Як функціонує спинний мозок людини? Особливості нейронної організації спинного мозку.

Спинний мозок (medulla spinalis)(Рис. 4.1.33, 4.1.34) розташовується в хребетному каналі і має вигляд округлого тяжа, розширеного в шийному та поперековому відділах. У центрі його розташований канал. Спинний мозок складається з двох симетричних половин, розділених спереду передньою серединною щілиною. (fissura me-diana anterior),а ззаду - задньою серединною борозеною (Sulcus medianus posterior).

Спинний мозок характеризується сегментарною будовою. З кожним сегментом пов'язана пара передніх (вентральних) та пара задніх (дорзальних) корінців.

У спинному мозку зосереджені нервові клітини, аксони яких дають початок нервам, що йдуть до поперечних м'язів тіла. Ці, а також інші нейрони утворюють клітинну «серцевину» спинного мозку(сіра речовина), розташовану навколо центрального каналу. На поперечних зрізах сіра речовина спинного мозку має форму літери Н. У ньому розрізняють парні передні (вентральні) (cornu anterior)та задні (дорзальні; соті posterior)роги, а також проміжну частину, що з'єднує їх (центральна проміжна сіра речовина; substancia (grisea) intermedia centralis)(Рис. 4.1.33).

Задні роги виконують головним чином сенсорні функції і містять нейрони, які передають чутливі імпульси в лежачі вище центри або до розташованих вентральні рухових клітин, замикаючи таким чином рефлекторну дугу.

У передніх рогах знаходяться нейрони, що ін-нервують м'язи. У проміжній зоні спинного мозку знаходяться клітини, що пов'язують його чутливий та руховий відділи.

З одного грудного сегмента спинного мозку і приблизно до третього поперекового сегмента в бічних відділах сірої речовини розташована клітинна зона, що займає проміжне положення між передніми і задніми рогами. Це так званий бічний стовп (латеральні роги); columna lateralis).До його складу входить так званий бічний проміжний стовп (columna intermedia lateralis ),визначається протягом всіх грудних та перших двох поперекових сегментів спинного мозку (Tl-L2). Містить він прегангліонарні нейрони вегетативної нервової системи.

Нейрони розташовуються в сірому речовині як скупчень (ядер), у яких відбувається перемикання імпульсів з клітини на клітину. На підставі розташування нейронів, їх цитологічних особливостей, характеру зв'язків та функції виділено десять пластин, що йдуть у ростро-каудальному напрямку. Залежно від топографії аксонів нейрони спинного мозку поділяють такі типи: 1. Корінцеві нейрони, аксони яких утворюють передні коріння. 2. Внутрішні нейрони, відростки яких закінчуються у межах сірої речовини спинного мозку. 3. Пучкові нейрони, аксони яких утворюють пучки волокон у білій речовині спинного мозку у складі шляхів, що приводять.

Задні роги містять кілька ядер, утворених мультиполярними вставковими нейронами, на яких закінчуються аксони псев-

Глава 4. ГОЛОВНИЙ МОЗОК І ОЧІ

Доуніполярних нейронів спинальних гангліїв, а також волокна низхідних шляхів з центрів, що лежать вище. В задніх рогахвиявляється висока концентрація таких нейромедіаторів, як серотонін, енкефалін, речовина Р.

Аксони вставних нейронів закінчуються в сірому речовині спинного мозку на мотонейронах, що у передніх рогах. Вони також утворюють міжсегментальні зв'язки в межах сірої речовини спинного мозку, а також виходять у білу речовину спинного мозку, де

утворюють висхідні та низхідні провідні шляхи. Частина аксонів при цьому переходить на протилежний бік спинного мозку.

Бічні роги добре виражені на рівні грудних та крижових сегментів спинного мозку та містять ядра, утворені тілами вставкових нейронів, які відносяться до симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. На денд-ритах і тілах цих клітин закінчуються аксо-

Мал. 4.1.33. Будова спинного мозку:

а, б- гістологічний зріз спинного мозку на рівні СЗ(а) та С8 (б) (1-Дорзальний канатик; 2 - вентральний канатик; 3 - дорзальний ріг; 4 - вентральний ріг; 5 – латеральний канатик; 6 - Центральний канал; 7- проміжна сіра речовина; 8 - Передня серединна щілина); в- провідні шляхи переднього та заднього канатиків (/ - ніжний пучок; 2 - клиноподібний пучок; 3 - тракт Шультце; 4 - Власний пучок; 5 – передній (прямий) кортикоспінальний тракт; 6 - Тектоспінальний тракт; 7 – медіальний поздовжній пучок; 8 - ретикулоспінальний тракт; 9 – спинноталамічний тракт; 10 - оливоспінальний тракт; // - вестибулоспінальний тракт); г- Бічний канатик (/-дорзолатеральний пучок; 2 - Власний пучок; 3 - латеральний (перехрещений) кортикоспінальний тракт; 4 - руброспінальний тракт; 5 - задній спинно-мозочковий тракт; 6 -передній спинно-мозочковий тракт; 7 – спинноталамічний тракт; 8 - ретикулоспінальний тракт)

Анатомія головного мозку

Спинний мозок- Найбільш давнє утворення центральної нервової системи. Спинний мозок розташований у хребтовому каналі і є нервовим тяжом з дорсальними і вентральними корінцями, який переходить у стовбур головного мозку.

Спинний мозок людини складається з 31-33 сегментів: вісім шийних (З 1 - З 8), 12 грудних (Th 1 - Th 12), п'ять поперекових (L 1 - L 5), п'ять крижових (S 1 - S 5)один-три копчикові (З 1 - Co 3).

Від кожного сегмента відходить дві пари корінців.

Задній корінець (дорсальний)- Складається з аксонів аферентних (чутливих) нейронів. На ньому є потовщення – нервовий вузол, у якому знаходяться тіла чутливих нейронів.

Передній корінець (вентральний)утворений аксонами еферентних (рухових) нейронів та аксонами прегангліонарних нейронів вегетативної нервової системи.

Задні коріння утворюють чутливі аферентні, а передні - рухові еферентні шляхи (рис. 1А). Таке розташування аферентних та еферентних волокон було встановлено ще на початку XX ст. і отримало назву закону Белла-Мажанді, причому кількість аферентних волокон більше за кількість рухових волокон.

Після перерізки передніх корінців на одному боці спостерігається повне вимкнення рухових реакцій, але чутливість зберігається. Перерізка задніх корінців вимикає чутливість, але з призводить до втрати рухових реакцій мускулатури.

Якщо перерізати з правого боку задні, а з лівого — передні коріння, то реакція у відповідь виникатиме лише у правої лапки при подразненні лівої (рис. 1Б). Якщо ж перерізати передні коріння на правій стороні, а всі інші зберегти, то будь-яке роздратування відповідатиме лише ліва лапка (рис. 1В).

При пошкодженні спинномозкових корінців виникає розлад рухів.

Передній і задній коріння з'єднуються і утворюють змішаний спинномозковий нерв(31 пара), що іннервує конкретну ділянку скелетної мускулатури, - принцип метамірності.

Мал. 1. Вплив перерізання корінців на ефект подразнення лапки жаби:

А - до перерізання; Б - після перерізання правого заднього та лівого переднього корінців; В - після перерізання правого переднього корінця. Стрілками показано місце нанесення подразнення на лапку (товсті стрілки) та напрямок поширення імпульсу (тонкі стрілки)

Нейрони спинного мозку

Спинний мозок людини містить близько 13 млн. нейронів, з них 3% — мотонейрони, 97% — вставні. Функціонально нейрони спинного мозку можна розділити на чотири основні групи:

• мотонейрони, чи рухові, — клітини передніх рогів, аксони яких утворюють передні коріння;
• інтернейрони - одержують інформацію від спинальних гангліїв і розташовані в задніх рогах. Ці нейрони реагують на болючі, температурні, тактильні, вібраційні, пропріоцептивні подразнення;
• симпатичні та парасимпатичні - розташовані в бічних рогах. Аксони цих нейронів виходять із спинного мозку у складі передніх корінців;
• асоціативні - клітини власного апарату спинного мозку, що встановлюють зв'язки всередині та між сегментами.

Класифікація нейронів спинного мозку

Двигуни або мотонейрони (3%):

• а-мотонейрони: фазічні (швидкі); тонічні (повільні);
• у-мотонейрони

Вставні або інтернейрони (97%):

• власні, спинальні;
• проекційні

У центральній частині спинного мозку знаходиться сіра речовина. Воно складається переважно з тіл нервових клітині утворює виступи - задні, передні та бічні роги.

У прилеглих спинальних гангліях розташовуються аферентні нервові клітини. Довгий відросток аферентної клітини знаходиться на периферії і утворює закінчення (рецептор), а короткий закінчується в клітинах задніх рогів. У передніх рогах розташовані еферентні клітини (мотонейрони), аксони яких іннервують скелетні м'язи, а бічних рогах — нейрони вегетативної нервової системи.

У сірій речовині є численні вставні нейрони. У тому числі є особливі гальмівні нейрони — клітини Реншоу. Навколо сірої речовини розташовується біла речовина спинного мозку. Воно утворене нервовими волокнами висхідних і низхідних шляхів, що з'єднують різні ділянки спинного мозку один з одним, а також спинний мозок із головним.

Нейрони у спинному мозку бувають трьох видів: проміжні, моторні (ефекторні) та вегетативні.

Функції нейронів спинного мозку

Спінальні нейрони відрізняються морфологією та функціями. Серед них виділяють нейрони соматичної та нейрони автономної частин нервової системи.

Чутливі нейронирозташовуються поза спинного мозку, та їх аксони у складі задніх корінців йдуть у спинний мозок і закінчуються утворенням синапсів на вставних (інтернейронах) і моторних нейронах. Чутливі нейрони відносяться до групи неправдивих уніполярних, довгий дендрит яких слід до органів і тканин, де утворюють своїми закінченнями сенсорні рецептори.

Інтернейронизосереджені у задніх рогах, які аксони не виходять межі ЦНС. Спінальні інтернейрони залежно від траєкторії ходу та розташування аксонів поділяються на три підгрупи. Сегментні інтернейрони утворюють зв'язки між нейронами вище-і нижчерозташованих сегментів спинного мозку. Ці інтернейрони беруть участь у координації збудження мотонейронів та скорочення групи м'язів у межах даної кінцівки. Пропріоспінальні інтернейрони - це інтернейрони, аксони яких йдуть до нейронів багатьох сегментів спинного мозку, координують їх активність, забезпечуючи точні рухи всіх кінцівок та стійкість пози при стоянні та пересуванні. Трактоспінальні інтернейрони — це інтернейрони, що утворюють аксонами висхідні аферентні провідні шляхи до структур головного мозку, що лежать вище.

Однією з різновидів інтернейронів є гальмівні клітини Реншоу, з допомогою яких здійснюється зворотне гальмування активності моторних нейронів.

Двигуни.спинного мозку представлені а-і у-мотонейронами, розташованими в передніх рогах сірої речовини. Їхні аксони виходять за межі спинного мозку. Більшість а-мотонейронів є великими клітинами, на які конвергують тисячі аксонів інших чутливих та вставних нейронів спинного мозку та нейронів вищих рівнів ЦНС.

Мотонейрони спинного мозку, що іннервують скелетні м'язи, групуються в пули, що контролюють групи м'язів, що виконують близькі або однорідні завдання. Наприклад, нейронні пули, що іннервують м'язи осі тіла (дзвони, довгі м'язи спини), розташовуються в сірій речовині мозку медіально, а ті моторні нейрони, які іннервують м'язи кінцівок — латсрально. Нейрони, що іннервують м'язи-флексори кінцівок знаходяться латеральне, а іннервуючи м'язи-екстензори — медіальніші.

Між цими пулами мотонейронів локалізуються область із мережею інтернейронів, які з'єднують між собою латеральні та медіальні пули нейронів у межах даного сегмента та інших сегментів спинного мозку. Інтернейрони становлять більшість клітин спинного мозку та утворюють більшість синапсів на а-мотонейронах.

Максимальна частота потенціалів дії, яку можуть генерувати амотонейрони, становить лише близько 50 імпульсів в секунду. Це викликано тим, що потенціал дії амотонейронів має тривалу слідову гіперполяризацію (до 150 мс), під час якої збудливість клітини знижена. Поточна частота генерації моторними нейронами нервових імпульсів залежить від результатів інтеграції ними збудливих та гальмівних постсинаптичних потенціалів.

Крім того, на генерацію нервових імпульсів мотонейронами спинного мозку впливає механізм зворотного гальмування, що реалізується через нейронний ланцюг: а-могонейрон — клітина Реншоу. Коли мотонейрон збуджений, його нервовий імпульс відгалуження аксона мотонейрона надходить до гальмівної клітини Реншоу, активує се, а вона посилає свій нервовий імпульс до аксонной терміналі, що закінчується гальмівним синапсом на мотонсйронс. Вивільнений гальмівний нейромедіатор гліцин гальмує активність мотонейрону, запобігаючи його перезбудження і надмірна напруга волокон скелетного м'яза, що іннервуються.

Таким чином, а-мотонейрони спинного мозку є тим загальним кінцевим шляхом (нейроном) ЦНС, впливаючи на активність якого різні структури ЦНС можуть впливати на тонус м'язів, його розподіл у різних м'язових групах, характер їх скорочення. Активність сх-мотонейронів визначається дією збуджуючих – глутамат та аспартат та гальмівних – гліцин та ГАМК-нейромедіаторів. Модуляторами активності мотонейронів є пептиди - енкефалін, субстанція Р, пептид У, холсцистокінін та ін.

Активність а-мотонейронів істотно залежить також від надходження до них аферентних нервових імпульсів від пропріорецепторів та інших сенсорних рецепторів за аксонами чутливих нейронів, що конвергують на моторні нейрони.

На відміну від а-мотонейронів, v-мотонейрони іннервують не скорочувальні (екстрафузальні) м'язові волокна, а інтрафузальні м'язові волокна, розташовані всередині веретен. Коли у-мотонейрони активні, вони посилають більший потік нервових імпульсів до цих волокон, викликають їх укорочення та збільшують чутливість до розслаблення м'яза. До у-мотонейронів не надходять сигнали від пропріорецепторів м'язів та їхня активність повністю залежить від впливу на них вищих рухових центрів головного мозку.

Центри спинного мозку

У спинному мозку перебувають центри (ядра), що у регуляції багатьох функцій органів прокуратури та систем організму.

Так, у передніх рогах морфологи виділяють шість груп ядер, представлених моторними нейронами, що іннервують поперечно-смугасті м'язи шиї, кінцівок, тулуба. Крім того, у вентральних рогах шийного відділує ядра додаткового та діафрагмального нервів. У задніх рогах спинного мозку зосереджені вставні нейрони, а бічних - нейрони АНС. У грудних сегментах спинного мозку виділяють дорсальне ядро ​​кларки, яке представлене скупченням інтернейронів.

В інервації скелетних м'язів, гладких м'язів внутрішніх органіві особливо шкіри виявляється метамерний принцип. Скорочення м'язів шиї контролюється моторними центрами шийних сегментів С1-С4, діафрагми – сегментами СЗ-С5, рук – скупченням нейронів в області шийного потовщення спинного мозку C5-Th2, тулуба – Th3-L1, ніг – нейронами поперекового потовщення L2-S5. Аферентні волокна чутливих нейронів, що іннервують шкіру шиї та рук надходять у верхні (шийні) сегменти спинного мозку, область тулуба – у грудні, ніг – поперекові та крижові сегменти.

Мал. Області поширення аферентних волокон спинного мозку

Зазвичай під центрами спинного мозку розуміють його сегменти, в яких замикаються спінальні рефлекси та відділи спинного мозку, в яких зосереджені нейронні групи, що забезпечують регуляцію певних фізіологічних процесів та реакцій. Наприклад, спинальні життєво важливі відділи дихального центру представлені мотонейронами передніх рогів 3-5-го шийних та середніх грудних сегментів. Якщо ці відділи мозку пошкоджені, дихання може зупинитися і настає смерть.

Області поширення закінчень еферентних нервових волокон, що йдуть від сусідніх спинальних сегментів до іннервованих структур тіла, і закінчень аферентних волокон частково перекриваються: нейрони кожного сегмента іннервують не лише свій метамер, але й половину вище- і метамеру, що нижче лежить. Таким чином, кожен метамер тіла отримує іннервацію від гріх сегментів спинного мозку, а волокна одного сегмента мають свої закінчення у трьох метамерах (дерматомах).

Метамерний принцип іннервації меншою мірою дотримується АНС. Так, наприклад, волокна верхнього грудного сегмента симпатичної нервової системи іннервують безліч структур, включаючи слинні та слізні залози, гладкі міоцити судин обличчя та головного мозку

РОЗДІЛ 8 Спинний мозок і спинномозкові нерви

8.1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

У попередніх розділах (див. глави 2, 3, 4) було розглянуто загальні принципи будови спинного мозку та спинномозкових нервів, а також прояви чутливої ​​та рухової патології при їх ураженні. У цьому розділі приділено увагу головним чином приватним питанням морфології, функції та деяким формам ураження спинного мозку та спинномозкових нервів.

8.2. СПИННИЙ МОЗОК

Спинний мозок – частина центральної нервової системи, що зберегла виразні риси сегментарної будови,властиві насамперед його сірій речовині. Спинний мозок має численні взаємні зв'язки з головним мозком. Обидва ці відділи ЦНС у нормі функціонують як єдине ціле. У ссавців, зокрема в людини, сегментарна діяльність спинного мозку постійно зазнає впливу еферентних нервових імпульсів, що виходять з різних структур головного мозку. Цей вплив, залежно від багатьох обставин, може бути активізуючим, полегшуючим або гальмуючим.

8.2.1. Сіра речовина спинного мозку

Сіра речовина спинного мозку складають головним чином тіла нервових та гліалих клітин. Неідентичність кількості їх на різних рівнях спинного мозку зумовлює варіабельність обсягу та зміни сірої речовини. У шийному відділі спинного мозку передні роги широкі, у грудному відділі сіра речовина на поперечному зрізі стає схожою на букву «Н», у попереково-крижовому відділі особливо значні розміри як передніх, так і задніх рогів. Сіра речовина спинного мозку фрагментується на сегменти. Сегментом є фрагмент спинного мозку, анатомічно та функціонально пов'язаний з однією парою спинномозкових нервів. Передні, задні та бічні роги можна розглядати як фрагменти вертикально розташованих стовпів - переднього, заднього та бокового, відокремлених один від одного що складаються з білої речовини канатиками спинного мозку.

У здійсненні рефлекторної діяльності спинного мозку важливу роль відіграє така обставина: практично всі аксони клітин спинномозкових вузлів, що входять у спинний мозок у складі задніх корінців, мають відгалуження - колатералі. Колатералі чутливих волокон контактують безпосередньо з периферичними мотонейронами, розташованими в передніх рогах, або зі вставковими нейронами, аксони яких також досягають тих самих рухових клітин. Колатералі аксонів, що відходять від клітин міжхребцевих вузлів, не лише доходять до відповідних периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах найближчих сегментів спинного мозку, а й проникають у сусідні його сегменти, формуючи при цьому так звані спинно-спінальні міжсегментарні зв'язки,що забезпечують іррадіацію збудження, що прийшов у спинний мозок після подразнення розташованих на периферії рецепторів глибокої та поверхневої чутливості. Цим пояснюється поширена рефлекторна рухова реакція у відповідь локальне подразнення.Такі явища особливо типові при зменшенні гальмівного впливу пірамідних і екстрапірамідних структур на периферичні мотонейрони, що входять до складу сегментарного апарату спинного мозку.

Нервові клітини,складові сіра речовина спинного мозку, за своєю функцією можуть бути поділені на наступні групи:

1. Чутливі клітини (Т-клітини задніх рогів спинного мозку) є тілами других нейронів чутливих шляхів. Більшість аксонів других нейронів чутливих шляхів у складі білої спайки переходить на протилежний бік, де бере участь у формуванні бічних канатиків спинного мозку, утворюючи в них висхідні спиноталамічні шляхи і передній спиномозжечковий тракт Говерс. Аксони других нейронів, не перейшли на протилежний бік, направляються в гомолатеральний бічний канатик та формують в ньому задній спиномозжечковий шлях Флексіга.

2. Асоціативні (вставні) клітини, які стосуються свого апарату спинного мозку, беруть участь у формуванні його сегментів. Їхні аксони закінчуються в сірій речовині тих же або близько розташованих спинальних сегментів.

3. Вегетативні клітини розташовані в бічних рогах спинного мозку на рівні C VIII - L II сегментів (симпатичні клітини) та в сегментах S III -S V (парасимпатичні клітини). Аксони їх залишають спинний мозок у складі передніх корінців.

4. Двигуни (периферичні мотонейрони) складають передні роги спинного мозку. До них сходиться велика кількість нервових імпульсів, що йдуть з різних відділів головного мозку по численних пірамідних і екстрапірамідних шляхах. Крім того, нервові імпульси до них приходять по колатералям аксонів псевдоуніполярних клітин, тіла яких знаходяться в спинномозкових вузлах, а також по колатералям аксонів чутливих клітин задніх рогів і асоціативних нейронів того ж чи інших сегментів спинного мозку, що несуть інформацію головним чином від рецепторів. і за аксонами, розташованими в передніх рогах спинного мозку, клітин Реншоу, які посилають імпульси, що знижують рівень збудження альфа-мотонейронів і, отже, що зменшують напругу поперечносмугастих м'язів.

Клітини передніх рогів спинного мозку є місцем інтеграції збудливих і гальмівних імпульсів, що надходять від різних джерел. Складніше

ня збуджуючих і гальмівних біопотенціалів, що приходять в мотонейрон, визначає його сумарний біоелектричний зарядта у зв'язку з цим особливості функціонального стану.

Серед периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах спинного мозку, виділяються клітини двох видів: а) альфа-мотонейрони - великі рухові клітини, аксони яких мають товсту мієлінову оболонку (волокна А-альфа) та закінчуються у м'язі кінцевими пластинками; вони забезпечують ступінь напруги екстрафузальних м'язових волокон, що становлять основну масу поперечних м'язів; б) гамма-мотонейрони - дрібні рухові клітини, аксони яких мають тонку мієлінову оболонку (волокна А-гамма) та, отже, меншу швидкість проведення нервових імпульсів. Гамма-мотонейрони становлять приблизно 30% всіх клітин передніх рогів спинного мозку; аксони їх спрямовуються до інтрафузальних м'язових волокон, що входять до складу пропріорецепторів - м'язових веретен.

М'язове веретено складається з декількох тонких інтрафузальних м'язових волокон, укладених у веретеноподібну сполучнотканинну капсулу. На інтрафузальних волокнах закінчуються аксони гамма-мотонейронів, що впливають на ступінь їхньої напруги. Розтягнення або скорочення інтрафузальних волокон веде до зміни форми м'язового веретена та до подразнення спіралеподібного волокна, що оточує екватор веретена. У цьому волокні, що є початком дендриту псевдоуніполярної клітини, виникає нервовий імпульс, який прямує до тіла цієї клітини, що знаходиться в спинномозковому ганглії, а потім за аксоном тієї ж клітини - у відповідний сегмент спинного мозку. Кінцеві гілки цього аксона безпосередньо або через вставні нейрони досягають альфа-мотонейрону, надаючи на нього збуджуючий або гальмівний вплив.

Таким чином, за участю гамма-клітин та їх волокон створюється гаммапетля, що забезпечує підтримання тонусу м'яза та фіксоване положення певної частини тіла або скорочення відповідних м'язів. Крім того, гамма-петля забезпечує трансформацію рефлекторної дуги в рефлекторне кільце та бере участь у формуванні, зокрема, сухожильних або міотатичних рефлексів.

Моторні нейрони у передніх рогах спинного мозку формують групи, кожна з яких іннервує м'язи, об'єднані спільністю функцій. По довжині спинного мозку розташовуються передньовнутрішні групи клітин передніх рогів, що забезпечують функцію м'язів, що впливають на положення хребетного стовпаі передньозовнішні групи периферичних мотонейронів, від яких залежить функція інших м'язів шиї та тулуба. У сегментах спинного мозку, що забезпечують іннервацію кінцівок, є додаткові групи клітин, що знаходяться переважно позаду і зовні вже згаданих клітинних об'єднань. Ці додаткові групи клітин є основною причиною шийного (на рівні С V-Th II сегментів) та поперекового (на рівні L II-S II сегментів) потовщень спинного мозку. Вони забезпечують головним чином іннервацію м'язів верхніх та нижніх кінцівок.

Двигуна одиниця нейромоторного апарату складається з нейрона, його аксона та іннервованої ним групи м'язових волокон. Сума периферичних мотонейронів, що беруть участь в іннервації одного м'яза, відома як її руховий пул, при цьому тіла мотонейронів одного двига-

ного пулу можуть розташовуватися в декількох сусідніх сегментах спинного мозку. Можливість ураження частини рухових одиниць, що входять до складу м'язового пулу, є причиною часткового ураження м'яза, що иннервируется, як це буває, наприклад, при епідемічному поліомієліті. Поширене ураження периферичних мотонейронів характерне для спінальних аміотрофій, що належать до спадкових форм нервової патології.

Серед інших захворювань, при яких у спинному мозку вибірково уражується сіра речовина, слід зазначити сирингомієлію. Сирингомієлія характеризується розширенням звичайно редукованого центрального каналу спинного мозку і формуванням гліозу в його сегментах, при цьому частіше страждають задні роги, і тоді у відповідних дерматомах виникає розлад чутливості по дисоційованому типу. Якщо дегенеративні зміни поширюються також на передні та бічні роги, у метамерах тіла, однойменних ураженим сегментам спинного мозку, можливі прояви периферичного парезу м'язів та вегетативно-трофічні порушення.

У випадках гематомієлії(крововиливи в спинний мозок), що зазвичай виникає внаслідок травми спинного мозку, симптоматика має схожість із сирингомієлітичним синдромом. Поразка при травматичному крововиливі в спинний мозок переважно сірої речовини пояснюється особливостями кровопостачання.

Сіра речовина є також місцем переважного формування інтрамедулярних пухлин, зростаючих із його глиальных елементів. У дебюті пухлини можуть виявитися симптомами ураження певних сегментів спинного мозку, але в подальшому процес залучаються медіальні відділи прилеглих канатиків спинного мозку. У цій стадії зростання інтрамедулярної пухлини трохи нижче за рівень її локалізації з'являються порушення чутливості за провідниковим типом, які в подальшому поступово спускаються вниз. Згодом на рівні розташування інтрамедулярної пухлини може розвинутись клінічна картина ураження всього діаметра спинного мозку.

Ознаки поєднаного ураження периферичних мотонейронів і кортико-спинальних провідних шляхів характерні для бічного аміотрофічного склерозу (синдром БАС). У клінічній картині виникають різні комбінації проявів периферичного і центрального парезу або паралічу. У таких випадках у міру загибелі все більшої кількості периферичних мотонейронів симптоми центрального паралічу, що вже розвинувся, змінюються проявами паралічу периферичного, які з часом все більше переважають у клінічній картині захворювання.

8.2.2. Біла речовина спинного мозку

Біла речовина формує розташовані по периферії спинного мозку канатики, що складаються з висхідних та низхідних провідних шляхів, більшості з яких вже приділялася увага у попередніх розділах (див. глави 3, 4). Тепер можна доповнити та узагальнити викладені там відомості.

Нервові волокна, наявні в спинному мозку, можна диференціювати на ендогенні,є відростками власних клітин спинного мозку, та екзогенні- Відростків нервових, що складаються з прониклих в спинний мозок

клітин, тіла яких розташовані у спинномозкових вузлах або входять до складу структур головного мозку.

Ендогенні волокна можуть бути короткими та довгими. Що коротші волокна, то ближче до сірої речовини спинного мозку вони розташовані. Короткі ендогенні волокна формують спиноспінальні зв'язки між сегментами самого спинного мозку (власні пучки спинного мозку – fasciculi proprii). З довгих ендогенних волокон, що є аксонами других чутливих нейронів, тіла яких розташовані в задніх рогах сегментів спинного мозку, сформовані аферентні шляхи, що проводять імпульси больової та температурної чутливості, що йдуть до таламусу, та імпульси, що прямують до мозочка (спінотачів).

Екзогенні волокна спинного мозку є аксонами клітин, що знаходяться за його межами. Вони можуть бути аферентними та еферентними. Аферентні екзогенні волокна складають тонкий і клиноподібний пучки, що формують задні канатики. Серед еферентних провідних шляхів, що складаються з екзогенних волокон, слід відзначити бічний і передній кортико-спінальні тракти. З екзогенних волокон складаються також такі, що стосуються екстрапірамідної системичервоноядерно-спинномозковий, переддверно-спинномозковий, оливо-спинномозковий, покришково-спинномозковий, вестибуло-спинномозковий, ретикуло-спинномозковий провідні шляхи.

У канатиках спинного мозку найважливіші провідні шляхи розподілені таким чином (рис. 8.1):

Задні канатики (Funiculus posterior seu dorsalis) складаються з висхідних шляхів, що проводять імпульси пропріоцептивної чутливості. У нижній частині спинного мозку задній канатик складає тонкий пучок Голля (Fasciculus gracilis). Починаючи від середньо грудного відділуспинного мозку і вище, латеральні тонкого пучка, формується клиноподібний пучок Бурдаха (Fasciculus cuneatus). У шийному відділі спинного мозку обидва ці пучки добре виражені і розділені глиальной перегородкою.

Ураження задніх канатиків спинного мозку веде до порушення пропріоцептивної та до можливого зниження тактильної чутливості нижче за рівень ураження спинного мозку. Проявом такої форми патології є порушення у відповідній частині тіла зворотної аферентації у зв'язку з відсутністю належної інформації, що спрямовується в головний мозок, про положення частин тіла у просторі. В результаті виникають сенситивна атаксія та аферентний парез, при цьому характерні також гіпотонія м'язів та сухожильна гіпорефлексія або арефлексія. Така форма патології характерна для спинної сухотки, фунікулярного мієлозу, входить до складу симптомокомплексів, характерних для різних форм спиноцеребеллярної атаксії, зокрема атаксії Фрідрейха.

Бічні канатики (funiculus lateralis) складаються з висхідних та низхідних шляхів. Дорсолатеральний відділ бічного канатика займає задній спиномозочковий шлях Флексіга (tractus spinocerebellaris dorsalis). У вентролатеральному відділі знаходиться передній спиномозочковий шлях Говерс (tractus spinocerebellaris ventralis). Медіальні шляхи Говерса розташовується шлях імпульсів поверхневої чутливості - латеральний спиноталамічний шлях (tractus spinothalamicus lateralis), позаду нього червоноядерно-спинномозковий шлях (tractus rubrospinalis), між ним і заднім рогом - латеральний корково-спинномозковий (пірus. Крім того, в бічному канатиці проходять спинно-ретикулярний шлях, покришково-

Мал. 8.1.Проводять шляхи на поперечному зрізі верхньогрудного відділу спинного мозку. 1 – задня серединна перегородка; 2 – тонкий пучок; 3 - клиноподібний пучок; 4 – задній ріг; 5 – спиномозочковий шлях, 6 – центральний канал, 7 – бічний ріг; 8 – латеральний спиноталамічний шлях; 9 - передній спиномозочковий шлях; 10 - передній спиноталамічний шлях; 11 – передній ріг; 12 - передня серединна щілина; 13 - оливоспинномозковий шлях; 14 - передній кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 15 - передній ретикулярно-спинномозковий шлях; 16 - переддверноспинномозковий шлях; 17 - ретикулярно-спинномозковий шлях; 18 – передня біла спайка; 19 - сіра спайка; 20 - червоноядерно-спинномозковий шлях; 21 - латеральний кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 22 – задня біла спайка.

спинномозковий шлях, оливоспинномозковий шлях, а поблизу сірої речовини розсіяні вегетативні волокна.

Оскільки в бічному канатиці корково-спинномозковий шлях перебуває дор- сальне латерального спиноталамічного шляху, то ураження заднього сегмента спинного мозку може призвести до розладу глибокої чутливості у поєднанні з пірамідним порушенням нижче рівня локалізації патологічного вогнища при збереженні поверхневої чутливості. (Синдром Руссі-Лермітта-Шельвена).

Виборче ураження пірамідних шляхів, що входять до складу бічних канатиків спинного мозку, можливе, зокрема, при сімейній спастичній параплегії, або хвороби Штрюмпеля, при якій, до речі, у зв'язку з неоднорідністю волокон, що складають пірамідний шлях, характерне розщеплення пірамідного синдрому, що проявляється нижнім спастичним парапарезом з переважанням спастичної напруги м'язів над зниженням їх сили.

Передні канатики (Funiculus anterior seu ventralis) складаються в основному з еферентних волокон. До серединної щілини належить покришково-спинномозок.

говий провідний шлях (tractus tectospinalis), що відноситься до системи низхідних екстрапірамідних шляхів. Латеральніше розташовані передній (неперехрещений) корково-спинномозковий (пірамідний) шлях (tractus corticospinalis anterior), переддверно-спинномозковий шлях (tractus vestibulospinalis), передній ретикулярно-спинномозковий шлях (tractus reticulospinalis anterior) і аферентний передній спинус. Позаду них проходить медіальний поздовжній пучок (fasciculis longitudinalis medialis), що несе імпульси від низки клітинних утворень покришки ствола.

При розвитку ішемії в басейні передньої спинномозкової артерії (синдром Преображенського)порушується кровообіг у передніх 2/3 поперечника спинного мозку. На рівні зони ішемії розвивається млявий параліч м'язів, нижче за цей рівень - спастичний. Характерні також розлад больової та температурної чутливості за провідниковим типом та порушення функції тазових органів. Пропріоцептивна та тактильна чутливість при цьому зберігається. Цей синдром описав у 1904 р. М.А. Преображенський (1864-1913).

8.3. Спинномозковий відділ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ І ОЗНАКИ ЙОГО УРАЖЕННЯ

Як уже зазначалося (див. розділ 2), спинномозковий відділ периферичної нервової системи складають передні та задні спинномозкові корінці, спинномозкові нерви, нервові вузли, нервові сплетення та периферичні нерви.

8.3.1. Деякі спільні питання клінічних проявівпри ураженні периферичної нервової системи

Синдроми ураження периферичної нервової системи складаються з периферичних парезів або паралічів та різних за характером та ступенем вираженості розладів поверхневої та глибокої чутливості, при цьому слід відзначити значну частоту больового синдрому. Вказаним явищам нерідко супроводжують вегетативно-трофічні розлади у відповідній частині тіла – блідість, синюшність, набряклість, зниження шкірної температури, порушення потовиділення, дистрофічні процеси.

При ураженні спинальних корінців, гангліїв або спинномозкових нервів вищезазначені розлади виникають у відповідних ним сегментах (метамерах) тіла – їх дерматомах, міотомах, склеротомах. Виборче ураження задніх або передніх спинальних корінців (радикулопатії)проявляється болем та порушеннями чутливості або периферичним парезом у зонах їх іннервації. Якщо уражено сплетення (плексопатія)- можливий локальний біль, що іррадіює по ходу нервових стовбурів, що формуються в цьому сплетенні, а також рухові, чутливі та вегетативні розлади в зоні іннервації. При ураженні стовбура периферичного нерва та його гілок (невропатії)характерні мляві парези або паралічі м'язів, що ними нервуються. У зоні, що іннервується ураженим нервом, можуть

бути порушення чутливості і вегетативно-трофічні розлади, що виявляються дистальніше рівня ураження нервового стовбура і в зоні, що іннервується його гілками, що відходять нижче за місце розташування основного патологічного процесу. У місці ураження нерва можливі біль і болючість, що іррадіюють по ходу нерва, особливо виразні при перкусії ураженої його ділянки (симптом Тінеля).

Множинна симетрична поразка дистальних відділів периферичних нервів, характерна для поліневропатії,може зумовити в дистальних відділахкінцівок поєднання розладів рухів, чутливості, і навіть вегетативних і трофічних порушень. Однак при різних формахневропатії або поліневропатії можливе переважне ураження рухових, чутливих або вегетативних структур периферичних нервів. У таких випадках можна говорити про рухову, чутливу або вегетативну невропатію.

При ураженні периферичного нерва рухові порушення можуть виявитися меншими за очікувані відповідно до існуючих схематичних уявлень. Це пов'язано з тим, що деякі м'язи іннервуються двома нервами. У таких випадках можуть бути значущі міжневральні анастомози, характер яких схильний до великих індивідуальних коливань. Анастомози між нервами певною мірою можуть сприяти відновленню порушених рухових функцій.

При аналізі уражень периферичної нервової системи треба враховувати можливість розвитку компенсаторних механізмів, що іноді маскують наявний парез м'яза. Наприклад, розлад функції відводить плече дельтовидного м'яза частково компенсують грудні, підлопатковий і трапецієподібний м'язи. Характер активного рухуможе бути оцінений невірно і у зв'язку з тим, що воно відбувається не за рахунок скорочення досліджуваного м'яза, а в результаті розслаблення антагоністів. Іноді активні рухи виявляються обмеженими через болі або у зв'язку з ураженням судин, м'язів, зв'язкового апарату, кісток та суглобів. Обмеження активних і пасивних рухів може бути наслідком контрактур, що сформувалися, зокрема контрактур м'язів-антагоністів ураженого м'яза. Ускладнювати топічну діагностику може й множинне ураження периферичних нервів, наприклад, при травмі нервового сплетення.

Діагностиці периферичного паралічу або парезу, крім порушення руху, м'язової гіпотонії та зниження або зникнення певних рефлексів, сприяють зазвичай проявляються через кілька тижнів після ураження нерва або нервів ознаки м'язової гіпотрофії, а також супутнє периферичному парезу або паралічу порушення електрозбудливості та відповідних нервів.

При топічній діагностиці уражень периферичної нервової системи важливою може бути інформація, отримана при ретельному вивченні стану чутливості. Треба пам'ятати, кожному периферичному нерву відповідає певна зона іннервації на шкірі, відбита на існуючих схемах (рис. 3.1). У діагностиці уражень периферичної нервової системи слід враховувати, що зона порушень чутливості при ураженні окремих нервів зазвичай менша, ніж анатомічна її територія, позначена на таких схемах. Це пояснюється тим, що зони, що іннервуються сусідніми периферичними нервами, а також чутливими спинномозковими корінцями, частково перекривають одна одну і в результаті.

таті розташовані на їх периферії ділянки шкіри мають додаткову ін- нервацію за рахунок сусідніх нервів. Тому межі зони порушеної чутливості при ураженні периферичного нерва нерідко обмежуються так званою автономною зоною іннервації, розміри якої можуть змінюватись у досить великих межах у зв'язку з наявними індивідуальними особливостями іннервації.

Імпульси різних видівчутливості проходять по різних нервових волокнах, що у складі периферичного нерва. У разі ураження нерва в зоні іннервації може порушуватись переважно чутливість того чи іншого виду, що веде до дисоціації чутливих розладів. Імпульси больової та температурної чутливості передаються по тонких мієлінових або безмієлінових волокнах (А-гамма-волокна або С-волокна). Імпульси пропріоцептивної та вібраційної чутливості проводяться по товстих мієлінових волокнах. У передачі тактильної чутливості беруть участь як тонкі, і товсті мієлінові волокна, тоді як вегетативні волокна завжди тонкі, безмієлінові.

Визначенню локалізації та ступеня ушкодження периферичного нерва може сприяти аналіз відчуття, що описуються пацієнтом, що виникають при пальпації нервових стовбурів, їх болючість, а також іррадіація. больових відчуттів, що виникає при перкусії можливого місця ушкодження нерва (симптом Тинелю)

Причини ураження периферичних нервів різноманітні: компресія, ішемія, травма, екзогенна та ендогенна інтоксикація, інфекційно-алергічні ураження, порушення обміну, зокрема, у зв'язку з обумовленими деякими формами спадкової патології ферментопатіями та пов'язаними з цим метаболічними розладами.

8.3.2. Коріння спинномозкових нервів

Задні коріння (radices posteriores)спинномозкових нервів є чутливими; їх складають аксони псевдоуніполярних клітин, тіла яких перебувають у спинномозкових вузлах. (Ganglion spinalie).Аксони цих перших чутливих нейронів входять у спинний мозок у місці розташування задньої бічної борозни.

Передні коріння (radices anteriores)в основному рухові, складаються з аксонів мотонейронів, що входять до складу передніх рогів відповідних сегментів спинного мозку, крім того, до їх складу входять аксони вегетативних клітин Якобсона, розташованих у бокових рогах тих же спинальних сегментів. Передні коріння виходять із спинного мозку через передню бічну борозну.

Наслідуючи від спинного мозку до однойменних міжхребцевих отворів у субарахноїдальному просторі, всі коріння спинномозкових нервів, крім шийних, спускаються вниз на ту чи іншу відстань. Воно невелике для грудних корінців і більш значно для корінців поперекових та крижових, що беруть участь у формуванні разом із термінальною (кінцевою) ниткою так званого кінського хвоста.

Коріння покриті м'якою мозковою оболонкою, а в місця злиття переднього і заднього корінця в спинномозковий нерв у відповідного міжхребцевого отвору до нього підтягується і арахноїдальна оболонка. В резуль-

тате навколо проксимального відділу кожного спинномозкового нерва утворюється заповнене цереброспінальною рідиною оболонкова піхва, що має форму вирви, вузькою частиною направлене у бік міжхребцевого отвору. Концентрацією в цих воронках збудників інфекції іноді пояснюють значну частоту ураження корінців спинномозкових нервів при запаленні мозкових оболонок (менінгітах) та розвиток при цьому клінічної картини менінгорадикуліту.

Поразка передніх корінців веде до виникнення периферичного парезу або паралічу м'язових волокон, що входять до складу відповідних міотомів. Можливе порушення цілісності відповідних їм рефлекторних дуг та у зв'язку з цим зникнення певних рефлексів. При множинному ураженні передніх корінців, наприклад, при гострій демієлінізуючій полірадикулоневропатії (синдромі Гійєна-Барре),можуть розвиватися і поширені периферичні паралічі, знижуються та зникають сухожильні та шкірні рефлекси.

Роздратування задніх корінців, обумовлене тією чи іншою причиною (дискогенний радикуліт при остеохондрозі хребта, невринома заднього корінця тощо), веде до виникнення болів, що іррадіюють у відповідні дратівливим корінцям метамери. Болючість нервових корінців може провокуватися під час перевірки корінного симптому Нері, що входить до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, який лежить на спині із випрямленими ногами. Обстежуючий підводить свою долоню під потилицю хворого і різко згинає його голову, прагнучи до того, щоб підборіддя торкнулося грудей. При патології задніх корінців спинномозкових нервів у хворого виникають болі в області проекції уражених корінців.

При ураженні корінців можливе роздратування розташованих поблизу мозкових оболонок та поява змін у цереброспінальній рідині, зазвичай за типом білково-клітинної дисоціації, як це спостерігається, зокрема, при синдромі Гійєна-Барре. Деструктивні зміни в задніх корінцях ведуть до розладу чутливості в однойменних цим корінцям дерматомах і може зумовити випадання рефлексів, дуги яких виявилися перервані.

8.3.3. Спинномозкові нерви

Спинномозкові нерви (рис. 8.2), що сформувалися внаслідок об'єднання передніх та задніх корінців, виявляються змішаними. Вони проникають через тверду мозкову оболонку, мають невелику протяжність (близько 1 см) і розташовуються у міжхребцевих або крижових отворах. Сполучна тканина (епіневрій), що оточує їх, пов'язана з окістям, що робить їх мобільність дуже обмеженою. Ураження спинномозкових нервів і їх корінців часто пов'язане з дегенеративними явищами в хребті (остеохондрозом) і з задньою або задньобоковою грижею, що виникає при цьому. міжхребцевого диска, рідше з інфекційно-алергічною патологією, травмою, онкологічними захворюваннями та, зокрема, із внутрішньохребцевою екстрамедулярною пухлиною, насамперед невриномою, або пухлиною хребта. Проявляється ознаками поєднаного ураження відповідних передніх та задніх корінців спинномозкових нервів, при цьому можливі болі, порушення чутливості, рухові та вегетативні розлади у зоні відповідних дерматомів, міотомів та склеротомів.

Мал. 8.2.Поперечний зріз спинного мозку, формування спинномозкового нерва та його гілок.

1 – задній ріг; 2 – задній канатик; 3 - задня серединна борозна; 4 – задній корінець; 5 - спинномозковий вузол; 6 – стовбур спинномозкового нерва; 7 - задня гілка спинномозкового нерва; 8 - внутрішня гілка задньої гілки; 9 - зовнішня гілка задньої гілки; 10 - передня гілка; 11 - білі сполучні гілки; 12 - оболонкова гілка; 13 - сірі сполучні гілки; 14 - вузол симпатичного ствола; 15 - передня серединна щілина; 16 – передній ріг; 17 – передній канатик; 18 - передній корінець, 19 - передня сіра спайка; 20 – центральний канал; 21 - бічний канатик; 22 - постгангліонарні волокна.

Синім кольором позначені чутливі волокна, червоним – рухові, зеленим – білі сполучні волокна, фіолетовим – сірі сполучні гілки.

Існує 31-32 пари спинномозкових нервів: 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових та 1-2 копчикових.

Перший шийний спинномозковий нерв виходить між потиличною кісткою і атлантом, п'ятий крижовий і куприкові нерви - через нижній отвір крижового каналу (Hiatus sacralis).

Вийшовши з міжхребцевого або крижового отвору, спинномозкові нерви діляться напередні, товстіші, і задні гілки:змішані за складом нервових волокон, що входять до них.

Від передньої гілки кожного спинномозкового нерва відразу ж відходить оболонкова (менінгеальна) гілка (ramus meningeus),відома також як нерв Люшки, що повертається в хребетний канал і бере при цьому участь у освіті оболонкового сплетення (plexus meningeus),що забезпечує чутливу та вегетативну іннервацію стінок та судин хребетного каналу, у тому числі задньої поздовжньої зв'язки, та твердої мозкової оболонки. Крім того, кожна передня гілка пов'язана білою сполучною гілкою (ramus communicantes albi)з найближчим вузлом прикордонного симпатичного ствола.

ребрам. Передні гілки грудних спинномозкових нервів утворюють міжреберні нерви. Передні гілки шийних, верхніх грудних, поперекових і крижових спинномозкових нервів беруть участь у формуванні нервових сплетень.

Розрізняють сплетення шийне, плечове, поперекове, крижове, сором'язливе і куприкове. З цих сплетень виходять периферичні нерви, які забезпечують іннервацію більшої частини м'язів та покривних тканин тіла людини. Нервові сплетення і периферичні нерви, що виходять з них, мають свої анатомічні і функціональні особливості, а поразка їх веде до неврологічної симптоматики, що має певну специфіку.

Задні гілки спинномозкових нервів відносно тонкі, огинають суглобові відростки хребців, прямують у проміжки між поперечними відростками (на крижах проходять через задні крижові отвори) і у свою чергу діляться на внутрішню та зовнішню гілки. Задні гілки спинномозкових нервів іннервують м'язи та шкіру в паравертебральній ділянці на всьому протязі хребетного стовпа.

Задньою гілкою першого шийного (З I) спинномозкового нерва є потиличний нерв (n. suboccipitalis)що іннервує групу потиличних м'язів - передній прямий м'яз голови (m. rectus capitis anteriores), великий і малий задні прямі м'язи голови (mm. recti capitis posteriores major et minor), верхню та нижню косі м'язи голови (m. obliquus capiti superiores et inferiores), ремінний м'яз голови (m. splenius capiti),довгий м'яз голови (m. longus capitis),при скороченні яких відбувається розгинання голови та нахил її назад та у бік скорочених м'язів.

Задня гілка другого шийного спинномозкового нерва (С п) спрямовується між атлантом (С I) та осьовим (С п) хребцями, огинає нижній край нижнього косого м'яза голови і ділиться на 3 гілки: висхідну (ramus ascendens),низхідну (ramus descendens)і великий потиличний нерв (nervus occipitalis major),який спрямовується вгору і разом із потиличною артерією прободає сухожило трапецієподібного м'яза поблизу зовнішнього потиличного бугра та іннервує шкіру в медіальній частині потиличної та тім'яної областей аж до рівня вінцевого шва. При ураженні II шийного спинномозкового нерва (C n) або його задньої гілки, що виникає зазвичай при патології верхніх шийних хребців (остеохондроз, спондилоартрит, дископатія тощо), можливий розвиток невралгії великого потиличного нерва, що виявляється інтенсивним, часом різким, болем у задній частині голови на стороні патологічного процесу. Приступи болю можуть провокуватись при рухах головою, у зв'язку з цим хворі зазвичай фіксують голову, злегка нахиливши її у бік ураження вбік та назад. При невралгії великого потиличного нерва визначається характерна больова точка, розташована на межі середньої та внутрішньої третьої лінії, що з'єднує соскоподібний відросток та потиличний бу- гор. Іноді відзначається гіпоїлі гіперестезія шкіри потилиці, при цьому можна спостерігати вимушену (через болі) позу голови – голова нерухома та злегка нахилена назад і у бік патологічного процесу.

8.3.4. Шийне сплетення та його нерви

Шийне сплетення (plexus cervicalis)утворюється шляхом переплетення нервових волокон, що проходять через передні гілки I-IV шийних спинномозкових нервів. Сплетіння розташовується попереду відповідних шийних хребців

на передній поверхні середнього сходового м'яза і м'яза, що піднімає лопатку, і прикрито верхньою частиною грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Перший шийний спинномозковий нерв (І) виходить з хребетного каналу між потиличною кісткою і атлантом, розташовуючись при цьому в борозні хребетної артерії. Його передня гілка проходить між передньою бічною та бічною прямою м'язами голови. (Ммм. rectus capitis anterioris et lateralis).Ураження цього нерва може вести до судомного скорочення нижнього косого м'яза голови, при цьому відбувається посмикування голови у бік ураження.

Інші шийні нерви виходять на передню поверхню хребта, пройшовши між передньою і задньою міжпоперечними м'язами позаду хребетної артерії. Від шийного сплетення відходять дві групи гілок – м'язові та шкірні.

М'язові гілки шийного сплетення: 1) короткі сегментарні гілки до глибоких м'язів шиї; 2) анастомоз з низхідною гілкою під'язикового нерва, що бере участь у освіті його петлі; 3) гілка до грудино-ключично-соскоподібного м'яза; гілка до трапецієподібного м'яза і 4) діафрагмальний нерв, що містить чутливі волокна.

Глибокі гілки шийного сплетення беруть участь в іннервації м'язів, що забезпечують рух у шийному відділі хребта, під'язикових м'язів. Разом з XI (додатковим) черепним нервом вони беруть участь в іннервації грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів. (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius),а також довгого м'язашиї (n. longus colli),скорочення якої веде до згинання шийного відділу хребта, а при односторонньому скороченні - до згинання шиї у той самий бік.

Діафрагмальний нерв (n. phrenicus)- Продовження волокон передніх гілок в основному IV, частково III і V шийних спинномозкових нервів - Спрямовується вниз, розташовуючись між підключичній артерією і веною, проникає в переднє середостіння. На своєму шляху нерв діафрагми віддає чутливі гілки до плеври, перикарда, діафрагми, але основна частина його рухова і забезпечує іннервацію діафрагми (черевної перешкоди), що визнається найважливішим дихальним м'язом.

При ураженні діафрагмального нерва виникає парадоксальний тип дихання: при вдиху надчеревна область западає, при видиху випинається - явище протилежне тому, що зазвичай спостерігається в нормі; крім того, виявляються утрудненими кашльові рухи. При рентгеноскопії виявляється опущення купола діафрагми та обмеження його рухливості на боці ураженого нерва. Роздратування нерва викликає судому діафрагми, що виявляється завзятою гикавкою, задишкою і болем у грудній клітці, що іррадіює в надпліччя і область плечового суглоба.

У шийному сплетенні формуються такі шкірні нерви.

Малий потиличний нерв (n. occipitalis minor).Утворюється за рахунок волокон передніх гілок шийних (СІІ-СІІІ) спинномозкових нервів, виходить з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на рівні її верхньої третини і проникає в шкіру зовнішньої частини потиличної ділянки та соскоподібного відростка. При подразненні малого потиличного нерва виникають болі в зоні іннервації, що несуть нерідко нападоподібний характер. (невралгія малого потиличного нерва), при цьому виявляється больова точка позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, на рівні її верхньої третини.

Великий вушний нерв (n. auricularis magnus, C III) іннервує шкіру більшої частини вушної раковини, привушної області та нижньобокової поверхні обличчя.

Шкірний шкірний нерв (n. cutaneus colli, C III)іннервує шкіру передньої та бічних поверхонь шиї.

Надключичні нерви (nn. supraclaviculares, C III-C IV) іннервують шкіру надключичної області, верхньозовнішнього відділу плеча, а також верхніх відділів грудної клітки- спереду до I ребра, ззаду - у верхньолопатковій ділянці.

Роздратування шийного сплетення може зумовити судому довгого м'яза шиї та діафрагми. При тонічній напрузі шийних м'язівголова нахиляється назад і в уражену сторону, при двосторонній судомі голова відкидається назад, що створює враження ригідності потиличних м'язів. При двосторонньому паралічі шийних м'язів голова безсило звисає вперед, як це буває в деяких випадках міастенії, поліомієліту або кліщового енцефаліту.

Ізольоване ураження шийного сплетення може бути зумовлене травмою або пухлиною на верхньошийному рівні.

8.3.5. Плечове сплетення та його нерви

Плечове сплетення (plexus brachialis)формується із передніх гілок C V - Th I спинномозкових нервів (рис. 8.3).

Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення, залишають хребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми та задніми міжпоперечними м'язами. Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 ствола (первинних пучка) плечового сплетення, що становлять його

Мал. 8.3.Плечове сплетення. I – первинний верхній пучок; II – первинний середній пучок; III – первинний нижній пучок; Р – вторинний задній пучок; L – вторинний зовнішній пучок; М – вторинний внутрішній пучок; 1 – шкірно-м'язовий нерв; 2 - пахвовий нерв; 3 – променевий нерв; 4 – серединний нерв; 5 - ліктьовий нерв; 6 – внутрішній шкірний нерв; 7 – внутрішній шкірний нерв передпліччя.

надключичну частину, кожен з яких за допомогою білих сполучних гілок з'єднаний із середнім або нижнім шийними вегетативними вузлами.

1. Верхній стовбур виникає в результаті з'єднання передніх гілок C V та C VI спинномозкових нервів.

2. Середній ствол є продовженням передньої гілки C VII спинномозкового нерва.

3. Нижній стовбур складається з передніх гілок C VIII, Th I і Th II спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передньою та середньою сходовими м'язами вище і позаду підключичної артерії і переходять у підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні підключичної та пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення ділиться на передню та задню гілки, з яких утворюються 3 пучки (вторинні пучки), що становлять підключичну частину плечового сплетення і тих, хто отримав назви залежно від їх розташування щодо пахвової артерії (a. axillaris),яку вони оточують.

1. Задній пучок утворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стволів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий та променевий нерви.

2. Латеральний пучок складають передні гілки верхнього і частково середнього стовбурів, що з'єдналися (C V , C VI , C VII). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв і частина (зовнішня ніжка – C VII) серединного нерва.

3. Медіальний пучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та передпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка - C VIII), яка з'єднується із зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів шиї, плечового пояса та руки.

Нерви шиї.В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr. musculares),іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (mm. intertrasversarii); довгий м'яз шиї(m. longus colli),що нахиляє голову у свій бік, а при скороченні обох м'язів - нахиляє її вперед; передню, середню та задню сходові м'язи (mm. scaleni anterior, medius, posterior),які при фіксованій грудній клітці нахиляють у свій бік шийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то сходові м'язи, скорочуючись, піднімають І та ІІ ребра.

Нерви плечового пояса. Нерви плечового пояса починаються від надключичної частини плечового сплетення і є функції переважно руховими.

1. Підключичний нерв (n. subclavius, C V -C VI)іннервує підключичний м'яз (m. subclavius),яка при скороченні зміщує ключицю вниз та медіально.

2. Передні грудні нерви (nn. thoracales anteriores, C V -Th I)іннервують великий і малий грудні м'язи (mm. pectorales major et minor).Скорочення першої їх викликає приведення і обертання плеча всередину, скорочення другий - зміщення лопатки вперед і вниз.

3. Надлопатковий нерв (n. suprascapularis, C V -C YI)іннервує надостний і підостний м'язи (m. supraspinatus et m. infraspinatus);перша сприяє

відведенню плеча, друга – обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4. Підлопаткові нерви (nn. subscapulares, C Y -C YII)іннервують підлопатковий м'яз (m. subscapularis),обертаюче плече всередину, і великий круглий м'яз (m. teres major),яка крутить плече всередину (пронація), відводить його назад і призводить до тулуба.

5. Задні нерви грудної клітки (nn. toracales posteriores): тильний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae)та довгий нерв грудної клітки (n. thoracalis longus, C Y -C YII)іннервують м'язи, скорочення яких забезпечує рухливість лопатки (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior).Остання їх сприяє підняттю руки вище горизонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітини веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобіхарактерна крилоподібність лопатки за ураження.

6. Грудоспинний нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I)іннервує найширший м'яз спини (m. latissimus dorsi),яка приводить плече до тулуба, тягне його назад, до середньої лінії та обертає всередину.

Нерви руки.Нерви руки формуються із вторинних пучків плечового сплетення. Із заднього поздовжнього пучка формуються підкрильцевий та променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка - шкірно-м'язовий нерв та зовнішня ніжка серединного нерва; з вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва та медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1. Пахвовий нерв (n. axillaris, C Y -C YII)- Змішаний; іннервує дельтовидний м'яз (m. deltoideus),яка при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (m. teres minor),обертаюче плече назовні.

Чутлива гілка підкрилкового нерва - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior)- іннервує шкіру над дельтовидним м'язом, а також шкіру зовнішньої та частково задньої поверхні верхньої частини плеча (рис. 8.4).

При ураженні пахвового нерва рука висить, як батіг, відведення плеча убік уперед чи назад виявляється неможливим.

2. Променевий нерв (n. radialis, C YII,частково C YI , C YIII , Th I)- Змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином м'язи-розгиначі передпліччя - триголовий м'яз плеча (m. triceps brachii)і ліктьовий м'яз (m. apponens),розгиначі кисті та пальців - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (mm. extensor carpi radialis longus et brevis)та розгинач пальців (m. extensor digitorum),супінатор передпліччя (m. supinator),плечепроменевий м'яз (m. brachioradialis),що бере участь у згинанні та пронації передпліччя, а також м'язи, що відводять великий палецьпензля (mm. abductor pollicis longus et brevis),короткий і довгий розгиначі великого пальця (mm. extensor pollicis brevis et longus),розгинач вказівного пальця (M. extensor indicis).

Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (n. cutaneus brachii posteriores),забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior),що іннервує шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii posterior),визначальний чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis),кисті, що бере участь в іннервації тильної поверхні, а також задньої поверхні I, II і половини III пальців (рис. 8.4, рис. 8.5).

Мал. 8.4.Іннервація шкіри поверхні руки (а – дорсальної, б – вентральної). 1 - пахвовий нерв (його гілка - зовнішній шкірний нерв плеча); 2 - променевий нерв (задній шкірний нерв плеча та задній шкірний нерв передпліччя); 3 - шкірно-м'язовий нерв (зовнішній шкірний нерв передпліччя); 4 – внутрішній шкірний нерв передпліччя; 5 – внутрішній шкірний нерв плеча; 6 – надключичні нерви.

Мал. 8.5.Іннервація шкіри кисті.

1 - променевий нерв; 2 - серединний нерв; 3 - ліктьовий нерв; 4 - зовнішній нерв передпліччя (гілка шкірно-м'язового нерва); 5 – внутрішній шкірний нерв передпліччя.

Мал. 8.6.Звисаюча кисть при ураженні променевого нерва.

Мал. 8.7.Тест розведення долонь та пальців при ураженні правого променевого нерва. На стороні поразки зігнуті пальці «ковзають» по долоні здорового кисті.

Характерною ознакою ураження променевого нерва є пензель, що звисає, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парез або параліч відповідних м'язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також супинація кисті при розігнутому передпліччі виявляються неможливими; карпорадіальний надкістковий рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження променевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового м'яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м'яза плеча.

Якщо прикласти долоні один до одного, а потім спробувати розвести їх, то на стороні ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорового пензля (рис. 8.7).

Променевий нерв дуже вразливий, за частотою травматичних уражень він посідає перше місце серед усіх периферичних нервів. Особливо часто ушкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції чи інтоксикації, зокрема хронічна інтоксикація алкоголем.

3. М'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - Змішаний; рухові волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (m. biceps brachii),згинаючу руку в ліктьовому суглобі й супінуючу зігнуте передпліччя, а також плечовий м'яз (m. brachialis),що бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечовий м'яз (m. coracobrachialis),що сприяє підняттю плеча допереду.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілку - зовнішній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвищення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супіновані передпліччя, так як згинання пронованого передпліччя можливе за рахунок інервованого променевим нервом плечелучевого м'яза (m. brachioradialis).Характерно також випадання

сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, підняття плеча вперед. Розлад чутливості може бути виявлений на зовнішній стороні передпліччя (рис. 8.4).

4. Серединний нерв (n. medianus)- Змішаний; формується з частини волокон медіального та латерального пучка плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. М'язові гілки, що відходять від нього на передпліччя і кисті. (Rami Musculares)іннервують круглий пронатор (m. pronator teres),пронирующий передпліччя і сприяє його згинання. Променевий згинач зап'ястя (m. flexor carpi radialis) поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть у променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (m. palmaris longus)натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (m. digitorum superficialis) згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (Ramus palmaris n. Mediani).Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця та глибоким згиначем пальців та іннервує довгий згинач великого пальця. (m. flexor pollicis longus),що згинає нігтьову фалангу великого пальця; частина глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), згинальну нігтьову та середні фаланги II-III пальців та кисть; квадратний пронатор (m. pronator quadratus), пронизуючий передпліччя і кисть.

На рівні зап'ястя серединний нерв ділиться на 3 загальні долонні пальцеві нерви. (nn. digitales palmares communes) і власні пальцеві нерви, що відходять від них. (nn. digitales palmares proprii). Вони іннервують короткий м'яз, що відводить великий палець (m. abductor pollicis brevis), м'яз, що протиставляє великий палець кисті (m. opponens policis),короткий згинач великого пальця (m. flexor pollicis brevis)та I-II червоподібні м'язи (mm. lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба (передню його поверхню), піднесення великого пальця (тенару), I, II, III пальців та променевої сторони IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II та III пальців (рис. 8.5).

Для ураження серединного нерва характерним є порушення можливості протиставлення великого пальця іншим, при цьому м'язи піднесення великого пальця з часом атрофуються. Великий палець у таких випадках виявляється в одній площині з рештою. У результаті долоня набуває типової для поразки серединного нерва форму, відому як «мавпяча кисть» (рис. 8.8а). Якщо серединний нерв вражений лише на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, які від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак I, II та частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 8.8б); якщо долоня притиснута до столу, то дряпаючий рух нігтем вказівного пальця не вдається; в) для утримання смужки паперу між великим та вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворий призводить випрямлений великий палець до вказівного – тест великого пальця.

У зв'язку з тим, що у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що виявляється у формі різкого, пекучого, розлитого болю.

Мал. 8.8.Поразка серединного нерва.

а - «мавпяча кисть»; б - при стисканні кисті у кулак I та II пальці не згинаються.

5. Ліктьовий нерв (n. ulnaris, C VIII-Th I)- Змішаний; починається він у пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвової, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової кістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьового згинача кисті (m. flexor carpi ulnaris), згинальної та привідної кисті; медіальної частини глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), згинає нігтьову фалангу IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка. (ramus cutaneus palmaris),що іннервує шкіру медіальної сторони долоні в області піднесення мізинця (гіпотенар).

На межі між середнім і нижнім третім передпліччям від ліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті. (ramus dorsalis manus)і долонна гілка кисті (Ramus volaris manus).Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців. (nn. digitales dorsales),які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців і ліктьової сторони III пальця, у своїй нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, інші ж сягають лише середніх фаланг. Друга гілка – змішана; рухова її частина прямує на долонну поверхню кисті і на рівні горохоподібної кістки поділяється на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує короткий долонний м'яз, який підтягує шкіру до долоневого апоневрозу, надалі вона ділиться на загальні та власні долонні пальцеві нерви. (nn. digitales palmares communis et proprii). Загальний пальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця та медіальну сторону його середньої та кінцевої фаланг, а також тильний бік нігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає в глиб долоні, прямує до променевої сторони кисті та іннервує наступні м'язи: м'яз, що приводить великий палець (m. adductor policis),що приводить V палець (m. abductor

digiti minimi),згинальну основну фалангу V пальця, м'яз, що протиставляє V палець (m. opponens digiti minimi)- вона приводить мізинець до серединної лінії кисті та протиставляє його; глибоку голівку короткого згинача великого пальця (m. flexor pollicis brevis);червоподібні м'язи (mm. lumbricales),м'язи, що згинають основні та розгинають середню та нігтьову фаланги II та IV пальців; долонні та тильні міжкісткові м'язи (mm. interossei palmales et dorsales),згинальні основні фаланги та одночасно розгинальні інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього (III) пальця і ​​приводять II, IV і V пальці до середнього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V та частково IV пальців та долонної поверхні V, IV та частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).

У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок атрофії міжкісткових м'язів, що розвивається, а також перерозгинання основних і згинання інших фаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (рис. 8.9а).

Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак V, IV та частково III пальці згинаються недостатньо (рис. 8.9б); б) не вдаються дряпаючі рухи нігтем мізинця при щільно притисненої до столу долоні; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення та зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між вказівним та випрямленим великим пальцями. Для утримання її хворому слід різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).

6. Шкірний внутрішній нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis, C YIII-Th I)- чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв'язки із зовнішніми шкірними гілками (rr. cutani laterales) II та III грудних нервів (nn. thoracales)та іннервує шкіру медіальної поверхніплеча до ліктьового суглоба(Рис. 8.4).

Мал. 8.9.Ознаки ураження ліктьового нерва: кігтеподібна кисть (а), при стисканні кисті у кулак V та IV пальці не згинаються (б).

Мал. 8.10.Тест великого пальця.

У правій китиці притискання смужки паперу можливе лише випрямленим великим пальцем за рахунок його м'яза, що приводить, що іннервується ліктьовим нервом (ознака поразки серединного нерва). Зліва притискання смужки паперу здійснюється за рахунок довгого м'яза, що іннервується серединним нервом, що згинає великий палець (ознака ураження ліктьового нерва).

7. Шкірний внутрішній нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч з ліктьовим нервом, спускається по плечу медіальної борознійого двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (рис. 8.4).

Синдроми ураження плечового сплетення. Поряд із ізольованим ураженням окремих нервів, що виходять із плечового сплетення, можливе ураження самого сплетення. Поразка сплетіння називається плексопатією.

Етіологічними факторами ураження плечового сплетення є вогнепальні поранення над- та підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, періостити I ребра, вивих плечової кістки. Іноді сплетіння уражається внаслідок його перетягування, при швидкому та сильному відведенні руки назад. Пошкодження сплетення можливе також у положенні, коли голова повернена у протилежний бік, а рука закладена за голову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених у зв'язку із травматичним ураженням під час ускладнених пологів. Ураження плечового сплетення може бути обумовлено і носінням тяжкостей на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації алкоголем, свинцем та ін.

Тотальна плечова плексопатія веде до млявого паралічу всіх м'язів плечового пояса і руки, при цьому може зберігатися тільки здатність «піднімати надпліччя» за рахунок збереженої функції трапецієподібного м'яза, що іннервується додатковим черепним нервом і задніми гілками шийних і грудних нервів.

Відповідно до анатомічною будовоюплечового сплетення розрізняються синдроми ураження його стовбурів (первинних пучків) та пучків (вторинних пучків).

Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового сплетення виникають при ураженні надключичної його частини, при цьому можна виділити синдроми ураження верхнього, середнього та нижнього стволів.

1. Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення (так звана верхняплечова плексопатія Ерба-Дюшенна)виникає при ураженні (частіше травматичному) передніх гілок V і VI шийних спинномозкових нервів або

частини сплетення, у якій ці нерви з'єднуються, утворюючи після проходження між сходовими м'язами верхній стовбур. Це місце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду грудиноключично-соскоподібного м'яза і називається надключичною точкою Ерба.

Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується поєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх грудних нервів, підлопаткового нерва, тильного нерва лопатки, м'язово-шкірного та частини променевого нерва. Характерні параліч м'язів надпліччя та проксимальних відділів руки (дельтовидної, двоголової, плечової, плечелучевой м'язів і супінатора), порушені відведення плеча, згинання та супинація передпліччя. В результаті рука звисає як батіг, наведена та пронорована, хворий не може підняти руку, піднести її кисть до рота. Якщо пасивно зупинити руку, вона відразу знову повернеться всередину. Не викликаються рефлекс з двоголового м'яза і променезап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає гіпалгезія по корінному типу на зовнішньому боці плеча та передпліччя в зоні дерматомів C V -C VI. При пальпації виявляється болючість у ділянці надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після ураження сплетення з'являється наростаюча гіпотрофія паралізованих м'язів.

Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна найчастіше виникає при травмах, можлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком компресії сплетення при тривалому перебуванні із заведеними під голову руками. Іноді він у новонароджених при патологічних пологах.

2. Синдром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті та пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця і ​​довгий м'яз великого пальця, що відводить, виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть участь і волокна, що прийшли в сплетіння по переднім гілкам V і VI шийних. Ця обставина є важливою ознакою під час проведення диференціальної діагностикисиндрому ураження середнього стовбура плечового сплетення та вибіркового ураження променевого нерва. Не викликаються рефлекс із сухожилля триголового м'яза та променезап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезії на тильній поверхні передпліччя та променевої частини тильної поверхні кисті.

3. Синдром ураження нижнього стовбура плечового сплетення(нижня плечова плексопатія Дежерін-Клюмпке)виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у сплетіння по VIII шийному та I грудному спинномозковим нервам, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва та шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а також частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки). У зв'язку з цим при паралічі Дежерін-Клюмке виникає параліч або парез м'язів головним чином дистальної частини руки. Страждає переважно ульнарна частина передпліччя та кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені розгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача великого пальця та м'яза, що відводить великий палець, що іннервуються променевим нервом, оскільки імпульси, що йдуть до цих м'язів,

проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного та I грудного спинномозкових нервів та нижнього стовбура плечового сплетення. Чутливість на руці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя та кисті. Якщо одночасно з ураженням плечового сплетення страждають і білі сполучні гілки, що йдуть до зірчастого вузла (ganglion stellatum),то можливі прояви синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щілини і легкий енофтальм. На відміну від комбінованого паралічу серединного та ліктьового нервів функція м'язів, що іннервуються зовнішньою ніжкою серединного нерва, при синдромі нижнього стовбура плечового сплетення збережена.

Параліч Дежерін-Клюмке частіше виникає внаслідок травматичного ураження плечового сплетення, але може бути і наслідком стискання його шийним рубом або пухлиною Панкоста.

Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового сплетення виникають при патологічних процесах і пораненнях у підключичній ділянці та у свою чергу поділяються на латеральний, медіальний та задній пучкові синдроми. Ці синдроми практично відповідають клініці поєднаного ураження периферичних нервів, що формуються із відповідних пучків плечового сплетення. Синдром латерального пучка проявляється порушенням функцій м'язово-шкірного нерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерно порушення функцій подкрыльцового і променевого нерва, а синдром медіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного нерва, медіальних шкірних нервів плеча. При ураженні двох або трьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних ознак, притаманних синдромів, у яких постраждалими виявляються окремі його пучки.

8.3.6. Грудні нерви

Грудними нервами (nn. thoracalis)прийнято називати спинномозкові нерви грудного рівня. Як і інші спинномозкові нерви, грудні нерви діляться на задню та передню гілки. Задні гілки (Rami posteriores)огинають суглобові відростки хребців і прямують між поперечними відростками на спину, де діляться у свою чергу на внутрішню та бічну гілки, що забезпечують іннервацію паравертебральних тканин, зокрема довгого м'яза спини (m. longissimus dorsi), напівостисті м'язи(m. semispinalis), крижовоостистого м'яза(m. sacrospinalis), а також багатороздільних , крутних, міжостистих і міжпоперечних м'язів. Всі ці довгі і короткі м'язи спини підтримують тулуб у вертикальному положенні, розгинають або згинають хребет, при скороченні з одного боку відбувається згинання хребта або його обертання в цю сторону.

Частина волокон передніх гілок першого та другого грудних спинномозкових нервів бере участь у формуванні плечового сплетення, частина передньої гілки XII грудного спинномозкового нерва входить до складу поперекового сплетення. Частини (Th I -Th II і Th XII), що не беруть участь у формуванні сплетень, і передні гілки грудних спинномозкових нервів (Th III -Th XI) утворюють міжреберні нерви (Nn. Intercostales).Шість верхніх міжреберних нервів проходять до краю грудини та закінчуються як передні шкірні грудні гілки; шість нижніх міжреберних нервів проходять позаду кутів реберних хрящів

в товщу черевних м'язів і розташовуються там спочатку між поперечним і внутрішнім косим м'язом, підходять до прямого м'яза живота і закінчуються як шкірні передні черевні нерви.

Міжреберні нерви є змішаними та відіграють важливу роль в іннервації м'язів грудної клітки та живота, що беруть участь у забезпеченні акта дихання.

При роздратуванні міжреберних нервів (при патологічному процесі) виникає оперізуючий біль, що посилюється при дихальних рухах, особливо при кашлі, чханні. Звичайні болючість при пальпації певних міжреберних проміжків, можливі больові точки: задні - у паравертебральній ділянці, бічні - по пахвовій лінії та передні - по лінії з'єднання грудини з реберними хрящами; можливе зменшення амплітуди дихальних рухів. Поразка нижніх міжреберних нервів викликає парез м'язів черевної стінки, що супроводжується втратою відповідних черевних рефлексів, дуги яких проходять через VII-XII сегменти спинного мозку, при цьому особливо утруднені видих, кашель, чхання. Звичайні проблеми при сечовипусканні та дефекації. Крім того, стає надмірним лордоз поперекового відділу хребта з висуванням тазу вперед; при ходьбі він відкидається назад, з'являється качина хода.

Чутливість при ураженні грудних нервів може бути порушена на грудях, животі, пахвах і на внутрішній поверхні плеча внаслідок ураження n. intercostobrachialis.

Ураження грудних нервів може бути наслідком патології хребта, гангліоневропатії при оперізуючому герпесі, переломі ребер, запальних та онкологічних захворюваннях органів грудної клітки, при внутрішньохребцевих пухлинах, зокрема невриномі.

Поперекові спинномозкові коріння відходять від відповідних сегментів спинного мозку на рівні X-XII грудних хребців і йдуть вниз до однойменних міжхребцевих отворів, кожне з яких знаходиться нижче за однойменний хребець. Тут із передніх і задніх корінців формуються відповідні спинномозкові нерви. Пройшовши через міжхребцеві отвори, вони поділяються на гілки. Задні та передні гілки спинномозкових нервів, як і на інших рівнях хребта, є змішаними за складом.

Задні гілки поперекових спинномозкових нервів діляться на медіальні та латеральні гілки. Медіальні гілки іннервують нижні відділи глибоких м'язів спини та забезпечують чутливість шкіри в паравертебральній зоні поперекової області. Латеральні гілки іннервують поперекові міжпоперечні та багатороздільні м'язи. Від трьох верхніх латеральних гілок відходять верхні сідничні нерви (nn. cunium superiores),що йдуть через гребінь клубової кістки до шкіри верхньої половини сідничної області, тобто. до шкіри над великим і середнім сідничними м'язами аж до великого рожна стегна.

8.3.7. Поперекове сплетення та його нерви

Передні гілки поперекових спинномозкових нервів беруть участь в утворенні поперекового сплетення (plexus lumbalis).Це сплетення (рис. 8.11) складається з петель утворених передніми гілками L I -L III і частково Th XII і L IV спинномозкових нервів. Поперекове сплетіння розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців на передній квадратній поверхні

м'язи попереку між пучками великого поперекового м'яза. Поперекове сплетіння має численні зв'язки з розташованим нижче крижовим сплетенням. Тому вони нерідко поєднуються під назвою попереково-крижове сплетення. Більшість периферичних нервів, що виходять з поперекового сплетення, є змішаними за складом. Однак є і м'язові гілки (Rami Musculares),иннервирующие, зокрема, внутрішні м'язи таза: здухвинно-поперековий м'яз (m. iliopsoas)і малий поперековий м'яз (m. psoas minor),згинають стегно в тазостегновому суглобі, а також квадратний м'яз попереку, що повертає стегно назовні.

Здухвинно-підчеревний нерв (n. iliohypogastricus, Th XII-L I) йде косо вниз паралельно XII міжреберному нерву, проникає через поперечний м'яз живота, проходить між нею та внутрішнім косим м'язом живота. На рівні пахової (пупартової) зв'язки нерв проходить через внутрішній косий м'яз живота і розташовується між нею та апоневрозом зовнішнього косого м'яза. По шляху проходження від здухвинно-підчеревного нерва відходять гілки до м'язів нижнього відділу живота і зовнішня шкірна гілка, що відокремлюється в зоні середньої частини здухвинного гребеня, що прободає косі м'язи живота і іннервує ділянку шкіри над середнім сідничним м'язом і м'язом, напр. Крім того, від здухвинно-підчеревного нерва відходить передня шкірна гілка, яка прободає передню стінку пахового каналу і іннервує шкіру вище і медіальне зовнішнього отвору пахового каналу.

Подвздошно-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis, L I)йде паралельно і нижче здухвинно-підчеревного нерва, прободає поперечний м'яз живота і прямує далі між нею і внутрішнім косим м'язом живота, проходить над пупартовим зв'язуванням і виходить під шкіру через зовнішнє пахвинне кільце, далі він розташовується медіально і спереду насіннєвого канатика. гілки.

По шляху проходження подвздошнопахового нерва від нього відходять м'язові гілки до зовнішньої і внутрішньої косим м'язів живота і поперечному м'язі живота, шкірні гілки, що забезпечують чутливість у пахвинній ділянці та у верхньому відділі внутрішньої

Мал. 8.11.Поперекове та крижове сплетення.

1 - здухвинно-підчеревний нерв; 2 - під-здихово-пахвинний нерв; 3 - стегново-статевий нерв; 4 – латеральний шкірний нерв стегна; 5 - замикальний нерв; 6 - стегновий нерв; 7 - сідничний нерв; 8 – статевий нерв.

поверхні стегна, а також передні гілки мошонки, що іннервують шкіру області лобка, кореня статевого члена і переднього відділу мошонки (у жінок - шкіру великих статевих губ) і верхнього відділу медіальної частини стегна.

Стегново-статевий нерв (n. genitofemoralis, L I -L III) проходить між поперечними відростками поперекових хребців і великим поперековим м'язом. Потім він проходить вниз через товщу цього м'яза і з'являється на її передній поверхні на рівні хребця L III. Тут він ділиться на стегнову та статеву гілки.

Стегнова гілка проходить вниз латерально від стегнових судин під пупартову зв'язку, де вона розгалужується: частина гілок проходить через овальний отвір, інша частина - латеральні від нього; остання група гілок розподіляється у шкірі нижче пахової складки по передній поверхні стегна (рис. 8.12).

Підлогова гілка спускається вниз уздовж внутрішнього краю великого поперекового м'яза, проникає в паховий канал через його задню стінку, наближається до задньої поверхні насіннєвого канатика (у жінок - до круглої маткової зв'язки) і доходить до мошонки (великих статевих губ). На своєму шляху цей нерв віддає гілки до m. cremasterта шкірні гілки.

Мал. 8.12.Іннервація шкіри задньої (а) та передньої (б) поверхні ноги. 1 – верхній сідничний нерв; 2 - задні крижові нерви; 3 – середній сідничний нерв; 4 – задній шкірний нерв стегна; 5 – зовнішній шкірний нерв стегна; 6 – замикальний нерв;

7 - зовнішній шкірний литковий нерв (гілка малогомілкового нерва);

8 - nervus saphenus (гілка стегнового нерва); 9 - внутрішній шкірний литковий нерв (гілка великогомілкового нерва); 10 - п'яткова гілка великогомілкового нерва; 11 - зовнішні підошовні нерви (гілки великогомілкового нерва); 12 – внутрішні підошовні нерви; 13 - литковий нерв (гілка великогомілкового і малогомілкового нервів); 14 - глибокий малогомілковий нерв; 15 - поверхневий малогомілковий нерв; 16 – зовнішній шкірний нерв стегна; 17 - паховий нерв; 18 - стегново-статевий нерв.

При ураженні стегново-статевого нерва зникає шкірний кремастерний рефлекс. Чутливі волокна нерва іннервують шкіру пахвинної області та верхню частину внутрішньої поверхні стегна.

Замикальний нерв (n. obturatorius, L II-L IVіннервує гребінчастий м'яз (m. pectineus),що бере участь у приведенні і згинанні стегна, велику м'яз (m. adductor longus),яка згинає стегно і повертає його назовні; і короткий м'яз (m. adductor brevis),що веде стегно і бере участь у його згинанні, а також великий м'яз, що приводить (m. adductorius magnus), яка приводить стегно і бере участь у його розгинанні, зовнішню запірну м'яз (n. obturatorius externus), скорочення якої веде до повороту стегна назовні, а також тонкий м'яз (m. gracilis),що приводить стегно, що згинає гомілку і одночасно повертає її всередину. Чутливі волокна замикального нерва (rr. cutanei n. obturatorii)іннервують шкіру нижньої частини внутрішньої поверхні стегна. При ураженні замикаючого нерва ослаблено приведення стегна та меншою мірою його відведення та ротація. При ходьбі можна відзначити деяку надмірність відведення стегна. Больному, що сидить на стільці, важко покласти хвору ногу на здорову.

Зовнішній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis, L II-L III) проходить під пупартовою зв'язкою і на 3-5 см нижче за неї ділиться на гілки, що іннервують шкіру зовнішньої поверхні стегна. Ізольована поразка зовнішнього шкірного нерва стегна виникає досить часто і веде до розвитку хвороби Рота, яка має. різну етіологію(частіше здавлення нерва) і проявляється парестезіями та гіпалгезією з елементами гіперпатії на передньозовнішній поверхні стегна.

Стегновий нерв (n. femoralis, L nII -L IV)- Найбільший нерв поперекового сплетення. Він іннервує чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris), що включає прямий, а також латеральний, проміжний і медіальний широкі м'язи стегна. Чотирьохголовий м'яз стегна є головним чином потужним розгиначем гомілки в колінному суглобі. Крім того, стегновий нерв інервує кравецький м'яз. (m. sartorius),що бере участь у згинанні ноги в тазостегновому та колінному суглобах і обертає стегно назовні.

Передні шкірні нерви (rr. cutanei anteriores)і підшкірний нерв (n. saphenus),що є кінцевою гілкою стегнового нерва, що переходить на гомілка, забезпечують іннервацію шкіри передньовнутрішньої поверхні стегна і гомілки та медіальної сторони стопи до великого пальця.

При ураженні стегнового нерва нижче пупартової зв'язки порушується розгинання гомілки, знижується або зникає колінний рефлекс і виникає розлад чутливості в зоні, що іннервується n. saphenus. Якщо ж стегновий нерв ушкоджується вище пупартового зв'язування, то одночасно порушується чутливість на передньовнутрішній поверхні стегна і утрудняється можливість його активного згинання. Хворому, що лежить на спині з випрямленими ногами, важко сісти без допомоги рук, а при двосторонньому ураженні стегнових нервів це неможливе.

Поразка стегнового нерва різко ускладнює ходьбу, біг і особливо підйом сходами. При ходьбі по рівному місцю хворий намагається не згинати ногу в колінному суглобі. Розігнуту в колінному суглобі ногу хворий при ходьбі викидає вперед і при цьому п'ятою стукає об підлогу.

При ураженні стегнового нерва у зв'язку зі зниженням тонусу, а потім і гіпотрофією чотириголового м'яза ущільнюється передня поверхня стегна.

і з'являється поглиблення над надколінком, що виявляється під час огляду хворого, що лежить на спині (симптом Флатау-Стерлінга).

Якщо є ураження стегнового нерва, то у пацієнта, що він переносить центр тяжкості і спирається тільки на розігнуту хвору ногу, можливі вільні пасивні зміщення надколінка в сторони (симптом надколінника, що бовтається, симптом Фромана).

При подразненні стегнового нерва можливі біль і болючість у ділянці пупартової зв'язки та на передній стороні стегна. У разі позитивні симптоми Вассермана, Мацкевича, які стосуються симптомів натягу, і феномен Селецького.

Симптом Вассермана перевіряється у хворого, що лежить на животі. Обстежуючий при цьому прагне максимально розігнути ногу в кульшовому суглобі, в той же час фіксуючи біля ліжка його таз. У разі подразнення стегнового нерва хворий відчуває біль у паховій ділянці, що іррадіює вздовж передньої поверхні стегна.

Симптом Мацкевича викликається при тому ж положенні хворого шляхом різкого згинання гомілки та наближення його до стегна. В результаті у хворого виникають реакції ті ж, що при перевірці симптому Вассермана. Захисна реакція, що відзначається при викликанні цих симптомів натягу - піднесення таза - відома як феномен Селецького.

8.3.8. Крижове сплетення та його нерви

Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спинного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і спускаються вниз у крижовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижів за рахунок злиття переднього та заднього спинномозкового корінців утворюються крижові спинномозкові. Ці нерви діляться на передні та задні гілки, що залишають крижовий канал через міжхребцеві отвори крижів, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижа (в порожнину таза), задні – на дорсальну його поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять із крижового каналу через крижову щілину (Hiatus sacralis).

Задні гілки у свою чергу поділяються на внутрішні та зовнішні. Внутрішні гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуються шкірними гілками в області крижів, ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I-III крижових спинномозкових нервів спрямовуються донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (nn. clunium medii),що іннервують шкіру середніх відділів сідничної області.

Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отвори на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крижове сплетення.

Крижове сплетення (plexus sacralis)складається з петель, утворених передніми гілками поперекових і крижових спинномозкових нервів (L V -S II і частково L IV і S III). Крижове сплетення, що має численні зв'язки з поперековим сплетенням, розташовується попереду крижів, на передній поверхні грушоподібної і частково м'язів з боків прямої кишки і прямує вниз до великої сідничної вирізки (incisura ischiadica major),через яку порожнину таза залишають периферичні нерви, що утворюються в крижовому сплетенні.

М'язові гілки крижового сплетення іннервують наступні м'язи: а) грушоподібний м'яз (m. piriformis),яка розташовується між передньою поверхнею крижів і внутрішньою поверхнею великого рожна стегна. Перетинаючи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над-і підгрушоподібні частини, через які проходять судини та нерви; б) внутрішній замикальний м'яз (m. obturatorius internus),що розташовується всередині тазу; в) верхню та зовнішню м'язи близнюків (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратний м'яз стегна (M. quadratus femoris).Всі ці м'язи обертають стегно назовні. Для визначення їх сили можуть бути проведені такі тести: 1) хворому, що лежить на животі з зігнутою під прямим кутом гомілом, пропонується зміщувати гомілка досередини, у той час як обстежуючий чинить опір цьому руху; 2) хворому, що лежить на спині, пропонується обертати ноги назовні, при цьому обстежуючий чинить опір цьому руху.

Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior, L IV-S I) - Руховий, він іннервує середню та малу сідничні м'язи (mm. glutei medius et minimus), напружувач широкої фасції стегна (m. tensor fasciae latae), скорочення яких веде до відведення стегна. Поразка нерва обумовлює утруднення відведення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двосторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиною - хворий при ходьбі перевалюється з ноги на ногу.

Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus),що розгинає стегно, а при фіксованому стегні - нахиляє таз назад. При поразці нижнього сідничного нерва утруднено розгинання стегна. Якщо хворий, що стоїть, нахиляється, то йому після цього важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується нахиленим вперед, внаслідок чого розвивається компенсований лордоз поперековому відділіхребта. Хворим важко підніматися сходами, стрибати, вставати зі стільця.

Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - Чутливий. Виходить через підгрушоподібний отвір позаду сідничного нерваз яким має анастомози. Далі проходить між сідничним пагорбом і великим рожолом, спускається вниз і іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (nn. clinium inferiores),проміжні нерви (rr. perineales),які забезпечують чутливість шкірних зон.

Сідничний нерв(n. ischiadicus, L IV -S III) - Змішаний; найбільший із периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки та стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки. двоголового м'яза стегна (m. biceps femoris), напівсухожильному м'язі(M. semitendinosus) і напівперетинчастому м'язі (m. semimembranosus),що згинає гомілка в колінному суглобі і обертає її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує великий м'яз, що приводить (m. adductor magnus),яка згинає гомілку, обертаючи її назовні.

Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілковий і малогомілковий нерви.

Великогомілковий нерв (n. tibialis, L IV-S IIIє безпосереднім продовженням сідничного нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до внутрішньої кісточки. Рухові гілки більші

гомілкового нерва іннервують триголовий м'яз гомілки (m. triceps surae),що складається з камбаловидного м'яза (m. soleus)і литкового м'яза. Триголовий м'яз гомілки згинає гомілку в колінному суглобі і стопу - в гомілковостопному. Крім того, великогомілковий нерв іннервує підколінний м'яз (m. popliteus),що бере участь у згинанні гомілки в колінному суглобі та обертанні її всередину; задній великогомілковий м'яз (m. tibialis posterior),що приводить і піднімає внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (m. flexor digitorum longus),згинає нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця (m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання першого пальця стопи.

На рівні підколінної ямки від великогомілкового нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки (n. cutaneus surae medialis),гілки якого іннервують шкіру задньої поверхні гомілки (рис. 8.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозує з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкового нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (n. suralis)спускається вздовж латерального краю п'яткового (ахіллового) сухожилля, огинає із заднього боку зовнішню кісточку. Тут від литкового нерва відходять його латеральні гілки п'яти (rr. calcanei laterales),що іннервують шкіру латеральної частини п'яти. Далі литковий нерв прямує вперед до латеральної поверхністопи під назвою латерального тильного шкірного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis)та іннервує шкіру дорсолатеральної поверхні стопи та мізинця.

Дещо вище рівня внутрішньої кісточки від великогомілкового нерва відходять медіальні гілки п'яти (Rr. rami calcanei mediales).

Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілковий нерв проходить біля заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. На внутрішній стороніп'яткової кістки він ділиться на кінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.

Медіальний підошовний нерв (n. plantaris medialis)проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім прямує вперед і ділиться на м'язові та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва іннервують короткий згинач пальців (m. flexor digitorum brevis), що згинає середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (m. flexor hallucis brevis),що у забезпеченні згинання великого пальця; м'яз, що відводить великий палець (m. adductor hallucis),що бере участь у згинанні великого пальця і ​​забезпечує його відведення. Крім того, від медіального підошовного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви. що інервують шкіру медіальної та підошовної поверхні великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви що іннервують шкіру перших трьох міжпальцевих проміжків та підошовної поверхні I-III, а також медіальної сторони IV пальців. Від I та II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I та II червоподібних м'язів, що згинають основну та розгинають інші фаланги I, II та частково III пальців стопи.

Латеральний підошовний нерв (n. plantaris lateralis)прямує по підошовній стороні стопи вперед і назовні, віддає гілки, що іннервують квадратний м'яз підошви. (m. quadratus plantae),що сприяє згинання пальців; короткий згинач V пальця (m. abductor digiti minimi),відводить і згинаючий мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошовний нерв ділиться на глибоку та поверхневу гілки.

Глибока гілка (r. profundus)проникає в глиб підошовної поверхні стопи та іннервує м'яз, що приводить великий палець (m. adductor hallucis)та короткий згинач V пальця (m. flexor digiti minimi brevis)та III-IV червоподібні м'язи (mm. lumbricales),згинальні основні та розгинальні середні та нігтьові фаланги IV, V та частково III пальців стопи, а також підошовні та тильні міжкісткові м'язи (mm. inercostales plantares et dorsales),згинальні основні та розгинальні решта фаланги пальців, а також відводять і приводять пальці стопи.

Поверхнева гілка (ramus superficialis)латерального підошовного нерва поділяється на загальні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares communis),від яких відходять 3 власні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii),що іннервують шкіру V і латеральної сторони IV пальців, а також латеральної частини стопи.

При ураженні великогомілкового нерва стає неможливим згинання стопи та її пальців. Внаслідок цього стопа виявляється фіксованою у положенні розгинання (мал. 8.13а), у зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus)- хворий під час ходьби настає переважно на п'яту, піднятися на шкарпетках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до кігтевидного стану пальців (до розвитку кігтеподібної стопи). Розведення та зближення пальців стопи при цьому утруднене. Порушено чутливість на латеральній та підошовній стороні стопи.

При ураженні сідничного або великогомілкового нервів знижується або випадає п'ятковий (ахіллів) рефлекс.

Загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis, L IV-S I) - друга з основних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить шкірний зовнішній нерв ікри (n. cutaneus surae lateralis),розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальним нервом гомілки, що є гілкою великогомілкового нерва, при цьому утворюється литковий нерв (N. Suralis).

Мал. 8.13.«П'яткова» стопа при ураженні великогомілкового нерва (а); «звисаюча» стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).

Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілковий нерв ділиться на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкові нерви (n. Peroneus profundus).

Поверхневий малогомілковий нерв (n. peroneus superficialis)спрямовується вниз по передньозовнішній поверхні гомілки, віддає гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів. (mm. peronei longus et brevis),що відводить і піднімає зовнішній край стопи і при цьому здійснює її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру та ділиться на медіальний та проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) поділяється на дві гілки: медіальну та латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи та великого пальця, друга – до шкіри тильної поверхні звернених один до одного половин ІІ та ІІІ пальців.

Проміжний тильні шкірні нерви (a. cutaneus dorsalis intermedius) віддає чутливі гілки до шкіри коліна та тилу стопи та ділиться на медіальну та латеральні гілки. Медіальна гілка прямує до тильної поверхні звернених один до одного половин III та IV пальців.

Глибокий малогомілковий нерв (a. peroneus profundus)іннервує передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior), що розгинає стопу і піднімає внутрішній її край; довгий розгинач пальців (m. extensor digitorum longus),що розгинає стопу, II-V пальці, а також відводить і пронируючу стопу; короткий розгинач великого пальця (m. extensor hallucis longus),розгинаючий і супінуючий стопу, а також великий палець, що розгинає; короткий розгинач великого пальця (m. extensor digitorum brevis),що розгинає великий палець і відхиляє його в латеральний бік.

При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи та пальців та поворот стопи назовні. В результаті стопа звисає, будучи при цьому дещо повернутою досередини, пальці її зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 8.13б). Тривале перебування стопи у такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінський стопи (Pes equinus).При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Уникаючи дотику тильної поверхні пальців зі статтю, хворий при ходьбі високо піднімає ногу, згинаючи її в тазостегновому та колінному суглобах більше звичайного. Стопа стосується підлоги спочатку носком, а потім основною поверхнею підошви. Таку ходу називають перонеальною, кінською, півником і нерідко позначають французьким словом степпаж (Steppage). Хворий з ураженням малогомілкового нерва не може вставати на п'яти, розгинати стопу та пальці, повертати стопу назовні.

При тотальному ураженні сідничного нерва, природно, одночасно страждає функція великогомілкового і малогомілкового нервів, що проявляється паралічем м'язів стопи, випаданням рефлексу з сухожилля п'яти (п'ятковий, або ахілловий рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілки залишається збереженою лише за передньовнутрішньою поверхнею в зоні іннервації підшкірного нерва n. saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості проявляється і задній поверхні стегна.

Якщо патологічний процес дратує сідничний нерв, то це насамперед проявляється вираженими болями, а також хворобливістю при пальпації по ходу нерва, особливо виразною у так званих точках Валле:

Мал. 8.14.Симптом Ласега (перша та друга фази). Пояснення у тексті.

між сідничним пагорбом і великим рожном, у підколінній ямці, позаду голівки малогомілкової кістки.

Важливе діагностичне значенняпри ураженні сідничного нерва має симптом Ласега (Рис. 8.14), що відноситься до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, який лежить на спині з випрямленими ногами. Якщо при цьому розігнуту в колінному суглобі ногу хворого спробувати зігнути в кульшовому суглобі, то виникне натяг сідничного нерва, що супроводжується болем, що обмежує можливий обсяг виконуваного руху, при цьому можна заміряти в кутових градусах і таким чином об'єктивізувати кут, на який вдається підняти ногу над горизонтальною. площиною. Після згинання ноги в колінному суглобі натяг сідничного нерва зменшується, одночасно зменшується або зникає больова реакція.

При поразці містять велику кількість вегетативних волокон сідничного нерва та його гілки - великогомілкового нерва, так само як і при поразці на руці серединного нерва, болі нерідко мають каузалгіческій відтінок; можливі та виражені порушення трофіки тканин, зокрема трофічні виразки (рис. 8.15).

Мал. 8.15.Трофічна виразка на стопі при пошкодженні сідничного нерва.

8.3.9. Соромне сплетення

Соромне сплетення (plexus pudendus)формується переважно з передніх гілок III-IV та частини I-II крижових спинномозкових нервів. Розташовується на передній поверхні крижів біля нижнього краю грушоподібного м'яза, нижче крижового сплетення. Соромне сплетення має з'єднання з куприковим сплетенням і симпатичним стовбуром. Від соромного сплетення відходять м'язові гілки, що іннервують м'яз, що піднімає. Задній прохід (m. levator ani),куприковий м'яз (m. coccygeus)і тильний нерв статевого члена чи клітора. Найбільша гілка соромного сплетення - соромний нерв (n. pudendus)- виходить із порожнини таза над грушоподібним м'язом, огинає сідничний бугор і через мале сідничний отвір досягає латеральної стінки сіднично-прямокишкової ямки, в якій від соромного нерва відходять нижні прямокишкові нерви, нерви промежини.

8.3.10. Копчикове сплетення

Копчикове сплетення утворюється частиною передніх гілок V крижового (S V) і I-II копчикових (Co I-Co II) нервів. Сплетіння розташовується по обидва боки крижової кістки, попереду м'яза копчика. Має зв'язку з нижнім відділом симпатичного ствола. Від нього відходять м'язові гілки до органів малого таза і м'язів тазового дна, до м'язу куприка і до мишки, що піднімає задній прохід, а також задньопрохідно-копчикові нерви. (nn. anococcygei),що інервують шкіру між куприком і анальним отвором.

Клінічна картина ураження сором'язливого і куприкового сплетення проявляється розладом сечовипускання, дефекації, функції статевих органів, випаданням анального рефлексу, розладом чутливості в аногенітальній зоні.

ФІЗІОЛОГІЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВНОЇ СИСТЕМИ

Спинний мозок

Особливості нейронної організації спинного мозку

Нейрони спинного мозку утворюють його сіру речовину у вигляді симетрично розташованих двох передніх та двох задніх рогів у шийному, поперековому та крижовому відділах. Сіра речовина розподілена на ядра, витягнуті по довжині спинного мозку, і на поперечному розрізі розташовується у формі літери Н. У грудному відділі спинний мозок має, крім названих, ще й бічні роги (рис. 4.9).

Задні роги виконують головним чином сенсорні функції і містять нейрони, що передають сигнали у центри, в симетричні структури протилежної сторони або до передніх рогів спинного мозку.

У передніх рогах знаходяться нейрони, що дають свої аксони до м'язів. Усі низхідні шляхи центральної нервової системи, що викликають рухові реакції, закінчуються на нейронах передніх рогів. У зв'язку із цим Шеррінгтон назвав їх «загальним кінцевим шляхом».

Починаючи з I грудного сегмента спинного мозку і до перших поперекових сегментів, у бічних рогах сірої речовини розташовуються нейрони симпатичного, а крижових - парасимпатичного відділу автономної (вегетативної) нервової системи.

Спинний мозок людини містить близько 13 млн. нейронів, їх 3% - мотонейрони, а 97% - вставочные. Функціонально нейрони спинного мозку можна розділити на 4 основні групи:

1) мотонейрони, або рухові, – клітини передніх рогів, аксони яких утворюють передні коріння;

2) інтернейрони - нейрони, які отримують інформацію від спинальних гангліїв та розташовані в задніх рогах. Ці нейрони реагують на болючі, температурні, тактильні, вібраційні, пропріоцептивні подразнення;

3) симпатичні, парасимпатичні нейрони розташовані переважно у бічних рогах. Аксони цих нейронів виходять із спинного мозку у складі передніх корінців;

4) асоціативні клітини - нейрони власного апарату спинного мозку, що встановлюють зв'язки всередині та між сегментами.

У середній зоні сірої речовини (між заднім і переднім рогами) спинного мозку є проміжне ядро ​​(ядро Кахаля) з клітинами, аксони яких йдуть вгору або вниз на 1-2 сегменти і дають колатералі на нейрони іпсі-і контралатеральної сторони, утворюючи мережу. Подібна мережа є і на верхівці заднього рогу спинного мозку - ця мережа утворює так звану драглисту речовину (желатинозна субстанція Роланда) і виконує функції ретикулярної формації спинного мозку.

Середня частина сірої речовини спинного мозку містить переважно короткоаксонні веретеноподібні клітини (проміжні нейрони), що виконують функцію зв'язування між симетричними відділами сегмента, між клітинами його передніх і задніх рогів.

Мотонейрони. Аксон мотонейрона своїми терміналами іннервує сотні м'язових волокон, утворюючи мотонейронну одиницю. Чим менше м'язових волокон іннервує один аксон (тобто що менше кількісно мотонейронна одиниця), тим більше диференційовані, точні рухи виконує м'яз (див. розділ 2.4).

Декілька мотонейронів можуть іннервувати один м'яз, у цьому випадку вони утворюють так званий мотонейронний пул. Збудливість мотонейронів одного пулу різна, тому при різній інтенсивності подразнення скорочення втягується різна кількість волокон одного м'яза. При оптимальній силі подразнення скорочуються всі волокна цього м'яза; у цьому випадку розвивається максимальне скорочення м'яза.

Мотонейрони спинного мозку функціонально ділять на α- та γ-нейрони.

α-Мотонейрони утворюють прямі зв'язки з чутливими шляхами, що йдуть від екстрафузальних волокон м'язового веретена, мають до 20 000 синапсів на своїх дендритах і характеризуються низькою частотою імпульсації (10-20 в секунду), γ-Мотонейрони, ін інформацію про стан через проміжні нейрони. Скорочення інтрафузального м'язового волокна не призводить до скорочення м'яза, але збільшує частоту розрядів імпульсів, що йдуть від рецепторів волокна в спинний мозок. Ці нейрони мають високу частоту імпульсації (до 200 в секунду).

Інтернейрони. Ці проміжні нейрони, що генерують імпульси з частотою до 1000 за секунду, є фоновоактивними і мають на своїх дендритах до 500 синапсів. Функція інтернейронів полягає в організації зв'язків між структурами спинного мозку та забезпечення впливу висхідних та низхідних шляхів на клітини окремих сегментів спинного мозку. Дуже важливою функцією інтернейронів є гальмування активності нейронів, що забезпечує збереження спрямованості шляху збудження. Порушення інтернейронів, пов'язаних з моторними клітинами, гальмує вплив на м'язи-антагоністи.

Нейрони симпатичного відділу автономної системи. Розташовані у бічних рогах сегментів грудного відділу спинного мозку. Ці нейрони є фоновоактивними, але мають рідкісну частоту імпульсації (3-5 за секунду).

Нейрони парасимпатичного відділуавтономна система. Локалізуються у сакральному відділі спинного мозку та є фоновоактивними.

У випадках подразнення та ураження задніх корінців спинного мозку спостерігаються «стріляючі», оперізуючі болі на рівні метамеру ураженого сегмента, зниження чутливості всіх видів, втрата або зниження рефлексів, що викликаються з метамеру тіла, який передає інформацію в уражений корінець.

У випадках ізольованого ураження заднього рогу втрачається больова і температурна чутливість на стороні пошкодження, а тактильна і пропріоцептивна зберігається, так як із заднього корінця аксони температурної та больової чутливості йдуть у задній ріг, а аксони тактильної та пропріоцептивної - прямо в задній піднімаються вгору.

Внаслідок того, що аксони других нейронів больової та температурної чутливості йдуть на протилежний бік через передню сіру спайку спинного мозку, при пошкодженні цієї спайки на тілі симетрично втрачається больова та температурна чутливість.

Поразка переднього рогу і переднього корінця спинного мозку призводить до паралічу м'язів, які втрачають тонус, атрофуються, при цьому зникають рефлекси, пов'язані з ураженим сегментом.

У разі ураження бічних рогів спинного мозку зникають шкірні судинні рефлекси, порушується потовиділення, спостерігаються трофічні зміни шкіри, нігтів. При односторонньому ураженні парасимпатичного відділу автономної нервової системи на рівні крижових відділів спинного мозку порушень дефекації та сечовипускання не спостерігається, оскільки кіркова іннервація цих центрів є двосторонньою.

Спинний мозок(medulla spinalis) являє собою циліндричний, дещо сплющений у переднезадньому напрямку тяж (рис. 175). Довжина його коливається від 40 до 45 см, маса в середньому становить близько 35 г. Спинний мозок разом з оболонками, що його покривають, знаходиться в хребетному каналі. Верхня межа спинного мозку розташована на рівні верхнього краю атланту, де він переходить у продовгуватий мозок. Нижня межа знаходиться на рівні I або верхнього краю II поперекового хребця, де від нього відходить тонка термінальна (кінцева) нитка. Ця нитка спускається в крижовий канал і прикріплюється до стіни; на більшому протязі вона складається з сполучної тканини. У новонародженого спинний мозок закінчується лише на рівні III поперекового хребця, але з віком внаслідок інтенсивнішого зростання хребетного стовпа нижня межа мозку займає вищу становище.

Спинний мозок не на всьому своєму протязі має однакову товщину. На ньому розрізняють два потовщення: шийнеі попереково-крижове. Шийне потовщення відповідає відходженню спинномозкових нервів до верхніх кінцівок, а попереково-крижове - до нижнім кінцівкам. Нижня частинаспинного мозку, що переходить у термінальну (кінцеву) нитку, звужена і називається мозковим конусом.

По передній поверхні спинного мозку у вертикальному напрямку проходить глибока передня серединна щілина(рис. 176), по задній поверхні – менш виражена задня серединна борозна. Вони поділяють мозок на пов'язані між собою праву та ліву симетричні половини. На кожній половині розрізняють слабо виражені передню латеральну (бічну) та задню латеральну (бічну) борозни. Всередині спинного мозку є вузька порожнина. центральний канал. Він заповнений спинномозковою рідиною.

Спинний мозок поділяють на частини: шийну, грудну, поперекову, крижовуі копчикову, а частини – на сегменти спинного мозку. Сегментом(див. рис. 176) називають ділянку спинного мозку, від якої відходить одна пара спинномозкових нервів. Всього є 31 сегмент: 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижовихі куприковий. Кожен сегмент за допомогою своєї пари нервів пов'язаний з певною частиною тіла: іннервує певні скелетні м'язи та ділянки шкіри.

Спинний мозок складається з білої та сірої речовини: біла речовина розташована зовні, сіра – всередині.

Біла речовинакожної половини спинного мозку поділяється на три частини: передній, заднійі бічної канатикиспинного мозку (див. рис. 176). Канатики розташовуються вздовж спинного мозку і лежать між його борознами: передній канатик - між передньою серединною щілиною і передньою латеральною борознами, бічний канатик - між передньою та задньою латеральними борознами, а задній канатик - між задньою латеральною та задньою серединною борознами. Задній канатик у свою чергу задньою проміжною борозеною поділяється на два пучки: тонкийі клиноподібний. Канатики спинного мозку складаються із пучків нервових волокон. Одні з них називаються власними пучкамиспинного мозку, а інші - провідними шляхами. Власні пучки пов'язують різні ділянки (сегменти) спинного мозку, а провідні шляхи - спинний мозок з головним. Розрізняють два види провідних шляхів: висхідні, або аферентні (чутливі), та низхідні, або еферентні (рухові). По висхідних шляхах передаються в головний мозок нервові імпульси, що надходять у спинний мозок від рецепторів шкіри, м'язів та інших органів з чутливих волокон спинномозкових нервів. По низхідних провідних шляхах нервові імпульси з головного мозку надходять у спинний мозок, звідки по рухових волокнах спинномозкових нервоз передаються в м'язи та інші органи. Через білу спайку, розташовану попереду центрального каналу, частина нервових волокон провідних шляхів переходить із однієї половини спинного мозку до іншої. Функція передачі нервових імпульсів по провідних шляхах називається провідниковою функцієюспинного мозку.

Сіра речовинакожної половини спинного мозку утворює три сірих стовпи: передній, заднійі боковий(див. рис. 176), які, подібно до канатиків білої речовини, розташовані вздовж спинного мозку. На горизонтальному розрізі спинного мозку сіра речовина має форму метелика або літери Н: центральний відділсірої речовини називають проміжною речовиною, а розташовані з боків виступи - рогами спинного мозку. У проміжній речовині розрізняють дві частини: центральне проміжне(сіре) речовина(знаходиться навколо центрального каналу та утворює передню та задню сірі спайки) та латеральне(бічне) проміжне(сіре) речовина(Лежить з боків від центральної речовини). Роги спинного мозку являють собою поперечний розріз його сірих стовпів і тому називаються передніми, задніми і бічними. Передні роги ширші, але коротші за задні. Бічні роги мають форму невеликих виступів, розташованих між передніми та задніми рогами. Вони виражені не на всьому протязі спинного мозку, а тільки в ділянці з VIII шийного по II - III поперекові сегменти.

Роги спинного мозку містять різні функції нейрони. У передніх рогахзнаходяться рухові нейрони, або мотонейрони, у задніх рогах - асоціативні (проміжні) нейрони, а у бічних рогах - вегетативні нейрони. Двигуни нейрони передніх рогів поділяються на альфа- І гамма-мотонейрони. Асоціативні (проміжні) нейрони задніх рогів (їх називають також вставковими нейронами) поділяються на нейрони з короткими аксонами та нейрони з довгими аксонами Перші здійснюють зв'язок між сегментами спинного мозку – їх аксони утворюють власні пучки білої речовини, а другі – зв'язок між спинним та головним мозком , їх аксони входять до складу висхідних провідних шляхів

Вегетативні нейрони бічних рогів спинного мозку є проміжними нейронами, аксони яких йдуть на периферію до вегетативних вузлів (див. "Вегетативна нервова система").

Нервові клітини сірої речовини спинного мозку розташовуються у вигляді скупчень різної величини, які називаються ядрами. Вони виконують роль нервових центрів. Ядра передніх рогів є руховими центрами (соматичними), ядра задніх рогів – чутливими центрами (соматичними), а ядра бічних рогів – центрами симпатичної частини вегетативної нервової системи. У проміжній речовині крижових сегментів спинного мозку знаходяться крижові парасимпатичні ядра, що є центрами парасимпатичної частини вегетативної нервової системи. Ядра (центри) спинного мозку разом із власними пучками білої речовини складають власний апарат спинного мозку, з яким пов'язана його рефлекторна діяльність.

Кожен сегмент спинного мозку на своїй правій та лівій сторонах має два корінці: передній та задній. Передній корінець, За функцією руховий, є пучок нервових волокон - передніх корінкових ниток (див. рис. 176), які виходять із спинного мозку в області передньої латеральної борозни. Передні корінцеві нитки є аксонами рухових нейронів передніх рогів спинного мозку і служать передачі нервових імпульсів з цих рогів на периферію в скелетні м'язи. У частині передніх корінців, крім аксонів рухових нейронів, проходять також аксони вегетативних нейронів бічних рогів спинного мозку.

Задній корінець, За функцією чутливий, складається із задніх корінцевих ниток (див. рис. 176), які входять у спинний мозок у ділянці задньої латеральної борозни. Задні корінцеві нитки є аксонами чутливих нейронів спинномозкових вузлів і є передачі нервових імпульсів з периферії з рецепторів різних органів (шкіра, м'язи та інших.) в мозок. Одна частина задніх корінкових ниток у спинному мозку підходить до клітин задніх рогів, а інша частина, минаючи задні роги, входить у задні канатики спинного мозку та у складі їх піднімається у головний мозок.

Передній та задній коріння мають протяжність від свого сегмента до відповідного міжхребцевого отвору, де вони з'єднуються у загальний пучок. спинномозковий нерв, змішаний за функцією. Поблизу місця з'єднання задній корінець має потовщення. спинномозковий вузол, що складається із чутливих нейронів 1 . Коріння різних відділів спинного мозку різної довжини та різного напрямку. Коріння шийного відділу найкоротші і йдуть майже горизонтально. Коріння грудного відділу довші і мають косий напрямок. Поперекові та крижові коріння проходять у хребтовому каналі прямовисно і нижче рівня спинного мозку навколо його кінцевої нитки утворюють скупчення корінців, зване "кінський хвіст".

1 (Чутливі нейрони, що входять до складу спинномозкових вузлів (і чутливих вузлів черепних нервів), за своєю формою відносяться до так званих псевдоуніполярних нейронів: вони мають по два відростки (нейрит та дендрит), які починаються від загального виросту тіла нервової клітини.)

Запалення спинного мозку – мієліт (від грец. myelos – мозок), запалення корінців – радикуліт (від radix – корінець).

Склад рефлекторних дуг

При здійсненні рефлексів нервові імпульси проходять шлях від рецепторів через центральну нервову системуу робочі органи. Ці шляхи звуться рефлекторних дуг. Вони є ланцюжками різних за функцією нейронів, з'єднаних між собою синапсами. Рефлекторні дуги, залежно від складності рефлексу, складаються з різної кількості нервових клітин. Кожна дуга обов'язково включає: чутливий(аферентний) нейрон, периферичний відросток якого (дендрит) має рецептором(вхідна ланка рефлекторної дуги), та руховий(еферентний) нейрон, аксон якого закінчується в органі руховим закінченням(Вихідна ланка рефлекторної дуги). Крім цього, до складу рефлекторних дуг різних рефлексів входить різна кількість вставних(асоціативних) нейронів, що знаходяться в нервових центрах спинного та головного мозку (центри рефлексів) Так, тринейронна рефлекторна дуга складається з чутливого (аферентного), вставного та рухового (еферентного) нейронів, між якими є два синапси. Відзначено деяку відмінність у розташуванні нейронів соматичних та вегетативних (автономних) рефлекторних дуг (рис. 177). Наприклад, тринейронна рефлекторна дуга спинномозкового соматичного рефлексу включає: чутливі нейрони у спинномозкових вузлах, вставні нейрони у задніх рогах спинного мозкуі рухові нейрони у передніх рогах спинного мозку. Тринейронна дуга спинномозкового вегетативного рефлексу складається з аферентних нейронів у спинномозкових вузлах, вставкових нейронів у бічних рогах спинного мозкуі ефективних нейронів у вегетативних вузлах(Ганглія), розташованих поза мозку, на периферії.

Рефлекси, здійснювані через відділи мозку, проти спинномозковими рефлексами мають складніший характер, які рефлекторні дугивключають не один, а більше вставних нейронів. Слід мати на увазі, що умовні рефлексиу людини є функцією кори великого мозку, А безумовні рефлекси здійснюються за допомогою інших відділів головного мозку та через спинний мозок.

У зв'язку з наявністю зворотного нервового зв'язку між органами та регулюючими їх діяльність нервовими центрамирефлекторні дуги включають додатково аферентні нейрони, що передають у мозок зворотну інформацію (зворотна аферентація) про характер змін органів. Так, тринейронна дуга рухового спинномозкового рефлексу доповнюється чутливим (аферентним) нейроном, периферичний відросток якого в м'язі має пропріорецептор. Завдяки зворотній інформації з пропріорецепторів регулюється тонус (напруга) м'язів та ступінь їхнього скорочення або розслаблення.

Внаслідок наявності нейронів, що здійснюють зворотний зв'язок, рефлекторні дуги набувають характеру рефлекторних кілець.