Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки. Причини, симптоми та лікування виразкової хвороби

– це захворювання шлунка хронічного рецидивуючого характеру, що супроводжується утворенням дефекту слизової оболонки шлунка та розташованих під нею тканин. Основним симптомом служить біль в епігастрії натще або після їжі, що нерідко віддає в спину і грудну клітину. Часто відзначається блювання, відрижка, печія, нудота. Найбільш небезпечні ускладнення - кровотеча, прорив стінки шлунка, стеноз воротаря відділу, злоякісне переродження виразки. Діагностується за даними гастроскопії та рентгенографії шлунка, аналізів на хелікобактерну інфекцію. Неускладнена виразка шлунка лікується консервативно, в ускладнених випадках вдаються до хірургічної допомоги.

Виразкова хвороба шлунка має ті ж механізми розвитку, що й виразкова хвороба. дванадцятипалої кишкиа також класифікується.

На відміну від виразки дванадцятипалої кишки для виразки шлунка характерний біль, що виникає і посилюється відразу після їди. Блювота при виразці шлунка приносить полегшення. Частим симптомом є печія, а також тяжкість у шлунку (пов'язана з порушенням його випорожнення), метеоризм. Апетит, як правило, знижений. Однак іноді і виразка, що локалізується в антральних відділах шлунка, може проявлятися голодними і нічними болями.

Також як і виразка дванадцятипалої кишки, виразка шлунка небезпечна такими ускладненнями, як кровотеча, перфорація шлунка. При локалізації виразки в області воротаря можливий розвиток стенозу пилородуоденального відділу. Локалізовані у шлунку виразки також мають високий ризикозлоякісності, на відміну від виразок 12-палої кишки.

Основну інформацію точного діагностування виразки шлунка дає гастроскопія – ендоскопічне дослідження шлунка. Також виражене виразка можна виявити при контрастній рентгенографії шлунка. При дослідженні шлункового вмісту виробляють бакпосів виявлення хеликобактерий. З цією ж метою застосовують дихальний тест, виявлення хелікобактер методом ПЛР та ІФА. Загальний та біохімічний аналіз крові може показати ознаки анемії, якщо має місце кровотеча з виразки стінки, специфічних ознаквиразки при лабораторних дослідженняхвиявити не можна. Кал також можна досліджувати щодо виявлення прихованої кровотечі (аналіз калу на приховану кров).

У лікуванні виразкової хворобишлунка велике значеннямає суворе дотримання дієти - відмова від продуктів, що подразнюють стінку шлунка і сприяють посиленню вироблення шлункового соку. Хворим, які страждають на виразку шлунка, слід виключити з раціону гостру, солону, кислу, смажену та копчену їжу, продукти, багаті грубою клітковиною. Їжу рекомендовано вживати варену або приготовлену на пару. Лікарська терапіявключає:

• інгібітори протонної помпи (омепразол, ребепразол, езомепразол та аналоги) або блокатори Н2-гістамінових рецепторів для придушення шлункової секреції (препарати групи ранітидину);
• гастропротективні (вісмут, сукральфат) та антацидні засоби;
• антибактеріальні препарати для придушення гелікобактерної інфекції (метронідазол). Лікарська терапія, спрямована на ерадикацію H. Pylori, як правило, проводиться протягом 10-14 днів, після чого продовжують підтримуючу терапію препаратами, що знижують кислотність.

Неускладнена виразка шлунка оперативного лікування не потребує. Хірургічне видалення частини шлунка (резекція) призначають лише у разі розвитку тяжких ускладнень: перфорації, непрохідності, озлоякісні виразки з розвитком раку шлунка. Рідко до хірургічного лікування вдаються при стійкому рецидивному захворюванні, що не піддається консервативної терапії.

Лікування симптоматичних виразок шлунка вимагає, перш за все, видалення фактора, що спровокував виразку. Як правило, цього достатньо для позитивного ефекту. Як додаткову терапію застосовують засоби, що знижують секрецію соляної кислоти (інгібітори протонної помпи, Н2-гастропротектори). Зниження секреторної активності при виразці шлунка може бути досягнуто хірургічним способом- шляхом проведення ваготомії.

Профілактикою виразкової хвороби шлунка, як і виразкової хвороби ДПК, є своєчасне виявлення та лікування хелікобактерної інфекції шлунково-кишковий тракт, уникнення стресових ситуацій, безконтрольного прийому лікарських препаратівта регулярне збалансоване харчування. Неускладнені виразки шлунка при своєчасному виявленні та адекватній терапії благополучно виліковуються. Несприятливий прогноз у разі розвитку ускладнень.

Для цитування: Логінов А.С., Калінін А.В. Оперативне та консервативне лікуваннягігантських виразок шлунка // РМЗ. 1997. №5. З 1

У статті представлені результати комплексного обстеження 223 хворих на гігантські виразки шлунка (ГЯЖ), які лікувалися у спеціалізованих гастроентерологічних відділеннях ГВКГ ім. Н.М. Бурденко у 1985-1994 роках. Визначено показання до оперативного та консервативного лікування ГЯЖ. Згідно з результатами тривалого амбулаторного спостереження за хворими (протягом 2-9 років після виписки зі стаціонару), консервативне лікування краще. Звертаність за медичною допомогоюта частота госпіталізацій хворих, оперованих з приводу ГЯЖ, були у 2 рази вищими, ніж після консервативного лікування. Пов'язаний з результатами досконалого розслідування 223 пацієнтів з великою gastric ulcers (GGUs), стосуються спеціальних gastroenterological units of Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital в 1985-1994. Indications for theсуворо і сприятливі заходи з GGUs були визначені. Консервативний дохід на основі тривалого терміну перебування пацієнтів на 2-9 років після hospital discharge був визначений до більш preferable. Рефералів і hospitalization of patients operated on for GGUs були twice higher than those після conservative treatment.

А. С. Логінов,
А. В. Калінін.

A.S. Логінов,
A.V. Калінін.

Academician N.N. Burdenko State Military Clinical Hospital, Москва.

матеріали та методи

З метою розробки тактики лікування та критеріїв прогнозування ефективності різних підходів до лікування ГЯЖ ми протягом 10 років (1985-1994 рр.) у лікувальних відділеннях ДВКГ ім. Н.М. Бурденко комплексно обстежили та спостерігали 223 хворих з цією патологією. Наявність ГЯЖ у всіх хворих підтверджувалася при фіброгастроскопії, злоякісний характер виразок був виключений на підставі результатів багаторазової біопсії та тривалого спостереження (протягом 2-9 років). Усі пацієнти проходили ретельне обстеження з використанням клінічних, інструментальних та лабораторних методів, у тому числі фракційного дослідження шлункового вмісту та рН-метрії. Контрольну фіброгастроскопію проводили через 2-4-6 тижнів від початку лікування і через 1, 6 і 12 місяців після загоєння виразки. Співвідношення чоловіків та жінок було 27:1, хворі віком від 60 років становили 47%.

Результати

У 187 (83,8%) хворих на виразки шлунка були діаметром до 5,1 см, у 25 (11,2%) пацієнтів - більше 6,1 см. Розподіл ГЯЖ та їх локалізація представлені в табл. 1 . Найчастіше ГЯЖ локалізувалися в тілі шлунка – у 149 (66,8%) хворих.
За аналізований період 32 хворим було виконано операції щодо ГЯЖ. Показання до операції, їх обсяг та термін проведення оперативного лікування від моменту діагностування ГЯЖ представлені в табл. 2 . Навіть при наданні хірургічної допомоги за невідкладними показаннями (розвиток небезпечних для життя ускладнень – кровотеч, перфорацій) – обсяг операції був досить великим (від резекції шлунка до гастректомії). Усі резекції шлунка за Більротом I також були виконані при ургентних станах. Строки проведення хірургічного лікуванняз приводу розвинених ускладнень становили від 1 до 4 діб.
Основними показаннями до виконання оперативного втручанняу 56,3% випадків були розвинені ускладнення, що змушувало виконувати досить об'ємні та калічну оперативні втручання. При виборі тактики хірургічного лікування керувалися результатами ендоскопічних та морфологічних дослідженьбіоптатів, які не дозволяли при первинному обстеженні пацієнта, однозначно судити про відсутність зловмисності виразки. Середня тривалість лікування хворих з ГЯЖ після оперативного втручання склала 438 ± 96 дня.
Консервативне лікування ГЯЖ за відсутності ускладнень проводилося згідно загальним принципам: щадна фізичне навантаження, обмеження механічно та хімічно подразнюючої їжі протягом 2 тижнів. У перші дні тижня за наявності больового синдромузастосовували селективні блокаториМ1-холінорецепторів (гастроцепін) або ін'єкційні форми Н 2 -блокаторів (кваметол і нейтроном) до моменту стихання болю та тривало діючі антацидні засоби (алмагель та маалокс).
Після зникнення болю (зазвичай на 2-3-й день) або за їх малої інтенсивності при надходженні хворих лікували таблетованими блокаторами секреції. Так, з 1992 р. застосовували Н 2 -блокатори другого та третього поколінь (ранітидин, зантак, ранісан та фамотидин), що забезпечують при дворазовому застосуванні протягом доби необхідний лікувальний ефект. Першу контрольну гастроскопію проводили через 10-14 днів після первинної. При отриманні однозначного висновку морфологів про доброякісну природу ГЯЖ чергову контрольну гастроскопію проводили з інтервалом 2 тижні. При заключній фіброгастроскопії (що констатує виразку загоєння) також брали біоптати з рубця на місці виразкового дефекту. Основне лікування доповнювалось фізіотерапевтичними процедурами лише після отримання результатів повторного гістологічного дослідження біоптатів. Середні терміни загоєння ГЯЖ склали 386 ± 43 дня.
У 99 хворих на ГЯЖ перебіг хвороби був ускладнений кровотечею, 84 з них були поміщені у відділення інтенсивної терапії та реанімації. У табл. 3 представлені дані про показання до приміщення хворих у палату інтенсивної терапії.
Для зупинки кровотечі використовувалися загальні заходи – постільний режим, голод, холод на ділянку живота, прийом внутрішньо дрібно подрібненого льоду (у 100% пацієнтів); заходи інтенсивної терапії - внутрішньовенне введення 5% розчину амінокапронової кислоти по 200 мл на інфузію крапельно, загальний обсяг до 400-550 мл/добу, введення свіжозамороженої плазми по 2 дози на інфузію 1-2 рази на добу, кристалоїдних розчинів під (ОЦК) до нормалізації (у 79,8% пацієнтів); заповнення крововтрати переливанням одногрупної еритроцитної маси у 47 (55,9%) хворих; місцеві ендоскопічні способи зупинки кровотечі - зрошення або аплікації на область виразки клейових композицій або плівкоутворюючих аерозолів (МК-6, МК-7, гастрозоль та ін.) у 17 хворих, коагуляція місця кровотечі або судини в виразці (у 38,9% пацієнтів) , олужнення шлункового вмісту. До 1987 р. вдавалися до краплинного введення бікарбонату натрію через гумовий або полімерний зонд, введений у порожнину шлунка під контролем рН шлункового вмісту. В даний час проводять крапельне введення суспензії рідких антацидів (алмагелю, гелюсил-лаку, маалокса), розведених з розрахунку 100 мл суспензії на 50-70 мл фізіологічного розчину. Використання даної методики лікування ГЯЖ при розвитку кровотечі дозволило у 81 (96,4%) пацієнта досягти стійкої зупинки кровотечі в термін від 2 до 5 діб.

Обговорення

Як видно з наведених даних, консервативне лікування ГЯЖ більш тривале, ніж оперативне. Однак незважаючи на це, ми все-таки віддаємо перевагу консервативному лікуванню. Правильність цього підходу підтверджують результати віддалених спостережень (протягом 2-9 років) за хворими на ГЯЖ, виписаними зі стаціонару після лікування. Зокрема, після оперативного втручання хворі зверталися за медичною допомогою вдвічі частіше, ніж після консервативного лікування. Число госпіталізацій після оперативного лікування також було значно вищим, ніж після консервативного, що пояснюється розвитком у пацієнтів хвороби оперованого шлунка внаслідок інвалідного характеру операцій, великого обсягу оперативного втручання (резекція шлунка або гастректомія).
Окремі автори при консервативному лікуванні ГЯЖ враховують стан трофіки слизової оболонки шлунка. У 79 хворих на ГЯЖ, у яких провідною ланкою виразкоутворення була недостатність трофіки слизової оболонки шлунка, до основного лікування ми додавали гіпербаричну оксигенацію курсами по 10 сеансів через день, що дозволило зменшити термін лікування в середньому на 7,0±0,5 дні.

Висновки

1. Показанням до оперативного лікування ГЯЖ є розвиток небезпечних для життя ускладнень - перфорацій та кровотеч, що не піддаються інтенсивній гемостатичній терапії в умовах спеціалізованого стаціонару; віддаленими показаннями - незагоєння виразки протягом більше 3 місяців від початку терапії.
2. За відсутності абсолютних показань до операції консервативне лікування ГЯЖ проводиться згідно з принципами терапії виразкової хвороби з урахуванням клініко-морфологічного варіанта перебігу та наявності супутніх захворювань.

Література:

1. Багмет І.І. Гігантські виразки шлунка: причини освіти та особливості клінічних проявів. Четвертий Всесоюзний з'їзд гастроентерологів. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.

2. Гребенєв А.Л. Посібник з гастроентерології. М: Медицина. 1996. Т.2.; 710 с.

3. Спесівцев В.М. Оцінка ефективності сучасних противиразкових препаратів. Праці конференції "Клінічні аспекти фармакотерапії та презентація нового у гастроентерології". Смоленськ; М., 1992. с. 170-3.

Таблиця 1. Розподіл та локалізація ГЯЖ