Шина вебери етапи виготовлення. Лікування переломів нижньої щелепи із застосуванням фіксуючих апаратів

Фіксуючі апарати (шини), що застосовуються при лікуванні переломів нижньої щелепи без усунення або з нестійким усуненням уламків, поділяють на:

• 1) шини позалабораторного виготовлення - дротяні та виготовлені із швидкотвердіючих пластмас;
• 2) шини лабораторного виготовлення - незнімні та знімні.

Дротяні шини позалабораторного виготовлення. Застосовують при наданні першої спеціалізованої допомоги, а також при лікуванні переломів щелеп у стаціонарних умовах.

При наданні спеціалізованої допомоги пораненим у щелепно-лицьову область широко застосовують шини, запропоновані С. С. Тігерштедтом: гладка шина, гладка шина з розпірним вигином, шина з зачіпними петлями, шина з похилою та опорною площинами. Ці шини роблять із дроту, тому їх називають гнутими. Для виготовлення їх необхідно мати алюмінієвий дріт завтовшки 2 мм, бронзоалюмінієвий дріт завтовшки до 0,5 мм, крампонні щипці, напилки та плоскогубці.

Гладка шина-скоба. Однощелепну гладку шину-скобу застосовують за достатньої кількості стійких зубів на уламках. Техніка виготовлення її полягає в наступному: алюмінієвий дріт завдовжки близько 15 см починають згинати у вигляді півкільця за формою коронки крайнього зуба довгого уламка. При цьому вигнутий кінець дроту припасовують так, щоб півкільце, охоплюючи зуб, не торкалося ясна і не вистояло вільним кінцем у бік язика.

Якщо коронка крайнього зуба низька, то згинання шини починають у вигляді загостреного шипа, що розташовується між двома крайніми зубами. Потім крампонними щипцями захоплюють дріт попереду крайнього зуба, виводять із ротової порожнини і злегка згинають у бік зубної дуги. Вигнуту частину дроту вводять у порожнину рота і припасовують на зубах так, щоб він торкався їхньої поверхні протягом усього зубного ряду (рис. 157, а).

При виготовленні шини необхідно дотримуватись таких правил:

• а) дріт слід утримувати крампонними щипцями, а пальцями вигинати вільний її кінець у бік зубної дуги;
• б) вигнутий кінець дроту повинен торкатися вестибулярної поверхні кожного зуба хоча б у одній точці;
• в) шина повинна бути припасована на зубах між поясом та яснами (у ясенній частині коронки зуба).

Гладка шина з розсічним вигином. Шину з розпірним вигином застосовують при невеликих дефектах зубного ряду та кістки в ділянці перелому щелепи. Якщо дефект кісткової тканинибільше ширини коронок двох зубів, застосовувати таку шину недоцільно, так як вона може деформуватися в області розпірного вигину.

Цю шину згинають таким чином, щоб у ділянці дефекту зубного ряду утворився вигин у вигляді літери П, спрямований своєю вершиною в ротову порожнину. Вершина цього вигину має проектуватися на середину дефекту кісткової тканини щелепи. Своїми бічними частинами вигин повинен торкатися контактних поверхонь зубів, що обмежують дефект. В іншому шина згинається звичайним способом (рис. 157 б).

Шина із зачіпними петлями. При одномоментному зіставленні уламків часто вдаються до міжщелепної фіксації їх за допомогою шин із зачіпними петлями. З цією метою виготовляють шини із зачіпними петлями на верхню цілу та поламану нижню щелепи. Шини зміцнюють на зубах і з'єднують за допомогою гумових кілець натягнутих на петлі.

При одночасному пошкодженні верхньої та нижньої щелепи спочатку фіксують уламки верхньої щелепи, а потім виробляють міжщелепне зміцнення уламків нижньої щелепи.

Шину із зачіпними петлями роблять із алюмінієвого дроту довжиною 19-20 см і, утримуючи крампонними щипцями, згинають петлі (рис. 158).

Петлі згинають у наступній послідовності:

• 1) утримуючи дріт перед собою, довгий кінець її згинають вгору під прямим кутом;
• 2) переводять кінчики щипців на вигнуту частину дроту та згинають вниз під кутом 180°;
• 3) кінчики щипців встановлюють у вершини петлі з боку довгого кінця дроту і згинають до рівня короткого кінця;
• 4) крампонними щипцями сплющують петлю по ширині.

Петлі виготовляють так, щоб відстань між ними дорівнювала приблизно ширині коронок двох зубів.

Для виготовлення петель запропоновані спеціальні щипці та апарати (Певзнер, Гейкін).

Вигинати шину формою зубної дуги можна одночасно з виготовленням петель і після цього. Техніка згинання шини із зачіпними петлями за формою зубного ряду аналогічна згинання гладких шин.

Шину запасають і фіксують до зубів так, щоб петлі на зубах розміщувалися під кутом 35-45 °. Недотримання цього правила може призвести до утворення пролежнів під гумовими кільцями та поганої їх фіксації. Враховуючи це, О. Є. Рауер запропонував петлі розміщувати перпендикулярно до зубів. При цьому верхівка петель розклепується та згинається під прямим кутом. Натягнуті на петлі гумові кільця при міжщелепній фіксації уламків повинні мати однакову ширину та товщину.

У зв'язку з тим, що еластичність натягнутих гумових кілець швидко зменшується, їх слід міняти кожні 2-3 дні.

Порожнину рота промивають слабким розчином антисептика.

Міжщелепна фіксація уламків залишається в ротовій порожнині не більше 2-3 тижнів. Після цього частково або зовсім знімають гумові кільця та дозволяють хворому обережні рухи нижньої щелепи. Перехід до функціональних методів лікування можливий за умови сприятливого зрощення кісткових уламків.

Шину з похилою площиною застосовують при необхідності утримати бічні уламки від усунення їх у бік перелому. З цією метою в бічних ділянках шину згинають у вигляді петель заввишки дві коронки. Петлі повинні бути нахилені вестибулярно та торкатися вестибулярної поверхні зубів верхньої щелепи. Вони й утримують уламки від усунення.

Шину з опорною площиною застосовують на верхній щелепі для утримання тканин твердого піднебіння. Її згинають таким чином, щоб утримуюча частина мала вигляд петель, спрямованих у бік неба.

Однощелепна шина В. А. Ентеліса (рис. 159). Дротову шину, запропоновану В. А. Ентелісом, застосовують при серединних переломах нижньої щелепи з дефектом кісткової тканини. Виготовляють її з алюмінієвого дроту у вигляді розпірки області дефекту кісткової тканини. Для виготовлення шини беруть два дроти довжиною 15см і скручують їх посередині як завитка по ширині дефекту.

Вільні кінці дроту згинають за формою зубних рядів уламків із зовнішньої та внутрішньої сторони.

Однощелепна шина В. А. Ентеліса міцніша за шину С. У Тігерштедта з розпіркою і краще утримує уламки в правильному положенні.

При переломах нижньої щелепи існує метод міжщелепної фіксації уламків, що полягає в наступному: на верхню цілу і нижню поламану щелепи згинаються звичайні гладкі дротяні шини, на які надягають вигнуті гачки з нержавіючої сталі (П. І. Попудренко, 1) А. І. Степанов, 1952), встановлюють їх у необхідному місці та накладають гумові кільця.

З. Н. Померанцева-Урбанська розробила та застосувала при переломах щелеп серію дротяних шин із нержавіючої сталі товщиною 1,3-1,5 мм. Шини, виготовлені з нержавіючого сталевого дроту, не піддаючись повторній деформації, надійно утримують уламки. Техніка виготовлення цих шин аналогічна такої при виготовленні шин із алюмінієвого дроту.

Фіксація дротяних шин. Дротові шини на зубах фіксують за допомогою бронзоалюмінієвого дроту. Для цього дріт довжиною близько 10 см складають у вигляді шпильки і вільними кінцями проводять з боку ротової порожнини в міжзубні проміжки.

При цьому один кінець дроту має пройти над шиною, а інший – під нею. Після цього кінці дроту захоплюють крампонними щипцями і скручують протягом годинної стрілки. Кінець дроту зрізають, залишаючи завиток довжиною близько 1 см. Завиток згинають у вигляді петлі вперед та у бік змикання зубів.

М. X. Рагінський та А. М. Певзнер запропонували більш простий спосіб фіксації шин, що полягає в тому, що перед введенням шин у порожнину рота в міжзубні проміжки вводять лігатурний дріт, кінці якого розходяться в різні боки: один вгору, а інший вниз . Потім шину укладають на зуби та скручують дріт.

Якщо шину залишають у ротовій порожнині на тривалий час, то лігатурний дріт кожні 2-3 дні слід підтягувати, роблячи один оборот по ходу годинникової стрілки.

Пластмасові шинипозалабораторне виготовлення. Для позалабораторного виготовлення шин застосовують швидкотвердіючі пластмаси. Запропоновано різні способи виготовлення шинуючих апаратів. Так, І.Є. Керейко (1956) розробив спосіб виготовлення шин із пластмас AKP-II та ACT-I. Для цього із пластмаси АКР-II виготовляють заводським шляхом жолобові каркаси, які потім розм'якшують у гарячій воді і згинають за формою зубної дуги. Потім капроновою ниткою охоплюють кожен зуб по обидві лінії перелому і зав'язують напередодні рота. Після цього жолобок каркасу заповнюють пластмасою АСТ-1 та прикладають до зубів. Вузли капронової нитки повинні потрапити до пластмаси та після затвердіння утримувати шину на зубах.

Для механічної фіксації або витягування уламків стандартні каркаси виготовляються із зачіпними виступами. Для міжщелепної фіксації уламків виготовляються апарати зі штифтами (зачіпними гачками). З цією метою за описаною вище методикою виготовляють гладкі шини на цілу цілу щелепу і уламки нижньої щелепи. Потім у шинах висвердлюють отвори, які вставляють відповідних розмірів пластмасові штифти. Штифти в отворах укріплюють за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

На вільні кінці штифтів накладають гумові кільця та виробляють міжщелепну фіксацію уламків.

Р. М. Фрігоф (1961) запропонував шину-каппу із пластмаси «Стиракрил». Техніка виготовлення цієї шини полягає у наступному. У місця перелому щелепи виробляють інфільтраційну анестезію та зміцнюють уламки за допомогою двох бронзоалюмінієвих дротів. Один відрізок дроту охоплює вестибулярну поверхню зубів, що розташовуються по обидва боки лінії перелому, і два сусідні з ними зуби - з боку ротової порожнини. Кінці цього дроту виходять між сусідніми зубами у бік присінка рота. Другий відрізок дроту охоплює з язичного боку зуби, що стоять у лінії перелому щелепи. Кінці цього дроту також виходять між сусідніми зубами у бік присінка рота. Потім кінці обох відрізків дроту з кожного боку скручують у вигляді завитка довжиною близько 1 см. Завитки загинають у вигляді петель. Приготовленій пластмасі надають форму валика, накладають її на зуби і моделюють пальцями з вестибулярної і язичної поверхонь зубів. При цьому дріт з язичного боку та петлі з вестибулярного боку повинні потрапити в товщу пластмаси. Хворого просять, закрити рота і чекають затвердіння пластмаси. Надлишки пластмаси зрізають карборундовим камінням і шліфують.

Останнім часом для фіксації уламків при переломах щелеп застосовують стандартні заготовки, що є пластмасовими смужками з зачепами - пристосуваннями для гумових кілець. Такі заготовки легко припасовуються в ротовій порожнині. Фіксовані на зубах вони добре утримують уламки.

Пластмасові смужки виготовляються заводським шляхом.

При виготовленні шин із швидкотвердіючих пластмас необхідно дотримуватися наступної методики:

• 1) лігатурний дріт і капронову нитку перед застосуванням обробляють йодом або спиртом;
• 2) інструментарій, яким користуються при виготовленні шин, має бути стерильним;
• 3) щоб уникнути опіку необхідно уникати зіткнення пластмаси зі слизовою оболонкою;
• 4) з метою прискорення полімеризації пластмаси до неї прикладають тампони, просочені теплою водою;
• 5) після затвердіння пластмаси порожнину рота слід прополоскати 2% теплим розчином гідрокарбонату натрію. Останній нейтралізує залишковий мономер, оберігає слизову оболонку від додаткового опіку.

Незнімні шини лабораторного виробництва. Шини паяні (стрижневі) складаються з коронок або кілець і припаяних до них сталевих дуг (рис. 160). Коронки (кільця) виготовляють на два зуби - перший премоляр і другий моляр кожного уламку. Виготовлені коронки припасовують на зубах та отримують відбиток вестибулярних поверхонь зубів уламків, попередньо встановлених у центральній оклюзії.

Якщо відбиток знімають з кожного уламка окремо, то відлиті моделі уламків складають у загальну модель за прикусом. На моделі згинають і припасовують дугу з вестибулярної сторони або з вестибулярної та язичної, а потім за допомогою припою прикріплюють до коронок (для дуги беруть сталевий дріт товщиною 1,5-2 мм). Шину фіксують на зубах цементом.

Типові шини. Найбільш прості капові шини виготовляють наступним чином: на зуби уламків штампують капи і припасовують їх. Потім одержують відбиток для остаточного виготовлення шини. На моделі окремі капи скріплюють за допомогою припою в одну цільну шину. Після обробки капову шину цементують.

В. Ю. Курляндський запропонував шини, до складу яких входять капи та різні пристосування для репозиції та фіксації уламків (рис. 161). Так, наприклад, шина з важелями складається з капи та важелів. Каппи виготовляються на зуби уламків, до яких прикріплюється два плоскі важелі з гвинтоподібними отворами. Для фіксації уламків біля місця з'єднання важелів в отвір вкручують болтики і зміцнюють їх за допомогою гайок.

Шина з круглими трубками складається з капп, трубок та штифтів (рис. 162). На зуби уламків щелепи виготовляють капи, припасовують їх, знімають відбиток з пошкодженої щелепи разом з каппами і протилежної щелепи, відливають моделі. Потім модель пошкодженої щелепи біля місця перелому розпилюють і встановлюють частини її за прикусом моделі верхньої щелепи і фіксують в оклюдаторі. На вестибулярній поверхні капп припаюють здвоєні трубки і розпилюють їх упоперек між капами уламків. Капи на зубах фіксують цементом, вправляють уламки щелепи та зміцнюють їх введенням у трубки штифтів.

Знімні шини лабораторного виробництва. Шина Вебера показана при незначних усуненнях уламків або після репозиції для фіксації їх (рис. 163). Складається з назубодесневої частини та похилої площини.

На моделях уламків вигинають каркаси зі сталевого дроту товщиною до 1 мм, а потім моделюють з воску назубодесневу частину шини з отворами для ріжучих країв та поверхонь змикання зубів. Після цього каркас розігрівають і вмоделюють у шину. Каркас виготовляють для міцності шини. Кінці дроту не відкушують, а залишають їх з метою фіксації каркаса у правильному положенні під час виплавлення воску.

На зовнішній поверхні шини моделюють похилі поверхні під кутом 10-15°. Висота похилих площин має перевищувати висоту коронок зубів-антагоністів верхньої щелепи. Віск замінюють пластмасою і закінчують виготовлення шини (зрізають кінці дроту, що виступають, шліфують і полірують).

Апарат М. М. Вачкевич складається з назубодесневої пластинки на верхню щелепу та опущених вниз опорних площин. Якщо на верхній щелепі зуби відсутні, то виготовляють звичайну пластинку, що нагадує базис протеза (рис. 164).

Назубодесневу частину апарату моделюють із воску у вигляді пластинки з отворами для ріжучих країв та поверхонь змикання зубів. Після заміни воску пластмасою на внутрішню поверхню пластинки нарощують стенс і центральної оклюзії отримують відбитки внутрішніх поверхонь уламків зубів. Потім стіні замінюють пластмасою і апарат припасовують у роті.

Розрізняють
гнуті шини
із дроту:

гладку шину
- скобу;

гладку шину із розпіркою;

шину із зачіпними петлями;

шину з зачіпними петлями та похилою площиною;

шину із зачіпними петлями та міжщелепною тягою. Для
шинуваннянеобхідні такі інструменти:

крампонні щипці;

плоскогубці;

анатомічний та зуболікарський пінцети;

голкотримач;

затискач;

зуболікарське дзеркало;

напилок по металу;

ножиці коронкові.
З
матеріалів
необхідні:

алюмінієвий дріт товщиною 1,5
-
2 мм відрізками по 25 см;

бронзоалюмінієвий або мідний дріт довжиною 5
-
6 см завтовшки 0,40,6 см;

гумова дренажна трубка з отвором 4
-
6 мм для гумових кілець;

перев'язувальний матеріал.
Перед накладенням шини потрібно звільнити рота хворого від залишків харчових мас, нальоту, зламаних зубів, кісткових уламків, згустків крові марлевими кульками, змоченими в 3% розчині пероксиду водню, з наступним зрошенням перманганатом калію 1÷1000. За необхідності проводять знеболювання.
При припасуванні та накладенні
алюмінієвих шин
(Рис. 12
-
3) необхідно дотримуватись певних вимог.

Шина має бути вигнута по вестибулярній поверхні зубного ряду з таким розрахунком, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці. Вигинати її за контурами коронок зубів не обов'язково.

Шина не повинна прилягати до слизової оболонки ясен, щоб уникнути утворення пролежнів.

Кінці шини згинають у вигляді гачка навколо дистально розташованого зуба формою екватора або у вигляді шипа і вводять у міжзубний проміжок дистальних зубів з вестибулярного боку.
Мал. 12
-3.
Види дротяних шин: а
-
гладка шина
-
скоба; б
-
шина по Schelhorn; в
-
дротяна шина зі ковзним шарніром по Померанцевій
-
Урбанській; г
-
гладка
дротяна шина при вбитому переломі

Дугу вигинають пальцями по зубному ряду з частою корекцією в ротовій порожнині, уникаючи повторного підгинання.

Неприпустимо насильницьке притискання шини до зубів, щоб уникнути болю та усунення уламків.

За наявності дефекту в зубному ряду на шині вигинають петлю у формі літери П, верхня поперечина якої відповідає ширині дефекту і звернена в ротову порожнину.

Петлі вигинають крампонними щипцями. Відстань між петлями не більше 15 мм,
2-
3 петлі на кожній стороні. Зачіпна петля має бути довжиною не більше 3 мм і вигнута під кутом 45° до ясна. Петлі не повинні травмувати слизову оболонку ротової порожнини.

Шину фіксують лігатурами до більшої кількості зубів. Лігатури закручують за годинниковою стрілкою, надлишки обрізають і загинають до центру так, щоб вони не травмували слизову оболонку.
Гладка шина
-
скоба
показано:

при переломах альвеолярного відростка, якщо можливе одномоментне вправлення уламків;

при серединних переломах нижньої щелепи без вертикального усунення уламків;

при переломах у межах зубного ряду, якщо він не супроводжується вертикальним зміщенням уламків;

при двосторонніх та множинних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду, коли на кожному уламку зберігається достатня кількість зубів.
При цих показаннях можна застосовувати стандартні шини В.С. Васильєва.
Гладка шина із розпіркою застосовується при переломах із дефектом зубного ряду.
При вертикальному зміщенні уламків у разі перелому в межах зубного ряду застосовують шини із зачіпними петлями.
Шини з міжщелепним витягуванням застосовують для лікування переломів за зубним рядом. При лікуванні переломів з вертикальним усуненням уламків застосовують пряму міжщелепну гумову тягу. Для лікування переломів зі зміщенням уламків у двох площинах показана коса міжщелепна тяга.
При переломах нижньої щелепи з малим числом зубів на уламках або за повної їх відсутності застосовують накісткові позаротові апарати В.Ф. Рудь
- до, Я.М. Збаржа.
З метою спрощення техніки виготовлення назубних шин та покращення фіксації уламків нижньої щелепи запропоновано застосовувати швидкотвердіючу пластмасу, основним показанням до застосування якої служить закріплення кісткових уламків після їх встановлення у правильному положенні.
При переломах у бічних відділах, при остеомієліті бічного відділу для запобігання зміщенню уламків у разі патологічного перелому під час оперативного втручання застосовують стабільну похилу площину, яка являє собою
-
3 коронки, виготовлені на бічні зуби непошкодженої сторони, або паяну шину, з вестибулярної сторони якої припаюють пластинку з нержавіючої сталі. Платівка спирається на вестибулярну поверхню зубів
- антагоністів верхньої щелепи. Край її не повинен бути вищим за шийки зубів верхньої щелепи при зімкнутих зубах, щоб не травмувати слизову оболонку. До коронок нижніх зубів платівку припаюють трохи нижче екватора, щоб не заважала змиканню зубів.
При двосторонніх переломах нижньої щелепи зі зміщенням серединного уламку донизу бічні уламки розводять і фіксують у правильному положенні сталевою дротяною дугою, а короткий уламок підтягують догори за допомогою міжщелепної тяги. Лікування закінчують гладкою шиною
- скобою після встановлення у правильне змикання зубів усіх уламків.
При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком його закріплюють гнутою шиною з петлею та термопластичною підкладкою. Уламок із зубами зміцнюють дротяними лігатурами до зубів верхньої щелепи.

Для лікування одинарних переломів нижньої щелепи при повній рухливості уламків у разі незначної кількості зубів на уламках або рухливості всіх зубів застосовують знімну назубодесневу шину Вебера (рис. 12).
-
4). Така шина покриває весь зубний ряд, що залишився, і ясна на обох уламках,
залишаючи відкритими жувальні та ріжучі поверхні зубів. Її можна застосувати для лікування переломів нижньої щелепи.
Мал. 12
-4.
Шина Вебера: а
-
етап виготовлення дротяного каркасу шини; б
-
готова шина
При переломах беззубої нижньої щелепи та відсутності зубів на верхній застосовують апарати
Гуннінга
-
Порта, Лімберга у поєднанні з підборіддям пращею (рис. 12).
-5).
Серед переломів верхньої щелепи найчастіше відзначають переломи альвеолярного відростка. Вони можуть бути без усунення та зі зміщенням. Напрямок усунення уламка обумовлений напрямом чинної сили. В основному уламки зміщуються назад або до середньої лінії.
Перша допомога при лікуванні
переломів альвеолярного відростказводиться до встановлення уламку у правильне положення та накладення пращі або зовнішньої пов'язки, щоб зуби
- антагоністи щільно зімкнулися. Можна успішно застосовувати еластичну пращевидную пов'язку.
Просте спеціалізоване лікування переломів альвеолярного відростка здійснюють гладкою алюмінієвою або сталевою шиною
- скобою. Спочатку репонують уламок
Мал. 12
-5.
Апарати, що застосовуються для лікування переломів щелеп при повній відсутності
зубів: а
-
апарат Гуннінга
-
Порт; б
-
апарат Лімберга

руками та при зімкнутих зубах руками згинають шину
- скобу на верхній зубний ряд. Потім між усіма зубами простягають дротяні лігатури у вигляді шпильок і кінці їх виводять напередодні рота. Шину фіксують до зубів непошкодженої сторони, просять хворого зімкнути зуби у правильному положенні, накладають пращу, а потім прив'язують уламок до шини.
- скобі. Пращу знімають після повної фіксації скоби. Якщо є протипоказання до шини
- скобі, виготовляють повну шину з розташуванням опорних коронок на зубах непошкодженої ділянки та уламку.
При
переломах тіла верхньої щелепи
(суборбітальні та суббазальні) з вільною рухливістю уламків перша допомога зводиться до встановлення уламків у правильне положення та їх фіксації до головної шапочки. Для цієї мети застосовують стандартні апарати: шини
- ложки Ентіна, Лімберга, жорстку підборіддя пращу. Пращевидні пов'язки ефективні, якщо не пошкоджена нижня щелепа і на обох щелепах є не менше 6
-
8 пар зубів
- антагоністів. Стандартні шини
- ложки накладають на 1
-
2 добу. До їх основних недоліків відносяться: громіздкість, слабка фіксація уламків, негігієнічність, неможливість стежити за правильним встановленням пошкодженої верхньої щелепи, оскільки шина
- Ложка закриває весь зубний ряд.
Просте спеціалізоване лікування
зводиться до одномоментного вправлення та фіксації уламків у правильному положенні. Для цього використовують індивідуальні дротяні шини: цільногнуті та складові. Усередині
- і позаротові відростки
- важелі, з'єднані з шинами, кріпляться у гіпсовій шапочці. Для лікування переломів переднього відділу щелепи Я.М. Збарж запропонував цільногнуту шину з алюмінієвого дроту (рис. 12).
-6).
Для лікування переломів верхньої щелепи на кшталт Ле Фор I і II Я.М. Збарж розробив стандартний комплект, що складається із шини.
- дуги, опорної пов'язки та сполучних стрижнів, яким можна одночасно фіксувати та вправляти уламки. Складне спеціалізоване лікування перелому верхньої
Мал. 12
-6.
Апарат для лікування переломів верхньої щелепи за Я.М. Збаржу: а
-
головна
гіпсова шапочка; б
-
гнута дротяна шина з позаротовими відростками ,
що фіксуються до головної шапочки

щелепи зі зміщенням донизу при вільній рухливості уламку (суборбітальний перелом) і цілісності нижньої щелепи проводять способом усередині
- ротової фіксації шиною Вебера з позаротовими важелями, що прикріплені за допомогою еластичної тяги до головної пов'язки. Вона охоплює зуби та слизову оболонку ясен навколо зубного ряду з піднебінної та вестибулярної сторін.
У бічні відділи з обох боків вварюють трубки, які вводять стрижні для з'єднання з головною пов'язкою. До
недоліків назубодесневий
шини слід віднести громіздкість, перекриття слизової оболонки альвеолярного відростка і твердого піднебіння, необхідність отримання повного відбитказ верхньої щелепи, слабку фіксацію уламку. З метою усунення недоліків
З.Я. Шур запропонував замінити шину Вебера єдиною паяною шиною з чотиригранними трубками в бічних відділах для зміцнення в них позаротових стрижнів. Зовнішні кінці стрижнів жорстко з'єднують з гіпсовою шапочкою зустрічними стрижнями, що йдуть з гіпсової шапочки вертикально вниз.
При лікуванні одночасного перелому верхньої та нижньої щелепи показано зубодесневу шину з позаротовими стрижнями.
- вусами та зачіпними гачками для міжщелепної фіксації уламків нижньої щелепи, фіксована до м'якої головної шапочки, запропонована А.А. Лімбергом.
При своєчасній іммобілізації уламків щелеп при невогнепальних переломах вони зростаються через 4
-
5 тиж. Зазвичай через 12
-
15 днів після травми по лінії перелому можна виявити первинну кісткову мозоль у вигляді щільного утворення. Рухливість кісткових уламків помітно зменшується. До кінця 4
-5-й ​​тиж, а іноді і раніше зникає рухливість уламків зі зменшенням ущільнення в області перелому
- утворюється вторинна кісткова мозоль.
При рентгенографічному дослідженні щілину між кістковими уламками можна визначити терміном до 2 місяців після клінічного загоєння перелому.
Лікувальні шини можна знімати після зникнення клінічної рухливості уламків. Терміни загоєння при вогнепальних переломах значно збільшуються.
Комплексне відновне лікування переломів проводять під контролем рентгенографії, міографії та лабораторних методівдослідження.
12.2. КЛАСИФІКАЦІЯ СКЛАДНИХ ЩЕЛЬНО
-
ЛИЦЕВИХ АПАРАТІВ
Закріплення уламків щелеп проводять за допомогою різних ортопедичних апаратів. Усі ортопедичні апарати поділяють на групи залежно від функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції, способу виготовлення та матеріалу.

За функцією:
- іммобілізуючі (фіксуючі);
- репонуючі (виправляючі);
- коригувальні (напрямні);
- Формуючі;
- резекційні (заміщаючі);

Комбіновані;
- протези при дефектах щелеп та особи.

За місцем фіксації:
- внутрішньоротові (однощелепні, двощелепні, міжщелепні);
- позаротові;
- усередині
- і позаротові (верхньощелепні, нижньощелепні).

За лікувальним призначенням:
- основні (що мають самостійне лікувальне значення: фіксуючі, що виправляють і т.д.);
- допоміжні (службовці для успішного виконання шкіри)
- пластичних або кістково
- Пластичних операцій).

За конструкцією:
- Стандартні;
- індивідуальні (прості та складні).

За способом виготовлення:
- лабораторне виготовлення;
- Позалабораторного виготовлення.

За матеріалами:
- Пластмасові;
- металеві;
- Комбіновані.

Іммобілізуючі апарати застосовують при лікуванні важких переломів щелеп, недостатню кількість або відсутність зубів на уламках. До них відносяться:
- шини із дроту (Тігерштедта, Васильєва, Степанова);
- шини на кільцях, коронках (з гачками для витягування уламків);
- шини
- Каппи:

V металеві
- литі, штамповані, паяні;
V
пластмасові;

Знімні шини Порта, Лімберга, Вебера, Ванкевич та ін.

Репонуючі апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків, застосовуються також при застарілих переломах з тугорухомими уламками щелеп. До них відносяться:
- репонуючі апарати з дроту з еластичними міжщелепними тягами та ін;
- Апарати з всередині
- та позаротовими важелями (Курляндського, Окс
- мана);
- репонуючі апарати з гвинтом та відштовхуючим майданчиком (Кур
- ляндського, Грозовського);
- репонуючі апарати з пелотом на беззубий уламок (Курляндсько
- го та ін);
- репонуючі апарати для беззубих щелеп (шини Гунінга)
-
Порту).

Фіксуючими називають апарати, що сприяють утриманню уламків щелепи у певному положенні. Вони поділяються:
- на позаротові:

V стандартна підборіддя праща з головною шапкою;
Vстандартна шина по Збаржу та ін.
- Внутріротові:
■V
назубні шини:

дротяні алюмінієві (Тігерштедта, Васильєва та ін);

паяні шини на кільцях, коронках;

пластмасові шини;

фіксуючі назубні апарати;
■
зубонадесневі шини (Вебера та ін);
■
надіснові шини (Порта, Лімберга);
- Комбіновані.

Напрямними (коригуючими) називають апарати, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок за допомогою похилої площини, пелота, ковзного шарніру та ін.
-
Для дротяних алюмінієвих шин напрямні площини вигинають одночасно з шиною з того ж шматка дроту у вигляді петель.
-
До штампованих коронок і капп похилі площини виготовляють із щільної металевої пластинки і припаюють їх.

-
Для литих шин площини моделюють із воску і відливають разом із шиною.
-
На шинах із пластмаси напрямну площину можна змоделювати одночасно з шиною як єдине ціле.
-
При недостатній кількості або відсутності зубів на нижній щелепі застосовують шини по
Ванкевич.

Формуючими називають апарати, які є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка), що створюють ложе для протезу післяопераційному періодіта що перешкоджають утворенню рубцевих змін м'яких тканин та їх наслідків (зміщення фрагментів за рахунок стягуючих сил, деформацій протезного ложа та ін.). За конструкцією апарати можуть бути найрізноманітнішими в залежності від області пошкодження та її анатомії.
- фізіологічних особливостей. У конструкції формуючого апарату виділяють формуючу частину та фіксуючі пристрої.

Резекційними (заміщають) називають апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Ціль цих апаратів
- відновити функцію органу, а іноді утримати уламки щелепи від усунення або м'які тканини обличчя від западіння.

Комбінованими називають апарати, що мають кілька призначень і виконують різні функції, наприклад: закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.
Типовим представником цієї групи є каппово
- штанговий апарат комбінованої послідовної дії по Оксман при переломах нижньої щелепи з дефектом кістки і наявністю достатньої кількості стійких зубів на уламках.

Протези, що використовуються в щелепно
- лицьової ортопедії, діляться:
- на зубоальвеолярні;
- щелепні;
- Лицьові;
- Комбіновані;
- при резекції щелеп застосовують протези, які називають пострезекційними.
Розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. У зв'язку з цим протези поділяють на операційні та післяопераційні. До заміщаючих апаратів також відносять ортопедичні пристрої, що застосовуються при дефектах неба: захисні пластинки, обтуратори та ін.
Протези при дефектах особи та щелеп виготовляються у разі протипоказань до оперативних втручань або у разі завзятого небажання хворих проводити пластичні операції.

Якщо вада захоплює ряд органів одночасно: ніс, щоки, губи, очі і т.д., лицьовий протез виготовляють таким чином, щоб відновити всі втрачені тканини. Протези обличчя можна фіксувати за допомогою очкової оправи, зубного протеза, сталевої пружини, імплантатів та інших пристроїв.
12.3. МЕТОДИКА ЛІКУВАННЯ ПРИ ТУГОРУХОВИХ УЛАМКАХ
Просте спеціалізоване лікування переломів нижньої щелепи при обмеженій рухливості та тугорухливості уламків проводиться різними апаратами, які добре фіксуються на щелепі, мають достатній опір м'язової тяги. Обмежена рухливість уламків спостерігається при несвоєчасному наданні першої допомоги або неправильному її проведенні. Якщо хворий звернувся за допомогою 2
-
3 тижні після перелому, то положення уламків майже завжди неправильне.
При одинарних переломах з горизонтальним зсувом уламків до середньої лінії найбільшого поширення, як і для лікування переломів з вільнорухомими уламками, мають шини С.С. Тигерштедта із зачіпними петлями.
При переломах у межах зубного ряду з тугорухомими уламками виготовляють шини із зачіпними петлями на верхню щелепу і великий уламок нижньої щелепи, встановлюють гумову тягу, а на малий уламок між зубами
- антагоністами поміщають прокладку для його відтискання. Після стійкого зіставлення уламків знімають шину і закінчують лікування єдиною гладкою шиною. У деяких випадках доцільно залишати вільний кінець дроту в області малого уламка, а після виправлення положення уламків підгинають його до зубів малого уламка і фіксують лігатурою.
При двосторонніх та множинних переломах поряд з шинами Тігер
- штедта показані шини з вертикальними П
- і Г
- образними вигинами, яких лігатурами підтягують уламки. При переломах нижньої щелепи з укороченим зубним рядом або за наявності беззубого уламку на великий уламок і верхню щелепу накладають шини Тигерштедта із зачіпними петлями, а на беззубий уламок роблять пелот. При переломах за зубним рядом накладають шини Тигерштедта з міжщелепними тягами, які зберігають після виправлення положення уламків.
Обов'язково у разі призначення міогімнастики.
Для лікування одинарних переломів та переломів з дефектом кістки у передньому відділі застосовують апарат А.Я. Катця з внутрішньоротовими пружинними важелями. Він складається з опорних елементів
- капп або коронок, до яких припаяна з вестибулярної сторони плоска або чотирикутна трубка, та двох стрижнів. Перевага апарату Катца полягає в тому, що можна переміщати уламки в будь-якому напрямку: паралельне розсування або зближення уламків, переміщення уламків у сагіттальному і вертикальному напрямках, розсування або зрушення тільки в області висхідних гілок і кутів щелепи, повороти уламків навколо сагітальних.
При повному відриві верхньої щелепи з тугорухомими уламками (суба
- зальний перелом) зі зміщенням назад і повороті навколо поперечної осі для простого спеціалізованого лікування застосовують витяг до стрижня, укріпленого до гіпсової пов'язки. Стрижень роблять із сталевої

дроту, вільний кінець його закінчується петлею. На зуби верхньої щелепи накладають дротяну шину із зачіпними петлями. Через гумову тягу підтягують зміщену щелепу до важеля, укріпленого на головній пов'язці.
При односторонньому повному відриві верхньої щелепи, коли збереглася достатня кількість зубів на обох щелепах, репозиції уламка тугорухомого досягають міжщелепним витяженням. На нижню щелепу накладають шину із зачіпними петлями, а верхню шину кріплять лише на здоровому боці, де й роблять зачіпні петлі. З хворого боку кінець шини гладкий і залишається вільним. Між зачіпними петлями накладають гумову тягу, а між зубами на боці перелому
- еластичну прокладку. Після репозиції уламка фіксують шину до зубів хворого боку.
12.4. ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ХИБНИХ СУСТАВАХ
До наслідків щелепно
- лицьової травми відносять також незрослі переломи щелеп або хибний суглоб (псевдоартроз). Найбільш характерною ознакоюнезрослого перелому є рухливість уламків щелепи. Під час Великої Вітчизняної війниблизько 10% переломів нижньої щелепи закінчувалися утворенням хибного суглоба. Це були переломи з дефектом кістки.

6438 0

Стабілізаційна шина може бути виготовлена ​​одномоментно (відразу перекриваються всі зуби) і два етапи: спочатку виготовляють піднебінну пластинку з майданчиком за передніми зубами (апарат для міорелаксації), потім додають оклюзійні накладки на бічні зуби (апарат для стабілізації).

Одномоментне виготовлення шини передбачає її моделювання воском на моделі зі створенням всіх необхідних елементів: базису, оклюзійних накладок, піднесення в області ікла для «клікового ведення».

Шина виготовляється у центральному співвідношенні щелеп, тому у клініці блоками з твердого воску фіксують центральне співвідношення щелеп. На моделі верхньої щелепи відзначають межі шини та проводять паралелометрію.

Піднутрення потрібно ізолювати воском або швидкотвердіючим гіпсом, як і ясенові сосочки з піднебінного боку. Можна зробити з вестибулярної сторони дротяні ретенційні кламери. Потім модель встановлюється в арти-кулятор, моделюється воском базис шини та оклюзійні накладки. Для створення «клацання» позначають на воску місце розташування ікла. Потім твердим воском для вкладок моделюють піднесення. Перевіряють рухи нижньої щелепи вперед та в сторони. На змодельованій ділянці ікла бічні зуби повинні роз'єднуватись у бічних оклюзіях.

Накусочний майданчик для іклів та різців нижньої щелепи має бути перпендикулярним до осі зубів.

Для гарної ретенції край шини з вестибулярної сторони перекриває на 1-2 мм лінію огляду бічних зубів, а з піднебінної сторони - альвеолярні відростки до останнього моляра.
Після завершення моделювання віск замінюють пластмасою. Готову шину припасовують на моделі.

Через день після накладання готової шини потрібна її корекція. Скидання шини при бічних рухах - ознака надто прямовисної напрямної площини піднебінної поверхні ікла, тому при корекції треба зменшити нахил цієї поверхні.

Двоетапне виготовлення шини. На моделі верхньої щелепи моделюється пластинка з перекриттям піднебіння, піднебінної поверхні бічних зубів і ріжучих країв різців і іклів, накусочной площадкою від ікла до ікла. Нахил цього майданчика регулюється в артикуляторі під час імітації рухів нижньої щелепи вперед: рівномірний контакт майданчика з нижніми різцями, роз'єднання бічних зубів. Таким чином, суглобові головки можуть встановитися у правильному положенні незалежно від порушень оклюзії.

Накусочний майданчик моделюється так, щоб було роз'єднання бічних зубів на 1-2 мм. При всіх рухах нижньої щелепи повинен бути рівномірний множинний контакт накусочного майданчика та нижніх різців.

У центральному співвідношенні також має бути контактів бічних зубів. Через 3-4 дні зазвичай настає ефект релаксації жувальних м'язів і може бути знову визначено центральне співвідношення щелеп прикусним блоком. Це дозволяє встановити в артикуляторі нове положення нижньої щелепи. Лише після цього формують оклюзійні накладки на бічні зуби. Поки самотвердіюча пластмаса не затверділа, нижню щелепу ставлять у центральне співвідношення. Змикання бічних зубів обмежується контактом накусочної платівки з нижніми зубами. Після повного затвердіння пластмаси за допомогою паперу артикуляції проводять корекцію оклюзійної поверхні. Остаточна корекція (мінімальна) здійснюється у порожнині рота. У бічних ок-клюзіях має бути контакту бічних зубів.

Етапи виготовлення шини:

У клініці роблять відбитки з обох щелеп (потрібно «просіяти» небо!), встановлюють лицьову дугу, формують блок, що фіксує центральне співвідношення щелеп; на наступному етапі встановлюють моделі в артикулятор;

У лабораторії здійснюють виливок моделей, обробку зубів та піднебіння ізолюючою речовиною (наприклад, силіконовим вазеліном).

На моляри та премоляри виготовляють одноплечі кламера (діаметр дроту 0,8 мм), які зміцнюють в області неба прозорою пластмасою.

Готують із прозорої пластмаси пластинку товщиною 2-3 мм і накладають її після початку затвердіння пластмаси на модель верхньої щелепи. Коли пластмаса перебуватиме у гумоподібному стані, звільняють бічні зуби до екватора, не чіпаючи пластмасу від ікла до ікла. Губну поверхню верхніх різців та іклів перекривають пластмасою на 2 мм.
Надлишки пластмаси потрібно зрізати скальпелем. Зімкнути зубні ряди в центральному співвідношенні, щоб отримати відбитки передніх нижніх зубів, а в бічних ділянках повинен бути зазор 1-2 мм. Дочекатися закінчення полімеризації пластмаси. Модель верхньої щелепи помістити в гарячу водудо повної полімеризації пластмаси. Зняти платівку, не пошкодивши
моделі зубів. Відзначити втискання нижніх зубів на накусочному майданчику. Вивірити рухи в артикуляторі. Платівку не полірувати. Відзначити на внутрішній поверхні пластинки смужку шириною 3 мм в ділянці ясенного краю і зішліфувати надлишки пластмаси;

У клініці:

Припасування платівки, перевірка центричних та ексцентричних контактів перед них нижніх зубів з накусочного майданчика та мінімального роз'єднання бічних зубів. Якщо таке роз'єднання відсутнє, додати пластмасу в області накусочного майданчика;

У клініці: після зняття болючого синдрому виготовляють новий прикусний блок, фіксуючи центральне співвідношення. Якщо лікар знімає платівку, прокладає між бічними зубами ватяні валики;

В лабораторії:

Монтаж нижньої моделі в артикуляторі з використанням нового блоку. Після затвердіння пластмаси необхідно вивірити бічні рухи. У центральному співвідношенні має бути
множинний контакт бічних зубів нижньої щелепи з оклюзійними накладками; у клініці: припасування пластинки, перевірка оклюзійних контактів у центральному співвідношенні та при всіх рухах нижньої щелепи.

Якщо при користуванні шиною виник біль на одній стороні, на цій стороні треба посилити контакти, а не видаляти їх, оскільки причина болю – найкращі контакти та жування на протилежному боці.

При дегенеративних процесаху суглобі додатково слід використовувати інші методи лікування (фізіотерапія, медикаменти).

Застосування шин може поєднуватися з фізіотерапією, міогімнастикою, тепловими процедурами,

Розвантажувальною терапією (аутогенне тренування, вправи для розслаблення м'язів, самоспостереження, психотерапія).

Виготовляє вакуумну шину на нижню щелепу (апарат «Bio-star»). Розмір пластинки (товщина 0,6 мм) повинен бути таким, щоб після вакуумного протягування шина перекривала межу ясен на 1 см.

Після вакуумного протягування шина повинна залишатися під тиском 1 хв.

Шину знімають з моделі, обрізають по прямій лінії трохи нижче за рівень ясен. Зовні шину-заготовку обробляють протягом 5 з піскоструминної установки частинками оксиду алюмінію з відстані 10-15 см до отримання матової поверхні. В області включених дефектів роблять ізоляцію силіконом, а в ділянці кінцевих дефектів зубних рядів формують гіпсові валики, після відтискання шини гіпс прибирають і за допомогою пластмаси уточнюють прилягання шини до альвеолярного відростка. Щоб не пошкодити передні зуби гіпсової моделі, перед вакуумним протягуванням на них накладають харчову фольгу.

Модель після обтискання встановлюють у артикулятор і перевіряють змикання із зубами моделі верхньої щелепи. Якщо є суперконтакт на третіх молярах, обрізають дистальний край, залишаючи частину оклюзійної поверхні третіх молярів.

Потім із самотвердіючої пластмаси "Palapress vario" роблять валик, який укладають на шину-заготівлю. Попередньо зуби верхньої щелепи ізолюють силіконом А (закривають фісури) і змащують ізолюючим засобом Aislar (Kulzer). Різцевий штифт подовжують на 2 мм. Змикають артикулятор, знімають модель з шиною та полімеризують пластмасу протягом 20 хв при тиску 1 бар та температурі води 55-65 °С. Потім шину обробляють, вивіряють контакти зубів за допомогою паперу артикуляції. Площа контактів опорних горбків мінімальна. Виступ шини з вестибулярної сторони різців роблять увігнутим (грушоподібний фрез). У передній оклюзії має бути контакт верхніх зубів з переднім краєм увігнутого майданчика, у бічних оклюзіях - контакт ікол із цим майданчиком.

До початку використання штучних пластинок і оклюзійних шин пацієнт повинен бути поінформований про те, що:

Шина може спричинити підвищене слиновиділення, зміну смакових відчуттів;
з шиною при спокої має бути проміжок між зубами;
за рота шину зберігати у вологій матерії та закритій посудині;
накусочні платівки та шини вимагають постійних спостережень лікаря та корекції;
при посиленні болю шину можна зняти;
шини вимагають постійної гігієнічної обробки, як і знімні протези;
заздалегідь неможливо вказати тривалість носіння шини. "Наберіться терпіння, відвідуйте лікаря для повторних корекцій, навіть якщо вам здається, що жодних змін не відбувається".

В.А.Хватова
Клінічна гнатологія

Зубодеснева, однощелепна, знімна конструкція, що шинує, яка складається з каркаса і базису, який покриває зуби і альвеолярний відросток. Раніше виготовлялася з каучуку, потім із пластмаси. Для її виготовлення потрібна зуботехнічна лабораторія.

Показання:

а) перелом (тріщина) без усунення уламків щелепи;

б) перелом, який можна репонувати та уламки більше не зміщуються;

в) при долікуванні переломів, коли відбулася консолідація уламків, але кістковий мозоль ще не окостенів;

г) при недостатній для фіксації назубних шин кількості зубів чи їхньої рухливості.

Шину роблять без похилої площини, якщо перелом локалізується в межах зубного ряду, і з похилою площиною, коли лінія перелому знаходиться поза межами зубного ряду.

До недоліків шини Вебера варто віднести те, що вона не утримує фрагменти від вертикального усунення. Накладення шини досить важке, крім того, вона постійно розхитується і поступово стає надмірно вільною. При переломі з дефектом кістки шина протипоказана, тому що фіксація недостатня і малий уламок може вислизати з шини.

Етапи виготовлення : отримання відбитків з обох щелеп, виливок моделей, гіпсування їх в оклюдаторі в положенні центральної оклюзії. Спочатку вигинають каркас шини з нержавіючого сталевого дроту діаметром 0,8 – 1 мм на моделі щелепи з переломом. Дротом охоплюють зубний ряд з оральною та вестибулярною сторонами, розміщуючи його на відстані 0,8 – 1 мм від поверхні зубів на рівні їх екватора. У ділянці бічних зубів вигинають по два стрижні з кожного боку, передніх - три стрижні, які проводять над оклюзійною поверхнею зубів і припаюють до дротяних дуг, що огинають зубний ряд. Кінці стрижнів довжиною 1,5 - 2 см залишають вільними (для утримування каркаса при формуванні пластмаси). З воску моделюють шину, покривають нею зуби до поверхні змикання та альвеолярні відростки до перехідної складки слизової оболонки. Віскову композицію шини замінюють за загальновідомою методикою на пластмасу, залишки (виступи) дроту каркаса зрізають, шину піддають механічній обробці та полірують.

Для лікування переломів верхньої щелепи готують шину Вебера із квадратними (2,5х5 мм), прямокутними (2х3 мм) або овальними горизонтально розміщеними трубками, які вварюють у базис шини в бічних ділянках зубного ряду. З нержавіючих сталевих стрижнів діаметром 3 – 3,5 мм вигинають внутрішньоротові та позаротові стрижні. Внутрішньоротовий кінець стрижня підганяють за внутрішніми розмірами вварених трубок, вигинають його за формою альвеолярної дуги і виводять з рота перед коло біля його кутів. Позаротовий кінець вигинають формою щоки, спрямовуючи убік зовнішнього слухового ходу. Роблять на ньому петлі або насічки для фіксації гумової тяги, яка відходить від головної шапочки або пов'язки.

Вже у Гіппократа та Цельса зустрічаються вказівки на фіксацію уламків щелепи при її пошкодженні. Гіппократ застосовував досить примітивний апарат, що складається з двох ременів: один фіксував ушкоджену нижню щелепу в переднезадньому напрямку, інший від підборіддя до голови. Цельс за допомогою шнурка з волосся зміцнював уламки нижньої щелепи за зуби, що стоять по обидва боки лінії перелому. Наприкінці XVIII століття Рютенік і в 1806 р. Є. О. Мухін запропонували «шину-підщелепу» для фіксації уламків нижньої щелепи. Жорстку підборіддя пращу з гіпсовою пов'язкою для лікування переломів нижньої щелепи вперше застосував засновник військово-польової хірургії великий російський хірург Н. І. Пирогов. Він же запропонував поїльник для харчування поранених із щелепно-лицьовими ушкодженнями.

Під час франко-прусської війни (1870-1871) набули поширення пластинчасті шини у вигляді базису, прикріпленого до зубів верхньої та нижньої щелепи, з накусочними валиками з каучуку та металу (олово), в яких для прийому їжі був отвір в області переднього відділу ( апарати Гунінга - Порта). Останнє використовувалося для закріплення уламків беззубої нижньої щелепи. Крім цих апаратів, хворим на підтримку уламків щелепи накладали жорстку підборіддя пращу, закріплюючи її на голові. Ці апарати, досить складні за конструкцією, могли бути виготовлені індивідуально по відбитках верхньої та нижньої щелепи пораненого у спеціальних зубопротезних лабораторіях і тому застосовувалися переважно у тилових лікувальних закладах. Таким чином, до кінця XIX століття військово-польового шинування ще не було і допомогу при щелепно-лицьових пораненнях надавали з великим запізненням.

У першій половині XIX століття був запропонований спосіб закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва (Роджерс). Кістковий шов при переломах нижньої щелепи застосовували також під час російсько-японської війни. Однак у той час кістковий шов себе не виправдовував через складність його застосування, а головне наступних ускладнень, пов'язаних з відсутністю антибіотиків (розвиток остеомієліту щелепи, повторне усунення уламків та деформація прикусу). В даний час кістковий шов удосконалений і знаходить широке застосування.

Видатний хірург Ю. К. Шимановський (1857), відкидаючи кістковий шов, поєднував гіпсову пов'язку в підборідній області з внутрішньоротовою «паличною шиною» для іммобілізації уламків щелепи. Подальше удосконалення підборіддя пращі було здійснено російськими хірургами: А. А. Бальзаманов запропонував металеву пращу, а І. Г, Карпінський - каучукову.

Наступним етапом розвитку методів фіксації уламків щелепи є назубні шини. Вони сприяли розробці методів ранньої іммобілізації уламків щелепи у фронтових військово-санітарних установах. З 90-х років минулого століття російські хірурги та зубні лікарі (М. І. Ростовцев, Б. І. Кузьмін та ін) використовували назубні шини для закрилення уламків щелепи.

Дротові шини знайшли широке застосування під час першої світової війни і зайняли міцне місце, витіснивши надалі пластинкові шини під час лікування вогнепальних поранень щелеп. У Росії алюмінієві дротяні шини були введені у практику під час першої світової війни С. С. Тігерштедтом (1916). Завдяки м'якості алюмінію дротяну дугу легко можна вигнути зубній дузі у вигляді одно- і двощелепної шини з міжщелепною фіксацією уламків щелепи за допомогою гумових кілець. Ці шини виявилися раціональними у військово-польовій обстановці. Вони не вимагають спеціального зубопротезного обладнання та допоміжного персоналу, тому завоювали загальне визнання та з невеликими змінами застосовуються нині.

У першу світову війну в російській армії санітарна служба була організована погано, причому особливо страждало на обслуговування поранених у щелепно-лицьову область. Так, в організований Г. І. Вільга в 1915 р. щелепно-лицьовий госпіталь у Москві поранені прибували пізно, іноді через 2-6 місяців після поранення, без належного закріплення уламків щелепи. Внаслідок цього подовжувалися терміни лікування та виникали стійкі деформації з порушенням функції жувального апарату.

Після Великої Жовтневої соціалістичної революції всі недоліки організації санітарної служби поступово було усунуто. Нині у Радянському Союзі створено гарні щелепно-лицьові стаціонари та клініки. Вироблено струнку доктрину організації санітарної служби в Радянській Армії на етапах медичної евакуації поранених, у тому числі в щелепно-лицьову область.

Під час Великої Вітчизняної війни радянські стоматологи значно підвищили якість лікування поранених у щелепно-лицьову область. Медична допомога надавалася їм усім етапах евакуації починаючи з військового району. В армійських та фронтових районах було розгорнуто спеціалізовані госпіталі чи щелепно-лицьові відділення. Такі ж спеціалізовані шпиталі були розгорнуті в тилових районах для поранених, які потребують більш тривалого лікування. Поруч із поліпшенням організації санітарної служби значно вдосконалено методи ортопедичного лікування переломів щелеп. Все це відіграло велику роль у наслідках лікування щелепно-лицьових поранень. Так, за даними Д. А. Ентіна та В. Д. Кабакова, число повністю вилікуваних поранених з ушкодженням особи та щелепи становило 85,1%, а з ізольованим ушкодженням м'яких тканин обличчя – 95,5%, тоді як у першу світову війну (1914-1918) 41% поранених у щелепно-лицьову область звільнено з армії по інвалідності.

Класифікація перломів щелеп

Деякі автори основою класифікації переломів щелеп кладуть локалізацію перелому лініями, відповідним місцям найслабшого опору кістки, і ставлення ліній переломів до лицьового скелета і черепа.

І. Г. Лукомський ділить переломи верхньої щелепи на три групи залежно від локалізації та тяжкості клінічного лікування:

1) перелом альвеолярного відростка;

2) перелом суборбітальний на рівні носа та гайморових пазух;

3) перелом орбітальний, або суббазальний, на рівні носових кісток, орбіти та основної кістки черепа.

По локалізації дана класифікація відповідає тим зонам, де найчастіше виникають переломи верхньої щелепи. Найбільш важко протікають переломи верхньої щелепи, що супроводжуються переломом, відривом носових кісток та основи черепа. Ці переломи іноді закопчуються смертю. Слід зазначити, що переломи верхньої щелепи трапляються у типових місцях. Дуже часто один тип перелому поєднується з іншим.

Д. А. Ентін ділить неогиестрельные переломи нижньої щелепи з їхньої локалізації на серединні, ментальні (бічні), ангулярні (кутові) і цервікальні (шийкові). Порівняно рідко спостерігається ізольований перелом вінцевого відростка. (Рис. 226).

Д. А. Ентін та Б. Д. Кабаков рекомендують більш докладну класифікацію переломів щелеп, що складається з двох основних груп: вогнепальних та невогнепальних ушкоджень. У свою чергу вогнепальні ушкодження поділяються на чотири групи:

1) за характером ушкодження (наскрізні, сліпі, дотичні, одиночні, множинні, що проникають і не проникають у порожнину рота та носа, ізольовані з ушкодженням і без ушкодження піднебінного відростка та комбіновані);

2) за характером перелому (лінійні, оскольчаті, дірчасті, зі зміщенням, без зміщення уламків, з вадами і без вади кістки, односторонні, двосторонні та поєднані;

3) по локалізації (у межах та за межами зубного ряду);

4) за видом зброї, що ранить (кульові, осколкові).

Мал. 226 Локалізація типових переломів нижньої щелепи.

В даний час ця класифікація включає всі пошкодження особи та має такий вигляд.

I . Вогнепальні поранення

На вигляд пошкоджених тканин

1.Поранення м'яких тканин.

2.Поранення з пошкодженням кісток:

А. Нижньої щелепи

Б. Верхня щелепа.

В. Обидві щелепи.

Г. Вилицевої кістки.

Д. Ушкодження кількох кісток лицьового скелета

II. Невогнепальні поранення та пошкодження

III.Опіки

IV. Відмороження

За характером ушкодження

1.Наскрізні.

2.Сліпі.

3.Дотичні.

A.Ізольовані:

а)без пошкодження органів особи (мова, слинні залозиіін);

б) з ушкодженням органів особи

Б. Поєднані (одночасні поранення інших областей тіла).

B.Одиночні.

Р. Множинні.

Д. Проникають у порожнину рота та носа

Е. Непроникні

По вигляду зброї, що ранить

1.Кульові.

2.Уламкові.

3.Променеві.

Класифікація ортопедичних апаратів, що застосовуються для лікування перелому щелеп

Закріплення уламків щелеп проводиться за допомогою різних апаратів. Всі ортопедичні апарати доцільно розділити на групи відповідно до функції, області фіксації, лікувального значення, конструкції.

Розподіл апаратів відповідно до функції. Апарати поділяються на виправляючі (репонуючі), що фіксують, направляючі, що формують, заміщають та комбіновані.

Регулюючими (репонуючими) називаються апарати, що сприяють репозиції кісткових уламків: стягують або розтягують їх до встановлення у правильне положення. До них відносяться дротяні алюмінієві шини з еластичною тягою, дротяні пружні скоби, апарати з позаротовими важелями, що регулюють, апарати для розведення щелепи при контрактурах та ін.

Напрямним єпереважно апарати з похилою площиною, ковзним шарніром, які забезпечують кістковому уламку щелепи певний напрямок.

Апарати (шипи), що утримують частини органу (наприклад, щелепи) у певному положенні, називаються фіксуючими. До них відносяться гладка дротяна скоба, позаротові апарати для фіксації уламків верхньої щелепи, позаротові та внутрішньоротові апарати для фіксації уламків нижньої щелепи при кістковій пластику та ін.

Формуючими називаються апаратиякі є опорою пластичного матеріалу (шкіра, слизова оболонка) або створюють ложе для протезу в післяопераційному періоді.

До заміщаючих відносяться апарати, що заміщають дефекти зубного ряду, що утворилися після видалення зубів, що заповнюють дефекти щелеп, частин особи, що виникли після травми, операцій. Вони називаються також протезами.

До комбінованих відносяться апарати, мають кілька призначень, наприклад закріплення уламків щелепи та формування протезного ложа або заміщення дефекту щелепної кістки та одночасно формування шкірного клаптя.

Розподіл апаратів за місцем фіксації. Деякі автори ділять апарати на лікування ушкоджень щелеп на внутриротовые, внеротовые і внутри-внеротовые. До внутрішньоротових відносяться апарати, прикріплені до зубів або прилеглі до поверхні слизової оболонки порожнини рота, до позаротових - прилеглі до поверхні покривних тканин поза порожниною рота (підборіддя праща з головною пов'язкою або позаротові накісткові і внутрішньокісткові шипи для закріплення уламків щелепи), - Апарати, одна частина яких фіксована всередині, а інша поза порожниною рота.

У свою чергу внутрішньоротові шини поділяються на однощелепні та двочлюстні. Перші незалежно від своєї функції розташовуються лише межах однієї щелепи і перешкоджають рухам нижньої щелепи. Двощелепні апарати накладають одночасно на верхню та нижню щелепи. Їхнє застосування розраховане на фіксацію обох щелеп при зімкнутих зубах.

Розподіл апаратів по лікувальному призначенню. За лікувальним призначенням ортопедичні апарати поділяються на основні та допоміжні.

Основними є шини, що фіксують і виправляють, що застосовуються при пошкодженнях і деформаціях щелеп і мають самостійне лікувальне значення. До них можна віднести і заміщаючі апарати, що заповнюють дефекти зубного ряду, щелепи та частин обличчя, оскільки більшість їх сприяє відновленню функції органу (жування, мова та ін.).

Допоміжними є апарати, які служать для успішного виконання шкірнопластичних чи кістковопластичних операцій. У цих випадках основним видом лікувальної допомоги буде оперативне втручання, а допоміжним-ортопедичне (фіксуючі апарати при кістковій пластиці, формують апарати при пластиці обличчя, захисна піднебінна пластика при пластиці піднебіння та ін).

Поділ апаратів за конструкцією.

За конструкцією ортопедичні апарати та шини діляться на стандартні та індивідуальні.

До перших відносять підборіддя пращу, яку застосовують як тимчасовий захід для полегшення транспортування хворого. Індивідуальні шини можуть бути простою та складною конструкції. Перші (дротяні) вигинають безпосередньо при хворому та закріплюють на зубах.

Другі, складніші (пластинкові, ковпачкові та ін.), можуть бути виготовлені в зубопротезній лабораторії.

У деяких випадках з самого початку лікування застосовують постійні апарати - знімні та незнімні шини (протези), які спочатку служать для закріплення уламків щелепи і залишаються в роті як протез після зрощення уламків.

Ортопедичні апарати складаються з двох частин - опорної та діючої.

Опорною частиною є коронки, капи, кільця, дротяні дуги, знімні платівки, головні шапочки та ін.

Активна частина апарату може бути безперервно діючою (гумова тяга) і переривчастою, що діє після активації (гвинт, похила площина). Витягування та закріплення кісткових уламків можуть бути здійснені також шляхом докладання тяги безпосередньо до щелепної кістки (так зване скелетне витягування), причому опорною частиною є головна гіпсова пов'язка з металевим стрижнем. Витягування кісткового уламку роблять за допомогою еластичної тяги, прикріпленої одним кінцем до уламку щелепи за допомогою дротяної лігатури, а іншим - до металевого стрижня головної гіпсової пов'язки.

ПЕРША СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕлепИ (ІММОБІЛІЗАЦІЯ УЛАМКІВ)

У час при лікуванні поранених в щелепно-лицьову область широко застосовують транспортні шини, котрий іноді лігатурні пов'язки. З транспортних шин найзручнішою є жорстка підборіддя праща. Вона складається з головної пов'язки з бічними валиками, підборіддя з пластмаси і гумових тяг (по 2-3 на кожній стороні).

Жорстка підборіддя праща застосовується при переломах нижньої та верхньої щелеп. При переломах тіла верхньої щелепи та неушкодженої нижньої щелепи та за наявності зубів на обох щелепах показано застосування підборіддя пращі. Пращу прикріплюють до головної пов'язки гумовими тяжами зі значною тягою, яка передається на верхній зубний ряд і сприяє вправленню уламка.

При багатооскольчатих переломах нижньої щелепи не слід туго накладати гумові тяги, що з'єднують "підборідну пращу з головною пов'язкою, щоб уникнути значного зміщення уламків.

3. Н. Померанцева-Урбанська замість стандартної жорсткої підборіддя пращі запропонувала пращу, що має вигляд широкої смуги із щільного матеріалу, в яку з обох боків вшиті шматки гуми. Застосування м'якого пращу простіше, ніж жорсткого, і в деяких випадках зручніше для хворого.

Я. М. Збарж рекомендував стандартну шину для закріплення уламків верхньої щелепи. Його шина складається з внутрішньоротової частини в вндс подвійної дротяної дуги з нержавіючої сталі, що охоплює зубний ряд верхньої щелепи з обох боків, і позаротових важелів, що виходять назовні, спрямованих кзади до вушних раковин. Позаротові важелі шини з'єднуються з головною пов'язкою за допомогою сполучних металевих стрижнів (рис. 227). Діаметр дроту внутрішньої дуги дорівнює 1-2 мм, позаротових стрижнів - 3,2 мм. Розміри

Мал. 227. Стандартні шини Збаржа для іммобілізації уламків верхньої щелепи.

а - шина-дуга; б - головна пов'язка; в - сполучні стрижні; е - сполучні хомутики.

дротяної дуги регулюються розгинанням і укороченням її піднебінної частини. Шина використовується тільки в тих випадках, коли можливе ручне вправлення уламків верхньої щелепи. М. 3. Міргазізов запропонував аналогічний пристрій стандартної шини для закріплення уламків верхньої щелепи, але тільки з використанням піднебінної площини з пластмаси. Останню коригують за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

Лігатурне зв'язування зубів

Мал. 228. Міжщелепне зв'язування зубів.

1 - по Айві; 2 - по Гейкіну; .3-але Вільга.

Одним із найпростіших способів іммобілізації уламків щелепи, що не потребують багато часу, є лігатурне зв'язування зубів. Як лігатуру застосовують бронзо-алюмінієвий дріт завтовшки 0,5 мм. Існує кілька способів накладання дротяних лігатур (по Айві, Вільга, Гейкіну, Лімбергу та ін) (рис. 228). Лігатурне зв'язування є лише тимчасовою іммобілізацією уламків щелепи (на 2-5 днів) і поєднується з накладенням підборіддя пращі.

Накладання дротяних шин

Більш раціональна іммобілізація уламків щелепи за допомогою шин. Розрізняють просте спеціальне лікуваннята складне. Перше полягає у застосуванні дротяних шин. Їх накладають, зазвичай, у армійському районі, оскільки виготовлення не потрібно зубопротезної лабораторії. Складне ортопедичне лікування можливе у тих установах, де є обладнана зубопротезна лабораторія.

До шинування проводять провідникову анестезію, а потім обробляють порожнину рота дезінфікуючими розчинами (перекис водню, перманганат калію, фурацилін, хлорамін та ін.). Дротова шина має бути вигнута по вестибулярній стороні зубного ряду так, щоб вона прилягала до кожного зуба хоча б в одній точці, не накладаючи на слизову оболонку ясен.

Дротові шини мають різноманітну форму (рис. 229). Розрізняють гладку дротяну шину-скобу та дротяну шину з розпіркою, що відповідає розміру дефекту зубного ряду. Для міжщелепного витягування застосовують дротяні дуги з зачіпними петлями на обидві щелепи для А. І. Степанов і П. І. По виготовленню дротяної шини з зачіпними петлями рекомендують використовувати гладку дротяну шину і заготовлені заздалегідь пересувні зачіпні гачки з латуні необхідному ділянці шини.

Спосіб накладання лігатур

Для закріплення шини користуються дротяними лігатурами - відрізками бронзо-алюмінієвого дроту довжиною -7 см і товщиною 0,4-0,6 мм. Найбільш поширений такий спосіб проведення лігатур через міжзубні проміжки. Лігатуру згинають у вигляді шпильки з кінцями різної довжини. Кінці її пінцетом вводять з язичної сторони в два суміжні міжзубні проміжки і виводять з боку передодня (один-під шиною, інший - над шиною). Тут кінці лігатур закручують, надлишки спіралі обрізають і загинають між зубами так, щоб вони не ушкоджували слизову оболонку ясен. З метою економії часу можна попередньо провести лігатуру між зубами, відгинаючи один кінець донизу, а інший — догори, потім між ними покласти шину та закріпити її лігатурами.

Показання до застосування гнутих дротяних шин

Гладка дуга з алюмінієвого дроту показана при переломах альвеолярного відростка верхньої та нижньої щелеп, серединних переломах нижньої щелепи, а також переломах іншої локалізації, але в межах зубного ряду без вертикального зміщення уламків. За відсутності частини зубів застосовують гладку шину з ретенційною петлею - дугу з розпіркою.

Вертикальне зміщення уламків усувають дротяними шинами із зачепними петлями та міжщелепним витягуванням за допомогою гумових кілець. Якщо зроблено одночасне вправлення уламків щелепи, то дротяну тину відразу прикріплюють до зубів обох уламків. При тугорухомих і зміщених уламках і неможливості одномоментного їх вправлення дротяну шину прикріплюють лігатурами спочатку лише до одного уламку (довгого), а другий кінець шини прикріплюють лігатурами до зубів іншого уламка лише після відновлення нормального змикання зубних рядів. Між зубами короткого уламку та їх антагоністами поміщають гумову прокладку для прискорення корекції прикусу.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом методом вибору є застосування дротяних шип з міжщелепним витяженням. Якщо уламок нижньої щелепи зміщений у двох площинах (вертикальній та горизонтальній), показана міжщелепна тяга. При переломі нижньої щелепи в області кута з горизонтальним усуненням довгого уламку у бік перелому доцільно використовувати шину зі ковзним шарніром (рис. 229, е). Вона відрізняється тим, що закріплює уламки щелепи, усуває їх горизонтальне зміщення і допускає вільні рухи у скронево-щелепних суглобах.

При двосторонньому переломі нижньої щелепи середній уламок, як правило, зміщується донизу, а іноді також під впливом тяги м'язів. При цьому часто бічні уламки зміщуються у напрямку один до одного. У таких випадках зручно здійснювати іммобілізацію уламків щелепи у два етапи. На першому етапі розводять бічні уламки та закріплюють їх за допомогою дротяної дуги при правильному змиканні зубних рядів, на другому - середній уламок підтягують догори за допомогою міжщелепного витягування. Встановивши середній уламок у положення правильного прикусу, його прикріплюють до загальної шини.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком останній закріплюють за допомогою гнутого шипи з алюмінієвого дроту з петлею та підкладкою. Вільний кінець алюмінієвої шини зміцнюють на зубах Іншого уламку щелепи дротяними лігатурами.

Мал. 229. Дротова шина Тігерштедтом.

а - гладка шина-дуга; б - гладка шина з розпіркою; в-шина с. гачками; г - шипа з гачками та похилою площиною; д - шина з гачками та міжщелепною тягою; е - гумові кільця.

При переломах беззубої нижньої щелепи, якщо у хворого є зубні протези, їх можна використовувати як шини для тимчасової іммобілізації уламків щелепи з одночасним накладенням підборіддя пращі. Для забезпечення їжі в нижньому протезі вирізають всі 4 різця і через утворений отвір хворого годують з поїльник.

Лікування переломів альвеолярного відростка

Мал. 231. Лікування переломів альвеолярного відростка.

а - зі зміщенням усередину; б - зі зміщенням назад; в - з вертикальним усуненням.

При переломах альвеолярного відростка верхньої чи нижньої щелепи уламків, як правило, закріплюють дротяною шиною, найчастіше гладкою та однощелепною. При лікуванні неогнепального перелому альвеолярного відростка уламків зазвичай вправляють одномоментно під новокаїновою анестезією. Уламок закріплюють за допомогою гладкої алюмінієвої дротяної дуги товщиною 1,5-2 мм.

При переломі переднього відділу альвеолярного відростка зі зміщенням уламка назад дротяну дугу прикріплюють лігатурами до бокових зубів з обох боків, після чого гумовими кільцями уламок підтягують допереду (рис. 231 б).

При переломі бічного відділу альвеолярного відростка зі зміщенням його в язичну сторону застосовують пружний сталевий дріт товщиною 1,2-1,5 мм (рис. 231, а). Дугу спочатку прикріплюють лігатурами до зубів здорового боку, потім уламок лігатурами підтягують до вільного кінця дуги. При вертикальному зміщенні уламка застосовують дротяну дугу з алюмінію із зачіпними петлями та гумовими кільцями (рис. 231, в).

При вогнепальних ушкодженнях альвеолярного відростка з роздробленням зубів останні видаляють і дефект зубного ряду замінюють протезом.

При переломах піднебінного відростка з пошкодженням слизової оболонки закріплюють уламок та клапоть слизової оболонки алюмінієвою скобою з опорними петлями, спрямованими назад до місця ушкодження. Шматок слизової оболонки може бути також зафіксований за допомогою целулоїдної або пластмасової піднебінної пластинки.

Ортопедичне лікування переломів верхньої щелепи

Фіксуючі шини, що прикріплюються до головної пов'язки еластичною тягою, часто викликають зміщення уламків верхньої щелепи та деформації прикусу, що особливо важливо пам'ятати при оскольчатих переломах верхньої щелепи з кістковими дефектами. З цих міркувань запропоновані дротяні фіксуючі шини без гумової тяги.

Я. М. Збарж рекомендує два варіанти вигинання шин із алюмінієвого дроту для фіксації уламків верхньої щелепи. При першому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту завдовжки 60 см, кінці йогодовжиною 15 см кожен загинають назустріч один одному, потім звивають ці кінці у вигляді спіралей (рис. 232). Для того щоб спіралі були рівномірними, необхідно дотримуватися таких умов:

1) під час скручування кут, утворений довгими осями дроту, повинен бути постійним та не більше 45°;

2) один відросток повинен мати напрямок витків за годинниковою стрілкою, інший, навпаки, проти годинникової стрілки. Утворення кручених відростків вважається закінченим тоді, коли середня частина дроту між останніми витками дорівнює відстані між премолярами. Ця частина є надалі передньою частиною назубної шини.

При другому варіанті беруть відрізок алюмінієвого дроту такої ж довжини, як і в попередньому випадку, і вигинають його так, щоб внутрішньоротова частина шини і залишки позаротової частини визначилися відразу (рис. 232 б), після чого приступають до скручування позаротових стрижнів, які, як і в першому варіанті, вигинають поверх щоки у напрямку до вушних раковин н за допомогою сполучних, вертикально стрижнів, що йдуть, прикріплюють до головної пов'язки. Нижні кінці з'єднувальних стрижнів загинають догори у вигляді гачка і лігатурним дротом з'єднують з відростком шини, а верхні кінці з'єднувальних стрижнів зміцнюють гіпсом на головній пов'язці, що надає велику стійкість.

Зміщення уламка верхньої щелепи взад може викликати асфіксію внаслідок закриття просвіту глотки. Для того щоб запобігти цьому ускладненню, необхідно витягувати уламок допереду. Витягування і фіксацію уламку виробляють позаротовим способом. Для цього виготовляють головну пов'язку і в передньому її відділі загіпсовують пластинку жерсті з припаяним важелем із сталевого дроту завтовшки 3-4 мм або пригіпсовують по середній лінії 3-4 скручені

Рис, 232. Послідовність виготовлення дротяних шин із алюмінієвого дроту (за Збаржем).

а-перший варіант; б - другий варіант; е - закріплення цільногнутих дротяних алюмінієвихшин за допомогою сполучних стрижнів.

алюмінієві дроти, що закопчуються зачіпною петлею проти ротової щілини. На зуби верхньої щелепи накладають скобу з алюмінієвого дроту із зачіпними петлями або застосовують наддесневу пластинкову шипу із зачіпними петлями в області різців. За допомогою еластичної тяги (гумове кільце) підтягують уламок верхньої щелепи до важеля головної пов'язки.

При бічних зсувах уламку верхньої щелепи металевий стрижень загіпсовують на протилежному боці зсуву уламку до бічної поверхні головної гіпсової пов'язки. Витяг здійснюється еластичною тягою, як і при зміщеннях верхньої щелепи кзади. Витяжку уламку роблять під контролем прикусу. При вертикальному зміщенні апарат доповнюють тягою у вертикальній площині за допомогою горизонтальних позаротових важелів, наддесневої пластинкової шини та гумових тяжів (рис. 233). Пластинкову шину виготовляють індивідуально по відбитку верхньої щелепи. З відбиткових мас

Мал. 233. Пластинкова насіннєва шина для закріплення уламків верхньої щелепи. а - вид готової шини; б - шина фіксована на щелепі та до головної пов'язки.

краще використовувати алгінати. За отриманою гіпсовою моделлю приступають до моделювання пластинчастої шини. Вона повинна охоплювати зуби та слизову оболонку ясен як з піднебінного боку, так і з боку напередодні ротової порожнини. Жувальні та ріжучі поверхні зубів залишаються оголеними, До бічної поверхні апарату з обох боків приварюють чотиригранні гільзи, які служать втулками для позаротових важелів. Важелі можуть бути виготовлені заздалегідь. Вони мають чотиригранні кінці відповідно до втулок, в які вони всуваються в переднезадньому напрямку. В області іклів важелі утворюють вигин навколо кутів рота і, виходячи назовні, йдуть у напрямку до вушній раковині. До зовнішньої та нижньої поверхні важелів припаюють петлеподібно вигнутий дріт для фіксації гумових кілець. Важелі слід робити зі сталевого дроту товщиною 3-4 мм. Зовнішні кінці їх фіксують до головної пов'язки за допомогою гумових кілець.

Подібна шина може бути використана і для лікування комбінованих переломів верхньої та нижньої щелепи. У таких випадках до пластинки верхньої щелепи приварюють зачіпні петлі, відігнуті під прямим кутом догори. Фіксацію уламків щелеп проводять у два етапи. На першому етапі уламки верхньої щелепи закріплюють до голови за допомогою шини з позаротовими важелями, з'єднаними з гіпсовою пов'язкою гумовими тягами (фіксація має бути стійкою). На другому етапі уламки нижньої щелепи підтягують до шини верхньої щелепи за допомогою дротяної алюмінієвої шини з зачіпними петлями, укріпленої на нижній щелепі.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи, серединних або близьких до середньої лінії, за наявності зубів на обох уламках проводять за допомогою гладкої дротяної алюмінієвої дуги. Як правило, дротяні лігатури, що йдуть навколо зубів, слід закріплювати на шині при зімкнутих щелепах під контролем прикусу. Тривале лікування переломів нижньої щелепи дротяними шинами з міжщелепною тягою може призвести до утворення рубцевих тяжів та виникнення позасуглобових контрактур щелеп внаслідок тривалої бездіяльності скронево-щелепових суглобів. У зв'язку з цим виникла потреба у функціональному лікуванні пошкоджень щелепно-лицьової області, що забезпечує фізіологічний, а не механічний спокій. Це завдання може бути вирішено шляхом повернення до незаслужено забутої однощелепної шини, фіксації уламків щелепи апаратами, що зберігають рухи у скронево-щелепних суглобах. Однощелепна фіксація уламків забезпечує раннє використання прийомів щелепно-лицьової гімнастики як лікувальний фактор. Цей комплекс ліг в основу лікування вогнепальних ушкоджень нижньої щелепи і отримав назву функціонального методу. Зрозуміло, лікування частини хворих без більш-менш значних ушкоджень слизової оболонки порожнини рота та приротової області, хворих з лінійними переломами, із закритими переломами гілки нижньої щелепи може бути закінчено шляхом міжщелепної фіксації уламків без будь-яких шкідливих наслідків.

При переломах нижньої щелепи в області кута біля місця прикріплення жувальних м'язів теж необхідна міжщелепна фіксація уламків у зв'язку з можливістю рефлекторної м'язової контрактури. При багатооскольчастих переломах, пошкодженні слизової оболонки, порожнини рота і покривів обличчя, переломах, що супроводжуються дефектом кістки і т. д., поранені потребують одіощелепної фіксації уламків, що дозволяють зберегти рухи у скронево-щелепових суглобах.

А. Я. Катц запропонував регулюючий апарат оригінальної конструкції з позаротовими важелями для лікування переломів з дефектом підборіддя. Апарат складається з кілець, укріплених цементом на зубах уламку щелепи, гільз овальної форми, припаяних до щічної поверхні кілець, і важелів, що беруть початок у гільзах і виступають із порожнини рота. За допомогою виступаючих частин важеля можна цілком успішно регулювати уламки щелепи в будь-якій площині і встановлювати їх у правильне положення (рис. 234).

Мал. 234. Репонуючі апарати длявправлення уламків нижньої щелепи.

л - Катца; 6 - Помаранцово-Урбанської; а - Шельгорна; г-Порною та Псома; д - каппово-штанговий апарат.

З інших однощелепних апаратів для лікування переломів нижньої щелепи слід відзначити пружну скобу нз нержавіючої сталі Померанцевою-Урбаїською. Цей автор рекомендує спосіб накладання лігатур по Шельгорну (рис. 234) регулювання руху уламків щелепи у вертикальному напрямі. При значному дефекті тіла нижньої щелепи та малій кількості зубів на уламках щелепи А. Л. Грозовський пропонує застосовувати каппово-штанговий репонуючий апарат (рис. 234, д). Зуби, що збереглися, покривають коронками, до яких припаяні штанги у вигляді напівдужок. На вільних кінцях штанг є отвори, куди вставляють гвинти і гайки, якими регулюють і закріплюють положення уламків щелепи.

Ми запропонували пружний апарат, що представляє деяку модифікацію апарату Катца для репозиції уламків нижньої щелепи при дефекті підборіддя. Це апарат комбінованої та послідовної дії: спочатку репонуючий, потім фіксуючий, що формує та заміщає. Оп складається з металевих капп, до щічної поверхні яких припаяні подвійні трубочки, і важелів, що пружинять, з нержавіючої сталі товщиною 1,5—2 мм. Одні кінець важеля закінчується двома стриженьками і вставляється в трубочки, інший виступає з ротової порожнини і служить для регулювання переміщення уламків щелепи. Встановивши уламки щелепи у правильне положення, замінюють позаротові важелі, укріплені в трубочках капп, вестибулярною скобою або формуючим апаратом (рис. 235).

Капповий апарат має, безперечно, деякі переваги перед дротяними шинами. Переваги його полягають у тому, що він, будучи однощелепним, не обмежує рухів у скронево-щелепових суглобах. За допомогою цього апарату вдається домогтися стійкої іммобілізації уламків щелепи і водночас стабілізації зубів пошкодженої щелепи (останнє особливо важливо при невеликій кількості зубів та їх рухливості). Застосовується капповий апарат без дротяних лігатур; ясна при цьому не ушкоджується. До його недоліків належить необхідність постійного спостереження, оскільки можливе розсмоктування цементу в каппах та усунення уламків щелепи. Для спостереження за станом цементу на жувальний поверх ності капп роблять отвори («вікна»). З цієї причини зазначених хворих не слід транспортувати, оскільки розцементування капп у дорозі призведе до порушення іммобілізації уламків щелепи. Більше застосування каппові апарати знайшли у дитячій практиці при переломах щелеп.

Мал. 235. Репонуючий апарат (за Оксманом).

а - репонуючий; 6 - фіксуючий; в - формує і заміщає.

М. М. Ванкевич запропонувала пластиночну шину, що покриває піднебінну та вестибулярну поверхню слизової оболонки верхньої щелепи. Від піднебінної поверхні шини відходять донизу, до язичної поверхні нижніх корінних зубів, дві похилі площини. При змиканні щелеп ці площини розсувають уламки нижньої щелепи, зміщені в язичному напрямку, і закріплюють їх у правильному положенні (рис. 236). Шина Ванкевича модифікована А. І. Степановим. Замість піднебінної платівки він увів дугу, звільнивши таким чином частину твердого неба.

Мал. 236. Пластинкова шина із пластмаси для закріплення уламків нижньої щелепи.

а - за Ванкевичем; б - по Степанову.

При переломі нижньої щелепи в області кута, а також при інших переломах зі зміщенням уламків у язичну сторону часто застосовують шини з похилою площиною і серед них пластинкову шину з похилою площиною (рис. 237, а, б). Однак слід зазначити, що надяснева шина з похилою площиною може бути корисна лише при невеликому горизонтальному зсуві уламку щелепи, при відхиленні площини від щічної поверхні зубів верхньої щелепи на 10-15 °. При великому відхиленні площини шини від зубів верхньої щелепи похила площина, а разом з нею і уламок нижньої щелепи (відтиснуть донизу. Таким чином, горизонтальне зміщення ускладниться вертикальним. Для того щоб усунути можливість цього положення, 3. Я. Шур рекомендує забезпечити ортопедичний пружною похилою площиною.

Мал. 237. Зубонаддеснева шина для нижньої щелепи.

а - загальний вигляд; б - шина з похилою площиною; в - ортопедичні апарати зі ковзними шарнірами (за Шредером); г — сталева дротяна шина, то ковзним шарніром (по Померанцево-Урбанській).

Всі описані фіксуючі та регулюючі апарати зберігають рухливість нижньої щелепи у скронево-щелепних суглобах.

Лікування переломів тіла нижньої щелепи з беззубими уламками

Фіксація уламків беззубої нижньої щелепи можлива хірургічними методами: накладенням кісткового шва, внутрішньокістковими штифтами, позаротовими кістковими шинами.

При переломі нижньої щелепи за зубним рядом в області кута або гілки з вертикальним зміщенням довгого уламка або зсувом вперед і в бік перелому в перший період слід застосовувати міжщелепну фіксацію з косою тягою. Надалі для усунення горизонтального усунення (зсув у бік перелому) задовільні результати досягаються застосуванням шарнірної шини Померанцево-Урбанської.

Деякі автори (Шредер, Брун, Гофрат та ін.) рекомендують стандартні шини зі ковзним шарніром, укріплені на зубах за допомогою капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанська запропонувала спрощену конструкцію ковзного шарніру з нержавіючого дроту завтовшки 1,5-2 мм (рис. 237, г).

Застосування шин зі ковзним шарніром при переломах нижньої щелепи в області кута та гілки попереджає зміщення уламків, виникнення деформацій асиметрії обличчя і є також профілактикою щелепних контрактур, бо цей метод шинування зберігає вертикальні рухи щелепи і легко поєднується з прийомами лікувальної гімнастики. Короткий уламок гілки при переломі нижньої щелепи в області кута зміцнюють скелетним витягуванням за допомогою еластичної тяги до головної гіпсової пов'язки зі стрижнем за вухом, а також дротяною лігатурою за кут щелепи.

При переломі нижньої щелепи з одним беззубим уламком витягування довгого уламка і закріплення короткого виробляють за допомогою дротяної скоби з зачіпними петлями, укріпленої за зуби довгого фрагмента з польотом на альвеолярний відросток беззубого уламку (рис. 238). Міжщелепна фіксація усуває зміщення довгого уламку, а пелот утримує беззубий уламок від зсуву вгору і вбік. Зміщення короткого уламку донизу не відбувається, оскільки він утримується м'язами, що піднімають нижню щелепу. Шина може бути виготовлена ​​з пружного дроту, а пелот - із пластмаси.

Мал. 238. Скелетне витягування нижньої щелепи за відсутності зубів.

При переломах тіла беззубої нижньої щелепи найпростішим способом тимчасової фіксації є використання протезів хворого та фіксація нижньої щелепи за допомогою жорсткої підборіддя пращі. За відсутності тимчасову іммобілізацію можна здійснити блоком прикусних валиків з термопластичної маси з базисами з того ж матеріалу. Надалі лікування проводять хірургічними методами.

Пластмасові шини

При переломах щелеп, що поєднуються з променевими ураженнями, застосування металевих шин протипоказано, оскільки метали, як деякі вважають, можуть стати джерелом вторинної радіації, викликаючи некроз слизової оболонки ясен. Більше доцільно виготовляти шини з пластмаси. М. Р. Марей рекомендує замість лігатурного дроту для закріплення шини використовувати капронові нитки, а шину при переломах нижньої щелепи — із швидкотвердіючої пластмаси за заздалегідь виготовленим алюмінієвим жолобом дугоподібної форми, який заповнюють свіжоприготовленою пластмасою, накладаючи її. Після затвердіння пластмаси алюмінієвий жолоб легко знімається, а пластмаса міцно з'єднується з капроновими нитками та фіксує уламки щелепи.

Метод накладання пластмасової Г. А. Васильєвим та співробітниками. На кожен зуб накладають капронову нитку з бусинкою із пластмаси на вестибулярній поверхні зуба. Це створює надійнішу фіксацію лігатур у шині. Потім накладають шину за методикою, описаною М, Р. Мареєм. При необхідності міжщелепної фіксації уламків щелепи у відповідних ділянках висвердлюють кулястим бором отвори і вводять у них заздалегідь приготовлені шипи з пластмаси, які фіксують свіжоприготованою швидкотвердіючої пластмасою (рис. 239). Шипи служать місцем накладання гумових кілець для міжщелепного витягування та фіксації уламків щелепи.

Мал. 239. Послідовність виготовлення щелепних шин із швидкотвердіючої пластмаси.

а - фіксація бусинок; б - згинання жолобка; в - жолобок; г - гладка шина накладена на щелепу; д - шина з зачіпними петлями; е-фіксація щелепи.

Ф. Л. Гардашніков запропонував універсальну еластичну пластмасову назубну шину (рис. 240) з грибоподібними стрижнями для міжщелепного витягування. Шину зміцнюють бронзово-алюмінієвою лігатурою.

Мал. 240. Стандартна шина з еластичної пластмаси (за Гардашниковим)

а - вид збоку; б - вид спереду; в - грибоподібний відросток.

Ортопедичне лікування переломів щелеп у дітей

Травма зубів. Удари лицьової області можуть супроводжуватися травмою одного зуба або групи зубів. Травма зубів виявляється у 18-25% обстежених школярів. Найчастіше спостерігається травма різців верхньої щелепи.

При відламі емалі молочного або постійного зуба гострі краї зашліфовують карборундової голівкою, щоб уникнути травми слизової оболонки губи, щоки, язика. При порушенні цілості дентину, але без ушкодження пульпи зуб покривають на 2-3 місяці коронкою, фіксованою на штучному дентині без препаровки його. Протягом цього часумені передбачається утворення замісного дентину. Надалі коронку замінюють пломбою чи вкладкою під колір зуба. При переломі коронки зуба з ушкодженням пульпи останню видаляють. Після пломбування кореневого каналу лікування закінчують накладенням вкладки зі штифтом або коронки із пластмаси. При відламу коронки зуба у його шийки коронку видаляють, а корінь намагаються зберегти, щоб використовувати його для зміцнення штифтового зуба.

При переломі зуба в середній частині кореня, коли немає значного усунення зуба по вертикальній осі, його намагаються зберегти. Для цього слід накласти дротяну шину на групу зубів із лігатурною пов'язкою на пошкоджений зуб. У дітей молодшого віку (до 5 років) фіксацію зламаних зубів краще проводити за допомогою каппи зпластмаси. Досвід вітчизняних стоматологів показав, що перелом кореня зуба іноді зростається через l"/г-2 міс після шинування. Зуб стає стійким, а функціональна цінність його повністю відновлюється. Якщо ж змінюється колір зуба, різко знижується електрозбудливість, виникає біль при перкусії або пальпації в біля-верхівкової області, то коронку зуба трепанують і видаляють пульпу.

При забитих місцях з вклинюванням кореня в надломлену альвеолу краще дотримуватися вичікувальної тактики, пам'ятаючи, що в деяких випадках корінь зуба дещо виштовхується внаслідок травматичного запалення, що розвинулося. За відсутності запалення після загоєння травми лунки вдаються до ортопедичного лікування.

Якщо у дитини при травмі доводиться видалити постійний зуб, то дефект зубного ряду, що утворився, щоб уникнути деформації прикусу замішають незнімним протезом з односторонньою фіксацією або розсувним знімним протезом з двосторонньою фіксацією. Як опори можуть служити коронки, штифтові зуби. Дефект зубного ряду може бути заміщений знімним протезом.

При втраті 2 або 3 передніх зубів заміщення дефекту проводиться за допомогою шарнірного та знімного по Ілліної-Маркосян плі знімного протеза. При випадінні окремих передніх зубів внаслідок забиття, але при цілості їх лунок вони можуть бути реплантовані за умови, якщо допомогу надають незабаром після травми. Після реплантації зуб фіксують на 4-6 тижнів каппою з пластмаси. Не рекомендується реплантувати молочні зуби, оскільки вони можуть перешкоджати нормальному прорізуванню. постійних зубівабо спричиняти розвиток фолікулярної кісти.

Лікування вивиху зубів та надлому лунок .

У дітей віком до 27 років при забитих місцях спостерігаються вивих зубів або надлом лунок та області різців та зміщення зубів у губний чи язичний бік. У цьому віці закріплення зубів за допомогою дротяної дуги та дротяних лігатур протипоказано через нестійкість молочних зубів та малих розмірів їх коронок. У цих випадках методом вибору слід вважати вправлення зубів ручним способом (якщо можливо) та закріплення їх за допомогою каппи з целулоїду чи пластмаси. Психологія дитини у цьому віці має свої особливості: вона боїться маніпуляцій лікаря. Незвичайна обстановка кабінету діє на дитину негативно. Необхідна підготовка дитини та деяка обережність у поведінці лікаря. Спочатку лікар привчає дитину дивитися на інструменти (шпатель і дзеркало і на ортопедичний апарат), як на іграшки, а потім вже обережно приступає до ортопедичного лікування. Прийоми накладання дротяної дуги та дротяних лігатур грубі та болючі, тому перевагу слід віддати каппам, накладання яких дитина переносить значно легше.

Спосіб виготовлення каппи Померанцево-Урбанської .

Після підготовчої розмови лікаря з дитиною зуби змащують топким шаром вазеліну та обережно знімають відбиток із пошкодженої щелепи. На отриманій гіпсовій моделі зміщені зуби надламують біля основи, встановлюють їх у правильному положенні та склеюють цементом. На приготовленій таким чином моделі формують із воску капу, яка повинна покривати зміщені та суміжні з ними стійкі зуби з обох боків. Потім віск замінюють пластмасою. Коли каппа буде готова, зуби під відповідним знеболенням вправляють ручним способом та закріплюють на них капу. В крайньому випадку можна обережно не до кінця накласти капу і запропонувати дитині поступово стуляти щелепи, що допоможе встановити зуби в їхні лунки. Каппу для фіксації вивихнутих зубів зміцнюють штучним дентином і залишають у роті на 2-4 тижні залежно від характеру ушкодження.

Переломи щелеп у дітей. Переломи щелеп у дітей виникають внаслідок травми у зв'язку з тим, що діти рухливі та необережні. Найчастіше спостерігаються переломи альвеолярного відростка чи вивих зубів, рідше переломи щелеп. При виборі методу лікування необхідно врахувати деякі вікові анатомічні та фізіологічні особливості зубощелепної системи, пов'язані зі зростанням та розвитком дитячого організму. Крім того, необхідно враховувати психологію дитини, щоби виробити правильні прийоми підходу до неї.

Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи в дітей віком.

При лікуванні переломів альвеолярного відростка або тіла нижньої щелепи велике значення мають характер зміщення кісткових уламків та напрямок лінії перелому по відношенню до зубних фолікулів. Загоєння перелому протікає швидше, якщо лінія проходить на деякій відстані від зубного фолікула. Якщо ж останній знаходиться на лінії перелому, можливі його інфікування та ускладнення перелому щелепи остеомієлітом. Надалі можливе також утворення фолікулярної кісти. Подібні ускладнення можуть розвинутися при зміщенні уламку та впровадженні його гострих країв у тканинах фолікула. Для того щоб визначити відношення лінії перелому до зубного фолікула, необхідно зробити рентгенівські знімки у двох напрямках – у профіль та фас. Щоб уникнути нашарування молочних зубів на постійні знімки, слід робити при напіввідкритому роті. При переломі нижньої щелепи у віці до 3 років можна застосувати піднебінну пластинку з пластмаси з відбитками жувальних поверхонь зубних рядів верхньої та нижньої щелеп (шина-каппа) у поєднанні з підборіддям пращою.

Техніка виготовлення пластиночної шини каппи.

Після деякої психологічної підготовки маленького пацієнта знімають відбиток із щелеп (спочатку з верхньої, потім із нижньої). Отриману модель нижньої щелепи розпилюють у місці перелому на дві частини, потім складають їх з гіпсовою моделлю верхньої щелепи у правильному співвідношенні, склеюють воском і загіпсовують в оклюдатор. Після цього беруть добре розігрітий восковий валик напівкруглої форми та вкладають його між зубами гіпсових моделей, щоб отримати відбиток зубних рядів. Останні у своїй повинні бути з відривом 6—8 мм друг від друга. Восковий валик із платівкою перевіряють у роті і при необхідності проводять його корекцію. Потім платівку виготовляють із пластмаси за звичайними правилами. Цей апарат застосовують разом із підборіддям пращою. Дитина користується нею протягом 4—6 тижнів до того часу, поки настане зрощення уламків щелепи. При годівлі дитини апарат можна тимчасово зняти, а потім негайно знову накласти його. Їжу слід давати лише у рідкому вигляді.

Діти при хронічних остеомієлітах спостерігаються патологічні переломи нижньої щелепи. Для попередження їх, а також усунення уламків щелепи, особливо після секвестротомії, показано шинування. З великої різноманітності шин слід віддати перевагу шині Ванкевич у модифікації Степанова (див. рис. 293, а) як більш гігієнічною та легко переносимою.

Відбитки з обох щелеп знімають до секвестротомії. Гіпсові моделі загіпсовують в оклюдатор у положенні центральної оклюзії. Піднебінну пластинку шини моделюють з похилою площиною донизу (одною або двома в залежності від топографії можливого перелому), до язичної поверхні жувальних зубів нижньої щелепи. Фіксацію апарату рекомендується проводити за допомогою стрілоподібних кламерів.

При переломах щелепи віком від 21/2 до 6 років коріння молочних зубів у тому чи іншою мірою вже сформовані і зуби стійкіші. Дитина тим часом легше піддається переконанню. Ортопедичне лікування часто вдається проводити за допомогою дротяних шин із нержавіючої сталі товщиною 1-1,3 мм. Шини зміцнюють лігатурами до кожного зуба протягом зубного ряду. При низьких коронках або руйнуванні зубів карієсом застосовують каппи з пластмаси, як було описано вище.

При накладанні дротяних лігатур необхідно врахувати деякі анатомічні особливості зубів молочного прикусу. Молочні зуби, як відомо, невисокі, мають опуклі коронки, особливо у жувальних зубів. Велике коло їх розташоване ближче до шийки зуба. В результаті цього дротяні лігатури, накладені звичайним способом, зісковзують. У разі рекомендуються особливі прийоми накладання лігатур: лігатурою охоплюють зуб навколо шийки і скручують її, утворюючи 1—2 витка. Потім кінці лігатури протягують над і під дротяною дугою і закручують звичайним способом.

При переломах щелепи у віці від 6 до 12 років необхідно враховувати особливості зубних рядів цього періоду (розсмоктування коренів молочних зубів, прорізування коронок постійних зубів з несформованим корінням). Лікарська тактика залежить від ступеня розсмоктування молочних зубів. При повному розсмоктуванні їх коріння вивихнуті зуби видаляють, при неповному - шинують, зберігаючи їх до прорізування постійних зубів. При надломі коренів молочних зубів останні видаляють, а дефект зубного ряду, щоб уникнути деформації прикусу, заміщають тимчасовим знімним протезом. Для іммобілізації уламків нижньої щелепи доцільно користуватися паяною шиною, а як опорні зуби краще використовувати 6 зуби як більш стійкі і молочні ікла, на які накладають коронки або кільця і ​​з'єднують дротяною дугою. У деяких випадках показано виготовлення капи на групу жувальних зубів із зачіпними петлями для міжщелепної фіксації уламків щелепи. У віці від 13 років і старше шинування зазвичай не становить труднощів, оскільки коріння постійних зубів вже сформовано.