Топографічна анатомія підошви стопи. Топографія нижніх кінцівок людини

У цій статті ми розглянемо детальніше топографію нижніх кінцівок. Дізнаємося будову областей і фасціальних лож, торкнемося щілин, каналів та просторів.

Поняття топографії

«Тографія» - термін, який перекладається з грецької як «опис місцевості». Багато в чому завдяки дослідженням і діяльності відомого хірурга 19-го століття Миколи Пирогова дане поняття прийняло інший зміст і в галузі географії плавно перекочувало вчення про статуру людини. Дане вчення незабаром набуло світової популярності і отримало назву «Топографічної анатомії».

Поняття медичної топографії відоме кожному студенту перших курсів інститутів із профілем медицини. Ця дисципліна вивчає як розташування частин людського організму та внутрішніх органів, але взаємодія їх між собою.

Топографічна анатомія спрямована на вивчення форми та будови частин, що становлять організм, які зазнали низки змін у результаті різноманітних патологій. Систематизуючи наукові дані про їх зміщення в результаті не зовсім природних умов, вона дозволяє застосовувати їх у хірургії та терапії.

Відмінність між поняттями топографічна анатомія та анатомія

Тобто між поняттями топографії (топографічної анатомії) та простою анатомією є досить значуща відмінність. Насамперед, за принципом підходу в описі будови людини. Топографія передбачає вивчення взаємного розташування органів у межах областей, яких вони ставляться. Анатомія ж передбачає вивчення систем, у яких між собою укладені органи: системи дихання чи кровообігу, наприклад.

Ще однією основною відмінністю від анатомії є те, що топографія, крім усього іншого, виявляє інтерес до вивчення різних змін у тканинах та органах, що відбуваються внаслідок прояву певної патології. Яскравий приклад – топографія дозволила з'ясувати рівень впливу різних запальних процесів на характер та форму органів.

Насамперед топографія як дисципліна знаходить широке застосування в хірургічній медицині. Знання цього розділу науки, що вивчає фасції та топографію м'язів нижніх кінцівок, дає фахівцю-хірургу можливість мати уявлення про точне розташування органів і систем людини без візуального спостереження. Подібне знання дозволяє проводити порівняння органів у їхньому нормальному та патологічному станах. Варто погодитись, що при проведенні будь-яких хірургічних операцій подібні знання просто необхідні.

Аспекти, що вивчаються топографією

Топографію відносять до прикладних дисциплін, і займається докладним вивченням будови кожної області організму людини; розглядає їх у різноманітних площинах. Крім цього, ця наука вивчає такі аспекти:

• Циркуляцію крові (належить до топографії судин нижньої кінцівки).
• Проекцію органів тіла на шкірні покриви та розташування їх по відношенню до людського скелета.
• Шляхи постачання тканин організму нервовими клітинами (топографія нервів нижніх кінцівок).
• Відтік лімфи з тканин організму, як і нормальних умовах, і у патологічних умовах.
• Особливості людського тіла. У тому числі статеві, конституційні.

Хірургічна топографія умовно поділяється на такі анатомічні області:

1. Голова.
2. Тулуб.
3. Кінцівки.

Топографія нижніх та верхніх кінцівок

Однією з галузей вивчення науки є топографія м'язів нижніх кінцівок. Окремо виділяють топологію верхніх та топологію нижніх кінцівок людини.

Скелет опорних кінцівок людини включає тазові кістки і вільну частину кінцівки. Вона у свою чергу складається з парних стегнових, надколінка, кістки стопи та гомілки. При цьому пояс нижніх кінцівок утворюється тазовою кісткою і складається і трьох лобкової та клубової. У поєднанні з куприком і крижом кісткова основа таза.

Області топографії

Умовно топографія нижньої кінцівки включає такі області, як:

1. Області пальців, підрозділяється на підошовну і тильну область.
2. П'яткова область.
3. Область стопи: підошовна та тильна.
4. Область гомілки: сюди відносять передню область гомілки, задню, передню область гомілковостопного суглоба, задню область.
5. Коліно: передню та задню області коліна.
6. Стегно: передню та задню області стегна.
7. Сіднична область.

Топографія нижніх кінцівок

Сіднична область- одна з областей нижньої кінцівки, яка зверху обмежується здухвинним гребенем, а нижня межа - сіднична борозна, медіально-серединною та латеральною лінією, яка з'єднує такі частини, як верхня здухвинна кістка та великий рожен.

Область стегна.Виділяють передню та задню. Області нижніх кінцівок, які обмежуються попереду проксимально-пахвинною складкою та ззаду – сідничною борозеною. Так само дистально обмежується лінією кола, яка проводиться над надколінком на два пальці. Розділяються між собою лініями по вертикалі: між латеральним надпахом і великим рожном по латеральній стороні; між медіальним надплинцем і по медіальній стороні нижньою гілкою лобкової кістки.

Стегновий трикутник- відділ передньої стегнової області, який обмежується зовні краєм кравецького м'яза, всередині - довгим м'язом, а зверху - пахвинною зв'язкою. Тут розташовується топографія нижніх кінцівок.

Області коліна, гомілки, стопи, п'яти

Області коліна.Виділяють передню та задню області нижньої кінцівки, які проксимально обмежені круговою лінією. Проводиться вище надколінної основи на 2 пальці. Дистально-кругова лінія обмежує область за рівнем бугристості великої гомілкової кістки. Передня та задня області коліна поділяються між собою лініями по вертикалі, що проходять по задньому краю виростків стегна.

Області гомілки.Передня та задня - проксимально обмежуються кругову за бугристим рівнем великогомілкової кістки з дистально-круговою лінією, яка проходить біля основи кісточок. Медіально розділені між собою по краю великогомілкової кістки (внутрішньому) і вздовж борозни, яка поділяє камбаловидний і малогомілковий м'язи - латерально.

Що ще входить у топографію нижніх кінцівок?

Гомілковостопний суглоб- область, яка обмежена круговою лінією за рівнем кісточок – проксимально; за рівнем верхівок кісточок – дистально. Умовно ця область поділяється на такі відділи: латеральний та медіальний; задній та передній.

Область стопи, що включає тильну і підошовну області. Область, що обмежується лінією за рівнем верхівок кісточок малої та великої гомілкових кісток – проксимально, та дистально – основами пальців. Відокремлені один від одного лінією від середини кістки п'яти до середини головки плюсневої кістки - по латеральному краю, і лінією, що з'єднує середину кістки п'яти і по медіальному краю середину головки плюсневої кістки.

П'яткова область.Область, яка відокремлена вертикальною стременоподібною лінією від верхньої межі стоп.

Фасціальне ложе нижньої кінцівки

Включає в себе:

1. Область стегна, умовно поділяється на заднє, переднє та медіальне фасціальне ложе.
2. Область гомілки: переднє, заднє та латеральне ложе.
3. Область стопи: серединне, глибоке, медіальне та латеральне ложе.

Фасції та топографія нижніх кінцівок

Переднім фасціальним ложем стегна вважають ложе кістково-фіброзного характеру. Розташовується на передній ділянці стегна і обмежується широкою фасцією стегна спереду; медіальна та латеральна міжм'язові перегородки його відокремлюють з боків; окістя стегнової кістки - ззаду. Включає чотириголовий м'яз.

Медіальним фасціальним ложем стегна буде ложе, що медіально обмежено широкою фасцією стегна, з заднього боку - задньою перегородкою між м'язами, спереду його обмежує медіальна м'язова перегородка. Включається групу м'язів нижньої кінцівки. Функції топографії є ​​унікальними.

Заднє ложе стегна – ложе задньої області стегна кістково-фіброзного характеру. Ззаду обмежується широкою фасцією стегна, з боків і попереду його відокремлюють задні м'язові перегородки та латеральні, окістя задньої поверхні стегна. Включає групу задніх м'язів.

Переднє ложе гомілки має кістково-фіброзний характер. Спереду обмежується фасцією великої гомілкової кістки медіально та передньою міжм'язовою перегородкою гомілки латерально. Задня сторона обмежена окістям малої гомілкової кістки та міжкістковою перетинкою. У передньому фасціальному ложі гомілки містяться передні великогомілкові вени та артерії, малогомілковий нерв, м'язи гомілки, які відносяться до топографії артерій нижньої кінцівки.

Латеральним фасціальним ложем називають ложе, яке має кістково-фіброзний характер. Медіально обмежено фасцією гомілки, окістя малої гомілкової кістки обмежує латерально, спереду та ззаду – відповідно, передня та задня міжм'язові перегородки. Включає в себе малогомілкові м'язи (короткий і довгий), а також нерв (поверхневий малогомілковий).

Заднє ложе гомілки - фасція гомілки обмежує заднє фасціальне ложе гомілки з боків та ззаду; міжкісткова перетинка, окістя гомілкових кісток, задня м'язова перегородка гомілки - спереду. Включає в себе великогомілковий нерв, задні великогомілкові вени і артерії, малогомілкову артерію, а також задню групу м'язів гомілки. вен нижніх кінцівок.

Ложе підошви

Медіальним фасціальним ложем підошви є ложе, що від середнього відокремлено медіальною м'язовою перегородкою. Характеризується коротким згиначем пальця, який регулює сухожилля довгого згинача.

Серединним фасціальним ложем підошви називають ложе, що розташовується в проміжку між підошовною міжкістковою фасцією та підошовним апоневрозом. Включає сухожилля довгого згинача, м'яз підошви (квадратну).

Латеральним фасціальним ложем підошви буде ложе, яке від середнього обмежене латеральною м'язовою перегородкою і містить у собі згинач і протиставляє м'яз п'ятого пальця, а також м'яз, що відводить. Що ще стосується топографії м'язів нижньої кінцівки?

Глибоке фасціальне ложе підошви – від середнього ложа обмежене латеральною м'язовою перегородкою. У глибокому фасціальному ложі підошви містяться відвідний і протиставляючий м'яз п'ятого пальця, а також згинач.

Глибоке фасциально ложе підошви - містить міжкісткові м'язи і розташовується під глибокою фасцією.

Канали, щілини та клітинні простори

Розглянемо області нижніх кінцівок і клітинні простори, що містяться в них, канали і щілини:

1. Сіднична область включає підягідний і міжягідний простору.
2. Передня область стегна умовно поділяється на поверхневий м'язово-фасціальний, глибокий міжм'язовий та навколокістковий простір. У навколокістковому просторі розміщуються: судинна та м'язова лакуни; замикальний, стегновий і канали, що приводить.
3. Підколінна ямка.
4. Канали: щиколотки.
5. Кліткове місце - тильне підфасціальне.
6. Клітковинні простори підошви - поверхневий і глибокий.

Висновок

Перед топографічною анатомією або, простіше кажучи, топографією нижніх кінцівок стоїть низка важливих завдань. До них належить, насамперед, точне опис розташування органів людини. Причому, як зазначалося раніше, топографія описує органи у їхньому природному і нормальному стані, а й у стані патології чи стані після перенесеної патології. Результати досліджень топографії та топографічної анатомії є основою знань для широкого і діяльного застосування в діагностиці захворювань, але що найголовніше - в галузі хірургії.

Стопа- дистальний відділ нижньої кінцівки. Її верхня межа проходить через верхівки кісточок. На стопі виділяють підошву стопи та область тилу стопи.

Пошарова будова підошви стопи

Шкіра малорухлива, потовщена, особливо на бугрі, в області головок плюсневых кісток і по латеральному краю стопи. Сполучнотканинними перегородками вона пов'язана з підошовним апоневрозом. Її іннервують латеральнийі медіальні підошовні нерви.Підшкірна клітковина щільна, має комірчасту будову.

Власна (підошовна ) фасція у середньому відділі підошви формує потовщення - підошовний апоневроз.По сторонах від нього фасція стає тоншою і прикріплюється до кісток передплюсни, а дистальніше - до 1-ї та 5-ї плюсневих кісток. В області плюсни апоневроз розщеплюється на 4-5 ніжок, що прикривають сухожилля згиначів пальців. У дистальному відділі стопи в апоневрозі є отвори. Вони заповнені жировою клітковиною і повідомляються із середнім фасціальним ложем підошви. Від підошовного апоневрозу відходять дві міжм'язові перегородки. Медіальна перегородка йде до п'яткової, човноподібної, медіальної клиноподібної та 1-ї плюсневої кісток; латеральна з'єднує апоневроз з 5-ї плюсневої кісткою. Між перегородками, підошовним апоневрозом та підошовною міжкістковою фасцією, що покриває підошовні міжкісткові м'язи, знаходяться медіальне, середнє та латеральне фасціальні ложі.

Одна з функцій м'язів стопи - підтримання склепінь стопи, що лежать у чотири шари (табл. 3).

Уздовж міжм'язових перегородок у середньому ложі між 1-м і 2-м м'язовими шарами (поверхневий простір клітини) проходять латеральний і медіальний судиннонервові пучки. До їх складу входять медіальнаі латеральні підошовні артерії(гілки задньої великогомілкової артерії), однойменні вени, медіальнийі латеральний підошовні нерви(Гілки великогомілкового нерва).

Латеральна підошовна артерія безпосередньо продовжується в глибоку підошовну дугу.На рівні основи 5-ї плюсневої кістки ця артерія відхиляється в медіальну сторону, проходить між косою головкою м'яза, що приводить великий палець стопи, і міжкістковими м'язами, а в першому міжплюсневому проміжку анастомозує з глибокою підошовною гілкоюіз тильної артерії стопи. Від глибокої підошовної дуги починаються підошовні плюсневі артерії(їх продовженням є загальні підошовні пальцеві артерії).

Медіальна підошовна артерія - менша з двох кінцевих гілок задньої великогомілкової артерії, кровопостачає шкіру медіального краю стопи, м'язи великого пальця і ​​анатомозує з 1-ї підошовної плеснової артерією.

Медіальний підошовний нерв іннервує м'язи медіального та середнього лож (м'язу, що відводить великий палець стопи, медіальну голівку короткого згинача великого пальця стопи, короткий згинач пальців, два медіальні червоподібні м'язи), шкіру підошовної поверхні перших трьох пальців та мідіальної.

Латеральний підошовний нерв іннервує інші м'язи стопи (квадратний м'яз стопи, м'язи мізинця, два латеральні червоподібні м'язи, міжкісткові м'язи, м'яз, що приводить великий палець стопи, латеральну головку короткого згинача великого пальця стопи), шкіру підошовної поверхні мізин .

Кістки передплюсни, плюсни, лежать між ними, міжкісткові м'язи покриває підошовна міжкісткова фасція.

До складу передплюсни входять сім кісток: таранна, п'яткова, човноподібна, кубоподібнаі три клиноподібні(Медіальна, латеральна та проміжна). Таранно-п'ятково-човноподібнийі п'ятково-кубоподібний суглобиоб'єднуються під загальною назвою поперечний суглоб передплюсни(Сустав Шопара (Chopart)). Верхній край кістки п'яти з'єднаний з задньолатеральним краєм човноподібної кістки і тильною поверхнею кубоподібної кістки за допомогою роздвоєної зв'язки. Вона називається ключем суглоба Шопара, тому що тільки її розтин призводить до широкого розходження суглобових поверхонь при операції вичленування стопи в даному суглобі. Ще одним можливим місцем відокремлення стопи зі збереженням її опорної функції є суглоб Лісфранка (Lisfranc). Цією назвою об'єднуються всі передплюсне-плюсневі суглоби.Ключ суглоба Лісфранка – медіальна міжкісткова клиноплюснева зв'язка,що з'єднує медіальну клиноподібну кістку з основою 2-ї плюсневої кістки.

Кістки стопи лежать не в одній площині, в результаті чого на підошві формуються один поздовжній і два поперечні склепіння. Латеральна частинапоздовжнього склепіння стопи утворена п'ятковою, кубовидною, 4-5-ою плюсневими кістками і виконує опорну функцію. Медіальна частинапоздовжнього склепіння стопи складається з таранної, човноподібної, трьох клиноподібних і 1-3-ї плюсневих кісток. Вона виконує ресорну функцію. Дистальне поперечне склепіння стопиутворений плюсневими кістками; проксимальнийформують кістки передплюсни. Склепіння стопи зміцнюють зв'язки та сухожилля м'язів. При ослабленні зміцнюючого апарату стопа сплощується, у результаті розвивається поздовжнє, поперечне чи комбіноване плоскостопість.

Кордони області. До області стопи відносять дистальний відділ нижньої кінцівки, розташований нижче лінії, що з'єднує кінці кісточок.

Шари. Поверхневі шари області складають шкіра, підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція.

Фасція стопи. Поверхнева фасція на рис, J& Проекци- стопі є тільки на тильній поверхні, вінна лінія пере- На підошовній поверхні стопи поверх-

фасція відсутня, вона замінена фітильною артерією брозними відрогами, які йдуть у вертикальному напрямку, з'єднуючи власну фасцію стопи зі шкірою. Завдяки відрогам клітковина підошовної поверхні носить пористий характер і відрізняється щільністю. Зазначені фіброзні відроги перешкоджають поширенню інфекції.

Власна фасція огортає стопу з усіх боків і прикріплюється відрогами до бокових поверхонь 1-ї та 5-ї плюсневих кісток та бокових поверхонь фаланг пальців. Таким чином, тильна та підошовна поверхні стопи розділені. У середній частині підошви власна фасція завдяки наявності поздовжніх тяжів потовщена у вигляді трикутної пластинки. Ця ділянка власної фасції зветься підошовного апоневрозу. Від підошовного апоневрозу в глибину до плеснових кісток йдуть дві перегородки: до 1-ї плеснової кістки внутрішня.
н до 5-ї плюсневої кістки-зовнішня. Таким чином, на підошовній поверхні стопи утворюється три фасціальні ложі: зовнішнє, серединне та внутрішнє.

У дистадному відділі підошовний апоневроз на рівні міжпальцевих спайок (комісур) має три комісуральні отвори для судин та нервів пальців. Розташовані тут судинно-нервові пучки оточені пухкою клітковиною (комісеуральна клітковина), яка безпосередньо пов'язана з підшкірною клітковиною підошовної поверхні, а в глибині - з подапоневротичною клітковиною.

Запальні процеси, що виникають тут, можуть прориватися в подапоневротичний клітинний простір і призводити до розвитку подапоневротичної флегмони стопи, яка по підошовному і п'ятковому каналах, через кісточковий канал поширюється в глибокий простір заднього ложа гомілки.

У глибині стопи виділяють глибокий листок власної фасції, підошвенну міжкісткову фасцію та тильну міжкісткову фасцію. У результаті на стопі утворюється вісім фасціальних лож: три підошовні (середнє, латеральне, медіальне), тильне фаєтальне ложе стовпи та чотири ложі міжкісткових м'язів.

У фасціальних ложах стопи розташовані м'язи та сухожилля м'язів гомілки. У медіальному фасціальному ложі знаходяться: короткий згинач 1-го пальця, м'яз 1-го пальця, що відводить, і сухожилля довгого згинача 1-го пальця. Серединне фасціальне ложе підошви містить: короткий згинач пальців, квадратний м'яз підошви, сухожилля довгого згинача пальців з червоподібними м'язами і м'яз, що приводить 1-го пальця. Латеральне фасціальне ложе підошви містить три м'язи 5-го пальця: відвідний, згинач і протиставляє, останній часто відсутній. У тильному фасціальному ложі стопи розташовані сухожилля розгиначів 1-го пальця та пальців стопи. У міжкісткових ложах знаходяться по два міжкісткові м'язи: тильний і підошовний.

Судини та нерви стопи. На тил стопи з переднього ложа гомілки приходять передня великогомілкова артерія і глибока гілка малогомілкового нерва. Артерія йде назовні від сухожилля розгинача 1-го пальця і ​​йде під сухожилля короткого розгинача пальців, не доходячи до 1-го міжпальцевого проміжку вона віддає a. arcuata, надалі вона віддасть пальцеві артерії.

Продовженням тильної артерії стопи буде глибока підошовна артерія, яка піде на підошву через перший міжплюсневий проміжок.

Підошовні судинно-нервові пучки є продовженням задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва (рис. 57), які після виходу з медіального кісточкового каналу діляться на медіальний та латеральний підошовні судинно-нервові пучки. У проксимальному відділі стопи, після виходу з кісточки, судинно-нервові пучки розташовуються в п'ятковому і підошовному каналах. П'ятковий канал-проміжок між п'ятковою кісткою і м'язом, що відводить, 1-го пальця. Підошовний канал є продовженням каналу п'яти, зверху він обмежений поздовжньою зв'язкою підошви, знизу - глибоким листком фасції, а з боків - фасціальними перегородками, що відокремлюють внутрішнє і зовнішнє фасціальні ложа підошви. Канал переходить у серединне фасціальне ложе підошви (рис. 58).

З двох підошовних артерій медіальна розвинена слабкіше. Вона йде з однойменним нервом та венами у медіальному ложі підошви, вздовж медіальної перегородки у медіальній борозні. Латеральна підошовна артерія має більший діаметр і є кінцевою гілкою задньої великогомілкової артерії. Латеральна підошовна артерія разом із венами і нервом йде спочатку у серединному ложі, розташовуючись під коротким згиначом пальців на квадратному м'язі підошви. Далі судинно-нервовий пучок йде в латеральній борозні вздовж латеральної перегородки, на рівні основи 5-ї плюсневої кістки знову прямує в серединне ложе, утворює тут дугу-arcus pJantaris, розташовану під косою головкою приводить м'язи 1-го пальця і ​​в області 1-го міжкісткового проміжку з'єднується з глибокою гілкою тильної артерії стопи (табл. 8). Таким чином, всі три фасціальні ложа підошви і тильне фасціальне ложе стопи виявляються пов'язаними між собою, що відіграє певну роль при поширенні флегмону.

Слід запам'ятати пульсові точки нижньої кінцівки, оскільки пульсація артерій визначається під час обстеження хворих із судинною патологією.

Пульсові точки нижньої кінцівки. Пульсацію a. dorsalis pedis можна визначити в області першого міжпальцевого проміжку та на середині відстані між кісточками. Пульс на a. tibialis posterior визначається на середині відстані між медіальною кісточкою і кісткою п'яти. Пульсація підколінної артерії пальпується на середині підколінної ямки. Під пахвинною зв'язкою, на межі її зовнішньої та внутрішньої третин, визначають пульсацію стегнової артерії.

Відня нижніх кінцівок

Відня нижніх кінцівок є дві відносно ізольовані системи - поверхневу і глибоку, зв'язок між якими здійснюють комунікантні (перфорантні) вени.

Глибокі вени ноги. На стопі та гомілки глибокі вени (по дві) супроводжують однойменні артерії. З найбільших вен гомілки, передніх і задніх великогомілкових, утворюється стовбур підколінної вени.

Стегнова вена, продовження підколінної, супроводжує стегнову артерію. По дорозі стегнова вена приймає глибоку вену стегна та парні медіальні та латеральні навколишні вени.

На рівні нижнього краю пахвинної зв'язки стегнова вена переходить у зовнішню клубової, яка разом з внутрішньою клубової в заочеревинному просторі дає початок обшій клубової вені. Права і ліва загальні клубові вени утворюють нижню порожнисту вену. Глибокі вени нижньої кінцівки, розташовуючись у загальному сполучнотканинній ложі з артеріями, постійні в топографічному відношенні. На всьому протязі вони отримують дуже велику кількість дрібних венозних гілок з навколишніх тканин.

Поверхневі вени ноги. До найбільших венозних колекторів, розташованих під шкірою на нижніх кінцівках, відносяться велика і мала підшкірні вени. Велика підшкірна вена (vena saphena magna) найдовша з підшкірних вен людини. Відень беріг початок з медіальної крайової вени стопи, далі йде попереду медіальної кісточки, де до неї впадають вени тильної венозної мережі стопи. На гомілки велику підшкірну вену найчастіше можна знайти в жолобку, що утворюється між медіальним краєм великогомілкової кістки і м'язами. Огинаючи задньовнутрішню поверхню виростка стегна, вена проходить вздовж внутрішнього краю нижньої половини кравецького м'яза, розташовуючись над довгим м'язами, що приводить і гребінцевою. Досягши нижнього рогу серповидного краю широкої фасції стегна, вена прободає гратчасту пластинку і впадає в стегнову вену (сафено-стегновий анастомоз). За В. Н. Шевкуненко та А. Н. Максименкову рівень сафено-стегнового співустя знаходиться на відстані від 2 до 5 см від пахової складки.

На всьому протязі у велику підшкірну вену впадає безліч колатералей, що збирають кров не тільки від нижньої кінцівки, а й від зовнішніх статевих органів, передньої черевної стінки, шкіри та підшкірної клітковини сідничної ділянки. Число, діаметр і напрямок колатералей варіабельно, що в сукупності визначає мережну або магістральну будову підшкірної венозної мережі, зазвичай пов'язане з типом статури: відповідно брахіоморфний або доліхоморфний. Іноді велика підшкірна вена може бути представлена ​​двома або трьома стовбурами. Додаткові стволи можуть супроводжувати основний колектор на всьому протязі, на стегні або на гомілки.

У місця впадання великої підшкірної вени в стегнову в підшкірну вену впадають зовнішні сороміцькі вени, поверхнева надчеревна, поверхнева огина вена клубової кістки. Відня, що збирають кров від передньозовнішньої та медіально-задньої поверхні стегна, досить великі, у велику підшкірну вену впадають самостійно.

Глибина залягання великої підшкірної вени змінюється протягом нижньої кінцівки. На гомілки вена розташована всередині поверхневої фасції, в ділянці колінного суглоба вена лежить безпосередньо під шкірою. З переходом на стегно основний ствол великої підшкірної вени знаходиться на широкій фасції стегна.

Мала підшкірна вена (vena saphena parva) є продовженням латеральної крайової вени стопи. На рівні латеральної кісточки до неї впадає багато венозних гілок від зовнішньої підошовної поверхні стопи. Відень розташовується з латерального боку ахіллового сухожилля позаду латеральної кісточки, далі переходить на задню поверхню ахіллового сухожилля і лягає в борозенку між двома головками литкового м'яза.

На рівні верхньої третини гомілки вена лягає між двома листками власної фасції гомілки (канал Пирогова). Досягши підколінної ямки, вена йде вглиб і впадає в підколінну вену. Мала підшкірна вена більш стала в топографічному відношенні. Подвоєння малої підшкірної вени зустрічається рідко, як і атиповість її впадання у підколінну вену.

Між малою та великою підшкірною веною на гомілки є безліч анастомозів, найбільші з них розташовані в області колінного суглоба.

Кому пікантні вени. Система поверхневих вен нижньої кінцівки пов'язана протягом усього з глибокими венами у вигляді комунікантних вен.

Беручи свій початок від вен, розташованих у підшкірній клітковині на гомілки або стегні, комунікантні вени прободають власну фасцію і прямують до глибоких вен.

Виділяють прямі комунікантні вени, що безпосередньо з'єднують підшкірні вени з глибокими. Вони характеризуються прямим напрямком, великим діаметром і розташовуються переважно у нижній третині гомілки.

Численні непрямі комунікантні вени з'єднують підшкірні вени з м'язовими венозними гілками, які впадають у глибокі магістральні судини.

Кількість комунікантних вен залежить від будови підшкірної венозної мережі: їх більше при сіткоподібному розгалуженні, менше при вираженій магістральній будові.

Найбільше комунікантних вен розташовано на стопі і в нижній третині гомілки. Комунікантні вени мають велике значення у патогенезі варикозного розширення вен нижніх кінцівок.

Відня нижніх кінцівок мають клапанний апарат. Венозний клапан є дві стулки напівовальної форми, які перешкоджають зворотному струму крові.

Найбільша кількість клапанів розташована в глибоких та комунікантних венах, що стоїть у прямій залежності від їхньої гемодинамічної функції.

Відстань між клапанами залежить від кількості. У малій підшкірній вені клапани відстоять один від друтового на 25-35 мм, у великій підшкірній вені відстань між ними коливається від 35 до 90 мм і в глибоких венах - від 20 до 30 мм.

Підшкірні вени ноги можуть використовуватися для венепункції, на великій підшкірній вені можна проводити венесекцію. Пункційний доступ через стегнову вену широко застосовується в кардіохірургії для зондування серця та виконання транскатетерних операцій на серці.

Проекційні лінії судин та нервів області стопи:

1. Тильна артерія стопи (a. dorsalis pedis) проектується від середини відстані між кісточками до першого міжпальцевого проміжку.

2. Внутрішня підошовна артерія (a. plantans medialis) проектується від середини відстані між внутрішньою кісточкою та ахіловим сухожиллям до першого міжпальцевого проміжку, або проектується по лінії, що проводиться від середини внутрішньої половини ширини підошви до першого міжпальцевого проміжку.

3. Зовнішня підошовна артерія (a. plantans lateralis) проектується від середини відстані між внутрішньою кісточкою та ахіловим сухожиллям до четвертого міжпальцевого проміжку. або по лінії від середини ширини підошви (або від середини лінії, що з'єднує верхівки медіальної та латеральної кісточок) до 4-го міжпальцевого проміжку.

Колінний суглоб

Колінний суглоб – це найбільший суглоб людського тіла. Функціонально і формою відноситься до обертально-блоковидним.

Колінний суглоб утворений суглобовими поверхнями стегна, виростками стегнової кістки, надколінком і виростками великогомілкової кістки. Конгруентність суглобових поверхонь великогомілкової кістки посилюється міжсуглобовими хрящами - меніски, які розташовуються на виростках великогомілкової кістки. Своїми передніми і задніми кінцями меніски прикріплюються до міжвиросткового піднесення. Попереду меніски з'єднані поперечним зв'язуванням. Зовнішній край менісків зрощений із суглобовою капсулою. При різких згинаннях у суглобі з одночасною ротацією гомілки можуть виникати розриви менісків, частіше внутрішнього, оскільки він має вільний передній та задній ріг. Мениски при цьому виявляються між двох виростків як у жорнах.

Колінний суглоб розташований у товстій фіброзній капсулі, яка укріплена численними зв'язками. Виділяють бічні зв'язки, власну зв'язку надколінка, уціржувач надколінка, поперечну зв'язку, а на задній поверхні суглоба - косу та аркоподібну зв'язки.

Бічні зв'язки перешкоджають бічним рухам, тому при пошкодженні цих зв'язок виникають рухи коливання, суглобова щілина на рентгенограмах стає нерівномірною. Відмінною особливістю суглоба є наявність внутрішньосуглобових хрестоподібних зв'язок, передньої та задньої, lig. cruci a turn anterius et posterius. Основна роль хрестоподібних зв'язок - обмежувати зміщення гомілки вперед-назад. Ушкодження хрестоподібних зв'язок призводить до грубої нестабільності суглоба. При пошкодженні з'являються рухи гомілки вперед-назад щодо стегна, так званий симптом висувної скриньки.

Синовіальна оболонка в передній частині суглоба вдається в порожнину у вигляді двох крилоподібних складок, в яких міститься шар жиру, це plica alarae, або жирові тіла. Хрестоподібні зв'язки, меніски, жирові тіла утворюють своєрідну амортизаційну систему колінного суглоба, буферно-гальмівну систему, яка має велике значення у функціонуванні суглоба.

Об'єм порожнини суглоба збільшений за рахунок заворотів синовіальної оболонки. Усього їх дев'ять. Найбільший заворот – передній верхній, непарний. Він утворюється за рахунок переходу синовіальної оболонки з стегнової кістки на власну зв'язку надколінка. Інші завороти, парні, розташовуються навколо хрящового покриву виростків стегна і великогомілкової кістки. Служать місцем скупчення ексудату та крові. Пункція суглоба виробляється з бічних точок, з відступом назад від надколінка у верхнього полюса.

В ділянці суглоба є слизові сумки. У сумках попереду надколінка (препателярні) може виникати препателярний бурсит.

Практичне заняття

Пункція суглобів нижньої кінцівки.

Операції на судинах. Перев'язка судин.

Венесекція. Судинний шов

Пункція кульшового суглоба

Показання. Травматичний гемартроз, ексудативний артрит.

Анестезія. 1% розчин новокаїну, лідокаїну.

Доступи. Пункцію кульшового суглоба проводять спереду або збоку (рис. 59, 60). При передньому доступі точку вколу голки визначають, проводячи пряму лінію від великого рожна стегнової кістки до середини пахової зв'язки.

Мал. 59. Точки пункції кульшового суглоба: 1 - зовнішня і 2 - передня точки

Техніка. У точку, що відповідає середині зазначеної лінії, вколюють довгу голку і просувають її перпендикулярно до поверхні шкіри на глибину 4-5 см. Коли голка досягає шийки стегнової кістки, її кінець повертають досередини і при подальшому просуванні проникають у порожнину суглоба.

При бічному доступі намацують верхівку великого рожна стегнової кістки і над ним перпендикулярно поверхні шкіри вводять довгу голку на глибину 8-10 см (див. рис. 60). Якщо голка упирається в шийку стегнової кістки, її кінець злегка повертають краніально (вгору) і, просуваючи голку вглиб, потрапляють у порожнину суглоба.

Пункція колінного суглоба

Доступ. Хворий лежить на спині. Пункцію суглоба роблять з латеральної або медіальної сторін зверху над колінною чашкою, збоку від сухожилля чотириголового м'яза стегна (рис. 61). При пункції з латеральної або медіальної сторони лівою рукою обмацують край надколінка і на рівні середини його довжини, відразу ззаду від краю, визначають місце вкола голки.

Техніка. Змістивши пальцем лівої руки шкіру донизу, перпендикулярно (паралельно площині операційного столу) вколюють пункційну голку і обережним рухом просувають її крізь шкіру, бічні зв'язки та суглобову капсулу. Коли голка проходить через капсулу,

pa. Момент проколу стінки верхнього завороту відчувається подолання еластичного опору.

Набравши в шприц забарвлену рідину (вода з метиленової синю), вводять її в порожнину суглоба, витягають голку. З місця проколу не повинна витікати рідина. При повторному втручанні рідину можна витягти із порожнини суглоба.

Операції на судинах

Інструментарій. Скальпель, пінцети, хірургічні та анатомічні, жолобуватий зонд, ножиці Купера, дисектор, кровоспинні затискачі Більрота, Кохера, Холстеда, судинні ножиці, гострі та тупі гачки, голкотримач, хірургічні голки, голка, атравматичні Купера, голка Дюфо, судинні затискачі для тимчасової зупинки кровотоку в судині: остаточний затискач Поттса, Г-подібний судинний затискач Блелока, судинний затискач Доліотті, судинний затискач Геіфнера, судинний затискач Сатинського, судинні. Шовний матеріал (шовк, поліпропілен, лавсан, фторлон на атравматичних голках).

Зупинка кровотечі у рані. Вправа виконується при проведенні наступних операцій, знаходяться судини в підшкірній клітковині при створенні доступу (рис. 62). Хірург здійснює захоплення судини з навколишніми тканинами кровоспинним затискачем Більрота і перев'язує його лігатурою. При цьому відпрацьовується взаємодія рук хірурга та помічника. Команду на зняття затиску асистенту подає хірург. Після зняття кров'яного затиску хірург підтягує зав'язаний вузол і зав'язує другий фіксуючий вузол. Перев'язку магістральної судини можна проводити за допомогою лігатурної голки Дешана або Купера (рис. 63). При травматичному пошкодженні магістральної судини та неможливості накласти шов судину перев'язують, щоб зупинити кровотечу. Також з метою зупинення кровотечі в регіоні кровопостачання магістральної судини проводять перев'язку судини протягом. Показання для перев'язки магістральної судини протягом виникають, коли судина знаходиться в анатомічно важкодоступному місці (наприклад, при кровотечі з сідничних судин або аррозивному кровотечі в гнійній рані).

Венесекція - хірургічна операція, при якій проводиться виділення підшкірної вени, її розтин та введення в просвіт катетера для продовженої інфузійної терапії.

Показання. Травматичний, геморагічний та опіковий шок, необхідність інтенсивної інфузійної терапії.

Доступи. Використовують підшкірні вени ліктьового згину (рис. 64), велику підшкірну вену стегна в стегновому трикутнику та на передній поверхні внутрішньої ложки, зовнішню яремну вену на шиї.

Знеболення. Місцева анестезія, 1% розчин новокаїну, лідокаїну.

Техніка операції. Накладають кров'яний джгут прокеімадніше області операції. Інфільтрують новокаїном підшкірну клітковину. Розріз шкіри над веною довжиною 3-4 см. Використовуючи вигнутий затискач Більрота, що кровостанавливаю, вену виділяють з підшкірної клітковини протягом 2 см, злегка піднімають і проводять під вену дві шовкові лігатури (рис. 65).

Дистальну лігатуру відразу зав'язують, вена вимикається із кровотоку. Використовуючи зав'язану лігатуру як тримку, розкривають просвіт вени судинними ножицями під кутом 45°. У просвіт вени вводять стандартний пластмасовий катетер, зав'язують проксимальну лігатуру, яка фіксує катетер в просвіті вени. На шкіру накладають шви, одного з них прив'язують катетер.

Судинний шов

Судинний шов – оперативний прийом для з'єднання тканин кровоносних судин.

Вимоги до судинного шва (принципи):

1. По лінії швів судини, що зшиваються, повинні стикатися однорідними шарами - інтиму з інтимою, м'язовий шар з м'язовим шаром, адвентиційний покрив однієї судини з аналогічним покривом іншої судини. Неприпустимо, щоб у просвіт судин, що зшиваються, потрапляли м'язова оболонка або адвентиційний покрив. Вони, як і відшарована та нефіксована інтима, можуть бути причиною утворення тромбу.

2. Атравматичність – дбайливе поводження з інтимою. Зближення судин, що зшиваються, повинно відбуватися тільки за рахунок природної еластичності і розтягування їх стінок. Переростання призводить до розриву інтими або всієї товщі судинної стінки вже під час операції і закінчується невпинною кровотечею або тромбозом. Переростання надалі може також спричинити некроз стінок судин.

3. Шовний матеріал не повинен виступати в просвіт судини, щоб уникнути тромбування.

4. Герметичність - при накладенні судинного шва повинно бути підтікання крові між його стібками.

5. Судинний шов не повинен призводити до зміни просвіту судини або її деформації та звуження. Ця умова потрібна для нормального кровотоку в місці з'єднання судин.

6. При накладанні швів слід добиватися рівномірних стібків, як у ширині (1-2 мм друг від друга), і по відстані від краю судин (1 мм). При патологічно змінених стінках і зшиванні судин великого діаметра необхідно захоплювати в шов більше тканини і допустимо збільшувати відстань між окремими стібками.

7. Калібр судини та властивості його стінки визначають вибір діаметра нитки та голки. Для зшивання аорти застосовуються нитки 3/0, для її великих гілок - 4/0, для стегнової, підколінної, плечової та сонних артерій - 5/0, для артерій гомілки та передпліччя - 6/0, для великих вен - 5/0, для коронарних артерій – 7/0 та 8/0, при реплантації пальців – 10/0.

8. Для накладання надійного судинного шва використовуються спеціальні інструменти - судинні затискачі, пінцети, голкотримачі та ножиці.

9. У дітей та підлітків циркулярний судинний шов має бути вузловим, оскільки безперервний шов, особливо матрацний, перешкоджає зростанню судини і в подальшому може призвести до звуження його просвіту.

Інструментарій. Дисектор, судинні затискачі Гепфнера (2 шт.), судинні клеми Дебеки - «бульдоги», закінчений затискач Потса, Г-подібний затискач Блелока, бічний судинний затискач Сатинського, атравматичні голки (рис. 66а).

Шовний матеріал. При шві судини доцільніше застосування шовного матеріалу, що розсмоктується (полісорб, PDS, максон), при протезуванні - тільки синтетичних ниток, що не розсмоктуються (поліолефіни, каролен, M-dec, гортекс). Шовний матеріал повинен мати ряд якостей (див. тему 1), серед яких на першому місці слід поставити ареактивність до нього крові і тканин і незмочувати кров'ю.

Показання. Травматичні ушкодження судин, реконструктивні операції при оклюзійних захворюваннях судин.

Матеріал для вправи. Вивчення техніки ручного судинного шва доцільно провести однією з великих артерій: плечовий чи стегнової. Крім того, вправу з освоєння судинного шва можна виконувати на кишечнику кролика або лабораторних щурів, фіксованому 4% розчином формаліну з додаванням спирту та гліцерину.

Види судинних швів:

1. Циркулярний (круговий):

а) безперервний (обвивний);

б) вузловий.

2. Бічний:

а) безперервний (обвивний);

б) вузловий:

в) поперечний;

г) поздовжній.

3. Механічний (накладається судинозшиваючими апаратами).

Боковий шов судини. Зашивання поздовжньої рани (рис. 666). Для виключення судини з кровотоку на центральний та периферичний відрізки виділеної артерії накладають затискачі Блелока, «бульдоги» або затискачі Гепфнера, з цією ж метою можна використовувати турнікети з гуми гуми. Передню стінку артерії розтинають протягом 2-3 см. За допомогою атравмагічної голки з капроновою ниткою на розріз накладають безперервний шов, домагаючись деякого вивертання країв рани і щільного зіткнення. Відстань між стібками шва має бути не більше ніж 1 мм. Слід пам'ятати, що просвіт судини не можна звужувати більш ніж 1/3. Рану судини можна зашити і вузловими швами.

Зашивання поперечної рани. Після виділення артерії та накладання затискачів стінку її розтинають поперек на 1/3 або на 1/2 кола. Рану зашивають безперервним матрацним або вузловим П-подібним швом.

Використання латки. При значному звуженні со- Т^вЩВЕ^^Е суду в зоні бокового шва ушива- | : * .Г ня поздовжнього отвору може

призвести до звуження просвіту со- Мал. 666. Бічний ШОВ суду. У цьому випадку застосовують

сос У і пластику латкою. Як за

плат можуть бути використані різні матеріали - аутовена, ксеноперикард, синтетичні тканини та ін. Застосування аутовени більш фізіологічне, проте використання тонкої аутовенозної латки небажано, тому що при цьому в умовах артеріального кровотоку висока ймовірність розвитку анев- -v. / ризматичного розшире-

ашца-ня. Тому перевагу віддають синтетичним латкам. Найкращі властивості мають латки з політетрафторетилену. Викроєна латка повинна відповідати розмірам артеріотомічного отвору, кути латки трохи закруглюють. Латку вшивають безперервним швом (рис. 66в). Перший шов накладають в області одного з кутів латки або накладають два шви на протилежні кути, виконуючи наступне 66в. Вшивання латай з тим два шви назустріч друг автовени ДРУ Г У-

Круговий шов судини за Карелем. На виділену артерію накладають два судинні затискачі (або турнікети), між якими її перетинають упоперек. Зблизивши центральний і периферичний кінці артерії, накладають по колу три фіксаційні вузлові або П-подібні шви (шви-трималки).

При натягуванні ниток фіксаційних швів просвіт артерії набуває трикутного контуру. У проміжок між фіксаційними швами стінку судини зшивають частими стібками безперервного шва (рис. 66г, фрагмент). Спочатку зшивають задню третину судинної стінки, а потім, повертаючи артерію за допомогою ниток фіксованих швів - бічні. Стінку судини нерідко зшивають безперервним матрацним або вузловими П-подібними швами.

Модифікації судинного шва. Методика Л. І. Морозової (застосовується в хірургії середніх та великих судин). Замість трьох швів-трималень застосовують дві. Роль третьої тримачки відводиться основний нитки. Накладається обвивний шов на одну (передню) стінку судини, після чого затискачі з судиною перевертають на 180° і зшивають іншу півколо судини.

Методика В. Р. Брайцева – М. Бріана – Ф. Жабулі. Кінці судини з'єднуються за допомогою вузлових, П-подібних швів, що вивертають. Застосовується для з'єднання судин в дітей віком, оскільки зі зростанням дитини немає звуження зони анастомозу.

Модифікація А. А. Полянцева. Використовують не вузлові, а П-подібні шви-тримачі.

Методика судинного шва Є. Н. Меіюлкіна на великі судини. У 1956 р. Є. Н. Мешалкіним при виконанні кавапульмонального анастомозу була запропонована методика накладання П-подібного вивертального шва, яка полягає в наступному: після виділення судини, взяття його на гумові тримачки і накладання затискачів посудина розсікається між ними, утворюється природний відрізками розсіченої судини, яка ще більше збільшується при висіченні патологічної ділянки. Якщо при невеликому зусиллі є можливість зблизити відрізки судини, то вкол атравматичної голки (краще починати праворуч наліво) проводиться зовні всередину з відступом 1-2 мм від краю верхнього або нижнього відрізка судини. Викол цієї голки проводиться зсередини назовні протилежного відрізка. Нитка простягається з таким розрахунком, щоб ділянка її, якою накладатиметься шов на задню губу, мала максимальну довжину. Інший кінець нитки береться на затискач. Голкою з довгою ниткою робиться вкол зовні всередину, після чого накладаються стібки шва з одночасним уколом зсередини назовні і зовні всередину

Мал. 66г. Судинні шви:а, б - по Карелю зі швами-тримачами по Полянцеву (а - накладання швів-трималок, розтягування трималень,б - Накладення обвідного шва між тримачками);в - за Літтманом (накладання безперервного матрацного шва);г- по Жабулі - Брайцеву (накладення окремих П-подібних швів); д - по Мешажину на великі судини (пояснення у тексті)

через усі шари протилежного відрізка до закінчення задньої губи (рис. 66г, фрагмент д). Стежки повинні лягати паралельно через 1-2 мм один від одного на рівній відстані вколу та виколу від країв судини. Діастаз відрізків судини зберігається. При досягненні протилежної (лівої) ділянки задньої губи нитка виколюється назовні. Після цього хірург за обидві нитки поступово затягує шов, а помічник зближує відрізки судини за допомогою затискачів, що перетискають судину. Після затягування утворюється трохи хвиляста лінія, інтима до інтими щільно прилягає, нитки зазвичай у просвіті не видно. Для закріплення шва задньої губи анастомозу накладаються з обох боків П-подібні тримачі, які зв'язуються з основним швом. Це запобігає ослабленню шва і не порушує його герметичність по задній губі анастомозу. Передня губа анастомозу ушивається через усі шари зближених відрізків. Знімається спочатку нижній затискач, а потім верхній затискач, і кровотік відновлюється.

Таким чином, основні особливості накладання П-подібного безперервного шва, що вивертає, Е. Н. Мешалкіна зводяться до наступного:

1. Шов накладається на задню губу анастомозу з внутрішньої поверхні судини через усі шари з вколом та виколом голки у бік інтими.

2. Попередні шви-тримачі не накладаються.

3. Шов накладається при постійному діастазі відрізків судини, що зшиваються.

4. Для запобігання розслабленню нитки та порушення герметичності анастомозу П-подібні шви-тримачки накладаються після затягування шва на задній губі анастомозу з подальшим зав'язуванням з ниткою основного шва.

17.1. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

Верхня кінцівка відмежована від тулуба спереду дельтовидно-грудною борозна (sulcus deltoideopectoralis), ззаду - заднім краєм дельтовидного м'яза, знизу і зсередини - умовною лінією, що з'єднує на грудях нижні краї великого грудного і широкого м'язів спин.

На верхній кінцівці виділяють: дельтовидну, пахвову ділянку, області плеча, ліктя, передпліччя, зап'ястя, кисті. Крім того, загальними для верхньої кінцівки та грудей є передньоверхня (підключична) та задньоверхня (лопаткова) області грудей, описані вище.

17.2. ПОДМ'ЯЗНА ОБЛАСТЬ

Пахвова область (redio axillaris) (рис. 17.1) обмежена спереду нижнім краєм великого грудного м'яза, ззаду - нижніми краями найширшого м'яза спини і великим круглим м'язом; зсередини та зовні - лініями, що з'єднують краї цих м'язів на грудях і плечі.

Шкіра області тонка, рухлива, покрита у дорослих жорстким щетинистим волоссям, містить безліч сальних і потових залоз; іннервується міжреберно-плечовим нервом (n. intercostobrachialis). Підшкірна клітковина виражена помірно, містить 5-6 поверхневих лімфатичних вузликів. Поверхнева фасція виражена слабо, власна щільніша по краях і тонка, пухка в центрі, де її прободають численні лімфатичні та кровоносні судини. Після видалення власної фасції оголюються м'язи, що обмежують пахву ямку, що має форму усіченої чотиригранної піраміди, основою звернену вниз і назовні, вершиною - вгору і всередину. Основа піраміди відповідає зовнішнім межам області. Передньої стінкою пахвової

западини є велика і мала грудні м'язи, задній - підлопатковий, малий кругла і найширша м'язи спини, внутрішньої - грудна стінка з переднім зубчастим м'язом, зовнішньої - плечова кістка з короткою головкою двоголовим і клювовидно-плечовим м'язами плеча.

Мал. 17.1.Топографія кровоносних судин і нервів пахвової западини:

I - передній зубчастий м'яз; 2 - найширший м'яз спини; 3 - великий грудний м'яз; 4 - малий грудний м'яз; 5 - пахвова артерія; 6 – латеральна грудна артерія; 7 - підлопаткова артерія; 8 - артерія, що обгинає лопатку; 9 - грудоспинна артерія; 10 - пахвова вена;

II – зовнішня підшкірна вена руки; 12 - задній пучок плечового сплетення; 13 – внутрішній пучок плечового сплетення; 14 - зовнішній пучок плечового сплетення; 15 - ліктьовий нерв; 16 – м'язово-шкірний нерв; 17 – серединний нерв; 18 - внутрішній шкірний нерв передпліччя; 19 – внутрішній шкірний нерв плеча; 20 - грудоспинний нерв; 21 - довгий грудний нерв; 22 - міжреберно-плечовий нерв

Пахвова ямка заповнена глибокої пухкої жирової клітковиною, в якій розташовуються пахвові лімфатичні вузли і основний судинно-нервовий пучок, що включає пахвові судини (a. et. v. axillaris) і плечове сплетення. Проекція артерії відповідає передній межі росту волосся (за Н. І. Пироговим). Для зручності вивчення в пахвовій западині виділяють три відділи: trigonum clalipectorale - від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза, trigonum pectorale - відповідає ширині малого грудного м'яза, trigonum subpectorale - розташовується між нижніми краями малого та великого грудних м'язів.

У ключично-грудному трикутнику вена лежить найбільш поверхово донизу і всередину, плечове сплетення - глибше назовні і взад, артерія розташовується між ними. У цьому відділі від пахвової артерії відходять верхня грудна (a. thoracica superior) та грудоакроміальна (a. thoracoacromialis) артерії.

У грудному трикутнику артерія та вена розташовуються так само і оточені з трьох сторін вторинними пучками (fasciculi lateralis, medialis et posterior) плечового сплетення. Від пахвової артерії відходить зовнішня грудна артерія (a. thoracica lateralis).

У субпекторальному трикутнику артерія розташовується так само і оточена з усіх боків довгими нервами плечового сплетення: м'язово-шкірним та зовнішнім корінцем серединного нерва зовні, внутрішнім корінцем серединного нерва спереду, ліктьовим, внутрішнім шкірним нервами плеча та передпліччя зсередини; променевим та пахвовим нервами ззаду. Пахвова вена займає саме внутрішнє становище. У цьому відділі пахвова артерія віддає свою найбільшу гілку - підлопаткову (а. subscapularis) і передню та задню артерії, що оточують плече (а. circumflexa humeri anterior et. rosterior), що беруть участь у формуванні артеріальної мережі плечового суглоба. Крім нервів, що входять до складу основного судинно-нервового пучка, вздовж стінок пахвової западини проходять нерви надключичної (шийної) частини плечового сплетення (короткі гілки): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae та нижня ніжка n. phrenicus.

У пахвовій западині розташовуються 15-20 лімфатичних вузлів, які поділяються на 5 груп: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жирова клітковина пахвової западини переходить назад у передню щілину передлопаткового

клітковинного простору, а через тристороннє і чотиристороннє отвори - в підостінне ложе лопатки і піддельтоподібне кліткове простір, вперед - в поверхневе і глибоке субпекторальні простору клітковини, вгору - в клітковину зовнішнього трикутника шиї і вниз - в кістково.

Мал. 17.2.Групи лімфатичних вузлів пахвової западини:

1 – верхівкові вузли; 2 – латеральні вузли; 3 - центральні вузли,

4 – медіальні вузли; 5 - нижні вузли

17.3. ПЛЕЧОВИЙ СУГЛОБ

В утворенні плечового суглоба (articulatio humeri) (рис. 17.3) беруть участь головка плечової кістки та суглобова западина лопатки, збільшена за рахунок хрящової суглобової губи (labrum glenoi-dale). Суглобова капсула прикріплюється на лопатці навколо хрящового кільця та до анатомічної шийки плеча. Капсулу суглоба зміцнюють

верхня, середня та нижня суглобово-плечові зв'язки (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) і клювовидно-плечова зв'язка (lig. Сoracohumerale), що представляють потовщення фіброзного шару суглобової сумки. Синовіальна оболонка капсули суглоба утворює три завороти, за рахунок яких збільшується порожнина суглоба:

Мал. 17.3.Плечовий суглоб (з: Кішш-Сентаготаї, 1959): 1 - поперечна зв'язка лопатки; 2 – ключиця; 3 - конічна зв'язка; 4 - трапецеподібна зв'язка; 5 - клювовидно-ключична зв'язка; 6 - дзьобоподібний відросток; 7 - акроміально-ключична зв'язка; 8 - клювовидно-акроміальна зв'язка; 9 – акроміальний відросток; 10 - сухожилля підлопаткового м'яза; 11 – реберна поверхня лопатки; 12 - пахвовий край; 13 – суглобова капсула; 14 - сухожилля довгої головки двоголового м'яза; 15 - плечова кістка

recessus subscapularis, recessus intertubercularisта recessus subcoracoideus. Синовіальні завороти є слабкими місцями капсули суглоба, і при гнійних омартритах можливі їх розплавлення та розповсюдження гнійних набряків у передлопаткове кістково-фіброзне ложе, пахвову ділянку та піддельтоподібний простір.

Кровопостачання суглоба відбувається за рахунок передньої та задньої артерій, що оточують плечову кістку, та грудоакроміальної артерії. Іннервується суглоб підлопатковим та пахвовим нервами.

17.4. ОБЛАСТІ ПЛЕЧА

Верхньою межею передньої та задньої областей плеча (regiones brachii anterior et posterior) є умовна лінія, що з'єднує на плечі нижні краї великого грудного і найширшого м'язів, нижньої - лінія, що проходить на 2 поперечних пальця вище надвиростків плечової кістки. На передній поверхні плеча добре видно контури двоголового м'яза, з боків від якого визначаються дві борозни: внутрішня та зовнішня (sulci bicipitales medialis et lateralis), що ділять плече на передню та задню поверхні.

Шкіра плеча тонша на внутрішній стороні плеча, іннервується зовнішнім, внутрішнім і заднім шкірними нервами плеча. Підшкірна клітковина розвинена помірно, крім названих нервів, містить v. cephalica(зовні) та v. basilica (зсередини). Поверхнева фасція у нижньому відділі плеча утворює футляри для підшкірних вен та шкірних нервів.

Власна фасція добре виражена, покриває плече з усіх боків віддає дві міжм'язові перегородки до кістки та ділить плече на два кістково-фасціальні ложі: переднє та заднє. Внутрішня міжм'язова перегородка, розщеплюючись, утворює фасціальну піхву основного судинно-нервового пучка. У передньому ложі розташовуються в два шари згинач плеча і передпліччя, в задньому - розгинач. Найбільш поверхово в передньому ложі лежить двоголовий м'яз, кзади і всередину від нього проходить дзьобоплечовий м'яз, а кзаді і назовні - плечовий м'яз. Між першим і другим шаром м'язів розташовується м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus), який у нижньому відділі плеча пробує власну фасцію і виходить у підшкірну клітковину під назвою n. cutaneus antebrachii lateralis. Основним вмістом заднього ложа є триголовий м'яз, а в нижній третині - і плечопроменевий (рис. 17.4).

Мал. 17.4. Поперечні зрізи плеча середньої третини.

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: 1 - власна фасція плеча; 2 - двоголовий м'яз плеча; 3 - плечовий м'яз; 4 - дзьобоплечовий м'яз;

5 - ложе медіального судинно-нервового пучка; 6 – медіальна міжм'язова перегородка; 7 - плечом'язовий канал; 8 - триголовий м'яз;

9 - заднє кістково-фіброзне ложе; 10 – латеральна міжм'язова перегородка; 11 - переднє кістково-фіброзне ложе.

6 - кровоносні судини та нерви плеча: 1 - медіальна підшкірна вена руки; 2 – медіальний шкірний нерв передпліччя; 3 – медіальний шкірний нерв плеча; 4 - ліктьовий нерв; 5 – променевий нерв; 6 - глибокі артерія та вена плеча; 7 – плечова артерія; 8 – серединний нерв; 9 - шкіром'язовий нерв;

10 – латеральна підшкірна вена руки

У внутрішній борозні проходить основний судинно-нервовий пучок плеча, до складу якого входять a. brachialis з двома венами, що її супроводжують, і довгі гілки плечового сплетення. Від плечової артерії відходить a. profunda brachii, яка разом із променевим нервом прямує у зовнішню борозну і йде на задню поверхню в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior разом з ліктьовим нервом прободає внутрішню міжм'язову перегородку і йде на задню поверхню; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus у верхній третині плеча розташовується назовні від артерії, в середній перехрещує її і в нижній лежить всередині від артерії.

17.5. ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ЛІКТЯ

Передня область ліктя (regio. cubiti anterior) обмежена двома умовними лініями, проведеними на 2 поперечних пальця вище і нижче надмилищків плеча, а двома вертикальними лініями, що проходять через надмилищі, вона відокремлюється від задньої області ліктя (рис. 17.5).

Мал. 17.5.Топографія глибоких шарів передньої ліктьової області: 1 - двоголовий м'яз плеча; 2 - плечовий м'яз; 3 - плече-променевий м'яз; 4 – супінатор; 5 – круглий пронатор; 6 – медіальна міжм'язова перегородка; 7 – плечова артерія; 8 - верхня колатеральна ліктьова артерія; 9 - нижня колатеральна ліктьова артерія; 10 – променева артерія; 11 - ліктьова артерія; 12 - зворотна ліктьова артерія; 13 - зворотна променева артерія; 14 – загальна міжкісткова артерія; 15 – променевий нерв; 16 - поверхнева гілка променевого нерва; 17 - глибока гілка променевого нерва; 18 – серединний нерв; 19 - ліктьовий нерв

Шкіра тонка, рухлива, з добре розвиненими сальними та потовими залозами. У підшкірній клітковині проходять поверхневі вени та нерви: зовні – v. cephalica та n. cutaneus antebrachii lateralis, зсередини - v. basilia та n. cutaneus antebrachii medialis. Обидві вени пов'язані між собою, утворюючи анастомози у формі літери М або N. Власна фасція ліктьової області з нижньомедіальної сторони потовщується за рахунок сухожильного розтягування двоголового м'яза (aponeurosis bicipitalis). Під власною фасцією розташовуються м'язи, що формують ліктьову ямку, обмежену зовні плечопроменевим м'язом і супінатором, зсередини - круглим пронатором і згиначами зап'ястя, зверху - черевцем двоголового м'яза плеча, сухожилля якого впроваджується між двома першими групами. : медіальну та латеральну. У латеральній борозні проходить променевий нерв разом із колатеральною променевою артерією і ділиться на поверхневу та глибоку гілки. У медіальній борозні розташовується основний судинно-нервовий пучок, що складається з плечової артерії з двома венами, що супроводжують, і серединного нерва. Позаду aponeurosis bicipitalis плечова артерія ділиться на ліктьову та променеву, від яких відходять зворотні променева та ліктьова артерії.

Локтьовий суглоб (articulatio cubiti), є складним суглобом, що складається з плечоліктьового - між блоком плечової кістки та блокоподібною вирізкою ліктьової кістки; плечелучевого - між головкою виростка плечової кістки та ямкою головки променевої кістки; проксимального променеліктьового - між суглобовим півколо променевої кістки і променевою вирізкою ліктьової кістки, оточених загальною суглобовою капсулою. Надвиростки плечової кістки залишаються поза порожниною суглоба. Суглобову капсулу зміцнюють кільцева зв'язка променевої кістки (lig. annulare radii), ліктьова колатеральна зв'язка (lig. collaterale ulnare) і променева колатеральна зв'язка (lig. collaterale radii). Кровопостачання суглоба здійснюється за рахунок ліктьової суглобової мережі. Іннервують суглоб гілки променевого, серединного та ліктьового нервів.

17.7. ОБЛАСТІ ПЕРЕДПЛЕЧЧЯ

Передня і задня області передпліччя (regiones antebrachii anterior et posterior) обмежені двома горизонтальними лініями, що проходять зверху на 2 поперечних пальця нижче надпилищів плеча і знизу - на 1 см вище шилоподібних відростків ліктьової та променевої кісток. Двома вертикальними лініями, що з'єднують надвиростки плеча з шилоподібними відростками, передпліччя ділиться на передню та задню області (рис. 17.6).

Передпліччя покрите тонкою і рухомою шкірою, що іннервується зовнішнім, внутрішнім і заднім шкірними нервами передпліччя. Підшкірна клітковина слабо розвинена, і в ній, крім названих

Мал. 17.6.Поперечні зрізи передпліччя в середній третині: а - фасціальні ложа та м'язи передпліччя: 1 - променевий згинач зап'ястя; 2 - довгий долонний м'яз; 3 - ліктьовий згинач зап'ястя; 4 - глибокий згинач зап'ястя; 5 - розгинач мізинця; 6 - ліктьовий розгинач зап'ястя; 7 - розгинач V пальця; 8 - довгий розгинач I пальця; 9 - короткий розгинач I пальця; 10 - розгинач пальців; 11 - довгий м'яз, що відводить I палець; 12 - короткий променевий розгинач зап'ястя; 13 - довгий згинач I пальця; 14 - сухожилля довгого променевого розгинача зап'ястя; 15 - поверхневий згинач пальців; 16 - плечопроменеве м'яз; 17 – круглий пронатор.

6 - судини та нерви передпліччя: 1 - середня вена передпліччя; 2, 3 - медіальний шкірний нерв та медіальна підшкірна вена передпліччя; 4 - ліктьові артерія та вени; 5 - ліктьовий нерв; 6 - передні міжкісткові артерія та вени;

7 - задні міжкісткові артерія та вени; 8 - задній шкірний нерв передпліччя; 9 – задній міжкістковий нерв; 10 – передній міжкістковий нерв; 11 – променевий нерв; 12 - поверхнева гілка променевого нерва; 13 - променеві артерія та вени; 14, 15 - латеральний шкірний нерв та латеральна підшкірна вена передпліччя

шкірних нервів, що проходять v. cephalica (зовні) та v. basilica (зсередини), а іноді і третя вена – v. antebrachii intermedia. Поверхнева фасція слабо розвинена. Власна фасція товстіша і міцніша в проксимальному відділі, а донизу вона поступово стоншується. Вона покриває передпліччя з усіх боків і посилає до кісток передпліччя три міжм'язові перегородки: одну до ліктьової кістки (медіальну) і дві до променевої (передню та задню) і, таким чином, разом з міжкістковою перегородкою утворює три кістково-фасціальні ложі: переднє, заднє та зовнішнє.

У передньому кістково-фасціальному ложі розташовуються в чотири шари згиначі зап'ястя та пальців, а також пронатори та основні судинно-нервові пучки передпліччя. У першому шарі зовні всередину розташовуються такі м'язи: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus та m. flexor carpi ulnaris. У другому залягає m. flexor digitorum superficialis. У третьому шарі, розташованому під глибоким листком власної фасції, знаходяться m. flexor policis longus та m. flexor digitorum profundus. У четвертому лежить m. pronator quadratus. Між третім і четвертим шарами в нижній третині передпліччя розташовується міжм'язове кліткове простір Парона-Пирогова, що вміщує при розвитку флегмони до 0,25 гною.

У зовнішньому кістково-фасциальному ложі знаходяться променеві розгиначі зап'ястя та супінатор, що розташовуються в 4 шари: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis та m. supinator. У задньому кістково-фасціальному ложі лежать розгиначі зап'ястя та пальців, розташовані у два шари: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi та m. extensor carpi ulnaris – перший шар; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus та m. extensor indicis – другий шар.

На передпліччі виділяють 5 судинно-нервових пучків, з них 4 розташовані на передній поверхні: променева артерія з венами та поверхнева гілка променевого нерва; ліктьова артерія з венами та ліктьовий нерв; серединний нерв з артерією серединного нерва; передній міжкістковий судинно-нервовий пучок і один на задній; задній міжкістковий судинно-нервовий пучок з глибокою гілкою променевого нерва.

Променева артерія з двома венами та поверхневою гілкою променевого нерва розташовується у променевій борозні між m. brachioradialis (зовні) та m. flexor carpi radialis (зсередини). Поверхнева гілка променевого нерва розташовується на всьому протязі назовні від артерії,

а в нижній третині йде під сухожилля плечопроменевого м'яза на тил передпліччя, кисті та пальців.

Локтьовий судинно-нервовий пучок, що включає ліктьову артерію, дві вени і розташований всередині від них ліктьовий нерв, проходить між m. flexor digitorum superficialis та m. flexor carpi ulnaris в ліктьовій борозні.

Серединний нерв разом з артерією, що його супроводжує (а. comitans n. medianus) з передньої міжкісткової артерії розташовується в серединній борозні між поверхневим і глибоким згиначами пальців, а в нижній третині передпліччя виходить на поверхню під власну фасцію.

Передній міжкістковий пучок утворений переднім міжкістковим нервом (гілка n. medianus) і передньою міжкістковою артерією (з системи ліктьової артерії) з венами, що супроводжують, розташовується на передній поверхні міжкісткової мембрани. У нижній третині передпліччя у верхнього краю квадратного пронатора, віддавши гілки до променево-зап'ясткового суглоба, артерія переходить на задню поверхню передпліччя, де бере участь в утворенні тильної мережі зап'ястя.

Задній міжкістковий судинно-нервовий пучок, утворений глибокою гілкою променевого нерва та a. interossea posterior (із системи a. ulnaris), з венами, що супроводжуються, розташовується між поверхневим і глибоким шарами м'язів тильної поверхні передпліччя.

17.8. ПЕНЗЛИК

Пензель (manus) проксимально обмежена лінією, що проходить над горохоподібною кісткою. Розрізняють області долоні (reg. palmae manus) та тилу (reg. dorsi manus) кисті. На долоні добре проглядаються два піднесення, утворені м'язами I і V пальців, - thenar і hypothenar. Середній відділ долоні має вигляд западини, відмежованої від тенора шкіряною складкою, проксимальна третина якої називається забороненою зоною Канавеля. У цій ділянці серединний нерв дає рухову гілку м'язів великого пальця, тому тут небезпечно робити розрізи.

Шкіра долонної поверхні кисті товста і малорухлива, тому що щільно пов'язана фіброзними перемичками з розташованим глибше долонним апоневрозом. Шкіра позбавлена ​​волосся і сальних залоз, але багата на потові залози, іннервується шкірними гілками.

ліктьового та серединного нервів. Підшкірна клітковина добре розвинена, пронизана фіброзними перемичками і має пористу будову. Власна фасція добре виражена, особливо в середніх відділах, де в неї вплітаються сухожильні волокна довгого та короткого долонних м'язів. Ця потовщена частина фасції у вигляді трикутника, основою зверненого до пальців, має назву долонного апоневрозу. У дистальних відділах долонного апоневрозу є три комісуральні отвори, через які судини та нерви виходять до пальців. Через ці отвори підшкірна клітковина проксимальних відділів пальців і долоні повідомляється з серединним подапоневротіческім простором долоні.

Власна фасція долоні поділяється на поверхневий та глибокий листки. Глибокий листок фасції покриває долонні та тильні міжкісткові м'язи. Поверхневий листок оточує пензель з усіх боків і переходить на пальці, прикріплюючись до бокових поверхонь фалангу пальців. Від нього відходять дві міжм'язові перегородки: медіальна – до V п'ясткової кістки та латеральна – до III п'ясткової кістки. Таким чином, на кисті утворюється 5 кістково-фіброзних просторів: тильний, глибокий, ложе тенора, ложе гіпотенора і серединне ложе долоні. Вмістом медіального та латерального просторів є м'язи V та I пальців, вмістом серединного ложа – оточені синовіальною оболонкою сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальців, а також основні судини та нерви долоні.

Безпосередньо під долонним апоневрозом розташовується поверхнева долонна артеріальна дуга, яка утворюється головним чином за рахунок ліктьової артерії та поверхневої гілки променевої артерії (рис. 17.7). Від поверхневої долонної дуги відходять три загальні пальцеві долонні артерії, які на рівні головок п'ясткових кісток приймають долонні п'ясткові артерії з глибокої долонної дуги і через комісуральні отвори виходять до пальців, де вони діляться на власні долоні. Загальні пальцеві долонні артерії до I і V пальців відходять безпосередньо від променевої і ліктьової артерій.

Під поверхневою долонною дугою розташовуються гілки серединного та ліктьового нервів, які за аналогією з артеріями поділяються на загальні та власні пальцеві нерви. Серединний нерв забезпечує I, II, III і променеву сторону IV пальців, ліктьовий - V палець і ліктьову сторону IV.

Мал. 17.7.Артерії долонної поверхні кисті (з: Синельников Р.Д. 1952): 1 - ліктьова артерія; 2 - ліктьовий нерв; 3 - ліктьовий згинач зап'ястя; 4-горо- ховидна кістка; 5 - глибока долонна гілка ліктьової артерії; 6 – retinaculum flexorum; 7 – поверхнева долонна дуга; 8 – глибока долонна дуга; 9 – загальні долонні пальцеві артерії; 10 - сухожилля поверхневого згинача пальців; 11 - сухожилля променевого згинача зап'ястя; 12 – серединний нерв; 13 – променева артерія; 14 - долонна гілка серединного нерва; 15 - поверхнева долонна гілка променевої артерії; 16 - короткий м'яз, що відводить I палець; 17 - згинач I пальця; 18 - м'яз, що приводить I палець; 19 – гілки артерії I пальця; 20 - власні пальцеві долонні артерії; 21 - фіброзну піхву сухожиль; 22 - гілки, що прободають; 23 - долонні п'ясткові артерії; 24 – m. pronator quadrates; 25 - сухожилля плечопроменевого м'яза; 26 - зап'ясткові долонні гілки ліктьової та променевої артерій; 27 – артерія I пальця; 28 – передня міжкісткова артерія; 29 - променева артерія II пальця

Під глибоким листком власної фасції на м'язах між кістками розташовується глибока долонна дуга, що формується за рахунок з'єднання глибокої гілки променевої артерії (переходить з тилу кисті через I міжп'ястний проміжок) і глибокої гілки ліктьової артерії. Від глибокої дуги відходять три групи гілок: долонні п'ясткові артерії, що анастомозують із загальними пальцевими артеріями, прободаючі гілки, що анастомозують з тильними п'ястними артеріями і зворотні артерії, що беруть участь у формуванні сустава артеріальної мережі.

Тильна поверхня кисті покрита тонкою, дуже рухливою шкірою з помірно вираженими сальними та потовими залозами. Підшкірна клітковина слабо розвинена, дуже пухка, з добре вираженою мережею лімфатичних судин, тому при запальних процесах набряк з долонного боку поширюється на тил. У клітковині знаходяться розгалуження поверхневої гілки променевого нерва та тильної гілки ліктьового нерва, а також венозна мережа, що дає початок v. cephalica та v. Basilica. Під поверхневим листком власної фасції розташовуються сухожилля розгиначів зап'ястя та пальців. На тильній поверхні, безпосередньо під сухожиллями розгиначів, на зв'язковому апараті кісток зап'ястя розташовується тильна артеріальна мережа (rete carpi dorsalis), утворена тильними гілками променевої та ліктьової артерій. Від неї відходять три тильні артерії п'ясті, які на рівні головок п'ястних кісток діляться на дві тильні пальцеві артерії, що йдуть по бокових поверхнях суміжних пальців.

Під глибоким листком власної фасції знаходяться в замкнутих міжп'ястних проміжках 4 пари тильних та долонних міжкісткових м'язів.

Пальці.Шкіра та підшкірна клітковина пальців має аналогічну кисті будову. Поздовжні пучки долонного апоневрозу (власної фасції) переходять на пальці і прикріплюються по краях долонної поверхні фаланг, формуючи кістково-фіброзні канали, в яких розміщуються сухожилля згиначів пальців. Фіброзні канали на рівні міжфалангових суглобів укріплені поперечними та хрестоподібними зв'язками. Для зручності ковзання сухожиль усередині цих фіброзних каналів як самі канали, так і сухожилля покриті синовіальної оболонкою, що складається з парієтального (peritenon seu peritendinum), вісцерального (epitenon seu epitendinum) і брижового (mesotenon) листків (рис. 17). Між парієтальним та вісцеральним листками синовіальної піхви знаходиться щілиноподібне.

простір, заповнений синовіальною рідиною і званий порожниною синовіальної піхви. Протяжність синовіальних піхв згиначів пальців неоднакова (рис. 17.8). Синовіальне піхву I пальця в проксимальних відділах повідомляється з синовіальної сумкою променевого згинача зап'ястя і називається променевим синовіальним піхвою. Синовіальна піхва V пальця в проксимальному відділі, охоплюючи всі 4 пари сухожиль поверхневого і глибокого згиначів пальців, повідомляється з синовіальною сумкою ліктьового згинача зап'ястя і називається ліктьовим

Мал. 17.8.Синовіальні піхви долоні:

1 - піхву сухожилля довгого згинача великого пальця; 2 - піхву сухожиль V пальця; 3 - піхву сухожиль II пальця; 4 - піхву сухожиль III пальця; 5 - піхву сухожиль IV пальця

Мал. 17.9.Топографо-анатомічна будова пальця лише на рівні середньої фаланги. Поперечний розріз:

1 – шкіра; 2 - підшкірна жирова клітковина; 3 - сухожилля поверхневого та глибокого згиначів пальця; 4 - власна фасція (фіброзна піхва); 5 – перитенон; 6 – епітенон; 7 – мезотенон; 8 - порожнина синовіальної піхви; 9 – власний долонний пальцевий нерв; 10 – власна пальцева долонна артерія; 11 – фаланга пальця; 12 – тильний пальцевий нерв; 13 – тильна пальцева артерія; 14 - сухожилля розгинача пальця

синовіальним піхвою. Синовіальні піхви II, III і IV пальців починаються лише на рівні головок п'ясткових кісток. Закінчуються синовіальні піхви у всіх 5 пальців біля основ нігтьових фаланг.

Сухожилля поверхневого згинача пальців розщеплюються на дві ніжки і прикріплюються до бічних поверхонь основи середньої фаланги. Сухожилля глибокого згинача пальців проходять між ніжками поверхневого згинача і прикріплюються до основи нігтьової фаланги.

На тилі фаланг пальців сухожилля розгиначів пальців з'єднуються один з одним перемичками (connexus intertendineus), сплощуються та розщеплюються на три частини. Середні прикріплюються до основ середніх фаланг, а бічні - до основ нігтьових.

17.9. КОРДОНИ ТА ОБЛАСТІ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ

Нижня кінцівка відокремлюється від тулуба спереду і зверху пахвинної складкою (plica inguinalis), ззаду і зверху - гребенем клубової кістки (crista iliaca) і умовною лінією, що з'єднує задньоверхню остюк клубової кістки з остистим відростком IV поперекового хребця.

На нижній кінцівці виділяють: сідничну область, області стегна, коліна, гомілки, гомілковостопного суглоба та стопи.

17.10. ЯГОДИЧНА ОБЛАСТЬ

Сіднична область (regio glutea) обмежена зверху гребенем здухвинної кістки, знизу - сідничною складкою, зсередини - міжягідної складкою (серединною лінією), зовні - лінією, що з'єднує передньоверхню остю здухвинної кістки з великим вертелом стегнової кістки.

Шкіра сідничної області товста, малорухлива, так як фіброзними перемичками зрощена з власною фасцією, що глибше лежить, містить пушкове волосся, сальні і потові залози. Іннервується верхніми, середніми та нижніми шкірними нервами сідниць (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Підшкірна клітковина добре розвинена і має дольчасту будову. Поверхнева фасція слабо виражена, а в зовнішніх відділах області вона розщеплюється на два листки і ділить клітковину на два шари - поверхневий і глибокий, який, переходячи в клітковину поперекової області, формує попереково-ягідну жирову подушку (massa adiposa lumboglutealis).

Власна фасція у верхнього краю великого сідничного м'яза розщеплюється на два листки. Поверхневий листок утворює фас- ційну піхву останньої. Глибокий же листок покриває м'язи другого шару: середній сідничний, грушоподібний, внутрішній запірний з близнючними і квадратний м'яз стегна.

Мал. 17.10.Топографія м'язів, судин і нервів сідничної області: 1 - великий сідничний м'яз; 2 - середній сідничний м'яз; 3 - малий сідничний м'яз; 4 - грушоподібний м'яз; 5, 7 - верхній і нижній близнюкові м'язи; 6 - внутрішній замикальний м'яз; 8 - квадратний м'яз стегна; 9, 10 - над-і підгрушоподібні отвори; 11 - крижово-горбова зв'язка; 12 - мале сідничний отвір; 13, 14 - верхні сідничні нерв та артерія; 15, 16 - нижні сідничні нерв та артерія; 17 – внутрішня статева артерія; 18 – статевий нерв; 19 - задній шкірний нерв стегна; 20 - сідничний нерв

Між м'язами першого і другого шару знаходиться значний шар пухкої жирової клітковини, в якому розташовуються основні судини та нерви, що виходять із порожнини тазу через над- і підгрушоподібні отвори (рис. 17.10).

Через надгрушоподібний отвір проходять верхні сідничні артерія, вена і нерв, гілки їх розташовуються глибше - між середньою (другий шар) і малою (третій шар) сідничними м'язами. Через підгрушоподібний отвір проходять зсередини назовні внутрішні статеві артерія та вени (a. et v. pudendae internae), статевий нерв (n. pudeudus), нижні сідничні артерія та вени (a.et v. gluteae inferiors), сідничний нерв (n. ischi ), задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior), і зовнішнє положення займає нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior). Глибокий (третій) шар м'язів формують мала сіднична (вгорі) та зовнішня замикальна (внизу).

У сідничній області є два глибоких клітинних простору: між великим сідничним м'язом і другим шаром м'язів і між середнім і малим сідничними м'язами. Перший (під'ягодичний) кліткове простір по ходу сідничного нерва повідомляється з глибокої клітковиною задньої поверхні стегна, через підгрушоподібний отвір - з пристінковою клітковиною малого таза, через мале сідничне отвір по ходу статевих судин - з клітковин. нею сідничної артерії - з ложем м'язів стегна. Друге кліткове простір замкнене, так як середній і малий сідничні м'язи укладені в одну фасціальну піхву.

17.11. ТАЗОСТЕГНОВИЙ СУГЛОБ

Тазостегновий суглоб (articulatio coxae) утворений вертлужною западиною тазової кістки (acetabulum) та головкою стегнової кістки (caput ossis femoris). У зв'язку з неповною відповідністю суглобових поверхонь головки стегна та вертлужної западини остання доповнюється хрящовою губою (рис. 17.11).

Капсула суглоба прикріплюється по краю вертлужної западини назовні від хрящової губи. На стегні суглобова капсула спереду охоплює всю шийку до міжвертільної лінії, а ззаду не доходить до 1/3 шийки стегна до міжвертельної бугристості.

Мал. 17.11.Тазостегновий суглоб (розкритий) (з: Синельников Р.Д., 1952) 1 - напівмісячна поверхня; 2 - ямка вертлужної западини; 3 - прямий м'яз стегна; 4 – хрящова губа; 5 - зв'язування головки стегна; 6 - головка стегнової кістки; 7 - суглобова капсула (відвернута); 8 - поперечна зв'язка вертлужної западини; 9 - замикальна мембрана; 10 – суглобова губа

Навколо шийки стегна у капсулі проходять циркулярні сухожильні волокна, утворюючи кругову зону (zona orbicularis). Від головки стегна до ямки вертлужної западини тягнеться зв'язка головки стегнової кістки (lig. capitis femoris), в якій проходить гілка запірної артерії, частина частини головки стегна, що кровопостачає.

Суглобова капсула зміцнюється трьома зв'язками: здухвинно-стегнової (lig. Bertinii), сіднично-стегнової та лобково-стегнової. Між цими зв'язками суглобова капсула тонка, і в цих слабких місцях можуть відбуватися вивихи кульшового суглоба.

Кровопостачання суглоба здійснюється гілками глибокої артерії стегна, запірної артерії та сідничних артерій. Іннервується суглоб гілками стегнового, сідничного та замикального нервів.

17.12. ОБЛАСТИ стегна

Передня та задня області стегна (regiones femori anterior et posterior), обмежені зверху та спереду пахвинною складкою, зверху та ззаду – сідничною складкою, знизу – умовною горизонтальною лінією, проведеною на 2 поперечних пальця вище основи надколінка. Їх поділяють дві вертикальні лінії, що з'єднують надвиростки стегна з передньоверхньою остюком здухвинної кістки зовні і симфізом зсередини.

Шкіра стегна тонка, рухлива, з добре розвиненими потовими (у верхніх відділах) та сальними залозами. Інервується шкіра стегнової гілкою стегново-статевого, передніми шкірними гілками стегнового нерва, латеральним шкірним нервом стегна і шкірною гілкою замикального нерва (з поперекового сплетення) спереду і заднім шкірним нервом стегна (з крижового сплетення) ззаду.

Підшкірна клітковина на стегні добре виражена і поверхневою фасцією, що складається з двох листків, поділяється на кілька шарів. В подкожной клетчатке, помимо названных кожных нервов, располагаются две группы поверхностных лимфатических узлов (паховые и подпаховые) и поверхностные ветви бедренной артерии с сопровождаемыми венами: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficilis), та зовнішні статеві артерії ^а. pudendae externae). Крім того, на передньомедіальній поверхні стегна вертикально проходить v. saphena magna (рис. 17.12).

Мал. 17.12.Поверхневі утворення передньої області стегна у верхній третині: 1 – широка фасція стегна; 2 – серповидний край; 3 - ґратчаста фасція; 4 - поверхневі (підпахові) лімфатичні вузли; 5 – передні шкірні гілки стегнового нерва; 6 – шкірні гілки зовнішнього шкірного нерва стегна; 7 - поверхневі надчеревні артерія та вена; 8 - поверхневі артерія і вена, що огинають здухвинну кістку; 9 - зовнішні статеві артерія та вена; 10 - велика підшкірна вена

Власна фасція стегна (широка фасція; f. lata) є досить товстою фіброзною платівкою, особливо із зовнішнього боку, де в неї вплітаються сухожильні волокна м'язи напружувача широкої фасції. Ця потовщена ділянка власної фасції називається здухвинно-більшегомілковим трактом і в хірургії використовується для пластичних операцій. Оточуючи стегно з усіх боків, фасція посилає до стегнової кістки три міжм'язові перегородки: медіальну, що утворює, крім того, фасціальну піхву стегнового судинно-нервового пучка, латеральну та задню.

Таким чином, стегно ділиться на три кістково-фасціальні ложі: переднє, внутрішнє та заднє. Крім того, у верхніх відділах стегна (всередині від кравецького м'яза) власна фасція розщеплюється на поверхневий та глибокий листки. Поверхневий листок розташовується попереду стегнових судин і вплітається в пахвину. Внутрішня частина цього листка має масу отворів, через які поверхневі судини та нерви виходять у підшкірну клітковину, а v. saphena magna впадає в стегнову вену і носить назву ґратчастої фасції (f. CTibrosa). Якщо видалити решітчасту фасцію, виявляється невелике поглиблення овальної форми (fossa ovale), де розташовується гирло v. saphena magna, зване hiatus saphenus. Ця ділянка власної фасції є слабким місцем, де стегнові грижі виходять у підшкірну клітковину, і називається зовнішнім або поверхневим отвором стегнового каналу. Кордон між щільною зовнішньою і решітчастою внутрішньою частиною фасції має потовщену серпоподібну форму (margo falciformis), що закінчується верхнім, що вплітається в пахвину, і нижнім, що зливається досередини від стегнової вени з глибоким листком, ріжками.

Глибокий листок власної фасції (f. рectinea) назовні від m. iliopsoas досягає eminentia iliopectinea і називається здухвинно-гребінцевою дугою, arcus iliopectineus, що переходить у окістя лобкової кістки (lig. pectineale, seu Cooperi), опускається вниз позаду стегнових судин, покриваючи гребінцем до м'язів і гребінцем. Таким чином, простір, розташований позаду пахової зв'язки, клубово-гребінцевою дугою ділиться на два відділи: м'язову та судинну лакуни (рис. 17.13, 17.14). М'язова лакуна містить m. iliopsoas, n. femoralis та n. cutaneus femoris laterlis, судинна (менша за об'ємом) - стегнові артерію, вену та 2-3 глибокі пахові лімфовузли Розенмюллера-Пирогова.

Мал. 17.13.М'язова та судинна лакуни:

1 - пахова зв'язка; 2 - здухвинна кістка; 3 - здухвинно-гребінцева зв'язка; 4 – глибокий листок широкої фасції; 5 - лакунарна зв'язка; 6 – зовнішній шкірний нерв стегна; 7 – m. iliopsoas; 8 - стегновий нерв; 9, 10 - стегнові артерія та вена; 11, 12 - внутрішнє стегнове кільце з розташованими в ньому глибокими лімфатичними вузлами

Ці лімфовузли, розташовані у внутрішніх відділах судинної лакуни в пухкій жировій клітковині, при підвищенні внутрішньочеревного тиску легко видавлюються, і утворюється стегновий канал. Сам канал - це міжфасціальна щілина трикутної форми, всередині від стегнової вени обмежена спереду поверхневим листком широкої фасції, ззаду - глибоким листком, зовні - фасциальною піхвою стегнової вени. Внутрішнім отвором (або стегновим кільцем) стегнового каналу, розташованим у черевній порожнині (fossa femoralis) і покритим внутрішньочеревною фасцією, є медіальна частина судинної лакуни. Стегнове

кільце обмежене спереду пахвинною зв'язкою, ззаду - гребінчастою зв'язкою, зовні - стегнової веною і зсередини - лакунарною зв'язкою.

Вмістом переднього кістково-фасціального ложа є м'язи - згиначі стегна або розгиначі гомілки - і основний судинно-нервовий пучок нижньої кінцівки (a., v., n. femorales). Передня група м'язів утворена m. tensor f. Травні, m. sartorius, m. iliopsoas та m. quadriceps famoris, що складається з m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis та m. vastus intermedius.

Стегновий судинно-нервовий пучок у верхній третині стегна розташовується між двома листками власної фасції в sulcus iliopectineus, де артерія займає центральне положення, вена розташована всередині від неї, а нерв - назовні і відокремлений від артерії глибокої платівкою власної фасції. На 5-6 см нижче пахової зв'язки стегновий нерв розпадається на рухові та шкірні гілки, припиняючи своє існування, і лише одна довга

Мал. 17.14.Поперечні зрізи стегна середньої третини.

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: 1 - медіальний широкий м'яз стегна; 2 - кравецький м'яз; 3 - короткий м'яз, що приводить; 4 - довгий м'яз, що приводить 5 - тонкий м'яз; 6 - великий м'яз, що приводить; 7 - напівперетинковий м'яз; 8 - напівсухожильний м'яз; 9 - двоголовий м'яз стегна; 10 - латеральний широкий м'яз стегна; 11 - проміжний широкий м'яз стегна; 12 - прямий м'яз;

б - кровоносні судини та нерви плеча: 1 - стегнова вена, 2 - стегнова артерія; 3 – підшкірний нерв; 4 – велика підшкірна вена ноги; 5 - шкірна гілка замикального нерва; 6 – задній шкірний нерв стегна; 7 - сідничний нерв; 8, 9 - глибокі артерія та вена стегна

гілка (n. saphenus) досягає стопи. На цьому ж рівні від стегнової артерії, крім поверхневих гілок, відходить найбільша гілка - глибока артерія стегна, що віддає дві артерії, що оточують стегно, і у вигляді гілок, що прободають, що йде на задню поверхню. У середній третині стегна пучок розташований між m. vastus medialis та m. adductor longus у sulcus femoralis anterior і покритий спереду кравецьким м'язом. У нижній третині стегна a. et v. femoralis та n. saphemus входять у стегново-підколінний гунтерів канал, утворений m. vastus medialis зовні, m. adductor magnus зсередини та lamina vastoadductoria спереду. У межах цього каналу стегнова артерія віддає низхідну гілку коліна, яка разом із n. saphenus через передній отвір, розташований у сухожильній платівці, виходить на поверхню стегна.

Вмістом медіального кістково-фасциального ложа є м'язи стегна, що приводять: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus та m. gracilis. Тут під гребінчастим м'язом (m. pectiineus) розташовується другий судинно-нервовий (замикаючий) пучок стегна, що проникає на стегно з порожнини малого таза через замикальний отвір.

Вмістом заднього кістково-фасціального ложа є м'язи-розгиначі стегна або згиначі гомілки: напівсухожильний, напівперетинчастий, двоголовий м'язи стегна і сідничний нерв із супровідними судинами. Сідничний нерв у верхній третині стегна розташовується під власною фасцією між двоголовим м'язом зсередини і нижнім краєм великого сідничного м'яза зовні, в середній і нижній третині нерв знаходиться між двоголовим м'язом зовні, напівсухожильним і напівперетинчастим м'язами зсередини.

17.13. ОБЛАСТИ КОЛЕНА

Коліно (genu) обмежене двома горизонтальними лініями, проведеними на 2 поперечних пальця вище і нижче надколінка, а двома вертикальними лініями, що проходять через надмищелкі стегна, ділиться на передню та задню області.

Шкіра помірної товщини, малорухлива на кісткових виступах і рухоміша між ними. Підшкірна клітковина пухка, слабо розвинена спереду і краще ззаду. По медіальній поверхні коліна проходить v. saphena magna з n. saphenus, а по задній - v. saphena parva, яка в межах області пробує власну фасцію

Мал. 17.15.Топографія підколінної ямки:

I - двоголовий м'яз стегна; 2, 3 - напівсухожильний і напівперетинчастий м'язи стегна; 4 - підколінний м'яз; 5 - литковий м'яз; 6 - сідничний нерв; 7 - великогомілковий нерв; 8 - загальний малогомілковий нерв; 9 – зовнішній шкірний нерв ікри; 10 – внутрішній шкірний нерв ікри;

II - підколінна вена; 12 – підколінна артерія; 13 – глибокі підколінні лімфатичні вузли; 14 - мала підшкірна вена

і впадає у підколінну вену. Власна фасція є продовженням широкої фасції стегна, спереду та з боків вона зливається із сухожиллями та зв'язками суглоба, а ззаду переходить в апоневроз гомілки. Під своєю фасцією спереду розташовується сухожилля чотириголового м'яза стегна, що охоплює надколінок і що вже прикріплюється як власна зв'язка надколінка в області бугристості великогомілкової кістки. При видаленні власної фасції ззаду оголюється підколінна ямка (fossa poplitea), що має форму ромба і обмежена наступними м'язами: зверху і зовні - сухожиллям двоголового м'яза стегна, зверху і зсередини - напівсухожильної і напівперетинчастої м'язами, знизу - двома головками і. Дном підколінної ямки є підколінна поверхня стегнової кістки, капсула колінного суглоба і розташований на них підколінний м'яз (m. popliteus). Вмістом підколінної ямки є жирова клітковина, в якій розташовані підколінні лімфатичні вузли, та судинно-нервовий пучок, що складається з підколінної артерії, вени та кінцевого відділу сідничного нерва (рис. 17.15). Найбільш поверхово розташовується сідничний нерв, який у верхній частині підколінної ямки ділиться на загальний малогомілковий (n. peroneus communis) і великогомілковий (n. tibialis) нерви. Загальний малогомілковий нерв відхиляється назовні під сухожилля двоголового м'яза у напрямку до голівки малогомілкової кістки, де входить у верхній м'язово-малогомілковий канал. Великогомілковий нерв прямує до нижнього кута підколінної ямки у складі основного пучка. Від кожного з цих нервів лише на рівні середини підколінної ямки відходить по шкірному нерву ікри (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Кпереду і зсередини від великогомілкового нерва розташовується підколінна вена, і найглибше положення займає a. poplitea. Від підколінної артерії відходять 5 гілок до колінного суглоба: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis та a. genus media, які разом із поворотними великогомілковими артеріями та гілками стегнової артерії утворюють артеріальну мережу суглоба.

17.14. КОЛІННИЙ СУГЛОБ

Колінний суглоб (articulatio genus) утворений суглобовими поверхнями виростків стегнової та великогомілкової кісток та задньою поверхнею надколінка (рис. 17.16). Суглобові поверхні виростків неконгруентні, тому їх вирівнюють внутрішньосуглобові хрящі.

а б

Мал. 17.16.Колінний суглоб (з: Синельников Р.Д., 1952): а - нерозкритий; б - розкритий;

1 - надколінкова поверхня; 2 - задня хрестоподібна зв'язка; 3 - передня хрестоподібна зв'язка; 4 - передня меніско-стегнова зв'язка; 5 – медіальний меніск; 6 - великогомілкова колатеральна зв'язка; 7 - власна зв'язка надколінка; 8 - суглобова поверхня надколінка; 9 - малогомілкова колатеральна зв'язка; 10 – латеральний меніск; 11 - сухожилля двоголового м'яза стегна; 12 - зв'язування головки малогомілкової кістки; 13 - головка малогомілкової кістки; 14 - міжкісткова мембрана гомілки; 15 - суглобовий м'яз коліна; 16, 17, 2 1 - сухожилля чотириголового м'яза стегна; 18 - надколінок; 19, 22 - медіальна та латеральна підтримуючі зв'язки надколінка; 20 - бугристість великогомілкової кістки; 23 - поперечна зв'язка коліна

меніски. Латеральний меніск має форму літери О, медіальний - літери С. Спереду вони своїми суміжними краями з'єднані за допомогою поперечної зв'язки (lig. trausversum), а зовнішні краї вплітаються в капсулу суглоба. Особливістю суглоба є наявність внутрішньосуглобових зв'язок (lig. cruciatum anterior et posterior), що починаються в міжвиростковій ямці стегна і прикріплюються до міжвиросткового великогомілкової кістки. Другою особливістю суглоба є наявність великої кількості заворотів, що утворюються в силу різного рівня прикріплення фіброзної та синовіальної.

Мал. 17.17.Синовіальні сумки колінного суглоба

частин капсули суглоба та забезпечують більший обсяг згинань (рис. 17.17). Розрізняють 9 основних заворотів: один непарний (recessus superior; часто повідомляється з наднадколінковою сумкою), 4 парних передніх (2 верхніх та 2 нижніх) та 4 задніх (2 верхніх та 2 нижніх).

Капсулу сустава укрепляют спереди сухожильные растяжения четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника, сзади - косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et arcuatum), снаружи - малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), изнутри - большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale).

Іннервується суглоб гілками загального малогомілкового, великогомілкового та підшкірного (n. saphenus) нервів. Кровопостачається колінний суглоб за рахунок численних артерій, що формують rete articulare genus, описану в попередньому розділі.

17.15. ОБЛАСТІ ГОЛЕНІ

Області гомілки (regiones cruris), обмежені двома горизонтальними лініями, проведеними через середину бугристості великогомілкової кістки зверху та основи кісточок знизу. Двома умовними лініями, що з'єднують кісточки з виростками великогомілкової кістки, гомілка ділиться на передню і задню області. (рис. 17.18).

Шкіра гомілки досить тонка і рухлива, за винятком передньомедіальної поверхні, де вона практично прилягає до окістя великогомілкової кістки. Інервується шкіра n. saphenus спереду та зсередини, n. cutaneus surae lateralis та n. peroneus superficialis спереду та зовні, n. cutaneus surae medialis ззаду та зсередини та n. suralis внизу. Підшкірна клітковина пухка, помірковано розвинена, за винятком переднемедіальної сторони, де її дуже мало. У підшкірній клітковині, крім названих нервів, розташовані медіальні притоки v. saphena magna, латерально – v. saphena parva. Поверхнева фасція тонка. Власна фасція гомілки (f. CTuris) відрізняється достатньою міцністю і набуває вигляду апоневрозу. У верхніх відділах гомілки вона зрощена з м'язами, а на всьому протязі медіальної поверхні зростається з окістям великогомілкової кістки. Оточуючи гомілка практично з усіх боків, вона посилає до малогомілкової кістки дві міжм'язові перегородки - передню і задню і разом з міжкістковою перегородкою ділить гомілку на три кістково-фасціальні ложі: зовнішнє, переднє і заднє.

Переднє кістково-фасціальне ложе містить три м'язи, що розгинають стопу і пальці, розташовані в один шар: m. tibialis anterior – зсередини, m. extensor digitorum longus зовні, і в нижній половині гомілки між ними розташовується m. extensor hallucis longus. У передньому фасціальному ложі на міжкістковій мембрані лежить a. tibialis anterior з двома супроводжуючими венами і назовні від них глибокий малогомілковий нерв (n. peroneus profundus) - гілка загального малогомілкового нерва.

У зовнішньому кістково-фасціальному ложі розташовуються довгі і короткі малогомілкові м'язи (m. peroneus longus et brevis). У ложі латеральних м'язів з підколінної ямки між ніжками довгого малогомілкового м'яза і шийкою малогомілкової кістки проникає загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis), який ділиться на поверхневий і глибокий малогомілкові нерви. Глибокий малогомілковий нерв йде в переднє ложе, а поверхневий спускається вниз у верхній м'язово-малогомілковий канал, потім проходить між

довгим і коротким малогомілковим м'язом і в нижній третині гомілки виходить у підшкірну клітковину.

У задньому кістково-фасціальному футлярі розташовані згиначі стопи та пальців, які глибоким листком власної фасції діляться на два шари: поверхневий та глибокий. Поверхневий шар представлений литковим (m. gastrocnemius), підошовним (m. plantaris) і камбаловидним (m. soleus) м'язами, які в нижніх відділах гомілки зливаються своїми сухожиллями, утворюючи одне потужне сухожилля п'яти (tendo calcaneus Achillis). Глибокий шар м'язів складають задня великогомілкова зовні, довгий згинач пальців - зсередини, і в нижній половині гомілки з'являється довгий згинач великого пальця, що прилягає до малогомілкової кістки і формує з кісткою нижній м'язово-малоберцевий канал (містить a. et v.

Мал. 17.18.Поперечні зрізи гомілки в середній третині:

а - фасціальні ложа та клітковинні щілини: передній великогомілковий м'яз; 2 - довгий згинач пальців; 3 - задній великогомілковий м'яз; 4 - сухожилля підошовного м'яза; 5 - литковий м'яз; 6 - камбаловидний м'яз; 7 - довгий згинач I пальця; 8 - довгий малогомілковий м'яз; 9 - короткий малогомілковий м'яз; 10 - довгий розгинач I пальця; 11 - довгий розгинач пальців.

б - кровоносні судини та нерви гомілки: 1 - передні великогомілкові артерія та вени; 2, 3 – велика підшкірна вена ноги, підшкірний нерв; 4 - задні великогомілкові артерія та вени; 6, 7 - мала підшкірна вена ноги та медіальний шкірний нерв ікри; 8 - малогомілкові артерія та вени; 9 - поверхнева гілка малогомілкового нерва; 10 - глибока гілка малогомілкового нерва

Між поверхневим і глибоким шарами м'язів задньої поверхні гомілки розташовується гомілкопідколінний канал (canalis cruropopliteus Gruberi), в якому проходить основний судиннонервний пучок, що складається з задньої великогомілкової артерії (a. tibialis posterior) з двома венами і великогомілкового нерва (n. tibialis posterior). Нерв на всьому протязі знаходиться назовні від артерії.

17.16. СТОПА

Верхньою межею області стопи (regio pedis) є умовні лінії, що з'єднують верхівки кісточок на тилі та підошві стопи.

Шкіра тильної поверхні стопи тонка, рухлива, іннервується nn. ratanei dorsalis medialis та intermedius (з поверхневого малогомілкового нерва), n. cutaneus dorsalis lateralis (з n. suralis) та n. saphenus.

Шкіра підошовної поверхні стопи товста, нерухома, позбавлена ​​волосяного покриву, але є велика кількість потових залоз, що іннервується зовнішнім і внутрішнім підошовними нервами (з n. tibialis) і n. suralis.

Підшкірна клітковина на тилі слабо виражена, містить численні вени, що утворюють біля основ пальців мережу, з якої формується тильна венозна дуга (arcus venosus dorsalis pedis), що дає початок великій та малій підшкірним венам. Підшкірна клітковина підошви добре виражена, має комірчасту будову, оскільки пронизана фіброзними перемичками, що з'єднують шкіру з апоневрозом. Поверхнева фасція слабо виражена. Власна фасція за аналогією з пензлем щільна, міцна, особливо на підошовному боці, де вона має вигляд апоневрозу, в дистальних відділах якого розташовуються комісуральні отвори, що пропускають до пальців судини та нерви. Поверхневий листок своєї фасції, оточуючи стопу, посилає дві міжм'язові перегородки до III і V плюсневих кісток. Глибокий листок, що покриває міжкісткові м'язи, утворює глибокий кістково-фасціальний простір, а на тильній поверхні між глибоким і поверхневим листками розташовується тильний міжфасціальний простір.

У тильному міжфасціальному просторі розташовані у два шари такі м'язи: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus та m. extensor digitorum longus – перший шар; m. extensor hallucis brevis та extensor digitorum brevis - другий шар.

Мал. 17.19.Артерії стопи (з: Синельников Р.Д., 1952): а - тильна поверхня; б – підошовна поверхня; 1 - передня великогомілкова артерія; 2 - прободаюча гілка малогомілкової артерії; 3 – тильна артерія стопи; 4 – дугоподібна артерія; 5 - глибока підошовна гілка; 6 - гілки, що прободають; 7 - тильні плюсневі артерії 8 - задня великогомілкова артерія; 9 - медіальна підошовна артерія; 10 - латеральна підошовна артерія; 11, 12 - поверхнева та глибока гілок медіальної підошовної артерії; 13 – підошовна дуга; 14 - підошовні плюсневі артерії; 15 - власні підошовні пальцеві артерії

Основним судинно-нервовим пучком тилу стопи є a. dorsalis pedis з двома венами та глибокий малогомілковий нерв (рис. 17.19). Пучок проектується від середини відстані між кісточками до міжпальцевого проміжку, де можна промацати пульс. В основі пальців тильна артерія стопи формує a. arcuata, від якої до пальців відходять aа. metatarseae dorsales, що поділяються на тильні пальцеві артерії.

Медіальне ложе підошви стопи містить м'язи, що утворюють підвищення великого пальця (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Латеральне фасціальне ложе містить м'язи мізинця (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

У серединному ложі, відразу за апоневрозом, розташовуються короткий згинач пальців, квадратний м'яз підошви, сухожилля довгого згинача пальців з червоподібними м'язами, м'яз, що приводить в рух I палець, і сухожилля довгого малогомілкового м'яза.

На підошовному боці стопи розташовуються дві борозни, у яких лежать судини та нерви. Медіальна борозна містить медіальні підошовні судини та нерв (з a. tibialis pasterior і n. tibialis). Латеральні підошовні судини та нерв, як і попередні, досягають стопи, проходячи через кісточковий, п'ятковий та підошовні канали, а потім займають латеральну борозну. A. plantais lateralis, більша, лише на рівні V плюсневой кістки повертає всередину, утворюючи arcus plantaris, від якої відходять 4 a . metatarseає plantares, а з них виникають пальцеві підошовні артерії.

17.17. ОПЕРАЦІЇ НА КРОВЕНОСНИХ СУДІНКАХ КІНЦЕВ.

Перев'язування кровоносної судини в рані здійснюють при кровотечі з артерії або вени в результаті травми або розсічення судини в процесі операції. При цьому після осушення рани тампоном накладають на кінець судини, що кровоточить, кровоспинний затискач, проводять під затиск лігатуру і зав'язують перший вузол. Затискач повільно знімають і одночасно затягують вузол. Зав'язують другий вузол так, щоб вийшов морський вузол.

Перев'язування кровоносної судини протягом виконують зазвичай у разі пошкодження магістральних судин. Показання до операції:

розмозжена або вогнепальна рана, кровотеча через руйнування судини гнійним процесом або пухлиною, травматична аневризма, ампутація кінцівки, коли накладення джгута неможливе (анаеробна інфекція, висока ампутація тощо).

Найчастіше операцію виконують під місцевою інфільтраційною анестезією за А.В. Вишневському. Існують прямий та окружний доступи до судинно-нервового пучка залежно від відношення розрізу до проекційної лінії судин та нервів. Обхідний доступ виконують у випадках, коли судинно-нервовий пучок лежить поверхнево або в його проекції розташовуються поверхневі вени та шкірні нерви. Після введення новокаїну у піхву судиннонервного пучка тупим шляхом виділяють артерію. Лігатурною голкою Дешана з боку нерва проводять під артерію лігатуру та зав'язують її хірургічним вузлом. Відступивши в дистальному напрямку на 2 см, аналогічно накладають другу лігатуру. Між лігатурами накладають прошивну лігатуру. Артерію розсікають між дистальною та прошивною лігатурою. На центральному відрізку судини залишається дві лігатури, що дозволяє уникнути вторинної кровотечі через зісковзування лігатури. Перетин артерії виконують для денервації судини та поліпшення окольного кровообігу в кінцівки. Для покращення мікроциркуляції в деяких випадках одночасно проводять перев'язку однойменної вени за методом Опеля.

Перев'язка плечової артерії на плечі. Хворого укладають на операційний стіл, поміщають руку на приставному столику в положенні супінації. Проекційна лінія плечової артерії проходить від вершини пахвової западини до середини відстані між медіальним надвиростком плеча та сухожиллям двоголового м'яза. Розріз поверхневих тканин довжиною 8-10 см проводять, відступивши 2 см назовні від проекційної лінії. Плечову фасцію розсікають по жолобуватому зонду, двоголовий м'яз відводять назовні. Через задню стінку фасціального футляра м'яза, який одночасно є передньою стінкою піхви судинно-нервового пучка, оголюють плечову артерію, серединний нерв і плечові вени. На плечову артерію накладають лігатури, між якими перетинають посудину. Кільцевий кровообіг після перев'язки плечової артерії здійснюється по гілках глибокої артерії плеча - серединної та променевої окольних артерій, які анастомозують зі зворотними променевою та міжкістковою артеріями.

Перев'язка променевої артерії передпліччя. Проекційна лінія променевої артерії на передпліччі проходить від медіального краю сухожилля двоголового м'яза до точки, розташованої на 0,5 см всередині від шилоподібного відростка променевої кістки (пульсова точка). Розсікають поверхневі тканини розрізом по проекційній лінії довжиною 6-8 см, між плечопроменевим м'язом і променевим згиначем пензля виділяють променеву артерію, вени і поверхневу гілка променевого нерва. Кільцевий кровообіг після перев'язки променевої артерії здійснюється за анастомозами з ліктьовою артерією (поверхнева та глибока долонні дуги та артеріальна мережа променево-зап'ясткового суглоба).

Перев'язка стегнової артерії. Проекційна лінія стегнової артерії при ротованій назовні, злегка зігнутої в колінному і тазостегновому суглобах кінцівки проходить від середини пахвинної зв'язки до горбка стегнової кістки (лінія Кена). Перев'язку стегнової артерії краще проводити нижче рівня відходження від неї глибокої артерії стегна. Розріз довжиною 8-10 см виконують по проекційній лінії у середній третині стегна. Кравецьку м'яз відводять назовні. Стегнова артерія займає в судинно-нервовому пучку найбільш поверхове положення. Після її перев'язки обхідний кровообіг здійснюється за анастомозами між гілками глибокої артерії стегна та артеріальною мережею колінного суглоба.

17.18. ОПЕРАЦІЇ ПРИ ГНІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

М'ЯКИХ ТКАНИНЬ КІНЦЕВ.

Гнійні захворювання м'яких тканин є найчастішою хірургічною патологією кінцівок. Оперативне втручання показано на стадії гнійного розплавлення тканин, при великому осередку інфільтрації м'яких тканин з абсцедуванням і лімфангітом. Операція повинна забезпечувати розтин усіх гнійних затіків, їх дренування та ліквідацію гнійного вогнища.

17.18.1. Операції при флегмонах кінцівок

Поверхневі гнійні осередки локалізуються в основному в підшкірній жировій клітковині (поверхневі флегмони, фурункули, карбункули, гідраденіти, поверхневі аденофлегмони, атероми, що нагноилися). Операцію виконують під місцевою анестезією. При цьому гнійні осередки розкривають в області найбільш вираженої.

флюктуації або у центрі інфільтрату. Після випорожнення порожнини гнійного осередку її дренують і накладають пов'язку з гіпертонічним розчином.

Положення та розповсюдження глибоких флегмон кінцівок визначаються топографією фасціальних футлярів, судиннонервових пучків та клітинних просторів конкретних областей кінцівок. Відповідно до цього здійснюють оперативний доступ (рис.17.20). Операцію виконують під наркозом, внутрішньокістковим знеболенням або футлярною анестезією. Після розтину поверхневих тканин і власної фасції в глибші шари проникають тупим шляхом, користуючись анатомічним пінцетом, затискачем або корнцангом. Розкривають та обстежують гнійну порожнину, тупим роз'єднанням тканин ліквідують кишені та затіки. При необхідності виконують додатковий розріз чи контрапертуру. Після випорожнення гнійної порожнини її дренують марлевими або гумовими випускниками, вводять гумові та поліхлорвінілові трубки для введення антисептиків та антибіотиків. Уникають контакту дренажів з великими судинами для профілактики пролежню судини та подальшої кровотечі.

Мал. 17.20.Розрізи при флегмонах кінцівок

17.18.2. Операції при панариціях

Хворі з гнійними захворюваннями пальців (панариції) становлять найбільшу групу амбулаторних хірургічних хворих. У виникненні панариціїв домінуючу роль грають відкриті мікротравми та колоті поранення пальців. Анатомічні особливості будови тканин пензля визначають своєрідність перебігу гнійних процесів.

Панариції долонної поверхні пальців (Рис. 17.21)

Шкірний панарицій є гнійною порожниною в товщі епідермісу і, як правило, є наслідком нагноєння водяних мозолів. При невеликих нерозкритих вогнищах видаляють гнійну рідину примочками 96% етилового спирту, змащують розчином діамантового зеленого. При великих або шкірних панариціях, що розкрилися, обережно видаляють відшарований епідерміс, осушують рану і змащують розчином діамантового зеленого.

Підшкірний панарицій частіше локалізується на долонній поверхні нігтьової фаланги. Через наявність фіброзних перегородок у товщі підшкірної жирової клітковини запалення має тенденцію до гнійного розплавлення тканин та швидкого поширення вглиб.

Операцію виконують під провідниковою анестезією щодо Лукашевича-Оберста. На основу пальця накладають джгут. На тилі основної фаланги з латеральної та медіальної сторін внутрішньошкірно вводять 1-2% розчин новокаїну і через отримані лимонні скоринки голку просувають до долонної поверхні з одночасним введенням 5-10 мл розчину новокаїну. Анестезія настає через 3-5 хв.

Розрізи при локалізації панариція на середній та основній фалангах виконують на долонно-бічних поверхнях і не розповсюджують на міжфалангові складки (розрізи Клаппа) (рис.17.22). При цьому не пошкоджуються робоча (долонна) поверхня пальця та судинно-нервові пучки. Наскрізне дренування здійснюють гумовою стрічкою.

При локалізації панариція на нігтьовій фаланзі на одній бічній поверхні виконують ключкоподібний розріз, на іншій накладають контрапертуру (розріз Зегессера). Здійснюють наскрізне дренування гумовою стрічкою. Цей розріз дозволяє уникнути денервації фаланги.

Сухожильний панарицій - запалення синовіальної піхви сухожилля (тендовагініт), що супроводжується здавленням гнійним

Мал. 17.21.Види панарыцій (з: Гостищев В.К., 1996):

1-4 – пароніхії; 5 – шкірний; 6 – підшкірний; 7 – шкірно-підшкірний «у вигляді запонки»; 8 - сухожильний; 9 – суглобовий; 10-12 – кістковий

Мал. 17.22.Розрізи при панариціях.

Розрізи при підшкірній панариції нігтьової фаланги на III пальці - ключкові розрізи, на IV пальці - розріз Зегессера. Розрізи при сухожильній панариції пальців кисті по Клаппу, IV пальця - по Канавелу (при некрозі сухожилля). Розрізи при флегмонах кисті. Позначено «заборонену зону тенара»

вмістом брижі сухожилля і кровоносних судин, що проходять в ній. При несвоєчасній операції це призводить до некрозу сухожилля.

Операцію виконують під провідникової анестезією за Брауном-Усольцевой: 0,5-1% розчин новокаїну вводять з тильної поверхні кисті в дистальні відділи проміжків між п'ястками до долонної поверхні. Анестезія настає через 5-10 хв.

Виконують розрізи на середній та основній фалангах, через які розкривають синовіальну піхву пальця. Виробляють наскрізне дренування гумовою стрічкою. Щоб уникнути пошкодження брижі сухожилля, стрічку проводять над сухожиллям.

При тендовагініті I пальця виконують розрізи Клаппа на основній фаланзі, розкривають і дренують променеву синовіальну сумку розрізом в області підвищення великого пальця. При цьому для збереження гілок серединного нерва відступають від складки тенара назовні на 1 см.

При тендовагініті V пальця, крім розрізів Клаппа, на середній та основній фалангах розкривають і дренують ліктьову синовіальну сумку розрізом по зовнішньому краю гіпотенара.

Панариції тильної поверхні пальців

Піднігтьовий панарицій розкривають під місцевою анестезією шляхом повного чи часткового видалення нігтьової платівки.

Колонігтьовий панарицій (пароніхій) оперують, використовуючи провідничну анестезію по Лукашевичу-Оберсту. Колонігтьової панарицій бічного нігтьового валика розкривають поздовжнім розрізом бічного валика. Колонігтьової панариції заднього нігтьового валика розкривають П-подібним розрізом. Під викроєний клапоть як дренаж укладають гумову стрічку.

17.18.3. Операції при флегмонах кисті

Комісуральну флегмону розкривають поздовжнім розрізом у проміжку між головками п'ясткових кісток. Використовують провідничну анестезію по Брауну-Усольцеву.

Флегмони серединного ложа (подапоневротична флегмона), ложа тенара та гіпотенарарозкривають поздовжніми одиночними чи парними розрізами, уникаючи ушкодження гілок серединного та ліктьового нервів. Ефективним є наскрізне дренування.

17.19. АМПУТАЦІЇ ТА ЕКЗАРТИКУЛЯЦІЇ

Ампутація- Усічення кінцівки протягом кістки. Видалення периферичної частини кінцівки на рівні суглоба без перетину кістки називається екзартикуляцією.Ці операції відносяться до категорії операцій, що калічать, і визначення показань є складним завданням. Ампутації та екзартикуляції виробляють при травмах з порушенням життєздатності периферичної частини кінцівки, синдромі тривалого роздавлювання, гангрені кінцівки через різні причини (патологія судин, опіки, відмороження тощо), прогресуючу газову гангрену, деякі гнійні процеси, онкологічної патології. При виконанні операції з огляду на

фізичної та психологічної тяжкості операційної травми, що частіше використовують загальне знеболювання.

Класифікують ампутації за різними ознаками. За часом виникнення показань виділяють первинні, вторинні та повторні (реампутації). По виду розтину м'яких тканин розрізняють кругові (циркулярні), еліпсоподібні та клаптеві ампутації (рис. 17.23).

Мал. 17.23.Розрізи м'яких тканин при ампутаціях (з: Матюшин І.Ф., 1982):

1 – циркулярний (круглий); 2 - овальний (еліпсоїдний); 3 - у вигляді ракетки; 4 - дволоскутний; 5 - однолоскутний

Спосіб укриття кукси кістки при ампутації визначає опороспроможність кукси кінцівки. Залежно від використовуваних тканин виділяють шкірну, фасціопластичну, міопластичну та кістково-пластичну ампутації.

Створення запасу м'яких тканин для укриття кукси кістки забезпечується зрушенням їх у проксимальному напрямку при пошаровому розсіченні (рис. 17.24). При гільйотинній ампутації не виробляють їх відтягування і кісткову куксу не вкривають. Операцію застосовують при газовій гангрені, тяжкому стані хворого. Одномоментна

Рис. 17.24.Способи розсічення м'яких тканин при ампутаціях (матюшин І.Ф., 1982):

а - гільйотинна ампутація; 1 – кістка; 2 - окістя; 3 – м'язи; 4 – власна фасція; 5 - підшкірний жировий шар; 6 – шкіра; б – одномоментна ампутація; в – двомоментна ампутація; г – тримоментна ампутація; д - фасціопластична ампутація; е – тендопластична ампутація

ампутація дозволяє створити запас поверхневих тканин, якими вкривають куксу кістки (шкірна та фасціопластична ампутації). При дво- та тримоментної ампутації створюється запас м'язових тканин для укриття опила кістки (міопластична ампутація).

Етапи операції: знеболювання, накладення джгута, пошарове розсічення тканин, перев'язка судин, обробка нервів, розсічення та зміщення окістя, перетин кістки, зняття джгута, пошарове ушивання рани та її дренування, післяопераційна іммобілізація кукси.

17.20. ОПЕРАЦІЇ НА КІСТКАХ

Поряд із консервативним лікуванням кісткової патології, у травматології та ортопедії застосовуються оперативні методи лікування. Найбільш типовими операціями на опорно-руховому апараті (на кістках та суглобах) є:

Скелетне витягування - зіставлення кісткових уламків шляхом їх дозованого та різноспрямованого розтягування спеціальними пристроями.

Остеотомія- розтин кістки для виправлення форми, осі, видалення зміненої кісткової тканини і т.д.

Трепанація- накладання отвору в кістки для доступу до інших структур, розтин патологічного вогнища.

Секвестр-і некректомія- Видалення гнійної або некротизованої ділянки кістки.

Шові склеювання кістки- з'єднання кісткових уламків шовним матеріалом (дротом, лавсановою стрічкою, кетгутом) або клеєм.

Екстра-і інтрамедулярний остеосинтез- з'єднання кісткових уламків металевими конструкціями, що накладаються на поверхню кістки або вводяться в кістково-мозковий канал

(Рис. 17.25).

Кісткова пластика - з'єднання кісткових уламків кістковим трансплантатом (рис. 17.26).

Компресійно-дистракційний остеосинтез - з'єднання кісток апаратами (рис. 17.27) Ілізарова або іншими апаратами для фіксації спицями кісткових уламків поза місцем перелому.

Мал. 17.25.Інтрамедулярний остеосинтез стегнової кістки металевим штифтом (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М., 1996)

Мал. 17.26.Кісткова пластика по Чакліну (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М.,

Бомаш Ю.М., 1996)

Мал. 17.27.Апарат Г.А. Ілізарова (з: Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М.,

Бомаш Ю.М., 1996)

17.21. ОПЕРАЦІЇ НА СУСТАВАХ

Серед типових операцій на суглобах найвідомішими є:

Пункція суглобу- черезшкірний прокол капсули суглоба з лікувальною чи діагностичною метою.

Артротомія- розтин порожнини суглоба для дренування порожнини суглоба або з метою доступу до порожнини для подальшого оперативного втручання.

Артродез(Син.: Артроріз) - ортопедична операція фіксації суглоба в заданому положенні.

Резекція суглоба - видалення суглобових поверхонь та капсули суглоба з наступним артродезом.

Артропластика- Відновлення функції суглоба шляхом заміщення його пошкоджених структур.

Протезування суглоба - Заміщення резецированного суглоба штучним ендопротезом.

17.22. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

17.1. Хірург оголює пахвовий судинно-нервовий пучок розрізом по передній межі пахвової області. При цьому першою анатомічною освітою, з якою він зустрінеться, є:

1. Пахвова артерія.

2. Пахвова вена.

3. Плечове сплетення.

17.2. У пахвовій западині, на рівні ключично-грудного трикутника, стовбури плечового сплетення по відношенню до пахвової артерії розташовуються:

3. Зверху та спереду.

4. Зверху та ззаду.

5. З усіх боків.

17.3. У пахвовій западині, на рівні підгрудного трикутника, нерви плечового сплетення по відношенню до пахвової артерії розташовуються:

1. Медіально, латерально та спереду.

2. Медіально, латерально та ззаду.

3. Зверху та спереду.

4. Зверху та ззаду.

5. З усіх боків.

17.4. При флегмоні пахвової западини гнійний затік у задньому фасціальному ложі плеча розвивається по ходу:

1. Довгою головкою триголового м'яза плеча.

2. Клювовидно-плечовий м'яз.

3. Променевого нерва.

17.5. В області плеча розташовуються два фасціальні ложа з перерахованих:

1. Заднє.

2. Латеральне.

3. Переднє.

17.6. У передньому фасціальному ложі плеча розташовуються три м'язи з перерахованих:

1. Двоголовий м'яз плеча.

2. Триголовий м'яз плеча.

3. Клювовидно-плечовий м'яз.

4. Круглий пронатор.

5. Плечовий м'яз.

17.7. Хірург оголив плечову артерію у верхній третині плеча з метою

її перев'язування і вирішує питання про рівень перев'язки: до або після відходження глибокої артерії плеча. Визначте кращий рівень з позиції відновлення кровопостачання дистального відділу кінцівки:

1. Переважно перев'язка до відходження глибокої артерії плеча.

2. Переважно перев'язка після відходження глибокої артерії плеча.

3. Однаково можливі обидва рівні перев'язки.

17.8. У хворого з переломом плечової кістки на рівні хірургічної шийки сформувалася велика гематома в області перелому, найімовірніше внаслідок пошкодження:

1. Артерії, що живить плечову кістку.

2. Глибокій артерії плеча.

3. Задньої артерії, що обгинає плечову кістку.

4. Плечовий артерії.

17.9. У період формування кісткової мозолі після закритого перелому плечової кістки в середній третині у хворого розвинулося утруднене розгинання кисті, I, II і III пальців, кисть і пальці знаходяться у зігнутому положенні, порушена чутливість тильної поверхні зазначених пальців та відповідної ділянки тилу кисті, що явилося здавлення:

2. Променевого нерва.

3. М'язово-шкірного нерва.

4. Серединного нерва.

17.10. Венепункція в ліктьовій ямці може супроводжуватися різкою хворобливістю при попаданні деяких речовин, що вводяться в навколишні тканини, яка обумовлена:

1. Роздратуванням шкірних рецепторів.

2. Роздратуванням розташованих поблизу шкірних нервів.

3. Роздратуванням околовенозного нервового сплетення.

4. Роздратуванням серединного нерва.

17.11. У хворого коса різана рана у нижній третині передньої області передпліччя. При обстеженні виявлено відсутність згинання I, II, III пальців, розлади шкірної чутливості на долонній поверхні перших трьох пальців та відповідної частини долоні, що вказує на пошкодження:

2. Поверхневої гілки променевого нерва.

3. Серединного нерва.

17.12. Встановіть відповідність найменування сполучнотканинних оболонок нерва їх визначенню:

1. Епіневрій зовнішній.

2. Епіневрій внутрішній.

3. Періневрій.

4. Ендоневрій.

A. Сполучнотканинна оболонка нервового пучка.

Б. Сполучна тканина в нервовому пучку між нервовими волокнами.

B. Сполучна тканина між нервовими пучками.

Г. Сполучнотканинна оболонка навколо нервового стовбура.

17.13. Запальні процеси на долонній поверхні пальців та кисті супроводжуються вираженим набряком тилу кисті, що обумовлено:

1. Поширенням набряку по межфасциальним клітинним щілинам.

2. Переважним розташуванням на тилі кисті поверхневих вен.

3. Переходом на тил кисті більшості лімфатичних судин.

17.14. Одним із ускладнень гострого гнійного тендовагініту є некроз сухожилля згиначів пальця, що обумовлено:

1. Здавленням сухожилля гноєм, що накопичується в синовіальній піхві.

2. Гнійним розплавленням сухожилля в синовіальній піхві.

3. Здавленням брижі сухожилля гноєм, що накопичується в синовіальній піхві.

17.15. У хворого на цукровий діабет постін'єкційна флегмона під'ягодичного простору поширилася у вигляді гнійного затіку в заднє фасціальне ложе стегна по ходу:

1. Двоголовий м'яз стегна.

2. Напівперетинчасті м'язи.

3. Напівсухожильної м'язи.

4. Сідничного нерва.

17.16. Судинна лакуна обмежена:

1. Попереду.

2. Ззаду.

3. Зовні.

4. Зсередини.

A. Гребінчастою зв'язкою. Б. Лакунарним зв'язуванням.

B. Пахвинною зв'язкою.

Г. Здухвинно-гребінчастою дугою.

17.17. Внутрішнє кільце стегнового каналу обмежено:

1. Попереду.

2. Ззаду.

3. Латерально.

4. Медіально.

A. Стегнової вени.

Б. Гребінчастою зв'язкою.

B. Лакунарним зв'язуванням. Г. Пахвинною зв'язкою.

17.18. Вмістом стегнового каналу є:

1. Стегнова артерія.

2. Стегнова вена.

3. Стегнова грижа.

4. Стегновий нерв.

17.19. З кровоносних судин стегна для операції аортокоронарного шунтування як вільний судинний трансплантат використовуються:

1. Стегнова артерія.

2. Стегнова вена.

3. Велика підшкірна вена.

4. Глибока артерія стегна.

5. Замикальна артерія.

17.20. У гомілково-підколінному каналі розташовуються наступні артерія, вени і нерв:

1. Передні великогомілкові артерія та вени.

2. Задні великогомілкові артерія та вени.

3. Малогомілкові артерія та вени.

4. Великогомілковий нерв.

5. Глибокий малогомілковий нерв.

6. Поверхневий малогомілковий нерв.

17.21. До хірургічного відділення надійшов хлопчик із тупою травмою латеральної поверхні гомілки у верхній третині (удар хокейною ключкою). На рентгенограмі змін кісткових немає. Клінічно: опущено латеральний край стопи, порушено чутливість шкіри латеральної частини тилу стопи, крім І міжпальцевого проміжку. Така клінічна картина відповідає ушкодженню:

1. Великогомілкового нерва.

2. Глибокого малогомілкового нерва.

3. Загального малогомілкового нерва.

4. Поверхневого малогомілкового нерва.

17.22. Операція фіксації суглоба у заданому положенні називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.23. Операція відновлення рухливості у суглобі шляхом висічення фіброзних зрощень між суглобовими поверхнями називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.24. Операція відновлення функції суглоба шляхом заміщення пошкоджених або функціонально непридатних його елементів називається:

1. Артродез.

2. Артроліз.

3. Артропластика.

4. Артротомія.

5. Резекція суглоба.

17.25. Аперіостальний спосіб обробки кістки при ампутації кінцівки полягає у розсіченні окістя, зрушенні її дистально та розпилі кістки:

1. По краю розсіченої окістя.

2. Відразу відступивши від краю розсіченої окістя.

3. Відступивши від краю окістя на 3-5 мм.

4. Відступивши від краю окістя на 5-10 мм.

ДОДАТКИ

ВІДПОВІДІ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Глава 6. Підготовка до операції та знеболювання у хірургічній стоматології

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Розділ 8. Топографічна анатомія мозкового відділу голови

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8.2 – 1б, 2В, 3А

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8.32 – 1б, 2А, 3В.

Розділ 9. Оперативна хірургія мозкового відділу голови

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Розділ 10. Топографічна анатомія лицьового відділу голови

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 – 1б, 2а, 3в. 10.30 – 3. 10.48 – 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Глава 11. Оперативна хірургія лицьового відділу голови

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Розділ 12. Топографічна анатомія шиї

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12.4 – 1Б, 2В, 3А. 12.27 – 2, 3, 7.

12.5 – 1В, 2А, 3Б. 12.28 – 3.

12.6 – 1В, 2Б, 3А. 12.29 – 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Розділ 13. Оперативна хірургія шиї

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13.7 – 1. 13.18 – 1В, 2Г, 3А, 4Б.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Глава 14. Топографічна анатомія та оперативна хірургія грудей

14.2 – 2. 14.28 – 1АБВДЕ, 2ГЖЗ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14.6 – 1. 14.32 – 1В, 2А, 3Г, 4Б.

14.7 – 1. 14.33 – 1В, 2Г, 3Б, 4А.

14.8 – 3Б. 14.34 – 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14.19-1В, 2Д, 3Г, 4А, 5Б. 14.45 – 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14.23 – 1В, 2Д, 3А, 4Г, 5Б. 14.49 – 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Глава 15. Топографічна анатомія та оперативна хірургія живота

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15.16 - 1Д, 2В,Е, 3Б, 4Г, 5А, 6Ж 15.41 - 3, 1, 2

15.17 - 1Б, 2Е, 3Д, 4В, Р, 5Ж, 6А 15.42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15.19 - 1Ж, 2А,Е, 3Б,В,Г, 4Д 15.44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Глава 16. Топографічна анатомія та оперативна хірургія тазу

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Глава 17. Топографічна анатомія та оперативна хірургія кінцівок

17.1 - 2.

Зовнішні орієнтири

На стопі, крім кісточок, можна промацати під ними, з двох сторін, calcaneus, горбок який - sustentaculum tali - розпізнається під медіальною кісточкою (на відстані 2,5 см донизу від неї) у вигляді вузького поперечного виступу. По внутрішньому краю стогін на відстані 4 см донизу і допереду від кісточки визначається човноподібна кістка з її бугристістю. Кзади від човноподібної кістки, між нею і кісточкою, можна визначити головку таранної кістки, відокремлену від човноподібної щілиною, що поперечно йде.

Кпереду від човноподібної кістки, на відстані близько 3 см від неї, менш чітко промацується основа 1 плюсневой кістки, потім головка цієї кістки, за якою слідує перша фаланга великого пальця.

По зовнішньому краю стопи можна промацати кістку п'яти, на якій на відстані 2,5 см донизу і кілька кпереду від латеральної кісточки можна визначити вузький кістковий виступ: кпереду від нього лежить сухожилля m. Peroneus brevis, доза-сухожилля m. Peroneus longus. Кпереду від trochlea на зовнішньому краї столу визначається різко виступаюча бугристість - tuberositas ossis metatarsalis.

Відразу назовні від сухожилля довгого розгинача великого пальця можна промацати пульс на a. Dorsalis pedis.

Тил стопи

У поверхневих шарах знаходиться венозне сплетення - венозна мережа тилу стопи з медіального відділу якого виникає велика підшкірна вена, з малої латерального підшкірна вена. Дистально від венозної мережі знаходиться, що з'єднується з нею венозною дугою тилу стопи, куди впадають тильні плюсневі вени.

Шкіра області забезпечується гілками nn. Saphenus, suralis, peroneus superficialis profundus. Під шкірою, між головками плеснових кісток, лежать синовіальні

сумки: три медіальні є завжди, четверта – непостійна.

Власна фасція області – продовженням фасції гомілки. Разом з глибокою фасцією, яка розташована на плеснових кістках і тильних міжкісткових м'язах, вона утворює мішок, що містить у собі сухожилля довгих розгиначів, м'язові частини та сухожилля коротких розгиначів.

Сухомілля довгих розгиначів проходять кожне у своїй піхві під reticunaculum mm. Extensorum inferius. З них сухожилля m/tibialis anterior прикріплюється до медіальної клиноподібної та 1 плюсневої кісток; решта сухожилля йдуть до фалангів пальців. У другому шарі лежить m. Exstensor digitorum brevis m. Extensjr hallucis brevis.

Судин с т о - н е р в н ий п у ч о к тилу стогони складається з

а. тильної артерії з двома супроводжуючими венами та n peroneus profundus. Артерія проходить назовні від сухожилля m. Extensjr hallucis longus будучи прикрита в дистальному відділі сухожиллям короткого розгинача великого пальця. Не доходячи до першого міжплюсневого проміжку, тильна артерія віддає дугоподібну артерію, що проходить під коротким розгиначем пальців, а потім у міжплюсневому проміжку розпадаються на дві гілки: 1) а. метатарса дорсалес 1 , що служить продовженням стовбура, і 2рамус плантарис профундус, що переходить на підошву через перший міжплюсневий проміжок і бере участь у освіті аркус плантарис. Н. перонеус профундус лежить всередині від артерії, але часто і назовні від неї. Нерв віддає гілка короткому розгиначу пальців та чутливі гілки - до шкіри першого міжпальцевого проміжку та звернених один до одного сторін I та II пальців.

Кожа підошви щільна і товста, підшкірна клітковина сильно розвинена і пронизана потужними фіброзними пучкам і, що виходять від підошовного апоневрозу. Між клітковиною і апоневрозом є кілька синовіальних сумок в області бугра п'яти і на рівні першого і п'ятого плюсне-фалангових зчленування.

Під ш в е н н й й а п о н е н р о з містить сильно виражені сухожильні пучки, простягається від п'яткового бугра до головок плюсневих кісток. На рівні цих головок поперечні та поздовжні волокна підошовного авоневрозу утворюють комсуральні отвори, подібні до тих, які є на долоні.

Фасціальні ложа та канали підошви. Подавоневротичний простір підошви перегородками, що йдуть вглиб від апоневрозу, і глибокою (міжкістковою) фасцією розділено на чотири вмістилища або ложа, для мускулатури підошви. Перегородки відходять у ділянці сулькус планрарис медіальс і пов'язують підошовний апоневроз з довгим зв'язуванням підошви; вони найкраще виражені у передньому відділі передплюсни. Глибоке ложе укладає міжкісткові м'язи, решта трьох належать підошовним м'язам; з них медіальне ложе містить м'язи великого пальця, латеральне - м'язи малого пальця, середнє - інші Таким чином, середнє ложе містить найбільш поверхневий шар, глибокий

фасцію підошви. Медіальне ложе заповнюють. флексор халіцис бревіцис і сухожилля м. флексор халіцис лонгус.

Латеральне та медіальне ложа підошви зазвичай бувають ізольованими, тоді як середнє ложе повідомляється з глибоким ложем гомілки за допомогою трьох каналів, що переходять один до одного. Безпосередньо із середнім ложем з'єднується підошовний канал, який проксимально переходить у канал п'яти; останній переходить у кісточковий канал, сполучений з глибоким ложем задньої області гомілки.

Підошовний канал знаходиться в глибоких шарах передплюсни, під склепінням стопи. Стінки підошовного каналу утворені: з боків - фасціальними перегородками, зверху - довгим зв'язуванням підошви, знизу - глибокою фасцією підошви, розташованої між коротким згиначем пальців і квадратним м'язом підошви. Вмістом підошовного каналу є м.квадратус плантарис, сухожилля довгих згиначів (пальців і великого пальця) та обидва судинно-нервові пучки підошви (латеральний і медіальний). Дистально підошовний канал веде в клітинну щілину середнього фасціального ложа.

Судини та вірні підошви. З двох підошовних артерій а. плантарис медіаліс розвинена слабше і йде далеко медіальної перегородки.а. плантарис латераліс – велика кінцева гілка а. тибіаліс постериор. Вона проходить між м. флексор дигіторум бревіс і м. квадратус планте, потім уздовж латеральної перегородки до основи 5 плюсневой кістки, лише на рівні якого прямують досередини, утворюючи дугу -аркус плантарис. Остання розташована під косою головкою м'яза великого пальця, що приводить, і з'єднується з глибокою підошовною гілкою тильної артерії столи. Від дуги відходять а метатарс плантарис з яких виникають а. дігіталіс плантарис.

Нерви супроводжують однойменні артерії. Від нервів відходять гілки до м'язів підошви та плюсневих кісток, а також підошовні пальцеві нерви.

На тильній поверхні пальців шкіра тонка, на підошовній – щільна та розвинена у вигляді подушок. Дорсальний апоневроз, в який переходять сухожилля розгиначів, прикріплюється латеральними частинами до основ кінцевих фаланг, середніми - до основ середніх фаланг.

Сухілля довгого згинача прикріплюються до основ кінцевих фаланг, сухожилля короткого пропробовуються сухожиллями довгого і прикріплюються до основ середніх фаланг. На кожному пальці сухожилля обох згиначів укладено у загальну синовіальну піхву.

На відміну від пензля синовіальні піхви 1 і 5 пальців стопи не утворюють таких довгих синовіальних мішків, які йдуть уздовж усього пензля і закінчуються на передпліччі. На всіх пальцях стогін синовіальні піхви сухожилля згиначів закінчуються сліпо, приблизно на рівні головок плюсневих кісток.

Судини інерви проходять на тильній і підошовній поверхні пальців, ближче до їх бічної сторони. Підошовні судини розвинені значно сильніше за тильні. Тильні артерії є гілками тильних плеснових, за винятком двох артерій, що забезпечують звернені одна до одної поверхні 1 і 2 пальців і що виникають із тильної артерії стогін. Тильні нерви (10 за кількістю бокових сторін пальців) виникають: перші 7 (для 3,5 медіальних пальців) – з н. піронеус суперфцмаліс та останні З (для 1,5 латеральних пальців) - з н. суаліс Повернені один до одного сторони перших двох пальців отримують гілки та вив. Піронеус профундус.

Підошовні пальцеві артерії виникають з підошовних плеснових у кінчиків пальців утворюють сітки. Підошовні ерви (10) виникають: перші 7 для 3,5 медіальних пальців) з н. плантарис медіаліс, останні З (для 1,5 латеральних пальців) - з н. плантарис латераліс.