Окремі види ущемлених гриж. Пупкова, грижа білої лінії живота, післяопераційна вентральна грижа

Утиск відноситься до числа серйозних ускладнень, які можуть виникнути в період розвитку грижі. Це несподіване стискання органів, що знаходяться в грижовому мішку. Такий процес може статися в області шийки мішка або грижових воріт. Наслідком є ​​порушення роботи кровоносної системи.

Класифікація ущемлених гриж

У медицині виділяють такі різновиди ущемлених гриж:

• Первинні утиски. Така категорія зустрічається досить рідко, може виникнути лише після одномоментного зусилля, докладеного людиною. Важливою умовою є наявність у нього схильності до появи випинання. У період цього короткого, але значного навантаження миттєво утворюється грижа, яка в цей момент защемляється у грижових воротах. Діагностика такої недуги складна;
• Вторинні защемлені грижі. До такої категорії відносяться всі інші випинання. Як правило, воно відбувається на тлі вже існуючої грижі.

Крім того виділяється дві форми ущемлених гриж:

• Еластичний різновид. Вона спостерігається в молодому віці, Викликається виснажливими фізичними навантаженнями. Симптомами є різкі напади болю, напруженість грижового мішка. Сама грижа не вправляється, з'являється нудота, що супроводжується блюванням;
• Калове утиск грижі живота. Його можна зустріти у людей похилого віку та старих, які тривалий термін часу є носіями гриж. Вони поступово збільшуються у розмірах, стають невправними.

Особливі види обмеження:

• Ретроградне утиск. Його особливістю є наявність двох кишкових петель, які не потрапляють у грижовий мішок. У ньому знаходиться вигин третьої петлі, до якої внаслідок цього порушено кровопостачання. Такий різновид утиску зустрічається рідко, але протікає важко;
• Пристінне утиск. При цьому кишка, розташована в грижовому мішку, стискається тільки в кількох місцях. При цьому виключається розвиток такого ускладнення, як кишкова непрохідність, проте може виникнути некроз кишкової стінки. Цей різновид утиску ніколи не зустрічається в гігантських грижах;
• Грижа Літтре. Подібне утиск відбувається в пахвинній ділянці. Така патологія багато в чому схожа з попереднім різновидом, єдина відмінність – некроз розвивається у кілька разів швидше.

Фото: калове утиск грижі живота

Симптоматика защемлених гриж

Для ущемленої грижі характерними є чотири симптоми. Вони зустрічаються за будь-якої форми защемлення. До них належить:

1. Біль різкого характеру, що виявляється в області розташування грижі;
2. Випинання не вдається вправити навіть у лежачому стані;
3. Грижа болюча і постійно напружена;
4. Кашльовий поштовх не передається.

Найголовнішим симптомом є біль! Вона виникає під час фізичного перенапруги та не пропадає після його припинення. В особливо важких випадках вона настільки сильна, що хворий не здатний утримуватись від стогонів. При цьому починає блідіти шкіра, розвивається больовий шок, знижується тиск.

Якщо не звернеться до лікаря відразу ж, починається розвиток перитоніту. Процес запалення поступово поширюється на всьому животі, захоплюючи органи травлення.

Діагностування

Діагностування защемленої грижі в простих випадках не становить труднощів для лікарів і швидко здійснюється. Першим етапом відбувається вивчення анамнезу. З його допомогою вдається визначити грижу, яка раніше була вправною та не супроводжувалася больовими відчуттями.

Наступний етап – фізикальне обстеження. Зазвичай під час огляду випинання добре видно. Воно не зникає при зміні положення, не змінюються його обриси під час руху.

До методик діагностування ущемленої грижі відноситься:

• Визначення температури шкіри у місці розташування грижі;
• Складання загальних аналізів: крові, сечі, калу;
• УЗД черевної порожнини, рентгенографія очеревини.

Консервативне лікування

Затиснена грижа може бути вилікована тільки хірургічним шляхом! Єдиним протипоказанням є агональний стан пацієнта. Будь-яка спроба вправлення грижі є неприпустимою через можливість попадання в черевну порожнину органу, який піддавався незворотній ішемії.

Але й із цього правила є кілька винятків. Вони поширюються на хворих, які перебувають у тяжкому стані через наявність додаткових хвороб. При цьому з утисків, що стався на очах лікаря, має пройти не більше години. У подібних випадках проведення хірургічного втручання для пацієнта є набагато ризикованішим, ніж спроба вправити грижу без операції.

Також спробувати вправити грижу можна і дітям раннього вікуякщо після утиску пройшло мало часу.

Підготовка до операції. Анестезія

До операції з видалення та вправлення защемленої грижі необхідно підготуватися. Для цього потрібно вивести сечу з використанням картера, у деяких випадках випорожнити шлунок.

Для здійснення операції може використовуватися місцева або перідуральна анестезія. Останнім варіантом надається більша перевага.

Хірургічне втручання. Хід операції

Операція проходить швидко та в екстреному порядку. Головне завдання хірурга при цьому – оголити та зафіксувати ущемлений орган. Тільки це дозволить уникнути його вислизання в черевну порожнину.

Хід операції:

Безумовно, якщо відмовитися від пластики грижових воріт, це призведе до повторного розвитку грижі. Однак головне та основне завдання лікаря під час екстреного оперування – зберегти життя хворому. Операція з видалення рецидивної грижі може бути проведена пізніше, але за планом без термінової госпіталізації.

Подібна тактика використовується у ситуації флегмони грижового мішка, єдиним винятком є ​​гнійне запалення.

У хворих, які перебувають у тяжкому стані, дозволяється використовувати екстеріоризацію ущемленого органу. У подібних ситуаціях під місцевою анестезією здійснюється розтин грижового мішка, виведення та фіксування постраждалого органу за його межі. Після цього розсікаються грижові ворота.

Фото: види утиску: ретроградне та пристіночне

Наслідки

Працюючи досвідченого і професійного хірурга після операції немає негативні наслідки. Однак до можливим ускладненнямможна віднести:

• рецидив;
• Відмова роботи раніше ущемленого органу;
• Утворення нагноєнь.

Усі наслідки, крім рецидиву, визначаються за короткий термін після проведення хірургічного втручання.

Профілактичні заходи

Після операції настає реабілітаційний період, під час якого не варто забувати про профілактичних заходах. Вони дозволять запобігти розвитку рецидиву:

• Носіння бандажу або спеціального корсету у перші місяці після проведення операції;
• Відвідування обстежень у лікаря;
• Відмова від виснажливих фізичних навантажень, підняття тяжкості;
• Рекомендується подрібнення їжі на кілька порцій. Це полегшить роботу травлення, відновить випорожнення.

Не варто забувати, що защемлення грижі живота потребує швидкої та негайної госпіталізації!

Online Тести

• Чи схильні Ви до раку грудей? (питань: 8)

  Для того, щоб самостійно прийняти рішення, наскільки для Вас актуально провести генетичне тестування на визначення мутацій у гені BRCA 1 і BRCA 2 дайте відповідь, будь ласка, на питання даного тесту.

Ущемлена грижа

Що таке ущемлена грижа -

Під утиском грижі розуміють раптове або поступове здавлення будь-якого органу черевної порожнини в грижових воротах, що призводить до порушення його кровопостачання і, зрештою, до некрозу. Можуть ущемлятися як зовнішні (у різних щілинах і дефектах стінок тварини та тазового дна), так і внутрішні (в кишенях черевної порожнини та отворах діафрагми) грижі.

Утиск розвивається у 8-20% хворих із зовнішніми черевними грижами. Якщо врахувати, що «грижоносія» становлять близько 2% населення, то загальна кількість хворих з цією патологією досить велика в практиці екстреної хірургії. Серед пацієнтів переважають особи похилого та похилого віку. Летальність вони досягає 10 %.

Що провокує / Причини ущемленої грижі:

З погляду механізму виникнення цього ускладнення гриж існує два принципово різних типи утисків: еластичний і каловий.

Еластичний утиск виникає після раптового виходження великого обсягу черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищеннявнутрішньочеревного тиску під впливом сильної фізичної напруги. Вийшли органи самостійно не вправляються назад у черевну порожнину. Внаслідок здавлення (країн-гуляції) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія ущемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому. У свою чергу він викликає стійкий спазм м'язів передньої черевної стінки, який посилює ущемлення. Неліквідоване еластичне утиск призводить до швидкого (протягом кількох годин, мінімально 2 години) некрозу грижового вмісту.

При каловому утиску здавлення грижового вмісту виникає в результаті різкого переповнення приводить відділу кишкової петлі, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко сплощується і здавлюється в грижових воротах разом з прилеглою брижейкою. Таким чином, в кінцевому рахунку розвивається картина странгуляції, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному утиску. Разом з тим для розвитку некрозу кишки при каловому утиску необхідно більш тривалий термін (кілька діб).

Неодмінною умовою виникнення еластичного утиску є наявність вузьких грижових воріт, тоді як калове утиск виникає нерідко при широких грижових воротах. У разі калового утиску фізичне зусилля відіграє меншу роль, ніж при еластичній странгуляції; набагато більше значення надає порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто зустрічається в літньому та старечому віці. Поряд з цим при каловому утиску сутню роль відіграють перегини, скручування кишки, що знаходиться в грижі і зрощення її зі стінками грижового мішка. Іншими словами, калове утиск зазвичай виникає як ускладнення тривало існуючої невправної грижі.

Ущемлення можуть піддаватися різні органи, що є грижовим вмістом. Найчастіше ущемленою виявляється тонка кишка або ділянка великого сальника, рідше – товста кишка. Дуже рідко ущемляються органи, розташовані мезоперитонеально: сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки та ін. кишкової непрохідності, що поряд з больовим шоком обумовлює прогресуючу інтоксикацію.

Патогенез (що відбувається?) під час ущемленої грижі:

У момент утиску в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, що містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється так звана країнгуляційна борозна,яка залишається добре помітною навіть після ліквідації обмеження. Вона зазвичай добре видно як у області приводить і відводить відділів кишки, так і у відповідних ділянках брижі.

Спочатку, в результаті порушення кровопостачання в кишці виникає венозний стаз, який незабаром викликає набряк усіх шарів кишкової стінки. Одночасно відбувається діапедез формених елементів крові та плазми як усередину просвіту ущемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка. У замкненому просвіті ішемізованої кишки починається процес розкладання кишкового вмісту, що характеризується освітою токсинів. Ущемлена петля кишкидосить швидко, протягом декількох годин (при еластичному утиску), піддається некрозу,який починається зі слизової,потім вражає підслизовий шар, м'язову та в останню чергу серозну оболонку. Про це необхідно пам'ятати, оцінюючи її життєздатність.

Рідина, яка накопичується при утиску в замкнутій порожнині грижового мішка (за рахунок транс- та ексудації), отримала назву грижової води.Спочатку вона прозора і безбарвна (серозний трансудат), проте в міру пропотівання формених елементів грижова вода набуває рожевого, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована стінка кишки перестає служити бар'єром для виходження мікробної флори за її межі, внаслідок цього ексудат зрештою набуває гнійний характерз колібацилярним запахом. Подібне гнійне запалення, що розвинулося в пізніх стадіяхутиски, що поширюється на навколишні грижу тканини одержало укорінену, але не зовсім точну назву «Флегмон грижового мішка».

При утиску страждає не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але і її відділ, розташований в черевній порожнині. У результаті розвитку кишкової непрохідності в цьому відділі накопичується кишковий вміст, який розтягує кишку, і стінка її різко стоншується. Далі виникають усі розлади, характерні при цьому патологічного стану.

Виникла в результаті утиску, странгуляционная непрохідність, як відомо, є одним з найбільш важких видів кишкової непрохідності, особливо при утиску тонкої кишки. У цьому випадку раннє багаторазове блювання швидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів і білкових інгредієнтів. Крім того, здавлення нервових елементів брижі веде до виникнення тяжкого больового шоку аж до того моменту, поки не відбудеться некроз кишки і ущемленого відділу брижі. Ці зміни і поразка ведучого відділу кишки пов'язані з небезпекою розвитку не тільки флегмони грижового мішка, але і гнійного перитоніту.

Перелічені фактори визначають високий рівень летальності, який зберігається при ущемлених грижах, що свідчить про необхідність не тільки раннього оперативного втручання, але і проведення енергійної коригуючої післяопераційної терапії.

В якості особливих видів утиску розрізняють ретроградне (W-про різне) і пристінне (Ріхтерівське) утиск, грижу Літтре.

Ретроградне утиск характеризується тим, що в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, що з'єднує їх петля, яка розташована в черевній порожнині. Вона знаходиться в найгірших умовах кровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижовий мішок і виходячи з нього. Подібний вид утиску спостерігається нечасто, але протікає значно важче, ніж звичайне, тому що основний патологічний процес розвивається не в замкненому грижовому мішку, а у вільній черевній порожнині. У разі існує значно більша небезпека виникнення перитоніту. При ретроградному утиску хірург під час операції обов'язково повинен оглянути петлю кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Пристінне утиск відомо у літературі також під назвою грижі Ріхтера. При цьому виді утиску кишка здавлюється не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці, що протилежить її краю. У даному випадку не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що звідси випливають. Разом з тим діагностувати подібне утиск досить складно, через відсутність виражених болів (не ущемляється брижа кишки). Пристінковому утиску частіше піддається тонка кишка, проте описані випадки пристінного утиску шлунка і товстої кишки. Цей вид утиску ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, він характерний для невеликих гриж з вузькими грижовими воротами (стегнова, пупкова грижа, грижа білої лінії живота).

Грижа Літтре - це утиск дивертикула Меккеля в пахвинній грижі. Цю патологію можна прирівняти до звичайного пристінкового ущемлення з тією різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання ді-вертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки.

Симптоми ущемленої грижі:

При скаргах на раптово виниклі болі в животі (тим більше, якщо вони супроводжуються симптомами кишкової непрохідності), завжди необхідно виключити утиск грижі. Ось чому під час огляду будь-якого хворого з підозрою на гострий живітслід обстежити анатомічні зони можливого виходження гриж.

Для утиску характерні чотири ознаки:

1) різкий біль у ділянці грижі або по всьому животу;

2) невправність грижі;

4) відсутність передачі кашльового поштовху.

Біль є головним симптомом утиску. Вона виникає, як правило, у момент сильної фізичної напруги і не вщухає, навіть якщо вона припиняється. Біль настільки сильний, що хворому стає важко утриматися від стогонів та крику. Поведінка його неспокійна, шкірні покриви бліднуть, нерідко розвиваються явища справжнього больового шоку з тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Біль найчастіше іррадіює по ходу грижового випинання; при утиску брижі кишечника спостерігається іррадіація в центр живота та епігастральну область. У переважній більшості випадків біль залишається дуже сильним протягом декількох годин аж до того моменту, коли відбувається некроз ущемленого органу із загибеллю интрамураль-них нервових елементів. Іноді біль може набувати переймоподібного характеру, що пов'язано з розвитком кишкової непрохідності.

Невправність грижі - ознака, який може мати значення лише при утиску вільної, раніше вправної грижі.

Напруга грижового випинання і деяке збільшення його розмірів супроводжують утиск як вправної, так і невправної гри-жі. У зв'язку з цим даний ознака має більше значення для розпізнавання ущемлення, ніж сама по собі невправність грижі. Зазвичай випинання стає не тільки напруженим, але і різко болючим, що нерідко відзначають самі хворі при обмацуванні грижі і спробі провести вправлення.

Відсутність передачі кашльового поштовху в області грижового випинання - найбільш важлива ознака утиску. Він пов'язаний з тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає як би ізольованим утворенням. У зв'язку з цим підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає в момент кашлю, не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Цей симптом важко оцінити при великих вентральних грижах, в яких міститься значна частина черевних органів. У таких ситуаціях при кашлі важко визначити, чи передається кашльовий поштовх на грижу, або вона стрясається разом з усім животом. Для правильної інтерпретації даного симптому в подібних випадках потрібно не покласти долоню на грижове випинання, а охопити його двома руками. У разі позитивного симптому кашльового поштовху хірург відчуває збільшення грижі.

Перкуторнонад ущемленою грижею зазвичай визначається притуплення за рахунок грижової води (якщо в грижовому мішку міститься кишка, то в перші години утиску вислуховується тимпаніт).

Утиск нерідко супроводжується одноразовим блюванням, яке спочатку носить рефлекторний характер. Надалі, у міру розвитку кишкової непрохідності та гангрени кишки, вона стає постійною. Блювотні маси набувають зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Оскільки утиск кишки (виключаючи грижу Ріхтера) ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, воно супроводжується всіма характерними симптомами.

Часткове утиск товстої кишки, наприклад сліпої кишки в ковзній пахвинній грижі, явищ непрохідності не викликає, але незабаром після утиску поряд з болем з'являються прискорені помилкові позиви до дефекації (тенезми). Пристінкове утиск сечового міхура в ковзної грижі супроводжується дизуричними розладами: прискореним хворобливим сечовипусканням, гематурією.

У хворих похилого віку, які страждають на грижу багато років, у випадках багаторічного використання бандажу виробляється відоме звикання до хворобливих та інших неприємним відчуттяму сфері гри-жи. У таких пацієнтів, якщо виникає підозра на утиск, важливо виявити зміни характеру больового синдрому, момент появи інтенсивного болю та інших незвичайних симптомів.

Тривале утиск, як говорилося, призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Клінічно це проявляється синдромом системної запальної реакції та характерними місцевими ознаками: набряком та гіперемією шкірних покривів, різкою хворобливістю та флюктуацією над грижовим випинанням.

Зрештою, тривале обмеження закінчується, як правило, розвитком розлитого перитоніту внаслідок переходу запального процесуна черевну порожнину, або рахунок перфорації різко розтягнутого і витонченого приводить відділу ущемленої кишки.

Вище була викладена картина, властива головним чином еластичному утиску. Калове обмеження має самі закономірності розвитку, але протікає воно менш бурхливо. Зокрема, при каловому утиску не настільки виражений больовий синдром, повільніше розвиваються явища інтоксикації, пізніше настає некроз ущемленої кишки. Тим не менш, калове ущемлення так само небезпечне, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих двох видів утиску однаковий, тому лікувальна тактика при них єдина.

Окремі види ущемлених гриж

Ущемлена пахова грижа. Утиск пахвинної грижізустрічається в 60% випадків по відношенню до загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті пахової грижі в хірургічній практиці. Ущемлення частіше піддаються косі пахвинні грижі, оскільки вони проходять протягом пахового каналу, тоді як прямі грижі проходять лише через дистальну його часть.

Клінічна картина ущемленої пахвинної грижі досить характерна, тому що всі ознаки утиску легко помітні. Труднощі зустрічаються тільки при утиску канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді. Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки відповідно локалізації латеральної пахвинної ямки вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає установленню правильного діагнозу.

Диференціювати утиск пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту, гострого орхіепідідиміту, пухлини і водянки яєчка або насіннєвого канатика та ущемленої стегнової грижі. У перших двох випадках зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому і блювання, а болі найчастіше супроводжуються раннім підвищенням температури тіла. Встановленню правильного діагнозу допомагає звичайний фізикальний огляд, при якому вдається визначити незмінене зовнішнє кільце пахового каналу, наявність подряпин, подряпин, гнійників нижньої кінцівки або простатиту, проктиту, флебіту гемороїдального вузла, які є причинами супутнього лімфаденіту У випадках орхіепідідіміту завжди вдається визначити наявність збільшеного болючого яєчка та його придатка.

Онкологічні захворювання яєчка і насіннєвого канатика не супроводжуються раптовою появою клінічних симптомів, що вказують на ущемлену пахвинну грижу. Ретельне пальцеве дослідження пахового каналу дозволяє виключити цей патологічний стан. Пухлина яйця пальпаторно щільна, часто бугриста. Пальпація гідроцеле та фунікулоцеле безболісна на відміну від ущемленої грижі.

У жінок не завжди просто відрізнити утиск пахової грижі від стегнової, особливо при невеликому, грижовому випинанні. Лише при дуже уважному і обережному огляді можна встановити, що стегнова грижа виходить з-під пахвинної зв'язки, і зовнішнє отвір пахового каналу вільно. Однак помилка в доопераційному діагнозі тут не має вирішального значення, оскільки в тому і іншому випадку показана термінова операція. З'ясувавши під час втручання справжню локалізацію грижових воріт, обирають відповідний спосіб пластики.

Якщо виникають труднощі в клінічній верифікації кісти круглої зв'язки матки, хвору необхідно піддати екстреному оперативному втручанню, тому що в такій непростій діагностичній ситуації можна пропустити ущемлену пахвинну грижу.

У разі утиску пахової грижі після розтину шкіри і підшкірної жирової клітковини (проекція розрізу на 2 см вище і паралельна пупартовій зв'язці) виділяють грижовий мішок в області дна. Стінку його обережно розкривають. Не варто розсікати грижовий мішок поблизу місця утиску, тому що тут він може бути спаяний з грижовим вмістом.

Потовщення зовнішньої стінки грижового мішка у хворих з правостороннім утиском може свідчити про наявність ковзної грижі. Щоб уникнути поранення сліпої кишки, слід розкривати найбільш тонко-стінну частину грижового мішка на передньо-медіальній його поверхні.

Якщо під час операції виявляють м'язові волокна у внутрішній стінці грижового мішка, слід запідозрити утиск сечового міхура. Наявність дизуричних явищ у хворого підкріплює цей під-зір. У подібній ситуації необхідно розкрити найбільш тонкостінну латеральну частину грижового мішка, щоб уникнути ятрогенного ушкодження сечового міхура.

Розкрив грижовий мішок, аспірують транссудат і беруть посів. Фік-сируя грижовий вміст рукою, розсікають кільце, що ущемляє. Зазвичай ним є зовнішнє отвір пахового каналу. Тому по ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота на желобоватом зонді в зовнішньому напрямку (рис.6.6). Якщо виявлено утиск у внутрішньому отворі пахового каналу, кільце, що ущемляє, розсікають також у латеральну сторону від насіннєвого канатика, пам'ятаючи, що з медіального боку проходять нижні надчеревні судини.

У разі необхідності, зокрема, для виконання резекції тонкої кишки або великого сальника, виконують герніолапаротомію - розсікають задню стінку пахового каналу і перетинають сухожильную частину внутрішньої косої і поперечної м'язів. У більшості хворих цього доступу цілком достатньо, щоб вивести назовні з метою огляду та резекції достатню частину тонкої кишки та великого сальника.

Виробляти додатковий серединний розріз черевної стінки доводиться в таких ситуаціях:

1) у черевній порожнині виражений спайковий процес, що заважає виведенню необхідних для резекції відділів кишки через наявний доступ у пахвинній ділянці;

2) необхідно резецировать термінальний відділ клубової кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу;

3) виявлено некроз сліпої та сигмоподібної ободової кишки;

4) виявлено флегмону грижового мішка;

5) діагностований розлитий перитоніт та/або гостра кишкова непрохідність.

Завершивши етап грижосічення, після виділення, перев'язки та видалення грижового мішка, приступають до пластичної частини операції. Незалежно від різновиду ущемленої пахвинної грижі (коса або пряма), краще робити пластику задньої стінки пахового каналу. Такий тактичний підхід до вибору оперативного втручання патогенетично правильний і виправданий, оскільки в основі розвитку будь-якої пахвинної грижі лежить структурна неспроможність поперечної фасції. В умовах екстреної хіругії слід використовувати найбільш прості та надійні способи пластики грижових воріт. Цим умовам відповідає метод Бассіні(Рис.6.7). Під піднятим насіннєвим канатиком першими трьома швами фіксують край піхви прямого м'яза живота і з'єднаного м'язового сухожилля до окістя лонного горбка і Куперової зв'язки, яка розташовується на верхній поверхні симфізу. Потім підшивають краї внутрішньої косої та поперечної м'язи із захопленням поперечної фасції до пупартової зв'язки. Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Шви накладають з відривом 1 див друг від друга. Натяг тканин у зоні пластики при високому паховому проміжку усувають шляхом розсічення передньої стінки вологи прямого м'яза живота протягом декількох сантиметрів. Канатик укладають поверх накладених швів на новостворену задню стінку. Потім зшивають розсічені листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза край у край. При цьому формують зовнішній отвір пахового каналу, щоб він не здавлював насіннєвий канатик.

У випадках значного «руйнування» задньої стінки пахового каналу виправдано використання видозміненої операції Бассіні. методикиПостемпського.Розсікають внутрішній косий і поперечний м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу з тим, щоб насіннєвий канатик перемістити у верхньолатеральний кут цього розрізу. Під піднятим насіннєвим канатиком з медіальної сторони з'єднане сухожилля внутрішньої косої і поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонного горбка і верхньої лобкової зв'язки Ку-пера. До пахової зв'язки фіксують швами не тільки край м'язів, що нависає, і поперечну фасцію, а й верхньомедіальний листок апоневрозу швами Кімбаровського (рис. 6.8). Насіннєвий канатик переводять під шкіру в товщу підшкірно-жирової клітковини, утворюючи під ним дуплікатуру з нижньолатерального листка апоневрозу. За такої пластики паховий канал ліквідують.

Пластику пахового каналу у жінок здійснюють за допомогою тих же, перерахованих вище прийомів. Зміцнюють задню стінку під круглим зв'язуванням матки або, що цілком виправдано, захоплюючи її в шви. Послаблюючий розріз на передній стінці піхви прямого м'яза живота найчастіше не потрібен, т.к. паховий проміжок виражений незначно, внутрішня коса і поперечна м'язи тісно належать до пупартової зв'язки. Зовнішній отвір пахового каналу закривають наглухо.

У випадках утиску рецидивних гриж і структурної «слабкості» природних м'язово-фасциально-апоневротичних тканин з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу вшивають синтетичну сітку-лату.

Ущемлена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж. Диференціальний діагноз проводять між гострим стегновим лімфаденітом, ущемленою пахвинною грижею і тромбофлебітом аневризматичного розширення гирла великої підшкірної вени.

Встановленню діагнозу гострого лімфаденіту допомагають анамнетичні дані, що свідчать про відсутність грижі і результати об'єктивного дослідження. Слід звертати увагу на наявність саден, виразок та гнійників на нижніх кінцівках, що послужили вхідними воротами для інфекції. Тим не менш, іноді лімфаденіт правильно діагностують лише під час втручання, коли в області підшкірного кільця стегнового каналу (овальної ямки) виявляють не грижове випинання, а різко збільшений гіперемований лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова. Висікати в цих випадках запалений лімфатичний вузол не слід, щоб уникнути тривалої лімфореї та порушення лімфообігу в кінцівки. Втручання завершують частковим ушиванням рани.

Виявленню ущемленої стегнової, а не пахвинної грижі допомагає звичайний ретельний фізикальний огляд хворого. Помилка в діагнозі, як вже зазначалося вище, не є принциповою, оскільки хворому так чи інакше показано екстрене оперативне втручання. Слід брати до уваги наявність явищ кишкової непрохідності, які розвиваються при утиску кишки та дизуричні розлади, обумовлені утиском сечового міхура.

Діагноз варикотромбофлебіту на рівні сафенофеморального переходу в більшості випадків не викликає суттєвих труднощів. Необхідно враховувати наявність локальних ознак тромботичного процесу в нижчерозташованих підшкірних венах (гіперемія, болючість і шнуроподібний тяж). Контури та розміри пальпованого інфільтрату не змінюються при переведенні хворого з вертикальної позиції в горизонтальну, кашльовий поштовх негативний. З метою точної топічної діагностики використовують ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним картуванням кровотоку.

Операція з приводу ущемленої стегнової грижі відноситься до найбільш важким в технічному відношенні втручань внаслідок вузькості оперативного доступу до шийки грижового мішка і близькості важливих анатомічних утворень: стегнових судин, пахвинної зв'язки.

Ліквідація утиску можлива практично лише в медіальну сторону за рахунок розсічення лакунарної (жимбернатової) зв'язки. Однак тут потрібно бути гранично уважним, тому що в 15% випадків лакунарну зв'язку пробує велика запірна артерія, аномально відходить від нижньої надчеревної артерії. Зазначений анатомічний варіант у старих посібниках отримав назву «корони смерті», оскільки при випадковому пораненні артерії виникала сильна кровотеча, з якою важко було впоратися.

Обережне та уважне розтин зв'язки суворо під візуальним контролем дозволяє уникнути цього вкрай неприємного ускладнення. Якщо все ж таки поранення аномальної артерії відбулося, то необхідно притиснути кровоточиве місце тампоном, перетнути пахвину, виділити нижню надчеревну артерію і перев'язати або основний її стовбур, або запірну артерію відразу ж біля місця її відходження. До розсічення пахової зв'язки вдаються також у тих випадках, коли ліквідувати обмеження за рахунок розсічення однієї лише лакунарної зв'язки не вдається.

Багато хірургів, оперуючи хворих з ущемленою стегнової грижею, віддають перевагу стегновим способам виконання грижосічення та пластики. Ці методики характеризуються підходом до стегнового каналу із боку його зовнішнього отвору. З численних запропонованих способів практично прийнятний лише метод Бассіні,який полягає в наступному. Після висічення грижового мішка пахову зв'язку двома-трьома швами підшивають до верхньої лобкової (куперової) зв'язки, тобто до потовщеної окістя лобкової кістки. Таким чином, закривають внутрішній отвір стегнового каналу. Накладення більше трьох швів не рекомендується, так як це може призвести до здавлення стегнової вени, що лежить назовні.

Основними недоліками способу Бассіні служать: складності виділення шийки грижового мішка, у зв'язку з чим залишається довга його куль-тя; технічні проблеми на етапі ліквідації стегнового каналу і, особливо, резекції кишки. Всіх цих негативних наслідків можна уникнути, використовуючи паховий доступ.

Ми вважаємо за доцільне частіше використовувати спосіб Руджі-Парлавеччіо,в першу чергу при тривалому утиску кишки, коли цілком можлива необхідність її резекції. Розріз виробляють, як і при пахвинній грижі або у вигляді хокейної ключки, що переходить на стегно, що полегшує виділення грижового мішка. Останній розкривають і фіксують ущемлений орган. Зовнішній отвір стегнового каналу розсікають на стегні, лакунарну зв'язку з боку відчиненого пахового каналу. Завантаживши нутрощі в черевну порожнину, переводять виділений грижовий мішок в пахвинний канал, проводячи його під пупартової зв'язкою. Грижовий мішок січуть після виділення та лігування шийки. Накладають шви, відступивши від стегнової вени, між лонною і пупартової зв'язками. Виробляють пластику пахового каналу та ушивання рани. Для резекції кишки виконують лапаротомію через пахвинний канал.

Ущемлена пупкова грижа зустрічається в хірургічній практиці в 10% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж.

Клінічна картина утиску, що виник на тлі вправної грижі настільки характерна, що його практично важко сплутати з іншою патологією. Тим часом, необхідно враховувати, що пупкові грижі найчастіше бувають невправними, і наявність спайкового процесу в цій галузі може викликати болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які іноді неправильно розцінюють як утиск грижі. Єдиним відмінним діагностичним ознакою служить наявність чи відсутність передачі кашльового поштовху.

При невеликих пупкових грижах можливе рихтерівське утиск, що представляє відомі труднощі для розпізнавання, так як пристінне ущемлення кишки не супроводжується явищами гострої кишкової непрохідності.

Використовують оперативний доступ із висіченням пупка, т.к. навколо нього завжди мають місце виражені зміни шкіри. Роблять два розрізи навколо грижового випинання. У зв'язку з цим грижовий мішок розкривають не в області куполоподібного дна, а кілька збоку, тобто в області тіла. Розсічення апоневротичного кільця виробляють в обидві сторони у горизонтальному або у вертикальному напрямку. Останнє краще, оскільки дозволяє перейти на повноцінну серединну лапаротомію для виконання будь-якої необхідної оперативної допомоги.

При флегмоні грижового мішка виконують операцію Грекова (рис. 6.9). Суть цього способу полягає в наступному: розріз шкіри, що облямовує, продовжують, кілька звужуючи, через всі шари черевної стінки, включаючи очеревину, і таким чином висікають грижу єдиним блоком разом з обмежуючим кільцем в межах здорових тканин. Увійшовши в черевну порожнину, перетинають ущемлений орган проксимальніше за странгуляцію і видаляють грижу повністю, не звільняючи її вміст. Якщо була ущемлена кишка, то між її відділом, що приводить і відводить, накладають анастомоз, бажано «кінець в кінець». При утиску сальника накладають лігатуру на його проксимальний відділ, після чого також видаляють грижу єдиним блоком.

Зі способів пластики апоневрозу передньої черевної стінки використовують або спосіб Сапєжко, або спосіб Мейо. І в тому, і в іншому випадку створюють дуплікатуру апоневрозу шляхом накладання П-подібних та вузлових швів.

Ущемлена грижа білої лінії живота. Класичне утиск гриж білої лінії живота в хірургічній практиці зустрічається досить ред-ко. Набагато частіше за ущемлену грижу приймають ущемлення передочеревинної жирової клітковини, яка випинається через щілинні дефекти апоневрозу білої лінії живота. Тим не менш, зустрічаються і справжні утиски з наявністю в грижовому мішку петлі кишки, найчастіше на кшталт грижі Ріхтера.

У зв'язку з цим при оперативному втручанні з приводу припустимого утиску грижі білої лінії живота необхідно ретельно розпрепарувати пролабіруюче крізь дефект білої лінії живота передочеревинну жирову клітковину. При виявленні грижового мішка слід розкрити його, ревізувати орган, що знаходиться в ньому, а потім висікти грижовий мішок. За відсутності грижового мішка накладають прошивну лігатуру на основу ліпоми і відсікають її. Для пластичного закриття грижових воріт застосовують зазвичай просте ушивання дефекту апоневрозу окремими швами. Рідко за наявності множинних гриж застосовують пластику білої лінії живота за способом Сапежка.

Ущемлена післяопераційна вентральна грижа трапляється відносно рідко. Незважаючи на великі грижові ворота, утиск може статися в одній з численних камер грижового мішка по каловому або, що буває значно рідше, за еластичною механізмом. Внаслідок наявних великих зрощень, перегинів і деформацій кишечника нерідко в області післяопераційних гриж виникають гострі боліі явища спайкової кишкової непрохідності, які розцінюють як результат утиску грижі. Подібна помилка в діагнозі не має принципового значення, оскільки в тому й іншому випадку доводиться вдаватися до екстреної операції.

Оперативне втручання з приводу ущемленої післяопераційної грижі проводять зазвичай під наркозом, що дозволяє зробити достатню ревізію органів черевної порожнини і ушити дефект черевної стінки.

Розріз шкіри роблять облямовуючий, оскільки вона різко витончена над грижовим випинанням і безпосередньо зрощена з грижовим мішком і петлями кишечника, що підлягають. Після розкриття грижового мішка розсікають кільце, що ущемляє, проводять ревізію його вмісту і занурюють життєздатні органи в черевну порожнину. Деякі хірурги грижовий мішок не виділяють через значну травматичність цієї маніпуляції, а вшивають грижові ворота всередині нього окремими швами. При невеликих дефектах краю апоневрозу або м'язів зшивають край у край. При великих вентральних грижах, що включають більшу частину вмісту черевної порожнини, особливо в осіб похилого віку, грижові ворота не вшивають, а накладають на операційну рану лише шкірні шви. Складні способи пластики, особливо з використанням алопластичних матеріалів, у таких випадках застосовують не так часто, оскільки вони набагато підвищують ризик оперативного втручання у цього важкого контингенту хворих.

Розраховувати на успіх алопластики можна, тільки суворо дотримуючись правил асептики. Синтетичну «сітку», якщо вдається, фіксують таким чином, щоб над нею пошити краї апоневрозу (кишечник повинен бути «відгороджений» від синтетичного матеріалу частиною грижового мішка або великим сальником). Якщо зробити це неможливо, «лату» пришивають до зовнішньої поверхні апоневрозу. В обов'язковому порядку здійснюють дренування післяопераційної рани (з активною аспірацією протягом 2-3 днів). Всім хворим призначають антибактеріальні препарати широкого спектрудії.

У своїй роботі хірург може зіткнутися із утиском грижі спіге лівої (напівмісячної) лінії. Грижові ворота при ній локалізуються на лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою віссю клубової кістки біля зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота. Грижовий мішок може розташовуватися як підшкірно, так і інтерстиціально між внутрішнім косим м'язом і апоневрозом. Хірургічну корекцію подібної грижі виконують із косого, параректального чи поперечного доступу.

Ущемлення поперекової, замикаючої, сідничної гриж та ін. зустрічається вкрай рідко. Принципи їх оперативного лікування викладені в спеціальних посібниках.

Ущемлені внутрішні грижі займають скромне місце у ургентній хірургії. Здавлення органів може відбуватися в складках і кишенях очеревини біля сліпої кишки, в брижах кишечника, у зв'язки Трейтца, в малому сальнику, в області широкої зв'язки матки та ін. . Найчастіше подібна грижа має «хибний» характер, оскільки відсутня грижовий мішок.

Ущемлена внутрішня грижа може виявлятися симптомами гострої кишкової непрохідності (з болями в животі, блюванням, затримкою стільця і ​​газів, іншими клінічними та рентгенологічними симптомами). Вкрай складна доопераційна діагностика пристінного утиску порожнистих органів. Рентгенологічно ущемлену грижу діафрагми розпізнають за наявності частини шлунка або іншого органу в грудній порожнині над діафрагмою.

Як правило, цей різновид утиску виявляють під час ревізії черевної порожнини, оперуючи хворого з приводу кишкової непрохідності. Обсяг хірургічного втручання в такому випадку визначається конкретною анатомічною «ситуацією» і тяжкістю патологічних змін з боку ущемленого органу. Будь-яке порушення цілості діафрагми має бути усунене. Невеликі отвори ушивають з трансабдомінального доступу, з'єднуючи вузловими швами краю. Великі дефекти діафрагми «закривають» різними трансплантатами з боку плевральної порожнини.

Післяопераційне ведення хворого

Післяопераційний період при защемленій грижі вимагає значно більшої уваги, ніж при плановому грижі. Це зумовлено тим, що з одного боку, хворі надходять у досить тяжкому стані, з іншого - похилого віку більшості пацієнтів. У зв'язку з цим, крім звичайних знеболювальних засобів і холоду на операційну область, хворим наказують необхідні кардіотропні та інші препарати. Проводять адекватну дезінтоксикаційну терапію, необхідні заходи для боротьби з порушеннями водно-електролітного та кис-лотно-основного балансу. У разі резекції кишки хворих переводять на 2-3 дні на повне парентеральне харчування. За показаннями призначають антибіотики. Вкрай важливо відновити перистальтичну активність кишечника.

З метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень використовують антикоагулянти та препарати, що покращують реологічні властивості крові. Пацієнт повинен вставати з ліжка, якомога раніше, попередньо одягнувши бандаж. Активний руховий режим потрібний вже в день операції.

Лікування розвинених ускладнень здійснюють відповідно до їх характеру. Після операцій, виконаних без пластики грижових воріт, повторні планові втручання здійснюють через 3-6 місяців.

Закінчуючи цей розділ, слід визнати, що тільки своєчасна хірургічна санація гриж у плановому порядку дозволить знизити кількість екстрених втручань. Ускладнену грижу необхідно оперувати якомога раніше з моменту утиску. Адекватна хірургічна тактика та правильна технікавиконання всіх етапів операції сприяють зниженню післяопераційних ускладнень, забезпечують хороший функціональний результат та попереджають рецидив захворювання.

Діагностика ущемленої грижі:

Діагностика ущемленої грижі у типових випадках не складна. Необхідно насамперед враховувати анамнез, з якого вдається виявити наявність у хворого грижі, яка до моменту появи болю була вправною та безболісною. Слід враховувати також, що моменту утиску передує, як правило, сильна фізична напруга: підйом тяжкості, біг, стрибок, акт дефекації та ін.

Фізикальне обстеження хворого має бути дуже уважним, оскільки початкова картина утиску має подібні риси з деякими іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. У зв'язку з цим при болях у животі, перш за все, необхідно оглянути всі ті «слабкі» місця черевної стінки, які можуть служити грижовими воротами. Нагальна необхідність такого огляду виникає тому, що іноді трапляються так звані первинно защемлені грижі.У це поняття включають грижі, які ущемляються безпосередньо в момент своєї початкової появи, без попереднього грижового анамнезу. Особливо часто первинному утиску піддаються грижі рідкісних локалізацій: спігелієвої (напівмісячної) лінії, поперекових областей, замикального каналу та ін.

При огляді грижове випинання зазвичай добре помітно, воно не зникає і не змінює контурів при зміні положення тіла хворого. Пальпаторне випинання різко напружене і болісно, ​​особливо в області грижових воріт. Передавальний кашлевий поштовх відсутній. Пер-кусія випинання в ранній стадіїутиск кишки може виявити тимпаніт, проте пізніше внаслідок появи грижової води тимпаніт змінюється тупим перкуторним звуком. При аускультації над ущемленою грижею перистальтика не вислуховується, але над черевною порожниною нерідко можна виявити посилену перистальтику відділу ущемленої кишки, що приводить. При огляді живота іноді вдається відзначити шум плескоту, симптом Валя та інші симптоми кишкової непрохідності. Наявність останньої у разі утиску грижі може бути також встановлена ​​при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини, при якій зазвичай добре помітні рівні рідини в петлях кишечника з скупченням газу над ними (чаші Клойбера).

Диференціальний діагноз при утиску грижі доводиться проводити з низкою патологічних станів, пов'язаних як із самим грижовим випинанням, так і не мають безпосереднього відношення до нього. Звичайно, у типових випадках діагноз утиску нескладний, але іноді в силу ряду обставин (первинно ущемлена грижа, наявність супутньої патології органів черевної порожнини та ін) її розпізнавання являє собою великі труднощі.

Насамперед необхідно диференціювати ущемлену грижу від не-вправною.Остання, як правило, не напружена, малоболісна, добре передає кашльовий поштовх. Крім того, повністю невправні грижі зустрічаються рідко, зазвичай частина грижового вмісту все ж таки вдається вправити. Особливі труднощі в диференціальному діагнозі можуть виникнути у разі багатокамерної грижі, коли утиск відбувається в одній з камер. Тим не менш, і в цьому випадку спостерігаються обов'язкові ознаки утиску: біль, напруга та відсутність передачі кашльового поштовху.

У практичній хірургії іноді виникає необхідність диференціювати утиск грижі від копростазу.Останній стан зустрічається головним чином при невправних грижах в осіб похилого віку, у яких є фізіологічне уповільнення перистальтики і схильність до запорів. Це призводить до застою вмісту в петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але на відміну від калового утиску при копростазі ніколи не буває здавлення брижі кишки. Клінічно копростаз наростає поступово без попереднього фізичного напруження з повільним розвитком больового синдрому. Болі ніколи не бувають інтенсивними, на перше місце виступає затримка випорожнень і газів, напруга грижового випинання не виражена, симптом кашльового поштовху позитивний. Копростаз не потребує оперативного лікування, для його ліквідації застосовують звичайну сифонну клізму. Тим часом, варто мати на увазі, що неліквідований капростаз може призвести до калового ущемлення грижі.

У клінічній практицізустрічаються ситуації, які прийнято позначати терміном хибне утиск.Це поняття включає симптомокомплекс, що нагадує картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванняморганів черевної порожнини. Зазначений симптомокомплекс спричиняє помилковий діагноз утиску грижі, тоді як істинний характер захворювання залишається прихованим. Найбільш часто діагностичні помилкивиникають при странгуляційній кишковій непрохідності, геморагічному панкреонекрозі, перитоніті різної природи, печінковій та нирковій коліці. Невірний діагноз призводить до неправильної хірургічної тактики, зокрема до грижесічення замість необхідної широкої лапаротомії або, непотрібного грижеперетину при сечокам'яній або жовчній коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Слід звертати особливу увагу на біль поза грижею.

Клініцист може зіткнутися і з такою ситуацією, коли утиск грижі, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляції кишки в черевній порожнині. Основною причиною такої помилки є неуважний огляд хворого. Слід пам'ятати, що ущемлена грижа не завжди виглядає як добре помітне випинання на передній черевній стінці. Зокрема, при початковій пахвинній грижі зустрічається обмеження у внутрішньому кільці пахового каналу. У такому разі зовнішній огляд, особливо у опасистих хворих, не дає жодних результатів; Тільки при ретельній пальпації в товщі черевної стінки трохи вище пахової зв'язки можна виявити щільне хворобливе утворення невеликого розміру. Не слід забувати також про можливість утиску рідко зустрічаються гриж: замикального каналу, спігілієвої лінії, поперекових, промежинних та ін, які при утиску найчастіше дають картину гострої кишкової непрохідності. Тут доречно нагадати висловлювання відомого французького клініциста Г. Мондора: «При непро-ходимості кишок слід, перш за все, дослідити грижові воротаі шукати ущемлену грижу».

Безперечно, якщо щодо діагнозу є які-небудь сумніви, то вони повинні бути дозволені на користь ущемленої грижі. Хірур-ги, що мають великий досвід у лікуванні гриж, формулюють цю установку наступним чином: «У сумнівних випадках набагато правильніше схилитися у бік утиску і терміново оперувати хворого. Менш небезпечно для хворого визнати утиск там, де його немає, ніж прийняти утиск за якесь інше захворювання.

На догоспітальному та стаціонарному етапах слід виконувати наступні дії.

Догоспітальний етап:

1. При болях у животі необхідний цілеспрямований огляд хворого наявність грижі.

2. При утиску грижі або підозрі на утиск, навіть у разі її мимовільного вправлення, пацієнт підлягає екстреній госпіталізації до хірургічного стаціонару.

3. Небезпечні і неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж.

4. Застосування знеболювальних препаратів, ванн, тепла чи холоду хворим із защемленими грижами протипоказано.

5. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Стаціонарний етап:

1. Підставою для діагнозу ущемленої грижі є:

а) наявність напруженого, болючого і не вправляється самостійно грижового випинання при негативному кашльовому поштовху;

б) клінічні ознакигострої кишкової непрохідності або перитоніту у хворого з грижею.

2. Визначають: температуру тіла і температуру шкіри в області грижового випинання. Якщо виявляють ознаки місцевого запалення, проводять диференціальну діагностику між флегмоною грижового мішка та іншими захворюваннями (пахвинною аденофлегмоною, гострим тромбофле-бітом аневризматично розширеного гирла великої підшкірної вени).

3. Лабораторні дослідження: загальний аналізкрові, цукор крові, загальний аналіз сечі та інші за показаннями.

4. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, ЕКГ, оглядова рентгенографія черевної порожнини, за показаннями - УЗД черевної порожнини та грижового випинання.

5. Консультації терапевта та анестезіолога, у разі потреби – ендокринолога.

Лікування ущемленої грижі:

Хірургічна тактика однозначно вказує на необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску. Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапіабо в стаціонарі представляється недопустимою через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, що зазнав незворотної ішемії.

Звичайно, є винятки і з цього правила. Йдеться хворих, що у дуже важкому стані через наявність супутніх захворювань, які з моменту утиску, що стався на очах у лікаря, минуло трохи більше 1 години. У таких ситуаціях операція становить для пацієнта значно більший ризик, ніж спроба вправлення грижі. Тому можна обережно її зробити. Якщо з моменту утиску, пройшло трохи часу, то вправлення грижі припустимо і у дітей, особливо раннього віку, оскільки у них м'язово-апоневротичні утворення черевної стінки більш еластичні, ніж у дорослих, і значно рідше наступають деструктивні зміни в ущемлених органах.

У ряді випадків самі хворі, що володіють деяким досвідом вправлення своєї грижі, через страх майбутньої операції роблять неодноразові і нерідко досить грубі спроби вправлення ущемленої грижі в домашніх умовах. В результаті може виникнути стан так званого уявного вправлення,є одним із вкрай тяжких ускладнень цього захворювання. Значно рідше мниме вправлення буває результатом фізичного впливулікаря. Перерахуємо варіанти «уявного вправлення»:

1. У багатокамерному грижовому мішку можливе переміщення ущемлених нутрощів з однієї камери в іншу, що глибше лежать, найчастіше в передочеревинній клітковині.

2. Можна відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із защемленими нутрощами в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

3. Відомі випадки відриву шийки як від тіла грижового мішка, так і від парієтальної очеревини. При цьому ущемлені органи «вправляють» в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

4. Наслідком грубого вправлення може бути розрив ущемленої кишки.

Типові клінічні симптоми ущемленої грижі після «уявного» вправлення перестають визначатися. Тим часом, наявність різкої хворобливості при дослідженні розташування грижі і живота в поєднанні з анамнестичними відомостями про спроби насильницького вправлення, що мали місце, дозволяють встановити правильний діагноз і зазнати хворого на екстрене оперативне втручання.

У сумнівних випадках (невправна грижа, багатокамерна післяопераційна грижа) питання має вирішуватися на користь екстреної операції.

При синдромі хибного утиску, викликаному іншим гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини у хворих з грижею, виконують необхідну операцію, а потім - герніопластику, якщо відсутні явища перитоніту.

Особливо зупинимося на хірургічній тактиці у разі спонтанного вправлення защемленої грижі. Якщо воно сталося до госпіталізації: вдома, в машині швидкої допомоги по дорозі в лікарню або в приймальному спокої, то хворий проте повинен бути госпіталізований в хірургічне відділення.

Наявний незаперечний факт обмеження тривалістю захворювання понад 2 години, особливо при явищах гострої кишкової непрохідності служить показанням до екстреної операції (виконуваної шляхом серединної лапаротомії) або діагностичної лапароскопії. Ущемлений орган обов'язково знаходять і оцінюють його життєздатність.

В інших випадках спонтанного вправления: 1) терміні обмеження менше 2 годин; 2) сумніву в достовірності ущемлення, що мало місце, необхідно динамічне спостереження за станом хворого. У тих ситуаціях, коли стан черевної порожнини в найближчу добу після утисків не викликає тривоги: немає бо-лей і ознак інтоксикації, хворий може бути залишений у стаціонарі і після необхідного обстеження підданий планового грижосічення.

Якщо в процесі спостереження у хворого підвищується температура тіла, зберігається болючість в животі і з'являються симптоми подразнення очеревини проводять екстрену серединну лапаротомію і резецирують орган, що зазнав ущемлення і некрозу. Спонтанне вправлення грижі може статися по дорозі -мя вступного наркозу або початку місцевої анестезії Незважаючи на це, приступають до операції. Після розкриття грижового мішка (при необхідності виконують герніолапаротомію), оглядають довколишні органи. Виявивши орган, що зазнав утисків, витягують його в рану і оцінюють життєздатність. При утрудненні в пошуках ущемленого органу вдаються до допомоги лапароскопії через гирло розкритого грижового мішка. Потім операцію продовжують і закінчують за загальноприйнятими для ущемленої грижі правил.

Передопераційна підготовка перед хірургічним втручанням, виробленим щодо ущемленої грижі, найчастіше мінімальна: хворого просять помочитися чи виводять сечу з допомогою катетера, голять область операційного поля і здійснюють гігієнічну її підготовку. За потреби спорожняють шлунок за допомогою зонда.

Хворі з тривалими термінами утиску, з симптомами вираженої інтоксикації і з важкими супутніми захворюваннями підлягають госпіталізації в блок інтенсивної терапії для відповідної корекції порушених показників гомеостазу протягом 1,5-2 годин (або її проводять на операційному столі), після чого виробляють операцію. Питання необхідності спеціальної підготовки хворого до хіру-гическому втручанню вирішується спільно старшим хірургом і анес-тезиологом. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам похилого та похилого віку з серйозною патологією з боку серцево-судинної системи. Незалежно від характеру підготовки операцію необхідно проводити якнайшвидше (не пізніше перших 2-х годин після госпіталізації), так як з кожною наступною годиною зростає небезпека омертвіння кишки. Затримка операції з допомогою розширення обсягу об-следования хворого неприпустима.

Знеболення. Багато хірургів віддають перевагу місцевій анес-тезії. Вважається, що вона не призводить до небажаного вправлення грижі. Тим часом, досвід показує, що ця небезпека явно перебільшена. Перевагу при будь-якій локалізації ущемленої грижі, безперечно, слід віддавати перидуральній (спінальній) анестезії або інтубаційному ендотрахеальному наркозу.

Останній настійно необхідний у випадках розширення обсягу оперативного втручання у зв'язку з кишковою непрохідністю або перітонітом.

Особливості проведення хірургічного втручання. Екстрена операція при ущемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планового грижосічення. Слід пам'ятати, що першочерговим завданням хірурга при цьому є скоріше оголення і фіксація ущемленого органу, щоб уникнути вислизання його в черевну порожнину при подальших маніпуляціях в області грижових воріт і ліквідації утиску. Розріз проводять безпосередньо над грижовим випинанням відповідно до локалізації грижі. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і, не виділяючи повністю грижовий мішок, розтинають його дно. Зазвичай при цьому виливається жовтуватого або темно-бурого кольору грижова вода. У зв'язку з цим перед розкриттям грижового мішка необхідно ізолювати рану марлевими серветками. Відразу ж після розтину грижового мішка помічник бере ущемлений орган (найчастіше петлю тонкої кишки) і утримує його в рані. Після цього можна продовжити операцію і розсікти кільце, що ущемляє, тобто грижові ворота (рис.6.3). Роблять це у найбільш безпечному напрямку по відношенню до навколишніх органів та тканин. Звільнити ущемлений орган можна двояким способом: розсічення апоневрозу починають або безпосередньо з боку грижових рот, або йдуть у протилежному напрямку від незміненого апоневрозу до рубцевих тканин ущемляючого кільця. В обох випадках, щоб уникнути пошкодження підлягає органу розтин апоневрозу необхідно проводити, підвівши під нього жолобуватий зонд.

Ще раз нагадаємо про можливість ретроградного утиску. У зв'язку з цим, якщо у грижовому мішку знаходяться дві або більше петлі кишки, тонеобхідно витягти і оглянути проміжну петлю, яка розташована в черевній порожнині.

Звільнивши ущемлену кишку, оцінюють її життєздатність за такими ознаками:

1) нормальний рожевий колір кишкової стінки;

2) наявність перистальтики;

3) визначення пульсації судин брижі, залученої в странгуляцію.

Якщо всі зазначені ознаки є, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. У сумнівних випадках у брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігріють ущемлену ділянку протягом 10-15 хв серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Якщо ж після цього відсутня хоча б одна з перелічених вище ознак і залишаються сумніви в життєздатності кишки, то це є показанням до резекції її в межах здорових тканин, яку в більшості випадків проводять через герніолапаротомний доступ.

Крім ущемленої петлі підлягають видаленню 30-40 см приводить відділу кишки (вище странгуляції) і 15-20 см відводить (нижче за неї). Чим триваліша обмеження, тим більшою має бути резекція. Це зумовлено тим, що при утиску кишки, що є по суті одним з видів странгуляционной непрохідності, що приводить відділ, який знаходиться вище перешкоди, страждає набагато більшою мірою, ніж відводить. У зв'язку з цим накладання кишкового анастомозу поблизу странгуляционной борозни пов'язані з небезпекою його неспроможності та розвитку перитоніту.

Резекцію ущемленої тонкої кишки проводять відповідно до загальних хірургічних правил, спочатку поетапно розсікають брижу і накладають лігатури на її судини, а потім січуть мобілізовану частину кишки. Анастомоз між привідним і відвідним відділами переважно накладати «кінець у кінець». При різкій невідповідності діаметрів приводить і відводить відділів кишки вдаються до накладання анас-томозу «бік у бік».

Якщо дистальна межа при резекції клубової кишки розташовується менш ніж в 10-15 см від сліпої кишки, слід вдатися до накладання ілеоасцендо - або ілеотрансверзоанастомозу.

У деяких випадках сама по собі ущемлена кишка є цілком життєздатною, але має різко виражені странгуляционные борозни, дома яких може розвинутися локальний некроз. У подібній ситуації вдаються до циркулярного занурення странгуляционной борозни вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, при обов'язковому контролі прохідності кишки. При глибоких змінах у сфері странгуляционной борозни слід резецировать кишку.

Необхідно пам'ятати, що в ущемленій петлі кишки насамперед страждає слизова оболонка та підслизовий шар, які не видно з боку серозної оболонки, і про поразку яких можна судити лише за непрямими ознаками. У літературі описані випадки виразки слизової оболонки та перфорації виразок тонкої кишки, що зазнала утиску. Описано також рубцеве стенозування тонкої кишки після утиску, спаяння її з оточуючими органами, що згодом призводило до виникнення кишкової непрохідності.

Значно простіше справа при некрозі ущемленого сальника. У цьому випадку його некротизовану частину видаляють, а проксимальну частину вправляють у черевну порожнину. При утиску жирового підвіска може порушуватися харчування відповідної ділянки кишки. Тому, резецуючи його, необхідно ретельно оглянути прилеглу кишкову стінку та оцінити її життєздатність.

Тактика хірурга у випадках обмеження інших органів (фалопієва труба, червоподібний відросток та ін) визначається вираженістю морфологічних змін з боку цих анатомічних утворень. Наприклад, оперуючи хворого з некрозом сигмовидної ободової кишки, доводиться суттєво розширювати обсяг оперативного втручання та виконувати операцію Гартмана з додаткового серединного лапаротомного доступу.

Зануривши в черевну порожнину життєздатний або резецированный орган, що зазнав утиску, повністю виділяють з навколишньої клітковини грижовий мішок, перев'язують його у шийки і січуть. До висічення грижового мішка не вдаються при великих грижах, в осіб похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями і у дітей. У цих випадках лише перев'язують і перетинають грижовий мішок у шийки, яке внутрішню поверхню змащують спиртом у тому, щоб викликати адгезію очеревинних листків.

Надалі в залежності від різновиду грижі приступають до пластиці грижових воріт. З цього моменту операція принципово не відрізняється від планового грижосічення, за винятком того, що при ущемленій грижі необхідно використовувати найбільш прості, мало-травматичні способи герніопластики, які істотно не ускладнюють і не обтяжують оперативне втручання. До теперішнього часу розроблені ненатяжні методи герніопластики з використанням різних алотрансплантатів. В умовах екстреної хірургічної практики їх застосовують рідко, зазвичай у хворих з ущемленими грижами, які мають великі грижові ворота (рецидивні пахвинні, пупкові, післяопераційні та ін).

Первинну пластику черевної стінки не можна виробляти при флегмоне грижового мішка і перитоніті (через тяжкість стану хворих і небезпеки гнійних ускладнень), великих вентральних грижах, що існували у хворих багато років (можливий розвиток важкої дихальної недостатності). У цих випадках після накладання швів на очеревину слід лише частково зашити операційну рану та накласти шви на шкіру.

Обсяг та послідовність виконання оперативного втручання з приводу ущемленої грижі, що призвела до розвитку гострої кишкової непрохідності, визначаються особливостями та тяжкістю клінічної ситуації.

Окремо слід зупинитися на принципах оперативного втручання при особливих різновидах ущемленої грижі. Виявивши утиск ковзної грижі, хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності ущемленого органу в тій його частині, яка не має серозного покриву. Найчастіше «соскальзывают» і обмежуються сліпа кишка і сечовий міхур. При некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. У разі некрозу стінки сечового міхура, операція є не меншою складністю, оскільки доводиться робити його резекцію з накладенням епіцистостоми.

При утиснутій грижі Літтре дивертикул Меккеля слід висікти в будь-якому випадку, незалежно від того, відновлена ​​його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить із вільного краю тонкої кишки і погано кровопостачається. У зв'язку з цим навіть короткочасне його утиск пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула використовують або лігатурно-кисетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виконують клиноподібну резекцію кишки, включаючи основу дивертикула.

В разі флегмони грижового мішка операцію проводять у 2 етапи. Спочатку під загальною анестезією проводять серединну лапаротомію. При цьому ускладнення ущемлений орган настільки міцно спаюється з грижовими воротами, що небезпека вислизання його в черевну порожнину практично відсутня. Водночас наявність гнійного запаленняв області грижі створює реальну небезпеку інфікування черевної порожнини, якщо операцію почати звичайним способом з розкриття грижового мішка.

Виробивши лапаротомію, підходять до ущемленого органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, її мобілізують у зазначених вище межах. Відсікають і кінці ущемленої частини кишки, що підлягає видаленню, залишаючи невеликі кукси, які вшивають наглухо. Між привідним і відвідним відділами життєздатної кишки накладають анастомоз однорядним внутрішньовузлковим швом. Питання спосіб завершення резекції товстої кишки вирішують індивідуально. Як правило, виконують обструктивну резекцію з накладенням колостоми.

Після формування міжкишкового анастомозу накладають кисетний шов на очеревину навколо защемленого кільця (попередньо кишечні кукси занурюють під очеревину), тим самим відмежовуючи гнійник від черевної порожнини. Потім вшивають лапаротомну рану і переходять до 2-го етапу втручання безпосередньо в області грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім надсікають грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягнути і видалити ущемлений орган, включаючи сліпі кінці кишки, залишені поза очеревини. Після цього видаляють некротизований кишечник, дренують і тампонують порожнину гнійника. Ні про яку пластику грижових воріт у цих випадках не може йтися.

Природно, що відмова від пластики грижових воріт призводить до рецидиву грижі, але завжди необхідно пам'ятати, що першочерговою завданням хірурга є збереження життя хворого, а операцію з приводу рецидивної грижі можна зробити в плановому порядку. Зазначену хірургічну тактику застосовують майже у всіх випадках флегмони грижового мішка, за винятком гнійного запалення ущемленої пупкової грижі, при якому застосовують циркулярний наскрізний спосіб грижосічення, запропонований І.І. Грековим. Суть цього способу викладена нижче в розділі, присвяченому пу-почним гриж.

У хворих, що перебувають у вкрай тяжкому стані, що не дозволяє виконати широку лапаротомію, допустимо вдатися до так званої екстеріоризації ущемленого органу. У цих випадках під місцевою анестезією розсікають грижовий мішок і ущемляють грижові ворота, після чого некротизовану кишку, що зазнала утиску, виводять і фіксують за межами грижового мішка. Допустимо також висічення некротизованої частини кишки та фіксація кінців кишки в колі рани на кшталт двоствольної стоми.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас ущемлена грижа:

гастроантеролог

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про ущемлену грижу, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби шлунково-кишкового тракту:

Ущемлена грижа вважається гострим хірургічним станомлікування якого має здійснюватися негайно. Успіх операції багато залежить від виду защемлення та своєчасного звернення пацієнта до клініки.

Фото 1. При утиску грижі потрібно терміново викликати невідкладну допомогу. Джерело: Flickr (eceveryshop).

Що таке ущемлена грижа

Ущемлена грижа – здавлювання вмісту мішечка в грижових воротах. При цьому порушується метаболізм у тих структурах та органах, які становлять новоутворення. При напрузі м'язів черевної стінки відбувається розширення грижових воріт, які випадають внутрішні органи. Органи залишаються у стисненому положенні при зворотному скороченні м'язів.

Ущемлятися можуть будь-які види гриж, але найбільш серйознимдля здоров'я вважається стиск внутрішніх органів у черевній порожнині.

Зверніть увагу! Головна небезпека полягає в тому, що у хворого може розвинутись запалення кишечника або його непрохідність.

Класифікація обмеження

Вирізняють кілька різновидів патології залежно від причин виникнення та характеру патології.

Еластичне затискання

Виникає через фізичне перенапруги, у якому частина внутрішніх органів виходить через черевну порожнину. Стан стає причиною ішемії та сильних м'язових спазмів.Відмирання тканин відбувається протягом 1,5-2 годин.

Калове

Розвивається через переповнення кишкових петель фекаліями. Відмінна особливістьпроблеми в тому, що відмирання здавлених клітин відбувається повільнішеніж при еластичному утиску.

Некроз розвивається лише через 2 доби після защемлення. Основна причина калового стискання – порушення перистальтики органів травлення.

Пристінне утиск

Петля кишечника стискається частково.

Змішане утиск

Вважається запущеною стадією калового утиску, коли здавлений елемент збільшується в розмірах і призводить до розтягування грижових воріт. Вони в свою чергу чинять тиск на петлю кишечника, що відводить і приводить.

Грижа Літтре

Характеризується швидким відмиранням здавлених тканин. Найчастіше спостерігається при стисканні стегнових або пахвинних новоутворень. Цей вид утиску зустрічається лише за невеликих гриж, що мають вузькі ворота. Її можна віднести до пристінкового утиску, хоча єдиною відмінністю є більш швидкий перебіг, що призводить до некрозу, оскільки грижове випинання набагато гірше постачається кров'ю.

Ретроградне утиск

У грижові ворота потрапляють кілька кишкових петель, але утиску піддається лише одна з них.

Причиною патології може бути переповнення кишечника калом або надмірні фізичні навантаження.

Причини та механізм освіти

Механізм розвитку патологічного стану однаковий всім видів гриж. Випинання складається з кількох основних частин:

• ворота - отвір, що утворюються в ослаблених зв'язках та м'язах;
• мішечок - порожнина грижі, куди потрапляють м'які тканинита внутрішні органи;
• грижовий вміст - частина органів, що проникли через ворота освіти.

Зверніть увагу! Найчастіше в порожнину грижі потрапляє пряма кишка, сальник чи сечовий міхур. Після защемлення внутрішні органи що неспроможні самостійно прийняти анатомічно правильне становище.

Головна причина освіти – підвищений внутрішньочеревний тиск, що провокують кілька факторів:

• сильне напруження при дефекації;
• тривалий кашель;
• патології сечовипускання;
• різке зниження маси тіла;
• тяжка родова діяльність;
• носіння занадто тісного одягу та поясів;
• гастроентерологічні проблеми.

Симптоми та ознаки

Утиск грижі не залишається непоміченим, оскільки стан супроводжується яскравою клінічною картиною. До характерними ознакамистану відносять:

1. Різкі болі, що виникають після напруги преса. Ознака розвивається і натомість різкого зниження артеріального тиску. Неприємні відчуття виникають при спробі людини торкнутися піднесення.
2. Затиснуте освіта не вправляється на місценезважаючи на вдалі попередні спроби вправлення гриж.
3. Натягування та почервоніння шкіринад піднесенням.

Диференціювати аналізований вид патології, від подібних за симптоматикою захворювань, може лише лікар. Якщо стан виник у дитини, то хворий стає неспокійним, втрачає апетит та сон. Від тривалого плачу можливе незначне підвищення температури.

Усі перелічені ознаки мають стати причиною негайного звернення до гастроентеролога, оскільки подальше одужання залежить від тривалості кисневого голодування здавлених тканин.

Діагностика патології

Діагностика патології включає в себе зовнішній оглядхворобливої ​​зони. Лікар оцінює розмір та поширення випинання, а також визначає ступінь його хворобливості при пальпації.

Зверніть увагу! При зміні положення тіла ущемлений грижовий мішечок не змінює розмірів і не зникає, що характерно для інших видів піднесень.

Лікар також перевіряє наявність передавального кашльового поштовху, який для затиснутої освіти не характерний.

Для точної постановки діагнозу потрібно рентгенографіяорганів черевної порожнини. Інструментальне дослідження дозволяє виявити кишкову непрохідність. Для диференціації ущемленої грижі від інших видів освіти призначається УЗД внутрішніх органів.

Лікування ущемленої грижі

Боротьбу із проблемою проводять тільки. До приїзду швидкої хворий приймає лежаче становище, підклавши під голову невелику подушку. Забороняється вставати, рухатися, прогрівати болісну ділянку або приймати знеболювальні засоби. Це призводить до ускладнення патології та спотворення її клінічної картини.

Цілі та види хірургічного втручання

Ціль операції – усунути тиск грижового мішечкана навколишні тканини та звільнити внутрішні органи з грижових воріт. Ці дії дозволяють зберегти здоров'я та життя пацієнта. За своєчасного втручання можливе повне відновлення, без ускладнень.

Після проведення наркозу хірург видаляє випинання двома способами:

• стандартним,
• лапароскопічний.

Стандартне хірургічне втручання

Над піднесенням розрізають шкіру, а потім січуть сам мішечок. Після цього стислий внутрішній орган фіксується у початкове положення. Якщо тканини не пошкоджені, лікар вправляє їх назад. Пошкоджені та омертвілі ділянки видаляються разом із грижею. Для пластики грижових воріт лікар використовує або власні тканини людини.

Лапароскопія

Втручання менш травматичні, ніж стандартна операція. За рахунок цього скорочується термін реабілітації. Лапароскопія може застосовуватися не завжди. Показання до операції: незначні розміри випинання, відсутність у пацієнта хронічних захворювань та симптомів інтоксикації. З моменту затискання м'яких тканин до проведення лапароскопії має пройти щонайменше 3 години. Лапароскопію не виконують під час вагітності, людям з ожирінням та кишковою непрохідністю.

Малоінвазивна операціямає переваги перед стандартним втручанням:

• у хворого відсутні рубці на шкірі;
• мінімізується ризик розвитку ускладнень;
• відсутні травми оточуючих тканин.

Це важливо! Лапароскопія проводиться поетапно: у сфері піднесення виконуються проколи, якими потім вводяться мініатюрні хірургічні інструменти. Процес проводиться під наглядом відеокамери, якою забезпечені інструменти.

Правила підготовки

Операція практично не має протипоказань, крім нещодавно перенесених серцевих нападів та інфаркту. Підготовка до втручання виконується швидко, оскільки ущемлена грижа може ускладнитися некрозом.

Можливі ускладнення

При невчасному видаленні калового утиску у хворого розвиваються симптоми інтоксикації: припиняється відходження газів виникають труднощі при дефекації Поступово блювання набуває запаху фекалій.

Несвоєчасна допомога загрожує летальним кінцем.

З погляду механізму виникнення цього ускладнення гриж існує два принципово різних типи утисків: еластичний і каловий.

Еластичний утиск виникає після раптового виходження великого обсягу черевних нутрощів через вузькі грижові ворота в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом сильної фізичної напруги. Вийшли органи самостійно не вправляються назад у черевну порожнину. Внаслідок здавлення (странгуляції) у вузькому кільці грижових воріт виникає ішемія защемлених органів, що призводить до вираженого больового синдрому. У свою чергу, він викликає стійкий спазм м'язів передньої черевної стінки, який посилює утиск. Неліквідоване еластичне утиск призводить до швидкого (протягом кількох годин, мінімально 2 години) некрозу грижового вмісту.

При каловому утиску здавлення грижового вмісту виникає в результаті різкого переповнення відділу кишкової петлі, що приводить, що знаходиться в грижовому мішку. Відвідний відділ цієї петлі різко сплощується і здавлюється в грижових воротах разом з прилеглою брижею. Таким чином, в кінцевому рахунку розвивається картина странгуляції, подібна до тієї, яка спостерігається при еластичному утиску. Разом з тим для розвитку некрозу кишки при каловому утиску необхідний більш тривалий термін (кілька діб).

Неодмінною умовою виникнення еластичного утиску є наявність вузьких грижових воріт, тоді як калове утиск виникає нерідко при широких грижових воротах. У разі калового утиску фізичне зусилля відіграє меншу роль, ніж при еластичній странгуляції; набагато більше значення надає порушення кишкової моторики, уповільнення перистальтики, що часто зустрічається у літньому та старечому віці. Поруч із при каловому утиску істотну роль грають перегини, скручування кишки, що у грижі і зрощення її зі стінками грижевого мішка. Іншими словами, калове утиск зазвичай виникає як ускладнення тривало існуючої невправної грижі.

Утиску можуть піддаватися різні органи, які є грижовим вмістом. Найчастіше ущемленою виявляється тонка кишка або ділянка великого сальника, рідше – товста кишка. Дуже рідко ущемляються органи, розташовані мезоперитонеально: сліпа кишка, сечовий міхур, матка і її придатки та ін. Найбільш небезпечне утиск кишки, так як при цьому можливе її омертвіння і розвиток важкої странгуляционной кишкової непрохідності, що поряд з больовим шоком обу.

Патогенез (що відбувається?) під час ущемленої грижі

У момент утиску в грижовому мішку утворюється замкнута порожнина, що містить орган або органи, в яких порушено кровопостачання. На місці стиснення кишкової петлі, сальника та інших органів утворюється так звана країнгуляційна борозна,яка залишається добре помітною навіть після ліквідації обмеження. Вона зазвичай добре видно як в області кишки, що приводить і відводить відділів, так і у відповідних ділянках брижі.

Спочатку, внаслідок порушення кровопостачання у кишці виникає венозний стаз, який незабаром викликає набряк усіх шарів кишкової стінки. Одночасно відбувається діапедез формених елементів крові та плазми як усередину просвіту ущемленої кишки, так і в порожнину грижового мішка. У замкненому просвіті ішемізованої кишки починається процес розкладання кишкового вмісту, що характеризується утворенням токсинів. Ущемлена петля кишкидосить швидко, протягом декількох годин (при еластичному утиску), піддається некрозу,який починається зі слизової,потім вражає підслизовий шар, м'язову та в останню чергу серозну оболонку. Про це слід пам'ятати, оцінюючи її життєздатність.

Рідина, яка накопичується при утиску в замкнутій порожнині грижового мішка (за рахунок транс- та ексудації), отримала назву грижової води.Спочатку вона прозора і безбарвна (серозний трансудат), проте в міру пропотівання формених елементів грижова вода набуває рожевого, а потім і червоно-бурого забарвлення. Некротизована стінка кишки перестає служити бар'єром для виходження мікробної флори за її межі, внаслідок цього ексудат зрештою набуває гнійного характеру з колібацилярним запахом. Подібне гнійне запалення, що розвинулося в пізніх стадіях утиску, що поширюється на навколишні грижу тканини одержало укорінене, але не зовсім точну назву «Флегмон грижового мішка».

При утиску страждає не тільки частина кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але і її відділ, розташований в черевній порожнині. В результаті розвитку кишкової непрохідності в цьому відділі накопичується кишковий вміст, який розтягує кишку, і стінка її різко стоншується. Далі виникають усі розлади, характерні при цьому патологічного стану.

Виникла внаслідок утиску, странгуляционная непрохідність, як відомо, є одним з найважчих видів кишкової непрохідності, особливо при утиску тонкої кишки. У цьому випадку раннє багаторазове блювання швидко призводить до зневоднення організму, втрати життєво важливих електролітів і білкових інгредієнтів. Крім того, здавлення нервових елементів брижі веде до виникнення тяжкого больового шоку аж до того моменту, поки не станеться некроз кишки та ущемленого відділу брижі. Ці зміни і ураження відділу кишки, що приводить, пов'язані з небезпекою розвитку не тільки флегмони грижового мішка, але і гнійного перитоніту.

Перелічені фактори визначають високий рівень летальності, який зберігається при защемлених грижах, що свідчить про необхідність не тільки раннього оперативного втручання, а й проведення енергійної післяопераційної терапії, що коригує.

В якості особливих видів утиску розрізняють ретроградне (W-про різне) і пристінне (Ріхтерівське) утиск, грижу Літтре.

Ретроградне утиск характеризується тим, що в грижовому мішку знаходяться щонайменше дві кишкові петлі у відносно благополучному стані, а найбільші зміни зазнає третя, яка з'єднує їх петля, яка розташована в черевній порожнині. Вона знаходиться в найгірших умовах кровопостачання, оскільки її брижа кілька разів перегинається, входячи в грижовий мішок і виходячи з нього. Подібний вид утиску спостерігається нечасто, але протікає значно важче, ніж звичайне, оскільки основний патологічний процес розвивається над замкненому грижовому мішку, а вільної черевної порожнини. У разі існує значно більша небезпека виникнення перитоніту. При ретроградному утиску хірург під час операції обов'язково повинен оглянути петлю кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Пристінне утиск відомо у літературі також під назвою грижі Ріхтера. При цьому виді утиску кишка здавлюється не на всю величину свого просвіту, а лише частково, зазвичай в ділянці, що протилежить її краю. В даному випадку не виникає механічної кишкової непрохідності, але є реальна небезпека некрозу кишкової стінки з усіма наслідками, що звідси випливають. Разом з тим діагностувати подібне утиск досить складно, через відсутність виражених болів (не ущемляється брижа кишки). Пристінковому утиску частіше піддається тонка кишка, проте описані випадки пристінного утиску шлунка та товстої кишки. Цей вид утиску ніколи не зустрічається при грижах великого розміру, він характерний для невеликих гриж з вузькими грижовими воротами (стегнова, пупкова грижа, грижа білої лінії живота).

Грижа Літтре - це утиск дивертикула Меккеля в пахвинній грижі. Цю патологію можна прирівняти до звичайного ущемлення пристінок з тією тільки різницею, що у зв'язку з гіршими умовами кровопостачання дивертикул швидше піддається некрозу, ніж звичайна стінка кишки.

Симптоми ущемленої грижі

При скаргах на раптові біль у животі (тим більше, якщо вони супроводжуються симптомами кишкової непрохідності), завжди необхідно виключити утиск грижі. Ось чому під час огляду будь-якого хворого з підозрою на гострий живіт слід обстежити анатомічні зони можливого виходження гриж.

Для утиску характерні чотири ознаки:

1) різкий біль у ділянці грижі або по всьому животу;

2) невправність грижі;

4) відсутність передачі кашльового поштовху.

Біль є головним симптомом утиску. Вона виникає, як правило, у момент сильної фізичної напруги і не вщухає, навіть якщо вона припиняється. Біль настільки сильний, що хворому стає важко утриматися від стогонів та крику. Поведінка його неспокійна, шкірні покриви бліднуть, нерідко розвиваються явища справжнього больового шоку з тахікардією та зниженням артеріального тиску.

Біль найчастіше іррадіює по ходу грижового випинання; при утиску брижі кишечника спостерігається іррадіація в центр живота та епігастральну ділянку. У переважній більшості випадків біль залишається дуже сильним протягом кількох годин аж до того моменту, коли відбувається некроз ущемленого органу із загибеллю интрамураль-них нервових елементів. Іноді біль може набувати переймоподібного характеру, що пов'язано з розвитком кишкової непрохідності.

Невправність грижі - ознака, який може мати значення лише при утиску вільної, раніше вправної грижі.

Напруга грижового випинання і деяке збільшення його розмірів супроводжують утиск як вправної, так і невправної грижі. У зв'язку з цим дана ознака має більшого значення для розпізнавання утиску, ніж сама по собі невправність грижі. Зазвичай випинання стає не тільки напруженим, а й різко болючим, що нерідко відзначають самі хворі при обмацуванні грижі та спробі зробити вправлення.

Відсутність передачі кашльового поштовху в області грижового випинання - найважливіша ознака утиску. Він пов'язаний з тим, що в момент утиску грижовий мішок роз'єднується з вільною черевною порожниною і стає ніби ізольованою освітою. У зв'язку з цим підвищення внутрішньочеревного тиску, що виникає в момент кашлю, не передається в порожнину грижового мішка (негативний симптом кашльового поштовху). Цей симптом важко оцінити при великих вентральних грижах, у яких міститься значна частина черевних органів. У таких ситуаціях при кашлі важко визначити, чи передається кашльовий поштовх на грижу, або вона стрясається разом з усім животом. Для правильної інтерпретації даного симптому в подібних випадках потрібно не покласти долоню на грижове випинання, а охопити його двома руками. У разі позитивного симптому кашльового поштовху хірург відчуває збільшення грижі.

Перкуторнонад ущемленою грижею зазвичай визначається притуплення рахунок грижової води (якщо у грижовому мішку міститься кишка, то перші години утиску вислуховується тимпанит).

Утиск нерідко супроводжується одноразовим блюванням, яке спочатку носить рефлекторний характер. Надалі, у міру розвитку кишкової непрохідності та гангрени кишки, вона стає постійною. Блювотні маси набувають зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Оскільки утиск кишки (виключаючи грижу Ріхтера) ускладнюється гострою кишковою непрохідністю, воно супроводжується всіма характерними симптомами.

Часткове утиск товстої кишки, наприклад сліпої кишки в ковзній пахвинній грижі, явищ непрохідності не викликає, але незабаром після утиску поряд з болем з'являються прискорені помилкові позиви до дефекації (тенезми). Пристінне утиск сечового міхура в ковзній грижі супроводжується дизуричними розладами: прискореним хворобливим сечовипусканням, гематурією.

У хворих похилого віку, які страждають на грижу багато років, у випадках багаторічного використання бандажу виробляється відоме звикання до хворобливих та інших неприємних відчуттів в області грижі. У таких пацієнтів, якщо виникає підозра на утиск, важливо виявити зміни характеру больового синдрому, момент появи інтенсивного болю та інших незвичайних симптомів.

Тривале утиск, як говорилося, призводить до розвитку флегмони грижового мішка. Клінічно це проявляється синдромом системної запальної реакції та характерними місцевими ознаками: набряком та гіперемією шкірних покривів, різкою хворобливістю та флюктуацією над грижовим випинанням.

У кінцевому підсумку, тривале утиск закінчується, зазвичай, розвитком розлитого перитоніту внаслідок переходу запального процесу на черевну порожнину, або рахунок перфорації різко розтягнутого і витонченого приводить відділу ущемленої кишки.

Вище була викладена картина, властива головним чином еластичному утиску. Калове обмеження має самі закономірності розвитку, але протікає воно менш бурхливо. Зокрема, при каловому утиску не настільки виражений больовий синдром, повільніше розвиваються явища інтоксикації, пізніше настає некроз ущемленої кишки. Проте, калове утиск так само небезпечно, як і еластичне, оскільки кінцевий результат цих двох видів утисків однаковий, тому лікувальна тактика при них єдина.

Окремі види ущемлених гриж

Ущемлена пахова грижа. Утиск пахової грижі зустрічається в 60% випадків по відношенню до загальної кількості утисків, що відповідає найбільшій частоті пахової грижі в хірургічній практиці. Ущемлення частіше зазнають косі пахвинні грижі, оскільки вони проходять протягом усього пахового каналу, тоді як прямі грижі проходять лише через дистальну його частину.

Клінічна картина ущемленої пахвинної грижі досить характерна, оскільки всі ознаки утиску легко помітні. Труднощі зустрічаються тільки при утиску канальної грижі в глибокому внутрішньому кільці пахового каналу, яке можна виявити тільки при дуже уважному огляді. Зазвичай при цьому в товщі черевної стінки відповідно до локалізації латеральної пахвинної ямки вдається промацати щільне, досить хворобливе невелике утворення, що допомагає встановленню правильного діагнозу.

Диференціювати утиск пахової грижі необхідно від пахового лімфаденіту, гострого орхіепідідиміту, пухлини та водянки яєчка або насіннєвого канатика та ущемленої стегнової грижі. У перших двох випадках зазвичай немає анамнестичних вказівок на попередню грижу, немає різко вираженого больового синдрому та блювання, а болі найчастіше супроводжуються раннім підвищенням температури тіла. Встановленню правильного діагнозу допомагає звичайний фізикальний огляд, при якому вдається визначити незмінене зовнішнє кільце пахового каналу, наявність подряпин, подряпин, гнійників нижньої кінцівки або простатиту, проктиту, флебіту гемороїдального вузла, які є причинами супутнього лімфаденіту. У випадках орхіепідідіміту завжди вдається визначити наявність збільшеного болючого яєчка та його придатка.

Онкологічні захворювання яєчка та насіннєвого канатика не супроводжуються раптовою появою клінічних симптомів, що вказують на ущемлену пахвинну грижу. Ретельне пальцеве дослідження пахового каналу дозволяє виключити цей патологічний стан. Пухлина яєчка пальпаторно щільна, часто бугриста. Пальпація гідроцеле та фунікулоцеле безболісна на відміну від ущемленої грижі.

У жінок не завжди просто відрізнити утиск пахової грижі від стегнової, особливо при невеликому грижовому випинанні. Лише при дуже уважному та обережному огляді можна встановити, що стегнова грижа виходить з-під пахвинної зв'язки, і зовнішній отвір пахового каналу вільний. Однак помилка в доопераційному діагнозі тут не має вирішального значення, оскільки в тому та іншому випадку показано термінову операцію. З'ясувавши під час втручання справжню локалізацію грижових воріт, обирають відповідний спосіб пластики.

Якщо виникають труднощі у клінічній верифікації кісти круглої зв'язки матки, хвору необхідно піддати екстреному оперативному втручанню, тому що в такій непростій діагностичній ситуації можна пропустити ущемлену пахвинну грижу.

У разі утиску пахової грижі після розтину шкіри та підшкірної жирової клітковини (проекція розрізу на 2 см вище і паралельна пупартовій зв'язці) виділяють грижовий мішок в області дна. Стінку його обережно розкривають. Не варто розсікати грижовий мішок поблизу місця утиску, тому що тут він може бути спаяний з грижовим вмістом.

Потовщення зовнішньої стінки грижового мішка у хворих з правостороннім утиском може свідчити про наявність ковзної грижі. Щоб уникнути поранення сліпої кишки, слід розкривати найбільш тонкостінну частину грижового мішка на передньо-медіальній його поверхні.

Якщо під час операції виявляють м'язові волокна у внутрішній стінці грижового мішка, слід запідозрити утиск сечового міхура. Наявність дизуричних явищ у хворого підкріплює цю підозру. У подібній ситуації необхідно розкрити найбільш тонкостінну латеральну частину грижового мішка, щоб уникнути ятрогенного пошкодження сечового міхура.

Розкрив грижовий мішок, аспірують транссудат і беруть посів. Фіксуючи грижовий вміст рукою, розсікають кільце, що ущемляє. Зазвичай ним є зовнішній отвір пахового каналу. Тому по ходу волокон розсікають апоневроз на ружній косий м'яз живота на жолобоватом зонді в зовнішньому напрямку (рис.6.6). Якщо виявлено утиск у внутрішньому отворі пахового каналу, кільце, що ущемляє, розсікають також у латеральну сторону від насіннєвого канатика, пам'ятаючи, що з медіального боку проходять нижні надчеревні судини.

У разі необхідності, зокрема, для виконання резекції тонкої кишки або великого сальника, виконують герніолапаротомію - розтинають задню стінку пахового каналу і перетинають сухожильну частину внутрішньої косої та поперечної м'язів. У більшості хворих цього доступу цілком достатньо, щоб вивести назовні з метою огляду та резекції достатню частину тонкої кишки та великого сальника.

Виробляти додатковий серединний розріз черевної стінки доводиться у таких ситуаціях:

1) у черевній порожнині виражений спайковий процес, що заважає виведенню необхідних для резекції відділів кишки через доступ у пахвинній ділянці;

2) необхідно резецировать термінальний відділ клубової кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу;

3) виявлено некроз сліпої та сигмовидної ободової кишки;

4) виявлено флегмону грижового мішка;

5) діагностований розлитий перитоніт та/або гостра кишкова непрохідність.

Завершивши етап грижосічення, після виділення, перев'язки та видалення грижового мішка, приступають до пластичної частини операції. Незалежно від різновиду ущемленої пахвинної грижі (коса або пряма), краще робити пластику задньої стінки пахового каналу. Такий тактичний підхід до вибору оперативного втручання патогенетично правильний і виправданий, оскільки в основі розвитку будь-якої пахвинної грижі лежить структурна неспроможність поперечної фасції. В умовах екстреної хірургії слід використовувати найбільш прості та надійні способи пластики грижових воріт. Цим умовам відповідає метод Бассіні(Рис.6.7). Під піднятим насіннєвим канатиком першими трьома швами фіксують край піхви прямого м'яза живота і з'єднаного м'язового сухожилля до окістя лонного горбка і Куперової зв'язки, яка розташовується на верхній поверхні симфізу. Потім підшивають краї внутрішньої косої та поперечної м'язи із захопленням поперечної фасції до пупартової зв'язки. Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Сви накладають з відривом 1 див друг від друга. Натяг тканин у зоні пластики при високому паховому проміжку усувають шляхом розсічення передньої стінки піхви прямого м'яза живота протягом кількох сантиметрів. Канатик укладають поверх накладених швів на новостворену задню стінку. Потім зшивають розсічені листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза край у край. При цьому формують зовнішній отвір пахового каналу, щоб він не стискав насіннєвий канатик.

У випадках значного «руйнування» задньої стінки пахового каналу виправдано використання видозміненої операції Бассіні. методикиПостемпського.Розсікають внутрішній косий і поперечний м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу з тим, щоб насіннєвий канатик перемістити в верхньолатеральний кут цього розрізу. Під піднятим насіннєвим канатиком з медіальної сторони з'єднане сухожилля внутрішньої косої та поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонного горбка і верхньої лобкової зв'язки Купера. До пахової зв'язки фіксують швами не тільки край м'язів, що нависає, і поперечну фасцію, а й верхньомедіальний листок апоневрозу швами Кімбаровського (рис. 6.8). Насіннєвий канатик переводять під шкіру в товщу підшкірно-жирової клітковини, утворюючи під ним дуплікатуру з нижньолатерального листка апоневрозу. За такої пластики паховий канал ліквідують.

Пластику пахового каналу у жінок здійснюють за допомогою тих же, перерахованих вище прийомів. Зміцнюють задню стінку під круглим зв'язуванням матки або, що цілком виправдано, захоплюючи її в шви. Розріз, що послаблює, на передній стінці піхви прямого м'яза живота найчастіше не потрібен, т.к. паховий проміжок виражений незначно, внутрішня коса і поперечна м'язи тісно належать до пупартової зв'язки. Зовнішній отвір пахового каналу закривають наглухо.

У випадках утиску рецидивних гриж та структурної «слабкості» природних м'язово-фасциально-апоневротичних тканин з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу вшивають синтетичну сітку-лату.

Ущемлена стегнова грижа зустрічається в середньому в 25% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж. Диференціальний діагноз проводять між гострим стегновим лімфаденітом, ущемленою пахвинною грижею та тромбофлебітом аневризматичного розширення гирла великої підшкірної вени.

Встановленню діагнозу гострого лімфаденіту допомагають анамнестичні дані, що свідчать про відсутність грижі та результати об'єктивного дослідження. Слід звертати увагу на наявність саден, виразок та гнійників на нижніх кінцівках, що послужили вхідними воротами для інфекції. Тим не менш, іноді лімфаденіт правильно діагностують лише під час втручання, коли в ділянці підшкірного кільця стегнового каналу (овальної ямки) виявляють не грижове випинання, а різко збільшений гіперемований лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова. Висікати в цих випадках запалений лімфатичний вузол не слід, щоб уникнути тривалої лімфореї та порушення лімфообігу в кінцівки. Втручання завершують частковим ушиванням рани.

Виявленню ущемленої стегнової, а не пахвинної грижі допомагає звичайний ретельний фізикальний огляд хворого. Помилка в діагнозі, як уже зазначалося вище, не є принциповою, оскільки хворому так чи інакше показано екстрене оперативне втручання. Слід брати до уваги наявність явищ кишкової непрохідності, що розвиваються при утиску кишки та дизуричні розлади, зумовлені утиском сечового міхура.

Діагноз варикотромбофлебіту на рівні сафенофеморального переходу в більшості випадків не викликає суттєвих труднощів. Необхідно враховувати наявність локальних ознак тромботичного процесу в нижчих підшкірних венах (гіперемія, болючість і шнуроподібний тяж). Контури та розміри пальпованого інфільтрату не змінюються при переведенні хворого з вертикальної позиції в горизонтальну, кашльовий поштовх негативний. З метою точної топічної діагностики використовують ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним картуванням кровотоку.

Операція з приводу ущемленої стегнової грижі відноситься до найважчих в технічному відношенні втручань внаслідок вузькості оперативного доступу до шийки грижового мішка та близькості важливих анатомічних утворень: стегнових судин, пахвинної зв'язки.

Ліквідація утиску можлива практично лише в медіальну сторону за рахунок розсічення лакунарної (жимбернатової) зв'язки. Однак тут потрібно бути гранично уважним, тому що в 15% випадків лакунарну зв'язку пробує велика замикаюча артерія, аномально відходить від нижньої надчеревної артерії. Зазначений анатомічний варіант у старих посібниках отримав назву «корони смерті», оскільки при випадковому пораненні артерії виникала сильна кровотеча, з якою важко було впоратися.

Обережне та уважне розтин зв'язки суворо під візуальним контролем дозволяє уникнути цього вкрай неприємного ускладнення. Якщо все ж таки поранення аномальної артерії відбулося, то необхідно притиснути місце тампоном, перетинати пахвинну зв'язку, виділити нижню надчеревну артерію і перев'язати або основний її стовбур, або запірну артерію відразу ж біля місця її відходження. До розсічення пахової зв'язки вдаються також у випадках, коли ліквідувати утиск за рахунок розсічення однієї лише лакунарної зв'язки не вдається.

Багато хірургів, оперуючи хворих з ущемленою стегнової грижею, віддають перевагу стегновим способам виконання грижосічення та пластики. Ці методики характеризуються підходом до стегнового каналу із боку його зовнішнього отвору. З численних запропонованих способів практично прийнятний лише метод Бассіні,який полягає у наступному. Після висічення грижового мішка пахову зв'язку двома-трьома швами підшивають до верхньої лобкової (куперової) зв'язки, тобто до потовщеної окістя лобкової кістки. Таким чином, закривають внутрішній отвір стегнового каналу. Накладення більше трьох швів не рекомендується, так як це може призвести до здавлення стегнової вени, що лежить назовні.

Основними недоліками способу Бассіні служать: складності виділення шийки грижового мішка, у зв'язку з чим залишається довга його кукс; технічні труднощі на етапі ліквідації стегнового каналу та особливо резекції кишки. Усіх цих негативних наслідків можна уникнути, використовуючи пахвинний доступ.

Ми вважаємо за доцільне частіше використовувати спосіб Руджі-Парлавеччіо,в першу чергу при тривалому утиску кишки, коли можлива необхідність її резекції. Розріз виробляють, як і при пахвинній грижі або у вигляді хокейної ключки, що переходить на стегно, що полегшує виділення грижового мішка. Останній розкривають та фіксують ущемлений орган. Зовнішній отвір стегнового каналу розсікають на стегні, лакунарну зв'язку з боку відчиненого пахового каналу. Зануривши начинки в черевну порожнину, переводять виділений грижовий мішок у пахвинний канал, проводячи його під пупартовою зв'язкою. Грижовий мішок січуть після виділення та лігування шийки. Накладають шви, відступивши від стегнової вени, між лонною та пупартовою зв'язками. Виробляють пластику пахового каналу та ушивання рани. Для резекції кишки виконують лапаротомію через пахвинний канал.

Ущемлена пупкова грижа зустрічається в хірургічній практиці в 10% випадків по відношенню до всіх ущемлених гриж.

Клінічна картина утиску, що виник на тлі вправної грижі настільки характерна, що його практично важко сплутати з іншою патологією. Тим часом, необхідно враховувати, що пупкові грижі найчастіше бувають невправними, і наявність спайкового процесу в цій галузі може викликати болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які іноді неправильно розцінюють як утиск грижі. Єдиною відмітною діагностичною ознакою є наявність або відсутність передачі кашльового поштовху.

При невеликих пупкових грижах можливе рихтерівське утиск, що представляє відомі труднощі для розпізнавання, так як пристінне утиск кишки не супроводжується явищами гострої кишкової непрохідності.

Використовують оперативний доступ із висіченням пупка, т.к. навколо нього завжди мають місце виражені зміни шкіри. Роблять два розрізи навколо грижового випинання. У зв'язку з цим грижовий мішок розкривають над області куполоподібного дна, а кілька збоку, т. е. області тіла. Розсічення апоневротичного кільця виробляють в обидві сторони горизонтальному або вертикальному напрямку. Останнє краще, оскільки дозволяє перейти на повноцінну серединну лапаротомію для виконання будь-якого необхідного оперативного посібника.

При флегмоні грижового мішка виконують операцію Грекова (рис. 6.9). Суть цього способу полягає в наступному: розріз шкіри, що облямовує, продовжують, дещо звужуючи, через всі шари черевної стінки, включаючи очеревину, і таким чином висікають грижу єдиним блоком разом з кільцем, що ущемляє, в межах здорових тканин. Увійшовши в черевну порожнину, перетинають ущемлений орган проксимальніше за странгуляцію і видаляють грижу повністю, не звільняючи її вміст. Якщо була ущемлена кишка, то між її відділами, що приводить і відводять, накладають анастомоз, бажано «кінець в кінець». При утиску сальника накладають лігатуру на його проксимальний відділ, після чого видаляють грижу єдиним блоком.

Зі способів пластики апоневрозу передньої черевної стінки використовують або спосіб Сапєжко, або спосіб Мейо. І в тому, і в іншому випадку створюють дуплікатуру апоневрозу шляхом накладання П-подібних та вузлових швів.

Ущемлена грижа білої лінії живота. Класичне утиск гриж білої лінії живота в хірургічній практиці зустрічається досить рідко. Набагато частіше за ущемлену грижу приймають утиск передочеревинної жирової клітковини, яка випинається через щілинні дефекти апоневрозу білої лінії живота. Тим не менш, зустрічаються і справжні утиски з наявністю в грижовому мішку петлі кишки, найчастіше на кшталт грижі Ріхтера.

У зв'язку з цим при оперативному втручанні з приводу ймовірного утиску грижі білої лінії живота необхідно ретельно розпрепарувати пролобіюють крізь дефект білої лінії живота передочеревинну жирову клітковину. При виявленні грижового мішка слід розкрити його, ревізувати орган, що знаходиться в ньому, а потім висікти грижовий мішок. За відсутності грижового мішка накладають прошивну лігатуру на основу ліпоми та відсікають її. Для пластичного закриття грижових воріт застосовують зазвичай просте ушивання дефекту апоневрозу окремими швами. Рідко за наявності множинних гриж застосовують пластику білої лінії живота за способом Сапежка.

Ущемлена післяопераційна вентральна грижа трапляється відносно рідко. Незважаючи на великі грижові ворота, утиск може статися в одній з численних камер грижового мішка по каловому або, що буває значно рідше, за еластичною механізмом. Внаслідок наявних великих зрощень, перегинів та деформацій кишечника нерідко в області післяопераційних гриж виникають гострі болі та явища спайкової кишкової непрохідності, які розцінюють як результат утиску грижі. Подібна помилка в діагнозі не має принципового значення, оскільки в тому й іншому випадку доводиться вдаватися до екстреної операції.

Оперативне втручання з приводу ущемленої післяопераційної грижі проводять зазвичай під наркозом, що дозволяє зробити достатню ревізію органів черевної порожнини та ушити дефект черевної стінки.

Розріз шкіри роблять облямовуючий, оскільки вона різко витончена над грижовим випинанням і безпосередньо зрощена з грижовим мішком і петлями кишечника, що підлягають. Після розкриття грижового мішка розсікають кільце, що ущемляє, проводять ревізію його вмісту і занурюють життєздатні органи в черевну порожнину. Деякі хірурги грижовий мішок не виділяють через значну травматичність цієї маніпуляції, а вшивають грижові ворота всередині нього окремими швами. При невеликих дефектах краю апоневрозу або м'язів зшивають край у край. При величезних вентральних грижах, що включають більшу частину вмісту черевної порожнини, особливо в похилого віку, грижові ворота не вшивають, а накладають на операційну рану лише шкірні шви. Складні способи пластики, особливо з використанням алопластичних матеріалів, у таких випадках застосовують не так часто, оскільки вони набагато підвищують ризик оперативного втручання у цього важкого контингенту хворих.

Розраховувати на успіх алопластики можна, тільки суворо дотримуючись правил асептики. Синтетичну «сітку», якщо вдається, фіксують таким чином, щоб над нею пошити краї апоневрозу (кишечник повинен бути «відгороджений» від синтетичного матеріалу частиною грижового мішка або великим сальником). Якщо зробити це неможливо, «лату» пришивають до зовнішньої поверхні апоневрозу. В обов'язковому порядку здійснюють дренування післяопераційної рани (з активною аспірацією протягом 2-3 днів). Всім хворим призначають антибактеріальні препаратиширокого спектра дії.

У своїй роботі хірург може зіткнутися із утиском грижі спіге лівої (напівмісячної) лінії. Грижові ворота при ній локалізуються на лінії, що з'єднує пупок з передньою верхньою віссю клубової кістки біля зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота. Грижовий мішок може розташовуватися як підшкірно, так і інтерстиціально між внутрішнім косим м'язом і апоневрозом. Хірургічну корекцію подібної грижі виконують із косого, параректального чи поперечного доступу.

Ущемлення поперекової, замикаючої, сідничної гриж та ін зустрічається вкрай рідко. Принципи їхнього оперативного лікування викладені у спеціальних посібниках.

Ущемлені внутрішні грижі займають скромне місце у ургентній хірургії. Здавлення органів може відбуватися в складках і кишенях очеревини біля сліпої кишки, в брижах кишечника, у зв'язки Трейтца, в малому сальнику, в області широкої зв'язки матки та ін. Найчастіше подібна грижа має «хибний» характер, оскільки відсутня грижовий мішок.

Ущемлена внутрішня грижа може виявлятися симптомами гострої кишкової непрохідності (з болями в животі, блюванням, затримкою випорожнень та газів, іншими клінічними та рентгенологічними симптомами). Вкрай складна доопераційна діагностика пристінного утиску порожнистих органів. Рентгенологічно ущемлену грижу діафрагми розпізнають за наявності частини шлунка чи іншого органу грудної порожнини над діафрагмою.

Як правило, цей різновид утиску виявляють під час ревізії черевної порожнини, оперуючи хворого з приводу кишкової непрохідності. Обсяг хірургічного втручання у разі визначається конкретної анатомічної «ситуацією» і тяжкістю патологічних змінз боку ущемленого органу. Будь-яке порушення цілості діафрагми має бути усунено. Невеликі отвори ушивають з трансабдомінального доступу, з'єднуючи вузловими швами краю. Великі дефекти діафрагми "закривають" різними трансплантатами з боку плевральної порожнини.

Післяопераційне ведення хворого

Післяопераційний період при защемленій грижі вимагає значно більшої уваги, ніж при плановому грижі. Це зумовлено тим, що з одного боку, хворі надходять у досить тяжкому стані, з іншого — похилого віку більшості пацієнтів. У зв'язку з цим, крім звичайних знеболювальних засобів та холоду на операційну область, хворим наказують необхідні кардіотропні та інші препарати. Проводять адекватну дезінтоксикаційну терапію, необхідні заходидля боротьби з порушеннями водно-електролітного та кислотно-основного балансу. У разі резекції кишки хворих переводять на 2-3 дні повне парентеральне харчування. За показаннями призначають антибіотики. Вкрай важливо відновити перистальтичну активність кишечника.

З метою профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень використовують антикоагулянти та препарати, що покращують реологічні властивості крові. Пацієнт повинен вставати з ліжка, якомога раніше, попередньо одягнувши бандаж. Активний руховий режим потрібний вже в день операції.

Лікування розвинених ускладнень здійснюють відповідно до їх характеру. Після операцій, виконаних без пластики грижових воріт, повторні планові втручання здійснюють через 3-6 місяців.

Закінчуючи цей розділ, слід визнати, що тільки своєчасна хірургічна санація гриж у плановому порядку дозволить знизити кількість екстрених втручань. Ускладнену грижу необхідно оперувати якомога раніше з моменту утиску. Адекватна хірургічна тактика та правильна техніка виконання всіх етапів операції сприяють зниженню післяопераційних ускладнень, забезпечують хороший функціональний результат та попереджають рецидив захворювання.

Діагностика ущемленої грижі

Діагностика ущемленої грижі у типових випадках не складна. Необхідно насамперед враховувати анамнез, з якого вдається виявити наявність у хворого грижі, яка до моменту появи болю була вправною та безболісною. Слід враховувати також, що моменту утиску передує, як правило, сильна фізична напруга: підйом тяжкості, біг, стрибок, акт дефекації та ін.

Фізикальне обстеження хворого має бути дуже уважним, оскільки початкова картина обмеження має схожі риси з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини. У зв'язку з цим при болях у животі, перш за все, необхідно оглянути всі ті слабкі місця черевної стінки, які можуть служити грижовими воротами. Нагальна необхідність такого огляду виникає тому, що іноді трапляються так звані первинно защемлені грижі.У це поняття включають грижі, які обмежуються безпосередньо в момент своєї первісної появи, без попереднього грижового анамнезу. Особливо часто первинному утиску піддаються грижі рідкісних локалізацій: спігелієвої (напівмісячної) лінії, поперекових областей, замикального каналу та ін.

При огляді грижове випинання зазвичай добре помітно, воно не зникає і не змінює контурів при зміні положення тіла хворого. Пальпаторне випинання різко напружене та болісно, ​​особливо в області грижових воріт. Передавальний кашлевий поштовх відсутній. Перкусія випинання на ранній стадії утиску кишки може виявити тимпаніт, проте пізніше внаслідок появи грижової води тимпаніт змінюється тупим перкуторним звуком. При аускультації над ущемленою грижею перистальтика не вислуховується, але над черевною порожниною нерідко можна виявити посилену перистальтику відділу ущемленої кишки, що приводить. При огляді живота іноді вдається відзначити шум плескоту, симптом Валя та інші симптоми кишкової непрохідності. Наявність останньої у разі утиску грижі може бути встановлена ​​при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини, при якій зазвичай добре помітні рівні рідини в петлях кишечника з скупченням газу над ними (чаші Клойбера).

Диференціальний діагноз при утиску грижі доводиться проводити з низкою патологічних станів, пов'язаних як із самим грижовим випинанням, так і не мають безпосереднього відношення до нього. Звичайно, у типових випадках діагноз утиску нескладний, але іноді через ряд обставин (первинно ущемлена грижа, наявність супутньої патології органів черевної порожнини та ін) її розпізнавання являє собою великі труднощі.

Насамперед необхідно диференціювати ущемлену грижу від не-вправною.Остання, як правило, не напружена, малоболісна, добре передає кашльовий поштовх. Крім того, повністю невправні грижі зустрічаються рідко, зазвичай частина грижового вмісту все ж таки вдається вправити. Особливі труднощі у диференціальному діагнозі можуть виникнути у разі багатокамерної грижі, коли утиск відбувається в одній із камер. Тим не менш, і в цьому випадку спостерігаються обов'язкові ознаки утиску: біль, напруга та відсутність передачі кашльового поштовху.

У практичній хірургії іноді виникає необхідність диференціювати утиск грижі від копростазу.Останній стан зустрічається головним чином при невправних грижах в осіб похилого віку, які мають фізіологічне уповільнення перистальтики і схильність до запорів. Це призводить до застою вмісту в петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку, але на відміну від калового утиску при копростазі ніколи не буває здавлення брижі кишки. Клінічно копростаз наростає поступово без попередньої фізичної напруги з повільним розвитком больового синдрому. Болі ніколи не бувають інтенсивними, на перше місце виступає затримка випорожнень і газів, напруга грижового випинання не виражена, симптом кашльового поштовху позитивний. Копростаз не потребує оперативного лікування, для його ліквідації застосовують звичайну сифонну клізму. Тим часом варто мати на увазі, що неліквідований капростаз може призвести до калового утиску грижі.

У клінічній практиці зустрічаються ситуації, які прийнято позначати терміном хибне утиск.Це поняття включає симптомокомплекс, що нагадує картину утиску, але викликаний будь-яким іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Зазначений симптомокомплекс спричиняє помилковий діагноз утиску грижі, тоді як істинний характер захворювання залишається прихованим. Найчастіше діагностичні помилки виникають при странгуляційній кишковій непрохідності, геморагічному панкреонекрозі, перитоніті різної природи, печінковій та нирковій коліці. Неправильний діагноз призводить до неправильної хірургічної тактики, зокрема до грижосічення замість необхідної широкої лапаротомії або, непотрібного грижосічення при сечокам'яній або жовчній коліці. Гарантією від подібної помилки є лише уважний огляд хворого без будь-яких недоглядів. Слід звертати особливу увагу на біль поза грижею.

Клініцист може зіткнутися і з такою ситуацією, коли утиск грижі, як справжня причина кишкової непрохідності, залишається нерозпізнаним, а захворювання розцінюють як наслідок странгуляції кишки в черевній порожнині. Основною причиною такої помилки є неуважний огляд хворого. Слід пам'ятати, що ущемлена грижа не завжди виглядає як добре помітне випинання на передній черевній стінці. Зокрема, при початковій пахвинній грижі зустрічається утиск у внутрішньому кільці пахового каналу. У такому разі зовнішній огляд, особливо у опасистих хворих, не дає жодних результатів; Тільки при ретельній пальпації в товщі черевної стінки трохи вище пахової зв'язки можна виявити щільне хворобливе утворення невеликого розміру. Не слід забувати також про можливість ущемлення гриж, що рідко зустрічаються: замикаючого каналу, спігілієвої лінії, поперекових, промежинних та ін, які при утиску найчастіше дають картину гострої кишкової непрохідності. Тут доречно нагадати висловлювання відомого французького клініциста Г. Мондора: «При непроходимості кишок слід, перш за все, дослідити грижові воротаі шукати ущемлену грижу».

Безперечно, якщо щодо діагнозу є якісь сумніви, то вони повинні бути дозволені на користь ущемленої грижі. Хірурги, які мають великий досвід у лікуванні гриж, формулюють цю установку наступним чином: «У сумнівних випадках набагато правильніше схилитися у бік утиску і терміново оперувати хворого. Менш небезпечно для хворого визнати утиск там, де його немає, ніж прийняти утиск за якесь інше захворювання.

На догоспітальному та стаціонарному етапах слід виконувати такі дії.

Догоспітальний етап:

1. При болях у животі необхідний цілеспрямований огляд хворого наявність грижі.

2. При утиску грижі або підозрі на утиск, навіть у разі її мимовільного вправлення, пацієнт підлягає екстреній госпіталізації до хірургічного стаціонару.

3. Небезпечні та неприпустимі спроби насильницького вправлення ущемлених гриж.

4. Застосування знеболювальних препаратів, ванн, тепла чи холоду хворим із защемленими грижами протипоказано.

5. Хворого доставляють у стаціонар на ношах у положенні лежачи на спині.

Стаціонарний етап:

1. Підставою для діагнозу ущемленої грижі є:

а) наявність напруженого, хворобливого і грижового випинання, що не вправляється самостійно, при негативному кашльовому поштовху;

б) клінічні ознаки гострої кишкової непрохідності або перитоніту у хворого на грижу.

2. Визначають: температуру тіла та температуру шкіри в області грижового випинання. Якщо виявляють ознаки місцевого запалення, проводять диференціальну діагностику між флегмоною грижового мішка та іншими захворюваннями (пахвинною аденофлегмоною, гострим тромбофлебітом аневризматично розширеного гирла великої підшкірної вени).

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, цукор крові, загальний аналіз сечі та інші за показаннями.

4. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, ЕКГ, оглядова рентгенографія черевної порожнини, за показаннями – УЗД черевної порожнини та грижового випинання.

5. Консультації терапевта та анестезіолога, у разі потреби – ендокринолога.

Лікування ущемленої грижі

Хірургічна тактика однозначно вказує на необхідність негайного оперативного лікування ущемленої грижі незалежно від виду грижі та терміну утиску. Єдине протипоказання до операції – агональний стан хворого. Будь-яка спроба вправлення грижі на догоспітальному етапі або в стаціонарі є неприпустимою через небезпеку переміщення в черевну порожнину органу, який зазнав незворотної ішемії.

Звичайно, є винятки і з цього правила. Йдеться про хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через наявність супутніх захворювань, у яких з моменту утиску, що стався на очах у лікаря, пройшло не більше 1 години. У таких ситуаціях операція становить для пацієнта значно більший ризик, ніж спроба вправлення грижі. Тому можна обережно її зробити. Якщо з моменту утиску, пройшло трохи часу, то вправлення грижі припустимо і у дітей, особливо раннього віку, оскільки у них м'язово-апоневротичні утворення черевної стінки еластичніші, ніж у дорослих, і значно рідше наступають деструктивні зміни в ущемлених органах.

У ряді випадків самі хворі, які мають деякий досвід вправлення своєї грижі, через страх майбутньої операції роблять неодноразові і нерідко досить грубі спроби вправлення ущемленої грижі в домашніх умовах. В результаті може виникнути стан так званого уявного вправлення,є одним з вкрай тяжких ускладнень цього захворювання. Значно рідше уявне вправлення буває результатом фізичного впливу лікаря. Перелічимо варіанти «уявного вправлення»:

1. У багатокамерному грижовому мішку можливе переміщення ущемлених нутрощів з однієї камери в іншу, що глибше лежать, найчастіше в передочеревинній клітковині.

2. Можна відокремити весь грижовий мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із защемленими нутрощами в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

3. Відомі випадки відриву шийки як від тіла грижового мішка, так і від парієтальної очеревини. При цьому ущемлені органи «вправляють» в черевну порожнину або передочеревинну клітковину.

4. Наслідком грубого вправлення може бути розрив ущемленої кишки.

Типові клінічні симптоми ущемленої грижі після «уявного» вправлення перестають визначатися. Тим часом, наявність різкої хворобливості при дослідженні розташування грижі і живота в поєднанні з анамнестичними відомостями про спроби насильницького вправлення, що мали місце, дозволяють встановити правильний діагноз і зазнати хворого на екстрене оперативне втручання.

У сумнівних випадках (невправна грижа, багатокамерна післяопераційна грижа) питання має вирішуватися на користь екстреної операції.

При синдромі хибного утиску, викликаного іншим гострим хірургічним захворюванням органів черевної порожнини у хворих з грижею, виконують необхідну операцію, а потім – герніопластику, якщо відсутні явища перитоніту.

Особливо зупинимося на хірургічній тактиці у разі спонтанного вправлення защемленої грижі. Якщо воно сталося до госпіталізації: вдома, в машині швидкої допомоги по дорозі до лікарні або в приймальному спокої, то хворий, проте, має бути госпіталізований до хірургічного відділення.

Наявний незаперечний факт обмеження тривалістю захворювання понад 2 години, особливо при явищах гострої кишкової непрохідності є показанням до екстреної операції (виконуваної шляхом серединної лапаротомії) або діагностичної лапароскопії. Ущемлений орган обов'язково знаходять і оцінюють його життєздатність.

В інших випадках спонтанного вправления: 1) терміні обмеження менше 2 годин; 2) сумніву в достовірності обмеження, що мало місце, - необхідно динамічне спостереження за станом хворого. У тих ситуаціях, коли стан черевної порожнини в найближчу добу після утиску не викликає тривоги: немає болю та ознак інтоксикації, хворий може бути залишений у стаціонарі і після необхідного обстеження підданий плановому грижосіченню.

Якщо в процесі спостереження у хворого підвищується температура тіла, зберігається болючість у животі і з'являються симптоми подразнення очеревини виробляють екстрену серединну лапаротомію і резецирують орган, що зазнав утисків і некрозу. . Незважаючи на це, приступають до операції. Після розкриття грижового мішка (при необхідності виконують герніолапаротомію), оглядають довколишні органи. Виявивши орган, що зазнав утисків, витягують його в рану і оцінюють життєздатність. При утрудненні у пошуках ущемленого органу вдаються по допомогу лапароскопії через гирло розкритого грижового мішка. Потім операцію продовжують і закінчують за загальноприйнятими для ущемленої грижі правил.

Передопераційна підготовка перед хірургічним втручанням, виробленим щодо ущемленої грижі, найчастіше мінімальна: хворого просять помочитися чи виводять сечу з допомогою катетера, голять область операційного поля і здійснюють її гігієнічну підготовку. За потреби спорожняють шлунок за допомогою зонда.

Хворі з тривалими термінами утиску, з симптомами вираженої інтоксикації та з важкими супутніми захворюваннями підлягають госпіталізації до блоку інтенсивної терапії для відповідної корекції порушених показників гомеостазу протягом 1,5-2 годин (або її проводять на операційному столі), після чого проводять. Питання необхідності спеціальної підготовки хворого до хірургічного втручання вирішується спільно старшим хірургом і анестезіологом. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам похилого та старечого віку із серйозною патологією з боку серцево-судинної системи. Незалежно від характеру підготовки операцію необхідно проводити якнайшвидше (не пізніше перших 2-х годин після госпіталізації), тому що з кожною наступною годиною зростає небезпека омертвіння кишки. Затримка операції з допомогою розширення обсягу обстеження хворого неприпустима.

Знеболення. Багато хірургів віддають перевагу місцевій анестезії. Вважається, що вона не призводить до небажаного вправлення грижі. Тим часом, досвід показує, що ця небезпека явно перебільшена. Перевагу при будь-якій локалізації ущемленої грижі, безперечно, слід віддавати перидуральній (спінальній) анестезії або інтубаційному ендотрахеальному наркозу.

Останній настійно необхідний у разі розширення обсягу оперативного втручання у зв'язку з кишковою непрохідністю чи перитонітом.

Особливості проведення хірургічного втручання. Екстрена операція при ущемленій грижі має ряд важливих відмінностей від планового грижосічення. Слід пам'ятати, що першочерговим завданням хірурга при цьому є скоріше оголення і фіксація ущемленого органу, щоб уникнути вислизання його в черевну порожнину при подальших маніпуляціях в області грижових воріт і ліквідації утиску. Розріз проводять безпосередньо над грижовим випинанням відповідно до локалізації грижі. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і, не виділяючи повністю грижовий мішок, розтинають його дно. Зазвичай у своїй виливається жовтуватого чи темно-бурого кольору грижова вода. У зв'язку з цим перед розкриттям грижового мішка необхідно ізолювати рану марлевими серветками. Відразу ж після розтину грижового мішка помічник бере ущемлений орган (найчастіше петлю тонкої кишки) і утримує його в рані. Після цього можна продовжити операцію і розсікти кільце, що ущемляє, тобто грижові ворота (рис.6.3). Роблять це у найбільш безпечному напрямку по відношенню до навколишніх органів та тканин. Звільнити ущемлений орган можна двояким способом: розтин апоневрозу починають або безпосередньо з боку грижових воріт, або йдуть у протилежному напрямку від незміненого апоневрозу до рубцевих тканин ущемляючого кільця. В обох випадках, щоб уникнути пошкодження підлягає органу, розсічення апоневрозу необхідно проводити, підвівши під нього жолобуватий зонд.

Ще раз нагадаємо про можливість ретроградного утиску. У зв'язку з цим, якщо у грижовому мішку знаходяться дві або більше петлі кишки, тонеобхідно витягти та оглянути проміжну петлю, яка розташовується в черевній порожнині.

Звільнивши ущемлену кишку, оцінюють її життєздатність за такими ознаками:

1) нормальний рожевий колір кишкової стінки;

2) наявність перистальтики;

3) визначення пульсації судин брижі, залученої в странгуляцію.

Якщо всі зазначені ознаки є, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають ущемлену ділянку протягом 10-15 хв серветками, змоченими теплим ізотонічним розчином натрію хлориду. Якщо ж після цього відсутня хоча б одна з перелічених вище ознак і залишаються сумніви в життєздатності кишки, це служить показанням до резекції її в межах здорових тканин, яку в більшості випадків виробляють через герніолапаротомний доступ.

Крім ущемленої петлі підлягають видаленню 30-40 см приводить відділу кишки (вище странгуляції) і 15-20 см відводить (нижче за неї). Чим триваліша обмеження, тим більшою має бути резекція. Це зумовлено тим, що при утиску кишки, що є по суті одним з видів странгуляционной непрохідності, відділ, який перевищує перешкоди, що приводить, страждає в набагато більшій мірі, ніж відводить. У зв'язку з цим накладання кишкового анастомозу поблизу странгуляционной борозни пов'язані з небезпекою його неспроможності та розвитку перитоніту.

Резекцію ущемленої тонкої кишки проводять відповідно до загальних хірургічних правил, спочатку поетапно розсікають брижу і накладають лігатури на її судини, а потім січуть мобілізовану частину кишки. Анастомоз між відділами, що приводять і відводять, краще накладати «кінець в кінець». При різкій невідповідності діаметрів приводить і відводить відділів кишки вдаються до накладання анастомозу «бік у бік».

Якщо дистальна межа при резекції клубової кишки розташовується менш ніж в 10-15 см від сліпої кишки, слід вдатися до накладання ілеоасцендо або ілеотрансверзоанастомозу.

У деяких випадках сама по собі ущемлена кишка є цілком життєздатною, але має різко виражені странгуляционные борозни, дома яких може розвинутися локальний некроз. У подібній ситуації вдаються до циркулярного занурення странгуляционной борозни вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, за обов'язкового контролю прохідності кишки. При глибоких змінах у сфері странгуляционной борозни слід резецировать кишку.

Необхідно пам'ятати, що в ущемленій петлі кишки насамперед страждає слизова оболонка і підслизовий шар, які не видно з боку серозної оболонки, і про поразку яких можна судити лише за непрямими ознаками. У літературі описані випадки виразки слизової оболонки і перфорації виразок тонкої кишки, що зазнала утиску. Описано також рубцеве стенозування тонкої кишки після утиску, спаяння її з оточуючими органами, що згодом призводило до виникнення кишкової непрохідності.

Значно простіше справа при некрозі ущемленого сальника. У цьому випадку його некротизовану частину видаляють, а проксимальну частину вправляють у черевну порожнину. При утиску жирового підвіска може порушуватися харчування відповідної ділянки кишки. Тому, резецуючи його, необхідно ретельно оглянути прилеглу кишкову стінку та оцінити її життєздатність.

Тактика хірурга у разі обмеження інших органів (фалопієва труба, червоподібний відросток та ін.) визначається вираженістю морфологічних змін з боку цих анатомічних утворень. Наприклад, оперуючи хворого з некрозом сигмовидної ободової кишки, доводиться суттєво розширювати обсяг оперативного втручання та виконувати операцію Гартмана з додаткового серединного лапаротомного доступу.

Зануривши в черевну порожнину життєздатний або резецированный орган, що зазнав утиску, повністю виділяють з навколишньої клітковини грижовий мішок, перев'язують його у шийки і січуть. До висічення грижового мішка не вдаються при великих грижах, в осіб похилого віку, обтяжених супутніми захворюваннями та у дітей. У цих випадках лише перев'язують і перетинають грижовий мішок у шийки, яке внутрішню поверхню змащують спиртом у тому, щоб викликати адгезію очеревинних листків.

Надалі в залежності від різновиду грижі приступають до пластиці грижових воріт. З цього моменту операція принципово не відрізняється від планового грижосічення, за винятком того, що при ущемленій грижі необхідно використовувати найбільш прості, малотравматичні способи герніопластики, які суттєво не ускладнюють та не обтяжують оперативне втручання. На цей час розроблені ненатяжні методи герніопластики з використанням різних алотрансплантатів. В умовах екстреної хірургічної практики їх застосовують рідко, зазвичай у хворих з ущемленими грижами, які мають великі грижові ворота (рецидивні пахвинні, пупкові, післяопераційні та ін.).

Первинну пластику черевної стінки не можна робити при флегмоні грижового мішка і перитоніті (через тяжкість стану хворих та небезпеки гнійних ускладнень), великих вентральних грижах, що існували у хворих багато років (можливий розвиток важкої дихальної недостатності). У цих випадках після накладання швів на очеревину слід лише частково зашити операційну рану та накласти шви на шкіру.

Обсяг та послідовність виконання оперативного втручання з приводу ущемленої грижі, що призвела до розвитку гострої кишкової непрохідності, визначаються особливостями та тяжкістю клінічної ситуації.

Окремо слід зупинитися на принципах оперативного втручання за особливих різновидів ущемленої грижі. Виявивши утиск ковзної грижі, хірург повинен бути особливо уважним при оцінці життєздатності ущемленого органу у тій його частині, яка не має серозного покриву. Найчастіше «зісковзують» і ущемляються сліпа кишка та сечовий міхур. При некрозі кишкової стінки виробляють серединну лапаротомію та резекцію правої половини товстої кишки з накладенням ілеотрансверзоанастомозу. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. У разі некрозу стінки сечового міхура, операція є не меншою складністю, оскільки доводиться робити його резекцію з накладенням епіцистостоми.

При утиснутій грижі Літтре дивертикул Меккеля слід висікти у будь-якому разі, незалежно від того, відновлена ​​його життєздатність чи ні. Необхідність видалення дивертикула викликана тим, що цей рудимент позбавлений, як правило, власної брижі, виходить із вільного краю тонкої кишки та погано кровопостачається. У зв'язку з цим навіть короткочасне його утиск пов'язане з небезпекою некрозу. Для видалення дивертикула використовують або лігатурно-кисетний спосіб, аналогічний апендектомії, або виконують клиноподібну резекцію кишки, включаючи основу дивертикула.

В разі флегмони грижового мішка операцію проводять у 2 етапи. Спочатку під загальною анестезією проводять серединну лапаротомію. При цьому ускладнення ущемлений орган настільки міцно спаюється з грижовими воротами, що небезпека вислизання його в черевну порожнину практично відсутня. У той же час наявність гнійного запалення в області грижі створює реальну небезпеку інфікування черевної порожнини, якщо операцію розпочати звичайним способом з розкриття грижового мішка.

Виробивши лапаротомію, підходять до ущемленого органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, її мобілізують у зазначених вище межах. Відсікають і кінці ущемленої частини кишки, що підлягає видаленню, залишаючи невеликі кукси, які наглухо вшивають. Між відділами життєздатної кишки, що приводять і відводять, накладають анастомоз однорядним внутрішньовузлковим швом. Питання спосіб завершення резекції товстої кишки вирішують індивідуально. Як правило, виконують обструктивну резекцію з накладенням колостоми.

Після формування міжкишкового анастомозу накладають кисетний шов на очеревину навколо защемленого кільця (попередньо кишкові кукси занурюють під очеревину), тим самим відмежовуючи гнійник від черевної порожнини. Потім вшивають лапаротомну рану і переходять до 2-го етапу втручання безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім надсікають грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягнути і видалити ущемлений орган, включаючи сліпі кінці кишки, залишені поза очеревини. Після цього видаляють некротизований кишечник, дренують і тампонують порожнину гнійника. Ні про яку пластику грижових воріт у цих випадках не може йтися.

Природно, що відмова від пластики грижових воріт призводить до рецидиву грижі, але завжди необхідно пам'ятати, що першочерговим завданням хірурга є збереження життя хворого, а операцію з приводу рецидивної грижі можна зробити в плановому порядку. Вказану хірургічну тактику застосовують майже у всіх випадках флегмони грижового мішка, за винятком гнійного запалення ущемленої пупкової грижі, при якому застосовують циркулярний наскрізний спосіб грижосічення, запропонований І.І. Грековим. Суть цього способу викладена нижче у розділі, присвяченому пупковим грижам.

У хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані, що не дозволяє виконати широку лапаротомію, припустимо вдатися до так званої екстеріоризації ущемленого органу. У цих випадках під місцевою анестезією розсікають грижовий мішок і ущемляють грижові ворота, після чого некротизовану кишку, що зазнала утиску, виводять і фіксують за межами грижового мішка. Допустимо також висічення некротизованої частини кишки та фіксація кінців кишки в колі рани на кшталт двоствольної стоми.

Будуть довгі вихідні, і багато росіян поїдуть відпочивати за місто. Не зайвим буде знати, як захистити себе від укусів кліщів. Температурний режим у травні сприяє активізації небезпечних комах.

Медичні статті

Офтальмологія є однією з областей медицини, що найбільш динамічно розвиваються. Щорічно з'являються технології та процедури, що дозволяють отримувати результат, який ще 5-10 років тому видавався недосяжним. Наприклад, на початку XXI століття лікування вікової далекозоростібуло неможливо. Максимум, на що міг розраховувати літній пацієнт, — це...

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцяхбажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути гарний зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

- Здавлення грижового мішка в грижових воротах, що викликає порушення кровопостачання і некроз органів, що утворюють грижовий вміст. Утиск грижі характеризується різким болем, напругою і хворобливістю грижового випинання, невправністю дефекту. Діагностика утиску грижі ґрунтується на даних анамнезу та фізикального обстеження, оглядової рентгенографії черевної порожнини. Під час грижосічення з приводу ущемленої грижі нерідко потрібне проведення резекції некротизованої кишки.

Загальні відомості

Утиск грижі - найчастіше і грізне ускладнення черевних гриж. Ущемлені грижі є гострим хірургічним станом, що вимагає невідкладного втручання, і поступаються за частотою виникнення тільки гострого апендициту, гострого холециститу та гострого панкреатиту. В оперативній гастроентерології утиск грижі діагностується в 3-15% випадків.

Ущемлення грижі пов'язане з раптовим стисненням вмісту грижового мішка (сальника, тонкої кишки та ін. органів) у грижових воротах (дефектах передньої черевної стінки, отворах діафрагми, кишенях черевної порожнини тощо). Ущемленню можуть піддаватися будь-які абдомінальні грижі: пахові (60%), стегнові (25%), пупкові (10%), рідше – грижі білої лінії живота, стравохідного отвору діафрагми, післяопераційні грижі. Утиск грижі пов'язаний з небезпекою розвитку некрозу здавлених органів, кишкової непрохідності, перитоніту.

Види утиску грижі

Залежно від здавленого в грижових воротах органу розрізняють грижі з утиском кишечника, сальника, шлунка, сечового міхура, матки та її придатків. Ступінь перекриття просвіту порожнистого органу при утиску грижі може бути неповною (пристінковою) і повною. У ряді випадків, наприклад, при утиску дивертикула Меккеля або червоподібного відростка, перекриття просвіту органа не спостерігається зовсім. За особливостями розвитку виділяють антеградне, ретроградне, хибне (уявне), раптове (у разі відсутності грижового анамнезу) ущемлення грижі.

Існує два механізми утиску грижі: еластичний та каловий. Еластична утиск розвивається у разі одномоментного виходження через вузькі грижові ворота великого обсягу грижового вмісту. Внутрішні органи, укладені в грижовий мішок, не можуть впоратися в черевну порожнину самостійно. Їх утиск вузьким кільцем грижових воріт призводить до розвитку ішемії, вираженого больового синдрому, стійкого м'язового спазму грижових воріт, ще більш обтяжує ущемлення грижі.

Калове утиск розвивається при різкому переповненні петлі кишечника, що приводить в грижовий мішок, кишковим вмістом. При цьому відділ кишки, що відводить, сплощується і ущемляється в грижових воротах разом з брижею. Калове утиск часто розвивається при тривало існуючих невправних грижах.

Утиск грижі може бути первинним і вторинним. Первинне утиск зустрічається рідше і виникає на тлі одномоментного надзвичайного зусилля, в результаті якого відбувається одночасне утворення грижі, що раніше не існувала, і її здавлення. Вторинне утиск відбувається на тлі наявної раніше грижі черевної стінки.

Причини утиску грижі

Основним механізмом утиску грижі служить різке одномоментне або періодично повторюється підвищення внутрішньочеревного тиску, яке може бути пов'язане з надмірним фізичним зусиллям, запорами, кашлем (при бронхіті, пневмонії), утрудненим сечовипусканням (при аденомі простати), важкими пологами, плачем і плачем. утиску грижі сприяє слабкість мускулатури черевної стінки, атонія кишечника у людей похилого віку, травматичні ушкодженняживота, оперативні втручання, схуднення.

Після нормалізації внутрішньочеревного тиску грижові ворота зменшуються в розмірах і ущемляють грижовий мішок, що вийшов за їх межі. При цьому ймовірність розвитку утиску не залежить від діаметра грижових воріт та величини грижі.

Симптоми утиску грижі

Утиск грижі характеризується такими ознаками: різким локальним або розлитим болем у животі, неможливістю вправити грижу, напруженістю і хворобливістю грижового випинання, відсутністю симптому «кашльового поштовху».

Головним сигналом утиску грижі служить біль, що розвивається на висоті фізичного зусилля або напруги і не вщухає у спокої. Біль настільки інтенсивний, що пацієнт часто не може утриматися від стогонів; його поведінка стає неспокійною. В об'єктивному статусі відзначається блідість шкірних покривів, явища больового шоку – тахікардія та гіпотонія.

Залежно від виду ущемленої грижі біль може іррадіювати в епігастральну ділянку, центр живота, пах, стегно. При виникненні кишкової непрохідності біль набуває спастичного характеру. Больовий синдром, як правило, виражений протягом декількох годин, доки не розвинеться некроз ущемленого органу і не станеться загибель нервових елементів. При каловому утиску больовий синдром та інтоксикація виражені слабше, повільніше розвивається некроз кишки.

При утиску грижі може виникати одноразове блювання, яке спочатку має рефлекторний механізм. З розвитком кишкової непрохідності блювота стає постійною і набуває калового характеру. У ситуаціях часткового утиску грижі явища непрохідності, як правило, не виникають. У цьому випадку, крім болю, можуть турбувати тенезми, затримка газів, дизуричні розлади (частіші хворобливі сечовипускання, гематурія).

Тривале утиск грижі може призводити до утворення флегмони грижового мішка, яка розпізнається за характерними місцевими симптомами: набряку і гіперемії шкірних покривів, хворобливості грижового випинання і флюктуації над ним. Цей стан супроводжується загальною симптоматикою. високою лихоманкою, посиленням інтоксикації Результатом вчасно не усуненого утиску грижі служить розлитий перитоніт, викликаний переходом запалення на очеревину або перфорацією розтягнутого відділу ущемленої кишки.

Діагностика утиску грижі

За наявності грижового анамнезу та типової клініки діагностика утиску грижі не становить складності. При фізикальному обстеженні пацієнта звертають увагу на наявність напруженого болючого грижового випинання, яке не зникає при зміні положення тіла. Патогномонічною ознакою утиску грижі служить відсутність передавального кашльового поштовху, що пов'язано з повним відмежуванням грижового мішка від черевної порожнини ущемляючим кільцем. Перистальтика над ущемленою грижею не вислуховується; іноді відзначаються симптоми непрохідності кишечника (симптом Валя, шум плескоту та ін.). Нерідко спостерігається асиметрія живота, позитивні перитонеальні симптоми.

За наявності кишкової непрохідності оглядова рентгенографія черевної порожнини виявляє чашу Клойбера. З метою диференціальної діагностикипроводиться УЗД органів черевної порожнини. Утиск стегнової та пахвинної грижі слід відрізняти від місцевими тканинами або за допомогою синтетичних протезів).

Найбільш відповідальним моментом операції є оцінка життєздатності защемленої петлі кишківника. Критеріями життєздатності кишки є відновлення її тонусу і фізіологічного забарвлення після звільнення з ущемляючого кільця, гладкість і блиск серозної оболонки, відсутність странгуляционной борозни, наявність пульсації брижових судин, збереження перистальтики. За наявності всіх зазначених ознак кишка визнається життєздатною і занурюється в черевну порожнину.

В іншому випадку при утиску грижі потрібно проведення резекції ділянки кишки з накладенням анастомозу «кінець у кінець». При неможливості виконання резекції некротизованої кишки накладається кишкова нориця (ентеростома, колостома). Проведення первинної пластики черевної стінки протипоказане при перитоніті та флегмоні грижового мішка.

Прогноз та профілактика утиску грижі

Летальність при утиску грижі серед пацієнтів похилого віку досягає 10%. Пізніше звернення за медичною допомогою та спроби самолікування утиску грижі призводять до діагностичних та тактичних помилок, значно погіршують результати лікування. Ускладненнями операцій щодо утиску грижі можуть бути некроз зміненої кишкової петлі при неправильній оцінці її життєздатності, неспроможність кишкового анастомозу, перитоніт.

Профілактика утиску полягає у плановому лікуванні будь-яких виявлених абдомінальних гриж, а також виключенні обставин, що сприяють розвитку грижі.