F33.8 Інші рекурентні депресивні розлади.

/ F30 - F39/ Розлади настрою (афективні розлади)Взаємовідносини між етіологією, симптомами, біохімічними процесами, що лежать в основі захворювання, реакцією на лікування та результатом афективних розладів досі недостатньо вивчені і не дозволяють перевірити класифікацію в такому вигляді, щоб отримати загальне схвалення. Тим не менш, спроба зробити класифікацію необхідна і на подану нижче класифікацію покладається надія, що вона буде хоча б прийнятною для всіх, оскільки стала результатом широких консультацій. Це розлади, у яких основне порушення полягає у зміні афекту чи настрої частіше у бік придушення (з або без супутньої тривоги) чи підйому. Ця зміна настрою найчастіше супроводжується зміною загального рівняактивності, а більшість інших симптомів або вторинні, або легко розуміються на тих змін настрою та активності. Більшість із цих розладів мають тенденцію до повторюваності, а початок окремих епізодів часто пов'язаний зі стресовими подіями чи ситуаціями. У цьому розділі включені розлади настрою у всіх вікових групах, включаючи дитинство та підлітковий вік. Основні критерії визначення розладів настрою були обрані для практичних цілей, щоб клінічні порушення могли бути добре розпізнавані. Поодинокі епізоди відмежовуються від біполярних та інших багаторазових епізодів, оскільки значна частина хворих переносять лише один епізод. Приділяється увага тяжкості захворювання, зважаючи на її важливість для лікування та визначення необхідного обслуговування. Визнається, що симптоми, які позначаються тут як "соматичні", могли б також називатися "меланхолійними", "вітальними", "біологічними" або "ендогеноморфними". Науковий статус цього синдрому дещо сумнівний. Тим не менш, цей синдром також був включений до цього розділу, зважаючи на широкий міжнародний клінічний інтерес до того, щоб він існував. Ми також сподіваємося, що внаслідок використання цієї класифікації доцільність виділення цього синдрому отримає критичну оцінку. Класифікація так представлена, щоб цей соматичний синдром міг бути зафіксований тими, хто хотів би цього, але також може бути проігнорований без втрати іншої інформації. Залишається проблемою як диференціювати різні ступенітяжкості. Три ступеня тяжкості (легка, середня (помірна) та важка) залишені в класифікації за бажанням багатьох клініцистів. Терміни "манія" та "важка депресія" використовуються у цій класифікації, щоб позначити протилежні варіанти афективного спектру. "Гіпоманія" використовується для позначення проміжного стану без марення, галюцинацій, без повної втрати нормальної активності. Такі стани часто (але не виключно) можуть спостерігатися у хворих на початку або на виході з манії. Слід зазначити: Рубриками, що кодуються F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х та F33.3х "Розлади настрою (афективні розлади)" позначаються випадки, що відповідають маніакально-депресивному психозу у вітчизняній класифікації. Причому коди F30.2х і F32.3х ставляться тоді, коли тип перебігу маніакально-депресивного психозу (біполярний або монополярний) ще неможливо встановити через те, що йдеться про першу афективну фазу. Коли ясен тип перебігу маніакально-депресивного психозу, слід використовувати коди F31.2х, F31.5х або F33.3х. Необхідно мати на увазі, що випадки, що підпадають під коди F30.2х, F31.2х, F31.5х, F32.3х і F33.3х, відповідають діагнозу маніакально-депресивного психозу у разі, якщо наявні психотичні розлади є симптомами психотичного стану (конгруентні йому). Якщо психотичні розлади у випадках, що позначаються цим же кодом, не є симптомами афективного стану (не конгруентні йому), то за вітчизняною класифікацією, ці випадки повинні розглядатися як афективно-маячні варіанти нападоподібної (рекурентної) шизофренії. Слід підкреслити, що у картині останніх психотичні розлади відповідають критеріям шизофренії, зазначеним у описі F20.- по МКБ-10. При позначенні цієї групи розладів вводиться додатковий 5-й знак: F30.х3 – з конгруентними психотичними розладами; F30.х4 – з неконгруентними психотичними розладами; F30.х8 – з іншими психотичними розладами.

/F30/ Маніакальний епізод

Тут виділяються три ступені тяжкості, за яких є загальні характеристики підвищеного настроюта збільшення в обсязі та темпі фізичної та психічної активності. Усі підрубрики цієї категорії повинні використовуватись тільки для одиничного маніакального епізоду. Попередні або наступні афективні епізоди (депресивні, маніакальні або гіпоманіакальні) повинні кодуватись у рубриці біполярного афективного розладу (F31.-). Включаються: - Маніакальний епізод при маніакально-депресивному психозі; - біполярний розлад, поодинокий маніакальний епізод.

F30.0 Гіпоманія

Гіпоманія - це легкий ступінь манії (F30.1), коли зміни настрою та поведінки надто довготривалі та виражені, щоб можна було включити цей стан у циклотімію (F34.0), але не супроводжуються маренням чи галюцинаціями. Відзначається постійне легке піднесення настрою (принаймні протягом кількох днів), підвищена енергійність та активність, почуття добробуту та фізичної та психічної продуктивності. Також часто відзначаються підвищена соціабельність, балакучість, надмірна фамільярність, підвищена сексуальна активність та знижена потреба уві сні. Однак вони не призводять до серйозних порушень у роботі чи соціальному неприйняттю хворих. Замість звичайної ейфоричної соціабельності можуть спостерігатися дратівливість, підвищена зарозумілість та груба поведінка. Зосередження та увага можуть бути засмучені, знижуючи таким чином можливості як роботи, так і відпочинку. Однак такий стан не перешкоджає появі нових інтересів та активної діяльності чи помірної схильності до витрат. Діагностичні вказівки: Деякі згадані вище ознаки підвищеного чи зміненого настрою повинні бути присутніми безперервно, принаймні кілька днів, у міру дещо більшою та з більшою сталістю, ніж описано при циклотімії (F34.0). Значні труднощі у працездатності чи соціальній діяльності узгоджуються з діагнозом гіпоманії, але за тяжкому чи повному порушенні у цих сферах стан має кваліфікуватися як манія (F30.1 чи F30.2х). Диференціальний діагноз: Гіпоманія відноситься до діагнозу розладів настрою та активності, проміжного між циклотімією (F34.0) та манією (F30.1 або F30.2х). Підвищена активність та занепокоєння (часто і втрата у вазі) повинні відмежовуватися від таких самих симптомів при гіпертиреоїдизмі та нервовій анорексії. Ранні стадії "ажитированной депресії" (особливо в середньому віці) можуть створити поверхневу подібність до гіпоманії дратівливого типу. Хворі з тяжкими обсесивними симптомами можуть бути активними протягом частини ночі, роблячи свої домашні ритуали, пов'язані з охайністю, але афект у таких випадках зазвичай протилежний описаному тут. Коли короткий період гіпоманії виникає на початку або на виході з манії (F30.1 або F30.2х), не слід виділяти її на окрему рубрику.

F30.1 Манія без психотичних симптомів

Настрій піднесений неадекватно обставинам і може варіювати від безтурботної веселості до майже неконтрольованого збудження. Підйом настрою супроводжується підвищеною енергійністю, що призводить до гіперактивності, мовного натиску та зниженої потреби уві сні. Нормальне соціальне гальмування втрачається, увага не утримується, відзначається виражена відволікання, підвищена самооцінка, легко висловлюються надоптимістичні ідеї та ідеї величі. Можуть виникнути порушення сприйняття, такі як переживання кольору особливо яскравого (і зазвичай прекрасного), занепокоєння дрібними деталями будь-якої поверхні або фактури, суб'єктивна гіперакузія. Хворий може зробити екстравагантні та непрактичні кроки, бездумно витрачати гроші або може стати агресивним, закоханим, жартівливим у невідповідних обставинах. При деяких маніакальних епізодах настрій швидше роздратований і підозрілий, ніж піднесений. Перший напад частіше виникає у віці 15-30 років, але може бути у будь-якому віці від дитячого до 70-80 років. Діагностичні вказівки: Епізод повинен тривати принаймні 1 тиждень і бути такої тяжкості, що призводить до досить повного порушення нормальної працездатності та соціальної діяльності. Зміна настрою супроводжується підвищеною енергійністю з наявністю деяких симптомів зазначених вище (особливо мовним натиском, зниженою потребою уві сні, ідеями величі та надмірним оптимізмом).

/F30.2/ Манія з психотичними симптомами

Клінічна картина відповідає більш тяжкій формі, ніж F30.1. Підвищена самооцінка та ідеї величі можуть розвинутися в марення, а дратівливість та підозрілість – у марення переслідування. У важких випадках відзначаються виражені маячні ідеї величі або почесного походження. В результаті стрибки думок та мовного натиску мова хворого стає малозрозумілою. Тяжкі та тривалі фізичні навантаження та збудження можуть призвести до агресії або насильства. Зневага до їжі, пиття та особистої гігієни може призвести до небезпечний стандегідратації та занедбаності. Маячня і галюцинації можуть бути класифіковані як конгруентні або неконгруентні настрою. "Неконгруентні" включають афективно нейтральні маячні та галюцинаторні розлади, наприклад: марення відносини без почуття провини або звинувачення, або голоси, які розмовляють з хворим про події, які не мають емоційного значення. Диференціальний діагноз: Однією з найбільш поширених проблем є відмежування від шизофренії, особливо якщо стадія гіпоманії пропущена і хворого бачать тільки на висоті хвороби, а пишне марення, незрозуміла мова, сильне збудження можуть приховати основний розлад настрою. Хворі з манією, які добре реагують на нейролептичну терапію, можуть уявити аналогічну діагностичну проблему на тій стадії, коли їхня фізична та психічна активність повернулася до норми, але залишаються ще марення або галюцинації. Періодично специфічні для шизофренії (F20.ххх) галюцинації або марення також можуть бути оцінені як неконгруентні настрою. Але якщо ці симптоми чітко виражені та довготривалі, більш доречний діагноз шизоафективного розладу (F25.-). Включаються: - нападоподібна шизофренія, маніакально-маячний стан; - маніакально-депресивний психоз з маніакально-маячним станом з невстановленим типом течії. - манія з відповідними психотичними симптомами; - манія з невідповідними настроями психотичними симптомами; - Маніакальний ступор. F30.23 Маніакально-маячний стан з конгруентним афектом мареннямВключається: - маніакально-депресивний психоз з маніакально-маячним станом з невстановленим типом перебігу. F30.24 Маніакально-маячний стан з неконгруентним афектом мареннямВключається: - нападоподібна шизофренія, маніакально-маячний стан. F30.28 Інша манія з психотичними симптомамиВключається: - Маніакальний ступор. F30.8 Інші маніакальні епізоди F30.9 Маніакальний епізод неуточненийВключається: - манія БДУ. /F31/ Біполярний афективний розладРозлад, що характеризується повторними (принаймні двома) епізодами, за яких настрій та рівень активності значно порушені. Ці зміни полягають у тому, що в деяких випадках відзначається піднесення настрою, підвищена енергійність та активність (манія або гіпоманія), в інших зниження настрою, знижена енергійність та активність (депресія). Одужання зазвичай повне між нападами (епізодами), а захворюваність як у чоловіків, і у жінок приблизно однакова, на відміну інших розладів настрою. Оскільки хворі, які страждають на повторні епізоди манії порівняно рідко зустрічаються і можуть нагадувати (за сімейним анамнезом, преморбідними особливостями, часом початку захворювання та прогнозом) тих, у яких бувають також хоча б рідкісні епізоди депресії, ці хворі повинні кваліфікуватися як біполярні (F31.8) . Маніакальні епізоди зазвичай починаються раптово і тривають від 2 тижнів до 4-5 місяців (середня тривалість епізоду близько 4 місяців). Депресії мають тенденцію до більш тривалого перебігу (середня тривалість близько 6 місяців), хоча рідко більше року (за винятком хворих похилого віку). І ті та інші епізоди часто йдуть за стресовими ситуаціями або психічними травмами, хоча їх наявність не є обов'язковою для встановлення діагнозу. Перший епізод може виникнути у будь-якому віці, починаючи з дитинства та кінчаючи старістю. Частота епізодів і характер ремісій та загострень дуже різноманітні, але ремісії мають тенденцію до скорочення з віком, а депресії стають частіше і тривалішими після середнього віку. Хоча колишня концепція "маніакально-депресивного психозу" включала хворих, які страждали тільки на депресію, термін "МДП" тепер використовується в основному як синонім біполярного розладу. Включаються: - маніакально-депресивний психоз з маніакально-маячним станом, біполярний тип; - маніакально-депресивний психоз з депресивно-маячним станом, біполярний тип; - маніакально-депресивне захворювання; - маніакально-депресивна реакція; - нападоподібна шизофренія з біполярним афектом, маніакально-маячний стан; - нападоподібна шизофренія з біполярним афектом, депресивно-маячний стан. Виключаються: - Біполярний розлад, одиничний маніакальний епізод (F30.-); - Циклотимія (F34.0). F31.0 Біполярний афективний розлад, поточний епізод гіпоманіїДіагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) поточний епізод відповідає критеріям гіпоманії (F30.0); б) в анамнезі був, принаймні, ще один афективний епізод (депресивний або змішаний). F31.1 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії без психотичних симптомівДіагностичні вказівки Для достовірного діагнозу: а) поточний епізод відповідає критеріям манії без психотичних симптомів (F30.1); б) в анамнезі був, принаймні, ще один афективний епізод (депресивний або змішаний).

/F31.2/ Біполярний афективний розлад,

поточний епізод манії із психотичними симптомами

Діагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) поточний епізод відповідає критеріям манії із психотичними симптомами (F30.2х); б) в анамнезі були, принаймні, інші афективні епізоди (депресивні або змішані). Якщо необхідно, маячня та галюцинації можуть бути визначені як "конгруентні" або "неконгруентні" настрої (див. F30.2х). Включаються: - нападоподібна шизофренія з біполярним афектом, маніакально-маячний стан; - маніакально-депресивний психоз з маніакально-маячним станом, біполярний тип. F31.23 Маніакально-маячний стан, біполярний тип, з конгруентним афектом мареннямВключається: - маніакально-депресивний психоз з маніакально-маячним станом, біполярний тип. F31.24 Маніакально-маячний стан, біполярний тип, з неконгруентним афектом мареннямВключається: - нападоподібна шизофренія з біполярним афектом, маніакально-маячний стан. F31.28 Інший біполярний афективний розлад, поточний епізод манії /F31.3/ Біполярний афективний розлад, поточний епізод легкої або помірної депресіїДіагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) поточний епізод повинен відповідати критеріям депресивного епізоду або легкої (F32.0х) або помірної тяжкості (F32.1х). б) у минулому має бути принаймні один гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод. П'ятий знак використовується, щоб визначити наявність або відсутність соматичних симптомів у поточному епізоді депресії. F31.30 Біполярний афективний розлад, поточний епізод легкої або помірної депресії без соматичних симптомів F31.31 Біполярний афективний розлад, поточний епізод легкої або помірної депресії з соматичними симптомами F31.4 Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії без психотичних симптомівДіагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) поточний епізод відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду без психотичних симптомів (F32.2); б) у минулому має бути принаймні один гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод.

/F31.5/ Біполярний афективний розлад,

з психотичними симптомами

Діагностичні вказівки: Достовірний діагноз: а) поточний епізод відповідає критеріям важкого депресивного епізоду з психотичними симптомами (F32.3х); б) у минулому має бути принаймні один гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод. Якщо є потреба, марення або галюцинації можна визначати як конгруентні або неконгруентні настрою (див. F30.2х). F31.53 Депресивно-маячний стан, біполярний тип, з конгруентним афектом мареннямВключається: - маніакально-депресивний психоз з депресивно-маячним станом, біполярний тип. F31.54 Депресивно-маячний стан, біполярний тип, з неконгруентним афектом мареннямВключається: - нападоподібна шизофренія з біполярним афектом, депресивно-маячний стан. F31.58 Інший біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії з іншими психотичними симптомами F31.6 Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру У хворого має бути принаймні один маніакальний, гіпоманіакальний, депресивний або змішаний афективний епізод у минулому. У цьому епізоді виявляються або змішані, або альтернуючі маніакальні, гіпоманіакальні або депресивні симптоми. Діагностичні вказівки: Хоча найбільш типові форми біполярних розладів характеризуються маніакальними і депресивними епізодами, що чергуються, розділеними періодами нормального настрою, нерідко депресивний стан супроводжується протягом днів або тижнів гіперактивністю, мовним натиском. Або ж маніакальний настрій та ідеї величин можуть супроводжуватися ажитованістю, зниженням активності та лібідо. Депресивні симптоми, гіпоманія або манія також можуть швидко чергуватись з кожним днем ​​або навіть протягом декількох годин. Діагноз змішаного біполярного афективного розладу може бути поставлений якщо є 2 набори симптомів, при якому обидва виражені протягом більшої частини захворювання, і якщо цей епізод триває не менше 2-х тижнів. Виключається: - Поодинокий афективний епізод змішаного характеру (F38.0х). F31.7 Біполярний афективний розлад, поточна ремісіяУ хворого має бути принаймні один достовірний маніакальний, гіпоманіакальний, депресивний або змішаний афективний епізод у минулому і додатково хоча б ще один афективний епізод гіпоманії, манії, депресії або змішаного типу, проте в даний час немає афективних розладів. Хворий може, проте, перебувати на лікуванні, щоб знизити ризик захворювання у майбутньому. F31.8 Інші біполярні афективні розлади Включаються: - біполярні розлади, тип II; - Рецидивні (рекурентні) маніакальні епізоди. F31.9 Біполярний афективний розлад неуточнений /F32/ Депресивний епізод У типових випадках у всіх 3-х варіантах, описаних нижче (легкий епізод F32.0х; помірний - F32.1х; важкий - F32.2 або F32.3х), хворий страждає від зниженого настрою, втрати інтересів та задоволення, зниження енергійності, яке може призвести до підвищеної стомлюваності та зниженої активності. Відзначається виражена стомлюваність навіть за незначного зусилля. До інших симптомів відносяться: а) знижена здатність до зосередження та уваги; б) знижені самооцінка та почуття впевненості у собі; в) ідеї винності та приниження (навіть за легкого типу епізоду); г) похмуре та песимістичне бачення майбутнього; д) ідеї чи дії спрямовані на самоушкодження чи суїцид; е) порушений сон; ж) знижений апетит. Знижений настрій мало коливається протягом днів, і часто немає реакції на навколишні обставини, але можуть бути характерні добові коливання. Що ж до маніакальних епізодів, то клінічна картина виявляє індивідуальну варіабельність, а підлітковому віці особливо часто відзначаються атипові картини. У деяких випадках тривога, відчай і рухова ажитація часом можуть бути більш вираженими, ніж депресія, а зміни настрою також можуть бути масковані додатковими симптомами: дратівливістю, надмірним вживанням алкоголю, істеричною поведінкою, загостренням попередніх фобічних або нав'язливих симптомів, і погано. Для депресивних епізодів всіх 3-х ступенів тяжкості тривалість епізоду повинна бути не менше 2-х тижнів, але діагноз може бути поставлений і для більш коротких періодів, якщо симптоми надзвичайно важкі і настають швидко. Деякі з вищезгаданих симптомів можуть бути вираженими і виявляють характерні ознаки, які вважаються такими, що мають спеціальне клінічне значення. Найбільш типовим прикладом є "соматичні" (дивися введення до цього розділу) симптоми: втрата інтересів та задоволення від діяльності, яка в нормі приносить задоволення; втрата емоційної реактивності на оточення та події, які в нормі приємні; пробудження вранці на 2 або більше годин раніше, ніж у звичайний час; депресія важча в ранковий час; об'єктивні дані про чітку психомоторну загальмованість або ажитацію (зазначену сторонньою людиною); чітке зниження апетиту; втрата у вазі (вважається, що на це вказує 5% втрата у вазі протягом останнього місяця); виражене зниження лібідо. Цей соматичний синдром зазвичай вважається присутнім за наявності хоча б 4 згаданих вище симптомів. Категорія легкого (F32.0х), помірного (F32.1х) та важкого (F32.2 та F32.3х) депресивного епізоду має використовуватися для одиничного (першого) депресивного епізоду. Подальші депресивні епізоди мають бути кваліфіковані в одному з підрозділів рекурентного депресивного розладу (F33.-). Три ступеня тяжкості так позначені, щоб увімкнути великий діапазон клінічних станів, які зустрічаються у психіатричній практиці. Хворі з легкими формамиДепресивні епізоди часто зустрічаються в первинних медичних і загальних медичних установ, в той час як стаціонарні відділення в основному мають справу з хворими, у яких депресія більш тяжкого ступеня. Самоушкоджувальні дії, найчастіше самоотруєння виписаними ліками від афективних розладів, повинні реєструватися додатковим кодом Класу XX МКБ-10 (X60 - X84). Ці коди не включають диференціацію між спробою до суїциду та "парасуїцидом". Обидві ці категорії включаються до загальної категорії самоушкодження. Диференціація між легким, помірним і важким ступенем ґрунтується на складному клінічної оцінкияка включає число, тип і тяжкість присутніх симптомів. Повнота звичайної соціальної та трудової діяльностінайчастіше може допомогти у визначенні тяжкості епізоду. Однак, індивідуальні соціальні та культуральні впливи, які розривають взаємини між тяжкістю симптомів та соціальною продуктивністю, досить часті та сильні, у зв'язку з чим недоцільно включати соціальну продуктивність як основний критерій тяжкості. Наявність деменції (F00.хх - F03.х) або розумової відсталості (F70.хх - F79.хх) не виключає діагнозу курабельного депресивного епізоду, але у зв'язку з труднощами спілкування необхідно більше, ніж у звичайних випадках, покладатися на соматичні симптоми, що об'єктивно спостерігаються. , такі як психомоторна загальмованість, втрата апетиту, ваги та порушення сну. Включаються: - маніакально-депресивний психоз з депресивно-маячним станом з безперервним типом перебігу; - Депресивний епізод при маніакально-депресивному психозі; - нападоподібна шизофренія, депресивно-маячний стан; - поодинокий епізод депресивної реакції; - велика депресія (без психотичних симптомів); - одиничний епізод психогенної депресії (F32.0; F32.1; F32.2 або F32.38 залежно від ступеня тяжкості). - одиничний епізод реактивної депресії (F32.0; F32.1; F32.2 або F32.38 залежно від ступеня тяжкості). Виключаються: - Розлад пристосувальних реакцій (F43.2х); - рекурентний депресивний розлад (F33.-); - депресивний епізод, пов'язаний із розладами поведінки, класифікованими у рубриках F91.х або F92.0.

/F32.0/ Депресивний епізод легкого ступеня

Діагностичні вказівки: Знижений настрій, втрата інтересів та здатності отримувати задоволення, підвищена стомлюваність зазвичай вважають найбільш типовими симптомами депресій. Для достовірного діагнозу необхідні принаймні два з цих трьох симптомів, плюс хоча б ще два з інших симптомів, описаних вище (для F32). Жоден із зазначених симптомів не повинен досягати глибокого ступеня, а мінімальна тривалість всього епізоду – приблизно 2 тижні. Людина з легким депресивним епізодом, як правило, стурбована цими симптомами і не може виконувати звичайну роботу і бути соціально активною, проте навряд чи припиняє повністю функціонувати. П'ятий знак використовується для позначення соматичного синдрому. F32.00 Депресивний епізод легкого ступеня без соматичних симптомівВиконуються критерії легкого депресивного епізоду, є, але не обов'язково, лише деякі соматичні симптоми. F32.01 Депресивний епізод легкого ступеня із соматичними симптомами Задовольняються критерії легкого депресивного епізоду та присутні 4 або більше соматичних симптомів (можна використовувати цю категорію, якщо присутні лише 2 або 3, але досить тяжкі).

/F32.1/ Депресивний епізод середнього ступеня

Діагностичні вказівки: Повинні бути принаймні 2 з 3 найбільш типових симптомів для легкого ступеня депресії (F32.0), плюс щонайменше 3 (а краще 4) інших симптомів. Декілька симптомів можуть бути вираженою мірою, але це необов'язково, якщо є багато симптомів. Мінімальна тривалість всього епізоду – близько 2-х тижнів. Хворий з депресивним епізодом середнього ступеня зазнає значних труднощів у виконанні соціальних обов'язків, домашніх справ, у продовженні роботи. П'ятий знак використовується визначення соматичних симптомів. F32.10 Депресивний епізод середнього ступеня без соматичних симптомівЗадовольняються критерії для депресивного епізоду середнього ступеня при тому, що є лише деякі або зовсім відсутні соматичні симптоми. F32.11 Депресивний епізод середнього ступеня із соматичними симптомами Задовольняються критерії для депресивного епізоду середнього ступеня при тому, що є 4 або більше соматичних симптомів. (Можна використовувати цю рубрику якщо присутні лише 2 або 3 соматичні симптоми, але вони надзвичайно важкого ступеня). F32.2 Депресивний епізод тяжкого ступеня без психотичних симптомів При тяжкому депресивному епізоді хворий виявляє значне занепокоєння та ажитованість. Але може й відзначатися виражена загальмованість. Можуть бути вираженими втрата самоповаги чи почуття нікчемності чи вини. Суїциди безсумнівно небезпечні особливо важких випадках. Передбачається, що соматичний синдром майже завжди присутній при тяжкому депресивному епізоді. Діагностичні вказівки: Існують усі 3 з найбільш типових симптомів, характерних для легкого та помірного ступеня депресивного епізоду, плюс наявність 4 та більше інших симптомів, частина з яких має бути важким ступенем. Однак, якщо є такі симптоми як ажитація або загальмованість, хворий може не захотіти або не може детально описати багато інших симптомів. У цих випадках кваліфікація такого стану, як важкий епізод, може бути виправдана. Депресивний епізод повинен тривати щонайменше 2 тижні. Якщо ж симптоми особливо тяжкі та початок дуже гострий, виправданий діагноз тяжкої депресії та за наявності епізоду менш ніж 2 тижні. Під час важкого епізоду малоймовірно, щоб хворий продовжував соціальну та домашню діяльність, виконував свою роботу. Така діяльність може виконуватися дуже обмежено. Цю категорію треба використовувати лише для поодинокого важкого депресивного епізоду без психотичних симптомів; при наступних епізодах використовується підрубрик рекурентного депресивного розладу (F33.-). Включаються: - Поодинокий епізод ажитированной депресії без психотичних симптомів; - меланхолія без психотичних симптомів; - Вітальна депресія без психотичних симптомів; - Значна депресія (поодинокий епізод без психотичних симптомів).

/F32.3/ Депресивний епізод тяжкого ступеня

з психотичними симптомами

Діагностичні вказівки: Тяжкий депресивний епізод, що відповідає критеріям F32.2, доповнюється наявністю марення, галюцинацій або депресивного ступору. Маячня частіше наступного змісту: гріховності, зубожіння, загрожують нещасть, за які несе відповідальність хворий. Слухові або нюхові галюцинації, як правило, звинувачують і ображають "голос", а запахи - гниючого м'яса або бруду. Тяжка рухова загальмованість може розвинутися у ступор. Якщо необхідно, маячня або галюцинації можуть визначатися як конгруентні або неконгруентні настрою (див. F30.2х). Диференціальний діагноз: Депресивний ступор необхідно диференціювати від кататонічної шизофренії (F20.2хх), від дисоціативного ступору (F44.2) та від органічних форм ступору. Цю категорію треба використовувати лише для одиничного епізоду тяжкої депресії з психотичними симптомами. Для наступних епізодів треба використовувати підрубрик рекурентного депресивного розладу (F33.-). Включаються: - маніакально-депресивний психоз з депресивно-маячним станом з безперервним типом перебігу; - нападоподібна шизофренія, депресивно-маячний стан; - одиничний епізод великої депресії з психотичними симптомами; - поодинокий епізод психотичної депресії; - Поодинокий епізод психогенного депресивного психозу; - Поодинокий епізод реактивного депресивного психозу. F32.33 Депресивно-маячний стан з конгруентним афектом мареннямВключається: - маніакально-депресивний психоз з депресивно-маячним станом з безперервним типом перебігу. F32.34 Депресивно-маячний стан з неконгруентним афектом мареннямВключається: - нападоподібна шизофренія, депресивно-маячний стан. F32.38 Інший депресивний епізод тяжкого ступеня з іншими психотичними симптомамиВключаються: - одиничний епізод великої депресії із психотичними симптомами; - поодинокий епізод психотичної депресії; - Поодинокий епізод психогенного депресивного психозу; - Поодинокий епізод реактивного депресивного психозу.

F32.8 Інші депресивні епізоди

Сюди включаються епізоди, які не відповідають опису депресивних епізодів у F32.0х - F32.3х, але які дають привід вважати за клінічним враженням, що це депресії за своєю природою. Наприклад, флюктуююча суміш депресивних симптомів (особливо соматичний варіант) з такими, що не мають діагностичного значеннясимптомами, такими як напруга, занепокоєння чи розпач. Або суміш соматичних депресивних симптомів з постійним болемабо виснаження, не обумовленими органічними причинами (як це буває у хворих, які перебувають у лікарнях загального профілю). Включаються: - атипова депресія; - одиничний епізод "маскованої" ("прихованої") депресії БДУ.

F32.9 Депресивний епізод неуточнений

Включаються: - Депресія БДУ; - Депресивний розлад БДУ.

/F33/ Рекурентний депресивний розлад

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресій, як зазначено в F32.0х - депресивний епізод легкого ступеня, або F32.1х - середнього ступеня або F32.2 - депресивний епізод важкого ступеня, без анамнестичних даних про окремі епізоди піднесеного настрою, гіперактивності, які могли відповідати критеріям манії (F30.1 та F30.2х). Однак, цю категорію можна використовувати, якщо є дані про короткі епізоди легкого піднесеного настрою та гіперактивності, які відповідають критеріям гіпоманії (F30.0) і які слідують безпосередньо за депресивним епізодом (іноді вони можуть бути спровоковані лікуванням депресій). Вік початку, тяжкість, тривалість та частота епізодів депресії дуже різноманітні. Загалом перший епізод виникає пізніше, ніж при біполярній депресії: в середньому в п'ятому десятилітті життя. Тривалість епізодів 3-12 місяців (середня тривалість - близько 6 місяців), але вони мають тенденцію до більш рідкісного повторення. Хоча одужання зазвичай повне у міжприступному періоді, невелика частина хворих виявляють хронічну депресію, особливо у похилому віці (ця рубрика використовується і для цієї категорії хворих). Окремі епізоди будь-якої тяжкості часто провокуються стресовою ситуацієюта у багатьох культуральних умовах відзначаються у 2 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків. Ризик, що у хворого з рекурентним депресивним епізодом не буде епізоду з манією, не може бути повністю виключений, скільки б депресивних епізодів не було в минулому. Якщо виникає епізод манії, діагноз має бути змінено на біполярний афективний розлад. Рекурентний депресивний розлад може бути підрозділений, як буде зазначено нижче, шляхом позначення типу поточного епізоду, а потім (якщо є достатня інформація) превалюючого типу колишніх епізодів. Включаються: - маніакально-депресивний психоз, монополярно-депресивний тип із психотичними симптомами (F33.33); - нападоподібна шизофренія з монополярно-депресивним афектом, депресивно-маячний стан (F33.34); - рекурентні епізоди депресивної реакції (F33.0х або F33.1х); - рекурентні епізоди психогенної депресії (F33.0х або F33.1х); - рекурентні епізоди реактивної депресії (F33.0х або F33.1х); - сезонний депресивний розлад (F33.0х або F33.1х); - рекурентні епізоди ендогенної депресії (F33.2 чи F33.З8); - рекурентні епізоди маніакально-депресивного психозу (депресивний тип) (F33.2 або F33.З8); - рекурентні епізоди вітальної депресії (F33.2 чи F33.З8); - рекурентні епізоди великої депресії (F33.2 чи F33.З8); - рекурентні епізоди психотичної депресії (F33.2 чи F33.З8); - рекурентні епізоди психогенного депресивного психозу (F33.2 чи F33.З8); - рекурентні епізоди реактивного депресивного психозу (F33.2 чи F33.З8). Виключаються: - короткочасні рекурентні депресивні епізоди (F38.10).

/F33.0/ Рекурентний депресивний розлад,

поточний епізод легкого ступеня

Діагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) задовольняються критерії рекурентного депресивного розладу (F33.-), а поточний епізод відповідає критеріям депресивного епізоду легкого ступеня (F32.0х); б) хоча б 2 епізоди повинні тривати щонайменше 2 тижні і мають бути розділені інтервалом у кілька місяців без будь-яких значних розладів настрою. Інакше необхідно використовувати діагноз інших рекурентних афективних розладів (F38.1х). П'ятий знак використовується для позначення наявності соматичних симптомів у поточному епізоді. Якщо необхідно, можна визначити переважний тип попередніх епізодів (легкий, середній, важкий, невизначений). F33.00 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод легкого ступеня без соматичних симптомівВиконуються критерії легкого депресивного епізоду, є, але не обов'язково, лише деякі соматичні симптоми. F33.01 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод ступеня із соматичними симптомамиЗадовольняються критерії легкого депресивного епізоду і є 4 або більше соматичних симптомів (можна використовувати цю категорію, якщо присутні тільки 2 або 3, але досить важкі).

/F33.1/ Рекурентний депресивний розлад,

поточний епізод середнього ступеня

Діагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) мають бути задоволені критерії рекурентного депресивного розладу (F33.-), а поточний епізод повинен відповідати критеріям депресивного епізоду середнього ступеня (F32.1х); б) щонайменше 2 епізоди повинні тривати щонайменше 2 тижні і мають бути розділені інтервалом у кілька місяців без значних розладів настрою; інакше треба скористатися рубрикою рекурентні афективні розлади (F38.1х). П'ятий знак використовується для позначення наявності соматичних симптомів у поточному епізоді: Якщо необхідно, можна визначити превалюючий тип попередніх епізодів (легкий, середній, важкий, невизначений). F33.10 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод середнього ступеня без соматичних симптомівЗадовольняються критерії для депресивного епізоду середнього ступеня при тому, що є лише деякі або зовсім відсутні соматичні симптоми. F33.11 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод середнього ступеня із соматичними симптомамиЗадовольняються критерії для депресивного епізоду середнього ступеня при тому, що є 4 або більше соматичних симптомів. (Можна використовувати цю рубрику якщо присутні лише 2 або 3 соматичні симптоми, але вони надзвичайно важкого ступеня). F33.2 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод тяжкого ступеня без психотичних симптомівДіагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) задовольняються критерії рекурентного депресивного розладу (F32.-), а поточний епізод відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду без психотичних симптомів (F32.2); б) щонайменше 2 епізоди повинні тривати щонайменше 2 тижні і мають бути розділені інтервалом у кілька місяців без значних порушень настрою; інакше треба кодувати інший рекурентний афективний розлад (F38.1х). Якщо потрібно, можна позначити превалюючий тип колишніх епізодів (легкий, середній, важкий, невизначений). Включаються: – ендогенна депресія без психотичних симптомів; - Значна депресія, рекурентна без психотичних симптомів; - Маніакально-депресивний психоз, депресивний тип без психотичних симптомів; - Вітальна депресія, рекурентна без психотичних симптомів.

/F33.3/ Рекурентний депресивний розлад,

поточний епізод тяжкого ступеня з психотичними симптомами

Діагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) задовольняються критерії рекурентного депресивного розладу (F33.-), а поточний епізод відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду з психотичними симптомами (F32.3х); б) щонайменше 2 епізоди повинні тривати не менше 2-х тижнів і повинні бути поділені інтервалом у кілька місяців без значних порушень настрою; в іншому випадку необхідно діагностувати інший рекурентний афективний розлад (F38.1х). При необхідності можна вказати на конгруентний чи неконгруентний настрій характер абсурду чи галюцинацій. Якщо необхідно, можна визначити превалюючий тип попередніх епізодів (легкий, середній, важкий, невизначений). Включаються: - нападоподібна шизофренія з монополярно-депресивним афектом, депресивно-маячний стан; - ендогенна депресія із психотичними симптомами; - маніакально-депресивний психоз, монополярно-депресивний тип із психотичними симптомами; - повторні тяжкі епізоди значної депресії з психотичними симптомами; - повторні тяжкі епізоди психогенного депресивного психозу; - повторні тяжкі епізоди психотичної депресії; - Повторні важкі епізоди реактивного депресивного психозу. F33.33 Маніакально-депресивний психоз, монополярно-депресивний тип із психотичними симптомами F33.34 Депресивно-маячний стан, монополярний тип з неконгруентним афектом мареннямВключається: - нападоподібна шизофренія з монополярно-депресивним афектом, депресивно-маячний стан. F33.38 Інший рекурентний депресивний розлад, поточний епізод тяжкої депресії з іншими психотичними симптомамиВключаються:

Ендогенна депресія із психотичними симптомами;

Повторні тяжкі епізоди значної депресії з психотичними симптомами; - повторні тяжкі епізоди психогенного депресивного психозу; - повторні тяжкі епізоди психотичної депресії; - Повторні важкі епізоди реактивного депресивного психозу. F33.4 Рекурентний депресивний розлад, поточний стан ремісіїДіагностичні вказівки: Для достовірного діагнозу: а) критерії рекурентного депресивного розладу (F33.-) задовольняються для минулих епізодів, але поточний стан не відповідає критеріям депресивного епізоду будь-якого ступеня і не відповідає критеріям інших розладів у рубриці F30; - F3; б) щонайменше 2 епізоди в минулому повинні бути тривалістю не менше 2-х тижнів і вони мають бути розділені інтервалом у кілька місяців без будь-яких суттєвих порушень настрою; інакше слід кодувати інший рекурентний афективний розлад (F38.1х). Цю категорію можна використовувати, якщо людина перебуває на лікуванні зменшення ризику наступу наступних епізодів.

F33.8 Інші рекурентні депресивні розлади

/F34/ Стійкі (хронічні) розлади настрою

(Афективні розлади)

Розлади, що входять до цієї категорії, носять хронічний і зазвичай флюктуюючий характер, де окремі епізоди недостатньо глибокі, щоб можна було їх визначити як гіпоманію або легку депресію. Оскільки вони тривають роками, а іноді протягом усього життя хворого, вони занепокоєні і можуть призвести до порушення продуктивності. У деяких випадках рекурентні або єдині епізоди маніакального розладу, легкі чи тяжкі депресії можуть накладатися на хронічний афективний розлад. Хронічні афективні розлади перебувають тут, а чи не в категорії особистісних розладів, оскільки із сімейного анамнезу стає відомо, що такі хворі генетично пов'язані з родичами, які мають розлади настрою. Іноді такі хворі добре реагують на те ж терапію, що й хворі з афективними розладами. Описуються варіанти як раннього, і пізнього початкуциклотимії та дистимії, і при необхідності вони і повинні так позначатися.

F34.0 Циклотімія

Стан хронічної нестабільності настрою з численними епізодами легкої депресії та легкої піднесеності. Ця нестабільність зазвичай розвивається у молодому віці та приймає хронічний перебіг, хоча часом настрій може бути нормальним та стабільним протягом багатьох місяців. Зміни настрою зазвичай сприймаються людиною як пов'язані з життєвими подіями. Поставити діагноз нелегко, якщо пацієнт не спостерігається досить довго чи ні хорошого опису поведінки у минулому. У зв'язку з тим, що зміни в настрої відносно легкі, а періоди піднесеності приносять задоволення, циклотімія рідко потрапляє в поле зору лікарів. Іноді це пов'язано з тим, що зміни настрою, хоч і присутні, менш виразні, ніж циклічні зміни в активності, у почутті впевненості у собі, соціабельності чи зміні апетиту. Якщо необхідно, можна позначити, коли був початок: ранній (у підлітковому віці або до 30 років) або пізніше. Діагностичні вказівки: Основною рисою при постановці діагнозу є постійна, хронічна нестабільність настрою з численними періодами легкої депресії та легкої піднесеності, жоден з яких не був достатньо вираженим чи тривалим, щоб відповідати критеріям біполярного афективного розладу (F31.-) або рекурентного депресії F33.-) Це означає, що окремі епізоди зміни настрою не відповідають критеріям маніакального епізоду (F30.-) або депресивного епізоду (F32.-). Диференціальний діагноз: Цей розлад часто зустрічається у родичів хворих з біполярним афективним розладом (F31.-). Іноді деякі особи з циклотімією згодом можуть страждати на біполярний афективний розлад. Циклотимія може протікати протягом усього дорослого життя, тимчасово або остаточно перерватися, або ж розвинутись у більш тяжкий розлад настрою, відповідаючи опису біполярного афективного розладу (F31.-) або рекурентного депресивного розладу (F33.-). Включаються: - афективний розлад особи; - циклоїдна особистість; - циклотимічна (циклотимна) особистість. F34.1 ДистиміяЦе хронічний депресивний настрій, який в даний час не відповідає опису рекурентного депресивного розладу легкої або помірної тяжкості (F33.0х або F33.1х) ні за тяжкістю, ні за тривалістю окремих епізодів (хоча в минулому могли бути окремі епізоди, що відповідають критеріям легкого депресивного епізоду, особливо на початку розладу). Баланс між окремими епізодами легкої депресії та періодами щодо нормального стану дуже варіабельний. У цих людей бувають періоди (дні чи тижні), які вони самі розцінюють як добрі. Але більшу частину часу (часто місяцями) вони відчувають втому та знижений настрій. Все стає важким і ніщо не приносить задоволення. Вони схильні до похмурих роздумів і скаржаться, що погано сплять і почуваються дискомфортно, але в цілому справляються з основними вимогами повсякденному житті. Тому дистимія має багато спільного з концепцією депресивного неврозу чи невротичної депресії. Якщо необхідно, можна відзначити час початку розладу як ранній (у підлітковому віці або до 30 років) або пізніше. Діагностичні вказівки: Основною рисою є тривалий знижений настрій, який ніколи (або дуже рідко) не буває достатнім для задоволення критеріїв рекурентного депресивного розладу легкого або рівня ступеня (F33.0х або F33.1х). Зазвичай, цей розлад починається в молодому віці і триває протягом декількох років, іноді невизначено довго. Коли такий стан виникає пізніше, це найчастіше наслідок депресивного епізоду (F32.-) та пов'язане зі втратою близької людиниабо іншими явними стресовими ситуаціями. Включаються: - Хронічна тривожна депресія; - Депресивний невроз; - Депресивний розлад особистості; - Невротична депресія (тривалістю понад 2 роки). Виключаються: - тривожна депресія (легка чи нестійка) (F41,2); - реакція втрати, що триває менше 2-х років (пролонгована депресивна реакція) (F43.21); - резидуальна шизофренія (F20.5хх). F34.8 Інші стійкі (хронічні) розлади настрою (афективні розлади)До цієї резидуальної категорії належать хронічні афективні розлади, які недостатньо важкі або тривалі, щоб відповідати критеріям циклотімії (F34.0) або дистимії (F34.1), але водночас клінічно значущі. Деякі типи депресій, які раніше називалися "невротичними", включені до цієї рубрики в тих випадках, коли вони не відповідають критеріям циклотімії (F34.0) або дистимії (F34.1), або депресивного епізоду легкого (F32.0х) або середнього ступеня (F32.1х). F34.9 Стійкий (хронічний) розлад настрою (афективний) розлад) неуточнене /F38/ Інші розлади настрою (афективні розлади)/F38.0/ Інші поодинокі розлади настрої (афективні розлади) F38.00 Змішаний афективний епізод Афективний епізод, що триває не менше 2-х тижнів і характеризується або змішаними або швидко чергуються (зазвичай протягом декількох годин) гіпоманіакальними, маніакальними та депресивними симптомами. F38.08 Інші поодинокі розлади настрою (афективні розлади) /F38.1/ Інші рекурентні розлади настрої (афективні розлади)Короткочасні депресивні епізоди, що виникають приблизно один раз на місяць протягом останнього року. Всі окремі епізоди тривають менше 2-х тижнів (у типових випадках - 2-3 дні, з повним одужанням), але відповідають критеріям депресивного епізоду легкого, середнього або тяжкого ступеня (F32.0х, F32.1х, F32.2). Диференціальний діагноз: На відміну від дистимії (F34.1), хворі на основну частину часу не депресивні. Якщо ж депресивний епізод виникає у зв'язку з менструальним циклом, треба використовувати рубрику F38.8, з другим кодом причини, що викликала цей стан (N94.8, больові та інші стани, пов'язані з жіночими статевими органами і менструальним циклом). F38.10 Рекурентний короткочасний депресивний розлад F38.18 Інші рекурентні розлади настрою (афективні розлади) F38.8 Інші уточнені розлади настрою (афективні розлади)Це резидуальна категорія для афективних розладів, які відповідають критеріям категорій F30.0 - F38.18.

F39 Розлад настрою

(афективне розлад)

Використовується тільки в тому випадку, коли немає інших визначень. Включається: афективний психоз БДУ. Виключається: - Психічний розлад БДУ (F99.9).

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії, що відповідають опису депресивного епізоду (F32.-), без наявності в анамнезі самостійних епізодів піднесення настрою та припливу енергії (манії). Однак можуть бути короткі епізоди легкого підйому настрою та гіперактивності (гіпоманія) відразу після депресивного епізоду, іноді викликані лікуванням антидепресантами. Найбільш важкі форми рекурентного депресивного розладу (F33.2 та F33.3) мають багато спільного з колишніми поняттями, такими як маніакально-депресивна депресія, меланхолія, вітальна депресія та ендогенна депресія. Перший епізод може виникнути у будь-якому віці, починаючи з дитинства до старості. Початок може бути гострим чи непомітним, а тривалість — від кількох тижнів до багатьох місяців. Ніколи повністю не зникає небезпека того, що у хворого на рекурентний депресивний розлад не виникне маніакального епізоду. Якщо таке станеться, діагноз повинен бути змінений на біполярний афективний розлад (F31-).

Включено:

• повторні епізоди:
  • депресивної реакції
  • психогенної депресії
  • реактивної депресії
• сезонний депресивний розлад

Виключено: рекурентні короткі депресивні епізоди (F38.1)

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії. Поточний епізод легко виражений (як описано в підрубриці F32.0) та без манії в анамнезі.

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії. Поточний епізод помірно виражений (як описано в підрубриці F32.1) та без манії в анамнезі.

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії. Поточний епізод значно виражений, без психотичних симптомів (як описано в підрубриці F32.2) та без манії в анамнезі.

Ендогенна депресія без психотичних симптомів

Значна депресія, рекурентна без психотичних симптомів

Маніакально-депресивний психоз, депресивний тип без психотичних симптомів

Вітальна депресія, рекурентна без психотичних симптомів

Розлад, що характеризується повторними епізодами депресії. Поточний епізод значно виражений, супроводжується психотичною симптоматикою, як описано у підрубриці F32.3, але без вказівок на попередні епізоди манії.

Ендогенна депресія з психотичними симптомами

Маніакально-депресивний психоз, депресивний тип із психотичними симптомами

Повторні важкі епізоди:

• значної депресії із психотичними симптомами
• психогенного депресивного психозу
• психотичсекою депресії
• реактивного депресивного психозу

У пацієнта в минулому відзначалося два або більше депресивних епізодів (як описано в підрубриках F33.0-F33.3), але вже протягом декількох місяців депресивна симптоматика відсутня.

Біполярний афективний розлад особистості

Таке неоднозначне, остаточно не вивчене і цілком чітко окреслене межами психічне захворювання, як біполярне розлад, було відомо психіатрам ще середині ХІХ століття. Як тільки його не називали свого часу, і божевіллям у двох формах, і циркулярним психозом. Був період, коли маніакальні фази, як і шизофренію, навіть вважали за прояв геніальності. Наприкінці XIX століття відомий німецький психіатр Еміль Крепелін ввів знайому всім назву - маніакально-депресивний психоз (МДП), і лише через століття воно було змінено на коректніше і вірніше щодо діагнозу формулювання - біполярний афективний розлад (БАР). Саме це найменування є у МКБ-10. Що є БАР, як з ним жити і як уникнути інвалідності?

У МКБ-10 Біполярний афективний розлад включено в блок F30-F39 Розлади настрою [афективні розлади] і має код:

F31 Біполярний афективний розлад

• F31.0 Біполярний афективний розлад, поточний епізод гіпоманії
• F31.1 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії без психотичних симптомів
• F31.2 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами
• F31.3 Біполярний афективний розлад, поточний епізод легкої або помірної депресії
• F31.4 Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії без психотичних симптомів
• F31.5 Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії з психотичними симптомами
• F31.6 Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру
• F31.7 Біполярний афективний розлад, поточна ремісія
• F31.8 Інші біополярні афективні розлади
• F31.9 Біполярний афективний розлад неуточнений

Коротка характеристика біполярного афективного синдрому



Як відомо і доступно описати МДП загалом? Біполярний розлад можна уявити, як хвилеподібно поточний розлад настрою зі змінними один одного фазами депресії та манії (або гіпоманії). Проте, критерії діагностики настільки широкі, що варіантів перебігу та форм афективного синдрому є безліч, від епізодичних гіпоманій до нападоподібної маніакально-маячної шизофренії. Відмінність між різними випадками розладу полягає у частоті епізодів та характері загострень. Тривалість тієї чи іншої фази також дуже різноманітна (від тижня до двох років), але в середньому маніакальний напад триває чотири місяці, а депресивний – півроку. Зміна симптомів манії стан депресії відбувається раптово. В одних випадках епізоди йдуть один за одним поспіль, в інших – через інтермісії, їх називають «світлими» періодами психічного здоров'я, оскільки в цих проміжках властивості особистості практично повністю відновлюються. Тривалість інтермісій може бути від трьох до семи років. Трапляються іноді й різноманітні змішані стани. Примітно, що всі пацієнти з МДП мають додатково розлади психіки іншого характеру.

Наскільки поширене захворювання?



Об'єктивно оцінити поширеність такого неоднозначного з позиції психіатрів захворювання, як біполярна депресія досить складно. Критерії оцінки дуже різноманітні, отже, процес діагностики позбавлений суб'єктивності. Дані зарубіжної статистики свідчать про те, що ознаки біполярного розладу виявляються у 5–8 осіб на тисячу населення, а вітчизняні дослідження показують, що хворіє лише 1 із 2000 осіб. Імовірність захворіти однакова всім дорослих, вона залежить від статі, культурної, етнічної власності і як 4%. Важко точно оцінити, наскільки часто трапляється біполярний розлад у дітей, адже до маленьких пацієнтів неможливо повною мірою застосувати призначені для дорослих діагностичні критерії. Щодо віку початку хвороби, відомо, що приблизно половина випадків припадає на період 25–44 роки. Причому біполярні типи течії переважно мають місце у молодому віці (до 25 років), а уніполярні частіше зустрічаються вже після 30. Для людей зрілого вікухарактерним є збільшення кількості фаз депресивного типу у міру старіння.

Етіологія та патогенетичні механізми

До цього дня ведуться дослідження, спрямовані на встановлення точних причинвиникнення та механізмів розвитку МДП. Найбільший інтерес представляє те, як саме біполярний розлад передається у спадок і як на розвиток синдрому впливають біохімічні процеси головного мозку. Незважаючи на те, що всі причини виникнення розладу настрою до кінця не відомі, багато наукових відомостей показують, що найбільшу вагу в етіології мають саме спадкові фактори, а середовище впливає лише на 20–30%. Біологічні засадиБіполярний афективний синдром обумовлений деякими патологічними процесами організму. На розвиток БАР впливають такі причини:

• особливості конституції;
• генетичні порушення, що передаються у спадок;
• патологія біологічного годинника людини (зміни біологічних процесів залежно від часу доби);
• зміна водно-електролітного обмінного процесу;
• зрушення в ендокринній системі;
• порушення роботи нейромедіаторних систем.



Те, що БАР передається у спадок, ще не гарантує розвитку захворювання на 100%. Як за шизофренії, генетична схильність може спрацювати лише під впливом певних середовищних факторів, особливо внутрішньосімейних. Виховний процес та атмосфера сім'ї здатні вплинути на шанси захворіти на БАР більш ніж на 20%.Такі фактори, як стать та вік більше впливають не на ймовірність розвитку синдрому у дорослих, а на характер його перебігу, типи психозів та ключові симптоми.

Додаткові фактори ризику

Підтвердженням впливу ендокринних процесів на розвиток БАР є той факт, що маніакально-депресивний психоз у жінок нерідко загострюється після вагітності та у клімактеричний період, а також під час менструації. Підвищується ризик розвитку БАР також у жінок, які перенесли постнатальну депресію чи інші психічні розладибезпосередньо після вагітності та пологів. На початок маніфестації синдрому часто впливають різні психогенні та соматогенні причини. До них відносяться різні психічні порушення, фізіологічні захворювання та травми, зловживання алкоголем, втрата близької людини, сильний стрес та різні психологічно травмуючі ситуації. Примітно те, що чим більше виражений саме маніакальний компонент, тим менше захворювання схильне до впливу факторів екзогенного характеру. Тоді як біполярна депресія, що протікає зі слабко вираженими нападами манії або без них, залежить від зовнішніх чинників, що спостерігається протягом всієї хвороби.

Більше високий ризикзахворіти на БАР пов'язують з деякими особливостями особистості. Як правило, це меланхолійні, орієнтовані відповідальність, стабільність і впорядкованість люди. Існує навіть таке поняття, як маніакально-депресивний педантизм, яке наголошує на провідній ролі у формуванні афективних епізодів саме особливостей особистості. Підвищують ризик розвитку БАР та такі риси характеру, як емоційна нестійкість, консерватизм, монотонність, відсутність гнучкості. Спровокувати рецидив синдрому можуть такі фактори, як різка зміна звичного способу життя, особливо сну, вагітність, алкоголь, гострий стрес. Є дані, що високий рівень інтелекту в кілька разів підвищує ризик розвитку МДП, це означає, що геніальність людини може спричинити її безумство.

Класифікація



За клінічними проявами БАР прийнято розрізняти щодо провідної симптоматики. Маніакальна депресія може протікати з приблизно рівними за вираженими епізодами або з домінуванням маніакальних або депресивних фаз. Крім того, виділяють уніполярні МДП з епізодами лише одного типу. Незважаючи на різноманіття присутніх у МКХ-10 діагнозів, можна виділити кілька варіантів перебігу БАР:

• Циркулярний психоз. Напади манії та депресії чергуються чітко один за одним без епізодів інтермісії.
• Розлад подвійного типу. Дві протилежні фази протікають поспіль, а потім настає інтермісія.
• Перебіг неправильно-переміжного типу. Депресивні та маніакальні епізоди чергуються через інтермісії без чіткої послідовності, наприклад, після нападу манії знову може настати маніакальний синдром.
• Біполярний розлад правильно-що чергується типу. Фази манії та депресії поперемінно змінюють одна одну через інтермісії.
• Течія уніполярного типу. До цих розладів настрою відносяться періодичні маніакальні напади, а також регулярні депресивні епізоди (хоча в МКХ-10 цей тип синдромально зарахований до рекурентної депресії).

Маніакальна фаза

Як же протікає маніакальний психоз? Класичні симптоми, що свідчать про початок манії - це піднесений настрій, психічне та моторне збудження. Людина під час маніакальної фази починає проявляти ненормальну йому активність. Розвиток нападу манії можна поділити на певні стадії. Гіпоманіакальний психоз - з нього все починається. Поступово піднімається настрій, з'являється почуття бадьорості, людина починає говорити більше та швидше, часто відволікається. Сон стає трохи коротшим, а апетит кращим. Далі слідує стадія вираженої манії, однак, при деяких варіантах перебігу розладу гіпоманіакальний психоз далі не загострюється. Відмінність вираженої маніакальної фази полягає в тому, що основні симптоми гостріші та яскравіші. Мова хворого стає збудженою, він постійно сміється, говорить про геніальність своїх ідей, втрачає послідовність мислення і спить лише чотири години. Далі маніакальний психоз досягає ступеня шаленства. На цій стадії основні симптоми вкрай гостро виражені, рухова активність відрізняється безладдям, а мова стає схожою на бурмотіння. Зовні це може нагадувати прояви шизофренії. Далі слідує фаза зниження рухового збудження при все ще піднесеному настрої. На останній реактивній стадії відбувається нормалізація симптоматики, після чого біполярний розлад переходить або в депресивну фазу, або в інтермісію.



Депресивний психоз, симптоми та розвиток

У чому різниця у розвитку депресивних фаз? Біполярний афективний розлад найчастіше проявляється саме станами такого типу. Симптоми, що спостерігаються у хворого в епізоді депресивного характеру, знаходяться на іншому полюсі в порівнянні з маніакальними. Настрій знижений, рухова активність та мислення загальмовано. Усі люди, які переживають депресивну фазу, відчувають легке щовечірнє покращення стану. У процесі старіння пацієнта все більш вагомим стає тривожний компонент депресії. Дана фаза може протікати як проста депресіяа може мати іпохондричний, ажитований або, як при шизофренії, маревний ухил. Перебіг депресивної фази також поділяють на стадії. На початковому етапі людина зазнає невеликих труднощів зі сном, стає менш працездатною і більш похмурою. На наступній стадії симптоми депресії наростають, з'являється почуття тривожності, різко знижується активність, темп мови та мислення, пропадає сон. Далі слідує фаза вираженого депресивного стану. Ключові ознаки досягають максимуму, з'являється болісна туга, хворий сильно втрачає у вазі, стає схильний до суїцидальних спроб, оскільки не бачить сенсу жити далі. Людина може довго лежати без руху та розмірковувати про свою нікчемність. На останній реактивній стадії стан пацієнта поступово нормалізується, симптоми сходять нанівець, після чого маніакальна депресія перетворюється на іншу фазу.

Нетипові варіанти перебігу

Епізоди МДП досить часто, особливо у молодих пацієнтів, бувають змішаного типу, коли один із ключових симптомів фази є протилежним. Наприклад, при ажитированной чи тривожної депресії, рухова активність не загальмована, а підвищена. До станів змішаного характеру відноситься непродуктивна манія, при якій спостерігається уповільнення мислення, а також манії з моторною загальмованістю та дисфоричним настроєм. Існує і такий варіант афективного нападу змішаного типу, коли симптоми депресії та манії змінюють один одного дуже швидко – буквально за кілька годин. Подібні стани складно діагностувати та лікувати, такі пацієнти нерідко бувають несприйнятливими до фармакотерапії, що може призвести до інвалідності. Проблеми у постановці діагнозу може викликати і циркулярний психоз, названий інакше швидким циклом. Така маніакальна депресія може протікати з чотирма та більше афективними епізодами на рік. Трапляються також ситуації, коли циркулярний психоз протікає з дуже швидкою зміною фаз – понад чотири на місяць. Прогноз для людей із розладом такого типу, як правило, несприятливий, а інвалідність практично неминуча.

Діагностичні методи



Біполярний розлад важливо розпізнати якомога раніше, тому що лікування, що почалося відразу після маніфестного маніакального нападу, набагато ефективніше, ніж терапія після пережитої серії афективних фаз. Для встановлення діагнозу психотерапевт повинен враховувати велику кількість факторів. А з огляду на те, що у МКХ-10 маніакально-депресивний психоз має безліч форм, нерідко пацієнтам ставиться помилковий діагноз. Американські дослідження свідчать, що приблизно третина людей, які звертаються за допомогою, можуть отримати вірний діагноз лише через десятиліття від дебюту розладу настрою. Для того, щоб уникнути помилок на етапі діагностики, необхідно враховувати, що біполярний афективний розлад нерідко є сусідами з іншими психічними захворюваннями.

Точний діагноз важливий для правильного вибору тактики лікування в цілому, особливо для адекватного призначення ліків (літію, конвулексу, антидепресантів або інших таблеток). Слід також використовувати диференціальну діагностику, щоб унеможливити різні види депресії, особистісні розлади, певні форми шизофренії, неврози, вплив психоактивних речовин (алкоголю, наркотичних засобів), патологію щитовидної залози, а також порушення афекту, спричинені причинами неврологічного чи соматичного характеру. Найскладніше диференціювати маніакально-депресивний психоз від шизофренії та рекурентного депресивного синдрому. Помилково діагностована шизофренія замість БАР здатна викликати непоправні наслідки від необґрунтовано призначених нейролептиків чи інших ліків, аж до інвалідності пацієнта.

Лікування біполярного розладу



Наслідки МДП для особи та психіки людини складно передбачити, тому своєчасне та правильно підібране лікування дозволяє знизити ризик для пацієнта отримати інвалідність. Біполярне розлад відноситься до захворювань, лікувати які досить складно. Особливо важко правильно підібрати ліки (чи то літій, конвулекс, антидепресанти або інші таблетки). Важливо правильно визначити дозу, щоб зняти психотичні симптоми, і не допустити різкого переходу в протилежну фазу через передозування. Занадто низька доза ліків, наприклад, може спричинити резистентний стан, а надто активний прийом антидепресантів може призвести до інверсії в маніакальну фазу, що погіршує стан хворого та прогноз загалом. Найбільш популярні в лікуванні БАР препарати для стабілізації настрою – нормотиміки (препарати літію, атипові нейролептики, конвулекс та інші протиепілептичні ліки).

Доведено, що препарати літію знижують ймовірність суїциду, оскільки літій пригнічує рівень імпульсивності та агресивності у пацієнта. Літій, конвулекс та інші протиепілептичні таблетки також дуже ефективні як профілактичні ліки, що дозволяють знизити ризик рецидиву обох фаз. Конвулекс, що випускається в таблетках, краплях або капсулах, поруч із іншими вальпроатами довів свою ефективність саме в лікуванні маніакальних станів. У депресивні періоди подібні таблетки не надто допомагають навіть у комплексі з антидепресантами. На короткий час для нейтралізації маніакальних ознак лікар може призначити антипсихотичні препарати. Однак, при довгостроковому періоді прийому ліків літій і вальпроати будуть кращими за антипсихотики. Біполярний афективний розлад у його депресивній фазі лікується за допомогою антидепресантів, які необхідно обов'язково поєднувати з літієм, конвулексом чи іншими нормотимиками. Антидепресанти підбираються в залежності від спрямованості депресивної фази. Важливо розуміти, що якщо антидепресанти призначені неправильно, не враховуючи їх седативну або стимулюючу спрямованість, це може посилити психомоторну загальмованість пацієнта або посилити занепокоєння і тривожність.



Основна мета при виборі тактики фармакотерапії для кожного психіатра чи психотерапевта полягає в тому, щоб максимально швидко досягти стану ремісії. Ефективність лікування та ймовірність рецидивів залежить від того, скільки афективних фаз вже переніс хворий, чим їх більше, тим прогноз менш сприятливий, а інвалідність ймовірніша. У призначенні пацієнту різних таблеток лікар має бути обережним і не переборщити. Не рекомендується одночасне застосування більше трьох ліків, що належать до різних категорій, а також призначення кількох видів таблеток однієї фармакологічної групи(наприклад, одночасно конвулексу та іншого протиепілептичного препарату). З цієї позиції оптимальна схема фармакотерапії виглядає приблизно так: антидепресант плюс антипсихотик плюс літій чи конвулекс.

У багатьох випадках біполярний розлад особи завдає непоправних наслідків хворому. Людині з таким діагнозом часом складно пристосуватися до робочого та побутового режиму, а також до інших вимог повсякденного життя. Тому маніакально-депресивний синдром потребує застосування психотерапевтичних методик на всіх етапах лікування. Лікування біполярного розладу за допомогою психотерапії дозволяє людині керувати симптомами хвороби, дотримуватися режиму прийому препаратів, досягти прийнятного рівня функціонування в соціумі. Після роботи з психологом чи психотерапевтом пацієнт стає більш стійким до стресових факторів, легко справляється з ними, що є чудовою профілактикою загострень захворювання. Добре, якщо сім'я людини, яка переживає маніакально-депресивний синдром, братиме активну участь у сімейній психотерапії. Це дозволить усім родичам правильно ставитися до хвороби та допомагати хворому справлятися з його станом.

Таке захворювання, як біполярне розлад психіки, неможливо вилікувати швидко. Навіть після того, як ознаки афективних порушень стають непомітними, хворим потрібна тривала підтримуюча терапія із застосуванням для профілактики конвулексу в таблетках, літію або інших нормотиміків. Звісно, ​​життя на таблетках приносить мало радості, але за БАР цього не уникнути. Чи багато людей не замислюються, що означає жити з такою людиною? Це означає, що будь-якої хвилини хворому може знадобитися ваша допомога та підтримка. Вам доведеться постійно стежити за збереженням балансу між допомогою хворого та дотриманням особистого простору.

Що слід знати, якщо у когось із родичів діагностовано маніакально-депресивний синдром? Люди, які мають біполярну депресію, вкрай чутливі до зміни звичок, особливо пов'язаних зі сном і неспанням. Це означає, що необхідно зробити все можливе, щоб підтримувати чітке дотримання звичного режиму сну та життя загалом.

Не перевантажуйте себе, пам'ятайте, що люди з БАР тонко відчувають настрій близьких, тому ваше роздратування не на користь хворому. Не ставтеся до такої людини, як до безпорадної. Навіть якщо він має інвалідність чи переживає гострий період, дозвольте йому вирішувати прості посильні завдання самостійно. Слідкуйте за синдромом, щоб вчасно зреагувати, коли почнеться гострий напад. Контролюйте дотримання режиму прийому ліків (антидепресантів, препаратів літію, конвулексу та інших таблеток), у цьому ваша допомога просто необхідна. Враховуючи те, що маніакально-депресивний психоз передається у спадок, непогано на етапі планування вагітності проконсультуватися з генетиками, щоб визначити ступінь ризику розвитку БАР. Звичайно, жити з афективним синдромом непросто, але не варто впадати у відчай, Ісаак Ньютон свого часу страждав одночасно і від біполярного розладу, і від шизофренії, проте навряд чи хтось може засумніватися в геніальності цієї відомої особистості.

Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру

Визначення та загальні відомості [ред.]

Часто вважають, що МДП - це такий стан, при якому періоди надзвичайного піднесення, бурхливої ​​радості та щастя чергуються із періодами спаду, пригнічення, пригніченості. Насправді таке правильне чергування нападів, чи фаз, зустрічається негаразд часто: депресивні напади виникають більш ніж 6 разів частіше маніакальних. Маніакальні та депресивні стани були відомі вже кілька століть тому, проте МДП був вперше описаний лише в середині XIX століття у роботах Фальрі («циркулярний психоз») та Байярже («двійний психоз»). Пізніше Крепелін виділив МДП в самостійну нозологічну одиницю, дидиференціювавши його від шизофренії на підставі періодичності перебігу та переважання в клінічній картині емоційних порушень, на відміну від розладів мислення при шизофренії. Майже через 60 років, в 1957 р., Леонгард підрозділив МДП на біполярний (з маніакальними та депресивними нападами) і монополярний (тільки з депресивними або тільки з маніакальними нападами) типи [Примітка редактора перекладу: тут ми називаємо МДП тільки біляр

Етіологія та патогенез [ ред .

Клінічні прояви [ред.]

Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру: Діагностика [ред.

А. Типи маніакально-депресивних розладів.

1. МДП з маніакальними нападами – це варіант МДП, при якому у хворого був хоча б один маніакальний напад. У той самий час захворювання як виключно маніакальних нападів (без депресивних, гипоманиакальных чи змішаних маніакально-депресивних) зустрічається вкрай рідко; всі випадки такої течії, з якими стикався автор, можна було швидше віднести до нападоподібної параної.

2. МДП з гіпоманіакальними нападами – це варіант МДП, при якому був хоча б один депресивний та один гіпоманіакальний напад, але жодного маніакального чи змішаного маніакально-депресивного. Манія, депресія або гіпоманія можуть бути спровоковані органічним захворюванням (наприклад, розсіяним склерозомабо тиреотоксикозом), наркоманією (наприклад, вживанням амфетамінів або кокаїну), лікуванням антидепресантами (наприклад, інгібіторами МАО), симпатоміметиками (включаючи засоби від нежиті), кортикостероїдами або застосуванням електросудомної терапії. У таких випадках іноді ставлять діагноз «біполярний розлад без додаткових уточнень». У деяких хворих (наприклад, при лікуванні преднізоном або вживанні кокаїну) маніакальні напади можуть чергуватись з параноїдними.

Діагностичні критерії депресивного нападу (див. табл. 22.1) при монополярній депресії та МДП однакові. У той же час багато хто вказує, що депресивні напади при цих двох захворюваннях дещо різняться: зокрема, при МДП напади починаються в молодшому віці, менш тривалі і частіше супроводжуються гіперсомнією (а не укороченням сну та ранніми пробудженнями, як при монополярній депресії). Відмінності стосуються та ефективності різних методівлікування; зокрема, літій ефективніший при МДП. Депресивні напади при МДП частіше виникають восени та взимку. Тяжка післяпологова депресія зазвичай виявляється нападом МДП.

Діагностичні критерії маніакального нападу наведено у табл. 23.1. Виразність симптомів значно варіює як в одного хворого, і у різних хворих. Приступ може починатися гостро (за кілька годин або доби) або підгостро (за кілька тижнів). Найчастіше напади виникають навесні. Їх тривалість теж різна, але за сучасними критеріями має бути менше тижня. До появи ефективних методівлікування вони могли тривати 4-13 місяців, і нерідко протягом десяти років відзначалося чотири таких напади. Іноді вони провокуються зовнішніми факторами (наприклад, смертю близької людини), але можуть розвиватись без видимих ​​причин.

До 50% маніакальних нападів супроводжується психотичною симптоматикою. За деякими даними, ймовірність її розвитку тим вища, що раніше починається МДП. Маячня та порушення поведінки можуть бути як голотимними, тобто відповідними афекту (наприклад, «Я - Месія»), так і негалотимними (наприклад, «Бог велів мені його вдарити»). Відповідність характеру марення афекту буває визначити важко, оскільки уявлення про те, що вчинками керує Бог, можуть бути як маренням оволодіння, так і надмірною зарозумілістю та почуттям обраності. Коли такі ж думки висловлює хворий із шизофренією або психотичною формою депресії, це зазвичай не пов'язане з його релігійними почуттями.

При маніакальному стані хворі бувають схильні до жартів. Найчастіше їх гумор заразливий, але буває їдким та злим. Хворі зазвичай настирливі, наполегливі та відрізняються нестійкістю настрою, деякі – агресивні. Агресія, як правило, спостерігається при особливій вираженості симптомів у нелікованих хворих або в результаті неправильної оцінки ситуації (хибне сприйняття намірів оточуючих у галасливій, багатолюдній чи іншій неспокійній обстановці).

Діагностичні критерії гіпоманіакального нападу наведено у табл. 23.2. Підйом настрою чи дратівливість у цьому стані менш виражені, як із манії; можливо, саме тому поведінка хворого менш постійно і передбачувана. Деякі вважають, що у стані гіпоманії спроби самогубства відбуваються частіше, ніж у стані манії. Лікування нерідко безуспішне. Більшості хворих подобається гіпоманіакальний стан - зокрема, почуття свободи, творче піднесення, підвищена продуктивність, а їх поведінка рідко буває настільки нестерпною або небезпечною, щоб питання про лікування ставилося оточуючими.

До змішаних маніакально-депресивних нападів відносять стани, що відповідають критеріям як манії, так і депресії та тривають понад 7 днів. Багато хто вважає, що ці стани подібні до так званої гнівливої ​​манії. За даними одного огляду, гнівлива манія зустрічається майже у третини хворих із МДП. Там же вказується, що поява змішаних нападів можлива на будь-якому етапі захворювання і прогноз (як короткочасний, так і довгостроковий) при цих нападах гірший.

Форму з частими нападами («зі швидкими циклами») виділено в DSM-IV як особливий варіант перебігу обох типів МДП (з маніакальними та гіпоманіакальними нападами), при яких напади виникають більше трьох разів на рік. Даний варіант спостерігається приблизно у 20% хворих з МДП, проте ця цифра варіює, що частково пов'язано з відмінностями в умовах тривалості нападів, а частково з віднесенням до цієї групи хворих з циклотімією. Мабуть, МДП з частими нападами – це неоднорідна підгрупа: в одних випадках часті напади відзначаються від початку, в інших – після багатьох років хвороби без лікування. Можливо, у деяких випадках такому перебігу сприяє прийом антидепресантів.

Спадкування, поширеність та перебіг. Перед МДП припадає 20% всіх афективних розладів. Найчастіше перший напад розвивається у віці 15-24 років; середній вік початку захворювання – 21 рік (при монополярній депресії – 27 років). Співвідношення статей приблизно однаково (хоча в деяких дослідженнях показано дещо більшу поширеність МДП у жінок). Навпаки, монополярною депресією жінки страждають у 2-3 рази частіше. Якщо МДП розвивається після 60 років, він зазвичай вторинний (наприклад, внаслідок ураження правої скроневої частки). Імовірність захворювання протягом життя – 1,2% (для монополярної депресії – 4,4%). За даними міжнародних досліджень цей показник коливається від 0,6 до 3,3%. Деякі дані вказують на дещо більшу поширеність МДП з маніакальними нападами порівняно з МДП із гіпоманіакальними нападами (0,8% та 0,5% відповідно). Частота маніакальних та гіпоманіакальних нападів становить 3% на рік.

Близнюкові дослідження підтверджують наявність генетичної схильності до МДП. У однояйцевих близнюків конкордантність становить 65-80%, а двояйцевих - приблизно 20%. Генеалогічні дослідження теж підтверджують спадковий характер МДП: серед родичів хворих на МДП першого ступеня спорідненості це захворювання зустрічається частіше, ніж у тих, хто не має МДП у сімейному анамнезі (хоча монополярна депресія у них зустрічається ще частіше). Вивчення прийомних дітей не дало переконливих результатів.

Як зазначалося вище, важка післяпологова депресія та післяпологові психози виявляються нападами МДП. Поширеність таких нападів становить приблизно 1 на 1000 породіль. У 3-4% випадків під час нападу відбувається дітовбивство. При післяпологових нападах МДП ефективно звичайне лікування: літій, протисудомні та бензодіазепінові препарати з нормотимічною дією, нейролептики та електросудомна терапія.

Між першим та другим нападом МДП нерідко бувають ремісії до 3-5 років, далі вони стають дедалі коротшими. В даний час більшість хворих на МДП з маніакальними нападами або зловживають лікарськими препаратами, чи неправильно використовують їх.

Диференціальний діагноз [ред.]

Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру: Лікування [ред.]

Більшість хворих на МДП лікуються амбулаторно. Для успішного лікування часто буває необхідно залучати близьких родичів чи надійних друзів. Оскільки більшості хворих подобаються періоди піднесеного настрою, вони не схильні звертатися за допомогою у разі маніакальних симптомів. У зв'язку з цим члени сім'ї та близькі мають бути в курсі того, як протікає МДП та які принципи його лікування. Важливо, щоб вони знали про можливі відхилення у поведінці хворого і мали план дій з нейтралізації несприятливих наслідків. Наприклад, якщо від хворого очікується надмірних грошових витрат, доцільно обмежити суму доступних йому коштів. Має бути план дій щодо примусової госпіталізації у разі порушення, агресії чи суїцидальної поведінки. При манії критика до свого стану та усвідомлення його наслідків для оточуючих майже повністю відсутні, і тому інформацію про небезпечні зміни у поведінці хворого слід отримувати від родичів та друзів. Крім того, саме вони часто можуть забезпечити виконання лікарських розпоряджень. Сімейна та індивідуальна психотерапія буває особливо корисною, коли напади провокуються зовнішніми факторами або супроводжуються поведінкою, нестерпною для членів сім'ї.

На висоті маніакального нападу часто потрібна госпіталізація. Надзвичайно корисним може бути зменшення зовнішніх подразників, особливо поки що не почали діяти лікарські засоби. Для цього хворого поміщають до спокійної палати або навіть до ізолятора (див. гл. 7). Для попередження самоушкоджень та насильства іноді доводиться вдаватися до фіксації (див. гл. 8).

Головний засіб при МДП – літій. При депресивних нападах використовують також антидепресанти. Іміпрамін частіше, ніж інші антидепресанти, викликає перехід депресивного нападу на маніакальний. Інгібітори МАО викликають це ускладнення дещо рідше, і багато хто вважає, що при депресивних нападах МДП вони особливо корисні. Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та амфебутамон, мабуть, викликають маніакальний напад ще рідше.

Якщо при маніакальному нападі літій не є ефективним або стан не дозволяє чекати, поки він подіє, то доцільно додати нейролептики (наприклад, галоперидол, мезоридазин, пімозід) або бензодіазепіни (наприклад, клоназепам, лоразепам). При стійкості до літію застосовують протисудомні та бензодіазепінові препарати з нормотимічною дією (наприклад, карбамазепін або вальпроєву кислоту); при формах з частими нападами та змішаних маніакально-депресивних нападах ці засоби (або клозапін) можуть бути кращими від літію.

1. Літій. Цікаво, що в 1949 р., коли Кейд описав дію карбонату літію при манії, в журналі Американської Медичної Асоціації (J.A.M.A.) було опубліковано кілька повідомлень про важке, іноді смертельне отруєння хлористим літієм, що вживалося як замінник кухаря. Проте значення Кейда було оцінено датським ученим Шу. Разом зі своїми співробітниками він почав активно вивчати дію карбонату літію при МДП. В результаті, в 1970 р. карбонат літію став офіційно застосовуватися в США для лікування маніакальних нападів, а в 1974 - і для їх попередження. Щодо депресивних нападів рекомендації FDA відсутні.

Механізми дії літію при МДП є надзвичайно різноманітними і до кінця невідомі. До них відносяться: 1) помірна, але постійна серотонінергічна дія, включаючи сенситизацію постсинаптичних серотонінових рецепторів у гіпокампі (поле CA 3); 2) підвищення синтезу та вивільнення ацетилхоліну в корі великих півкуль; 3) придушення викиду норадреналіну з пресинаптичних закінчень; 4) пригнічення циркадіанних ритмів; 5) вплив на системи других посередників, включаючи уповільнення обміну фосфоінозитолу та інгібування аденілатциклази, стимульованої медіаторами.

а. Препарати, фармакокінетика та дози. Карбонат літію швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, максимальна сироваткова концентрація літію досягається через 1-6 годин після прийому. Цитрат літію всмоктується ще швидше: повне всмоктування відбувається за 8 год. Літій концентрується в слині, щитовидної залозиі кістках, в кісткової тканинивін може затримуватись роками. Вміст літію в еритроцитах визначають рідко, хоча цей показник сильніше корелює з дією літію, ніж сироваткова концентрація. 3-5% літію виділяється з потом, що іноді викликає подразнення шкіри і може бути особливо неприємним при псоріазі.

Виходячи з фармакокінетики літію, його зазвичай призначають двічі на добу. Однак є дані, що прийом 1 разів на ніч зменшує ймовірність нефротоксичної дії. Це важливо враховувати при призначенні високих доз (крім того прийом 1 раз на ніч зручніше для хворого). Деякі лікарі віддають перевагу пролонгованим препаратам. При цьому, на наш досвід, менша частота шлунково-кишкових порушень і тремору, оскільки нижче максимальна сироваткова концентрація літію; водночас подовжується час дії препарату на нирки. Тому ми вважаємо за краще призначати пролонговані препарати тільки при необхідності високих доз - від 450 до 900 мг на добу.

У табл. 23.3 наведено торгові назви, дози та лікарські формикарбонату та цитрату літію, дозволені до застосування в США. Сироваткова концентрація літію значно варіює залежно від препарату, що, мабуть, визначається розміром частинок і типом наповнювача.

Моніторинг. До стабілізації стану частота, з якою визначають сироваткову концентрацію літію, залежить від вираженості позитивного ефекту з одного боку, та побічних реакцій – з іншого. Після досягнення стабілізації інтервали між аналізами можна збільшити до 3 міс. Терапевтична концентрація літію значно варіює у різних хворих. Найчастіше під час нападу вона становить 0,3-1,2 мекв/л. Концентрації, що відповідають нижньому кордону (0,3-0,5 мекв/л), можуть бути ефективними у літніх та іноді у хворих зі стабілізованим станом. У цих випадках достатньо визначати сироваткову концентрацію літію кожні 6-12 місяців. Якщо необхідно підтримувати концентрацію вище 1,2 мекв/л, то причини перевищення звичайних доз повинні бути відображені в історії хвороби.

До лікування та щорічно під час нього перевіряють функцію щитовидної залози та нирок. Для цього визначають рівень ТТГ, T 4 антитіреоїдних антитіл, АМК і креатинін сироватки. Залежно від отриманих значень та стану хворого ці аналізи можна проводити частіше. Дехто вважає за достатнє щорічне визначення кліренсу креатиніну.

Скасування. При правильно підібраній індивідуальній дозі більшість хворих добре переносять тривалий, іноді протягом кількох десятиліть прийом літію. Приблизно у половини хворих з рецидивними нападами в межах 6 місяців після відміни літію виникає черговий напад. Якщо відміна літію після багаторічного застосування призвела до рецидиву, відновлення терапії літієм не завжди дає позитивний результат. Більше того, може знизитись чутливість і до інших препаратів. Тому деякі фахівці, у тому числі й автор, не рекомендують переривати лікування літієм за його гарної ефективності та переносимості. Під час вагітності лікування потрібно тимчасово припиняти, проте відомо багато випадків народження здорових дітей у жінок, які приймали літій. Прийом літію під час першого триместру вагітності може викликати аномалію Ебштейна, але не так часто, як вважалося раніше.

Найбільш поширені побічні ефекти- нудота, пронос, полідипсія, поліурія, металевий присмак у роті, головний біль і тремор, що усувається пропранололом, 20-80 мг на добу, або атенололом, 25-50 мг на добу. Можливе погіршення розумової працездатності. Більшість побічних ефектів зникають при зменшенні дози. Оскільки багато хто з них виникає на тлі максимальної сироваткової концентрації літію, його переносимість покращується при призначенні після їжі або на ніч, а також при використанні пролонгованих форм. Цитрат літію рідше спричиняє шлунково-кишкові порушення, ніж карбонат.

Гіпотиреоз відзначається у 5-30% хворих, які постійно приймають літій протягом 6-18 місяців, частіше у жінок і при формі з частими нападами. Літій може спричиняти або посилювати гіпотиреоз при хронічному лімфоцитарному тиреоїдиті (тиреоїдиті Хасімото).

При токсичних концентраціях літію часто спостерігається сплутаність свідомості, занепокоєння, сонливість та невиразність мови; можливий розвиток сопору та коми. Особливо чутливі до передозування похилого віку. Лікування літієвої інтоксикації розглядається в гол. 14, п. V.Д.3.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. При стійкій депресії літій нерідко поєднують з інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, що викликає серотоніновий синдром (див. гл. 22, п. VIII.Б.1.г.7). Однак ще небезпечніше поєднання літію з тіазидними діуретиками (наприклад, гідрохлортіазидом). При цьому знижується виведення літію та зростає його сироваткова концентрація, що може призводити до літієвої інтоксикації. Більш безпечні калійзберігаючі діуретики (наприклад, амілорид або тріамтерен). Дані про поєднання літію з петлевими діуретиками (наприклад, фуросемідом) та інгібіторами карбоангідрази (наприклад, ацетазоламідом) суперечливі. Іноді літій поєднують з калійзберігаючим або тіазидним діуретиком для зменшення викликаної поліурії або нефрогенного нецукрового діабету. Можна також перейти на протисудомні чи бензодіазепінові нормотимічні засоби. Взаємодія літію коїться з іншими препаратами у гол. 16, пп. II.Е, V.І, VI.

2. Протисудомні та бензодіазепінові нормотимічні засоби

а. Карбамазепін відноситься до іміностилбену. Він структурно близький до трициклічних антидепресантів, але має бічну карбамілову ланцюг, що визначає його протисудомний ефект. Очевидно, карбамазепін діє переважно на структури лімбічної системи. Незважаючи на те, що карбамазепін поки не рекомендований FDA як антиманіакальний засіб та нормотимічне засіб, він широко застосовується при МДП, особливо для профілактики нападів при стійкості до літію та при формах з частими нападами. Іноді його поєднують із літієм та іншими препаратами.

Співвідношення між сироватковою концентрацією карбамазепіну та його ефектом при МДП остаточно не встановлено, однак у більшості випадків терапевтична концентрація становить 4-12 мкг/мл. Зазвичай вона досягається при дозі 100-1000 мг на добу. При вживанні карбамазепін всмоктується повільно, оскільки погано розчиняється у воді. Найчастіші побічні ефекти - атаксія, головний біль, запаморочення, висипання та седативну дію. Досить часто карбамазепін викликає легку нейтропенію, проте описані і смертельні випадки агранулоцитозу та апластичної анемії. Пригнічення кровотворення найчастіше спостерігається при поєднанні з іншими протисудомними засобами. Рекомендується регулярно визначати сироваткову концентрацію карбамазепіну та проводити загальний аналізкрові.

Карбамазепін викликає індукцію цитохрому P450 IID6 (і тому, мабуть, знижує концентрацію сироватки галоперидолу). У свою чергу, початковий етап його метаболізму, очевидно, гальмується препаратами, у метаболізмі яких беруть участь цитохром P450 IIIA4 (верапаміл, еритроміцин, алпразолам). Головний активний метаболіт карбамазепіну – це 10,11-епоксид, і з його накопиченням значною мірою пов'язана токсичність препарату. Концентрація цього метаболіту може зростати, наприклад, при поєднанні карбамазепіну з фенобарбіталом (внаслідок індукції ферментів). Вальпроєва кислота пригнічує епоксидгідроксилазу і тому теж підвищує концентрацію епоксидного метаболіту карбамазепіну.

б. Вальпроєва кислота (2-пропілвалеріанова кислота) – підвищує ефект ГАМК, збільшує калієву проникність та, мабуть, зменшує деполяризацію, опосередковану глутаматними NMDA-рецепторами та зумовлену відкриванням кальцієвих каналів. Виявлено перехресну стійкість до карбамазепіну та вальпроєвої кислоти при полегшеній судомній активності в мигдалеподібному тілі. Є дані про десенситизацію пресинаптичних рецепторів ГАМК під дією вальпроєвої кислоти. Поки що неясно, як пов'язана антиманіакальна дія вальпроєвої кислоти з тими чи іншими клітинними механізмами.

Вальпроєва кислота ефективна як для усунення маніакальних нападів, так і для їх попередження (хоча вона не затверджена FDA як антиманіакальний засіб). Мабуть, вона особливо корисна при формах із частими нападами та при змішаних нападах (і гнівливій манії). У табл. 23.4 перераховані торгові назви препаратів вальпроєвої кислоти. Її сироваткова концентрація – 50-125 мкг/мл; вона слабо корелює з терапевтичною дією. Початкова доза в залежності від тяжкості стану становить 500-1500 мг на добу (у кілька прийомів), а підтримуюча доза - 1000-2000 мг на добу.

Найчастіші побічні ефекти - нудота, анорексія, інші шлунково-кишкові порушення, седативна дія, атаксія та тремор, що усувається пропранололом. Багато хто віддає перевагу Депакоту - препарату в оболонці, розчинній у кишечнику, і тому має менш виражену дію на ШКТ. Досить часто виникає оборотне безсимптомне підвищення активності печінкових амінотрансфераз, описані рідкісні смертельні випадки ураження печінки (на кшталт ідіосинкразії). Можливе підвищення апетиту та випадання волосся. Є дані про доцільність поєднання вальпроєвої кислоти із щоденним прийомом полівітамінних препаратів, що містять селен та цинк.

в. Клоназепам і лоразепам (див. також гл. 12, гл. 14, гл. 21, гл. 25, п. IV.Г.2.г.2). Хоча всі бензодіазепіни активують рецептори ГАМК типу A і мають седативні та протисудомні властивості, клоназепам і лоразепам найчастіше застосовуються при манії. Вони порівняно слабко взаємодіють коїться з іншими лікарськими засобами, крім лише посилення седативного ефекту. Ні той, ні інший немає активних метаболітів. Бензодіазепіни часто виявляються переважно при вторинній манії (соматогенній, лікарській або наркотичній), а також при виражених екстрапірамідних розладах, що викликаються нейролептиками. T 1/2 (18-50 год) та тривалість дії клоназепаму трохи більше, ніж лоразепама (T 1/2: 8-24 год). Максимальна сироваткова концентрація клоназепаму досягається швидше, ніж лоразепама (1-2 години і 1-6 годин відповідно). Дози: клоназепам - 1,5-20 мг на добу, лоразепам - 2-10 мг на добу. Клоназепам і лоразепам іноді поєднують з літієм, ефект якого в порівнянні з цими двома препаратами настає повільніше або з іншими антиманіакальними препаратами. Лоразепам застосовують також внутрішньом'язово, 2 мг кожні 2 год, іноді у поєднанні з галоперидолом, 1-5 мг внутрішньом'язово. Найчастіший побічний ефект клоназепаму та лоразепаму – седативний; клоназепам частіше спричиняє денну сонливість через більш тривалу дію. Високі дози обох препаратів, що застосовуються для усунення маніакального збудження, нерідко викликають антероградну амнезію.

3. Нейролептики. При маніакальному нападі застосовуються всі групи нейролептиків. Вважається, що їхня дія обумовлена ​​блокадою D 2 -рецепторів.

а. Галоперидолі мезорідазин. Найпоширеніший нейролептик – галоперидол. Його призначають внутрішньо і внутрішньом'язово в дозі 2-40 мг на добу; T 1/2: близько 18 год. Іноді при різкому збудженні призначають одночасно галоперидол, 1-5 мг/м кожні 2-6 год, і літій: галоперидол швидко купує збудження, а літій діє повільніше, але довше. Для посилення седативного ефекту галоперидол можна поєднувати з лоразепамом. Галоперидол викликає екстрапірамідні розлади (див. також гл. 27, п. VI.Б.5.в).

Часто застосовують мезоридазин – препарат, який є одночасно основним активним метаболітом тіоридазину. На відміну від останнього мезоридазин застосовують не тільки внутрішньо (75-300 мг на добу), але і внутрішньом'язово (12,5-50 мг кожні 6 год). T 1/2 вкрай варіабельний (1-3 діб). Мезоридазин, як і галоперидол, у перші дні лікування часто комбінують із літієм. Екстрапірамідні розлади трапляються рідко, а відомостей про пігментну ретинопатію, що спостерігається при використанні високих доз тіоридазину, немає. Мезоридазин майже вдвічі активніший за тіорідазин.

б. Пімозід (див. також гл. 26, п. X.Б.2, і табл. 27.8 і табл. 27.9) - атиповий нейролептик, що блокує не тільки D 2 -рецептори, але і кальцієві канали. Деякі лікарі, особливо в Європі, підтверджують його ефективність при маніакальному нападі, проте він не затверджений FDA як антиманіакальний засіб. Пімозід має седативний та M-холіноблокуючий побічні ефекти; він викликає також зміни ЕКГ, зокрема, дозозалежне подовження інтервалу QT. Є повідомлення про порушення ритму серця, зокрема про фібриляцію шлуночків. У зв'язку з цим необхідно реєструвати ЕКГ до та під час лікування, що при маніакальному нападі інколи важко. Максимальна сироваткова концентрація досягається повільно, виведення також повільне; T 1/2: 1,5-2,5 діб. Доза - 2-20 мг на добу.

в. Клозапін (див. також гл. 27, п. VI.Б.1.б.1) – атиповий нейролептик. За даними поодиноких повідомлень та випробувань на невеликих вибірках, він ефективний при гнівливій манії (FDA для застосування з цією метою не затверджено). Дози - 250-800 мг на добу. T 1/2: близько 8 год. Іноді достатньо монотерапії клозапіном, в інших випадках його поєднують з іншими засобами (наприклад, з вальпроєвою кислотою або літієм). Необхідно стежити за кількістю лейкоцитів, оскільки можлива гранулоцитопенія, особливо при поєднанні з іншими препаратами, що впливають на кровотворення.

4. Серцево-судинні нормотимічні засоби

а. Клонідин стимулює центральні альфа 2 -адренорецептори, тим самим знижуючи тонус симпатичної нервової системи (див. також гл. 13, п. III.В.7). Завдяки цьому він іноді є ефективним при манії (FDA для застосування з цією метою не затверджений). Крім того, він стимулює периферичні пресинаптичні альфа 2 -адренорецептори, зменшуючи цим викид норадреналіну з пресинаптичних закінчень; це супроводжується зниженням артеріального тиску. Клонідин швидко всмоктується та швидко досягає необхідної концентрації у тканині мозку. Дози - 0,2-1,2 мг на добу. При вищих дозах можливе підвищення артеріального тиску. Основні побічні ефекти крім гіпотензивного – сухість у роті, запаморочення, можливе посилення депресії. Клонідин призначають лише при неефективності звичайних методів лікування та під ретельним наглядом.

б. Антагоністи кальцію. Верапаміл, 240-400 мг на добу, і дилтіазем, 150-300 мг на добу, можуть зменшувати прояви манії (FDA для застосування з цією метою не затверджені). Обґрунтованість застосування цих препаратів підтверджується тим, що концентрація кальцію в СМР знижується під час маніакальних нападів та зростає під час депресивних. Обидва препарати підвищують вміст кальцію у синаптичних закінченнях. Верапаміл має слабо виражену протисудомну дію; ні той, ні інший не є препаратом вибору при манії, та їх призначають лише за неефективності звичайних методів. Іноді верапаміл посилює депресію та тривожність.

В. Електросудомна терапія (див. гл. 15). Більшість лікарів і хворих віддають перевагу медикаментозне лікування, проте існують переконливі дані про більшу ефективність електросудомної терапії порівняно з літієм на ранніх стадіяхважкої манії. Завдяки безпеці та ефективності електросудомна терапія іноді буває єдиним засобом лікування МДП при вагітності.

Профілактика [ред.]

Інше [ред.]

Попри меншу поширеність МДП проти іншими психозами, його соціальні наслідки значні. З одного боку, багато хворих творчо продуктивні, енергійні і досягають великих успіхів у мистецтві, політиці, науці та бізнесі. З іншого боку, величезний збиток наноситься суспільству через марно витрачені таланти і засоби, тривалу непрацездатність і зруйновані родини, самогубства, госпіталізації та масу інших наслідків, пов'язаних з відсутністю або несвоєчасним лікуванням багатьох хворих. В даний час не більше чверті хворих на МДП отримують правильне лікування. Потрібна велика робота, щоб умовити їх лікуватися та виконувати розпорядження лікаря. Необхідні більш ефективні та безпечні препарати. Зрештою, треба краще вивчити і зрозуміти, як позначаються неправильне лікування нападів (або його повна відсутність) та скасування лікарських засобівна вираженості, частоті, тривалості та стійкості до терапії наступних нападів.

Джерела (посилання) [ред.]

1. Applebaum, PS, Shader, RI, et al. Відмінності в diagnosis of lithium toxicity. Am. J. Psychiatry 136: 1212-1213, 1979.

2. Baastrup, P. C. Використання lithium в манікюрно-депресивній психології. Compr. Психіятри 5:396-408, 1964.

3. Baastrup, P. C., Schou, M. Lithium як prophylactic agent: Його ефекти проти реcurrent depression and manic-depressive psychosis. Arch. Gen. Психіятри 16:162-172, 1967.

4. Cade, J. F. J. Lithium salts в дослідженні psychotic excitement. Med. J. Australia 2:349-352, 1949.

5. Cade, JFJ Lithium - past, present and future. В F. N. Johnson, S. Johnson (eds.), Lithium in medical practice. Baltimore: University Park Press, 1978, pp. 5-16.

6. Caillard, V. Treatment of mania using a calcium antagonist - preliminary trial. Neuropsychobiology 14:23-26, 1985.

7. Calabrese, JR, Markovitz, PJ, et al. Spectrum of efficacy of valproate в 78 rapid-cycling bipolar patients. J. Clin. Psychopharmacol. 12:53S-56S, 1992.

8. Chouinard, G. Clonazepam в акціях і maintenance treatment bipolar affective disorder. J. Clin. Psychiatry, 48 (Suppl): 29-36, 1987.

9. Clothier, J., Swann, A. C., Freeman, T. Dysphoric mania. J. Clin. Psychopharmacol. 12: 13S-16S, 1992.

10. Dunner, D. L. Mania. In J. P. Tupin, R. I. Shader, D. S. Harnett (eds.), Handbook of clinical psychopharmacology (2nd ed.). Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 97-109.

11. Dunner, D. L., Fieve, R. R. Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure. Arch. Gen. Психіятри 30:229-233, 1974.

12. Gerner, R. H., Stanton, A. Algorithm для пацієнтів з громадськими майновими державами: Lithium, valproate, або carbamazepine? J. Clin. Psychopharmacol. 12:57S-63S, 1992.

13. Gershon, E. S., Hamovit, J., et al. На сімейному вивченні schizoafective, bipolar I, bipolar II, unipolar, і normal control probands. Arch. Gen. Психіятри 39:1157-1167, 1982.

14. Goodwin, F. K., Jamison, K. F. Manic-depressive illness. New York: Oxford Univ. Press, 1990.

15. Hurowitz, G. I., Liebowitz, M. R. Antidepressant-induced rapid cycling: Six case reports. J. Clin. Psychopharmacol. 13:52-56, 1993.

16. Janicak, PG, Sharma, RP, et al. A double-blind, placebo controlled trial of clonidine в acute treatment of mania. Psychopharm. Bull. 25: 243-245, 1989.

17. Judd, L. L. Ефекти lithium on mood, cognitive and personality function in normal subjects. Arch. Gen. Психіятри 36:860-865, 1979.

18. Leonhard, K. Aufteilung der Endogenen Psychosen. Berlin: Akademie-Verlag, 1957.

19. McElroy, SL, Keck, EP, et al. Valproate в ході bipolar disorder: Literature review and clinical guidelines. J. Clin. Psychopharmacol. 12: 42S-52S, 1992.

20. McElroy, S. L., Keck, P. E., et al. Clinical and research implications of diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am. J. Psychiatry 149: 1633-1644, 1992.

21. Modell, J. G., Lenox, R. H., Weiner, S. Inpatient клінічний trial lorazepam в management of manic agitation. J. Clin. Psychopharmacol. 5:109-113, 1985.

22. Post, R. M., Leverich, G. S., et al. Літіум discontinuation-induced refractoriness: Preliminary observations. Am. J. Psychiatry 149: 1727-1729, 1992.

23. Post, R. M., Weiss, S. R. B., Chuang, D. M. Mechanisms of action of anticonvulsants in affective disorders: Comparisons with lithium. J. Clin. Psychopharmacol. 12: 23S-35S, 1992.

24. Santos, A. B., Morton, W. A. ​​More on clonazepam in manic agitation. J. Clin. Psychopharmacol. 7: 439-440, 1987.

25. Schou, M. Normothymics, «mood-normalizers»: є lithium and imipramine drugs specific for affective disorders? Br. J. Psychiatry 109: 803-809, 1964.

26. Shader, R. I., Jackson, A. H., Dodes, L. M. Antiaggressive effects of lithium in man. Psychopharmacologia 40:17-24, 1974.

27. Small, JG, Klapper, MH, et al. Electroconvulsive treatment compared with lithium в management of manic states. Arch. Gen. Psychiatry 45:727-732, 1988.

28. Suppes, T., McElroy, S. L., et al. Clozapine in treatment of dysphoric mania. Biol. Психіятри 32:270-280, 1992.

29. Вілдер, В. Дж. Пармакокінетики валпроат або карбамазепін. J. Clin. Psychopharmacol. 12: 64S-68S, 1992.

Біполярний афективний розлад (F31)

Розлад, що характеризується двома або більшими епізодами, при яких настрій та рівень активності пацієнта значно порушені. Ці порушення є випадками підйому настрою, припливу енергії та посилення активності (гіпоманія або манія), і випадки падіння настрою та різкого зниження енергійності та активності (депресія). Повторні епізоди лише гіпоманії класифікуються як біполярні (F31.8).

Включено:маніакально-депресивне (-ий, -а)
- Захворювання
- психоз
- Реакція

F31.0 Біполярний афективний розлад, поточний епізод гіпоманії

У пацієнта зараз є гіпоманіакальні явища і в минулому відзначався, принаймні одноразово, інший афективний епізод (гіпоманіакальний, маніакальний, депресивний або змішаного характеру).

F31.1 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії без психотичних симптомів

У пацієнта в даний момент є маніакальні явища без психотичної симптоматики (подібно до підрубрики F30.1), і в минулому відзначався принаймні одноразово інший афективний епізод (гіпоманіакальний, маніакальний, депресивний або змішаного характеру).

F31.2 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами

У пацієнта в даний момент є маніакальні явища з психотичною симптоматикою (подібно до підрубрики F30.2), і в минулому відзначався принаймні одноразово інший афективний епізод (гіпоманіакальний, маніакальний, депресивний або змішаного характеру).

F31.3 Біполярний афективний розлад, поточний епізод легкої або помірної депресії

У пацієнта зараз є явища депресії, як при депресивному епізоді легкого або середнього ступеня тяжкості (F32.0 або F32.1), і в минулому відзначався, принаймні одноразово, підтверджений гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод.

F31.4 Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії без психотичних симптомів

У пацієнта на даний момент є явища депресії, як при тяжкому депресивному епізоді без психотичної симптоматики (F32.2), і в минулому відзначався принаймні одноразово підтверджений гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод.

F31.5 Біполярний афективний розлад, поточний епізод тяжкої депресії з психотичними симптомами

У пацієнта в даний момент є явища депресії, як при тяжкому депресивному епізоді з психотичною симптоматикою (F32.3), і в минулому відзначався принаймні одноразово підтверджений гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод.

F31.6 Біполярний афективний розлад, поточний епізод змішаного характеру

Пацієнт у минулому мав, принаймні одноразово, підтверджений гіпоманіакальний, маніакальний, депресивний або змішаний афективний епізод, а поточний стан є або поєднанням, або швидкою зміною маніакальних і депресивних симптомів.

F31.7 Біполярний афективний розлад, поточна ремісія

Пацієнт у минулому мав, принаймні одноразово, підтверджений гіпоманіакальний, маніакальний або змішаний афективний епізод і на додаток хоча б один інший афективний епізод (гіпоманіакальний, маніакальний, депресивний або змішаний), але в даний момент він не страждає якими- , які відсутні вже протягом кількох місяців. Періоди ремісії протягом профілактичного лікування повинні кодуватись цією ж підрубрикою.

F31.8 Інші біполярні афективні розлади

Біполярний II розлад

Рецидивні маніакальні епізоди

F31.9 Біполярний афективний розлад неуточнений

Біполярний афективний розлад

Біполярний афективний розлад (БАР) – психічне захворювання з чергуванням фаз неадекватно підвищеного (манія, маніакальна фаза) та сильно зниженого (депресія, депресивна фаза) настрою. На відміну від зміни настрою у здорової людини або емоційної лабільності біполярний розлад – це хвороба з неадекватною оцінкою оточуючого, неможливістю працювати і навіть загрозою життю у вигляді суїциду. Діагностикою та лікуванням займається лікар-психіатр або лікар-психотерапевт.

Життя людини з БАР поділено на «смуги»: кілька місяців – темна смуга непроглядної туги та депресії, потім ще кілька – світла смуга манії, ейфорії, безтурботності. І так нескінченно, якщо не звернутися за допомогою.

Причини та механізми розвитку хвороби досі невідомі. Лікарі знають лише, що біполярний розлад найчастіше зустрічається у людей, серед родичів яких вже були пацієнти з БАР або іншими афективними розладами (депресії, дистимія, циклотімія). Тобто у розвитку хвороби беруть участь генетичні та спадкові фактори.

Біполярний розлад – це ендогенне захворювання. Це означає, що може розвинутися без видимої причини. Навіть якщо перший епізод був пов'язаний з зовнішнім впливом(стрес, фізичне чи розумове перенапруга, інфекційне чи інше захворювання тіла) - швидше за все це був пусковий фактор, який виявив приховану схильність.

Пацієнти, у яких почалася депресивна фаза (біполярна депресія), розповідають: напередодні увечері все було чудово, а наступного ранку прокинувся – жити не хочеться.

Після першого нападу роль зовнішніх факторів зменшується, нові напади виникають "на порожньому місці". Так пацієнти, у яких почалася депресивна фаза (біполярна депресія), розповідають: напередодні увечері все було чудово, а наступного ранку прокинувся – жити не хочеться. Тому навіть якщо захистити людину від стресів та перевантажень, хвороба не відступить – треба лікуватися.

Біполярний афективний розлад МКБ-10 (Міжнародна класифікація хвороб) описує розділ «Розлади настрою» (синонім - афективні розлади). Варіанти розвитку хвороби та симптоми описані в наступній частині.

Симптоматика біполярного афективного розладу особистості

Стара назва біполярного афективного розладу – маніакально-депресивний психоз (МДП). Нині його вважають некоректним, оскільки БАР який завжди супроводжується грубими порушеннями психічних процесів, як із психозі.

Біполярному афективному розладу в МКБ-10 відповідає рубрика F31, яка включає:

Саме слово «біполярне» говорить, що під час хвороби емоційний стан людини змінюється між двома полюсами – від манії до депресії.

Маніакальна фаза характеризується тріадою основних симптомів:

Крім того характерно:

• знижується потреба уві сні - людина спить кілька годин (2-3) або взагалі весь час не спить;
• підвищується сексуальне бажання та сексуальна активність;
• іноді виникають дратівливість та гнівливість, аж до агресії;
• переоцінка власних можливостей - людина може стверджувати, що має надздібності, що винайшов «ліки від усіх хвороб» або що вона насправді родич відомих, високопоставлених людей.

Депресивна фаза біполярного афективного розладу триває довше за маніакальну (без лікування в середньому близько 6 місяців) і характеризується ознаками ендогенної депресії різного ступеня тяжкості:

• знижений, пригнічений настрій;
• сповільнене мислення – думок у голові мало, така людина повільно говорить, відповідає після паузи;
• рухова загальмованість - рухи повільні, пацієнт може цілодобово лежати в ліжку в однаковій позі;
• порушення сну - неспокійний сон, відсутність відчуття відпочинку вранці чи постійна сонливість;
• зниження чи втрата апетиту;
• ангедонія - втрата здатності відчувати задоволення, втрата інтересу до захоплень, хобі, спілкування з друзями та рідними;
• в особливо важких випадках - суїцидальні думки та наміри.

Успішна у всіх сенсах людина - сім'я, друзі, кар'єра - через хворобу перестає бачити у всьому сенс, забуває, яке радіти життю, і постійно думає, як припинити свої страждання.

Крім того, можуть спостерігатися змішані афективні епізоди, коли у хворого одночасно є ознаки манії та депресії. Наприклад, знижений настрій, туга і самознижувальні думки можуть поєднуватися з руховим занепокоєнням, ейфоричний стан – з руховою загальмованістю.

Людина повністю відсутня критика до свого стану, вона здатна адекватно оцінювати наслідки своїх дій. Під час будь-якого епізоду БАР, незалежно від його полярності, вчинки людини можуть набути необдуманого, ризикованого характеру, становити загрозу для життя і здоров'я його самої та інших людей.

Як під час депресивної, так і під час маніакальної фази пацієнт потребує професійної медичної допомоги.

Діагностикою біполярного афективного розладу займається лікар-психотерапевт або психіатр спільно з клінічним психологом. Крім клініко-анамнестичного обстеження у спеціаліста (розмова з лікарем) при можливості та наявності показань використовують лабораторні та інструментальні методи(Аналізи крові, ЕЕГ, МРТ/КТ, Нейротест, Нейрофізіологічна тест-система). Докладніше про діагностику біполярного афективного розладу.

Біполярний депресивний розлад: прогноз одужання

Біполярний афективний розлад (маніакально-депресивний психоз) при своєчасному лікуванні має сприятливий прогноз. Терапія БАР включає три основні напрями:

1. Купірування гострого стану – медикаментозне лікування амбулаторно чи стаціонарно, за наявності показань до госпіталізації.
2. Підтримуюча терапія пацієнта з метою реабілітації та профілактики рецидивів включає психотерапію, медикаментозну терапію, додаткові загальнотерапевтичні процедури за показаннями (фізіотерапія, масаж, лікувальна фізкультура).
3. Робота з родичами та близькими пацієнта для їх реабілітації та підвищення поінформованості про особливості захворювання.

Ефективність лікування визначається точністю діагностики захворювання, яка часто є складною через тривалі інтермісії (періоди «затишшя» між нападами). Внаслідок фази хвороби приймають за окремі розлади або за дебют іншого психічного захворювання (наприклад, шизофренії). Достовірну диференціальну діагностику може провести лише фахівець – лікар-психіатр.

За відсутності лікування тривалість «світлих» проміжків зменшується, а афективних фаз навпаки збільшується, при цьому афект може стати монополярним. Афективний розлад у цьому випадку набуває характеру затяжної депресії або манії.

Біполярний афективний розлад у разі своєчасного звернення за медичною допомогоюдобре піддається лікуванню. Терапія БАР має свої особливості залежно від індивідуальної клінічної картини та поточної фази захворювання. Почате під час поточного афективного епізоду або під час інтерфази, правильно призначене лікування дозволяє досягти стійкої та тривалої ремісії з повним відновленням працездатності та соціальної адаптації. Докладніше про лікування біполярного афективного розладу.

Біполярний афективний розлад – це важке психічне захворювання, саме воно «диктує» хворому ті чи інші форми поведінки та вчинки. Близьким людям важливо розуміти, що вони мають справу не поганим, химерним чи запальним характером члена сім'ї, а з проявами тяжкої хвороби, яка на час епізоду повністю бере під контроль особистість і мучить хвору людину не менше, ніж вона мучить оточуючих.

Біполярний афективний розлад неуточнений

Визначення та загальні відомості [ред.]

Поширеність серед населення становить 0,3-1,5% (0,8% - для біполярного розладу І типу; 0,5% - ІІ типу). Кількість чоловіків і жінок, які страждають на біполярний розлад, приблизно однакова: I тип частіше зустрічається у чоловіків, II тип і швидкі цикли - у жінок.

У дебюті біполярного розладу (особливо І типу) у чоловіків переважає манія (гіпоманія), у жінок – депресивний стан. Біполярне розлад зазвичай виникає у віці від 15 до 50 років і більше. Пік захворюваності відзначається у пацієнтів віком 21 року.

Етіологія та патогенез [ ред .

Основна роль виникнення захворювання належить генетичним чинникам. Ризик розвитку захворювання у найближчих родичів хворого у сім разів вищий, ніж у середньому у популяції, і становить 10-15%. У дітей, один з батьків яких страждає на біполярні розлади, ризик становить близько 50%. При цьому у них може виникнути і біполярний, і шизоафективний розлад, і шизофренія. Конкордантність для монозиготних близнюків становить 33-90%, для дизиготних – близько 23%.

Нейротрансмітери (норадреналін, дофамін, серотонін) залучені до розвитку та перебігу біполярного розладу. Глюкокортикоїди та інші стресові гормони також вважають причетними до його розвитку.

Серед різних гіпотез, що пояснюють природу біполярного розладу, безперечний інтерес представляє концепція «кіндлінгу» (англ. kindling - «Запалювання»), сформульована R.M. Post та S.R. Weiss (1989). Відповідно до неї основна роль у виникненні біполярного розладу належить церебральним патофізіологічним механізмам, близьким до пароксизмальних. Причинами вважають дію стимуляторів та інших ПАР, різкі фізіологічні зрушення, стресові чинники. Вони схильні до виникнення першого епізоду захворювання з подальшою аутохтонністю повторення нападів і сенсибілізацією до різних провокуючих факторів. Такий перебіг хвороби подібний до розвитку епілепсії. Не випадково ця гіпотеза виникла у зв'язку з вивченням протиепілептичних засобів – карбамазепіну та вальпроатів – як тимостабілізатор (засобів лікування та профілактики біполярного розладу).

Клінічні прояви [ред.]

Маніакальні, депресивні та змішані афективні симптоми та синдроми властиві не лише афективним розладам. Їх часто виявляють при шизофренії, розладах шизофренічного спектру, різних симптоматичних психозах, що супроводжують соматичні (серцево-судинні, ендокринні) та органічні захворювання травматичної, інтоксикаційної та цереброваскулярної природи. У багатьох випадках відзначають коморбідність депресії та соматичних захворювань. Застосування стероїдних гормонів та психостимуляторів нерідко провокує розвиток маніакальних та гіпоманіакальних станів. Такі «вторинним» афективним порушенням властиві інші закономірності, ніж біполярним розладам і рекурентним депресіям.

Біполярний афективний розлад неуточнений: Діагностика [ред.]

Діагностичні критерії гіпоманії, манії, депресивного епізоду та рекурентних депресій, викладені у МКХ-10, дають формальну основу для діагностики афективного розладу. У МКБ-10, як і DSM-IV, особливо підкреслена необхідність виключення впливу екзогенних чинників, психічних, важких соматичних і органічних захворювань, тобто. побічно визнано ендогенну природу афективних розладів усупереч декларованій у цих класифікаціях відмови від використання поняття ендогенії.

Феноменологія гіпоманіакальних та маніакальних станів представлена ​​характерним комплексом емоційних, вегетативно-соматичних, сенсорних, рухових, конативних (мотиваційно-вольових, порушень потягу), когнітивних та загальних поведінкових порушень.

Емоційні зміни охоплюють всі види гіпертимії - від емоційної нестійкості з переважанням позитивного тону емоційних реакцій, нездатності до прикрості, легкої піднесеності настрою або надмірного вираження радості у зв'язку з відносно адекватним приводом до нестримної неадекватної веселості і бурхливої ​​радості. Можливі також ейфорія та гіпертимія з благодушним відтінком, хоча їх виникнення не характерне для біполярного розладу та вказує на органічно та соматично змінений ґрунт (Жислін С.Г., 1965). Таке значення може мати виражена дратівливість, дисфоричні реакції.

Єдиний гіпертимний феномен, який суперечить діагнозу біполярного розладу та простої ендогеноморфної манії, – морія.

Вегетативні зміни неспецифічні: переважають ознаки підвищення тонусу симпатичної нервової системи, дисомнія з укороченням сну та ранніми пробудженнями. Зміни вегетативної регуляції часто подібні до таких при депресивних станах, проте вітальний тонус підвищений, анергія відсутня. Хворі майже невичерпні, потреба у сні знижена. Стосовно цих ознак правомірно говорити не лише про вегетативні, а й про загальносоматичні зміни: підвищення фізичного та психічного тонусу; подібні до депресивних, але протилежні за знаком добові коливання з найбільш вираженим підйомом активності (аж до збудження) у першій половині дня, зазвичай відразу після ранкового пробудження; деяке заспокоєння настає в середині дня, у вечірні години можливий повторний підйом активності, але зазвичай помірніший.

Сенсорні порушення при маніакальних станах не є обов'язковими, сприйняття не порушено (за винятком чуттєвого тону сприйняття — особливої ​​чуттєвої насиченості, яскравості вражень від побаченого та почутого). Можлива сенсорна гіперестезія, що зазвичай вказує на органічно змінений ґрунт. Іноді хворі повідомляють про особливу яскравість сприйняття, поліпшення зору, слуху, нюху, особливо у контрасті з відповідним рівнем перцептивних функцій при попередніх депресіях. Очевидно, тут теж має значення загальне підвищення вітального тонусу, крім позитивні зрушення вегетативно-трофических функцій поруч із позитивної суб'єктивної оцінкою загального самопочуття, самовідчуття і перцептивних можливостей. Фізіологічні зміни (психічні, вегетативні, ендокринні) при маніакальних станах менш вивчені порівняно з такими під час депресій. Це можна пояснити певними труднощами в організації контролю за поведінкою пацієнтів, некомплаентністю хворих (необов'язковістю у виконанні рекомендацій) при маніакальних та гіпоманіакальних станах.

Рухове збудження різного ступеня виразності характерна ознакаманіакальних та гіпоманіакальних станів. При гіпоманії зазвичай відбувається як психічне збудження, а й загальне посилення активності, рухливості, поява особливої ​​спритності і точності рухів, непомітні лікаря чи знайомих хворого. При посиленні симптомів маніакального розладу дедалі очевидніші порушення координації, відсутність пластичності, рвучкість, незавершеність дій та окремих рухів. Крайня форма рухового збудження - «шалена манія» (mania furibunda). Спонтанну агресивність спостерігають рідко, але при вираженій манії слід очікувати на активний опір будь-яким обмеженням, що слід враховувати при проведенні медичних заходів примусового характеру.

Прискорення темпу промови, надмірна балакучість, надзвичайно гучна для даного пацієнта мова (іноді до сиплого голосу, що зривається) супроводжує загальне підвищення активності та рухове збудження.

Конативні порушення (мотивація діяльності, вольові прояви, сфера потягів) дуже суттєві і щонайменше важливі, ніж емоційні симптоми захворювання. Мотивація діяльності при гіпоманіакальних та маніакальних станах посилена і набуває спонтанного, непослідовного, дезорганізуючого характеру. Завзятість, наполегливість, захопленість чимось (часто неординарним) досить легко змінюється іншою активністю. Хворі схильні до екстравагантних вчинків, нераціональних спроб підприємництва, безтурботної витрати коштів, непотрібних покупок, роздачі грошей та подарунків. Іноді вони нехтують своїми професійними, сімейними обов'язками, здійснюють необдумані поїздки, блукають. Здатність до цілеспрямованого вольового зусилля та контролю своїх дій можлива лише на короткий час: відволікання перешкоджає завершеності дій та здійсненню намірів.

Важлива ознака гіпоманії та манії - підвищення сексуального потягу (нерідко з романтичним відтінком) аж до нерозбірливості сексуальних зв'язків. Зміни апетиту неоднорідні - від підвищення до характерного зниження чи нерегулярності прийому їжі. Хворий часто забуває про їжу, що веде до зниження маси тіла. Іноді в продромальному періоді та початковій стадії розвитку гіпоманії маса тіла, навпаки, підвищується.

Когнітивні розлади при гіпоманіях, маніакальних станах та афективних розладах слід розділити на виконавчі (функціональні), змістовні (ідеаторні) та системні. Серед патології виконавчих функцій (уваги, пам'яті, темпу, об'єму, зв'язності та послідовності асоціацій) найбільш характерні порушення концентрації уваги та її часта переключення (аж до гіперпрозексії), що супроводжуються непослідовністю дій та суджень. Іноді при гіпоманії помірного ступеня вираженості відзначають певну «зоркість», здатність помітити особливі деталі та сутність окремих явищ. Легкість перемикання уваги у поєднанні з помірно вираженим прискоренням темпу мислення та збільшенням обсягу асоціацій може справляти враження блиску та гостроти розуму. Болюча природа цих змін виявляється у поверховості суджень, непомірної схильності до жартів, каламбурів. При маніакальних станах гіперпрозексия разом із постійної зміною напрями перебігу асоціацій приймає характер «стрибки ідей», тобто. межує з безладом мислення і мови, хоча з хворими зазвичай можна хоча б на короткий час встановити продуктивний контакт у розмові та повернути їх до заданої теми. Мовленнєвий натиск в окремих випадках змінює очевидна виснаженість з елементами мовних стереотипій, що вказує на можливі супутні астенізуючі впливи.

Зміни пам'яті неоднорідні: від гіпермнезії, легкості запам'ятовування та відтворення до помірно виражених тимчасових порушень оперативної пам'яті, пов'язаних із надмірною відволіканням. Навіть за вираженої манії довготривала пам'ять страждає незначно.

Змістовні (ідеаторні) когнітивні порушення мають певну «оптимістично-експансивну» спрямованість: від надцінної реєстрації своїх досягнень, підкреслення та перебільшення реальних можливостей та переваг, оптимістичної оцінки обставин, готовності взяти на себе незвичну роль без відповідних здібностей та навичок. Очевидно, слід вважати випадковою помилкою згадка у МКБ-10 підозрілості серед ознак маніакальних станів. Хворі швидше довірливі та доброзичливі; привертають увагу балакучість, що межує з настирливістю, виражена цікавість аж до нетактовності. У міру розвитку маніакального стану хворим все більш властива надмірна товариськість, хвалькуваті заяви, репліки, що стосуються своїх переваг, участі у відомих подіях, знайомств із впливовими людьми, явне прикрашання, звеличення себе з елементами псевдології. Зазвичай ці порушення не виходять за межі марення фантазування, мінливі і доступні корекції. Афективне марення маніакального типу (ідеї величі) при біполярному розладі не має характерних структурних особливостей систематизованого інтерпретативного марення з встановленням патологічних зв'язків між реальними і передбачуваними явищами. Можливі ідеї винахідництва, особливої ​​місії, але непослідовність мислення, «стрибки ідей» перешкоджають будь-якій завершеності маревної фабули та сталої концепції. У розмові з лікарем хворий зазвичай легко знижує масштаб ідей велич до звичайного рівня. Мегаломанічний марення, який раніше вважали ознакою вираженої манії, нині не розглядають у рамках біполярного розладу. Персекуторні параноїдні ідеї для біполярного розладу не характерні і повинні насторожувати щодо шизофренічної природи захворювання або параноїдних психозів, близьких до шизофренії. Гостре чуттєве марення також суперечить діагнозу біполярного розладу, так само як і зорові та слухові обмани. Складнощі діагностики виникають у випадках конгруентності цих симптомів маніакального афекту. Також складні для оцінки можливі на висоті розвитку маніакального стану епізоди псевдоремісценцій з сюжетом швидкоплинних зустрічей із знаменитостями, причетності до історичних подій та ін. Є підстави вважати, що ці явища близькі до особливих феноменів типу марення вигадки (wahneinfall) при шизоаффе. При маніях у межах біполярного розладу можлива корекція таких переживань із відмовою хворих від реальності фантастичних подій, визнанням їх вигадкою та грою фантазії.

Зміни системної когнітивної діяльності виявляється у порушенні критики, що підтримується суб'єктивним благополуччям, відчуттям повноти сил. Визнання патологічної природи деяких ознак гіпоманії чи манії (наприклад, порушень сну, змін маси тіла) є хворим, але критика нестійка. Продуктивність психічної діяльності може бути високою при гіпоманії, але неминуче знижується у міру трансформації стану на маніакальний. Ідентифікацію власної особи не порушено. У деяких випадках це не так очевидно через особливості поведінки, мовної продукції хворих, але в розмові пацієнти завжди здатні дати достовірні біографічні відомості про себе та своє реальне соціальне становище. Орієнтування в навколишньому практично не порушено (навіть на висоті розвитку маніакального стану), але у спонтанній поведінці хворий не завжди враховує реальні обставини. Перебіг біполярного розладу, що розпочався у формі маніакального чи гіпоманіакального епізоду, відносно несприятливий. До 15% гіпоманій надалі набувають структури маніакальних станів і схильні до протрагування. Слід також враховувати ухилення хворих від лікувальних заходів. У міру перебігу хвороби рано чи пізно слід очікувати на розвиток депресивних епізодів (фаз), і це повинно бути одним з аргументів, які переконують хворого в необхідності лікування. Уніполярні маніакальні варіанти біполярного розладу становлять незначну частку серед афективних розладів, особливо порівняно з рекурентними уніполярними депресіями.

Диференціальний діагноз [ред.]

Біполярний афективний розлад неуточнений: Лікування [ред.]

Сучасне лікування афективних розладів засноване на спадкоємності та поєднанні активної купуючої (обриваючої), стабілізуючої та підтримуючої терапії та профілактики рецидивів.

Завершальні етапи лікування та профілактика рецидивів афективних розладів передбачають застосування не тільки біологічних засобів терапії, а й психосоціальних заходів, спрямованих на соціально-психологічну підтримку хворих, дестигматизацію та встановлення терапевтичного партнерства. Останнє не менш потрібне для профілактики, ніж для етапу активної терапії: систематичні терапевтичні дії, що йдуть за гострим етапом усунення фази (епізоду), з регулярним виконанням рекомендацій і можливим контролем концентрації препарату в крові дозволяють в тій чи іншій мірі впливати протягом афективних розладів, що в цілому тяжіють до рекурентності та хроніфікації або до обтяження, посилення виразності та структурної складності кожної наступної фази.

У купіруючій терапії маніакальних та гіпоманіакальних станів, як і у профілактиці біполярного розладу, засобами першого вибору є солі літію.

Як купуючий засіб при вираженій манії з ознаками психомоторного збудження літій зазвичай поступається за швидкістю дії деяким нейролептикам з переважно седативним профілем дії (хлорпромазину, левомепромазину, клозапіну, зуклопентиксолу), особливо при ін'єкційному застосуванні останніх. Однак при «чистій» манії літій кращий з патогенетичної точки зору і в перспективі подальшого його використання як тимостабілізатор — засоби профілактики афективних фазних коливань. Недолік найпоширенішого препарату літію – літію карбонату – відсутність його ін'єкційних форм.

За ефективністю впливу на манії та попередження маніакальних та депресивних рецидивів у рамках біполярного розладу І типу з літієм можна порівняти солі вальпроєвої кислоти (вальпроати), які широко застосовуються в епілептології як антиконвульсанти. Добова дозанатрію вальпроату як купуючий засіб становить 500-1000 мг, для підтримуючої терапії та подальшої профілактики не перевищує 500 мг.

При біполярному розладі II типу, циклотімії, а також при швидких циклах найбільш виправданим чи порівнянним за дією з вальпроатами та солями літію вважають інший відомий антиконвульсант - карбамазепін. Слід зазначити, що за уніполярної рекурентної депресії саме карбамазепін — препарат першого вибору при побудові профілактичної тактики.

Для екстреного купірування манії нейролептики (насамперед хлорпромазин, клозапін, зуклопентиксол, а також галоперидол) в ін'єкційній формі, безсумнівно, більш надійні та ефективні: вони мають седативну дію невдовзі після введення або кількох ін'єкцій. Однак це дія, швидше за все, лише симптоматичне: нейролептики практично не впливають на основні клінічні симптоми та передбачувані механізми фазної течії. У разі припинення їх застосування зазвичай повертається колишня симптоматика. Поєднання нейролептиків з прийомом літію може призвести до виникнення нейротоксичних ефектів (тремору, акатизії), вегетативної лабільності, тілесного дискомфорту, що іноді створюють враження розвитку змішаних станів.

В останні роки з'являється все більше робіт, що стосуються застосування при маніях та гіпоманіях деяких сучасних антипсихотиків, наприклад, кветіапіну, оланзапіну, арипіпразолу та інших препаратів, проте даних про доцільність їх застосування при названих станах поки що недостатньо.

Клінічні ефекти нейролептиків можуть служити диференціально-діагностичними ознаками для з'ясування природи маніакальних або гіпоманіакальних станів: якщо під впливом нейролептиків редукується не тільки рухове і мовленнєве збудження, але і характерні ідеаторні порушення (наприклад, ідеї величі), то можна передбачати захворювання, а якщо феномени експансивного марення відстають від редукції власне афективних порушень, то вірогідніший діагноз шизофренії. З іншого боку, якщо застосування солей літію або антиконвульсантів викликає гармонійну редукцію емоційних, вегетативно-соматичних, рухових та когнітивних порушень, то більше підстав говорити про належність хворобливого станудо афективних розладів.

Ін'єкційне введення бензодіазепінів (діазепаму, феназепаму, лоразепаму, клоназепаму) більш безпечне (у тому числі в поєднанні з препаратами літію), його можна використовувати на перших етапах активної терапії тимостабілізаторами як фон для патогенетично обгрунтованої препаратів.

Біполярні афективні розлади МКБ-10

F30 Маніакальний епізод(нагору)

Поділ афекту та настрої обумовлено тим, що під афектом розуміється яскраве вираження емоцій, яке знаходить відображення у поведінці, під настроєм розуміється сума емоцій за певний проміжок часу, яка часто, але не завжди, проявляється у поведінці і може успішно ховатися. До кола афективних розладів належать такі синдроми, як сезонна зміна ваги, вечірня потяг до вуглеводів, передменструальні синдроми, частина підліткової агресивності.

Етіологія та патогенез

Емоція проявляється у поведінці, наприклад міміці, позі, жесті, особливостях соціальних комунікацій, мисленні та суб'єктивно описується у структурі переживання. Коли над нею втрачається контроль, вона досягає ступеня афекту і може призвести до аутодеструкції (суїцид, самоушкодження) або деструкції (агресія). Афективні розлади (біполярні, рекурентні, дистимічні) мають кілька ланок етіології та патогенезу:

Генетичною причиною захворювань може бути ген в 11 хромосомі, хоча існують теорії генетичного розмаїття афективних розладів. Передбачається існування домінантної, рецесивної та полігенної форм розладів.
Біохімічною причиною є порушення активності обміну нейротрансмітерів, їх кількість знижується при депресіях (серотонін) і підвищується при маніях, а також катехоламінів: дефіцит катехоламінів відзначається при депресіях.
Нейроендокринні причини виявляються у порушенні ритміки функціонування гіпоталамо-гіпофізарної, лімбічної системи та епіфізу, що відбивається на ритмі викиду релізингових гормонів та мелатоніну. Це опосередковано впливає цілісну ритміку організму, зокрема ритм сну/неспання, сексуальної активності, їжі. Ці ритми систематично порушуються при афективних розладах.
Теорії втрати соціальних контактів включають когнітивну та психоаналітичну інтерпретацію. Когнітивна інтерпретація заснована на вивченні фіксації депресогенних схем типу: поганий настрій – я не можу нічого вдіяти – моя енергія падає – я марний – настрій знижується. Ця схема відбивається на особистісному та соціальному рівні. Стилістика депресивного мислення передбачає відсутність плану майбутнього. Психоаналітичні концепції пояснюють депресію регресією на нарцисизм і формуванням ненависті до себе, нарцистичні елементи виявляються в самопрезентації та ексгібіціонізм також при маніях.
Причиною афективних розладів може бути негативний (дистрес) та позитивний (еустресс) стреси. Серії стресів призводять до перенапруги, а потім виснаження як останньої фази основного адаптаційного синдрому та розвитку депресії у конституційно схильних осіб. Найбільш значущими стресорами є смерть чоловіка/дружини, дитини, сварки та втрата економічного статусу.
Основою психобіології афективних розладів є порушення регуляції у спектрі агресивна – аутоагресивна поведінка. Селективною перевагою депресії є стимуляція альтруїзму у групі та сім'ї, очевидною перевагою у груповому та індивідуальному відборі відрізняється і гіпоманія. Цим пояснюється стійка цифра схильності до афективних розладів у популяції.
Поширеність

Схильність до афективних розладів становить 1%, співвідношення чоловіків і жінок приблизно однаково. У дітей вони зустрічаються рідко і досягають максимуму до 30-40 років.

Основне порушення полягає у зміні афекту чи настрою, рівня моторної активності, активності соціального функціонування. Інші симптоми, наприклад, зміна темпу мислення, психосенсорні розлади, висловлювання самозвинувачення або переоцінки, вторинні стосовно цих змін. Клініка проявляється у вигляді епізодів (маніакальних, депресивних), біполярних (двофазних) та рекурентних розладів, а також у формі хронічних розладів настрою. Між психозами спостерігаються інтермісії без психопатологічних симптомів. Афективні розлади майже завжди відображаються в соматичній сфері (фізіологічні відправлення, вага, тургор шкіри тощо).

Головними ознаками є зміни афекту чи настрої, інші симптоми виведені із змін і вторинні.

Афективні розлади відзначаються при багатьох ендокринних захворюваннях(тиреотоксикозі та гіпотиреозі), хвороби Паркінсона, судинної патології головного мозку. При органічних афективних розладах є симптоми когнітивного дефіциту або розлади свідомості, що не характерно для ендогенних афективних розладів. Слід диференціювати їх і при шизофренії, проте при цьому захворюванні присутні інші характерні продуктивні або негативні симптоми, крім того, маніакальні та депресивні стани зазвичай є атиповими і ближчими до маніакально-гебефрених або апатичних депресій. Найбільші труднощі та суперечки виникають при диференціальної діагностикиз шизоафективним розладом, якщо у структурі афективних розладів виникають вторинні ідеї переоцінки чи самозвинувачення. Однак при справжніх афективних розладах вони зникають, щойно вдається нормалізувати афект, і не визначають клінічної картини.

Терапія складається з лікування власне депресій та маній, а також профілактичної терапії. Терапія депресій включає залежно від глибини широкий спектрпрепаратів - від флуоксетину, леривону, золофту до трициклічних антидепресантів та ЕСТ. Терапія маній складається з терапії зростаючими дозами літію при контролі їх у крові, застосування нейролептиків або карбамазепіну, іноді бета-блокаторів. Підтримуюче лікування здійснюється карбонатом літію, карбамазепін або вальпратом натрію.

F30 Маніакальний епізод

Легкий ступінь манії, при якій зміни настрою та поведінки довготривалі та виражені, не супроводжуються маренням та галюцинаціями. Підвищений настрій виявляється у сфері емоцій як радісна безхмарність, дратівливість, у сфері промови як підвищена балакучість із полегшеністю та поверхневими судженнями, підвищена контактність. У сфері поведінки відзначається підвищення апетиту, сексуальності, відволікання, зниження потреби уві сні, окремі вчинки, рамки моралі. Суб'єктивно відчувається легкість асоціацій, підвищення працездатності та творчої продуктивності. Об'єктивно збільшується кількість соціальних контактів та успішність.

Парціальними симптомами прихованої манії можуть бути моносимптоми наступного типу: розгальмованість у дитячому та підлітковому віці, зменшення потреби уві сні, епізоди підвищення творчої продуктивності з переживаннями натхнення, булімія, підвищення статевого потягу (сатиріазис та німфоманія).

Основними критеріями є:

1. Підвищений або дратівливий настрій, який є аномальним для даного індивідуума і зберігається щонайменше 4 дні.
2. Повинні бути представлені щонайменше 3 симптомів у тому числі:

підвищена активність чи фізичне занепокоєння;
підвищена балакучість;
утруднення в зосередженні уваги або відволікання;
знижена потреба уві сні;
підвищення сексуальної енергії;
епізоди безрозсудної чи безвідповідальної поведінки;
підвищена комунікабельність або фамільярність.
Диференційна діагностика

Гіпоманікальні епізоди можливі при гіпертиреозі, у цьому випадку вони поєднуються з вегетативними реакціями, підвищенням температури, помітним є симптом Грефе, екзофтальм, тремор. Пацієнти відзначають «внутрішнє тремтіння». Гіпоманія може бути також на фазі харчового збудження при анорексії або при застосуванні голодуванням. При істинній гіпоманії апетит, навпаки, підвищений. Гіпоманія характерна також при інтоксикації деякими психоактивними речовинами, наприклад амфетамінами, алкоголем, марихуаною, кокаїном, але в цьому випадку є інші ознаки інтоксикації: зміна зіниць, тремор, вегетативна реакція.

У терапії застосовуються малі та середні дози карбонату літію, малі дози карбамазепіну.

F30.1 Манія без психотичних симптомів(нагору)

Головною відмінністю від гіпоманії є те, що підвищений настрій позначається на зміні норм соціального функціонування, проявляється у неадекватних вчинках, мовний натиск та підвищення активності не контролюються пацієнтом. Підвищується самооцінка, і висловлюються окремі ідеї своєї значимості та величі. Виникає суб'єктивне відчуття легкості асоціацій, підвищена відволікання, фарби навколишнього світу сприймаються яскравішими і контрастнішими, різняться тонші відтінки звуків. Прискорюється темп перебігу часу і значно скорочується потреба уві сні. Підвищуються толерантність та потреба в алкоголі, сексуальна енергія та апетит, виникає потяг до подорожей та пригод. Постійна боязнь зараження венеричним захворюванням та потраплянням в історії з непередбачуваними наслідками. Завдяки стрибку ідей виникає безліч планів, реалізація яких лише намічається. Пацієнт прагне яскравому і яскравому одязі, говорить гучним і пізніше хрипким голосом, він робить безліч боргів і дарує гроші ледве знайомим людям. Він легко закохується та впевнений у любові до себе всього світу. Збираючи безліч випадкових людей, він влаштовує свята у борг.

Головними симптомами манії є такі:

Підвищений, експансивний, дратівливий (гнівливий) або підозрілий настрій, який є незвичайним для даного індивідуума. Зміна настрою має бути чіткою та зберігатися протягом тижня.
Повинні бути принаймні три з числа наступних симптомів (а якщо настрій тільки дратівливий, то чотири):
1) підвищення активності чи фізичне занепокоєння;
2) підвищена балакучість («мовний натиск»);
3) прискорення течії думок чи суб'єктивне відчуття «стрибки ідей»;
4) зниження нормального соціального контролю, що призводило до неадекватної поведінки;
5) знижена потреба уві сні;
6) підвищена самооцінка чи ідеї величі (грандіозності);
7) відволікання чи постійні зміни у діяльності чи планах;
8) необачна або безрозсудна поведінка, наслідки якої хворим не усвідомлюються, наприклад, кутежі, дурна підприємливість, безрозсудне керування автомобілем;
9) помітне підвищення сексуальної енергії чи сексуальна нерозбірливість.

Відсутність галюцинацій чи марення, хоча можуть бути розлади сприйняття (наприклад, суб'єктивна гіперакузія, сприйняття фарб як особливо яскравих).
Диференційна діагностика

Слід диференціювати манію з афективними розладами при хворобах залежності (ейфорія при вживанні кокаїну, марихуани), з органічними афективними розладами та з маніакально-гебефренним збудженням при шизофренії та шизоафективних розладах. При інтоксикаційній ейфорії внаслідок вживання кокаїну спостерігаються поряд з манікальним збудженням соматичні симптоми: головний біль, схильність до судом, риніти, підвищення артеріального тиску, тахікардія, мідріаз, гіпертермія, підвищене потовиділення. При інтоксикаційній ейфорії внаслідок вживання марихуани манія може протікати з невиразною мовою, підвищеною сухістюслизових, тахікардією, деперсоналізацією, розширенням зіниць.

Органічні манії протікають із зміною свідомості, виявляються неврологічні та соматичні порушення, інші компоненти психоендокринного синдрому, наприклад, когнітивне зниження. Манікально-гебефренний стан на відміну від маніакального характеризується не заражаючою веселощами, формальними розладами мислення (розірваність, аморфність, паралогічне мислення), дурашливістю, симптомами інстинктивного регресу (поїдання неїстівного, спотворення сексуальної переваги, холодна агресії).

У терапії використовують великі нейролептики (тизерцин, аміназин), карбонат літію у дозах, що зростають, з контролем рівня літію в плазмі, а також карбамазепін.

F30.2 Манія з психотичними симптомами(нагору)

Виражена манія з яскравим стрибком ідей та маніакальним збудженням, до якої приєднуються вторинні маячні ідеї величі, високого походження, гіпереротичності, цінності. Галюцинаторні оклики, що підтверджують значущість особистості.

П'ятий знак у цій діагностичній групі використовується для визначення відповідності марення або галюцинацій настрою:

0 - з психотичними симптомами, що відповідають настрою (маячня величі або «голоса», що повідомляють хворому про його надлюдські сили);
1 - з психотичними симптомами, що не відповідають настрою («голоси», що говорять хворому про емоційно нейтральні речі, або марення значення або переслідування).

Епізод відповідає критеріям манії, але протікає з психотичними симптомами, відповідними та похідними від підвищеного настрою.
Епізод не відповідає критеріям шизофренії або шизоафективного розладу.
Маячня (велич, значення, еротичний або персекуторного змісту) або галюцинації.

Найбільші труднощі полягають у диференціальній діагностиці з шизоафективними розладами, проте при цих розладах мають бути симптоми характерні для шизофренії, а маячні ідеї при них меншою мірою відповідають настрою. Однак діагноз можна розглядати як початковий для оцінки шизоафективного розладу (перший епізод).

Терапія передбачає поєднане застосування карбонату літію та нейролептиків (трифтазин, галоперидол, тизерцин).

F30.8 Інші маніакальні епізоди(нагору)

F30.9 Маніакальний епізод, неуточнений(нагору)

F31 Біполярний афективний розлад(нагору)

Розлад, що кваліфікувався раніше як маніакально-депресивний психоз. Захворювання характеризується повторними (не менше двох) епізодами, при яких настрій та рівень моторної активності значно порушені – від маніакальної гіперактивності до депресивної загальмованості. Екзогенні фактори практично не впливають на ритмічність. Межі епізодів визначаються переходом в епізод протилежної чи змішаної полярності чи інтермісію (ремісію). Приступи мають тропність до сезонів, частіше весняне та осіннє загострення, хоча можливі й індивідуальні ритми. Тривалість інтермісій від 6 місяців до 2-3 років. Тривалість маніакальних станів від місяця до 4 місяців протягом динаміки хвороби тривалість депресій від місяця до 6 місяців. Рецидиви можуть бути приблизно однаковою тривалістю, але можуть подовжуватись при укороченні ремісій. Депресії мають чітко ендогенний характер: добові коливання настрою, елементи вітальності. За відсутності терапії напади мають тенденцію до спонтанного урвища, хоча вони й затяжніші.

Принаймні перебігу захворювання іноді спостерігається соціальне зниження.

Діагностика заснована на виявленні повторних епізодів змін настрою та рівня моторної активності у наступних клінічних варіантах:

F31.0 Біполярний афективний розлад, поточний гіпоманіакальний епізод(нагору)

Епізод із критеріями гіпоманії.
У минулому хоча б один афективний епізод із критеріями гіпоманіакального або маніакального епізоду, депресивного епізоду або змішаного афективного епізоду.

F31.1 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії без психотичних симптомів(нагору)

Епізод із критеріями манії.
У минулому хоча б один-два афективний епізод, відповідний критеріям гіпоманіакального або маніакального епізоду, депресивного епізоду або змішаного афективного епізоду.

F31.2 Біполярний афективний розлад, поточний епізод манії з психотичними симптомами(нагору)

Поточний епізод із критеріями манії з психотичними симптомами.
Колишній у минулому хоча б один-два афективний епізод, відповідний критеріям гіпоманіакального або маніакального епізоду, депресивного епізоду або змішаного афективного епізоду.
П'ятий знак зазвичай використовується визначення відповідності психотичних симптомів настрою:

0 – психотичні симптоми, що відповідають настрою;

F31.3 Біполярні афективні розлади, поточний епізод помірної або легкої депресії(нагору)

Епізод із критеріями депресивного епізоду, легкої чи помірної тяжкості.
Принаймні один афективний епізод у минулому з критеріями гіпоманіакального або маніакального епізоду або змішаного афективного епізоду.
П'ятий знак використаний для визначення представленості соматичних симптомів у поточному епізоді депресії:

0 - без соматичних симптомів,
1 – із соматичними симптомами.

F31.4 Біполярний афективний розлад,
поточний епізод тяжкої депресії без психотичних симптомів(вгору )

Епізод із критеріями важкого депресивного епізоду без психотичних симптомів.
У минулому хоча б один маніакальний чи гіпоманіакальний епізод чи змішаний афективний епізод.

F31.5 Біполярний афективний розлад,
поточний епізод тяжкої депресії з психотичними симптомами(нагору)

Епізод із критеріями важкого депресивного епізоду з психотичними симптомами.
У минулому хоча б один гіпоманіакальний чи маніакальний епізод чи змішаний афективний епізод.
П'ятий знак використовується для вказівки на відповідність психотичних симптомів настрою:

0 - психотичні симптоми, що відповідають настрою,
1 – психотичні симптоми, що не відповідають настрою.

F31.6 Біполярний афективний розлад, поточний змішаний епізод(нагору)

Епізод характеризується або змішаною або швидкою зміною (за кілька годин) гіпоманіакальних, маніакальних та депресивних симптомів.
І маніакальні, і депресивні симптоми мають бути виражені принаймні два тижні.
У минулому, принаймні, один гіпоманіакальний або маніакальний епізод, депресивний або змішаний афективний епізод.

F31.7 Біполярний афективний розлад, ремісія(нагору)

Стан відповідає критеріям депресії чи манії будь-якої тяжкості чи інших розладів настрою (можливо у зв'язку з профілактичною терапією).
У минулому хоча б один гіпоманіакальний або маніакальний епізод і, принаймні, ще один афективний епізод (гіпоманія або манія), депресивний або змішаний.
Диференційна діагностика

Біполярний афективний розлад частіше диференціюють з шизоафективним розладом. Шизоафективний розлад є тимчасовим ендогенним функціональним розладом, який також практично не супроводжується дефектом і в якому афективні порушення супроводжують і протікають довше, ніж продуктивні симптоми шизофренії (F20). Ці симптоми не характерні для біполярного афективного розладу.

Розділяється лікування депресій, маній та профілактична терапія нападів. Особливості терапії визначаються глибиною афективних порушень та наявністю інших продуктивних симптомів. При депресивних епізодах використовують частіше трициклічні антидепресанти, ест, лікування депривацією сну, растор-мажування закисом азоту. При маніакальних епізодах поєднання карбонату літію та нейролептиків. Як підтримуюча терапія: карбамазепін, вальпроат натрію або карбонат літію.

F31.8 Інші біполярні афективні розлади(нагору)

F31.9 Біполярні афективні розлади, неуточнені(нагору)

F32 Депресивний епізод(нагору)

Фактори ризику

Факторами ризику розвитку депресії є вік 20-40 років, зниження соціального класу, розлучення у чоловіків, сімейна історія суїцидів, втрата родичів після 11 років, особисті якості з рисами тривожності, старанності та сумлінності, стресорні події, гомосексуальність, проблеми сексуального задоволення особливо у самотніх жінок.

Клініка складається з емоційних, когнітивних та соматичних порушень, серед додаткових симптомів також присутні вторинні ідеї самозвинувачення, депресивна деперсоналізація та дереалізація. Депресія проявляється у зниженні настрою, втрати інтересів та задоволення, зниженні енергійності, а в результаті в підвищеній стомлюваності та зниженні активності.

Депресивний епізод триває щонайменше 2 тижнів.

Пацієнти відзначають зниження здатності до зосередження та уваги, що суб'єктивно сприймається як утруднення запам'ятовування та зниження успішності у навчанні. Це особливо помітно у підлітковому та юнацькому віці, а також у осіб, які займаються інтелектуальною працею. Фізична активністьтакож знижена до загальмованості (аж до ступору), що може сприйматися як лінощі. У дітей та підлітків депресії можуть супроводжуватися агресивністю та конфліктністю, які маскують своєрідну ненависть до самого себе. Умовно можна поділити всі депресивні стани на синдроми з компонентом тривоги та без компонента тривоги.

Ритміка змін настрою характеризується типовим покращенням самопочуття до вечора. Знижується самооцінка та впевненість у собі, що виглядає як специфічна неофобія. Ці ж відчуття дистанціюють пацієнта від оточуючих та посилюють почуття його неповноцінності. При тривалому перебігу депресії у віці після 50 років це призводить до депривації та клінічної картини, що нагадує деменцію. Виникають ідеї винності та самоприниження, майбутнє бачиться у похмурих та песимістичних тонах. Все це призводить до виникнення ідей та дій, пов'язаних з аутоагресією (самопошкодженням, суїцидом). Порушується ритм сну/неспання, спостерігається безсоння або відсутність почуття сну, переважають похмурі сновидіння. Вранці пацієнт насилу встає з ліжка. Знижується апетит, іноді пацієнт віддає перевагу вуглеводній їжі білковій, апетит може відновлюватися у вечірній час. Змінюється сприйняття часу, яке видається нескінченно довгим та обтяжливим. Пацієнт перестає звертати на себе увагу, у нього можуть бути численні іпохондричні та сенестопатичні переживання, з'являється депресивна деперсоналізація з негативним уявленням про власне Я та тіло. Депресивна дереалізація виявляється у сприйнятті світу в холодних та сірих тонах. Мова зазвичай уповільнена, з монологом про свої проблеми та минуле. Концентрація уваги утруднена, а формулювання ідей уповільнено.

При огляді пацієнти часто дивляться у вікно або на джерело світла, жестикуляція з орієнтацією до власного тіла, притискання рук до грудей, при тривожній депресії до горла, поза підпорядкування, у міміці складка Верагута, опущені кути рота. При тривозі прискорені жестові маніпуляції предметами. Голос низький, тихий, з великими паузами між словами та низькою директивністю.

Ендогенний афективний компонент. Ендогенний афективний компонент виявляється у присутності ритмічності: симптоматика посилюється вранці і компенсується ввечері, наявності критики, у суб'єктивному відчутті тяжкості свого стану, зв'язку тяжкості із сезоном, у позитивній реакції на трициклічні антидепресанти.

Соматичний синдром є комплексом симптомів, що побічно вказує на депресивний епізод. Для його позначення використовують п'ятий знак, проте присутність цього синдрому не уточнюється для важкого депресивного епізоду, оскільки він завжди виявляється.

Для визначення соматичного синдрому повинні бути представлені МКБ 10 чотири з наступних симптомів:

Зниження інтересів та/або зниження задоволення від діяльності, зазвичай приємної для хворого.
Відсутність реакції на події та/або діяльність, які у нормі її викликають.
Пробудження вранці за дві або більше годин до звичайного часу.
Депресія важча вранці.
Об'єктивні свідчення помітної психомоторної загальмованості чи ажитації (зазначені чи описані іншими особами).
Помітне зниження апетиту:
а) зниження ваги (п'ять чи більше відсотків ваги тіла минулого місяця).
б) помітне зниження лібідо.

Проте в традиційній діагностиці до соматичного синдрому можуть відноситися багато симптомів: такі, як розширення зіниць, тахікардія, запори, зниження тургору шкіри та підвищена ламкість нігтів і волосся, прискорені інволютивні зміни (пацієнт здається старшим за свої роки), а також сомато-формні симптоми: такі, як психогенна задишка, синдром неспокійних ніг, дерматологічна іпохондрія, кардіальний та псевдоревматичний симптоми, психогенна дизурія, соматоформні розлади шлунково-кишкового тракту. Крім того, при депресіях іноді вага не знижується, а підвищується через потяг до вуглеводів, лібідо може також не знижуватися, а підвищуватися, оскільки сексуальне задоволення знижує рівень тривоги. Серед інших соматичних симптомів характерні невизначені головні болі, аменоррея та дисменоррея, біль у грудях та, особливо, специфічне відчуття «каміння, тяжкості на грудях».

Найбільш важливими ознаками є:

зниження здатності до зосередження та уваги;
зниження самооцінки та впевненості в собі;
ідеї винності та самоприниження;
похмуре та песимістичне бачення майбутнього;
ідеї або дії, що призводять до самоушкодження чи суїциду;
порушений сон;
знижений апетит.

Слід диференціювати депресію з початковими явищами у разі хвороби Альцгеймера. Депресії справді можуть супроводжуватися клінікою псевдодеменції, описаної Верніке. Крім того, тривала депресія може призводити до когнітивного дефіциту внаслідок вторинної депривації. Псевдодементність при хронічній депресії позначається як синдром Puna Ван Вінкля. Для розмежування мають значення анамнестичні відомості, дані об'єктивних методів дослідження. У депресивних пацієнтів частіше присутні характерні добові коливання настрою та відносна успішність у вечірній час, у них не так грубо порушена увага. У міміці депресивних пацієнтів відзначається складка Верагута, опушені кути рота і немає характерного для хвороби Альцгеймера, розгубленого подиву та рідкого миготіння. При депресії також не відзначається жестова стереотипія. При депресії, як і хворобі Альцгеймера відзначається прогресивна інволюція, зокрема зниження тургору шкіри, тьмяні очі, підвищена ламкість нігтів і волосся, але зазначені розлади при мозковий атрофії частіше випереджають психопатологічні розлади, а депресії вони відзначаються при великій тривалості зниженого настрою. Зниження ваги при депресіях супроводжується зниженням апетиту, а при хворобі Альцгеймера апетит не тільки не знижується, а може зростати. Пацієнти з депресіями виразніше реагують на антидепресанти підвищенням активності, але при хворобі Альцгеймера вони можуть збільшувати аспонтанність та астенізацію, створюючи враження завантаженості хворих. Вирішальне значення мають дані КТ, ЕЕГ і нейропсихологическое обстеження.

У лікуванні застосовуються антидепресанти: моно-, бі-, три-і тетрациклічні, інгібітори МАО, L-триптофан, гормони щитовидної залози, монолатеральна ЕСТ на недомінантну півкулю, депривація сну. До старих методів відноситься внутрішньовенне лікування зростаючими ейфоризуючими дозами новокаїну, інгаляції закисом азоту. Застосовується також фототерапія люмінесцентними лампами, когнітивна та групова психотерапія.

F32. 0 Легкий депресивний епізод(нагору)

У клінічній картині зустрічаються зниження здатності до зосередження та уваги, зниження самооцінки та впевненості в собі, ідеї винності та самоприниження, похмуре та песимістичне ставлення до майбутнього; суїцидальні ідеї та самоушкодження, порушення сну, зниження апетиту. Ці загальні симптоми депресивного епізоду повинні поєднуватися з таким рівнем депресивного настрою, який сприймається пацієнтом як аномальний, при цьому настрій не є епізодичним, а охоплює більшу частину дня і не залежить від реактивних моментів. Пацієнт переживає чітке зниження енергії та підвищену стомлюваність, хоча може контролювати свій стан та часто продовжує працювати. Поведінкові (мімічні, комунікативні, пізні та жестові) ознаки поганого настрою можуть бути присутніми, але контролюються пацієнтом. Зокрема можна помітити сумну посмішку, моторну загальмованість, яка сприймається як «задумливість». Іноді першими скаргами є втрата сенсу існування, «екзистенційна депресія».

П'ятий знак використовується для уточнення наявності соматичного синдрому:

Мінімум два з наступних трьох симптомів:
депресивний настрій;

Два з додаткових симптомів:


порушення сну;
зміна апетиту.

Диференційна діагностика

Найчастіше легкий депресивний епізод доводиться диференціювати з астенічним станом внаслідок перевтоми, органічною астенією, декомпенсацією астенічних особистісних рис. При астенії не характерні суїцидальні думки, а знижений настрій та стомлюваність посилюються надвечір. При органічній астенії часто відзначаються запаморочення, слабкість м'язів, стомлюваність при фізичному навантаженні. В анамнезі – черепно-мозкові травми. При декомпенсації особистісних характеристик психостенічний стрижень помітний в анамнезі, субдепресія сприймається особистістю як природна.

У лікуванні використовують бензодіазепіни, антидепресанти типу флуоксетину, піразидолу, петиліла, герфоналу, при тривожному компоненті – золофт. Показано курси фітотерапії, психотерапії та ноотропів. Іноді ефект дають 2-3 сеанси закису азоту, амітал-кофеїнове розгальмовування та внутрішньовенне введення новокаїну.

F32. 1 Помірний депресивний епізод(нагору)

Головною відмінністю помірного депресивного епізоду є те, що зміна афекту позначається на рівні соціальної активності та заважає реалізації особистості. За наявності тривоги вона чітко проявляється у скаргах та поведінці. Крім того, часто виявляються депресії з обсесивно-фобічними компонентами, з сенестопатіями. Відмінності між легким та помірним епізодами можуть бути і суто кількісними.

Діагностика

1. 2 із 3 симптомів легенідепресивного епізоду, тобто з наступного переліку:

депресивний настрій;
зниження інтересу чи задоволення від діяльності, яка раніше була приємна пацієнтові;
зниження енергії та підвищена стомлюваність.
2. 3-4 інші симптоми із загальних критеріїв депресії:

зниження впевненості та самооцінки;
безпричинне почуття самоосуду та почуття провини;
повторювані думки про смерть або суїцид;
скарги зниження концентрації уваги, нерішучість;
порушення сну;
зміна апетиту.
3. Мінімальна тривалість близько 2 тижнів. П'ятий знак вказує на соматичний синдром:

1 – із соматичним синдромом. Диференційна діагностика

Слід диференціювати з постшизофренічною депресією, особливо за відсутності чіткого анамнезу. Для помірного депресивного епізоду характерний ендогенний афективний компонент, негативні емоційно-вольові розлади відсутні.

У лікуванні використовуються інгібітори МАО на тлі дієти, що виключає тірамін (копченості, пиво, йогурт, сухі вина, витримані сири), трициклічні антидепресанти (при депресіях з компонентом тривоги – амітриптилін, при анергії – меліпрамін), тетрациклічне. При затяжній депресії – карбонат літію або карбамазепін. Іноді ефект дають 4-6 сеансів закису азоту, амітал-кофеїнове розгальмовування та внутрішньовенне введення новокаїну, а також лікування депривацією сну.

F32. 3 Тяжкий депресивний епізод без психотичних симптомів(нагору)

У клініці важкого депресивного епізоду є всі симптоми депресії. Моторика ажитірована або значно загальмована. Суїцидальні думки і поведінка мають постійний характер, завжди є також соматичний синдром. Соціальна активність підпорядкована лише хвороби та значно знижена або взагалі неможлива. Усі випадки вимагають госпіталізації через небезпеку суїциду. Якщо спостерігається ажитація та загальмованість за наявності інших поведінкових ознак депресії, але не вдається отримати додаткової вербальної інформації про стан пацієнта, цей епізод також відноситься до тяжкої депресії.

Всі критерії легкого та помірного депресивного епізоду, тобто завжди присутній депресивний настрій; зниження інтересу чи задоволення від діяльності, яка раніше була приємна пацієнтові; зниження енергії та підвищена стомлюваність.
Додатково 4 і більше симптомів із загальних критеріїв депресивного епізоду, тобто з переліку: зниження впевненості та самооцінки; безпричинне почуття самоосуду та почуття провини; повторювані думки про смерть чи суїцид, скарги на зниження концентрації уваги, нерішучість; порушення сну; зміна апетиту.
Тривалість щонайменше 2 тижнів.
Диференційна діагностика

Слід диференціювати з органічною афективною симптоматикою та початковими стадіями деменції, особливо при хворобі Альцгеймера. Органічну афективну симптоматику дозволяють виключити додаткові неврологічне, нейропсихологічне дослідження, ЕЕГ та КТ. Ці ж методи застосовують у диференціальній діагностиці з початковими стадіями при хворобі Альцгеймера.

F32. 3 Важкий депресивний епізод із психотичними симптомами(нагору)

На висоті важкої депресії виникають маячні ідеї самозвинувачення, іпохондричні маячні ідеї про зараження якимось невиліковним захворюванням і страх (або переконаність у зараженні) заразити цим захворюванням близьких. Пацієнт покладає він гріхи всього людства і вважає, що він їх повинен спокутувати, іноді ціною вічного життя. Його думки можуть підтверджувати слухові, нюхові обмани. Внаслідок цих переживань виникають загальмованість та депресивний ступор.

Відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду.
Повинні бути такі симптоми:
1) марення (депресивне марення, марення самозвинувачення, марення іпохондричного, нігілістичного або персекуторного змісту);
2) слухові (звинувачуючі та ображаючі голоси) та нюхові (запахи гниття) галюцинації;
3) депресивний ступор.

П'ятий знак використовується визначення відповідності психотичних симптомів настрою

0 - психотичні симптоми, що відповідають настрою (марення винності, самознищення, фізичної хвороби, нещастя, що насувається, насміхаються або засуджують слухові галюцинації),
1 - психотичні симптоми, що не відповідають настрою (персекуторне марення або марення віднесення до себе та галюцинації без афективного змісту).

Основний диференціальний діагноз пов'язаний із групою шизоафективних розладів. Насправді тяжкі депресивні епізоди можуть розглядатися як маніфести шизоафективних розладів. До того ж, при афективних порушеннях відсутні симптоми першого рангу, характерні для шизофренії.

Лікування включає застосування трициклічних та тетрациклічних антидепресантів, ЕСТ та нейролептиків (стелазин, етаперазин, галоперидол), а також бен-зодіазепінів.

F32. 8 Інші депресивні епізоди(нагору)

Включаються епізоди, які підходять під опис депресивних епізодів, але загальне діагностичне враження свідчить про їх депресивну природу.

Наприклад, коливання депресивної симптоматики відповідно (особливо «соматичного» синдрому) з симптомами, такими як напруженість, занепокоєння, дистрес, а також ускладнення «соматичних» депресивних симптомів хронічним болем або втомою, які не обумовлені органічними причинами.

F32. 9 Інший депресивний епізод, неуточнений(нагору)

F33 Рекурентний депресивний розлад(нагору)

Повторні депресивні епізоди (легкий, помірний чи тяжкий). Період між нападами щонайменше 2 місяці, протягом яких не спостерігається якихось значних афективних симптомів. Тривалість епізодів 3-12 місяців. Зустрічається чаші у жінок. Зазвичай до пізнього віку відзначається подовження нападів. Досить виразний індивідуальний чи сезонний ритм. Структура та типологія нападів відповідає ендогенним депресіям. Додаткові стреси можуть змінювати ступінь тяжкості депресії. Даний діагноз ставиться і в цьому випадку застосовується терапія, яка знижує ризик повторних епізодів.

Повторні депресивні епізоди з періодами між нападами щонайменше 2 місяці, протягом яких не спостерігається жодних афективних симптомів.

F33.0 Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод легкої тяжкості(нагору)

Відповідає загальним рекурентним депресивним розладам.
Поточний епізод відповідає критеріям депресивного епізоду легкої тяжкості.
П'ятий пункт використовується для уточнення наявності соматичних симптомів у поточному епізоді:

0 – без соматичного синдрому.
1 – із соматичним синдромом.

F33.1Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод помірної тяжкості(нагору)

Поточний епізод відповідає критеріям помірного депресивного епізоду середньої тяжкості.
П'ятий пункт використано для оцінки наявності соматичних симптомів у поточному епізоді:

0 - без соматичного синдрому,
1 – із соматичним синдромом.

F33.2 Рекурентний депресивний розлад,
важкий поточний епізод без психотичних симптомів(нагору)

Загальні критерії рекурентного депресивного розладу.
Поточний епізод відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду без психотичних симптомів.

F33.3 Рекурентний депресивний розлад,
важкий поточний епізод із психотичними симптомами(нагору)

Загальні критерії рекурентного депресивного розладу.

Поточний епізод відповідає критеріям тяжкого депресивного епізоду з психотичними симптомами.

П'ятий пункт використовується визначення відповідності психотичних симптомів настрою:

0 - з відповідними психотичними симптомами настрою,
1 - з такими, що не відповідають настрою, психотичними симптомами.

F33.4 Рекурентний депресивний розлад, нині ремісія(нагору)

Загальні критерії рекурентного депресивного розладу.
Даний стан не відповідає критеріям депресивного епізоду будь-якої тяжкості або будь-якого іншого розладу F30-F39.

Рекурентний депресивний розлад слід диференціювати з шизоафективним розладом та органічними афективними розладами. При шизоафективних розладах у структурі продуктивних переживань є симптоми шизофренії, а при органічних афективних розладах симптоматика депресій супроводжує основне захворювання (ендокринне, пухлина головного мозку, наслідки енцефаліту).

Терапія

При лікуванні враховується терапія загострень (антидепресанти, ЕСТ, депривація сну, бензодіазепіни та нейролептики), психотерапія (когнітивна та групова терапія) та підтримуюча терапія (літій, карбамазепін або вальпроат натрію).

F33.8 Інші рекурентні депресивні розлади(нагору)

F33.9 Рекурентний депресивний розлад, не уточнений(нагору)

F34 Хронічні (афективні) розлади настрою(нагору)

Носять хронічний і, зазвичай, нестійкий характер. Окремі епізоди недостатньо глибокі, щоб визначити їх як гіпоманію чи легку депресію. Тривають роками, інколи ж і протягом усього життя хворого. Завдяки цьому нагадують особливі розлади особистості типу конституційних циклоїдів чи конституційно депресивних. Життєві події та стреси можуть поглиблювати дані стану.

Причиною хронічних розладів настрою є як конституційно-генетичні чинники, і особливий афективний фон у ній, наприклад її орієнтацією на гедонізм чи песимістичне сприйняття життя. При зіткненні з життєвими подіями, яких нікому з нас не вдається уникнути, особистість реагує типовим афективним станом, який спочатку здається цілком адекватним та психологічно зрозумілим. Цей афективний стан викликає реакцію оточуючих і здається адаптивним.

Клініка

Часто з дитинства чи підліткового періоду відзначаються коливання настрою сезонного типу. Однак цей діагноз вважається адекватним лише в постпубертаті, коли нестабільний настрій із періодами субдепресій та гіпоманій триває не менше двох років. Сама клініка ендогенно сприймається лише як період натхнення, необдуманих вчинків чи нудьги. Помірні та тяжкі депресивні та маніакальні епізоди відсутні, але іноді описуються в анамнезі.

Період депресивного настрою зростає поступово та сприймається як зниження енергії чи активності, зникнення звичного натхнення та творчого потенціалу. Це у свою чергу призводить до зниження впевненості в собі та почуття неповноцінності, а також соціальної відгородженості, відгородженість проявляється також у зниженій балакучості. З'являється безсоння, песимізм є стійкою властивістю характеру. Минуле та майбутнє оцінюється негативно чи амбівалентно. Пацієнти скаржаться іноді на підвищену сонливість та порушення уваги, що заважає їм сприймати нову інформацію.

Важливим симптомом є ангедонія до раніше приємних видів розрядки інстинкту (їжа, секс, подорожі) або приємних видів діяльності. Зниження активності діяльності особливо помітно, якщо воно було після підвищеного настрою. Проте суїцидальних думок немає. Епізод може сприйматися як період неробства, екзистенційної порожнечі, а за великої тривалості оцінюється як характерологічна характеристика.

Протилежний стан може стимулюватися ендогенно та зовнішніми подіями та бути також прив'язаним до сезону. При підвищеному настрої підвищується енергія та активність, знижується потреба уві сні. Творче мислення підвищується чи загострюється, що зумовлює підвищення самооцінки. Пацієнт намагається продемонструвати розум, дотепність, сарказм, швидкість асоціацій. Якщо професія пацієнта збігається з самодемонстрацією (актор, лектор, учений), його результати оцінюються як «блискучі», проте за невисокому розумі підвищена самооцінка сприймається як неадекватна і смішна.

Підвищується інтерес до сексу, і збільшується сексуальна активність, підвищується інтерес до інших видів інстинктивної діяльності (їді, подорожам, виникає надзалучення в інтереси власних дітей, родичів, підвищений інтерес до вбрання та прикрас). Майбутнє сприймається оптимістично, минулі здобутки переоцінюються.

Більше двох років нестабільного настрою, що включає періоди, що чергуються як субдепресії, так і гіпоманії, з або без проміжних періодів нормального настрою.
Два роки відсутні помірні та тяжкі прояви афективних епізодів. Афективні епізоди, що спостерігаються, за своїм рівнем нижче, ніж легені.
У депресії повинні бути представлені не менше трьох з наступних симптомів:
зниження енергії чи активності;
безсоння;
зниження впевненості у собі чи почуття неповноцінності;
проблеми у концентрації уваги;
соціальна відгородженість;
зниження інтересу чи задоволення від сексу чи приємних видів діяльності;
зниження балакучості;
песимістичне ставлення до майбутнього та негативна оцінка минулого.
Підвищення настрою супроводжується не менш як трьома з наступних симптомів:
підвищення енергії чи активності;
зниження потреби у сні;
підвищена самооцінка;
загострене чи незвичайне творче мислення;
підвищена комунікабельність;
підвищена балакучість або демонстрація розуму;
підвищення інтересу до сексу та збільшення сексуальних зв'язків, інших видів діяльності, що приносять задоволення;
сверхоптимізм та переоцінка минулих досягнень.
Можливі окремі антидисциплінарні дії, зазвичай, у стані алкогольного сп'яніння, які оцінюються як «надмірна веселість».

Слід диференціювати від легких депресивних та манікальних епізодів, біполярних афективних розладів, що протікають з помірними та легкими афективними нападами, гіпоманікальні стани також слід відрізняти від початку хвороби Піка.

По відношенню до легких депресивних і манікальних епізодів це зазвичай вдається зробити на підставі даних анамнезу, оскільки нестабільний настрій при циклотімії має визначатися терміном до двох років, для циклотиміків також не характерні суїцидальні думки, а періоди підвищеного настрою у них соціально гармонійніші. Циклотимічні епізоди не досягають психотичного рівня, це відрізняє їх від афективних біполярних розладів, крім того, циклотимики мають унікальну анамнестичну історію, епізоди порушень настрою у них відзначаються дуже рано в пубертаті, а зміни настрою при хворобі Піка в пізньому віці і поєднуються з більш грубими соціального функціонування

Запобігання епізодам порушеного настрою при циклотімії здійснюється літієм, карбамазепіном або вальпроатом натрію. Ці препарати можуть застосовуватися при лікуванні підвищеного настрою, хоча в тих випадках, коли воно супроводжується підвищеною продуктивністю, це навряд чи доцільно. При зниженому настрої показані прозак, лікування депривацією сну та енотерапія. Іноді ефект дають 2-3 сеанси закису азоту, амітал-кофеїнове розгальмування і внутрішньовенне введення новокаїну.

Етіологія

Типи особистостей, які мають дистимія, правильно було б назвати конституційно-депресивними. Ці риси вони виявляються у дитинстві і пубертаті як реакція будь-яку труднощі, а згодом і эндогенно.

Вони плаксиві, задумливі і не дуже товариські, песимістичні. Під впливом незначних стресів протягом щонайменше двох років вони виникають у постпубертаті періоди постійного чи періодичного депресивного настрою. Проміжні періоди нормального настрою рідко тривають довше за кілька тижнів, весь настрій особистості пофарбований субдепресією. Однак рівень депресії нижчий, ніж при легкому рекурентному розладі. Вдається виявити такі симптоми субдепресії: зниження енергії чи активності; порушення ритму сну та безсоння; зниження впевненості у собі чи почуття неповноцінності; проблеми в концентрації уваги і звідси суб'єктивно сприймається зниження пам'яті; часта сльозливість та гіперсензитивність; зниження інтересу чи задоволення від сексу, інших раніше приємних та інстинктивних форм діяльності; почуття безнадійності чи розпачу у зв'язку з усвідомленням безпорадності; нездатність справлятися з рутинними обов'язками повсякденного життя; песимістичне ставлення до майбутнього та негативна оцінка минулого; соціальна відгородженість; зниження балакучості та вторинна депривація.

Не менше двох років постійного чи повторюваного депресивного настрою. Періоди нормального настрою рідко тривають довше за кілька тижнів.
Критерії не відповідають легкому депресивному епізоду, оскільки немає суїцидальних думок.
Протягом періодів депресії мають бути представлені щонайменше трьох із наступних симптомів: зниження енергії чи активності; безсоння; зниження впевненості у собі чи почуття неповноцінності; проблеми у концентрації уваги; часта сльозливість; зниження інтересу чи задоволення від сексу, інших приємних видів діяльності; почуття безнадійності чи розпачу; нездатність справлятися з рутинними обов'язками повсякденного життя; песимістичне ставлення до майбутнього та негативна оцінка минулого; соціальна відгородженість; зниження потреби у спілкуванні.
Диференційна діагностика

Потрібно диференціювати з легким депресивним епізодом, початковою стадією хвороби Альцгеймера. При легкому депресивному епізоді є суїцидальні думки та ідеї. У початкових стадіях хвороби Альцгеймера та інших органічних розладів депресії стають затяжними, органіку можна виявити нейропсихологічно та за допомогою інших об'єктивних методів дослідження.

При зниженому настрої показаний прозак, лікування депривацією сну та ено-терапія. Іноді ефект дають 2-3 сеанси закису азоту, амітал-кофеїнове розгальмовування та внутрішньовенне введення новокаїну, а також терапія ноотропами.

F34.8 Інші хронічні (афективні) розлади настрою(нагору)

Категорія для хронічних афективних розладів, які недостатньо виражені або тривалі, щоб відповідати критеріям циклотімії або дис-тимії, легкого або помірного депресивного епізоду. Включено деякі типи депресії, яка раніше називалася «невротичною». Ця типи депресій тісно пов'язані зі стресом і разом із дистимією організують коло ендореактивної дистимії.

F34.9 Хронічний (афективний) розлад настрою, неуточнений(нагору)

F38 Інші (афективні) розлади настрою(нагору)

F38.0 Інші поодинокі (афективні) розлади настрою(нагору)

F38.00 Змішаний афективний епізод(нагору)

Епізод характеризується змішаною клінічною картиною або швидкою зміною (протягом кількох годин) гіпоманіакальних, маніакальних та депресивних симптомів.
І маніакальні та депресивні симптоми повинні бути виражені більшу частину часу протягом принаймні двотижневого періоду.
Відсутність раніше гіпоманіакальних, депресивних чи змішаних епізодів.

F38.1 Інші рекурентні (афективні) розлади настрою(нагору)

F38.10 Рекурентний короткий депресивний розлад(нагору)

Розлади відповідають симптоматичним критеріям легкої, помірної чи тяжкої депресії.
Депресивні епізоди виникали щомісяця минулого року.
Окремі епізоди тривають менше, ніж два тижні (типово – два-три дні).
Епізоди не виникають у зв'язку із менструальним циклом.

F38.8 Інші уточнені (афективні) розлади настрою(нагору)

F39 Неуточнений (афективний) розлад настрою(нагору)