Хронічна обструктивна хвороба легень. хобл (j44)

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) - захворювання, яке можна запобігти та лікувати, характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує і пов'язане з підвищеною хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальну тяжкість ХОЗЛ.

Епідеміологія

За результатами масових спеціальних досліджень населення великих міст частка ХОЗЛ серед інших захворювань легень становить 90%. За прогнозами, поширеність ХОЗЛ та збитки від неї збільшуватиметься, що зумовлено зростаючим впливом факторів ризику та збільшенням тривалості життя населення. У США налічується близько 14 млн., в РФ передбачається близько 11 млн. хворих на ХОЗЛ, (за статистикою - менше 1 млн.). Поширеність ХОЗЛ в РФ - близько 10%, в 2 рази частіше хворіють сільські жителі. Найчастіше хворіють чоловіки віком 50-52 років. Реєструється зростання захворюваності у молодих 20-30 літніх людей. Серед жінок переважаючий вік хворих становить 40-49 років. Інвалідність при ХОЗЛ встановлюється приблизно через 10 років після встановлення діагнозу, частіше на момент звернення є 2-3 ступінь тяжкості хвороби, що свідчить про пізню оборотність.

Смертність від ХОЗЛ має тенденцію до зростанняЗа прогнозом до 2030 року вона вийде на 4-е місце серед причин смерті в загальній популяції. Основні витрати охорони здоров'я – близько 80%, витрачаються на стаціонарне лікування, їх більшість - 73% лікування важких пацієнтів.

Етіологія

ХОЗЛ виникає внаслідок впливу комплексу факторів ризику протягом тривалого часу

Чинники, що впливають на розвиток та прогресування ХОЗЛ

Зовнішні фактори ризику

Куріння тютюну

Серед інших факторів ризику ХОЗЛ тютюнопаління становить 39%. Поширеність куріння становить до 50% серед чоловіків та до 11% серед жінок; серед учнів 10 класів 50% та 28% відповідно. За даними ВООЗ, курять 1/3 популяції старше 15 років. Тютюновий дим складається з 2-х фракцій: газоподібної (формальдегід, нітроген-оксид, уретан, вінілхлорид) та фракції завислих частинок (бензопірен, нікотин, нітрозонікотин, нікель, кадмій, фосфор). Інгридієнти впливають на весь організм, але переважно на бронхолегеневу систему, де відбувається біотрансформація продуктів тютюнового диму. Токсичну дію мають і вторинні продукти. Насамперед ушкоджуються високодиференційовані клітини слизової бронхів та ендотелій дрібних судин.

Механізми, що беруть участь у біотрансформації тютюнового диму та їх пошкодження

Викурювання 15 сигарет повністю паралізує рухову здатність вій. АМ поглинають частину нерозчинних частинок тютюнового диму, їх кількість збільшується рано – на донозологічному етапі хвороби. Розвиток респіраторних симптомів та ХОЗЛ може бути пов'язаний і з пасивним курінням. Куріння під час вагітності може негативно вплинути на зростання плода та розвиток легень і, можливо, надавати первинний антигенний вплив на імунну систему.

Професійні політанти (пил і хімікати)

Професійні шкідливості, такі як органічні та неорганічні пилу, хімічні агенти та дими є причиною ХОЗЛ у 10-20%. Має значення інтенсивність та тривалість дії, поєднання з курінням. Професії з підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ: шахтарі, робітники металургійних підприємств, робітники, зайняті на переробці бавовни, виробництві паперу та ін.

Атмосферні та домашні полютанти

У щорічно в атмосферу надходить понад 30 млн. тонн шкідливих речовин промислових викидів, близько 20 млн. тонн викидів від автотранспорту, що створює навантаження на одного жителя в 400 кг на рік. Близько 735 тисяч населення живе в умовах перевищення ГДК шкідливих речовин в атмосферному повітрі у 5-10 разів. Аерополітанти промислового смогу (тверді частинки пилу, діоксид сірки, монооксид вуглецю, поліциклічні вуглеводні) переважають узимку. Аерополітанти фотохімічного смогу (окисли азоту, озон, альдегіди) переважають влітку. Під впливом аерополлютантів відбуваються такі зрушення: активація АМ та фагоцитів з утворенням сильних окислювачів (оксидів хлору, водню), що викликають ушкодження клітинних мембран; утворення нових білків із новими антигенними властивостями; запалення (ендобронхіт); гіпер-і-скринія; порушення МЦТ; вазоконстрикція та бронхоконстрикція; зменшення активності бета 2-адренорецепторів; збільшення активності холінергічних рецепторів; стимуляція утворення речовин з вазоактивною та прокоагулянтною дією (лейкотрієнів, тромбоксанів); руйнування колагену. У разі оксидантного стресу відбувається виснаження антиоксидантної системи (церулоглобулін, супеоксиддисмутаза, токофероли). Існує значна кількість даних, що свідчать про те, що забруднення повітря всередині приміщень при спалюванні біоорганічного палива (деревини, гною, соломи, вугілля) є важливим фактором ризику розвитку ХОЗЛ.

Інфекції

Підвищена сприйнятливість до інфекцій може провокувати загострення ХОЗЛ, проте їх впливом геть розвиток ХОЗЛ поки що не доведено. Перенесена в дитинстві важка респіраторна інфекція може призводити до зниження функції легень та сприятиме ризику ХОЗЛ надалі. Респіраторні інфекційні агенти мають пневмотропність. У хворих на ХОЗЛ відзначається персистенція вірусів у дихальних шляхах, часто в асоціаціях (віруси грипу, парагрипу, аденовіруси, риносинцітіальні віруси та ін). При ХОЗЛ переважно уражаються дистальні відділи та альвеоли.Віруси викликають дегенеративно-дистрофічні ушкодження та десквамацію епітелію бронхів, порушення трофіки та місцевих імунних механізмів, сприяють колонізації мікробною флорою нижніх. дихальних шляхів, які у нормі стерильні. Віруси та їх окремі компоненти тривало зберігаються в клітинах епітелію та АМ, мають протеолітичну активність і можуть викликати деструкцію альвеол та міжальвеолярних перегородок. Віруси сприяє гіперреактивності бронхів.

Бактерії (пневмокок, паличка інфлюєнції, мораксела) викликають сенсибілізацію та хронізацію запалення. При цьому на зміну АМ приходять нейтрофіли, що виділяють протеази. Персистенція бактерій та повторні загострення призводять до виснаження антипротеазного захисту, створюються умови для руйнування еластичного каркасу альвеол та формування центрилобулярної емфіземи.

Соціально-економічний статус

Є докази, що ризик розвитку ХОЗЛ залежить від соціально-економічного статусу.

Внутрішні фактори ризику

генетичні.

Найбільш документованим генетичним фактором ризику є важка спадкова недостатність альфа-1-антитрипсину – основного інгібітора серинових протеїназ у системному кровотоку. З порушенням функції легень пов'язують інші гени: ген, що кодує матриксну протеїназу 12, ген альфа-нікотин-ацетилхолінового рецептора, ген муковісцидозу, генетично обумовлені дефекти системи антиоксидантного захисту, цитохрому Р 450 і ін.

Зростання та розвиток легень

Зростання легень залежить від різних впливів на плід під час вагітності та пологів, а також на організм у дитячому та підлітковому віці. Знижена максимально досяжна функція легень може збільшити ризик розвитку ХОЗЛ. Порушення процесів дозрівання плода, низька вага при народженні, шкідливі на дитячий організм, захворюваннями легень у дитячому віці привертають до розвитку ХОЗЛ. Інфекції нижніх відділів респіраторного тракту у дитинстві порушують зростання легень, ведуть до зменшення легеневих обсягів.

Спадково обумовлена ​​гіперчутливість та гіперреактивність дихальних шляхів.

Бронхіальна гіперреактивність становить серед популяційних факторів ризику 15%.

Стать і вік.

Поширеність ХОЗЛ, за даними останніх досліджень, однакова серед чоловіків та жінок, що пов'язують з курінням тютюну. Жінок, що палять менше, ніж чоловіків, але чутливість до шкідливої ​​дії тютюнового диму вище в осіб жіночої статі. Встановлено, що поширеність ХОЗЛ більша серед курців, ніж серед некурців, зростає кількість хворих у віковій групі старше 40 років, у чоловіків більше, ніж у жінок.

Інші фактори

Встановлено вплив супутніх захворювань на формування ХОЗЛ. Особливого значення мають бронхіальна астма, туберкульоз легень.

Таким чином, у розвитку ХОЗЛберуть участь різноманітні фактори ризику. Характерним є поєднання факторів ризику у різних комбінаціях, що визначає різноманітність клінічних проявівта існування різних фенотипів захворювання.

Для проведення діагностичного процесу в клінічному випадку хворого А, звернемо увагу на те, що пацієнт – чоловік старшого віку, відноситься до категорії «злісних курців» – індекс курця (ІЧ) 240.

Патогенез

Запалення у дихальних шляхах у пацієнтів з ХОЗЛ є ключовим патогенетичним механізмом ХОЗЛ .

Фізіологічна роль запалення полягає в обмеженні дії різних патогенних субстанцій, що потрапили у внутрішнє середовище. При ХОЗЛ запальна реакція формується під впливом тривалого впливу факторів ризику, носить характер патологічно посиленого абнормального. запального процесуу дихальних шляхах у відповідь на довготривалі дратівливі фактори. У запальний процес залучаються всі клітинні елементи та структури респіраторного тракту. бронхи

Клітинні елементи та запальні медіатори.

До хронічного запального процесу залучаються всі клітинні елементи дихальних шляхів, які взаємодіють між собою за допомогою утворення цитокінів.

НейтрофілиКлючова роль реалізації запалення належить нейтрофілам. Під впливом куріння змінюється структура та здатність клітин деформуватися, що призводить до утруднення їх проходження через легеневі капіляри, що мають менший діаметр порівняно з діаметром нейтрофілів. Відбувається накопичення нейтрофілів у дистальних відділах легень. Збільшення експресії молекул адгезії судинним ендотелієм сприяє прикріпленню нейтрофілів до судинної стінки та подальшої міграції їх під дією різних хемоаттрактантів (ІЛ-8, ЛТ В4, ФАТ, С5 та ін) в міжклітинний простір. Нейтрофіли виділяють прозапальні медіатори (ФАТ, ЛТ В4 та ін.), що мають хемотаксичними властивостями по відношенню до інших клітин, у тому числі і нейтрофілів, залучаючи їх у зону запалення, вазоактивні простагландини (ПГЕ2, ПГF2а). Нейтрофіли виділяють протеази (еластин), кисневі радикали, катіонні білки, бета-глюкуронідазу, які викликають пошкодження тканин; деструкцію паренхіми легень, хронічну гіперсекрецію слизу бронхіальними залозами.

Макрофагинакопичуються у місцях деструкції альвеол . Активовані макрофаги виділяють прозапальні медіатори (ФНП-альфа, інтерлейкін 8, лейкотрієн В4), що сприяють міграції нейтрофілів у нижні дихальні шляхи.

Т-лімфоцитиЗбільшення присутності цитотоксичних CD8+ лімфоцитіввідзначається у всіх легеневих структурах. Передбачається, що виділення CD8+ перфорину, гранзиму-В і ФНП-а викликають цитоліз і апоптоз клітин альвеолярного епітелію і стимулюють запалення.

ЕозинофілиРоль еозинофілів у запаленні при ХОЗЛ не уточнена. Збільшення вмісту в дихальних шляхах у ряді випадків відзначається при загостренні ХОЗЛ.

Епітеліальні клітини слизової оболонки бронхіввиділяють прозапальні медіатори (ейкозаноїди, цитокіни, молекули адгезії).

Оксидативний стрес.

Респіраторні шляхи піддаються впливу оксидантів, що містяться у повітрі, що вдихається і утворюються ендогенно у відповідь на різні стимули. Одним із факторів, що беруть участь у розвитку запального процесу в дихальних шляхах при ХОЗЛ є окислювальний стрес з утворенням активних форм кисню-АФК, до яких належать вільні радикали та прооксиданти, здатні утворювати вільні радикали. Основним ініціатором оксидативного стресу є тютюновий дим. Джерелом оксидантів є активовані запальні клітини, насамперед, нейтрофіли та альвеолярні макрофаги. У хворих на ХОЗЛ виявляється підвищення концентрації біологічних маркерів окисного стресу -перекису водню, 8-ізопростану в конденсаті видихуваного повітря, мокротинні та системному кровотоку. Кисневі радикали ушкоджують паренхіму легень, бронхи та легеневі судини. Знижується синтез колагену, еластину, сурфактанту, порушуються структури інших компонентів екстрацелюлярного матриксу, таких як гіалуронан. Зміна структури білків призводить до порушення імунної відповіді, скорочувальних властивостей гладкої мускулатури бронхів, стимуляції вироблення бронхіального секрету, активації опасистих клітин, підвищення судинної проникності, інактивації інгібіторів протеаз, активації ФНП-альфа, ІЛ 8 та інших прозапальних білків. Усе це супроводжується посиленням запалення.

Регулятором, що обмежує накопичення високотоксичних вільних радикалів, є антиоксидантна система, що складається з неферментних систем (вітамін Е, бета-каротин, вітамін С, сечова кислота, білірубін) та ферментів-антиоксидантів, кожен з яких нейтралізує певну форму АФК. Основними ферментами-антиоксидантами є: супероксиддисмутаза, каталаза, глутатіонпероксидази, глутатіон-S-трансфераза та ін. У пацієнтів із захворюваннями легень спостерігається зниження рівня ендогенних антиоксидантів з розвитком дисбалансу в системі оксиданти - антиоксиданти та посилення перекисного окислення ліпідів. Останнім часом вивчається сімейство антиоксидантних білків-пероксиредоксинів, з яких особлива роль у легенях належить секреторному водорозчинному білку пероксиперидоксину 6 – (Prx6). Він синтезується в трахеї та бронхах клітинами Клара та келихоподібними клітинами та секретується у слиз. Частка Prx6 від загального антиоксидантного захисту у бронхах становить 70%. В експерименальній моделі гострого запалення та пошкодження епітелію бронхів було показано, що надекспресія Prx6 у келихоподібних клітинах супроводжується зменшенням окисного процесу: зниженням маркерів перекисного окиснення ліпідів у сироватці крові, окиснення білків, зменшенням набряку та запалення у легеневій тканині. Висловлюється припущення, що Prx6 є одним із основних захисних факторів, що протидіє оксидативному стресу і може бути найбільш активним з відомих природних антиоксидантів при лікуванні різних захворювань дихальних шляхів.

Дисбаланс системи протеїнази-антипротеїнази.

Надмірне скупчення нейтрофілів у дихальних шляхах супроводжується високою протеазною активністю. При ХОЗЛ підвищується рівень декількох видів протеаз, що утворюються в запальних та епітеліальних клітинах (нейтрофільна еластаза, катепсин G, протеїназа-3, металопротеїнази, катепсини), що призводить до виснаження плазмового антипротеазного потенціалу в капілярній мережі альвеол, порушення балансу між протеями, тканини, та антипротеїназами (альфа-1-антитрипсин, секреторний інгібітор лейкопротеїназ, тканинні інгібітори металопротеїназ). Пригнічуючу дію на інгібітори протеаз надають оксиданти. Це призводить до незворотних структурних змін. Еластаза руйнує еластин альвеолярних стінок, сприяючи розвитку емфіземи та зниження еластичного опору легень, руйнує епітелій бронхів та викликає метаплазію бокалоподібних клітин.

Роль оксиду азоту та його метаболітів у патогенезі ХОЗЛ.

Останнім часом вивчається роль оксиду азоту (NO) та його метаболітів у патогенезі ХОЗЛ. NO синтезується з аргініну за участю NO-синтаз (NOS) та іонів кальцію. Відомі три форми NOS: ендотеліальна (eNOS), нейрональна (nNOS) та індуцибельна (i NOS). Молекули NO можуть утворюватися неферментним шляхом при відновленні нітритів та нітратів при закисленні середовища та піддаватися зворотній іонізації. Вплив NO, що виділяється ендотеліальними клітинами, має вазодилатуючу дію на рівні дрібних артерій, нейтралізує бронхоконстрикторну дію ацетилхоліну, перешкоджає тромбоутворенню. Макрофагальний NO надає стимулюючу дію на війчастий епітелій та місцевий імунітет дихальних шляхів. У курців зниження освіти NO у дихальних шляхах може бути обумовлено пригніченням ендогенного синтезу на тлі надлишку надходження NO з тютюновим димом за механізмом зворотного зв'язку. Відомо, що запальний процес супроводжується збільшенням синтезу i NOS та утворення NO. У пацієнтів із загостренням ХОЗЛ виявлено збільшення метаболітів NO у крові та видихуваному повітрі. Надмірна освіта NO та його метаболітів -нітроксил-аніону, перосінітриту розглядається як один з механізмів оксидативного стресу, що бере участь у реалізації запалення при ХОЗЛ.

Роль інфекції у патогенезі ХОЗЛ

Тривала експозиція факторів ризику та пошкодження структур респіраторного траку створюють умови для колонізації дихальних шляхів вірусами та бактеріями. Віруси стимулюють процеси запалення, тканинного протеолізу та деструкції альвеол, порушують механізми місцевого імунітету, сприяють приєднанню бактеріальної флори. Адгезія пневмотропних бактерій до муцину бронхіального слизу, епітеліальних клітин, екстрацелюлярного матрикса відбувається через рецептори адгезії за участю бактеріальних факторів інвазивності. Щільність рецепторів адгезії збільшується при репарації тканинних структур, що супроводжує запалення. Недостатність факторів місцевого імунітету є секреторного IgА, лізоциму та лактоферину бронхіального слизу, що формується під дією факторів ризику ХОЗЛ, сприяє колонізації мікроорганізмами всіх відділів дихальних шляхів. Персистенція мікроорганізмів стимулює запальний процес, збільшує міграцію та активацію нейтрофілів, змінює активність адренергічних рецепторів, ще більше пригнічує місцевий імунітет. З огляду на імунодефіциту відбувається приєднання грибкової флори. Порушення рівноваги між мікрофлорою та захисними механізмами дихальних шляхів призводить до загострення ХОЗЛ із посиленням симптомів місцевого та системного запалення. Таким чином, персистуюча інфекція в дихальних шляхах, стимулюючи активацію клітин-ефекторів запалення, є механізмом, що підтримує запалення при ХОЗЛ.

Патоморфологія

Характерні для ХОЗЛ патоморфологічні зміни виявляються у всіх легеневих структурах. Ці зміни характеризуються хронічним запаленням, ушкодженням та репарацією епітелію.

Під впливом факторів ризику порушуються властивості бронхіального слизу, збільшується в'язкість. Розвивається метаплазія бокалоподібних та слизових клітин, гіперсекреція слизу, що призводить до ушкодження мукоциліарного кліренсу.

Структурна перебудова дихальних шляхів наростає в міру прогресування захворювання. Наслідком запалення бронхів є ремоделювання бронхів, яке характеризується:

Потовщенням підслизового та адвентиційного шару за рахунок набряку, відкладення колагену та протеїнгліканів;

Збільшенням числа та розмірів слизових та бокалоподібних клітин;

Збільшенням бронхіальної мікросудинної мережі;

Гіпретрофією та гмперплазією мускулатури у бронхів.

Структурні зміни відбуваються у центральних, периферичних дихальних шляхах, легеневій паренхімі та легеневих судинах.

У центральних дихальних шляхах (трахея, бронхи і бронхіоли більше 2 мм в діаметрі) відбувається гіпертрофія слизових залоз і келихоподібних клітин, зменшення війчастих клітин і ворсинок, плоскоклітинна метаплазія, збільшення маси гладкої мускулатури і сполучної тканини, дегенерація у 1/3 хворих. Клінічно ураження великих повітроносних шляхів характеризується кашлем та виділенням мокротиння.

У периферичних дихальних шляхах (дрібні бронхи та бронхіоли в діаметрі менше 2 мм) відбувається гіпертрофія м'язових волокон, метаплазія епітелію, регенерація зі збільшенням вмісту колагену та рубцюванням. Зміни дрібних дихальних шляхів при ХОЗЛ призводять до їх звуження, зменшення числа термінальних бронхіол та зростання опору. Ці процеси супроводжуються прогресуючими порушеннями функції зовнішнього дихання.

У паренхімі легень (респіраторні бронхіоли, альвеоли, легеневі капіляри) розвивається деструкція стінок альвеол з формуванням центрилобулярноїемфіземи, дилатація і деструкція респіраторних бронхіол. Частіше центрилобулярна емфізема локалізується у верхніх відділах, в деяких випадках захоплює все легеня. ПанацинарнаЕмфізема характерна для дефіциту альфа-1-антитрипсину. Уражаються нижні частки, деструкція охоплює альвеолярні ходи, мішечки та респіраторні бронхіоли.

Зміни у легеневих судинах формуються на ранніх стадіях ХОЗЛ. Виявляється потовщення судинної стінки. Характерна дисфункція ендотелію у гілках легеневої артерії, що призводить до формування легеневої артеріальної гіпертензії. Підвищенню тиску в легеневій артерії сприяє редукція капілярного русла внаслідок емфіземи легень.

Патофізіологія

Процеси, що лежать в основі ХОЗЛ, призводять до формування типових патофізіологічних порушень і симптомів.

Обмеження швидкості повітряної патоки

Обмеження швидкості повітряного патока є основним патофізіологічним механізмом при ХОЗЛ.У його основі лежать як оборотні, і незворотні компоненти.

Необоротні механізми обструкції:фіброз та звуження бронхів (ремоделювання), втрата альвеолярних прикріплень та руйнування альвеолярної підтримки просвіту дрібних дихальних шляхів та еластичної тяги через деструкцію паренхіми.

Оборотні механізми обструкції:накопичення запальних клітин, слизу та ексудату плазми в бронхах, скорочення гладкої мускулатури периферичних та центральних бронхів, динамічна гіперінфляція при фізичному навантаженні .

Легенева гіперінфляція(ЛГІ) – підвищена легкість легень.

В основі ЛДМ лежить повітряна пастка,яка виникає внаслідок неповного спорожнення альвеол під час видиху через втрату еластичної тяги легень ( статична ЛДМ) або внаслідок недостатнього часу видиху в умовах вираженого обмеження експіраторного повітряного потоку ( динамічна ЛДМ).

Відображенням ЛГІ є підвищення залишкового обсягу легень (ООЛ), функціональної залишкової ємності (ФОЕ), загальної ємності легень (ОЕЛ). Наростання динамічної гіперінфляції відбувається при виконанні фізичного навантаження, тому що при цьому частішає дихання, видих вкорочується, і більшість легеневого обсягу затримується на рівні альвеол.

Це прогресуюче захворювання, що характеризується запальним компонентом, порушенням бронхіальної прохідності на рівні дистальних бронхів та структурними змінами у легеневій тканині та судинах. Основні клінічні ознаки- кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, задишка, зміна забарвлення шкірних покривів (ціаноз або рожевий колір). Діагностика ґрунтується на даних спірометрії, бронхоскопії, дослідженні газів крові. Лікування включає інгаляційну терапію, бронходилататорів

Загальні відомості

Хронічну обструктивну хворобу (ХОЗЛ) сьогодні виділяють як самостійне захворювання легень та відмежовують від низки хронічних процесів. дихальної системи, що протікають з обструктивним синдромом (обструктивного бронхіту, вторинної емфіземи легень, бронхіальної астми та ін.). Згідно з епідеміологічними даними, ХОЗЛ частіше вражає чоловіків після 40 років, займає лідируючі позиції серед причин інвалідності та 4 місце серед причин летальності активної та працездатної частини населення.

Причини ХОЗЛ

Серед причин, що спричиняють розвиток хронічної обструктивної хвороби легень, 90-95% відводиться тютюнопаління. Серед інших факторів (близько 5%) виділяють виробничі шкідливості (вдихання шкідливих газів та частинок), респіраторні інфекції дитячого віку, супутню бронхолегеневу патологію, стан екології. У менш ніж 1% пацієнтів, в основі ХОЗЛ лежить генетична схильність, що виражається в дефіциті альфа1-антитрипсину, що утворюється в тканинах печінки і захищає легені від пошкоджень ферментом еластазою.

ХОЗЛ є професійним захворюванням шахтарів, залізничників, будівельників, які контактують із цементом, робітників целюлозно-паперової та металургійної промисловості, сільгоспробочих, зайнятих переробкою бавовни та зерна. Серед професійних шкідливостей серед причин розвитку ХОЗЛ лідирують:

• контакти з кадмієм та кремнієм
• обробкою металів
• шкідлива роль продуктів, що утворюються під час згоряння палива.

Патогенез

Фактори довкілля та генетична схильність викликають хронічне запальне ураження внутрішньої оболонки бронхів, що веде до порушення місцевого бронхіального імунітету. При цьому збільшується вироблення бронхіального слизу, підвищується його в'язкість, створюючи цим сприятливі умови для розмноження бактерій, порушення прохідності бронхів, зміни легеневої тканини та альвеол. Прогресування ХОЗЛ веде до втрати оборотного компонента (набряку слизової бронхів, спазму гладкої мускулатури, секреції слизу) та збільшення незворотних змін, що призводять до розвитку перибронхіального фіброзу та емфіземи. До прогресуючої дихальної недостатності при ХОЗЛ можуть приєднуватись бактеріальні ускладнення, що призводять до рецидивів легеневих інфекцій.

Течія ХОЗЛ погіршується розладом газообміну, що виявляється зниженням О2 і затримкою СО2 в артеріальній крові, підвищенням тиску в руслі легеневої артерії і веде до формування легеневого серця. Хронічне легеневе серцевикликає недостатність кровообігу та летальний кінець у 30% пацієнтів з ХОЗЛ.

Класифікація

Міжнародними експертами у розвитку хронічної обструктивної хвороби легень виділяється 4 стадії. Критерієм, покладеним основою класифікації ХОЗЛ, є зменшення ставлення ОФВ (обсягу форсованого видиху) до ФЖЕЛ (форсованої життєвої ємності легких)

• Стадія 0(Предхвороба). Характеризується підвищеним ризиком розвитку ХОЗЛ, але не завжди у неї трансформується. Виявляється постійним кашлемта секрецією мокротиння при незміненій функції легень.
• Стадія I(легкої течії ХОЗЛ). Виявляються незначні обструктивні порушення (обсяг форсованого видиху за 1 сек. – ОФВ1 > 80% від норми), хронічний кашель та продукція мокротиння.
• Стадія ІІ (середньоважкої течіїХОЗЛ). Прогресують обструктивні порушення (50%
• Стадія ІІІ (важкої течії ХОЗЛ). Збільшується обмеження повітряного потоку при видиху (30 %
• Стадія IV(вкрай важкої течії ХОЗЛ). Виявляється тяжкою формою бронхіальної обструкції, що загрожує життю (ОФВ, дихальної недостатністю, розвитком легеневого серця.

Симптоми ХОЗЛ

на ранніх стадіяххронічна обструктивна хвороба легень протікає потай і не завжди виявляється вчасно. Характерна клініка розгортається, починаючи із середньоважкої стадії ХОЗЛ.

Течія ХОЗЛ характеризується кашлем з мокротинням та задишкою. На ранніх стадіях турбує епізодичний кашель з виділенням слизової оболонки мокротиння (до 60 мл на добу) та задишка при інтенсивних навантаженнях; у міру прогресування тяжкості захворювання кашель стає постійним, задишка відчувається у спокої. З приєднанням інфекції перебіг ХОЗЛ загострюється, характер мокротиння стає гнійним, його кількість збільшується. Перебіг ХОЗЛ може розвиватися за двома типами клінічних форм:

• Бронхітичний тип. У пацієнтів з бронхітичним типом ХОЗЛ переважаючими проявами є гнійні запальні процеси в бронхах, що супроводжуються інтоксикацією, кашлем, рясним відділенням мокротиння. Бронхіальна обструкція виражена значно, легенева емфізема – слабко. Цю групу пацієнтів умовно називають «синіми набряками» через дифузно-синій ціаноз шкірних покривів. Розвиток ускладнень та термінальна стадія наступають у молодому віці.
• Емфізематозного типу. При розвитку ХОЗЛ за емфізематозним типом на перший план у симптоматиці виходить експіраторна задишка (із утрудненим видихом). Емфізема легень переважає над бронхіальною обструкцією. За характерним зовнішнім виглядом пацієнтів (рожево-сірий колір шкірних покривів, бочкоподібна грудна клітка, кахексія) їх називають «рожевими пихальниками». Має більш доброякісний перебіг, пацієнти, як правило, доживають до похилого віку.

Ускладнення

Прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень може ускладнюватися пневмонією, гострою або хронічною дихальною недостатністю, спонтанним пневмотораксом, пневмосклерозом, вторинною поліцитемією (еритроцитозом), застійною серцевою ступенем у тяжкому і вкрай тяжкому. . Прогресуючий перебіг ХОЗЛ веде до змін побутової активності пацієнтів та зниження якості їхнього життя.

Діагностика

Повільний та прогресуючий перебіг хронічної обструктивної хвороби легень ставить питання про своєчасну діагностику захворювання, що сприяє покращенню якості та збільшенню тривалості життя. Під час збирання анамнестичних даних необхідно звернути увагу на наявність шкідливих звичок(тютюнопаління) та виробничих факторів.

• Дослідження ФЗД.Найважливішим методом функціональної діагностикислужить спірометрія, що виявляє перші ознаки ХОЗЛ. Обов'язковим є вимірювання швидкісних та об'ємних показників: життєвої ємності легень (ЖЕЛ), форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), обсягу форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) та ін. в постбронходилатаційній пробі. Підсумовування та співвідношення цих показників дозволяє діагностувати ХОЗЛ.
• Аналіз мокротиння.Цитологічне дослідження мокротиння у пацієнтів з ХОЗЛ дозволяє оцінити характер та вираженість запалення бронхів, виключити онконастороженість. Поза загостренням характер мокротиння слизовий з переважанням макрофагів. У фазу загострення ХОЗЛ мокротиння стає в'язким, гнійним.
• Аналіз крові.Клінічне дослідження крові при ХОЗЛ виявляє поліцетемію (збільшення кількості еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, в'язкості крові) як наслідок розвитку гіпоксемії при бронхітичному типі захворювання. У пацієнтів із вираженими явищами дихальної недостатності досліджують газовий склад крові.
• Рентгенографія грудної клітки. При рентгенографії легень виключаються інші захворювання із подібними клінічними проявами. У пацієнтів з ХОЗЛ на рентгенограмі визначається ущільнення та деформація бронхіальних стінок, емфізематозні зміни легеневої тканини.

Зміни, що визначаються при ЕКГ, характеризуються гіпертрофією правих відділів серця, що свідчать про розвиток легеневої гіпертензії. Діагностична бронхоскопія при ХОЗЛ показана для диференціальної діагностики, огляду слизової бронхів та оцінки її стану, забору на аналіз бронхіального секрету

Лікування ХОЗЛ

Цілями терапії хронічної обструктивної хвороби легень є уповільнення прогресування бронхообструкції та дихальної недостатності, зниження періодичності та тяжкості загострень, покращення якості та збільшення тривалості життя пацієнтів. Необхідним елементом комплексної терапіїє усунення причини захворювання (насамперед куріння).

Лікування ХОЗЛ проводиться пульмонологом і складається з наступних компонентів:

• навчання пацієнта користування інгаляторами, спейсерами, небулайзерами, критеріями оцінки свого стану та навичками самостійного надання допомоги;
• призначення бронходилататорів (препаратів, що розширюють просвіт бронхів);
• призначення муколітиків (препаратів, що розріджують мокротиння та полегшують її відходження);
• призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів;
• антибіотикотерапії під час загострень;
• оксигенації організму та легеневої реабілітації.

У разі комплексного, методичного та адекватно підібраного лікування ХОЗЛ можливе зниження темпів розвитку дихальної недостатності, скорочення кількості загострень та продовження життя.

Прогноз та профілактика

Щодо повного одужання прогноз несприятливий. Неухильне прогресування ХОЗЛ призводить до інвалідизації. До прогностичним критеріям ХОЗЛ належать: можливість виключення провокуючого фактора, дотримання пацієнтом рекомендацій та лікувальних заходів, соціальний та економічний статус пацієнта. Несприятливий перебіг ХОЗЛ спостерігається при тяжких супутніх захворюваннях, серцевій та дихальній недостатності, похилому віці пацієнтів, бронхітичному типі захворювання. Чверть пацієнтів із тяжкими формами загострень гинуть протягом року. Заходами попередження ХОЗЛ є виключення шкідливих чинників (відмова від тютюнопаління, дотримання вимог охорони праці за наявності профшкідливостей), профілактика загострень та інших бронхолегеневих інфекцій.

ХРОНІЧНА ОБСТРУКТИВНА ХВОРОБА ЛЕГКИХ (ХОБЛ) -

первинне хронічне запальне захворюваннялегень з переважним ураженням дистальних відділівдихальних шляхів та паренхіми, формуванням емфіземи, порушенням бронхіальної прохідності з розвитком не повністю оборотної або незворотної бронхіальної обструкції, спричиненої патологічною запальною реакцією. Хвороба розвивається у схильних осіб і проявляється кашлем, відділенням мокротиння і наростаючою задишкою, має неухильно прогресуючий характер з результатом хронічної дихальної недостатності та легеневого серця.

ХОЗЛ відноситься до захворювань, що часто зустрічаються.

За даними ВООЗ, поширеність ХОЗЛ серед чоловіків становить 9,34:1000, серед жінок – 7,33:1000. Переважають особи віком понад 40 років.

У Росії налічується близько 1 млн хворих на ХОЗЛ (офіційні дані МОЗ РФ), але насправді їх кількість може перевищувати 11 млн осіб (дані епідеміологічних досліджень).

КласифікаціяХОЗЛ проводиться у разі тяжкості (стадіям) захворювання. Виділяють 4 стадії ХОЗЛ.

Згідно міжнародним рекомендаціям[Глобальна ініціатива щодо хронічної обструктивної хвороби легень - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003], визначальною та об'єднуючою ознакою всіх стадій ХОЗЛ є зниження співвідношення ОФВ^ФЖЕЛ< 70 %, характеризующее ограничение экспираторного воз­душного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить степень тяжести (стадию) ХОБЛ - легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тя­желое (IIIстадія) і вкрай тяжкий (IV стадія) перебіг, - служить значення показника ОФВ, що визначається після призначення бронхолітичних препаратів.

Стадія I:легкий перебіг ХОЗЛ. ОФВ /ФЖЕЛ< 70 %. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения выражены незначительно - значення ОФВ > 80% від належних величин. Зазвичай, але не завжди, ХОЗЛ проявляється хронічним кашлем та продукцією мокротиння. Тому лише 25 % випадків захворювання діагностується своєчасно (дані Європейського Респіраторного Товариства), тобто. на цій стадії розвитку ХОЗЛ.

Стадія ІІ:середньотяжкий перебіг ХОЗЛ. ОФВ,/ФЖЕЛ< 70 %. Це стадія, за якої пацієнти звертаються за медичною допомогоюу зв'язку з задишкою або загостренням захворювання, характеризується збільшенням обструктивних порушень (50%< ОФВ 1 < 80 % от должных величин). Отмечается усиление симптомов заболевания и одышки, появляющейся при физической нагрузке.

Стадія ІІІ:тяжкий перебіг ХОЗЛ. ОФВ/ФЖЕЛ< 70 %. Характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку (30 % < ОФВ, < 50 % от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадія IV:вкрай тяжкий перебіг ХОЗЛ. ОФВ /ФЖЕЛ< 70%. На цій стадії якість життя помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідного перебігу. Характеризується вкрай тяжкою бронхіальною обструкцією (ОФВ,< 30 % от должных величин или ОФВ, < 50 % от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). На этой стадии возможно раз­витие легочного сердца.

Етіологія.Основними факторами ризику розвитку ХОЗЛ є:

1) куріння (як активне, і пасивне);

2) вплив професійних шкідливостей (пил, хімічні пів-лютанти, пари кислот і лугів) та промислових полютантів (S0 2 , К0 2 , чорний дим тощо);

3) атмосферне та домашнє (дим від приготування їжі та органічного палива) забруднення повітря;

4) спадкова схильність (найчастіше дефіцит а г анти-

трипсину);

5) хвороби органів дихання у ранньому дитячому віці, мала маса

тіла при народженні.

Епідеміологічні дослідження підтверджують, що активне куріння сигарет є найважливішим фактором ризику розвитку ХОЗЛ. Лише 10% випадків ХОЗЛ пов'язані виключно з іншими факторами ризику.

Кожен із перелічених чинників може діяти самостійно чи комбінації друг з одним.

Патогенез.Вплив тютюнового диму та токсичних газів має дратівливий ефект на ірітативні рецептори блукаючого нерва, розташовані в епітелії бронхів, що призводить до активації холінергічних механізмів вегетативної. нервової системи, що реалізуються бронхоспастичними реакціями.

Під впливом чинників ризику першому етапі розвитку захворювання порушується рух вій миготливого епітелію бронхів до повної їх зупинки. Розвивається метаплазія епітелію зі втратою клітин війчастого епітелію та збільшенням числа келихоподібних клітин. Змінюється склад бронхіального секрету (збільшуються його в'язкість та адгезія), що порушує рух значно поріділих вій. Відбувається порушення мукоциліарного транспорту в бронхах, що сприяє виникненню мукостазу, що викликає блокаду дрібних повітроносних шляхів та надалі створює оптимальні умови для колонізації мікроорганізмів.

Головним наслідком впливу етіологічних факторів(Факторів ризику) є розвиток особливого хронічного запалення, біомаркером якого є нейтрофіл. Поряд з нейтрофілами у формуванні та реалізації запалення беруть участь макрофаги та Т-лімфоцити. Під впливом пускових факторів нейтрофіли, що циркулюють у крові, у великій кількості концентруються у легенях і є основним джерелом вільних радикалів, біологічно активних речовин та ферментів. Нейтрофіли виділяють велику кількість мієлопероксидази, нейтрофільної еластази, металопротеаз, які поряд з інтерлейкінами та фактором некрозу пухлини є основними медіаторами запалення при ХОЗЛ. В умовах високої концентрації нейтрофілів у дихальних шляхах порушується баланс системи «протеоліз-антипротеоліз» та «оксиданти-антиоксид анти». Розвивається «оксидативний стрес», який у свою чергу сприяє виділенню великої кількості вільних радикалів у повітроносних шляхах. Внаслідок «оксидативного стресу» відбувається виснаження місцевих інгібіторів протеаз, що поряд з виділенням великої кількості протеаз нейтрофілами призводить до порушення еластичної строми альвеол, залучення до патологічного процесу легеневої паренхіми та розвитку емфіземи.

Весь комплекс механізмів запалення веде до формування двох основних процесів, характерних для ХОЗЛ: порушення бронхіальної про-

ходимості та розвитку центрилобулярної, панлобулярної емфіземи. Порушення бронхіальної прохідності у хворих на ХОЗЛ формується за рахунок оборотного (спазм гладкої мускулатури, набряк слизової оболонки та гіперсекреція слизу) та незворотного (формування експіраторного колапсу дрібних бронхів та бронхіол, перибронхіальний фіброз та емфіземія зі зміною). На перших етапах розвитку ХОЗЛ бронхіальна обструкція формується переважно за рахунок оборотного компонента. У міру прогресування захворювання провідним у порушенні бронхіальної прохідності стає незворотний компонент.

Основною відмінністю розвитку ХОЗЛ від ХБ є те, що емфізема – це не ускладнення, а прояв захворювання, що формується паралельно із змінами, що відбуваються у дихальних шляхах.

Розвиток емфіземи призводить до редукції судинної мережі в ділянках легеневої тканини, не здатних до газообміну, у результаті виникають виражені вентиляційно-перфузійні порушення. Створюються умови підвищення тиску в басейні легеневої артерії. У цій стадії формується легенева гіпертензія з подальшим розвиткомлегеневого серця.

Патологічні зміни, характерні для ХОЗЛ, виявляються в хрящових (більше 2 мм у діаметрі) і дистальних бронхах (менше 2 мм) 9-17-ї генерації та ацинусах, що включають респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи, мішечки, альвеолярну стінку, а також венулах та капілярах. Таким чином, ХОЗЛ характеризується розвитком хронічного запального процесу дихальних шляхів, легеневої паренхіми та судин, при якому в різних анатомічних утвореннях органів дихання виявляється підвищена кількість нейтрофілів, макрофагів та Т-лімфоцитів.

Клінічна картина.на IНа етапі діагностичного пошуку виявляють основні симптоми ХОЗЛ: хронічний кашель, виділення мокротиння та/або задишку. Вивчаючи анамнез, велику увагу приділяють виявленню факторів ризику розвитку ХОЗЛ (куріння та тютюновий дим, промисловий пил та хімікати, дим домашніх опалювальних приладіві гар від приготування їжі) у зв'язку з тим, що хвороба починає розвиватися задовго до появи вираженої симптоматики і тривалий час протікає без яскравих клінічних симптомів. У міру розвитку захворювання ХОЗЛхарактеризується вираженістю клінічних проявів та неухильно прогресуючим перебігом.

Виразність основних симптомів залежить від ступеня тяжкості захворювання та фази перебігу – стабільне чи загострення. Стабільним вважається стан, коли прогрес захворювання можна виявити при тривалому динамічному спостереженні за хворим (6-12 міс), а вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців. Загострення характеризується погіршенням стану хворого, що проявляється наростанням симптоматики та функціональними розладами, що виникають раптово або поступово і тривають щонайменше 5 днів.

На І етапі діагностичного пошуку проводиться ретельний аналіз скарг, які пред'являються пацієнтом. У тих випадках, коли пацієнт недооцінює свій стан і самостійно не скаржиться, лікар при розмові з хворим повинен активно виявляти наявність кашлю та виділення мокротиння.

Кашель(необхідно встановити частоту його виникнення та інтенсивність) є найбільш раннім симптомом, що проявляється до 40-50 го-

жінок життя. Він відзначається щодня або має характер переміжного (частіше спостерігається вдень, рідко вночі).

Мокрота(необхідно з'ясувати характер та її кількість), як правило, виділяється у невеликій кількості вранці (рідко > 50 мл на добу), має слизовий характер. Поява гнійного мокротиння та збільшення його кількості – ознаки загострення захворювання. Поява крові в мокротинні дає підстави запідозрити іншу причину кашлю (рак легенів, туберкульоз або бронхоектази), хоча прожилки крові в мокротинні можуть з'являтися у хворого на ХОЗЛ як результат наполегливого надсадного кашлю.

Хронічний кашель і надмірна продукція мокротиння найчастіше задовго передують вентиляційним розладам, що призводять до розвитку задишки.

Задишка(необхідно оцінити її вираженість, зв'язок з фізичним навантаженням) є кардинальною ознакою ХОЗЛ і служить тим приводом, з якого основна маса хворих звертається до лікаря, оскільки вона - основний фактор, що обмежує їх фізичну активність. Часто діагноз ХОЗЛ встановлюється саме на цій стадії захворювання. Задишка, що відчувається при фізичному навантаженні, виникає в середньому на 10 років пізніше за кашль. Вкрай рідко дебют захворювання може починатися з задишки. Це буває за наявності емфіземи, яка розвивається в тих ситуаціях, коли людина контактує на виробництві з дрібнодисперсними (менше 5 мкм) поллютантами, а також при спадковому дефіциті ос-антитрипсину, що призводить до раннього розвитку панлобулярної емфіземи.

У міру зниження легеневої функції задишка стає все більш вираженою і може варіювати в дуже широких межах: від нестачі відчуття повітря при звичних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності. Задишку пацієнти описують по-різному: "наростання зусиль при диханні", "тяжкість", "повітряне голодування", "утруднене дихання". Задишка при ХОЗЛ характеризується прогресуванням (постійне наростання), сталістю (щодня), посиленням при фізичному навантаженні та при респіраторних інфекціях.

Крім того, хворого можуть турбувати ранкова головний біль, сонливість вдень і безсоння вночі внаслідок гіпоксії та гіперкапнії, що розвиваються на пізніх стадіяхзахворювання.

При збиранні анамнезу приділяється увага вивченню факторів, що провокують загострення захворювання (бронхолегенева інфекція, підвищений вплив екзогенних факторів, що ушкоджують, неадекватне фізичне навантаження та ін.), частоті загострень і госпіталізацій з приводу ХОЗЛ. У міру прогресування захворювання проміжки між загостреннями стають коротшими, а при наростанні тяжкості набувають практично персистуючого характеру.

Уточнюється наявність супутніх захворювань (патологія серцево-судинної системи, шлунково-кишковий тракт), що зустрічаються більш ніж у 90% хворих на ХОЗЛ і впливають на тяжкість ХОЗЛ і характер комплексної медикаментозної терапії. З'ясовуються ефективність і переносимість терапії, що раніше призначалася, регулярність її виконання пацієнтом.

На ІІ етапі діагностичного пошуку найбільшу інформацію можна отримати на стадії розгорнутих клінічних проявів захворювання та розвитку ускладнень. На ранніх стадіях захворювання клінічні симптоми можуть бути відсутніми. Патологічні симптоми, які можуть виявлятися в міру прогресування хвороби, залежать від ступеня вираженості бронхіальної обструкції, емфіземи та тяжкості легеневої гіперін-

фляції (перерозтягування легень), наявності таких ускладнень, як дихальна недостатність та хронічне легеневе серце.

Оглядаючи пацієнта, оцінюють його зовнішній вигляд, поведінка, реакцію дихальної системи на розмову, рух по кабінету Губи зібрані «трубочкою», вимушене положення тіла свідчить про ХОБЛ, що важко протікає. Оцінюється забарвлення шкірних покривів: центральний сірий ціаноз зазвичай є проявом гіпоксемії; акроціаноз, що виявляється в цей же час, зазвичай є наслідком серцевої недостатності. Оглядаючи грудну клітину, звертають увагу на її форму - деформована, «бочкоподібна», малорухлива при диханні, парадоксальне втягування (западання) нижніх міжреберних проміжків на вдиху (ознака Хувера) та участь в акті дихання допоміжної мускулатури грудної клітки, брюшної груди клітини в нижніх відділах - все це ознаки тяжко протікає ХОЗЛ. При перкусії грудної клітки визначаються коробковий перкуторний звук та опущені нижні межі легень (ознаки емфіземи). Аускуль-тативна картина легень залежить від переважання емфіземи чи бронхіальної обструкції. Так, при емфіземі дихання ослаблене везикулярне, а у хворих з вираженою бронхіальною обструкцією, як правило, жорстке, а головним аускультативним симптомом є сухі, переважно свистячі хрипи, що посилюються при форсованому видиху, імітації кашлю, в положенні лежачи.

При незворотній бронхіальній обструкції переважають ознаки дихальної недостатності, наростає легенева гіпертензія, формується хронічне легеневе серце. Виявити ознаки компенсованого легеневого серця при фізикальному обстеженні важко, тони серця насилу прослуховуються, але можливе виявлення акценту II тону над легеневою артерією. Можна виявити пульсацію в епігастральній ділянці за рахунок правого шлуночка. У міру прогресування захворювання визначається дифузний ціаноз. Надалі формується декомпенсоване легеневе серце: збільшується печінка, з'являються пастозність, а потім набряклість гомілок і стоп.

У пацієнтів із середньотяжким та тяжким перебігом захворювання виділяють дві клінічні формиХОЗЛ – емфізематозну (панацинарну емфізему, «рожеві пихтеліцики») та бронхітичну (центроацинарну емфізему, «сині одутловатики»). Основні їх відмінності наведено у табл. 5. Однак на практиці найчастіше зустрічається змішана форма захворювання.

Чутливість фізикальних (об'єктивних) методів обстеження пацієнтів при діагностиці ХОЗЛ та визначенні ступеня її тяжкості невелика. Вони дають орієнтири для подальшого спрямуваннядіагностичного дослідження із застосуванням інструментальних та лабораторних методів.

III етап діагностичного пошуку є визначальним етапом у постановці діагнозу ХОЗЛ.

Дослідження ФЗДслужить найважливішим методом у діагностиці ХОЗЛ та диференціації від ХБ. Її виконання необхідне всім пацієнтам із хронічним кашлем та продукцією мокротиння, наявністю в анамнезі факторів ризику навіть за відсутності задишки з метою виявлення ХОЗЛ на ранніх етапах розвитку захворювання. Це дослідження проводиться не тільки для встановлення діагнозу, але і для визначення ступеня тяжкості захворювання, підбору індивідуальної терапії, оцінки її ефективності, уточнення прогнозу перебігу захворювання та при експертизі працездатності.

ХОЗЛ (хронічна обструктивна хвороба легень) – це захворювання, яке розвивається внаслідок запальної реакції на дію певних подразників зовнішнього середовища, з ураженням дистальних бронхів та розвитком емфіземи, і яке проявляється прогресуючим зниженням швидкості повітряного потоку в легенях, наростанням, а також ураженням інших органів.

ХОЗЛ посідає друге місце серед хронічних неінфекційних захворювань і четверте місце серед причин смертності, причому цей показник неухильно зростає. Внаслідок того, що це захворювання є неминуче прогресуючим, воно займає одне з перших місць серед причин інвалідності, оскільки призводить до порушення основної функції нашого організму – функції дихання.

Проблема ХОЗЛ справді загальносвітова. У 1998 р. ініціативна група вчених створила «Глобальну ініціативу щодо хронічної обструктивної хвороби легень» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основними завданнями GOLD є широке поширення інформації про це захворювання, систематизація досвіду, роз'яснення причин та відповідних заходів профілактики. Основна думка, яку лікарі хочуть донести до людства: ХОЗЛ можна запобігти та лікувати,цей постулат навіть винесено у сучасне робоче визначення ХОЗЛ.

Причини розвитку ХОЗЛ

ХОЗЛ розвивається при поєднанні сприятливих факторів і провокуючих агентів зовнішнього середовища.

Сприятливі фактори

1. Спадкова схильність.Вже доведено, що вроджений дефіцит деяких ферментів схильний до розвитку ХОЗЛ. Цим пояснюється сімейний анамнез цієї хвороби, а також той факт, що не всі курці, навіть із великим стажем, хворіють.
2. Стать і вік.Більше страждають від ХОЗЛ чоловіки віком від 40 років, проте це можна пояснити і старінням організму, і тривалістю стажу куріння. Наводяться дані, що нині рівень захворюваності серед чоловіків та жінок майже зрівнявся. Причиною цього може бути поширення куріння серед жінок, а також підвищена чутливість жіночого організму до куріння.
3. Будь-які негативні впливи, які впливають на розвиток органів дихання дитини в внутрішньоутробний періодта ранньому дитячому віці, підвищують ризик виникнення ХОЗЛ у майбутньому. Саме собою фізичне недорозвинення також супроводжується зменшенням обсягу легких.
4. інфекції.Часті респіраторні інфекціїу дитинстві, а також підвищена сприйнятливість до них у старшому віці.
5. Гіперреактивність бронхів.Хоча гіперреактивність бронхів - це основний механізм розвитку, цей фактор також вважається і фактором ризику ХОЗЛ.

Провокуючі фактори

Патогенез ХОЗЛ

Вплив тютюнового диму та інших подразнюючих речовин призводить у схильних осіб до виникнення хронічного запалення у стінках бронхів. Ключовим є ураження дистальних їх відділів (тобто розташованих ближче до легеневої паренхіми та альвеол).

Внаслідок запалення відбувається порушення нормального виділення та відходження слизу, закупорка дрібних бронхів, легко приєднується інфекція, запалення поширюється на підслизовий та м'язовий шари, м'язові клітини гинуть та заміщаються. сполучною тканиною(Процес ремоделювання бронхів). Одночасно відбувається руйнування паренхіми легеневої тканини, перемичок між альвеолами – розвивається емфізема, тобто гіперповітряність легеневої тканини. Легкі як би роздмухуються повітрям, зменшується їх еластичність.

Дрібні бронхи на видиху погано розправляються - повітря важко виходить з емфізематозної тканини. Порушується нормальний газообмін, оскільки об'єм вдиху також зменшується. Внаслідок цього виникає основний симптом усіх хворих на ХОЗЛ – задишка, що особливо посилюється при рухах, ходьбі.

Наслідком дихальної недостатності стає хронічна гіпоксія.Страждає від цього весь організм. Тривала гіпоксія призводить до звуження просвіту легеневих судин – виникає , яка веде до розширення правих відділів серця (легеневе серце) та приєднання серцевої недостатності.

Чому ХОЗЛ виділено в окрему нозологію?

Інформованість про цей термін настільки низька, що більшість пацієнтів, які страждають на дане захворювання, не знають, що вони хворіють на ХОЗЛ. Навіть якщо такий діагноз і виставляється в медичній документації, в побуті як хворих, так і лікарів досі переважають звичні раніше і «емфізема».

Основними складовими у розвитку ХОЗЛ дійсно є хронічне запаленнята емфізема легень. То чому ж тоді ХОЗЛ виділено в окремий діагноз?

У назві даної нозології бачимо основний патологічний процес – хронічна обструкція, тобто звуження просвіту дихальних шляхів. Але процес обструкції присутній і за інших захворювань.

Відмінність ХОЗЛ від бронхіальної астми в тому, що при ХОЗЛ обструкція майже або зовсім необоротна.Це підтверджується спірометрічними вимірами із застосуванням бронхолітиків. При бронхіальній астмі після застосування бронхолітиків відбувається покращення показників ОФВ1 та ПСВ більш ніж на 15%. Така обструкція трактується як оборотна. При ХОЗЛ ці цифри змінюються незначно.

Хронічний бронхіт може передувати або супроводжувати ХОЗЛ,але він є самостійним захворюванням з чітко визначеними критеріями (тривалий кашель і ), та й сам термін передбачає поразку лише бронхів. При ХОЗЛ уражаються всі структурні елементи легень – бронхи, альвеоли, судини, плевра. Не завжди хронічний бронхіт супроводжують обструктивні порушення. З іншого боку, не завжди при ХОЗЛ спостерігається підвищене відділення харкотиння. Тобто, іншими словами, можливо хронічний бронхітбез ХОЗЛ, а ХОЗЛ не зовсім підпадає під визначення бронхіту.

Хронічна обструктивна хвороба легень

Таким чином, ХОЗЛ зараз – це окремий діагноз, що має свої критерії, і в жодному разі не підмінює собою інші діагнози.

Діагностичні критерії ХОЗЛ

Запідозрити ХОЗЛ можна за наявності поєднання всіх або кількох ознак, якщо вони виникають у осіб віком від 40 років:

Достовірним підтвердженням ХОЗЛ є спірометричний показник відношення об'єму форсованого видиху за 1 с до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведеної через 10-15 хв після застосування бронхолітиків (бета-симпатоміметиків сальбутамолу4, бероте5 -Іпратропіуму броміду). Значення цього показника<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Решта показників спірометрії – пікова швидкість видиху, а також вимірювання ОФВ1 без тесту з бронхолітиками можуть проводитися як скринінгове обстеження, проте не підтверджують діагноз ХОЗЛ.

З інших методів, які призначаються при ХОЗЛ, крім звичайного клінічного мінімуму, можна відзначити рентгенографію легень, пульсоксиметрію (визначення насиченості крові киснем), дослідження газів крові (гіпоксемія, гіперкапнія), бронхоскопія, КТ грудної клітки, дослідження мокротиння.

Класифікація ХОЗЛ

Існує кілька класифікацій ХОЗЛ за стадіями, ступенями тяжкості, клінічними варіантами.

Класифікація по стадіях враховує виразність симптомів та дані спірометрії:

• Стадія 0. Група ризику. Вплив несприятливих факторів (куріння). Скарг немає, функцію легень не порушено.
• Стадія 1. Легкий перебіг ХОЗЛ.
• Стадія 2. Середньоважкий перебіг ХОЗЛ.
• Стадія 3. Тяжкий перебіг.
• Стадія 4. Вкрай важкий перебіг.

В останній доповіді GOLD (2011 р) запропоновано класифікацію за стадіями виключити, залишається класифікація за ступенями тяжкості, заснована на показниках ОФВ1:

У пацієнтів з ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70:

• GOLD 1: Легка ОФВ1 ≥80% від належного
• GOLD 2: Середній тяжкості 50% ≤ ОФВ1< 80%.
• GOLD 3: Тяжка 30% ≤ ОФВ1< 50%.
• GOLD 4: Вкрай важка ОФВ1<30%.

Слід зазначити, що вираженість симптомів який завжди корелює зі ступенем бронхіальної обструкції. Пацієнтів з легким ступенем обструкції може турбувати досить виражена задишка, і, навпаки, хворі з GOLD 3 та GOLD 4 можуть тривалий час почуватися досить задовільно. Для оцінки тяжкості задишки у пацієнтів використовують спеціальні опитувальники, вираженість симптомів визначається в балах. Необхідно також оцінці перебігу захворювання орієнтуватися і частоту загострень, на ризик ускладнень.

Тому в даній доповіді пропонується на підставі аналізу суб'єктивних симптомів, спірометричних даних та ризику загострень розділяти пацієнтів на клінічні групи-A, B, C, D.

Практичні лікарі виділяють ще клінічні форми ХОЗЛ:

1. Емфізематозний варіант ХОЗЛ.Зі скарг у таких хворих переважає задишка. Кашель спостерігаються рідше, мокротиння може бути. Гіпоксемія, легенева гіпертензія настають пізно. Такі пацієнти зазвичай мають низьку масу тіла, колір шкірних покривів рожево-сірий. Їх називають «рожевими пихальниками».
2. Бронхітичний варіант.Такі хворі скаржаться в основному на кашель з мокротинням, задишка турбує менше, у них досить швидко розвивається легеневе серце з відповідною картиною серцевої недостатності – синюшністю, набряками. Таких пацієнтів називають «синіми набряками».

Поділ на емфізематозний та бронхітичний варіанти досить умовний, частіше спостерігаються змішані форми.

У перебігу хвороби виділяють фазу стабільного перебігу та фазу загострення.

Загострення ХОЗЛ

Загостренням ХОЗЛ називається стан, що гостро розвивається, коли симптоми захворювання виходять за рамки звичайної його течії. Відбувається посилення задишки, кашлю та погіршення загального стану хворого.Звичайна терапія, якою він користувався раніше, не усуває ці симптоми до звичного стану, потрібні зміни дози або схеми лікування. Зазвичай при загостренні ХОЗЛ потрібна госпіталізація.

Діагностика загострень ґрунтується виключно на скаргах, анамнезі, клінічних проявах, а також може підтверджуватись додатковими дослідженнями (спірометрія, загальний аналіз крові, мікроскопія та бактеріологічне дослідження мокротиння, пульсоксиметрія).

Причинами загострення найчастіше є респіраторні вірусні та бактеріальні інфекції, рідше інші чинники (вплив шкідливих факторів в навколишньому повітрі). Звичайне у пацієнта з ХОЗЛ – це подія, яка значно знижує функцію легень, причому повернення до вихідного стану може зайняти тривалий час або стабілізація відбудеться на більш тяжкому ступені захворювання.

Чим частіше трапляються загострення, тим гірший прогноз захворювання і вищий ризик ускладнень.

Ускладнення ХОЗЛ

Внаслідок того, що пацієнти з ХОЗЛ існують у стані постійної гіпоксії, у них часто розвиваються такі ускладнення:

Лікування ХОЗЛ

Основні принципи лікувальних та профілактичних заходів при ХОЗЛ:

1. Відмова від куріння. На перший погляд простий, але найбільш складний момент.
2. Фармакотерапія. Ранній початок базисного медикаментозного лікування дозволяє значно покращити якість життя пацієнта, зменшити ризик загострень та збільшити тривалість життя.
3. Схему лікарської терапії слід підбирати індивідуально з урахуванням тяжкості перебігу, прихильності пацієнта до тривалого лікування, доступності та вартості лікарських засобів для кожного конкретного хворого.
4. Слід пропонувати хворим з ХОЗЛ щеплення проти грипу та пневмококової інфекції.
5. Доведено позитивний ефект фізичної реабілітації (тренувань). Цей метод перебуває в стадії розробки, доки немає ефективних терапевтичних програм. Найпростіший спосіб, який можна запропонувати пацієнтові, – щоденна ходьба протягом 20 хвилин.
6. У разі тяжкого перебігу захворювання з вираженою дихальною недостатністю тривала інгаляція киснем як засіб паліативної допомоги дозволяє покращити стан хворого та продовжити життя.

Відмова від куріння

Доведено, що відмова від куріння тютюну значно впливає на протягом і прогноз ХОЗЛ. Незважаючи на те, що хронічний запальний процес вважається незворотним, припинення куріння уповільнює його прогрес, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Тютюнова залежність – серйозна проблема, яка потребує великих витрат часу та сил як самого пацієнта, а й медиків, і навіть родичів. Проводилося спеціальне тривале дослідження з групою курців, у якому пропонувалися різні заходи, створені задля боротьбу із цією залежністю (розмови, переконання, практичні поради, психологічна підтримка, наочна агітація). За таких витрат уваги та часу вдалося домогтися відмови від куріння у 25% пацієнтів. Причому чим довше і частіше проводяться бесіди, тим більша ймовірність їхньої ефективності.

Антитютюнові програми стають загальнодержавними завданнями. Настала необхідність як пропаганди здорового життя, а й законодавчо закріпленого покарання куріння у громадських місцях. Це допоможе обмежити шкоду хоча б пасивного куріння. Особливо шкідливий тютюновий дим для вагітних жінок (як активне, так і пасивне куріння) та дітям.

У частини пацієнтів тютюнова залежність схожа на наркотичну, і проведення розмов у цьому випадку буде недостатньо.

Крім агітації, існують також медикаментозні способи боротьби з курінням. Це нікотинзамінні пігулки, спреї, жувальні гумки, нашкірні пластирі. Доведено також ефективність деяких антидепресантів (бупропіону, нортриптиліну) у формуванні тривалої відмови від куріння.

Фармакотерапія ХОЗЛ

Лікарська терапія ХОЗЛ спрямована на усунення симптомів, запобігання загостренням та уповільнення прогресування хронічного запалення. Повністю зупинити або вилікувати деструктивні процеси в легенях існуючими на сьогоднішній день ліками неможливо.

Основні препарати, що застосовуються для лікування ХОЗЛ:

Бронхолітики

Бронхолітики, що застосовуються для лікування ХОЗЛ, розслаблюють гладкі м'язи бронхів, тим самим розширюють їх просвіт і полегшують проходження повітря на видиху. Доведено, що це бронхолітики підвищують переносимість фізичних навантажень.

До бронхорозширювальних препаратів відносяться:

1. Бета-стимулятори короткої дії ( сальбутамол, фенотерол).
2. Бета-стимулятори тривалої дії ( сальмотерол, формотерол).
3. Холінолітики короткої дії ( іпратропія бромід – атровент).
4. Холінолітики тривалої дії ( тіотропія бромід – спірива).
5. Ксантини ( еуфілін, теофілін).

Майже всі існуючі бронхолітики застосовуються в інгаляційній формі, що є кращим способом, ніж прийом внутрішньо. Існують різні різновиди інгаляторів (дозований аерозоль, порошкові інгалятори, інгалятори, що активуються вдихом, рідкі форми для небулайзерних інгаляцій). У тяжких хворих, а також у хворих з інтелектуальними порушеннями інгаляції краще проводити через небулайзер.

Дана група препаратів є основною у лікуванні ХОЗЛ, застосовується на всіх стадіях захворювання як монотерапія або (частіше) у комбінації з іншими засобами. Для постійної терапії краще використання бронхолітиків тривалої дії. Якщо необхідно призначення короткодіючих бронхолітиків, перевагу віддають комбінації фенотеролу та іпратропію броміду (беродуал).

Ксантини (еуфілін, теофілін) застосовуються у вигляді таблеток та ін'єкцій, мають багато побічних дій, для тривалого лікування не рекомендовані.

Глюкокортикостероїдні гормони (ГКС)

ГКС є потужним протизапальним засобом. Застосовуються у хворих з тяжким та вкрай тяжким ступенем, а також призначаються короткими курсами при загостреннях у середньоважкій стадії.

Найкраща форма застосування – це інгаляційні кортикостероїди ( беклометазон, флутиказон, будесонід). Застосування таких форм кортикостероїдів мінімізує ризик системних побічних ефектів цієї групи препаратів, які неминуче виникають при прийомі їх усередину.

Монотерапія кортикостероїдів не рекомендована хворим на ХОЗЛ, частіше їх призначають у комбінації з бета-агоністами тривалої дії. Основні комбіновані препарати: формотерол +будесонід (симбікорт), салмотерол + флутіказон (серетид).

При тяжкому перебігу, а також у період загострення можуть призначатися системні кортикостероїди – преднізолон, дексаметазон, кеналог. Тривала терапія цими засобами загрожує розвитком тяжких побічних ефектів (ерозивно-виразкові ураження ШКТ, синдром Іценка-Кушинга, стероїдний діабет, остеопороз та інші).

Бронхолітики та глюкокортикостероїди (а частіше їх поєднання) – це основні найбільш доступні засоби, які призначаються при ХОЗЛ. Схему лікування, дози та комбінації лікар підбирає індивідуально для кожного хворого. У виборі лікування має значення не лише рекомендовані GOLD схеми для різних клінічних груп, а й соціальний статус пацієнта, вартість ліків та доступність його для конкретного хворого, здатність до навчання, мотивація.

Інші препарати, що застосовуються при ХОЗЛ

Муколітики(розріджують мокротиння засоби) призначаються за наявності в'язкої мокроти, що важко відкашлюється.

Інгібітор фосфодіестерази-4 рофлуміласт (Даксас) – відносно новий препарат. Має пролонговану протизапальну дію, є своєрідною альтернативою кортикостероїдам. Застосовується в таблетках по 500 мг 1 раз на день у пацієнтів з тяжким та вкрай тяжким ступенем ХОЗЛ. Доведено його високу ефективність, але застосування обмежене через високу вартість препарату, а також досить високий відсоток виникнення побічних дій (нудота, блювання, діарея, головний біль).

Є дослідження, що препарат фенспірид (Ереспал) має протизапальний ефект, подібний до кортикостероїдів, і також може бути рекомендований таким хворим.

З фізіотерапевтичних методів лікування поширення набуває методу інтрапульмональної перкусійної вентиляції легень: спеціальний апарат генерує дрібні обсяги повітря, які подаються в легені швидкими поштовхами. Від такого пневмомасажу відбувається розправлення бронхів, що спалися, і поліпшення вентиляції легень.

Лікування загострення ХОЗЛ

Мета лікування загострень – це максимально можливе усунення поточного загострення та запобігання виникненню їх у майбутньому. Залежно від тяжкості лікування загострень можна проводити амбулаторно або в стаціонарі.

Основні принципи лікування загострень:

• Необхідно правильно оцінити тяжкість стану хворого, виключити ускладнення, які можуть маскуватися під загострення ХОЗЛ, та вчасно направити на госпіталізацію при життєзагрозних ситуаціях.
• При загостренні захворювання застосування короткодіючих бронхолітиків краще тривалий час. Дози та частота прийому, як правило, збільшуються у порівнянні зі звичайними. Бажано використовувати спейсери чи небулайзери, особливо у тяжких хворих.
• При недостатньому ефекті бронхолітиків додається внутрішньовенне введення еуфіліну.
• Якщо раніше застосовувалася монотерапія, використовується комбінація бета-стимуляторів із холінолітиками (також короткої дії).
• За наявності симптомів бактеріального запалення (першою ознакою якого є поява гнійного мокротиння), призначаються антибіотики широкого спектра дії.
• Підключення внутрішньовенного чи перорального введення глюкокортикостероїдів. Альтернативою системного застосування кортикостероїдів вважається інгаляції пульмікорту через небулайзер по 2 мг двічі на день після інгаляцій беродуалу.
• Дозована оксигенотерапія при лікуванні пацієнтів у стаціонарі через носові катетери або маску Вентурі. Вміст кисню у суміші, що вдихається, - 24-28%.
• Інші заходи – підтримка водного балансу, антикоагулянти, лікування супутніх захворювань.

Догляд за хворими з тяжким ступенем ХОЗЛ

Як було сказано, ХОЗЛ – захворювання неухильно прогресуюче і неминуче що призводить до розвитку дихальної недостатності. Швидкість цього процесу залежить багато від чого: відмови пацієнта від куріння, прихильності до лікування, матеріальних можливостей пацієнта, його мнестических здібностей, доступності медичної допомоги. Починаючи із середньоважкого ступеня ХОЗЛ, пацієнти прямують на МСЕК для отримання групи інвалідності.

При вкрай тяжкому ступені дихальної недостатності хворий не може виконувати навіть звичайне побутове навантаження, іноді не може зробити навіть кількох кроків. Такі хворі потребують постійного стороннього догляду. Інгаляції важким хворим проводять лише за допомогою небулайзера. Значно полегшує стан багатогодинна малопотокова киснедотерапія (понад 15 годин на добу).

Для цього розроблені спеціальні портативні кисневі концентратори. Вони не вимагають заправки чистим киснем, а концентрують кисень прямо з повітря. Кисневотерапія збільшує тривалість життя таких пацієнтів.

Профілактика ХОЗЛ

ХОЗЛ - запобігання захворюванню. Важливо, що рівень профілактики ХОЗЛ дуже мало залежить медиків. Основні заходи має вживати або сама людина (відмова від куріння) або держава (антитютюнові закони, покращення екології, пропаганда та стимулювання здорового способу життя). Доведено, що профілактика ХОЗЛ економічно вигідна за рахунок зменшення захворюваності та зниження інвалідизації працездатного населення.

Відео: ХОЗЛ у програмі "Жити здорово"

Відео: що таке ХОЗЛ і як вчасно виявити

Патогенез (розвиток) ХОЗЛ.

Вплив тютюнового диму та токсичних газів має дратівливий ефект на ірітативні рецептори блукаючого нерва, розташовані в епітелії бронхів, що призводить до активації холінергічних механізмів вегетативної нервової системи, що реалізуються бронхоспастичними реакціями.
Під впливом чинників ризику першому етапі розвитку захворювання порушується рух вій миготливого епітелію бронхів до повної їх зупинки. Розвивається метаплазія епітелію зі втратою клітин війчастого епітелію та збільшенням числа келихоподібних клітин. Змінюється склад бронхіального секрету (збільшуються його в'язкість та адгезія), що порушує рух значно поріділих вій. Відбувається порушення мукоциліарного транспорту в бронхах, що сприяє виникненню мукостазу, що викликає блокаду дрібних повітроносних шляхів та надалі створює оптимальні умови для колонізації мікроорганізмів.
Головним наслідком впливу етіологічних факторів (чинників ризику) є розвиток особливого хронічного запалення, біомаркером якого є нейтрофіл. Поряд з нейтрофілами у формуванні та реалізації запалення беруть участь макрофаги та Т-лімфоцити. Під впливом пускових факторів нейтрофіли, що циркулюють у крові, у великій кількості концентруються у легенях і є основним джерелом вільних радикалів, біологічно активних речовин та ферментів. Нейтрофіли виділяють велику кількість мієлопероксидази, нейтрофільної еластази, металопротеаз, які поряд з інтерлейкінами та фактором некрозу пухлини є основними медіаторами запалення при ХОЗЛ. В умовах високої концентрації нейтрофілів у дихальних шляхах порушується баланс системи "протеоліз-антипротеоліз" та "оксиданти-антиоксид анти". Розвивається "оксидативний стрес", що сприяє у свою чергу виділенню великої кількості вільних радикалів у повітроносних шляхах. Внаслідок "оксидативного стресу" відбувається виснаження місцевих інгібіторів протеаз, що поряд з виділенням великої кількості протеаз нейтрофілами призводить до порушення еластичної строми альвеол, залучення до патологічного процесу легеневої паренхіми та розвитку емфіземи.
Весь комплекс механізмів запалення веде до формування двох основних процесів, характерних для ХОЗЛ: порушення бронхіальної прохідності та розвитку центрилобулярної, панлобулярної емфіземи. Порушення бронхіальної прохідності у хворих на ХОЗЛ формується за рахунок оборотного (спазм гладкої мускулатури, набряк слизової оболонки -гіперсекреція слизу) та незворотного (формування експіраторного колапсу дрібних бронхів та бронхіол, перибронхіальний фіброз та емфіземія з емфіземією). На перших етапах розвитку ХОЗЛ бронхіальна обструкція формується переважно за рахунок оборотного компонента. У міру прогресування захворювання провідним у порушенні бронхіальної прохідності стає незворотний компонент. Основною відмінністю розвитку ХОЗЛ від ХБ є те, що емфізема – це не ускладнення, а прояв захворювання, що формується паралельно із змінами, що відбуваються у дихальних шляхах.
Розвиток емфіземи призводить до редукції судинної мережі в ділянках легеневої тканини, не здатних до газообміну, у результаті виникають виражені вентиляційно-перфузійні порушення. Створюються умови підвищення тиску в басейні легеневої артерії. У цій стадії формується легенева гіпертензія з подальшим розвитком легеневого серця.
Патологічні зміни, характерні для ХОЗЛ, виявляються в хрящових (більше 2 мм у діаметрі) та дистальних бронхах (менше 2 мм) 9-17-ї генерації та ацинусах, що включають респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи, мішечки, альвеолярну стінку артеріолах, венулах та капілярах. Таким чином, ХОЗЛ характеризується розвитком хронічного запального процесу дихальних шляхів, легеневої паренхіми та судин, при якому у різних анатомічних утвореннях органів дихання виявляється підвищена кількість нейтрофілів, макрофагів та Т-лімфоцитів.