Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів. Чому людина вмирає? Найпоширеніші причини смерті

Статистика, заснована на визначенні початкової причини смерті, істотно недооцінює показники смертності від цукрового діабету, оскільки хворі на діабет найчастіше помирають від серцево-судинних та ниркових захворювань, а не від причин, однозначно пов'язаних з діабетом, таких як кетоацидоз або гіпоглікемія. У Росії на момент постановки діагнозу цукрового діабету 2-го типу хворі мають низку ускладнень: офтальмопатія виявляється у 20-30%, нефропатія - у 10-20%, гіпертензія - У 30-40%, гіперліпідемія - у 50-80%, ангіопатії - у 80-100% хворих.

Росія входить до десятки країн з найбільшим числом хворих на діабет, при цьому в структурі смертності російського населення діабет становить набагато меншу частку, ніж у країнах не пострадянського простору. За оцінками ВООЗ, у країнах з низьким подушевим доходом на діабет припадає 3% випадків смерті, у країнах із середнім та високим доходом – 2,1 та 2,8%.

У той же час у Російській Федерації випадки смерті від цукрового діабету у 2010 р. становили лише 0,45% від загальної кількості померлих.

У статистичну розробку смертності з усіх патологічних станів, зазначених у п. 19 "Медичного свідоцтва про смерть" (облікова форма № 106/у-08), потрапляє лише початкова причина смерті. Про якість кодування, характерного для практики реєстрації причин смерті в нашій країні, можна судити за частотою використання кодів хвороб, замість яких як початкова причина смерті має бути обраний цукровий діабет. Про незадовільну якість кодування також свідчить наявність великої кількості кодів смерті, що позначають "неуточнений стан", що говорить про недостатню прижиттєву та посмертну діагностику захворювань.

Похибки оформлення медичних свідчень про смерть призводять до спотворення статистичних даних про померлих у бік суттєвого недообліку цукрового діабету як причини смерті. Щоб оцінити вплив незадовільної якості кодування цукрового діабету на рівень смертності, що реєструється, ми проаналізували коди причин, використані при діагностиці пов'язаних з діабетом випадків смерті.

Метою роботи був аналіз якості кодування причин смерті від цукрового діабету визначення джерел можливого недообліку смертності при її реєстрації.

За даними смертності Росстату аналізували випадки смерті російського населення в 2010 р. Проаналізовано частоту неуточнених причин смерті, до яких належать причини, позначені кодами з четвертим знаком 8 і що означають відсутність інформації про наявність ускладнень діабету, а також причини з кодами рубрики Е14 "Цукровий діабет" ". Частку неуточнених діагнозів усередині класу причин смерті аналізували залежно від місця смерті померлого, його віку, категорії фахівця, який встановив причину смерті.

Крім того, проаналізовано частоту причин смерті з кодами, для яких як початкова причина повинен вказуватися цукровий діабет. Їх список міститься у томі 2 четвертого видання МКБ-10 2010.< 0,05. Расчеты проводили в программе ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Цукровий діабет рідко реєструють як причину смерті. У 2010 р. його частка у структурі смертності російського населення становила 0,26% всіх випадків смерті чоловіків та 0,65% випадків смерті жінок. Усередині IV класу «Хвороби ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин» частку цукрового діабету припадало 85,2 і 91,6% відповідно.

Як показали результати аналізу, кількість смертей, зумовлених цукровим діабетом, значно більше зареєстрованого рівня з допомогою випадків, врахованих за іншими класах причин. Використовуючи правила кодування, відповідно до яких як початкова причина смерті має бути обраний цукровий діабет замість низки інших причин, ми додатково врахували ці діабетасоційовані причини смерті. В результаті кількість померлих від цукрового діабету чоловіків збільшилася у 2,6 раза, кількість жінок – у 1,6 раза.

Найбільше випадків некоректного кодування виявлено серед причин смерті хвороб системи кровообігу (див. таблицю).

Найчастіша причина – 170.2 «Атеросклероз артерій кінцівок, атеросклеротична гангрена» зустрічалася у 3159 померлих чоловіків, тоді як загальна зареєстрована кількість чоловіків, що померли від діабету, становила 2729. Кількість таких причин смерті у жінок становила 2673, що у 2,4 числа жінок, що померли від діабету. Малоінформативна причина 199 «Інші та неуточнені порушення системи кровообігу» дещо частіше зустрічалася серед жінок, ніж серед чоловіків (121 проти 84). При великій кількості діабетасоційованих причин смерті від хвороб системи кровообігу їхня частка серед усіх причин цього класу менша, ніж середня для всіх причин частка діабетасоційованих причин (0,34 проти 0,41% у чоловічій смертності та 0,10 проти 0,49% у жіночій смертності).

Примітка: * - всього 4 випадки смерті; ** – всього 6 випадків смерті.

Найбільша частота некоректного кодування спостерігалася при діагностиці причин смерті від хвороб сечостатевої системи – 1/6 частина випадків, зареєстрованих за XIV класом причин, мали бути враховані як випадки смерті від цукрового діабету. У цій ситуації найчастіше траплялися причини рубрики N18 «Хронічна ниркова недостатність» (1559 випадків). У цьому класі до діабетасоційованих відносяться неуточнені причини: N19 "Ніркова недостатність неуточнена", N26 "Зморщена нирка неуточнена", N28.9 "Хвороби нирки та сечоводу неуточнені", що відображають недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань. Аналогічно цьому про недостатній рівень прижиттєвої діагностики захворювань свідчать діабетасоційовані діагнози у XVIII класі, що належать до патологічних станів (R02 «Гангрена, не класифікована в інших рубриках» та R40.2 «Кома неуточнена»).

Некоректність кодування діабетасоційованих причин наочно проявляється у реєстрації випадків смерті від хвороб ока та його придаткового апарату. У 2010 р. 4 особи померли від причин Н20.9 «Іридоцикліт неуточнений», Н34 «Оклюзії судин сітківки» та Н35.0 «Фонова ретинопатія та ретинальні судинні зміни».

Очевидно, у випадках смерть була викликана патологічним станом, спочатку запущеним цукровим діабетом.< 0,01; OR= 1,19 и OR = 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны Природно, після перекодування причин смерті змінилася структура смертності: частка хвороб сечостатевої системи у структурі смертності чоловіків знизилася з 0,53 до 0,45%, жінок - з 0,63 до 0,53% (р(Р = 0, 15 ір< 0,001; OR=0,39 и OR = 0,62). Доля сахарного диабета среди случаев смерти мужчин и женщин от эндокринных заболеваний достигла 93,7 и 94,6%.

= 0,19).

Що стосується неуточнених діагнозів смерті від цукрового діабету, то вони склали 13,1% випадків смерті чоловіків та 14% випадків смерті жінок від діабету. Випадки смерті причин рубрики «Цукровий діабет неуточнений» (Е14) становили 7,4 і 8,1%), що означає практичне відсутність будь-якого прижиттєвого обстеження померлих.

З великою ймовірністю такі випадки можна розглядати як невиявлений за життя діабет.

Наявність кодів з четвертим знаком 8 спостерігалося у 5,7% випадків чоловічої смертності та у 5,9% випадків жіночої смертності (без урахування коду Е14.8). Враховуючи принципову роль ускладнень цукрового діабету як причини летальності при цій патології, відсутність інформації про наявність ускладнень у померлих можна трактувати або відсутність їх прижиттєвого обстеження, або як недбалість медичних фахівців при діагностиці причини смерті. Інсулінзалежний цукровий діабет з неуточненими ускладненнями (Е 10.8) частіше зустрічався у діагнозах смерті жінок, ніж у діагнозах смерті чоловіків (6,7 проти 4,8% серед усіх випадків інсулінзалежного діабету). Навпаки, інсуліннезалежний цукровий діабет неуточненими ускладненнями (Е11.8) найчастіше зустрічається у діагнозах смерті чоловіків (7,1 проти 6,4% серед жінок). Найбільш невизначений діагноз Е14.8 "Цукровий діабет неуточнений з неуточненими ускладненнями", зустрічався вдвічі частіше серед причин жіночої смертності (13,2 проти 6,4%).

Неуточнені діагнози смерті від цукрового діабету відзначені на всьому віковому інтервалі померлих. Їхня частка була найбільшою серед померлих у віці до 29 років (15,7 і 17,9% діагнозів у чоловічій та жіночій смертності відповідно). Найрідше такі діагнози спостерігалися у смертності чоловіків 30-49 років (11,5%) та смертності літніх жінок (13,4% у віці 70 років та старше). Незначні варіації у віковому розподілі частки неуточнених діагнозів смерті свідчать про наявність чималої кількості випадків невиявленого цукрового діабету серед населення всіх вікових груп.< 0,001; OR = 0,82 для смерти в стационарах и OR = 1,27 для смерти в домашних условиях). Место смерти в случаях смерти от диабета с неуточненными осложнениями не указывалось реже, чем при диабете в целом (2,7 против 3,5% соответственно), хотя эти различия статистически не достоверны. Среди всех случаев смерти от сахарного диабета, последовавших в стационаре, доля неуточненных диагнозов в целом составляет 11,2%; среди случаев смерти, наступивших дома, - 17,5%; среди случаев с неуказанным местом смерти - 10,6%. Различия между этими показателями у мужчин и женщин минимальные.

У більшості випадків діагнози смерті хворих, які померли від цукрового діабету, встановлювалися лікарями, які лише заповнювали свідоцтво про смерть (62,8%), більш ніж у 1/3 випадків такі діагнози ставилися патологоанатомами (36,4%). Менш ніж у 1% випадків причина смерті визначалася лікарями, які лікували хворого (0,69%), у кількох випадках смерті чоловіків – судмедекспертами (0,07%). Для неуточнених причин смерті спостерігалося таке співвідношення: відповідно 64, 0,48, 35,3 та 0,16%.

Тенденція не конкретизувати причину смерті однакова у лікарів, які лише заповнювали свідоцтво про смерть, і у патологоанатомів, що відображає факт недоступності інформації про хворих, що міститься в регістрах цукрового діабету, для широкого кола медичних фахівців.

1. Серед усіх діагнозів цукрового діабету, поставлених лікарями, які лише засвідчили смерть, частка неуточнених причин становить 13,9% для смерті чоловіків та 14% для смерті жінок, патологоанатомами – 11,7 та 14% відповідно. Лікарі, які лікували хворого, згодом померлого, дещо частіше конкретизують інформацію про наявність ускладнень діабету у чоловіків, ніж у жінок (5,6 та 11,1%), хоча ця відмінність статистично не є достовірною. Число діагнозів, поставлених судмедекспертами, невелике, проте тенденція зберігається: у 2 із 4 діагнозів смерті чоловіків, поставлених судмедекспертами, причина смерті не уточнена.
2. Результати дослідження свідчать про те, що при діагностиці причин смерті медичні фахівці досить часто як початкова причина замість цукрового діабету вказують інші причини, що веде до недооцінки рівня смертності від діабету.
3. Перекодування цих причин призводить до збільшення показника смертності від цукрового діабету у 2,6 раза серед чоловіків та у 1,6 раза серед жінок.

Отримані результати вказують на недостатню грамотність медичних фахівців щодо правил кодування причин смерті та їх недбале ставлення до діагностики причин смерті.

Причиною смерті називають основне ушкодження (захворювання), яке саме чи через ускладнення призвело до смерті. Отже, поняття причини смерті та основного ушкодження (захворювання) збігаються.

Генез смерті - це ланцюг послідовно виникаючих морфо-функціональних порушень, що являють собою прояви та наслідки основного пошкодження (захворювання), що розвиваються при впливі властивостей конкретного організму та умов довкілля. Повноцінне судження про генез смерті передбачає обов'язкове виявлення основного ушкодження (захворювання), його ускладнень, супутніх захворювань, безпосередньої причини смерті.

Під ускладненням розуміють такі патологічні процеси, які є вторинними по відношенню до основного ушкодження (або захворювання), але етіологічно та патогенетично пов'язані з ним. Будучи завжди вторинними по відношенню до основного ушкодження (або захворювання), ускладнення можуть стати провідними у розвитку травми (або хвороби) та відігравати вирішальну роль у настанні смертельного результату.

Супутніми ушкодженнями (або захворюваннями) називають такі нозологічні форми, які етіологічно не пов'язані з основним ушкодженням (або захворюванням) та його ускладненнями. Супутня патологія може сформуватися і проявитись як до, так і після виникнення основного пошкодження (або захворювання).

Під безпосередньою причиною смерті розуміють такі морфологічні зміни органів, які призвели до розвитку незворотних функціональних порушень і унеможливили продовження життя людини як єдиного живого організму. Такою причиною може бути основне ушкодження або ускладнення травми.

Безпосередні причини смерті під час ушкодження:

1) саме ушкодження – при грубих руйнуваннях тіла чи грубих ушкодженнях життєво важливих органів;

2) гостра крововтрата - у дорослої людини втрата 2-2,5 л крові смертельна;

3) шок – виникає як реакція організму травму;

4) рефлекторна зупинка серця – виникає після травми рефлексогенних зон: ударів у ділянку серця, епігастральну ділянку, ударів чи тиску на синокаротидну зону, при сильних струсах тіла;

5) аспірація крові – виникає при перетині великих судин шиї та гортані, переломах основи черепа;

6) здавлення органів кров'ю – виникає при кровотечах у порожнину перикарда (тампонада серця), при крововиливах над та під тверду оболонку головного мозку; при пневмотораксі;

7) здавлення органів повітрям – виникає при пневмотораксі;

8) емболія - ​​закупорка судин повітрям або газом, жиром, шматочками пошкоджених тканин, сторонніми тілами, що відірвалися тромбами і внаслідок цього ураження життєво важливих центрів головного мозку;

9) травматичний токсикоз (синдром тривалого роздавлювання, краш-синдром) – виникає при тривалому здавленні великого обсягу м'язової тканини;

10) гостра ниркова недостатність - виникає при отруєння деякими отрутами, при великих термічних опіках, при краш-синдромі;

11) гостра печінкова недостатність;

«ОРЕН.РУ/сайт» - один із найбільш відвідуваних інформаційно-розважальних сайтів в оренбурзькому інтернеті. Ми розповідаємо про культурне та громадське життя, розваги, послуги та людей.

Мережеве видання «ОРЕН.РУ/сайт» зареєстровано у Федеральній службі з нагляду у сфері зв'язку, інформаційних технологій та масових комунікацій (Роскомнагляд) 27 січня 2017 року. Свідоцтво про реєстрацію ЕЛ № ФС 77 – 68408.

Даний ресурс може містити матеріали 18+

Міський портал Оренбурга – зручний інформаційний майданчик

Однією з характерних рис сучасного світу є достаток інформації, яка доступна будь-кому охочому на різних онлайн-майданчиках. Отримати її можна практично усюди, де є інтернет-покриття, використовуючи сучасну комп'ютерну техніку. Проблемою для користувачів є надмірна потужність та наповненість інформаційних потоків, що не дозволяють при необхідності швидко знайти необхідні дані.

Інформаційний портал Орен.Ру

Сайт міста Оренбурга Орен.Ру був створений для забезпечення городян, жителів області та регіону, інших зацікавлених осіб актуальною якісною інформацією. Кожен із 564 тисяч городян може, відвідавши цей портал, у будь-який момент отримати цікаві для нього відомості. У режимі онлайн користувачі цього інтернет-ресурсу, незалежно від місцезнаходження, можуть знайти відповіді на запитання, що їх цікавлять.

Оренбург – місто, що стрімко розвивається, з активним культурним життям, багатим історичним минулим, розвиненою інфраструктурою. Відвідувачі Орен.Ру можуть у будь-який момент дізнатися про події, що відбуваються в місті, про актуальні новини, заплановані заходи. Тим, хто не знає, чим зайнятися увечері або у вихідні дні, цей портал допоможе підібрати розвагу відповідно до уподобань, смаків, фінансових можливостей. Любителів кулінарії і приємного проведення часу зацікавить інформація про ресторани, кафе і бари, що постійно діють і недавно відкрилися.

Переваги сайту Орен.Ру

Користувачам доступна інформація про останні події в Росії та світі, у політиці та бізнесі, аж до зміни котирувань на біржах. Новини Оренбурга з різних сфер (спорт, туризм, нерухомість, життя тощо) подаються у зручній для сприйняття формі. Приваблює зручний спосіб розміщення матеріалів: по порядку чи тематично. Відвідувачі інтернет-ресурсу можуть вибрати будь-який з варіантів відповідно до переваг. Інтерфейс сайту естетичний та інтуїтивно зрозумілий. Дізнатися прогноз погоди, вивчити театральні анонси або телевізійну програму не складе ніяких труднощів. Безперечною перевагою міського порталу є відсутність необхідності у реєстрації.

Для мешканців Оренбурга, а також тих, хто просто цікавиться подіями, що відбуваються в ньому, сайт Орен.Ру – це комфортний інформаційний майданчик з новинами на будь-який смак і вимоги.

Картина смертності від зовнішніх причин у Москві справляє подвійне враження. З одного боку, Москва за рівнем смертності від травм та отруєнь відноситься до найбільш благополучних російських територій. З іншого боку, внутрішня картина травматичної смертності працездатного населення Москві 90-ті роки немає аналогів у цивілізованому світі: досить зазначити, що з дорожньо-транспортними пригодами йдуть не самогубства, а пошкодження з невизначеними намірами, а 3 місце займають випадкові падіння. Більше того, еволюція травматичної смертності в столиці характеризується специфічними особливостями, які можуть сформуватися лише за рахунок її адміністративної керованості, яка не має нічого спільного з тим визначенням, яке вкладає в поняття «керованість» ВООЗ: раніше проведені дослідження свідчать, по-перше, про недоурахування смертності від травм та отруєнь, по-друге, про досить довільну класифікацію зовнішніх причин, що практикується в Москві

Дослідження якості даних проводитиметься на підставі аналізу свідоцтв про смерть 6513 чоловіків та 1560 жінок, які померли від травм та отруєнь у працездатних віках (в інтервалі 20-59 років), що склало відповідно 96,7% та 96,5% усіх офіційно зареєстрованих у Москві 2003 р. травматичних смертей осіб цього віку.

Обговорюючи якість обліку травм і отруєнь, слід розуміти, що з формуванні офіційної статистики повинні враховуватися 3 рубрики, які у медичному свідоцтві про смерть: по-перше, це клінічна картина смерті, тобто. причина смерті щодо анатомічної локалізації травми (п.18, з урахуванням усіх підпунктів, особливо «г»); по-друге, це вказівку на зовнішню причину смерті - нещасний випадок, пов'язаний чи не пов'язаний із виробництвом, вбивство, самогубство, рід смерті не встановлено (п.14); по-третє, це код причини смерті відповідно до МКХ-Х, причому кодування травм та отруєнь має бути подвійним – перший код має відображати клінічну картину смерті, другий – рід смерті, її зовнішню причину. Крім того, необхідно враховувати вид травми (побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна та інші), а також обставини, за яких сталася травма або отруєння (п.15).

При коректному заповненні свідоцтва має складатися повна, логічна та несуперечлива картина смерті індивідуума, наприклад: Перелом потиличної кістки, забиття мозку. Закрита черепно-мозкова травма. (Т027). Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Впав будинки на сходовому марші (W010).

Таким чином, відповідність зовнішньої причини смерті та локалізації отриманої травми може бути своєрідним критерієм якості даних. Щоб оцінити, наскільки відповідають цьому критерію дані про травми і отруєння в Москві, ми проаналізували свідоцтва про смерть, що є в нашому розпорядженні, спираючись виключно на кодування травм з локалізації, з одного боку, і на кодування зовнішніх причин смерті - з іншого.

Зазначимо, що й картина травматичної смертності у тих зовнішніх причин стала об'єктом цілого ряду досліджень, то роботи, присвячені аналізу травматизму у тих локалізації травм, є одиничними.

Таблиця 1

Розподіл смертей працездатного населення Москви від травм та отруєнь за характером ушкоджень (2003).

1 Враховуючи російські реалії, з усіх токсичних впливів ми особливо виділили алкогольні отруєння.

З табл. 1 видно, що більше половини всіх зовнішніх смертей і серед чоловіків, і серед жінок працездатного віку в Москві в 2003 р. відбулися внаслідок травм голови (S00-S09) та поєднаних травм (Т00-Т07), проте якщо у чоловіків внесок цих локалізацій різниться мало (25,6% проти 24,1%), то у жінок явно домінують поєднані травми (33,5% проти 19,6%). На 3 місці та в чоловічій та в жіночій популяції знаходиться асфіксія (Т71) (10,4% та 8,7% відповідно), на 4 місці у чоловіків та 5 місці у жінок знаходяться травми грудної клітки (S20-S29), внесок яких був практично однаковий (7,2% та 7,1% відповідно). На 5 місці у чоловіків та 4 – у жінок знаходився токсичний вплив (Т36-Т65), виключаючи токсичний вплив алкоголю (Т510). Вкажемо, що в більшості випадків (349 із 529 смертей осіб обох статей, або 66%) це був токсичний вплив чадним газом (СО)2. Далі і в чоловіків і в жінок слідувала гіпотермія (Т68), якої було обумовлено 5,1% і 4,4%, і випадкове отруєння алкоголем (Т51), частку якого припадало 5,1% і 4% всіх зовнішніх смертей відповідно. Цими ушкодженнями було зумовлено близько 90% всіх травматичних смертей чоловіків і жінок працездатного віку в Москві в 2003 р., внесок будь-якого з інших ушкоджень був вкрай незначним, не перевищуючи 3%.

Вкрай тривожним видається та обставина, що у 5,5% свідчень про смерть чоловіків та 4,2% - жінок локалізація травми не вказана, що не може викликати здивування - адже абсолютно всі випадки неприродної смерті мають бути предметом вивчення судово-медичних експертів, та якщо встановлення роду смерті часто не може обійтися без участі правоохоронних органів, то клінічна картина, характер отриманих ушкоджень має бути відображена у свідоцтві за всіх обставин.

Ще більше питань викликає яскраво виражена деформація картини травматичних смертей працездатного населення з причин подій, заснована на кодах, наведених у свідоцтвах: тільки чільне місце дорожньо-транспортних пригод (19,9% у чоловіків та 26,7% у жінок) надає їй подібності до структурою смертності від зовнішніх причин, властивої цивілізованим країнам. На 2 місці та в чоловічій та в жіночій популяції знаходилися пошкодження з невизначеними намірами (15,1% та 14,1%), 3 та 4 місця займали випадкові падіння (14% та 13,2%) та вбивства (13,4%) та 13,9% відповідно). На 5 місці в чоловічій та 6 – у жіночій популяції перебували «всі інші випадкові та неуточнені нещасні випадки» (11,8% та 8,1%). Самогубства, які в усьому цивілізованому світі є, нарівні з ДТП, що ведуть серед зовнішніх причин, у Москві в 2003 р. опинилися відповідно на 6 та 5 місцях (9,6% усіх випадків і у чоловіків та жінок 20-59 років). За винятком провідного місця дорожньо-транспортних пригод, цивілізовані штрихи московської смертності від зовнішніх причин надає лише мала значущість випадкових отруєнь алкоголем (5,5% та 4,2%), які займають відповідно 7 та 8 місця (табл. 2).

Таблиця 2

Таким чином, близько 85% всіх смертей працездатного населення від зовнішніх причин визначалися в Москві в 2003 р. 6 причинами - дорожньо-транспортними пригодами, пошкодженнями з невизначеними намірами, випадковими падіннями, вбивствами, самогубствами та іншими нещасними випадками. При цьому значущість 3 причин - пошкоджень з невизначеними намірами, випадкових падінь та всіх інших нещасних випадків - є аномально високою, тому необхідно зрозуміти, наскільки адекватні наведені у свідченнях коди реальним причинам та обставинам смерті. З іншого боку, зіставлення інцидентів, які відбуваються під цими розмитими рубриками, з одного боку, і такими соціально значущими причинами, як вбивства та самогубства - з іншого, може виявити джерела недоурахування останніх. Тому аналіз якості даних буде проведено за сукупністю свідоцтв про смерть з усіх провідних причин.

Ушкодження із невизначеними намірами.

Нагадаємо, що, згідно МКХ-Х, блок «пошкодження з невизначеними намірами» (Y10-Y34) включає випадки, коли доступної інформації недостатньо, щоб медичні та юридичні експерти могли зробити висновок про те, чи цей інцидент є нещасним випадком, самоушкодженням або насильством з метою вбивства чи завдання пошкоджень. Відразу зазначимо, що у 75 Свідоцтвах, тобто. у 6,2% всіх випадків, що проходять під цією рубрикою, не було кодування пошкоджень за їх характером, а в 33 випадках - будь-який їхній клінічний опис. Аналіз записів про причину смерті, що містяться в п.18, дозволив виявити, що з 1201 випадку, що проходить під цими кодами, 39 є наслідками пожежі, 28 - вбивствами, 22 - дорожньо-транспортними пригодами, 7 - самогубствами, 7 - наслідками. , 1 – наслідком застосування вибухових речовин, 4 – випадковими утопленнями, 2 – випадковими отруєннями алкоголем, 3 – отруєннями іншими речовинами, 5 – випадками виробничого травматизму, 131 – падіннями, 7 – нещасними випадками. У 30 випадках смерть настала внаслідок контакту з гострим, у 229 випадках – з тупим предметом (табл. 3).

Зазначимо, що в недавніх роботах вказувалося, що подібні випадки (наприклад, «Нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом. Контакт із тупим предметом з невизначеними намірами. Доставлений з вулиці»), з урахуванням російських реалій, набагато логічніше було б розглядати як вбивства , маючи на увазі під вбивством позбавлення однією людиною життя іншого та залишивши питання про наміри особи, яка завдає подібних травм ближньому своєму, у компетенції судових органів.

У 686 Свідченнях був присутній запис «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлено», при цьому в 179 випадках смерть настала внаслідок повішення. Слід нагадати, що повішення є досить частим способом самогубства – можливо, «невизначені наміри» у цих випадках виявилися одним із факторів, що визначили вкрай низькі рівні суїцидальної смертності у столиці?

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як «ушкоджень із невизначеними намірами» (Y10-Y34), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень
(2003).

Однак у 507 випадках навіть ці позначки у Свідоцтвах, підписаних судово-медичними експертами, були відсутні - як правило, ці події характеризувалися записами «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлені», «Нещасний випадок, не пов'язаний із провадженням, обставини не вказані», причому термін «нещасний випадок» постає як синонім терміна «травма»: наприклад, зустрічаються записи: «Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Травма, обставини не повідомлено» або «Нещасний випадок, не пов'язаний із виробництвом. Побутова травма, обставини не повідомлено» - єдиний висновок, який випливає з цих записів, лише те, що ця смерть була обумовлена ​​виробничим травматизмом.

Видається цікавим проаналізувати клінічну картину цих 507 випадків. Виявилося, що майже у половині випадків (48,1%) ці смерті були наслідком черепно-мозкових травм, у 19,3% – поєднаних травм, у 8,1% – травм черевної порожнини, у 4,3% – грудної клітки. 2 випадки з високим ступенем надійності можна віднести до банальних отруєнь алкоголем, 3 – до наслідків пожежі. Слід зазначити помітний (26 осіб, або 5,1%) внесок смертей внаслідок токсичної дії, причому у 9 (тобто більш ніж у третині) випадків висновок судово-медичної експертизи виглядав як «Отруєння невідомою речовиною (отрутою)», без уточнення такого, в 3 - чадним газом (СО), в 3 - наркотиками («Отруєння психотропними препаратами» або «Отруєння опіатами»), 5 - лікарськими препаратами (барбітуратами, озалентином, бензодіазепінами), в 6 - побутовими рідинами, що залишилися. Можна припустити, що значна частина цих смертей, як і жертв повішення, належать до самогубств.

Показовим є порівняння 424 випадків поранень з 507 шуканих і травм, отриманих внаслідок контактів з тупим предметом (табл. 3). Розподіл за локалізаціями ушкоджень практично збігається. Вкажемо також, що у 48 випадках, тобто. майже в 10% клінічна картина цих загадкових смертей також не знайшла відображення в свідоцтвах про смерть.

Отже, 110 випадків (вбивства, самогубства, побутові та виробничі травми, ДТП та алкогольні отруєння), тобто. майже 10% усіх, що пройшли під рубриками Y10-Y34, у явному вигляді закодовані неправильно, об'єктивно відповідає ситуації «ушкодження:» 57,1% усіх інцидентів, що проходять під цією рубрикою. Причина майже 70% смертей (включно з падінням), закодованих як Y10-Y34, залишається невідомою. Питання юридичних аспектів подібних залишається на совісті експертів. В цілому ж аналіз Свідоцтв про смерть, що проходять під рубриками Y10-Y34, показує, що наміри в переважній більшості випадків залишаються невизначеними з однієї простої причини: експерти не мали мети їх визначити.

Усі інші та неуточнені нещасні випадки.

На відміну від пошкоджень з невизначеними намірами, єдине визначення для «всіх інших і неуточнених нещасних випадків» відсутнє, тим часом, сюди входять безліч рубрик: вплив живих і неживих механічних сил, за винятком пострілів з вогнепальної зброї (W20-W31, W35-W64) , зіткнення з гарячими та розпеченими речовинами (предметами) (Х10-Х19), контакт з отруйними тваринами та рослинами (Х20-Х29), вплив сил природи (Х30-Х39), перенапруга, подорожі та позбавлення (Х50-Х57), дії, передбачені законом (Y35), наслідки впливу зовнішніх причин захворюваності та смертності (Y85-Y89), а також випадковий вплив інших та неуточнених факторів (Х58-Х59). Загалом у цю рубрику у 2003 р. увійшли 893 випадки (табл. 4).

За всієї стертості і розмитості цієї рубрики, теоретично вона несе дуже велику соціальну навантаження, т.к. саме в ній міститься виробничий травматизм. Однак детальний аналіз записів, що містяться в медичних свідоцтвах про смерть спростовує цю широко поширену оману: більше половини смертей від інших і неуточнених нещасних випадків визначається переохолодженнями, простіше кажучи, в 2003 р. в Москві 467 осіб працездатного віку замерзли на вулиці (табл. .

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як «інші та неуточнені нещасні випадки» (W20-W31, W35-W64, X10-X39, X50-X59, Y35, Y85-Y89), з зовнішніх причин та характеру ушкоджень (200). .

Внаслідок нещасних випадків, що з виробництвом, протягом року загинуло 35 людина, тобто. менше 5% (3,9%) усіх, хто входить до цієї рубрики. До нещасного випадку, як до невдалого збігу обставин будинку чи на вулиці, можна віднести 83 смерті з тих, хто проходить під цією рубрикою.

Однак найбільш численними, після охолоджень (225 випадків або 25,2%), є смерті, що мало відрізняються від «пошкодження з невизначеними намірами», що проходять під рубрикою: і в першому, і в другому випадку термін «нещасний випадок» найчастіше застосовується як синонім « травма», і в тому і в іншому випадку, як правило, «обставини не вказані (невідомі, не повідомлені)», а «рід смерті не встановлено». При цьому подібні випадки зовсім не обмежуються рубрикою Х59 (вплив неуточненого фактора): з 225 описаних подібним чином випадків під рубрикою Х599 (неуточнений фактор, неуточнене місце) проходить 77 смертей, 122 випадки закодовані як W22 (удар 7 - як W26 (дотик з ножем, шпагою або кинджалом), 6 - як W40 (вибух інших речовин), 3 - як W90 (вплив інших та неуточнених неживих механічних сил), 1 - як Х120 (дотик з іншими гарячими рідинами), 1 – як Х299 (контакт з неуточненими отруйними рослинами та тваринами), 6 – як Х31 (вплив надмірно низької природної температури) та 2 – як Х33 (жертва удару блискавки).

Зазначимо, що в рубриці «Всі інші нещасні випадки», як у жодній іншій, вражає частота розбіжностей між клінічною картиною та причиною смерті: так, з 467 померлих від переохолодження (надмірно низька температура), гіпотермія вказана у 368 випадках, при цьому в 5 випадках має місце токсична дія алкоголю, у 2 випадках – токсична дія інших хімічних речовин, у 2 випадках – травми голови та поєднані травми, і по одному випадку – асфіксія, травма грудної клітки, стороннє тіло та травма шиї. У 80 випадках померлих внаслідок переохолодження клінічну картину взагалі не позначено. А загалом із 893 випадків, закодованих як «всі інші і неуточнені нещасні випадки», код за клінічною картиною не наведено у 105 випадках, тобто. майже 12%.

Очевидно помилково до цієї рубрики увійшли 31 смерть від дорожньо-транспортних пригод, 22 смерті від вбивств і 2 смерті від самогубств, тобто. 6,2% усіх випадків, закодованих як «всі інші та неуточнені нещасні випадки».

Таким чином, причина найбільш численних (після переохолоджень) випадків, закодованих як «всі інші та неуточнені нещасні випадки» залишається ще незрозумілішою, ніж у разі пошкоджень із невизначеними намірами. Взагалі ж зіставлення Свідчень, що проходять під цими двома рубриками, залишає враження, що кодування за подібних інцидентів зумовлене не так об'єктивними міркуваннями, як пристрастями експерта. Таким чином, серед «всіх інших та неуточнених нещасних випадків» частка явних помилок перевищує 7%. Причина понад чверть смертей, що виникли внаслідок всіх інших та неуточнених нещасних випадків, залишається невідомою.

Отже, всі інциденти, що входять до блоку «всі інші та неуточнені нещасні випадки», можна розділити на 4 великі рубрики:

• переохолодження;
• нещасні випадки, пов'язані із виробництвом;
• нещасні випадки, які не пов'язані з виробництвом;
• вплив неуточненого фактора.

Слід зазначити, що блок «всі інші і неуточнені нещасні випадки» формується Росстатом у межах короткого переліку причин смерті, тобто. є доволі довільним. З іншого боку, список набір нозологій, які входять у цей блок нині, мало змінився проти таким, розробленим під час дії МКБ-IХ. Слід нагадати, що останній формувався зовсім на іншому соціальному тлі (зокрема, масові смерті від обморожень навряд чи були актуальними в радянський період).

Тому доцільним, у зв'язку з змістом цього блоку, що змінився, розбити його на 4 реальні складові - це дозволить вирішити важливі соціальні завдання: встановити реальні рівні виробничого і побутового травматизму, а також (за кількістю обморожень) хоча б побічно оцінити ступінь маргіналізації російського суспільства, спостерігається нині. При цьому, судячи з картини, відображеної в записах Свідоцтв про смерть, переважна кількість випадків, що входять до рубрики «вплив неуточненого чинника», увійде до рубрики «пошкодження з невизначеними намірами», суттєво збільшивши її, з усіма чинними правовими та статистичними наслідками.

Випадкові падіння.

Не менш вражаючою виглядає картина випадкових падінь (W00-W19): під цими кодами у 2003 р. проходили 1121 випадок (табл. 5). Слід зазначити, що сам по собі термін «падіння» у Свідоцтві про смерть може мати лише констатуючий зміст, свідчаючи про механізм смерті і нічого не кажучи про справжню причину того, що сталося, – чи є цей інцидент наслідком вбивства, самогубства чи нещасного випадку, причому МКХ-Х як випадкове падіння розглядає саме останню подію, ясно вказавши, що під випадковими падіннями не повинні розглядатися напад (Y01-Y02); падіння у воду (з зануренням у воду або утопленням) (W65-W74); при пожежі (всередині або з палаючої будівлі (X00.-) та у вогонь (X00-X04, X08-X09)), ДТП (всередині або з транспортного засобу (V01-V99) та з тварини (V80.-)), виробничі травми (в машинне відділення (працююче) (W28-W31)), і навіть навмисне самоушкодження (X80-X81), тобто. самогубства.

Таблиця 5

Розподіл смертей 20-59-річного населення Москви, закодованих як «Випадкові падіння» (W00-W19), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.)

Однак найзагальніший аналіз подій, закодованих як «випадкові падіння», викликає здивування: із записів, що містяться у Свідоцтвах про смерть, випливає, що з 1121 р. 42 випадки були суїцидами, 52 – наслідком виробничого травматизму, 3 випадки – ДТП, 6 – пожежі, з 1 випадку - вбивством та утопленням, 5 - наслідком епілепсії. Аналізуючи 1011 випадків, що залишилися, ми розділили їх на 3 групи: у першій, найбільш нечисленній (36 випадків або 3,2%), яку ми охарактеризували як «падіння», дано визначення ситуації, наведене в МКБ (як правило, падіння на поверхні одного рівня в результаті послизнення, помилкового кроку або спотикання (W01) або падіння з (з) будівлі або споруди (W13)), або ж клінічний опис випадку (наприклад, травматичний субарахноїдальний крововилив), але без позначки «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)». У 206 випадках (18,4%) можна говорити про падіння як нещасний випадок - до цієї групи увійшли події, що характеризуються «Нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом, побутова травма» або хоча б з мінімальним описом події (Впав на вулиці, впав з сходи і т.п.), але теж без преамбули «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)». На жаль, переважна більшість (768 випадків чи 68,5%) становили останні діагнози, тобто. що констатують подію, але не відповідають на запитання, наслідком якоїсь події - вбивства (зіткнення з висоти), самогубства або нещасного випадку) стала дана смерть.

Цікаво зазначити, що до 2000 р., зважаючи на все, московська судово-медична експертиза успішно справлялася з цією проблемою): саме цього року кількість випадкових падінь зросла втричі, причому в 1989-1999 рр. в 1989 році. число випадкових падінь хоч і варіювало, але в розумних межах (за офіційною статистикою – від 184 до 399 випадків щорічно). Вкажемо, що у цей діапазон потрапляє сумарне число смертей, які були наслідком, з нашої класифікації, падінь і нещасних випадків, тобто. подій без позначки «Рід та (або) обставини смерті невідомі (не вказані тощо)», а також виробничого травматизму (294 випадки або трохи більше чверті офіційно зафіксованих).

На наш погляд, враховуючи специфіку події, з упевненістю можна констатувати, що ці 768 випадків і є основним резервуаром потенційних самогубств, саме внаслідок їхнього недообліку в Москві така низька суїцидальна смертність.

Це видається тим більше парадоксальним, що у разі падінь число Свідоцтв з відсутністю опису клінічної картини мінімальне (36 свідоцтв або 3,2%), причому клінічна картина є малоймовірною лише у 4 випадках, коли падіння (без зазначення супутніх травматичних ушкоджень) призвело до гіпотермії. (3 випадки) і до отруєння чадним газом («Рід смерті не встановлений. Падіння на площині»), без жодних вказівок на пожежу, що могло б пояснити те, що сталося. Зазвичай, внаслідок падінь смерть наступала від травм голови (49,8%) чи поєднаних травм (39,7%); можна відзначити ще 3%-внесок травм грудної клітини (значимість травм інших локалізацій не досягала 2%) (табл. 5).

Таким чином, у разі випадкових падінь частка явних помилок була найвищою, наближаючись до 10% (9,8%), об'єктивно відповідає ситуації «випадкові падіння» 26,2% усіх інцидентів, що проходять під цією рубрикою. Причина майже 70% смертей, які виникли внаслідок падінь, залишається невідомою. Як і в інших нещасних випадках, виникає питання про юридичні аспекти подібних інцидентів: судячи з способу, переважна більшість подібних падінь є наслідком самогубств, проте не виключені і вбивства шляхом зіштовхування з великої висоти. У зв'язку з цим виникає питання: як виглядала картина в явному вигляді соціально значущих подій - самогубств і вбивств?

Самогубства.

Вище ми відзначали аномально низьку значущість суїцидів серед смертності москвичів працездатного віку від зовнішніх причин: 6 місце у чоловічій та 5 – у жіночій популяції. Загалом від суїцидів у Москві 2003 р. загинуло 770 осіб (табл. 6). Відразу зазначимо, що в 3 випадках, закодованих як X700 (навмисне самоушкодження шляхом повішення, задушення і удушення), X725 (навмисне самоушкодження шляхом пострілу з ручної вогнепальної зброї) і X780 (навмисне самоушкодження гострим предметом) Х81) можна віднести до дорожньо-транспортних пригод - у всякому разі, відмітка про те, що даний випадок є наслідком самогубства, відсутня, більше того, як правило, є відмітка про нещасний випадок з досить розгорнутим описом події (наприклад, «Зіткнення пішохода з тяжким вантажним автомобілем. Нещасний випадок, не пов'язаний з виробництвом. Один випадок проходить під кодом Х800 (навмисне самоушкодження шляхом стрибка з висоти), проте в цьому свідоцтві, на відміну від переважної більшості інцидентів, що трактуються як «випадкові падіння», немає відмітки про невідомий вид події та її обставини, проте є запис «Нещасний випадок». , Не пов'язаний з виробництвом ». В одному випадку до самогубств (Х806) віднесено інцидент, охарактеризований судово-медичним експертом як «Нещасний випадок, пов'язаний із провадженням, падіння з великої висоти», запис про навмисний характер відсутній. До речі, у 7 випадках до самогубств віднесено випадки падіння з висоти (Х800), причому у всіх 7 випадках був запис «Рід смерті не встановлений».

Більше того, ця позначка («Рід смерті не встановлений») була присутня в 96 випадках з 770 (12,5%), і зрозуміти, чим відрізняються ці випадки, як правило, повішень, від 179 так само описаних, але закодованих як « пошкодження з невизначеними намірами», видається дуже скрутним. На ці міркування ми вказували, обговорюючи картину падінь. Отже, з 770 випадків суїцид як причину смерті чітко було зазначено у 651 випадку, тобто. у 84,5% всіх подій, закодованих як Х60-Х84.

Таблиця 6

Розподіл смертей працездатного населення Москви, закодованих як самогубства (Х60-Х84), із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.).

Обговорюючи картину самогубств, слід зважати і на спосіб його реалізації. При цьому ми виключимо всі випадки, що явно не належать до самогубств (ДТП, вбивства, виробничий травматизм), проаналізувавши 747 випадків - до них входять як події, де факт самогубства засвідчений відповідним записом, так і ті випадки, де «рід смерті не встановлений », зокрема падіння. Оскільки картина самогубств має виражений гендерний характер, спосіб реалізації розглядатиметься з урахуванням статі суїцидента.

І в чоловічій, і в жіночій популяції найчастішим способом самогубства є повішення, причому чоловіки вдаються до нього на третину частіше ніж жінки (69,5% проти 42,6%). Специфічно «жіночим» способом самогубства є отруєння, як правило, різного роду медикаментами (17% проти 2,5%), це ж можна сказати і про падіння, вірніше, стрибки з великої висоти (19,9% проти 7,6%) . При цьому, однак, не можна забувати, що в цій ситуації ми, швидше за все, стикаємося з величезним недообліком суїцидів, реалізованих у такий спосіб і які проходять як випадкові падіння у невідомих обставинах. До специфічно чоловічого способу самогубств можна віднести вогнепальні поранення (8,4% проти 1,4%). Цікаво, що нанесення самоушкоджень гострими предметами немає настільки чіткої гендерної специфіки (7,4% проти 5%). Такі способи суїцидів, як дорожньо-транспортні пригоди, утоплення, різного роду самоспалення, вкрай рідкісні - відповідно 5 випадків ДТП у чоловіків, по 1 випадку утоплення у чоловіків та жінок, 3 та 2 випадки самоспалення (табл. 7).

Слід зазначити, що в 19 випадках у чоловіків і в 15 випадках у жінок конкретні способи самогубств не позначені: у 7 випадках (6 у чоловіків та 1 у жінок) присутня лише позначка «самовбивство», без вказівки як способу, так і клінічної картини самоушкодження, в 27 випадках присутній тільки запис про самогубство та його клінічна картина (поєднані, черепно-мозкові та «тупі» травми), які можуть бути обумовлені як падіннями з висоти, так і ДТП (у табл. 7 всі ці випадки відмічені як самогубства).

Таблиця 7

Розподіл самогубств працездатного населення Москви із зовнішніх причин та характеру ушкоджень (2003 р.).

Таким чином, 23 випадки (3%) були закодовані як самогубства явно помилково. З іншого боку, порівняння картини смерті у свідченнях про смерть суїцидентів з інцидентами, що проходять у попередніх рубриках, виявляє безліч подібних випадків, особливо у разі повішень серед ушкоджень з невизначеними намірами» (131 випадок падінь та 179 повішень) та випадкових падінь (768 випадків) . Звісно ж, що цим недообліком і зумовлена ​​деформація структури смертності від зовнішніх причин московського населення працездатного віку, що виразилася насамперед в аномально низькій значущості самогубств.

Вбивства.

Як і слід було очікувати, найбільш ретельно (хоча б в аспекті оцінки того, що сталося) виявилися заповненими медичні свідоцтва про смерть у разі вбивств (1090 осіб). Однак навіть у цих, найбільш відповідальних, у тому числі юридично, ситуаціях уникнути помилок не вдалося: 4 випадки ДТП, без жодних вказівок у записах на вбивство, були закодовані як Y04 (напад шляхом застосування фізичної сили) та Y09 (напад неуточненим способом) ; кодом X99 (напад із застосуванням гострого предмета) було зареєстровано один нещасний випадок (Електротравма, падіння на електропроводи) та один інцидент з традиційною відміткою «Рід смерті не встановлений», причому клінічна картина смерті («Множинні різані рани передпліч з пошкодженням поверхневих і глибоких вен ») швидше типова для самогубства – 30 з 52 колото-різаних поранень при суїцидах носять саме такий характер. Ще в 2 випадках, закодованих як X91 (напад шляхом повішення, задушення, задушення) присутній запис «Рід смерті не встановлений, обставини не повідомлені», цим же кодом зашифровано 1 самогубство.

Таким чином, виходячи із записів у Свідоцтвах, з 1090 тих, що проходили під цим шифром, однозначно від вбивств загинула 1081 людина. Слід зазначити, що навіть у разі вбивств - найбільш соціально значимих подій, що вимагають, хоча б через ці міркування, максимальної ретельності документації, у 57 випадках клінічна картина смерті не була відповідним чином описана, а в 22 випадках у Свідоцтві взагалі не міститься жодної інформації характер отриманих поранень.

Незважаючи на те, що про соціальну картину вбивств може багато сказати спосіб завдання пошкоджень (контакт з тупим або гострим предметом, вогнепальне поранення тощо), у 122 випадках був присутній тільки запис «Вбивство», про його спосіб можна було зробити висновок, тільки спираючись на відповідний код, що, при виявленому раніше як кодування, може вплинути на ступінь достовірності інформації, що шукається. У 45 випадках інцидент був закодований як Y09 (напад неуточненим способом), типовими записами були «Вбивство» або «Вбивство, обставини не вказані», у 2 випадках – як Y08 – «Вбивство. Напад іншими уточненими способами, причому спосіб чомусь не вказувався. Незважаючи на те, що подібне визначення є з точки зору МКБ цілком коректним, такі записи не можна вважати вичерпними. Внаслідок такої ситуації (вказівка ​​коду без опису способу вбивства, і навіть з формальної його характеристикою) у 169 випадках, тобто. у 15,6% насильницьких смертей спосіб завдання смертельних ушкоджень, строго кажучи, не цілком достовірний. Тим не менш, у подальшому аналізі класифікація подій, коли відсутня запис про спосіб вбивства, але є код, облік вестиметься відповідно до коду.

Аналізуючи картину насильницьких смертей, слід враховувати, що, як і у разі суїцидів, вбивства мають виражену гендерну специфіку, тому окремо аналізуватиметься картина смерті 865 чоловіків та 216 жінок працездатного віку, які загинули у 2003 р. у Москві внаслідок вбивств.

З табл. 8 видно, що найчастіше (у 374 випадках з 865, тобто в 43,2%) чоловіки гинули від колото-різаних поранень (контакт з гострим предметом), причому у 23 випадках це випливало лише з коду інциденту. На 2 місці (218 випадків або 25,2%) були смерті внаслідок контакту з тупим предметом, але в цьому випадку запис про спосіб вбивства був відсутній більш ніж у чверті випадків (62 випадки або 28,4%). У 141 випадку (16,3%) смерть пішла від вогнепальних поранень (відповідний запис був відсутній лише у 3 випадках). Значимість інших способів різко знижується: так, внаслідок впливу фізичної сили (просто кажучи, побиття) загинуло 47 (5,4%), від удушень – 41 (4,7%), від убивства неуточненим способом – 35 (4%) чоловіків. Іншими способами протягом року було вбито 10 чоловіків (сукупна значущість цих смертей становила 1,2%).

У жіночій популяції найбільша кількість смертей (80 з 216) також сталася внаслідок колото-різаних поранень, проте їх значущість була помітно меншою, ніж у чоловіків (37% проти 43,2%). На 2 місці, як і в чоловіків, контакт із тупим предметом (55 смертей), таким чином, значущість цього способу завдання ушкоджень у жінок практично така ж, як у чоловіків (25,5%). Однак у жінок суттєво зростає значущість удушень – у такий шекспірівський спосіб було вбито 32 жінки (14,8% проти 4,7% у чоловіків). Значимість вогнепальних поранень у жінок удвічі нижча, ніж у чоловіків (8,3% проти 16,3%), так само загинуло 18 жінок. Відзначимо, що від терористичних актів загинуло значно більше жінок, ніж чоловіків (10 проти 3, тобто 4,6% усіх смертей від зовнішніх причин), стільки ж жінок було вбито уточненим способом.

Порівнюючи картину вбивств у чоловічої та жіночої популяції, можна назвати велику значимість вогнепальних поранень в чоловіків і велику значимість удушень в жінок. Значимість поранень, завданих тупим предметом, виявилася практично однаковою у чоловіків та жінок. Відносно незначною (5,4% та 2,8% відповідно) виявилася частка смертей внаслідок побиття (напад шляхом застосування фізичної сили).

Таблиця 8

Розподіл смертей 20-59-річного населення Москви від вбивств за способом вбивства та характером ушкоджень (2003).

Зіставлення способу вбивства з характером травм вказує на несуперечність картини, що склалася, тільки в декількох випадках клінічна картина не збігалася зі способом вбивства: так, у чоловіка 54 років відзначено вбивство шляхом нападу із застосуванням тупого предмета (Y000), з одного боку, і опіки 60% поверхні тіла (T293), 3 випадки вбивства внаслідок контакту з тупим предметом (Y00), клінічним відображенням якого послужило отруєння алкоголем (Т510), ще один - закодований контакт з тупим предметом на тлі отруєння чадним газом, а також 3 випадки гіпотермії (Т68) , причому в одному випадку вбивство було скоєно неуточненим способом (Y099), тільки код), в іншому – зафіксовано напад із застосуванням тупого предмета (Y009), у третьому – пошкодження гострим предметом (Х990) з позначкою про гостру крововтрату.

У жіночій популяції також відзначалася гіпотермія (Т68), з одного боку і вбивство із застосуванням фізичної сили (Y049, тільки код), а також вбивство внаслідок контакту з тупим предметом (Y000), клінічним відображенням якого стало отруєння чадним газом (Т58).

Безумовно, описані ситуації цілком логічно зрозумілі, проте зі Свідоцтва залишається незрозумілою причина смерті - отримані травми або наступні (замерзання, отруєння чадним газом) або події, що передували (отруєння алкоголем).

Загалом можна констатувати, що і у чоловіків і у жінок провідними ушкодженнями, які призвели до смерті, були травми грудної клітки, голови та поєднані травми, проте якщо у чоловіків травми органів грудної клітки лідирували, то у жінок вони посідали 3 місце (27,7 % і 18,1% відповідно), у жінок 1 місце займали поєднані травми, які перебували на 3 місці у чоловіків (24,1% та 21,5% відповідно), травми голови були другими і у чоловіків та у жінок (23% і 204%). Далі у чоловіків слідували травми черевної порожнини (у жінок – лише 6 місце), їх внесок склав 8,8% та 6,5% відповідно, та травми шиї (5 місце у чоловіків та у жінок, відповідно 6,2% та 9, 3%). Асфіксія займала лише 6 місце у чоловіків, але 4 місце у жінок (4,3% та 13,9%).

Найчастіше (у 21,3% випадків) чоловіки гинули від колото-різаних поранень в ділянку грудної клітки, майже вдвічі рідше (у 11,4% випадків) - від травм, завданих тупим предметом в ділянку голови, далі йшли поєднані травми внаслідок контакту з гострим предметом та вогнепальних поранень (7,3% та 6,7%), а також вогнепальні поранення голови (5,5%). 5,1% обумовлено колото-різаними пораненнями шиї (табл. 8).

У жінок однакової (по 30 випадків, або 13,9%) була значимість колото-різаних поранень грудної клітки та асфіксії внаслідок удушень, на 2 місці (11,6%) були травми голови внаслідок контактів з тупим предметом, у 8,3% випадків жінки гинули від колото-різаних поранень у ділянці шиї, далі слідували поєднані травми внаслідок контакту з гострим та тупим предметом (6,9% та 6% відповідно) (табл. 8).

Внесок інших інцидентів і в чоловіків і жінок не перевищив 5%.

Таким чином, специфічними для чоловіків є вогнепальні поранення (поєднані та черепно-мозкові), для жінок, безумовно, задушення.

Таким чином, із 1090 інцидентів, закодованих як «напади» (вбивства), явна помилка була допущена у 9 випадках. При цьому, однак, не можна забувати, що 28 інцидентів із записом «вбивство» проходили під рубрикою «пошкодження з невизначеними намірами», 22 – як «всі інші та неуточнені нещасні випадки», 1 – як «випадкове падіння», 3 – як самогубство. , 3 – як ДТП. Зазначимо, що ще 14 свідоцтв, де був присутній запис «вбивство», не входили у великі блоки (так, 6 інцидентів було закодовано як Х00-Х089 – Вплив диму, вогню та полум'я).

Таким чином, лише за рахунок неправильного кодування реальна кількість вбивств серед працездатного населення Москви зростає на 6,6%. При цьому не беруться до уваги численні смерті внаслідок контактів з тупим і гострим предметом тощо, які, якщо залишити осторонь юридичну казуїстику, а вважати вбивством позбавлення однією людиною життя іншого, безумовно, слід розглядати як смерть внаслідок нападів (вбивств).

Дорожньо-транспортні пригоди.

Найбільш масовими (і, на перший погляд, найбільш очевидними) зі смертей від зовнішніх причин і у чоловіків і жінок є дорожньо-транспортні пригоди - від них, судячи з кодів V01-V99, протягом 2003 р. у Москві загинуло 1715 осіб. У 3 випадках, незважаючи на коди ДТП (V030, V049 та V99), судячи з записів, йдеться про вбивства.

Набагато більше насторожує, що у 412 випадках, тобто. у 33,9% усіх, що загинули протягом року від ДТП, присутній запис «Рід смерті не встановлений. Транспортний випадок», причому найчастіше – у 181 випадку – інцидент був закодований як V99 (Транспортний нещасний випадок неуточнений);

у 70 випадках – як V05 (Пішохід, який постраждав при зіткненні з поїздом або іншим залізничним транспортним засобом);

у 46 випадках – як V89 (Нещасний випадок, пов'язаний з моторним або немоторним транспортним засобом неуточненого виду);

у 38 випадках - як V09 (Пішохід, який постраждав внаслідок інших та неуточнених транспортних нещасних випадків);

у 23 випадках - як V49 (Особа, яка перебувала у легковому автомобілі та постраждала внаслідок іншого та неуточненого транспортного нещасного випадку);

у 18 випадках - як V81 (Особа, яка перебувала в поїзді або іншому залізничному транспортному засобі та постраждала внаслідок транспортного нещасного випадку);

у 8 - як V03 (Пішохід, який постраждав при зіткненні з легковим автомобілем, вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 7 випадках - як V43 (Особа, що знаходилася в легковому автомобілі та постраждала при зіткненні з легковим автомобілем, вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 4 випадках коди (V12-V19) свідчать про велосипедиста, який постраждав внаслідок транспортного нещасного випадку,

у 3 випадках - як V29 (Мотоцикліст, який постраждав внаслідок іншого та неуточненого транспортного нещасного випадку); також мали місце по 3 інциденти, зашифровані як V30 (Особа, що знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі і постраждала при його зіткненні з пішоходом або твариною) і як V33 (Особа, яка знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі і постраждалим вантажним автомобілем типу пікап або фургоном);

у 2 випадках - як V34 (Особа, яка знаходилася в триколісному моторному транспортному засобі та постраждала при його зіткненні з важким вантажним автомобілем або автобусом);

по 1 нагоді було закодовано як V01 (Пішохід, що постраждав при зіткненні з велосипедистом), V04 (Пішохід, що постраждав при зіткненні з важким вантажним автомобілем або автобусом), V44 (Особа, що знаходилася в легковому автомобілі та постраждала з його вантажним автомобілем автобусом), V47 (Обличчя, що перебувало у легковому автомобілі та постраждала при його зіткненні із закріпленим або стаціонарним об'єктом), V48 (Особа, що знаходилася у легковому автомобілі та постраждала внаслідок транспортного нещасного випадку без зіткнення) , але з невідомим способом пересування потерпілого.

Весь цей мартиролог наведено для того, щоб продемонструвати всю різноманітність випадків, включених до числа дорожньо-транспортних пригод, незважаючи на відмітку «Рід смерті не встановлений»: будь-яку ДТП без свідків можна охарактеризувати подібним чином, проте експерти цілком справедливо не ставили в цьому випадку питання про наміри - криміналісти зазначають, що немає менш надійного способу вбивства/самогубства, ніж ДТП, дуже велика ймовірність, що жертва або суїцидент залишиться живим, навіть із ризиком отримати тяжкі пошкодження. Однак виникає питання: чому у великій кількості випадків, як зазначалося вище, абсолютно подібні випадки опинилися серед інших нещасних випадків, ушкоджень із невизначеними намірами чи навіть падінь?

Говорячи про дорожньо-транспортні пригоди, слід пам'ятати, що їх жертвами можуть виявитися як особи, які перебувають у автомобілі (водій чи пасажир), так і пішоходи. Судячи з кодів (V01-V09), до пішоходів належали 565 осіб, проте аналіз записів дозволив виявити ще 14 збитих пішоходів, причому в половині випадків, судячи з кодів, ці особи віднесені до тих, хто «перебуває в автомобілях», у половині - до «потерпілого». внаслідок неуточненого транспортного нещасного випадку» (V899) або жертвам «транспортного нещасного випадку неуточненого» (V99). Навряд чи реальна кількість пішоходів, що загинули протягом року на московських дорогах, обмежується зазначеними 579 людьми - судячи з усього, саме смерті пішоходів лежали в основі рубрик V899 і V99, які зумовили групи тих, рід смерті яких не відомий. Більше того, навіть якщо шуканий запис не присутній, в переважній більшості випадків ми не маємо інформації, що дозволяє розділити тих, хто пішов у розробку під кодами V899 і V99, на «пішоходів» і «автомобілістів». Таким чином, майже у чверті випадків (23,7%) статус тих, хто загинув у ДТП, неможливо відновити ні на підставі записів у Свідоцтві, ні на підставі зазначених там кодів, у третині (у 33,8%) випадків йдеться про пішоходах, у 42,5% випадків – про автомобілістів.

Видається доцільним зіставити характер отриманих травм із ситуацією (автомобіліст, пішохід, невідомо), в якій перебувала жертва ДТП. Вкажемо, що в цілому Свідоцтва про смерть загиблих у ДТП заповнюються повніше, ніж у середньому із зовнішніх причин: тільки в 64 випадках кодування смерті за характером ушкоджень не було (зазначимо, щоправда, що у 25 випадках не було жодного опису клінічної картини смерті).

З табл. 9 видно, що в групі автомобілістів смерть наставала найчастіше від поєднаних та черепно-мозкових травм, причому якщо в чоловічій популяції явно домінували поєднані травми, якими визначалося 44,8% усіх смертей проти 29% черепно-мозкових, то у жінок їхня значимість була досить близька, з деяким переважанням травм голови (34,4% проти 36,1%). При цьому частка травм органів грудної клітки мало відрізнялася у чоловічій та жіночій популяції (15% проти 18%). У групі пішоходів гендерна специфіка практично була відсутня: так, черепно-мозковими травмами, що знаходилися на 1 місці, було обумовлено 52,6% у чоловіків і 50,7% у жінок, на 2 - поєднані травми (їх внесок і в чоловічій і в жіночій популяції склав 28,7%), на 3 – торакальні травми (4,5% та 6,6% відповідно). Серед осіб, чий статус у ДТП був невідомий, явно домінували поєднані травми (75,6% та 81,4% відповідно), далі слідували черепно-мозкові травми (16,9% та 12,4%), травмами грудної клітки було обумовлено 2,6% та 1% відповідно. Цими 3 типами травм зумовлено понад 90% усіх дорожньо-транспортних смертей, незалежно від ролі постраждалого та його статі.

Таблиця 9

Розподіл смертей від дорожньо-транспортних пригод працездатного населення Москви характером ушкоджень (2003 р.).

Таким чином, аналіз картини дорожньо-транспортної смертності виявляє, по-перше, украй незначні гендерні відмінності. По-друге, картина смертності "автомобілістів" і "пішоходів" принципово відрізняється лише часткою торакальних травм: їх значущість у автомобілістів обох статей приблизно втричі перевищує таку у пішоходів. У цій ситуації торакальні травми можуть виступати своєрідним маркером становища загиблого у ДТП: низький внесок поранень органів грудної клітки у групі «невідомих» явно наближає її до пішоходів, а не з автомобілістів. Таким чином, з високим ступенем ймовірності можна припустити, що переважна більшість смертей, що пройшли в розробку під рубриками V899 та V99, є смертями пішоходів, а не автомобілістів. Непрямим доказом цього припущення є і крайня розмитість причини смерті: дійсно, МКХ-Х регламентує дорожньо-транспортний травматизм максимально докладно, і, якщо йдеться про особу, яка перебувала в автомобілі, охарактеризувати рід його смерті не є складним, але визначити рід смерті пішохода, збитого на дорозі за відсутності свідків, з формальної точки зору (нещасний випадок, самогубство, вбивство) справді є скрутним.

Завершуючи обговорення дорожньо-транспортного травматизму, наголосимо, що, говорячи про ДТП, ми спочатку не ставили питання про «рід смерті», який у третині випадків був «не визначений»: вище вже зазначалося, що в контексті ДТП питання про наміри є явно надуманим . З іншого боку, не можна забувати, що навіть якщо опустити проблему намірів як надмірну, картина ДТП – найбільш очевидних зовнішніх смертей – виявляється вкрай розмитою: близько чверті загиблих у ДТП проходили під рубриками V89 та V99 (неуточнені транспортні випадки), не дозволяючи відповісти на основний питання дорожньо-транспортного травматизму: ким – пішоходом чи автомобілістом – був загиблий. Оскільки дорожньо-транспортний травматизм, виходячи з МКХ-Х, є максимально (можливо, навіть зайво) деталізованим, така ситуація могла скластися лише за дуже приблизного кодування подій, що відбулися.

Таким чином, можна констатувати, що детальний аналіз Свідоцтв про смерть виявив, по-перше, масу невідповідностей між записами про обставини та характер смерті від травм та отруєнь та класифікацією цих подій за кодами МКЛ, причому це стосується абсолютно всіх провідних зовнішніх причин. Виникає цілком закономірне питання: можливо, за подальшої розробки ці невідповідності у первинних документах (Свідоцтвах) було усунуто, й у офіційну статистику пішла скоригована інформація? На жаль, це не так: різниця між кількістю померлих від основних причин за кодами Свідоцтв та даними офіційної статистики, як правило, не перевищує 2%; якщо ж спиратися на структуру травматичної смертності за цими критеріями, то різниця між вкладами окремих причин за кодами, зазначеними у Свідоцтвах та даними офіційної статистики, не перевищує 0,5%. Отже, з високою ймовірністю можна стверджувати, що офіційна статистика, на підставі якої приймаються адміністративні рішення, заснована саме на кодах, з численними помилками в яких ми зіткнулися в процесі аналізу Свідоцтв про смерть.

Друге, але, на наш погляд, набагато важливіше, принципове питання - це проблема розмитих, невизначених діагнозів: навіть після детальної обробки інформації, що міститься у Свідоцтвах про смерть, з одного боку, і при розгляді всіх ДТП як абсолютно однозначних подій частка інцидентів, де рід смерті, її обставини, наміри, фактори тощо, залишаються неуточненими, наближається до третини всіх смертей від зовнішніх причин, а якщо провести аналіз з 5 провідних причин (вбивства, самогубства, падіння, ушкодження без уточнень, інші) нещасні випадки) – перевищить 40%.

Постає питання: як могла скластися ситуація, коли 30%-40% травматичних, а отже, безпосередньо соціально зумовлених смертей працездатного населення столиці залишається до кінця не вивченою?

У нещодавно проведеному дослідженні Вайсмана Д.А., Дубровіної О.В., Редько О.М. вказується, що така картина може скластися під тиском працівників органів міліції, які не бажають займатися розслідуванням випадків убивства, що особливо стосуються соціально дезадаптованих осіб. У цих випадках, доки не заведено кримінальну справу, у медичному свідоцтві слово «вбивство» не наголошується, а вибирається пункт «рід смерті не встановлений». При цьому спостерігається невідповідність підходів у трактуванні термінів, прийнятих в органах статистики при розробці смертності та в органах внутрішніх справ. В останніх не вважають убивством смерть, якщо не було доведено наміру вбити. Це сприймається як «тяжкі ушкодження, які спричинили смерть» (наприклад, вдарили не вістрям сокири, а обухом, отже, постраждалий міг і померти).

При цьому зазначається, що, за чинним законодавством, медичне свідоцтво про смерть має бути видане у 3-денний термін з моменту надходження трупа до бюро СМЕ. Однак у переважній більшості випадків експертиза проводиться більший час. Тому видається попереднє свідоцтво про смерть, що не містить повного обсягу відомостей у зв'язку з експертною роботою. Після завершення експертної роботи та оформлення «висновку експерта» законодавство передбачає видачу свідоцтва про смерть із позначкою «натомість попереднього», в якому знаходили б відображення всі остаточно встановлені обставини смерті та причина смерті. Виникають великі сумніви, що у статистичну розробку йде саме ця, найдостовірніша інформація, а не дані, що містяться у попередньому Свідоцтві.

На жаль, коло проблем, що зумовлюють вкрай низьку якість даних, не обмежується наведеними вище хоч і важливими, але все-таки технічними проблемами: так, у наказі МОЗ РФ № 161 від 24.04.2003 р. стверджується, що «Неможливість встановлення роду смерті або обставин та місця травми на момент видачі свідоцтва про смерть не є підставою для видачі попереднього свідоцтва про смерть; у цьому випадку у бланку наголошують - рід смерті не встановлений». Таке трактування явно закликає не проводити заміну свідоцтва навіть за подальшого встановлення справжньої причини смерті. При цьому тактика вибору причини смерті, яка доводиться до судово-медичних експертів та патологоанатомів, базується на встановленні можливостей. Так, вбивство буде обрано лише в тому випадку, коли не було інших можливостей завдати виявлених ушкоджень.

Таким чином, ситуація, що склалася в Москві, не випадкова, а є закономірним наслідком у тому числі політики Міністерства охорони здоров'я, оформленої відповідними інструктивно-методичними та нормативними документами.

При цьому не можна забувати, що розроблена в Женеві класифікація причин смерті, яка явно не враховує російські реалії, дозволяє (навіть без заохочень вітчизняного МОЗ) на цілком законних підставах маніпулювати діагностикою зовнішніх причин смерті, особливо в контексті соціально значимих причин, перекидаючи суспільний реанс самогубства в мало кому цікаві «пошкодження з невизначеними намірами», «випадкові падіння» та «всі інші нещасні випадки».

Крім того, цьому сприяє застаріла система формування Росстатом в рамках короткого переліку причин рубрики «всі інші і неуточнені нещасні випадки»: при підході, що склався, не враховується змінене в останні 20 років соціальне тло в країні, і в одному і тому ж блоці виявляються смерті внаслідок виробничих травм, з одного боку, та обморожень – з іншого.

Щоб оцінити реальну ситуацію, ми спробували відійти від кодування як основи класифікації, з одного боку, і більш детально, ніж прийнято, деталізувати рубрики МКБ, - з іншого. При цьому ми визнали за необхідне виділити групу загиблих внаслідок дорожньо-транспортних пригод, охолоджування, внаслідок нещасних випадків, пов'язаних з виробництвом, а також у результаті нещасних випадків як таких, тобто дорожнього руху. трагічного збігу обставин, не враховуючи конкретного механізму смерті. Зазначимо, що до загиблих внаслідок виробничого травматизму віднесено всі інциденти з відповідною позначкою, натомість група нещасних випадків, не пов'язаних з виробництвом, т.зв. побутових, видається не такою певною: до неї увійшли смерті з чітко позначеною картиною події, що вказує на ненавмисність події, наприклад, асфіксії внаслідок попадання стороннього тіла в дихальні шляхи (запис «подавився шматком м'яса» і т.п.), частина утоплень (потонув) , купаючись у Москві-ріці), частина падінь (упав на сходах, впав надворі чи хоча б падіння з положення стоячи)4. Окремо виділяється група загиблих внаслідок контакту з тупими та гострими предметами, а також внаслідок вогнепальних поранень, за умови, що у Свідоцтві присутня позначка «Рід смерті не зазначений» - на наш погляд, якщо залишити осторонь питання про наміри, ці події є резервуаром насильницьких смертей. Такий підхід дозволяє чіткіше виявити групу померлих внаслідок самогубств та вбивств.

Таблиця 10

Розподіл смертей працездатного населення Москви від травм та отруєнь згідно з записами у медичному свідоцтві про смерть (2003 р.).

Аналіз записів показав, що від дорожньо-транспортних пригод у Москві в 2003 р. загинуло осіб працездатного віку на 5% більше, ніж це випливає з відповідних кодів (1365 проти 1298 чоловіків та 437 проти 417 жінок), кількість суїцидентів зросла майже на 3% у чоловічій та більш ніж на 7% у жіночій популяції (640 проти 622 чоловіків та 165 проти 149 жінок), число вбивств також зросло на 6,2% та 3,7% відповідно (927 проти 873 чоловіків та 225 проти 217 жінок). При цьому досить велика група загиблих внаслідок контакту з тупим або гострим предметом, а також від вогнепальних поранень (242 чоловіки та 36 жінок) дозволяє більш ніж обґрунтовано припустити, що реальна кількість загиблих внаслідок нападів у 2003 р. перевищувала офіційне не менше ніж на чверть у чоловічий та на 16% у жіночій популяції. Істотно (з 915 до 736 випадків) вдалося знизити кількість чоловіків, які загинули внаслідок падінь. Разом з тим, навіть детальний аналіз залишає групу загиблих внаслідок падінь численної - 938 осіб (736 чоловіків і 202 жінки): записи, що містяться в свідоцтвах, не дозволяють об'єктивно інтерпретувати ці події.

Внаслідок виробничих травм загинуло 108 осіб (з них – лише 1 жінка); внаслідок нещасних випадків, не пов'язаних з виробництвом – 516 осіб (447 чоловіків та 69 жінок), незалежно від типу події (падіння, утоплення, потрапляння стороннього тіла у дихальні шляхи тощо). Необхідно звернути увагу на значну кількість смертей внаслідок обморожень – 468 осіб (392 чоловіків та 76 жінок) (пор. табл. 2 та 10).

Такий підхід дозволяє суттєво знизити кількість «розмитих» смертей, що належать насамперед до пошкоджень з невизначеними намірами та іншим нещасним випадкам: якщо їхня сукупна кількість, згідно з кодами, перевищила 2000 осіб (1747 чоловіків та 346 жінок), то, виходячи зі змістовної інтерпретації , до подій, картина яких виявилася неясною (невизначені рід, наміри, фактори тощо), належало 927 смертей (776 чоловіків та 151 жінка).

Таким чином, значущість дорожньо-транспортних пригод серед смертей від зовнішніх причин становила 21% у чоловічій та 28% у жіночій популяції. На 2 місце вийшли вбивства (14,2% та 14,4% відповідно), причому з урахуванням латентних, але явно насильницьких смертей (контакт з тупим та гострим предметом, вогнепальні поранення) їх частка зростає до 17,9% та 16,7 %. Далі в чоловічій популяції йдуть мало, на наш погляд, інциденти, що розрізняються, - «невідомі» (невизначений рід, обставини, наміри, фактор і т.п.), внесок яких склав 11,9%, і падіння, рід і наміри яких також невідомі (11,3%). Завершують п'ятірку провідних причин самогубства (9,8%). У жіночій популяції на 3 місці виявляються падіння (12,9%), далі йдуть самогубства (10,6%), «невідомими» смертями (невизначений рід, обставини, наміри, фактор тощо) обумовлено 9,7% всієї травматична смертність жінок працездатного віку.

Слід зазначити досить високу частку переохолоджень (відповідно 6% та 4,9%), завдяки чому ці малоцивілізовані причини посіли 7 місце у чоловіків та 6 – у жінок, а також досить високу частку загиблих внаслідок пожежі (4% та 4,6%) 5. При цьому вкрай низькою є значимість виробничого травматизму (1,6% у чоловічій і 0,1% у жіночій популяції): навіть якщо припустити його дворазовий недооблік, його частка буде помітно нижчою, ніж, наприклад, внесок отруєнь алкоголем або переохолодження (табл. 10).

Таким чином, видається, що аналіз записів Свідоцтв про смерть є незрівнянно більш інформативним, ніж офіційна статистика.

Література:

1. Вайсман Д.А., Дубровіна Є.В., Редько О.М. Інформаційне забезпечення досліджень із проблем смертності у Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2006. № 6, с. 31-38.
2. Дубровіна Є.В. Медико-соціальна трансформація травматичної смертності у період економічних реформ (на прикладі Кіровської області): Дис. канд. мед.наук. М., 2005.
3. Іванова А.Є., Семенова В.Г. Нові явища російської смертності. //Народонаселення. М., 2004. № 3. с. 85-93.
4. Іванова А.Є., Семенова В.Г., Землянова О.В. Тенденції та особливості смертності населення Москви. В: "Демографічна ситуація в Москві та тенденції її розвитку". (За ред. Проф. Л.Л. Рибаковського М., 2006, с. 78-172.
5. Іванова А.Є., Семенова В.Г. Деякі критерії оцінки та прогнозу епідеміологічної ситуації в Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2006. № 6, с. 11-21.
6. Іванова А.Є., Семенова В.Г., Дубровіна Є.В. Маргіналізація російської смертності. http://www.demoscope.ru/weekly/2004/0181/index.php
7. Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Євдокушкіна Г.М. та ін Якість медико-статистичних даних як проблема сучасної російської охорони здоров'я. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2004. № 2, с. 11-19.
8. Семенова В.Г., Дубровіна Є.В., Гаврилова Н.С. та ін Про проблеми травматичної смертності в Росії (на прикладі Кіровської області). //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2004. № 3, с. 3-10.
9. Семенова В.Г., Дубровіна Є.В., Гаврилова Н.С. та ін Оцінки реальних рівнів насильницької смертності у Росії. //Громадське здоров'я та профілактика захворювань. М., 2005. № 3, с. 14-23.

Зайратьянц О.В. Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів / О.В.Зайратьянц та [др]. - Москва, 2003.

Мета методичних рекомендацій – коротко представити правила формулювання (побудови) та зіставлення (звірення) заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, оформлення медичного свідоцтва про смерть, шифрування (кодування) причин смерті, основні положення щодо проведення аналізу летальних наслідків на основі вимог МКХ-10.

Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів

бібліографічний опис:
Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів / Зайратьянц О.В., Кактурський Л.В., Автандилов Г.Г. - 2003.

html код:
/ Зайратьянц О.В., Кактурський Л.В., Автанділов Г.Г. - 2003.

код для вставки на форум:
Формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів / Зайратьянц О.В., Кактурський Л.В., Автандилов Г.Г. - 2003.

wiki:
/ Зайратьянц О.В., Кактурський Л.В., Автанділов Г.Г. - 2003.

МОСКІВСЬКЕ ТОВАРИСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМІВ
ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я МОСКВИ
МОСКІВСЬКИЙ МІСЬКИЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
МОСКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ
РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРФОЛОГІЇ ЛЮДИНИ
РОСІЙСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ КАФЕДРА ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСЬКИЙ, Г.Г.АВТАНДІЛОВ

ФОРМУЛЮВАННЯ І СПОСТАВАННЯ ВИСНОВКОВОГО КЛІНІЧНОГО І ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ

Правила формулювання та зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, викладені в даних методичних рекомендаціях, затверджені наказами Департаменту охорони здоров'я Москви (1994 - 2000 рр..), Рішеннями Вчених рад Російської медичної академії післядипломної освіти (199992) рр.) та НДІ морфології людини РАМН (2001 р.).

Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., професор, головний патологоанатом Департаменту охорони здоров'я Москви, керівник Московського міського центру патологоанатомічних досліджень, завідувач кафедри патологічної анатомії МДМСУ, голова Московського товариства патологоанатомів

Яктурський Лев Володимирович - д.м.н., професор, директор НДІ морфології людини РАМН.

Автанділов Георгій Герасимович - д.м.н., професор, академік РАВН.

Рецензент: Мілованов Андрій Петрович, д.м.н., професор.

Призначення: для лікарів-патологоанатомів, судово-медичних експертів, клініцистів різних спеціальностей, фахівців із клініко-експертної роботи, медичної статистики.

ВСТУП.

Головними завданнями патологоанатомічної служби під час проведення аутопсій (патологоанатомічних розкриттів) є:

• встановлення початкової та безпосередньої причин смерті, виявлення інших патологічних процесів у осіб, які померли ненасильницькою смертю (оформлення патологоанатомічного діагнозу, висновки про причину смерті, клініко-анатомічного епікризу, заповнення медичного свідоцтва про смерть, кодування МКХ-10 початкової причини смерті);
• зіставлення (звірення) результатів аутопсії - патологоанатомічного діагнозу - з заключним клінічним діагнозом та іншими даними прижиттєвих досліджень (аналіз летальних результатів - клініко-експертна робота, тобто проведений колегіально, спільно з експертами інших клінічних спеціальностей та адміністративними працівниками охорони здоров'я діагностичної роботи медичних установ);
• розробка матеріалів аутопсій у науково-практичному та науково-методичному плані (розвиток загальної та приватної патології, статистичний аналіз смертності населення та ін., у т.ч. участь у плануванні та реалізації програм розвитку охорони здоров'я).

У зв'язку з цим надзвичайно високі вимоги до достовірності інформації, що надається патологоанатомічною службою та відповідальність, покладена на лікарів-патологоанатомів.

Достовірність даних, що подаються патологоанатомічною службою про причини смерті населення та якість лікувально-діагностичної роботи медичних установ, залежить від уніфікації та точного дотримання правил формулювання та кодування клінічних та патологоанатомічних діагнозів, принципів зіставлення (звірення) заключних клінічного та патологоанатомічного діагнозу. оформлення медичного свідоцтва про смерть Ці правила та принципи медичної інформатики засновані на вимогах Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям десятого перегляду (МКБ-10) та розпорядчих документів МОЗ РФ, а також для московських медичних закладів – наказах Департаменту охорони здоров'я Москви.

Незважаючи на велику увагу, що приділяються цим питанням з боку органів охорони здоров'я і, зокрема, патологоанатомічною службою, при оформленні та звірянні діагнозів нерідко виявляються різні помилки, причому як у лікарів-патологоанатомів, так і особливо у клініцистів. Найбільш частими такими помилками залишаються нерубрифіковані діагнози та звірення клінічних та патологоанатомічних діагнозів тільки за першою нозологічною одиницею у складі комбінованих основних захворювань. Багато нових питань та труднощів виникло під час переходу до використання у роботі МКБ-10.

Мета методичних рекомендацій– коротко подати правила формулювання (побудови) та зіставлення (звірення) заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, оформлення медичного свідоцтва про смерть, шифрування (кодування) причин смерті, основні положення щодо проведення аналізу летальних наслідків на основі вимог МКХ-10.

Методичні рекомендаціїпризначені для лікарів-патологоанатомів, судово-медичних експертів, клініцистів різних спеціальностей, фахівців з клініко-експертної роботи та медичної статистики, для використання в роботі клініко-експертних комісій лікувально-профілактичних установ, при проходженні курсів підвищення кваліфікації та сертифікації лікарів.

ОСНОВНІ ВИМОГИ МКБ-10 ДО ФОРМУЛЮВАННЯ ЗАКЛЮЧНОГО КЛІНІЧНОГО І ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ.

Міжнародна класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду (МКХ-10) побудована за алфавітно-цифровим принципом, містить 21 клас хвороб. МКБ-10 була прийнята 43-ою Всесвітньою Асамблеєю Охорони Здоров'я, в Женеві (25 вересня - 2 жовтня 1989 р). Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендувала запровадження МКБ-10 із 01.01.1993 р.

Наказом МОЗ РФ від 27.05.97 р. № 170“Про перехід органів прокуратури та установ охорони здоров'я Російської Федерації на МКБ-10” було встановлено дата переходу – 01.01.1998 р., проте у більшості регіонів РФ вона було відкладено роком. Наказом МОЗ РФ від 07.08.98 р. № 241“Про вдосконалення медичної документації, що засвідчує випадки народження та смерті, у зв'язку з переходом на МКХ-Х” з 01.01.1999 р. запроваджено нову форму медичного свідоцтва про смерть у відповідність до вимог МКХ-10.

Таким чином, на патологоанатома покладаються функції із шифрування (кодування) причин смерті у випадках проведення патологоанатомічних розтинів.

Виконання наказу МОЗ РФ від 04.12.96 р. № 398"Про кодування (шифрування) причин смерті в медичній документації" пов'язано з передачею функцій кодування причин смерті з метою підвищення якості заповнення медичних свідоцтв про смерть патологоанатомічній службі. Ця робота має проводитися під контролем керівників територіальних органів управління охорони здоров'я суб'єктів РФ.

МКБ-10 містить такі нові положення:

- Специфічно згруповані класи захворювань мають пріоритет перед класами, побудова яких ґрунтується на патологічних змінах окремих органів та систем.Серед таких специфічно згрупованих - класи "Вагітність, пологи та післяпологовий період", "Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді" мають пріоритет перед іншими.

Примітки у списках класів захворювань відносяться до всіх випадків використання МКЛ. Примітки, які стосуються лише захворюваності або смертності, наведені в спеціальних примітках, що супроводжують правила кодування захворюваності або смертності.

Ятрогенні ускладнення за необхідності їх кодування (у разі їх трактування як початкової причини смерті) шифруються кодами класу ХІХ - "Травми, отруєння та деякі інші наслідки зовнішніх причин".

- У медичних свідоцтвах про смерть шифрується (кодується) лише початкова причина смерті, а не безпосередня, як це досі нерідко має місце у помилково оформлених медичних висновках (наприклад, "гостра серцево-судинна недостатність" замість первісної причини смерті). Стаття 5 «Положення про номенклатуру», що стосується хвороби та причин смерті, вказує: «Країни-члени ВООЗ повинні затверджувати форму медичного свідоцтва про причину смерті, яка дозволяє зафіксувати захворювання або травми, що викликали смерть або сприяють їй, ясно вказуючи при цьому початкову причину ”.

- Не всі поняття і коди, зазначені в МКБ-10, допустимо використовуватиме формулювання і шифрування початкової причини смерті, тобто. основного захворювання у заключному клінічному та патологоанатомічному діагнозах.Це пов'язано з тим, що в МКБ-10 включені як нозологічні форми, а й синдроми, симптоми, патологічні стани, травми, умови отримання ушкоджень і травм. Багато хто з них призначений для кодування причин звернення за лікарською допомогою, для статистичного аналізу патологічних станів, що стали причинами госпіталізації, коли ще не зрозумілий діагноз основного захворювання.

- При шифруванні причини смерті в патологоанатомічній практиці не використовують останній знак «.9», оскільки можливості автопсії дозволяють уточнити характер захворювання.Знак «-» вказує, що МКБ є четвертий знак і його потрібно використовувати. Круглі та квадратні дужки містять додаткові терміни, синоніми, уточнення, що дозволяють точніше відібрати потрібний код. Союз «і» означає «або». У всіх підрубриках четвертий знак ".8" ​​позначає "інші, не вказані вище стану", а четвертий знак ".9" - "неуточнена інформація (захворювання, синдром і т.д.)".

- При загостренні хронічного захворювання, якщо інше передбачено спеціальним кодом МКБ, шифрується гостра форма хвороби.Наприклад, при загостренні хронічного холециститу кодується гострий холецистит.

Кодові номери МКХ-О (онкологічної класифікації) складаються з 5 цифр: перші 4 визначають гістологічний тип новоутворення, а 5-та цифра, яка слідує за роздільною рисою або без неї, вказує на його характер з точки зору перебігу захворювання: /0 – доброякісне новоутворення, /1 - новоутворення, яке не визначено як доброякісне або злоякісне, прикордонна злоякісність, виключаючи цистаденоми яєчника, /2 - рак (внутрішньоепітелітальний, неінфільтративний, неінвазивний), /3 - злоякісне новоутворення, первинна локація /9 – злоякісне новоутворення, яке визначено як первинне чи метастатическое.

Таким чином, є 10 знаків (цифр), необхідних для повної ідентифікації топографії (4 знаки), морфологічного типу (4 знаки), характеру пухлини (1 знак) та гістологічної градації або ступеня диференціювання новоутворення або його еквівалента для лейкозів та лімфом (1 знак) ).

Привертає увагу низка інших нововведень проти МКБ-9. Так, у класі 1Х "Хвороби системи кровообігу" замість терміна "гіпертонічна хвороба" використовується групове поняття "гіпертензивна хвороба". При цьому виділяються форми із застійною серцевою недостатністю, з нирковою недостатністю, із серцевою та нирковою недостатністю. З цієї рубрики виключаються випадки (далі фігурують як самостійні нозологічні одиниці) із залученням у процес артерій серця, головного мозку, кінцівок та ін.

Ішемічні хвороби серця, як групове (родове) поняття (не нозологічна одиниця), включають ряд нозологічних форм, зокрема, варіанти стенокардії, інфаркту міокарда, кардіосклерозу та ін. Наявність гіпертонічної хвороби у таких хворих як фонового захворювання рекомендується відзначати другим кодом.

На жаль, у МКБ-10 з'явилися деякі терміни, які дослівно перекладені російською мовою, що не відповідають сучасним поняттям вітчизняної медицини, наприклад, “дегенерація міокарда”, що також важливо враховувати, вибираючи коди, які можуть бути використані у практиці патологоанатома.

На спеціальний розгляд заслуговує ятрогенна патологія, яка, у випадках, коли ятрогенія зводиться в ранг основного захворювання, шифрується частіше за код медичного втручання. Формулювання діагнозу (як трактувати ятрогенію – як основне захворювання чи ускладнення) залежить у кожному даному випадку від характеру початкової і безпосередньої причин смерті. МКХ-10 чітко визначено, що ятрогенні смертельні ускладнення вказуються як початкова причина смерті (основного захворювання) при помилковому передозуванні, неправильному призначенні лікарського засобу, непрофесійно (з помилками, не за показаннями, з недоурахуванням особливостей хворого) виконаному діагностичним або лікувальним. Інші ятрогенні, навіть смертельні ускладнення, які виникли при правильно і за показаннями наданої медичної допомоги, слід розглядати як ускладнення основного захворювання (за винятком анафілактичного шоку та деяких інших ускладнень, які традиційно виставляються як основне захворювання).

Таким чином, відповідно до вимог МКХ-10, основне захворювання -це нозологічна одиниця, яку слід використовувати для аналізу захворюваності та смертності з одиничної причини. Це захворювання або травма, з приводу яких проводилося лікування або обстеження під час останнього епізоду звернення за медичною допомогою або які стали причиною смерті. Основне захворювання визначається як таке, яке було діагностовано наприкінці епізоду надання медичної допомоги , щодо якого, головним чином, проводилися лікувальні або діагностичні процедури. За наявності більше одного такого захворювання вибирають те, що мало більше значення в танатогенезі, вважається більш важким або соціально значущим, а також частку якого припала найбільша частина використаних ресурсів, що відповідало профілю медичного закладу або його відділення.

Не допускається вказівка ​​як основне захворювання тих нозологічних одиниць, які були діагностовані на ранніх епізодах лікувально-діагностичного процесу, але які не вплинули на поточний епізод, не стали причиною смерті. Як справедливо зазначено в МКБ-10, обмеження аналізу розробкою по одиничній нозологічній одиниці для кожного епізоду спричиняє втрату частини наявної інформації. Тому МКБ-10 рекомендує по можливості проводити кодування та аналіз захворюваності з множинних причин (подвійне та множинне кодування), щоб доповнити звичайні дані. Це слід робити, наприклад, відповідно до правил оформлення т.зв. комбінованого основного захворювання

При формулюванні заключного клінічного діагнозу потрібно виділити захворювання (травму), яке саме, або через пов'язані з ним ускладнення, призвело до смерті хворого (але могло не бути причиною звернення хворого за медичною допомогою і навіть причиною медичних заходів). Ця ж вимога поширюється і на патологоанатомічний діагноз, оскільки основне завдання патологоанатомічного аутопсійного дослідження – визначення початкової причини смерті (основне захворювання, травма) і безпосередньої причини смерті (смертельне ускладнення).

У рубриці заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів, що стосується основного захворювання, не повинні фігурувати захворювання, з приводу яких у даному епізоді не робилися діагностичні та лікувальні втручання (якщо, звичайно, цей конкретний випадок не є розбіжністю діагнозів). Наприклад, стенозуючий атеросклероз без епізоду діагностичної чи лікувальної ангіографії чи хірургічного втручання та за наявності ішемічного ураження конкретного органу не може бути основним захворюванням.

З метою впорядкування реєстрації причин смерті 20 сесія Всесвітньої Асамблеї Охорони здоров'я визначила причини смерті, які повинні реєструватися в медичному свідоцтві про смерть як “усі ті хвороби, патологічні стани або травми, що призвели до смерті або сприяли її настанню, а також обставини нещасного випадку або акта насильства, які спричинили будь-які такі травми”. Ця ухвала була сформульована з метою забезпечити реєстрацію всієї пов'язаної зі смертю інформації, щоб особа, яка заповнює медичне свідоцтво про смерть, не вибирала при записі одні статки та виключала інші лише на власний розсуд,як це нерідко, на жаль, практикується досі.

Необхідно відзначити, що це визначення не передбачає включення до медичного свідоцтва про смерть симптомів та явищ, що супроводжують настання смерті (механізм смерті), таких як серцева недостатність, астенія, інтоксикація та ін.

Проблема класифікації причин смерті для статистики природного руху населення вирішується щодо просто, коли є лише одна нозологічна одиниця, яка стала початковою причиною смерті. Однак у багатьох випадках (за даними московської міської патологоанатомічної служби – у 60-70% спостережень) смерть зумовлена ​​двома та більше захворюваннями. Ця проблема вирішується за допомогою використання діагнозу "комбінованого основного захворювання". У цих випадках у демографічній статистиці стало традиційною практикою вибирати для статистичних розробок лише одну (першу) із зазначених у комбінованому основному захворюванні нозологічних одиниць – причин смерті. Ця причина в минулому позначалася по-різному: "причина смерті", "первинна причина смерті", "головна причина смерті", "основа або основна причина смерті". Для уніфікації термінології та методики вибору причини смерті під час проведення статистичних розробок на Міжнародній конференції ще після 6-го перегляду МКЛ було досягнуто домовленості про використання у медичній статистичній документації терміну "Початкова причина смерті".За МКХ-10 причинами смерті, які мають бути внесені до свідоцтва про смерть та іншу медичну документацію, у відповідність до визначення, даного ще 20-ою Всесвітньою Асамблеєю Охорони здоров'я, є всі ті хвороби, патологічні стани або травми, які призвели до смерті або сприяли її настання, а також обставини нещасного випадку чи акту насильства, які спричинили такі травми.

Початковою причиною смерті слід вважати: а) хворобу або травму, що спричинила послідовний ряд хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті, або б) обставини нещасного випадку або акту насильства, які спричинили смертельну травму.

ПРАВИЛА ФОРМУЛЮВАННЯ ЗАКЛЮЧНОГО КЛІНІЧНОГО ТА ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ.

Заключний клінічний і патологоанатомічний діагнози формулюються суворо у відповідність до вимог МКБ-10, нормативних документів МОЗ РФ та Департаменту охорони здоров'я Москви.

Заключний клінічний і патологоанатомічний діагнози несуть у собі вимоги як статистичного, і соціально-правового характеру, тобто не лише медичним, а й соціально-юридичним документами.

Вимоги до формулювання діагнозів і визначення понять, що вживаються, повинні виключати можливість різних тлумачень. Вони єдині для останніх клінічних та патологоанатомічних діагнозів. Дотримання цих вимог має бути неухильним у всіх медичних установах.

У всіх нормативних документах про діагноз підкреслюється основна вимога – використовувати положення про номенклатуру захворювань (МОЗ РФ та Всесвітньої організації охорони здоров'я) та Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям (у Росії з 1998 р. – десятого перегляду – МКБ-10) з зазначенням у діагнозі початкової та безпосередньої причин смерті.

Вимоги до оформлення патологоанатомічного та заключного клінічного діагнозів повинні точно відповідати МКХ-10, носити імперативний характер, оскільки для статистичного обліку та з судово-правових позицій потрібна лише початкова причина смерті.

З аключний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути ясно та чітко рубрифіковані, тобто завжди записані у вигляді наступних трьох рубрик:

1) Основне захворювання (початкова причина смерті) – при монокаузальному діагнозі представлено одним захворюванням (травмою), при бікаузальному або мультикаузаном – двома та більше нозологічними одиницями (конкуруючими, поєднаними або основним та фоновим захворюваннями).

2) Ускладнення (основного захворювання), включаючи смертельне ускладнення (безпосередню причину смерті).

3) Супутні захворювання.

Хірургічні операції та лікувально-діагностичні маніпуляції вказуються разом із патологічними процесами (у тих самих рубриках), з приводу яких вони проводилися. Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія (і їх ускладнення) вказуються з червоного рядка окремим абзацом після рубрики ускладнень та до рубрики супутніх захворювань.

Нерубрифікований заключний клінічний діагноз (також, як і патологоанатомічний) не підлягає звіренню (порівнянню) діагнозів, непридатні для кодування та статистичного аналізу і, незалежно від свого змісту, розцінюються як неправильно оформлені діагнози.У разі нерубрифікованого заключного клінічного діагнозу виставляється розбіжність діагнозів за II категорією та суб'єктивною причиною – неправильне формулювання (оформлення) клінічного діагнозу.

У патологоанатомічному діагнозі в кожному абзаці на першому місці завжди має стояти нозологічна одиниця, травма (якщо це неможливо – синдром), що є у МКХ-10 та у загальноприйнятих класифікаціях. Це – “унітерм” – ключове слово всім подальших видів аналізу та обліку. Далі йде уточнення її форми, особливостей патоморфо- та танатогенезу, їх морфологічні (макро- і мікроскопічні) прояви. При необхідності і в міру можливості ці прояви доповнюються клініко-лабораторними, бактеріологічними, біохімічними та ін. Сучасний патологоанатомічний діагноз повинен відповідати визначенню “діагнозу хвороби” – медичному висновку про наявне захворювання (травму) – причину смерті, виражену у термінах, передбачених прийнятими класифікаціями та номенклатурою хвороб. Патологоанатомічний діагноз - завжди комплексний, що включає всі відомі в даному конкретному випадку морфологічні та клініко-лабораторні та інші дані.

Основне захворювання.

Основне захворювання– це одна або кілька нозологічних одиниць (захворювань, травм), записаних у прийнятих у Міжнародній номенклатурі хвороб, МКХ-10 та вітчизняних класифікаціях термінах, які власними силами чи через обумовлені ними ускладнення призвели до смерті.Еквівалентами основного захворювання можуть бути обставини нещасного випадку (головним чином, при ятрогенних ускладненнях, що стали причинами смерті) або, на практиці судово-медичної експертизи - акт насильства, який спричинив смертельну травму. Це визначення є обов'язковим для застосування при оформленні як заключного клінічного, так і патологоанатомічного діагнозів.

Для етапних клінічних діагнозів визначення основного захворювання ширше: основним є те захворювання (травма, патологічний процес), яке стало причиною звернення до лікаря, причиною госпіталізації та лікувально-діагностичних заходів, а при несприятливому результаті призвело до інвалідизації або смерті хворого. У зв'язку з цим в процесі лікування хворого основне захворювання може змінюватися, що обов'язково потрібно враховувати при формулюванні заключного клінічного діагнозу та при його звірянні (порівнянні) з патологоанатомічним діагнозом.

Основне захворювання може бути представлене двома і більше нозологічними одиницями і бути, отже, комбінованим (представленим конкуруючими, поєднаними, основним та фоновим захворюваннями).

Конкуруючиминазивають такі захворювання, якими одночасно страждав померлий і кожне окремо безсумнівно могло призвести до смерті.

Прикладами таких захворювань можуть бути збігаються за часом у одного хворого будь-які смертельні хвороби, зокрема, рак IV стадії та інфаркт міокарда, несумісні з життям інфаркти головного мозку та міокарда, нозологічні одиниці з груп гострих ішемічних хвороб серця або цереброваскулярних хвороб та хірург результатом і т.д.

Поєднанимивважають такі захворювання, якими одночасно страждав померлий і які, перебуваючи в різних патогенетичних взаєминах і взаємно обтяжуючи один одного, призвели до смерті, причому кожне з них окремо не викликало б смерті.

Наприклад, може бути поєднання нозологічних одиниць із груп гострих ішемічних хвороб серця та цереброваскулярних хвороб, які призвели до смерті лише внаслідок взаємного обтяження. Таке ж поєднання нерідко характерне для тих самих нозологічних одиниць з гострими хірургічними захворюваннями, зокрема, виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки.

Важливо ще раз підкреслити, що йдеться про захворювання, одночасно, а не послідовно (одне з них зазначено на попередніх етапах надання медичної допомоги і до моменту летального результату не вимагало лікувально-діагностичних заходів, не брало участі в танатогенезі), що розвинулися у хворого.

Фоновим захворюваннямє таке, яке етіологічно не пов'язане з основним, але включилося до загального патогенезу з основним захворюванням, стало однією з причин його розвитку, згодом обтяжувало перебіг і сприяло розвитку смертельних ускладнень, що призвели до смерті.

Найчастішими прикладами фонових захворювань є варіанти артеріальної гіпертензії або цукрового діабету для нозологічних одиниць із груп ішемічних хвороб серця та цереброваскулярних хвороб. Також нерідко такі захворювання, як алкоголізм, цукровий діабет, що ведуть до вторинного імунного дефіциту, стають фоновими для багатьох інфекційних хвороб (пієлонефрит, туберкульоз та ін.). Більш рідкісними випадками є, наприклад, спостереження плоскоклітинного раку бронха, де фоновим захворюванням може бути хронічний бронхіт з плоскоклітинною метаплазією та диспластичні зміни епітелію бронхів.

Нерідко у медичній документації можна відзначити як зловживання цим формулюванням діагнозу, так і недостатнє її використання. Так, неприпустимо вказувати як фонове захворювання для нозологічних одиниць із групи ішемічних хвороб серця або цереброваскулярних, такі нозології, як алкоголізм. Крім того, цукровий діабет нерідко необґрунтовано включають супутні захворювання. В окремих випадках, особливо у померлих осіб похилого віку можлива наявність більше одного фонового захворювання, наприклад, гіпертонічної хвороби та цукрового діабету. При цьому можливе кодування (шифрування) МКБ-10 найважливішого з них або, для уточнених статистичних досліджень, обох.

Невірно також репрезентувати в діагнозі атеросклероз (артерій органів, аорти) як фонове захворювання для ішемічних уражень серця, головного мозку, кишечника та ін., оскільки ці зміни, хоча і по суті форми атеросклерозу, виділені як самостійні нозологічні одиниці, тому атеросклеротична ураження артерій цих органів (стенозуючий атеросклероз при виявленні його на секції) вказується в рубриці основного захворювання одразу після формулювання нозологічної форми.

Однак важливо враховувати, що атеросклероз при різних формах артеріальної гіпертензії або цукрового діабету в ряді випадків може бути проявом цих хвороб (макроангіопатія) і, якщо це доведено клініко-морфологічно, у таких випадках атеросклероз аорти та конкретних артерій вказується у проявах артеріальної гіпертензії. як макроангіопатія, поряд з мікроангіопатією.

Терміни "атеросклероз", "загальний атеросклероз", "атеросклероз аорти та великих артерій" без уточнення поразки конкретних артерій взагалі не можуть фігурувати в будь-якій рубриці діагнозу.Як основне захворювання і лише атеросклероз аорти, ниркової артерії, артерій нижніх кінцівок можуть бути виставлені виключно за наявності певних смертельних ускладнень (розрив аневризми, атеросклеротична гангрена кінцівки та ін.), для таких випадків МКБ-10 є відповідні коди. Не можуть фігурувати в діагнозах за жодних обставин такі безглузді терміни, як «коронаросклероз», «коронарокардіосклероз», «церебросклероз» та подібні до них.

При будь-якій згадці атеросклерозу аорти або конкретних артерій доцільно вказати стадію процесу та його ступінь.

Виділяють 4 стадії атеросклерозу: I – ліпідні плями, II – ліпідні плями та фіброзні бляшки, III – ліпідні плями, фіброзні бляшки та “ускладнені поразки” (крововиливи у фіброзні бляшки, атероматоз, їх виразки наат, тром із існуючими змінами.

Поділяють 3 ступеня атеросклерозу аорти: 1) помірна, поразка до 25% площі інтими аорти, 2) виражений, площа поразки від 25% до 50%, 3) різко виражений - площа поразки більше 50% .

У випадках, коли основне захворювання представлене декількома нозологічними одиницями, при оформленні заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів першу рубрику позначають не як “Основне захворювання”, а як “Комбіноване основне захворювання”.Далі вказують: конкуруючі захворювання, або поєднані захворювання, або основне захворювання і після нього – фонове захворювання, та перераховують кожне з них з червоного рядка під номерами – цифрами 1, 2 тощо.

Кількість нозологічних одиниць у комбінованому основному захворюванні має бути зведено до мінімуму (до двох, максимум – до трьох). Як показує практика, складні діагнози, що в рубриці комбінованого основного захворювання містять більше трьох нозологічних форм, є результатом недостатньо глибокого аналізу танатогенезу.

Принципове значення має те, яка з нозологічних одиниць, що увійшли до складу комбінованого основного захворювання, виставлена ​​першому місці.

Необхідно враховувати, що більшість статистичних розробок при відборі «початкових причин смерті» (річний звіт медичного закладу тощо.) увійде лише та нозологічна форма, яка виставлено першому місці у рубриці “комбіноване основне захворювання”.

Вона ж має бути записана та закодована за МКХ-10 як початкова причина смерті у графі під цифрою “I” у медичному свідоцтві про смерть. Друга нозологічна одиниця (конкуруюче, поєднане, фонове захворювання) записується у графі “II” свідоцтва про смерть.

Тому на першу нозологічну одиницю у складі комбінованого основного захворювання слід звернути особливу увагу. Для вирішення питання, якій нозологічній формі в таких випадках віддати перевагу за інших рівних умов, рекомендується керуватися такими принципами.

За інших рівних умов серед конкуруючих або поєднаних захворювань у складі комбінованого основного захворювання перевага надається:

нозологічній формі, що має найбільшу ймовірність бути причиною смерті (танатогенез якої був провідним),

нозологічної формі, тяжчої за характером, ускладнень, тієї, яка має більш високу ймовірність за частотою летальних наслідків,

нозологічній формі, більш значущій у соціальному та санітарно-епідеміологічному аспектах (інфекційні хвороби, новоутворення, інфаркт міокарда та ін.),

у випадках, коли застосування пп.1-3 не дозволяє виявити пріоритет однієї з нозологічних одиниць, першою вказується та, яка:

була виставлена ​​першою у заключному клінічному діагнозі,

відображає профіль відділення (медичної установи),

вимагала великих економічних витрат під час проведення лікувально-діагностичних заходів. Наприклад, відділення неврології це – та чи інша форма інсульту тощо.

Необхідно також згадати таке поняття, як еквівалент основного захворювання, Так звані "другі хвороби", тобто випадки, коли в ранг нозологічних форм і в рубрику основного захворювання зводяться деякі ускладнення (синдроми, симптоми). Цьому питанню раніше були присвячені спеціальні публікації та доцільність використання такого поняття дискутується.

Ускладнення основного захворювання.

Ускладненнями основного захворювання слід вважати нозологічні одиниці, травми, синдроми та симптоми, патологічні процеси, які патогенетично (прямо чи опосередковано) пов'язані з основним захворюванням, але не є його проявами.

Тоді як прояви захворювання стереотипні, включені в синдромокомплекс самого захворювання, то ускладнення – індивідуальні, хоча, природно, наслідують загальні закономірності. Нерідко межа між поняттям "прояв" та "ускладнення" захворювання недостатньо чітко визначена. Так, наприклад, такі поняття, як сидром портальної гіпертензії при цирозах печінки, хронічне легеневе серце при хронічних обструктивних захворюваннях легень логічніше розуміти проявами основних захворювань, а, зокрема, гостра аневризму серця при гострому інфаркті міокарда, безумовно, - його ускладнення. Однак у клінічних та патологоанатомічних діагнозах зустрічається необґрунтований перенесення низки проявів захворювань у рубрику ускладнень і, рідше, навпаки.

При формулюванні ускладнень слід використовувати чіткі терміни, що відбивають певні нозологічні одиниці, синдроми та симптоми. Такі терміни, як "інтоксикація", "серцева недостатність", "поліорганна недостатність" та ін - неінформативні і їх важливо уникати. Також необхідно вказувати саме ускладнення основного захворювання, а не елементи механізму смерті (танатогенезу), як, наприклад, та ж “серцева недостатність”.

Природно, терміни "гостра" або "хронічна серцево-судинна недостатність (НК I-III)", відповідні їм морфологічні терміни "гостре" або "хронічне загальне венозне повнокров'я" можуть і повинні вживатися у відповідних випадках.

Перераховувати ускладнення потрібно в патогенетичній або часовій послідовності. Серед усієї групи ускладнень виділяють одне найважливіше – смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті).Група смертельних ускладнень (більше одного), що нерідко виділяється, мало інформативна і непридатна для статистичного аналізу.

Ускладнення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії(якщо вони не стали результатом помилкових дій і вирішальними факторами танатогенезу і, таким чином, як смертельні ятрогенні ускладнення не стали основним захворюванням) слід обов'язково вказати в діагнозі, оскільки вони можуть стати об'єктом для судового розгляду, перерахувавши ці заходи (з датами та тривалістю їх проведення) та власне ускладнення (наприклад, переломи ребер та ін.). Існують пропозиції вказувати їх після всіх рубрик діагнозу окремим абзацом після рубрики супутнього захворювання. Однак більш логічним є цей окремий абзац, починаючи зі слів "Реанімаційні заходи" або "Інтенсивна терапія протягом …", розташовувати після рубрики ускладнень основного захворювання і до рубрики супутніх захворювань.

Хвороби, що супруводжують.

Супутні захворювання - це одна або кілька нозологічних одиниць, які в даний час (під час останнього епізоду надання медичної допомоги, при настанні летального результату) не були безпосередньо пов'язані з основним захворюванням і не брали участі в танатогенезі.

Необхідно об'єктивно довести, що ці захворювання не відігравали ролі в настанні смерті. При цьому нерідко померлому з приводу цих захворювань могли проводитись певні лікувально-діагностичні заходи. Однак важливо відзначити, що супутні захворювання не можуть мати ускладнень, які відіграють роль у настанні смерті – смертельних ускладнень. Безсумнівно, що непрямий зв'язок можна знайти практично між усіма захворюваннями, які одночасно мали хворий, але це не дає підстав виключати такі хвороби з рубрики супутніх захворювань і надмірно розширювати рубрику комбінованого основного захворювання.

ВИСНОВОК ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ І

При оформленні висновки про причину смерті(завершуючи патологоанатомічний діагноз та клініко-анатомічний епікриз) та заповненні бланка медичного (лікарського) свідоцтва про смертьвикористовують поняття “первісна причина смерті” та “безпосередня причина смерті”.

Початкова причина смерті– це, відповідно до МКХ-10, як зазначалося вище, - а) хвороба чи травма, що викликала послідовний ряд хворобливих процесів, які безпосередньо призвели до смерті, б) обставини нещасного випадку чи акту насильства, які викликали смертельну травму. Відповідно до законодавства РФ як початкова причина смерті від травми вказують її вигляд.

У патологоанатомічному діагнозі початкова причина смерті – це основне захворювання при монокаузальній структурі діагнозу чи нозологічна одиниця, виставлена ​​першому місці у комбінованому основному захворюванні.

Саме початкова причина смерті вказується та шифрується (кодується) за МКХ-10 у медичному свідоцтві про смерть, вказується першою у висновку про причину смерті.

У висновку про причину смерті слід перерахувати всі нозологічні одиниці, що входять до структури комбінованого основного захворювання.

Безпосередня причина смерті– це смертельне ускладнення (але не елемент механізму смерті), яке також вказується у відповідних пунктах висновку про причину смерті та лікарське свідоцтво про смерть. Добре відомо, що можуть зустрітися смерті, в яких основне захворювання (початкова причина смерті) є одночасно безпосередньою причиною смерті, не маючи смертельних ускладнень.

У ряді випадків, за обґрунтованої необхідності, можна доповнити висновок про причину смерті після викладу безпосередньої причини смерті (смертельного ускладнення) – “при явищах – механізм смерті”, а також вказати найважливіші супутні захворювання, які вимагали лікувально-діагностичних заходів (в останньому епізоді звернення хворого за медичною допомогою), що з економічними міркуваннями. Однак розширювати висновок про причину смерті за рахунок зазначених доповнень можна лише у виняткових випадках.

Крім того, при смерті хворого після хірургічного втручання, важливого для танатогенезу діагностичного або іншого медичного втручання, необхідно вказати його і через скільки діб (годин) після нього був летальний кінець.

Таким чином, у висновку про причину смертівказати, що «Смерть хворого (ПІБ, вік) настала (наслідувала) від – … (початкова причина смерті), у поєднанні, або за наявності, або на тлі – … (при комбінованому основному захворюванні), що ускладнився – … (безпосередня причина смерті - Смертельне ускладнення)».

Рідше використовується інший варіант формулювання висновку про причину смерті: "Основне захворювання (початкова причина смерті) померлого ПІБ, вік - ..., смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті) - ...".

Широко поширене інше та невдале оформлення висновку про причину смерті. Зокрема, вказується: “Смерть хворого – ПІБ, вік, який страждав – основне захворювання (при необхідності – у поєднанні з …) – настала від – смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті)”. Однак, незважаючи на простоту такого формулювання, у зв'язку з юридичними проблемами, що виникають у такому випадку (слова “настала від” трактуються часто як вказівка ​​на початкову причину смерті) і у зв'язку з вимогами МКБ-10 слід від неї відмовитися.

У висновку про причину смерті не слід вказувати наявність збігу або розбіжності діагнозів, думки про перебіг лікувального процесу - все це розшифровується тільки в клініко-анатомічному епікризі, який не видається на руки родичам на їхнє прохання.

Медичне (в (рачебне) свідоцтво про смертьзаповнюється лікарем за міжнародними правилами, у відповідність до вимог МКБ-10, нормативних документів МОЗ РФ та Департаменту охорони здоров'я Москви, виходячи з конструкції патологоанатомічного діагнозу (або заключного клінічного діагнозу, якщо розтин не проводилося), у тій же термінології. Медичне свідоцтво про смерть є одночасно медичним, статистичним та юридичним документом, бланки свідоцтв про смерть є документами особливої ​​звітності,тому потрібно суворе дотримання правил їх зберігання, заповнення та обліку, викладені у відповідних наказах. За наказом МОЗ РФ від 07.08.98 р. № 241 "Про вдосконалення медичної документації, що засвідчує випадки народження та смерті, у зв'язку з переходом на МКБ-10” – з 01.01.99 р. мають заповнюватися нові форми: № 106/у-98 або для перинатальної смерті – № 106-2/у -98).

Медичне свідоцтво про смерть має бути видане родичам померлого чи уповноваженим ними особам не пізніше доби після патологоанатомічного розтину (або після встановлення причини смерті - оформлення заключного клінічного діагнозу, якщо розтин не проводилося) у відповідність до вимоги Закону РФ від 1995 р. "Про поховання та похоронну справу".

Строго забороняється видача трупа з патологоанатомічного відділення (за винятком передачі трупа на судово-медичну експертизу або спеціалізовані інфекційні прозектури на патологоанатомічне розтин) без медичного свідоцтва про смерть.

Медичне свідоцтво про смерть може бути видане з позначкою "остаточне", "попереднє", "остаточне замість попереднього або остаточного". Такий порядок прийнято для того, щоб не затримувати реєстрацію смерті в органах РАГСу. Однак слід пам'ятати про необхідність протягом 7 діб (за наявності інфекційного захворювання) або одного місяця (за інших захворювань) передати до органів статистики остаточне свідоцтво, якщо було видано попереднє або було змінено остаточне. Неправильно (з помилками, виправленнями) заповнені екземпляри свідоцтв та відповідні коріння до них перекреслюють, роблять запис “зіпсовано” і залишають у книжковій книжці бланків.

В окремих випадках, на письмове прохання родичів померлого або уповноважених ними осіб, допускається повторна видача медичного свідоцтва про смерть замість загубленого родичами. Видається свідоцтво з новим номером, як у випадках його видачі замість попереднього; відповідний запис робиться в журналі обліку та видачі медичних свідоцтв про смерть та телефонограмою інформуються територіальні органи внутрішніх справ. Аналогічним чином слід чинити у разі відмови родичів від поховання померлого (не затребувані трупи) та втрати ними вже виданого свідоцтва про смерть (або за неможливості розшукати у таких випадках родичів померлого, яким до цього свідчення було видано). В останніх випадках після 14 діб обов'язково інформування телефонограмою територіальних органів внутрішніх справ.

У патологоанатомічних відділеннях допускається заповнення лікарем-патологоанатомом пунктів медичного свідоцтва про смерть – ПІБ, вік померлого, дата смерті, причини смерті та їх коди, а пунктів, що стосуються паспортних даних померлого – санітаром або іншим співробітником відділення, відповідальних за видачу медичних свідоцтв про смерть померлого чи уповноважених ними особам.

Медичне свідоцтво про смерть видається з патологоанатомічного відділення спеціально уповноваженим співробітником (лікарем, санітаром, медичним реєстратором та ін.) родичам померлого або уповноваженим ними особам тільки при пред'явленні ними паспорта померлого та паспорта того, хто отримує свідоцтво та суворо. Паспортні дані одержувача також обов'язково заносяться на корінець свідоцтва про смерть, що залишається у відділенні, та у відповідний журнал. За відсутності паспорта мають бути пред'явлені документи, які юридично замінюють паспорт.

Записи в медичних свідоцтвах про смерть повинні повністю збігатися з відповідними записами в медичній документації (патологоанатомічному діагнозі, висновку про причину смерті та ін.).Невідповідності у цих документах часом можуть мати негативні юридичні наслідки.

У кожному лікувально-профілактичному закладі, що має патологоанатомічне відділення, повинні бути видані внутрішні накази, що регламентують правила роботи з лікарськими свідоцтвами про смерть у відповідність до наказів МОЗ РФ та Департаменту охорони здоров'я Москви.

Форма медичного свідоцтва про смерть є міжнародною. Новий бланк свідоцтва РФ, зразка 1998 р., містить пункт “ г) ”, і, як і бланк раннього зразка, спеціальні порожні осередки навпроти пунктів “I, а), б), в), г)” і “II” , призначених для запису коду початкової причини смерті за МКБ-10.

Стан, записаний на нижньому заповненому рядку частини “ I ” у переліку “а, б, в” свідчення є початковою причиною смерті, що використовується для статистичних розробок.Однак у ряді випадків, особливо при неточно заповнених свідченнях, необхідно вибрати інший стан як початкову причину смерті. Правила вибору установ статистики чітко регламентовані в МКБ-10 (т.2). Для вказівки на обставини зовнішніх впливів (травма, отруєння тощо) використовують рядок "г" після документального підтвердження цих обставин.

Якщо мало місце лише одне явище в ланцюзі патологічних процесів, достатньо запису на рядку "а)" у частині "I" свідоцтва. Якщо мало місце більше одного явища в цьому ланцюгу, безпосередня причина смерті (смертельне ускладнення) вписується на рядку "а)", а початкову причину смерті слід вписувати останньою, на рядку "б)" або "в)", із зазначенням, якщо необхідно , інших патологічних процесів, на рядку " б) ". Таким чином , У пункті "I" можна вказати послідовно до 3-х нозологічних форм, синдромів, патологічних процесів (рядки "а), б) та в)") причому у зворотній послідовності патологоанатомічному діагнозу.Вище (пункт "I. а)") вказується безпосередня причина смерті (смертельне ускладнення). Якщо безпосередня (ускладнення) і первісна (основне захворювання) причини смерті збігаються (смерть від самого захворювання), то цьому пункті вказується лише одне основне захворювання - початкова причина смерті. В інших випадках початкова причина смерті - основне захворювання, - вказується нижче, у рядках "б)" або "в)" (в останньому випадку за наявності важливих проміжних патологічних процесів, між смертельним ускладненням та основним захворюванням). При комбінованому основному захворюванні у пункті " I " свідоцтва про смерть вказується лише перша нозологія, яка стає початковою причиною смерті.

Початкова причина смерті – основне захворювання (або при комбінованому основному захворюванні – перша нозологічна одиниця в його складі) шифрується (кодується) за МКХ-10. Інші рубрики у пункті "I" не кодуються.

У пункті " II ”медичного свідоцтва про смерть слід зазначити нозологічні одиниці, що залишилися, з комбінованого основного захворювання (якщо воно було комбінованим) та/або найважливіші супутні захворювання, які зажадали лікувально-діагностичних заходів, але не більше двох. Провідне їх слід закодувати по МКБ-10.

ПРАВИЛА СПІВСТАВЛЕННЯ

ЗАКЛЮЧНОГО КЛІНІЧНОГО І ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ДІАГНОЗІВ.

Поняття "збіг" або "розбіжність" клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні тільки для зіставлення (звірення) рубрик "основне захворювання" (початкова причина смерті).Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, за ускладненнями, смертельним ускладненням (безпосередньою причиною смерті), основним супутнім захворюванням проводиться окремо, являє собою самостійний статистичний аналіз і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному Епікриза: діагнози збіглися, але не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

При звірянні діагнозів враховується лише заключний клінічний діагноз, який винесений на титульний лист історії хвороби або зазначений як заключний в амбулаторній карті померлого.Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що у всіх випадках має розглядатися як розбіжність діагнозів за II категорією (причина - неправильне формулювання або оформлення діагнозу).

При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні недіагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика є розбіжністю діагнозів.У патологоанатомічному діагнозі в порівнянні з клінічним може змінитися черговість конкуруючих або поєднаних захворювань (те, що було на першому місці, перейде на друге і навпаки). Цього слід уникати і у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту в клінічному діагнозі. Однак, якщо є переконлива об'єктивна причина для зміни черговості нозологічних форм у діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

Розбіжністю діагнозіввважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність іншої нозології - гіподіагностика, або відсутність даної нозології (гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в органах, таких як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін), за етіологією, за характером патологічного процесу (наприклад, за характером інсульту - ішемічний інфаркт або внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики.

Для клініко-експертного аналізу при розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

Категорії розходження діагнозіввказують як на об'єктивну можливість або неможливість правильної прижиттєвої діагностики, так і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категорія розбіжності діагнозів- в даному лікувальному закладі правильний діагноз був неможливий і діагностична помилка (нерідко допущена ще під час попередніх звернень хворого по медичну допомогу) вже не вплинула в лікувальному закладі на результат хвороби. Причини розбіжності діагнозів за першою категорією завжди об'єктивні.

категорія розбіжності діагнозів- правильний діагноз у даному лікувальному закладі був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з об'єктивних чи суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання. Таким чином, частина випадків розбіжності діагнозів за II категорією є наслідком об'єктивних труднощів діагностики (і не переводиться при цьому в І категорію), а частина - суб'єктивних причин.

категорія розбіжності діагнозів- правильний діагноз у цьому лікувальному закладі був можливий, і діагностична помилка спричинила помилкову лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування (терапевтичного, хірургічного), що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання. Причини діагностичної помилки при розбіжності діагнозів III категорії також можуть бути як об'єктивними, так і суб'єктивними.

Об'єктивні причинирозбіжності діагнозів включають:

- короткочасність перебуванняхворого у медичному закладі (короткість перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, у тому числі випадків ургентної хірургії цей термін індивідуальний і може дорівнювати кілька годин.

- Проблема діагностикизахворювання. Використан весь спектр наявних методів діагностики, але діагностичні можливості даного медичного закладу, атиповість і стертість проявів хвороби, рідкість даного захворювання не дозволили виставити правильний діагноз.

- тяжкість станухворого. Діагностичні процедури повністю або частково були неможливі, тому що їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причинирозбіжності діагнозів включають:

недостатнє обстеження хворого,

недооблік анамнестичних даних,

недооблік клінічних даних,

недооблік чи переоцінка даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методів дослідження,

недооблік чи переоцінка висновку консультанта,

неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

Слід прагнути виділити одну, головну причину розбіжності діагнозів, так висновок містить кілька причин одночасно або неправильно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин), або малоінформативно і вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

Важливо, що кожен клініко-анатомічний епікриз протоколу патологоанатомічного розтину повинен містити висновок лікаря-патологоанатома про факт збігу або розбіжності діагнозів, а також про розпізнані або нерозпізнані ускладнення (особливо смертельного) та найважливіші супутні захворювання. У разі розходження діагнозів повинні бути вказані категорія та причина розбіжності, а при збігу діагнозів, але нерозпізнаних смертельному ускладненні або супутніх захворюваннях – причини діагностичних помилок.Цей висновок виноситься патологоанатомічним відділенням на засідання підкомісії з вивчення летальних випадків (ПИЛИ) або, далі - лікувально-контрольної комісії (ЛКК), на клініко-анатомічну конференцію, де лікар-патологоанатом або завідувач патологоанатомічного відділення аргументовано доводить представлену. Допустимо у виняткових випадках, що вимагають додаткового клініко-анатомічного аналізу виносити на комісії питання про категорію та причини розбіжності діагнозів, але не сам факт розбіжності чи збігу діагнозів. Остаточний клініко-експертний висновок щодо кожного конкретного летального результату приймається тільки колегіально, комісією (ПИЛИ, ЛКК, ЯК).У разі незгоди лікаря-патологоанатома або іншого фахівця із висновком комісії, це фіксується у протоколі засідання комісії та питання передається до вищої комісії у відповідність до нормативних документів.

Для позалікарняної летальності – для померлих вдома,зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів має свої особливості. Насамперед, необхідно вимагати оформлення амбулаторних карт, що передаються в патологоанатомічне відділення відповідно до нормативних документів МОЗ РФ та Департаменту охорони здоров'я Москви. Повинні бути сформульовані посмертний епікриз та заключний клінічний діагноз, а їх відсутність у амбулаторній карті відзначається як зауваження у клініко-анатомічному епікризі (порівняння діагнозів не може бути виконано).

У випадках, коли клінічний діагноз сформулювати неможливо і тіло померлого спрямовується на патологоанатомічне розтин для встановлення причини смерті, зіставлення діагнозів не проводиться і такі випадки виділяються в особливу групу для аналізу на клініко-експертних комісіях та для річних звітів.

За наявності заключного клінічного діагнозу при його зіставленні з патологоанатомічним з'ясовують наявність збігу або розбіжності діагнозів. При розбіжності діагнозів - не визначають категорію розбіжності (вона застосовна лише померлих хворих на стаціонарах). Серед об'єктивних і суб'єктивних причин розбіжності діагнозів вказують лише ті, які мають на увазі госпіталізацію хворого (виключені такі причини, як стислість перебування у стаціонарі, помилки консультантів та інших.).

Рекомендується регулярно (щоквартально) проводити спільно з амбулаторно-поліклінічними установами засідання клініко-експертних комісій з аналізу летальних наслідків. За потреби слід залучати до такого аналізу фахівців та керівництво Управлінь охорони здоров'я адміністративних округів чи Департаменту охорони здоров'я Москви.

ДОДАТКИ

НАКАЗи МОЗ РФ.

1. Наказ МОЗ СРСР від 04.04.1983р. № 375 "Про подальше вдосконалення патологоанатомічної служби в країні".

2. Наказ МОЗ РРФСР від 04.01.88 р. № 2 “Про стан та перспективи розвитку патологоанатомічної служби у РРФСР”

3. Наказ МОЗ РФ від 29.04.94 р. № 82 "Про порядок проведення патологоанатомічних розкриттів".

4. Наказ МОЗ РФ від 04.12.96 р. № 398 "Про кодування (шифрування) причин смерті в медичній документації"

5. Наказ МОЗ РФ від 27.05.1997г. № 170 "Про перехід органів та установ охорони здоров'я Російської Федерації на МКБ-10"

6. Наказ МОЗ РФ від 07.08.98 р. № 241 "Про вдосконалення медичної документації, що засвідчує випадки народження та смерті, у зв'язку з переходом на МКХ-Х (з 01.01.1999 р.)",

ПРИКЛАДИ ОФОРМЛЕННЯ ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИХ ДІАГНОЗІВ І МЕДИЧНИХ СВІДЧЕНЬ ПРО СМЕРТЬ.

Як приклади з вступними зауваженнями представлені патологоанатомічні діагнози і медичні свідоцтва про смерть найчастіше зустрічаються нині у практиці лікаря-патологоанатома на розтинах захворювань із групи хвороб органів кровообігу, новоутворень та зумовлених впливом алкоголю. Приклади окремих діагнозів дано у скороченому вигляді, практично завжди необхідний розгорнутий, повний діагноз, із залученням необхідних даних прижиттєвого обстеження, результатів додаткових методів дослідження. Кодування нозологічної одиниці у медичному свідоцтві про смерть, записаної у пункті «II», на даний час не рекомендується, за винятком спеціальних статистичних розробок (у прикладах, наведених нижче, таке подвійне кодування використано).

ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОПОВЕРНЕННЯ.

Ревматизм

Основне захворювання.Ревматизм, активна фаза: гострий бородавчастий ендокардит мітрального клапана.

Ускладнення.Тромбоембол у лівій середній мозковій артерії, ішемічний інфаркт у тім'яній та скроневій частках лівої півкулі головного мозку.
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) ішемічний інфаркт головного мозку

Основне захворювання.Ревматизм, активна фаза: гострий ревматичний міокардит, склероз стулок та сухожильних ниток мітрального клапана.

Ускладнення.Гостра загальна венозна повнокровність, виражений набряк легень.
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) набряк легень

Основне захворювання.Ревматизм, активна фаза. Ревматичний панкардит: зворотно-бородавчастий ендокардит, зрощення та деформація стулок, зрощення та укорочення сухожильних ниток мітрального клапана з переважанням його недостатності. Інтерстиціальний міокардит, ліпливий перикардит.

Ускладнення.Тромбоемболічний синдром: тромбоембол у лівій коронарній артерії, інфаркт міокарда в ділянці бічної стінки та верхівки лівого шлуночка, свіжі інфаркти та постінфарктні рубці нирок та селезінки. Бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок та селезінки. Гостра загальна венозна повнокровність, набряк легень та головного мозку.
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Інфаркт міокарда

Основне захворювання.Ревматизм, неактивна фаза. Ревматичний поєднаний мітрально-аортальний порок серця: склероз, зрощення, деформація та кальциноз стулок та сухожильних ниток мітрального клапана, стулок аортального клапана з переважанням стенозу (діаметр лівого атріовентрикулярного отвору – 1 см, гирла аорти – 1,5 см). Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 390 г, товщина стінки лівого шлуночка – 2,0 см, правого – 0,6 см) з вираженою дилатацією порожнин серця.

Ускладнення.Хронічне загальне венозне повнокров'я. Бура індурація легень, мускатний фіброз печінки, ціанотична індурація нирок та селезінки. Двосторонній гідроторакс (1000 мл), асцит (близько 3000 мл), гідроперикард (300 мл). Набряк легень та головного мозку.
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) хронічна серцево-судинна недостатність

Основне захворювання.Ревматизм, неактивна фаза. Ревматичний комбінований мітральний порок серця (стеноз та недостатність): склероз, зрощення та деформація стулок мітрального клапана з переважанням його стенозу, зрощення та укорочення сухожильних ниток мітрального клапана.

Концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 420 г, товщина стінки лівого шлуночка – 2,3 см, правого – 0,5 см). Операція протезування мітрального клапана протезом (найменування протеза) в умовах штучного кровообігу та ізольованої коронарної перфузії (дата операції).

Ускладнення.Гостра загальна венозна повнокровність внутрішніх органів. Мускатний фіброз печінки. Виражений набряк головного мозку з дислокацією його стовбура, дрібноточкові крововиливи в області мосту та довгастого мозку.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола б) Операція протезування мітрального клапана (дата) в) Ревматичний комбінований мітральний порок серця (I 05.2)

ГІПЕРТЕНЗИВНІ ХВОРОБИ.

Диференціальний діагноз між нозологічною одиницею з групи ішемічних хвороб серця – дифузним дрібновогнищевим кардіосклерозом та гіпертонічною хворобою з переважним ураженням серця часто становить велику труднощі. Основними критеріями є клінічні дані (наприклад, стенокардія та інші прояви ішемічних хвороб серця), а також стадія та ступінь виразності атеросклеротичного ураження коронарних артерій серця.

Диференціальний діагноз між первинною (есенціальною) гіпертонічною хворобою та вторинними (симптоматичними) артеріальними гіпертензивними синдромами вимагає приділяти особливу увагу стану аорти, ниркових та сонних артерій, нирок, органів ендокринної та нервової систем.

Таким чином, діагноз гіпертонічної хвороби ставиться методом виключення у випадках, коли відсутні ознаки ішемічних хвороб серця та вторинних артеріальних гіпертензивних синдромів. У багатьох таких випадках потрібно детальний клініко-морфологічний аналіз.

Основне захворювання.Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця та нирок. Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 510 г, товщина стінки лівого шлуночка – 2,2 см, правого – 0,4 см) з вираженою дилатацією порожнин серця. Нестенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (ІІ стадія). Артеріолосклеротичний нефросклероз з результатом первинно зморщену нирку (маса обох нирок – 200 р.).

Ускладнення.ХНН, уремія (креатинін крові – …, сечовина – …. – клінічно, дата): уремічний ерозивно-виразковий гастрит, фібринозний ентероколіт, фібринозний перикардит, жирова дистрофія печінки. Хронічне загальне венозне повнокров'я. Набряк легень та головного мозку.

Хвороби, що супруводжують:Атеросклероз аорти, артерій головного мозку

(2-й ступінь, ІІ стадія).
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) уремія

Основне захворювання.Гіпертонічна хвороба з переважним ураженням серця: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 460 г., товщина стінки лівого шлуночка – 2,1 см., правого – 0,4 см.) з вираженою дилатацією порожнин серця та відносною недостатністю мітрального та тристулкового клапанів ( діаметр або периметр лівого та правого атріовентрикулярних отворів ….). Атеросклероз коронарних артерій серця (ІІ стадія). Артеріолосклеротичний нефросклероз.

Ускладнення.Хронічна венозна повнокровність внутрішніх органів: бура індурація легень, мускатний фіброз печінки, ціанотична індурація нирок та селезінки. Двосторонній гідроторакс (по 2000 мл), асцит (5000 мл), гідроперикард (250 мл), анасарка. Медичне свідоцтво про смерть. I а) хронічна серцево-судинна недостатність; б) гіпертонічна хвороба з ураженням серця (I 11.0)

ІШЕМІЧНІ ХВОРОБИ СЕРЦЯ.

Поширеною досі помилкою при оформленні діагнозів даної групи нозологічних одиниць залишається запис терміна "ІХС" (іноді навіть "гостра" або "хронічна ІХС"), що починає рубрику основного захворювання. Це неприпустимо, тому що на першому місці в рубриці основного захворювання має бути вказано “ключове поняття”, - нозологічна одиниця, що підлягає кодуванню за МКЛ, а ІХС – це групове поняття, таке саме, як, наприклад, “цереброваскулярні хвороби”, а не нозологічна одиниця. При кодуванні та статистичній обробці за вимогами МКХ-10 таким чином помилково оформлених діагнозів вони потрапляють у рубрику не уточненої початкової причини смерті групи ішемічних хвороб серця (код з останнім знаком - .9).

Нозологічні одиниці групи ІХС виключають, якщо виявлені ішемічні пошкодження міокарда (інфаркт міокарда) та їх результат, (кардіосклероз) обумовлені коронаріїтами та міокардитами різної етіології, тромбоеболічними ускладненнями інших захворювань (наприклад, інфекційного ендокардиту або ревматичного метастазами пухлин, вадами розвитку серця або коронарних артерій. Зокрема, аневризму коронарної артерії серця з розривом та розвитком гемотампонади перикарду не слід відносити до захворювання із групи ІХС.

У комбінованому основному захворюванні нозологічні одиниці з групи гострих ішемічних хвороб серця (гостра осередкова ішемічна дистрофія міокарда, варіанти інфаркту міокарда) мають як танатогенетичний, так і медико-соціальний пріоритет і, по можливості, виставляються на перше місце, якщо, звичайно, особливості та диктують інший формулювання діагнозу.

Основне захворювання.Раптова коронарна смерть. Вогнища нерівномірного кровонаповнення міокарда в міжшлуночковій перегородці. Стенозуючий атеросклероз артерій серця (3-я ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% загального просвіту трьох артерій).

Ускладнення.Асистолія (за клінічними даними). Рідка кров у порожнинах серця та просвіті аорти. Дрібноточкові крововиливи під епікардом та плеврою. Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Хвороби, що супруводжують:Хронічний калькульозний холецистит на стадії ремісії.
а) Асистолія б) Раптова серцева смерть (I 24.8) в) г) II. Хронічний калькульозний холецистит, ремісія (К 80.1)

Основне захворювання.Гостра осередкова ішемічна дистрофія міокарда задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 75% низхідної гілки лівої коронарної артерії).

Ускладнення.Гостра загальна венозна повнокровність. Виражений набряк

Хвороби, що супруводжують.Хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії, дифузний сітчастий пневмосклероз, хронічна обструктивна емфізема легень. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, ІІІ стадія), артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 25%).
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Набряк легень

Основне захворювання.Гострий трансмуральний інфаркт міокарда в ділянці задньо-бічної стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки (давністю близько 8 діб). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, IV стадія, стеноз до 70% лівої низхідної артерії).

Фонове захворювання.Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 430 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз.

Ускладнення.Фібриляція шлуночків серця (клінічно). Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Хвороби, що супруводжують.Віддалені наслідки порушення мозкового кровообігу (рік): бура кіста (діаметр) у підкіркових ядрах лівої півкулі. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія), артерій головного мозку (2-й ступінь, IV стадія, стеноз до 40%). Субсерозна міома матки.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Фібриляція шлуночків серця б) гострий інфаркт міокарда, передньо-бічної та міжшлуночкової перегородки (I 21.0) в) г) II. Гіпертонічна хвороба (I 13.0)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньо-бічної стінки та верхівки лівого шлуночка (давністю близько 4 діб). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 70%).

Фонове захворювання.Ниркова артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 390 г, товщина стінки лівого шлуночка – 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронічний двосторонній пієлонефрит у фазі ремісії, пієлонефритичний пневмосклероз.

Ускладнення.Міомаляція та розрив передньої стінки лівого шлуночка серця. Гемотампонада перікарда. Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Хвороби, що супруводжують.Виразкова хвороба шлунка у стадії ремісії: хронічна виразка з ознаками епітелізації в ділянці малої кривизни шлунка. Хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Гемотампонада перикарда б) Розрив передньої стінки лівого шлуночка серця в) гострий інфаркт міокарда передньоверхівковий (I 21.0) г) II. Ниркова артеріальна гіпертензія (I 15.1)

Конкуруючі захворювання:

1. Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої та бічної стінок лівого шлуночка (давність близько 3 діб). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІІ стадія).

2. Ішемічний інфаркт лобової частки правої півкулі головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія).

Ускладнення.Гостра загальна недокрів'я внутрішніх органів.

I. а) Гостра серцево-судинна недостатність

б) Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої та

бічний стінок лівого шлуночка (I 21.0)

г) ІІ. Ішемічний інфаркт головного мозку (I 63.3)

Основне захворювання.Організаційний великовогнищевий інфаркт міокарда задньо-бічної стінки лівого шлуночка (давністю близько 35 діб). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, ІІІ стадія, організований обтуруючий тромб лівої огинаючої артерії, стеноз інших артерій до 50%).

Ускладнення.Гостра аневризм серця в області задньої стінки лівого шлуночка. Гостра загальна венозна повнокровність. Виражений набряк легень.

Хвороби, що супруводжують.Метатуберкульозний пневмосклероз верхньої частки правої легені. Хронічний калькульозний холецистит на стадії ремісії. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія), артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 25%).
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Набряк легень

1. Метатуберкульозний пневмосклероз (90.9)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Повторний великовогнищевий інфаркт міокарда задньо-бічної стінки лівого шлуночка з переходом на задню стінку правого шлуночка (давністю близько 3 діб), великовогнищевий кардіосклероз бічної стінки лівого шлуночка. Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 360 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,7 см, правого – 0,3 см). Стенозуючий атеросклероз коронарних

артерій серця (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 60% низхідної гілки лівої коронарної артерії).

Фонове захворювання.Цукровий діабет ІІ-го типу, середньої тяжкості, у стадії декомпенсації (глюкоза крові – … від – дата). Діабетична макро- та мікроангіопатія: атеросклероз аорти (3-й ступінь, III стадія), артерій головного мозку (3-я ступінь, II стадія, стеноз до 25%), діабетична ретинопатія (за даними історії хвороби), діабетичний нефросклероз (артеріальна гіпертензія) - Клінічно).

Ускладнення.Гостра загальна венозна повнокровність внутрішніх органів. Набряк легенів.

Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Набряк легень

1. Цукровий діабет ІІ-го типу (Е 11.2)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Рецидивуючий інфаркт міокарда: свіжі (давністю близько 3 діб – або “від … дата”) та організовані вогнища некрозу (давністю близько 25 діб) в області задньої стінки та заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз гілок лівої коронарної артерії до 75%).

Фонове захворювання. Реноваскулярна артеріальна гіпертензія: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 360 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,9 см, правого – 0,2 см). Стенозуючий атеросклероз ниркових артерій (3-й ступінь, III стадія, що обтурує організований тромб лівої та стеноз до 25% правої артерій). Спочатку зморщена ліва нирка (маса – 25 г), атероартеріолосклеротичний нефросклероз правої нирки.

Ускладнення.Відрив заднього сосочкового м'яза лівого шлуночка. Кардіогенний шок (клінічно), рідка темна кров у порожнинах серця та просвіті великих судин. Точкові крововиливи під плеврою та епікардом. Гостра загальна венозна повнокровність. "Шокові" права нирка та легені.

Хвороби, що супруводжують.Атеросклеротична деменція (клінічно), стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%), помірковано виражені атрофія великих півкуль головного мозку та внутрішня гідроцефалія. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Кардіогенний шок

1. Реноваскулярна гіпертензія (I 15.0).

Основне захворювання.Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз.

Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, IV стадія, стеноз до 60%).

Ускладнення.Хронічна загальна венозна повнокровність внутрішніх органів: бура індурація легень, мускатна печінка, ціанотична індурація нирок, селезінки. Набряк легень та головного мозку.

Хвороби, що супруводжують.Хронічний калькульозний холецистит на стадії ремісії. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія), артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 30%). Стареча емфізема легень.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Хронічна серцево-судинна недостатність б) Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз (I 25.1) в) г) II. Хронічний калькульозний холецистит, ремісія (К 80.1)

Основне захворювання. Хронічна фіброзно-м'язова аневризма серця в області верхівки та задньої стінки лівого шлуночка. Ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 380 г, товщина передньої та бічної стінок лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,3 см). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (3-й ступінь, IV стадія, організований тромб у початковому відділі огинаючої гілки лівої коронарної артерії, стеноз до 50% інших артерій).

Ускладнення.Постінні організовані та свіжі тромби в порожнині аневризми. Тромбоемболічний синдром: тромбоембол у лівій середній мозковій артерії, ішемічний інфаркт у ділянці тім'яної та скроневої часток головного мозку, свіжі та інфаркти та постінфарктні рубці нирок та селезінки. Хронічна загальна венозна повнокровність: мускатний фіброз печінки. Набряк головного мозку.

Хвороби, що супруводжують. Бляшковидний рак тіла шлунка (помірковано диференційована аденокарцинома – гістологічно) Атеросклероз аорти (3-й ступінь, IV стадія).
Медичне свідоцтво про смерть.

1. а) Ішемічний інфаркт головного мозку

1. Рак шлунка (аденокарцинома) (З 16.2)

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНІ ХВОРОБИ.

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Субарахноїдальний крововилив в ділянці лобових часток головного мозку.

Фонове захворювання. Ниркова артеріальна гіпертензія: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 380 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,3 см). Двосторонній хронічний пієлонефрит у стадії ремісії, пієлонефритичний нефросклероз.

Ускладнення.Виражений набряк головного мозку з дислокацією його ствола.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) набряк головного мозку з дислокацією його ствола б) субарахноїдальний крововилив головного мозку (I 60.1) в) г) II. Ниркова артеріальна гіпертензія (I 15.1)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Субарахноїдальний крововилив в ділянці лобових часток головного мозку. Мішкоподібна аневризм передньої сполучної мозкової артерії з розривом. Атеросклероз артерій головного мозку (3-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 25%).

Фонове захворювання.Ниркова артеріальна гіпертензія: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 380 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,3 см). Двосторонній хронічний пієлонефрит у стадії ремісії, пієлонефритичний нефросклероз.

Ускладнення.Прорив крові у шлуночки головного мозку .
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола б) Прорив крові в шлуночки головного мозку в) Субарахноїдальний крововилив головного мозку (I 60.1) г) II. Ниркова артеріальна гіпертензія (I 15.1)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання. Внутрішньомозкова гематома в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку. Атеросклероз артерій головного мозку

(2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 30%).

Фонове захворювання.Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 430 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,3 см), артеріолосклеротичний нефросклероз.

Ускладнення.Прорив крові в порожнині правого бокового та ІІІ-го шлуночків головного мозку. Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Хвороби, що супруводжують. Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%).
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола б) Прорив крові в шлуночки головного мозку в) Внутрішньомозкова гематома (I 61.0) г) II. Гіпертонічна хвороба (10).

Основне захворювання.Ішемічний інфаркт головного мозку у лобовій, тім'яній частках та підкіркових ядрах лівої півкулі. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-й ступінь, III стадія, стеноз до 30%, червоний тромб, що обтурує, лівої середньої мозкової артерії).

Ускладнення.Набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Хвороби, що супруводжують.Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%).
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Набряк головного мозку з дислокацією його ствола б) Ішемічний інфаркт головного мозку (I 63.3) в) г) II. Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз (I 25.1)

Комбіноване основне захворювання.

Конкуруючі захворювання.

1. Ішемічний інфаркт головного мозку у сфері підкіркових ядер правої півкулі головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (3-й ступінь, III стадія, стеноз до 30%, червоний тромб, що обтурує, лівої середньої мозкової артерії).

2. Гострий субендокардильний інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка (давністю близько 15 діб). Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50% огинаючої гілки лівої коронарної артерії).

Ускладнення.Двостороння осередкова пневмонія в середній та нижній частках правої та нижньої частці лівої легень. Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Пневмонія б) Ішемічний інфаркт головного мозку (I 63.3); в) г) II. Гострий субендокардіальний інфаркт міокарда (I 21.4)

Комбіноване основне захворювання.

Основне захворювання.Залишкові явища після перенесеного внутрішньомозкового крововиливу (дата – за даними історії хвороби): бура кіста в області підкіркових ядер правої півкулі головного мозку. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 30%).

Фонове захворювання.Гіпертонічна хвороба: концентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 390 г, товщина стінки лівого шлуночка – 1,7 см, правого – 0,2 см), артеріолосклеротичний нефросклероз.

Ускладнення.Двостороння тотальна осередкова пневмонія.

Хвороби, що супруводжують.Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%).
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Пневмонія б) Залишкові явища після внутрішньомозкового крововиливу (I 69.1) в) г) II. Гіпертонічна хвороба (I 10)

Основне захворювання.Атеросклеротична деменція (клінічно). Атрофія великих півкуль головного мозку; внутрішня гідроцефалія. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%).

Ускладнення.Правобічна тотальна осередкова пневмонія.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Пневмонія

б) Атеросклеротична деменція (F 01.9)

ХВОРОБИ АОРТИ ТА АРТЕРІЙ

Основне захворювання.Атеросклеротична суха гангрена лівої стопи. Атеросклероз з переважним ураженням артерій нижніх кінцівок (3-й ступінь, ІІІ стадія, стеноз до 50%, організований обтуруючий тромб лівої підколінної артерії).

Ускладнення.Червоний обтуруючий тромб лівої стегнової вени. Тромбоемболія стовбура легеневої артерії.
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Тромбоемболія легеневої артерії б) Атеросклеротична гангрена нижньої кінцівки (I 70.2)

Основне захворювання. Атеросклеротична мішковидна аневризм аорти в черевному відділі з розривом. Атеросклероз аорти (3-й ступінь, III стадія з пристіночними організованими та червоними тромбами в області аневризми).

Ускладнення.Заочеревинна гематома (500 мл) з проривом крові в черевну порожнину (1500 мл). Гостра загальна недокрів'я внутрішніх органів.

Хвороби, що супруводжують.Рак правої молочної залози (інфільтруючий протоковий рак). Метастази раку в пахвових лімфатичних вузлах. Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз коронарних артерій серця (2-й ступінь, ІІ стадія, стеноз до 50%).
Медичне свідоцтво про смерть. I. а) Гостра постгеморагічна анемія б) Атеросклеротична аневризм черевної аорти з розривом (I 71.3) в) г) II. Рак правої молочної залози (протоковий рак, що інфільтрує) з метастазами в лімфатичні вузли. (З 50.2).

НОВОУТВОРЕННЯ

При формулюванні діагнозу використовуються загальні принципи та вимоги МКХ-10, викладені раніше. Основним захворюванням (у т.ч., у складі комбінованого основного захворювання), стає новоутворення, тільки якщо воно справді стало початковою причиною смерті. У інших випадках новоутворення вказують супутнє захворювання, т.к. будь-які штучні пріоритети у діагнозі для пухлин відсутні.

При онкологічних захворюваннях важливо диференціювати ураження органів кровообігу, дихання, травлення і т.д., що розвинулися в результаті паранеопластичних синдромів та в термінальному періоді захворювання (порушення згортання крові та ін), і самостійні хвороби цих органів, що збіглися з ними за часом (нозологічні одиниці із групи ішемічних хвороб серця та ін.). Наприклад, інфаркт міокарда в першому випадку слід зазначити в рубриці «ускладнення» для новоутворення (при гіперкоагуляційному синдромі з тромбозом коронарної артерії), у другому – у рубриці комбінованого основного захворювання, як нозологічну одиницю з групи ішемічних хвороб серця та початкову причину смерті.

Не є діагнозами такі неточні по суті та локалізації новоутворень формулювання, як "цироз-рак печінки", "рак гепато-дуоденальної зони", "пухлина головного мозку", "пухлина нирки", "рак крові" і т.д. Повинна бути зазначена локалізація пухлини в органах, таких як парні органи, а також головний мозок, печінка, шлунок, кишечник і т.д. Не допускаються, без уточнення локалізації новоутворення, такі діагнози, як рак легені, рак шлунка, рак матки, рак щитовидної залози, гліобластома головного мозку та ін.

При звірянні заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів у випадках вищезгаданих помилкових формулювань клінічного діагнозу, незалежно від результатів розтину, виставляється розбіжність діагнозів. За наявності історії хвороби відомостей, дозволяють чітко сформулювати останній діагноз, розбіжність вказується по II категорії (причина – неправильне формулювання клінічного діагнозу).

Приклади діагнозів

Загальні примітки:

1. У діагнозі, для тих пухлин, де це необхідно відповідно до сучасних класифікацій, потрібно вказати стадію злоякісного новоутворення за міжнародною системою TNM (стадії онкологічного захворювання, що позначаються цифрами «1, 2, 3, 4» – не задовольняють сучасне формулювання діагнозу) .

2. У медичному свідоцтві про смерть передбачено використання лише кодів (шифрів) новоутворень, зазначених у МКЛ-10. Однак для гістологічної верифікації пухлини або для уточнення її топографії (використовується головним чином у висновках при дослідженні біопсійного та операційного матеріалу) слід застосовувати шифри другого видання Міжнародної класифікації хвороб в онкології (МКХ-О).

Осн.:Рак нижньої щелепи (помірнодиференційований плоскоклітинний рак-гістологічно) з проростанням у прилеглі м'які тканини (T4N1M0) Метастази раку в підщелепні та шийні лімфатичні вузли.

Осл.:Ракова кахексія. Бура атрофія міокарда, печінки, скелетних м'язів. Хронічний больовий синдром (клінічно).

Супутні:Цукровий діабет ІІ типу, субкомпенсований (клінічно). Атеросклероз аорти (атерокальциноз), артерій серця та головного мозку (стеноз до 15%).

Медичне свідоцтво про смерть:

I. а) Ракова кахексія

б) Рак нижньої щелепи з метастазами (T4N1M0) (З 03.1)

в) ІІ.

Гліобластома (гістологічно) лобової частки лівої півкулі головного мозку. Виражені вторинні зміни (осередки некрозу та крововиливів) у пухлини.

Ішемічний інфаркт правої півкулі мозочка в стадії коліквації. Стенозуючий атеросклероз артерій головного мозку (стеноз основної артерії до 50%).

Осл.:Великі вогнища некрозу та крововиливу тканини головного мозку навколо пухлини в області лівої півкулі. Виражений набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Супутні:Великовогнищевий кардіосклероз задньої стінки лівого шлуночка. Стенозуючий атеросклероз артерій серця (стеноз до 50%). Атеросклероз аорти (атерокальциноз), артерій мозку (стеноз до 25%). Хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії. Камені жовчного міхура.

Медичне свідоцтво про смерть:

а) Дислокація стовбура головного мозку

б) Вогнища некрозу та крововиливу тканини головного мозку

в) Гліобластома лобової частки лівої півкулі головного мозку (З 71.1)

Ішемічний інфаркт мозочка (I 63.5)

Осн.:Рак дна ротової порожнини (помірно диференційована аденокарцинома – гістологічно). Метастази раку в шийні та підщелепні лімфатичні вузли з обох боків (T4N1M0).

Осл.:Некроз метастазу в лівий підщелепний лімфатичний вузол з аррозією артеріальної судини. Масивна аррозивна кровотеча. Операція зупинки кровотечі (дата). Гостра постгеморагічна анемія (дані клінічних аналізів). Гостра загальна недокрів'я внутрішніх органів.

Супутні.Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз, хронічний панкреатит індуративний в стадії ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть:

I. а) Гостра постгеморагічна анемія

б) некроз метастазу в лімфатичний вузол з аррозією артерії та

кровотечею

в) Рак дна ротової порожнини з метастазами (T4N1M0).

(З 04.8) ІІ. Алкогольна кардіоміопатія (I 42.6).

(Примітка:

див. правила формулювання діагнозу при алкогольній хворобі)

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання): 1. Повторний трансмуральний інфаркт міокарда задньої та бічної стінок лівого шлуночка, давністю близько 1 доби. Стенозуючий атеросклероз артерій серця (стеноз до 50%).

2. Циркулярний рак поперечно-ободової кишки (T2N0M0) в області печінкового кута зі стенозом просвіту кишки (помірно диференційована аденокарцинома – гістологічно). Операція лапаратомії, резекції поперечно-ободової кишки, накладання двоствольного анусу (дата) з приводу товстокишкової непрохідності.

Осл.:Гостра серцево-судинна недостатність. Паренхіматозна дистрофія внутрішніх органів. Печінково-ниркова недостатність. Виражений набряк легень.

Супутні: Хронічний обструктивний бронхіт слизовий, стадія ремісії. Дифузний пневмосклероз. Хронічна обструктивна емфізема легень.

Медичне свідоцтво про смерть:

I. а) Набряк легень

б) Повторний трансмуральний інфаркт міокарда задньої та бічної

стінок лівого шлуночка (I 22.8).

ІІ.

Осн.: 1) Рак ободової кишки в області печінкового кута (T2N0M0) (18.3).

Осл.:Рак лівого яєчника (низькодиференційована аденокарцинома – гістологічно), метастази раку в тазові та парааортальні лімфатичні вузли, печінка, канцероматоз очеревини (T4N1M1). Комбіноване лікування раку: операція екстирпації матки з придатками (дата), до- та післяопераційні курси хіміотерапії (кількість курсів, препарати).

Ракова інтоксикація. Виражена паренхіматозна дистрофія внутрішніх органів.

Медичне свідоцтво про смерть:

Супутні: Фіброзно-осередковий туберкульоз верхньої частки правої легені.

I. а) Ракова інтоксикація

б) Рак лівого яєчника з поширеними метастазами (T4N1M1) (56).

Осн.:ІІ. Фіброзно-осередковий туберкульоз верхньої частки правої легені (А 15.2).

Осл.:Блюдоподібний екзофітний рак шлунка (T4N1M1) в ділянці середньої третини малої кривизни (низькодиференційована аденокарцинома – гістологічно). Метастази раку в перигастральні, парааортальні лімфатичні вузли, печінку.

Супутні:Ракова кахексія. Бура атрофія міокарда, печінки, скелетних м'язів. Двостороння осередкова пневмонія в 6-10 сегментах легень.

Медичне свідоцтво про смерть:

Гіпертонічна хвороба: ексцентрична гіпертрофія міокарда (маса серця – 460 г., товщина стінки лівого шлуночка – 1,7 см., правого – 0,2 см.), дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз. Атероартеріолосклеротичний нефросклероз. Стенозуючий атеросклероз артерій серця (стеноз до 30%). Атеросклероз аорти (атерокальциноз).

I. а) Пневмонія

б) Рак шлунка в ділянці середньої третини малої кривизни (T4N1M1) (З 16.2).

Осн.:Центральний вузлувато-розгалужений рак верхньодолевого бронха лівої легені (низькодиференційований плоскоклітинний рак – гістологічно). Множинні метастази раку в бронхопульмональні, біфуркаційні, пратрахеальні медіастинальні лімфатичні вузли, в кістки (тіла 2-3 поперекових хребців, праву стегнову кістку, 4-7 ліві ребра), печінку (T4N1M1).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічний обструктивний слизово-гнійний бронхіт (з осередками дисплазії та метаплазії епітелію бронхів – гістологічно) у стадії загострення. Дифузний перібронхіальний пневмосклероз. Хронічна обструктивна емфізема легень.

Осл.:Патологічний перелом правого стегна. Операція скелетного витягу (дата). Ракова кахексія. Бура атрофія міокарда, печінки, скелетних м'язів. Вогнищева пневмонія в 2-3 сегментах лівої легені.

Супутні:Виразкова хвороба шлунка у стадії ремісії: епітелізована хронічна виразка у препілоричному відділі шлунка.

Медичне свідоцтво про смерть:

б) Патологічний перелом стегна

в) Рак лівого верхньодолевого бронха з поширеними метастазами (T4N1M1)

ІІ. Виразкова хвороба шлунка на стадії ремісії. (K 25.7).

Осн.:Блюдцеподібний рак прямої кишки (низькодиференційована аденокарцинома – гістологічно). Метастази раку в тазові, парааортальні лімфатичні вузли, в печінку, обидва надниркові залози, в тім'яну частку лівої півкулі головного мозку, в м'які мозкові оболонки основи головного мозку зі стисненням лівої середньої мозкової артерії та її гілок (T4N1M1).

Осл.Ішемічний інфаркт головного мозку в області підкіркових ядер та білої речовини тім'яною та скроневою часткою лівої півкулі. Виражений набряк мозку.

Супутні:Крупно-дрібновузловий цироз печінки неуточненої етіології. Хронічний калькульозний холецистит на стадії ремісії. Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії помірно вираженого загострення. ХНН І ст.

Медичне свідоцтво про смерть:

I. а) Ішемічний інфаркт головного мозку

б) Рак прямої кишки з поширеними метастазами (T4N1M1) (20).

ІІ. Цироз печінки неуточненої етіології (K 74.6).

Основне комбіноване захворювання (поєднані захворювання):

Рак лівої молочної залози (інфільтруючий протоковий рак – гістологічеки).

Метастази в ліві подключичіні, пахвові лімфатичні вузли, праву молочну залозу, легені, печінку (T4N1M1).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Цукровий діабет II типу, тяжкого перебігу, декомпенсований (біохімія крові – клінічно). Атрофія та ліпоматоз підшлункової залози. Діабетична макро- та мікроангіопатія.

Осл.:Ілеофеморальний тромбоз зліва. ТЕЛА.

Медичне свідоцтво про смерть:

б) Рак лівої молочної залози з поширеними метастазами (T4N1M1) (50.8).

ІІ. Хронічний двосторонній пієлонефрит у стадії загострення (N 10)

Осн.:Гострий флегмонозний калькульозний перфоративний холецистит. Операція лапартомії, холецистектомії, санації та дренування черевної порожнини з приводу гострого перфоративного холециститу та розлитого гнійного перитоніту (дата).

Осл.:Печінково-ниркова недостатність. Виражена паренхіматозна дистрофія внутрішніх органів. Набряк легень та головного мозку.

Супутні:Центральний розгалужений рак правого середньочасткового бронха з проростанням у плевру та переднє середостіння. Метастази раку у праві бронхопульмональні та паратрахеальні лімфатичні вузли (T4N1M0).

Медичне свідоцтво про смерть:

б) Гострий калькульозний перфоративний холецистит (K 80.0)

ІІ.

Осн.:Рак правого середньочасткового бронха з метастазами (T4N1M0) (34.2).

Осл.:Рак правої нирки (нирковоклітинний рак - гістологічно) в області верхнього полюса з проростанням у паранефральну клітковину. Метастази раку в парааортальні лімфатичні вузли (T4N1M0).

Паранеопластичний гіперкоагуляційний синдром (біохімія крові – клінічно). Червоний обтуруючий тромб лівої коронарної артерії. Трансмуральний інфаркт міокарда в ділянці задньої стінки лівого шлуночка. Гостра загальна венозна повнокровність.Реанімаційні заходи:

Медичне свідоцтво про смерть:

ШВЛ (кількість годин або діб), операція трахеостомії (дата).

I. а) Інфаркт міокарда

Осн.:б) Рак правої нирки з метастазами (T4N1M0) (64)

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Масивний двосторонній променевий фіброз легень внаслідок післяопераційної променевої терапії (кількість курсів, дози, дата) з приводу раку правого нижньодолевого бронха.

Осл.:Центральний вузлувато-розгалужений рак правого нижньодолевого бронха (дрібноклітинний рак – гістологічно, T3N0M0). Операція правосторонньої нижньої лобектомії (дата).

Медичне свідоцтво про смерть:

Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

I. а) Гостра легенево-серцева недостатність

б) Променевий фіброз легень у результаті променевої терапії раку легені (J 70.0).

ІІ.

Рак правого нижньодолевого бронха (T3N0M0). Операція лобектомії, дата (З 34.3).

Центральний вузлувато-розгалужений рак правого середньочасткового бронха (помірковано диференційований плоскоклітинний рак – гістологічно) з проростанням у корінь легені. Метастази раку у праві бронхопульмональні та паратрахеальні лімфатичні вузли (T4N1M0).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Алкоголізм (за даними історії хвороби) з поліорганними проявами: алкогольний дрібновузловий мононодулярний цироз печінки у стадії ремісії, алкогольна енцефалопатія та полінейропатія, жировий гепатоз, хронічний індуративний панкреатит у фазі ремісії.

Осл.:Гостра загальна венозна повнокровність. Виражена паренхіматозна дистрофія внутрішніх органів. Набряк легень та головного мозку.

Супутні: Атеросклероз аорти (атерокальциноз).

Медичне свідоцтво про смерть:

Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

б) Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, БК+, фаза прогресування (А 15.2).

ІІ.

Осн.:Рак правого середньочасткового бронха з метастазами (T4N1M0) (34.2).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Вузловий мультицентричний рак печінки (гепатоцелюлярний рак – гістологічно) з ураженням правої та лівої часткою (T3N0M0).

Осл.:Макро-мікронодулярний цироз печінки вірусної етіології (етіологія цирозу – клінічно та морфологічно), фаза декомпенсації.

Медичне свідоцтво про смерть:

Сидром портальної гіпертензії. Печінково-ниркова недостатність. Паренхіматозна жовтяниця.

I. а) Печінково-ниркова недостатність

б) рак печінки (T3N0M0). (З 22.0). ІІ. Цироз печінки вірусної етіології (К 74.6).

Осн.:Примітка:

категорично заборонено використання у діагнозі термінів «цироз-рак», «рак-цироз»).

Медичне свідоцтво про смерть:

Рак (помірковано диференційована аденокарцинома – гістологічно) з невстановленою первинною локалізацією пухлини. Метастази раку в парааортальні, медіастинальні лімфатичні вузли, в обидва легені, печінку, надниркові залози, нирки.

Осл.: Ракова кахексія. Бура атрофія міокарда, печінки, скелетних м'язів.

I. а) Ракова кахексіяб) Рак із невстановленою первинною локалізацією пухлини (С 80).

Основне комбіноване захворювання.

Первинно-множинний метахронний рак:

Осл.:Блюдцеподібний рак шлунка (помірковано диференційована аденокарцинома – гістологічно) в області тіла шлунка. Метастази раку у перигастральні лімфатичні вузли (T3N1M0).

Рак правої частки щитовидної залози (папілярний рак – гістологічно) з проростанням у навколишні м'які тканини. Метастази раку в ліву частку щитовидної залози, праві та ліві шийні лімфатичні вузли (T4N1M0).

Двостороння осередкова пневмонія в 5-10 сегментах. Ракова інтоксикація.

Медичне свідоцтво про смерть:

в) ІІ.

Рак щитовидної залози із метастазами (T4N1M0).

АЛКОГОЛЬНА ХВОРОБА

(алкоголізм, гостра та хронічна алкогольна інтоксикація, алкогольні ураження органів) Зловживання алкоголем включає такі групові поняття, якгостра алкогольна інтоксикація або отруєння алкоголем (Нерідко на тлі алкоголізму або хронічної алкогольної інтоксикації),алкоголізм («хронічний алкоголізм»), а такожпобутове пияцтво чи хронічну алкогольну інтоксикацію.

Якщо отруєння алкоголем та його сурогатами є предметом судово-медичної експертизи, то всі інші випадки спрямовуються на патологоанатомічне розтин.

Хронічне зловживання алкоголем, чи то алкоголізм (діагноз встановлюється психіатром чи наркологом) чи побутове пияцтво (хронічна алкогольна інтоксикація – діагноз встановлюється як клініцистом, так і патологоанатомом, або судово-медичним експертом) слід завжди розглядати як системне захворювання.

При цьому типовому системному захворюванні уражаються різні органи та системи, по-різному і в різноманітних поєднаннях. Залежно від тяжкості поразки, яскравості клініко-морфологічних проявів, і навіть глибини клінічного і морфологічного дослідження, першому плані зазвичай виходить алкогольне поразка однієї з органів. Саме воно є початковою причиною смерті у випадках летальних наслідків. Зазвичай при цьому є клініко-морфологічні прояви патологічних процесів, викликаних алкоголем, ряду інших органів і систем, але поступаються за тяжкістю та роллю в танатогенезі. Найбільш часті та не складні для клініко-морфологічної діагностики органні алкогольні ураження добре відомі. Це – алкогольні кардіоміопатія, енцефалопатія, полінейропатія, алкогольні ураження печінки (гепатоз, гепатит, цироз), підшлункової залози (гострі та хронічні), шлунка (атрофічний гастрит), нирок (IgA-нефрит) та ін. ураження алкоголем багатьох інших органів (наприклад, органів дихання) потрібне проведення спеціальних клінічних та морфологічних досліджень.Тому формулювання діагнозу при алкогольній хворобі має бути засноване на розподілі гострої (при отруєнні) та хронічної алкогольної інтоксикації, алкоголізму та хронічної алкогольної інтоксикації, а також враховувати поліорганність їх проявів з виділенням найбільш ураженого органу (органу-мішені).

Гостра алкогольна інтоксикація(отруєння етанолом та її сурогатами - як початкова причина смерті) завжди виставляється у діагнозі як основне захворювання – самостійна нозологічна одиниця. Такий заключний клінічний діагноз вимагає спрямування тіла померлого на судово-медичне розтин.

Діагноз «алкоголізм»(допускається термін «хронічний алкоголізм») може бути виставлений у будь-якій рубриці (основне, конкуруюче, поєднане, фонове, супутні захворювання) клінічного або патологоанатомічного діагнозів, але тільки в таких випадках:

У медичній карті амбулаторного або стаціонарного хворого є запис спеціаліста (лікаря психіатра чи нарколога) про діагноз «алкоголізм»,

У медичній карті амбулаторного або стаціонарного хворого є запис про алкогольне делірію або інші алкогольні психози,

У медичній карті амбулаторного або стаціонарного хворого є запис про те, що хворий проходив лікування або перебуває на обліку алкоголізму.

Таким чином, діагноз «алкоголізм» не може бути вперше виставлений або відкинутий лікарем-патологоанатомом або судово-медичним експертом за результатами розтину, а є виключно прижиттєвим і психіатричним.

Алкоголізм – це групове поняття, тому за формулюванні діагнозу слід зазначити його конкретну нозологічну (психіатричну) форму (використовуються нозологічні одиниці і коди МКБ-10).

Якщо за життя або на секції виявляються алкогольні ураження органів (зазвичай – більше одного), то вказується: «Алкоголізм (психіатричний діагноз з медичної карти хворого) з поліорганними проявами (ураженнями)», а після двокрапки перераховуються в порядку зменшення тяжкості ураження органні прояви алкоголізму - нозологічні одиниці (алкогольна енцефалопатія, кардіоміопатія, цироз печінки тощо). Особливості заповнення медичного свідоцтва про смерть та кодування таких діагнозів розглянуті нижче.

В інших випадках зловживання алкоголем (при побутовому пияцтві), коли не можна використовувати термін «алкоголізм», діагноз слід починати з іншого групового поняття: "Хронічна алкогольна інтоксикація".Також, як і алкоголізм, хронічна алкогольна інтоксикація - це системне захворювання, при якому тією чи іншою мірою уражаються практично всі органи та системи. Тому, після вказівки у діагнозі цього групового поняття та двокрапки, далі в порядку зменшення тяжкості ураження перераховується алкогольна органна патологія – нозологічні одиниці (алкогольні енцефалопатія, кардіоміопатія, цироз печінки тощо).

При алкоголізмі або хронічної алкогольної інтоксикації, у випадках, коли початковою причиною смерті стала тяжка поразка одного органу (а зміни інших органів у танатогенезі несуттєві), як основне захворювання слід виставляти нозологічну одиницю, що відображає його ураження. Наприклад, гострий алкогольний панкреатит (частіше – загострення хронічного панкреатиту), алкогольна кардіоміопатія, алкогольний цироз печінки (у стадії декомпенсації) тощо. У такому діагнозі алкоголізм чи хронічна алкогольна інтоксикація з перерахуванням ураження інших органів виставляється як фонове захворювання.

На відміну від алкоголізму, діагноз «хронічна алкогольна інтоксикація» може і має бути вперше виставлений (при виявленні алкогольних органних уражень) лікарем-патологоанатомом або судово-медичним експертом за результатами розтину, навіть якщо він був відсутній у заключному клінічному діагнозі та інших записах медичної карти хворого.

Пневмоніяу хворих з алкоголізмом або хронічною алкогольною інтоксикацією, згідно МКХ-10, вказується в рубриці ускладнень (часто буває смертельним ускладненням), за винятком випадків хронічного обструктивного бронхіту у стадії загострення з бронхопневмонією, а також крупозної пневмонії (часткової, бактеріальної етіології). 10), яка завжди традиційно виставляється як основне захворювання. При цьому алкоголізм або хронічна алкогольна інтоксикація з перерахуванням інших органних уражень виставляється як фонове захворювання.

Хронічні обструктивні хвороби легень(ХОЗЛ) можуть входити до складу органних уражень при алкогольній хворобі. Однак загальноприйнята думка з цього питання і відповідних кодів (шифри) МКБ-10 для алкогольних хвороб легень відсутні. Тому, при алкоголізмі або хронічної алкогольної інтоксикації з поліорганними проявами, нозологічні одиниці групи ХОЗЛ вказують в інших рубриках діагнозу (основне, супутні та ін. захворювання).

При загостренні хронічного обструктивного бронхіту з бронхопневмонією останню доцільно вказати як прояв цього загострення (відповідає коду – J 44.0).

Оформлення медичного свідоцтва про смерть та шифрування (кодування) за МКХ-10.

У випадках, коли початковою причиною смерті є власне «алкоголізм», залежно від конкретних особливостей спостереження (делірій, психотичні розлади, алкоголізм без уточнень) саме ці нозологічні одиниці вказуються в медичному свідоцтві про смерть і використовуються коди F 10.0 – F 10.5.

Також вказується та кодується своїм шифром за МКХ-10 гостра алкогольна інтоксикація (отруєння алкоголем та його сурогатами).

У випадках діагнозів з перерахуванням в основному захворюванні уражених алкоголем органів, у медичному свідоцтві про смерть вказується і кодується нозологічна одиниця – первісна причина смерті – найбільш уражений орган, виставлений після двокрапки в основному захворюванні після групового поняття «алкоголізм. . . або хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: . . . ».

Якщо як основне захворювання винесено одну з нозологічних одиниць – алкогольних органних уражень, а алкоголізм чи хронічна алкогольна інтоксикація з перерахуванням інших уражених органів дано як фонове захворювання, то шифрується (кодується) саме та нозологічна одиниця, яка виставлена ​​як основне захворювання – первісна причина . У пункті "II." медичного свідоцтва про смерть вказується або алкоголізм, або хронічна алкогольна інтоксикація (відповідно до того, що записано в діагнозі, причому незважаючи на можливе перерахування алкогольних уражень органів у фоновому захворюванні).

Звірення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів здійснюється за загальноприйнятими правилами. Не є розбіжністю діагнозів нерозпізнане за життя поразка однієї з органів, перелічене після двокрапки після групових понять «алкоголізм» чи «хронічна алкогольна інтоксикація», якщо така нозологічна одиниця була виставлена ​​першої після двокрапки, тобто. вона була початковою причиною смерті.

Приклади діагнозів.

Загальні примітки:

При діагнозах «Алкоголізм з поліорганними проявами: …» або «Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: …» на першому місці в рубриці «основне захворювання» - у медичному свідоцтві про смерть вказувати та кодувати як початкову причину смерті першу нозологічну одиницю після двокрапки (найбільш уражений орган).

Діагнози в рубриці «основне захворювання» «Алкоголізм» або «Хронічна алкогольна інтоксикація» вносяться до лікарського свідоцтва як початкова причина смерті та кодуються (коди F) тільки якщо є психіатричні алкогольні нозологічні одиниці, зазначені в МКХ-10 (при алкоголізмі) можливості виділити найбільш уражений орган.

Основне захворювання:

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Алкоголізм із поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, алкогольна кардіоміопатія, жировий гепатоз, хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.

Ускладнення:

Медичне свідоцтво про смерть.

ІІ. Алкоголізм (F 10.2)

Основне захворювання:Гостра алкогольна інтоксикація (дані прижиттєвого та судово-хімічного аналізів крові, сечі).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, алкогольна кардіоміопатія, жировий гепатоз, хронічний панкреатит індуративний в стадії ремісії.

Ускладнення:Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк головного мозку.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Гостра алкогольна інтоксикація (F 10.0)

Основне захворювання: Алкоголізм з поліорганними проявами: алкогольний делірій (дата), хронічний атрофічний гастрит, алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз.

Ускладнення:Виражений набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Супутні:

Медичне свідоцтво про смерть.

б) Алкогольний делірій (F 10.4)

Основне захворювання:Алкоголізм із поліорганними проявами: алкогольний психоз (вид психозу – діагноз психіатра), хронічний атрофічний гастрит, алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз.

Ускладнення:Виражений набряк головного мозку з дислокацією його ствола.

Супутні:Хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Дислокація стовбура головного мозку

б) Алкогольний психоз (F 10.5)

ІІ. Хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії (J 44.8)

Основне захворювання:Алкоголізм (за даними історії хвороби) з поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, хронічний атрофічний гастрит, жировий гепатоз, хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії,

Ускладнення:Набряк головного мозку з дислокацією його ствола

Супутні:Хронічний обструктивний бронхіт у стадії ремісії.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Дислокація стовбура головного мозку

б) Алкоголізм (F 10.2)

ІІ. Хронічний обструктивний бронхіт на стадії ремісії (J 44.8).

Основне захворювання:Алкоголізм (за даними історії хвороби) з поліорганними проявами: хронічний індуративний панкреатит у стадії слабо вираженого загострення: дрібні поодинокі осередки жирового некрозу в головці підшлункової залози, хронічний атрофічний гастрит, алкогольна кардіомопатія, алкогольна енцефалопатія.

Ускладнення:Здавлення холедоха головкою підшлункової залози. Підпечінкова жовтяниця. Печінково-ниркова недостатність.

Медичне свідоцтво про смерть.

б) Здавлення холедоха підшлунковою залозою

в) Алкогольний хронічний панкреатит (K 86.0)

Основне захворювання:Алкогольний хронічний панкреатит у стадії загострення: гнійне розплавлення хвоста, набряк, жирові некрози та крововилив у тілі та головці підшлункової залози. Операція лапаратомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Алкоголізм (за даними історії хвороби) з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, жировий гепатоз.

Ускладнення:Ферментативний шок.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Ферментативний шок

б) Гострий панкреатит (K 85)

ІІ. Алкоголізм (F 10.2)

Основне захворювання:Ендофітний виразковий субтотальний рак шлунка з великим розпадом пухлини (персневидноклітинний рак – гістологічно) з ураженням його тіла та кардії. Метастази раку в перигастральні, парааортальні лімфатичні вузли, печінку, легені, обидва надниркові залози (T 4 N 1 M 1).

Ускладнення:Масивна шлункова кровотеча з пухлини, що розпадається. Гостра загальна недокрів'я.

Супутні:Алкоголізм (за даними історії хвороби) із поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії. Хронічний обструктивний бронхіт у стадії загострення.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Масивна шлункова кровотеча

б) Рак тіла та кардії шлунка (C 16.8).

ІІ. Алкоголізм (F 10.2)

Основне захворювання:Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз, хронічний панкреатит індуративний в стадії ремісії.

Ускладнення:Гостра загальна венозна повнокровність. Пристінковий організований тромб у правому шлуночку серця. ТЕЛА.

Супутні:хронічний обструктивний гнійний бронхіт на стадії загострення.

Медичне свідоцтво про смерть.

ІІ. Хронічний обструктивний гнійний бронхіт на стадії загострення (J 44.1).

Основне захворювання:Хронічний обструктивний гнійний бронхіт у стадії загострення: осередкова пневмонія (вказівка ​​про етіологію) у 4-10 сегментах лівої легені. Дифузний пневмосклероз, хронічна обструктивна емфізема легень.

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація із поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз, хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.

Ускладнення:Гостра загальна венозна повнокровність.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Хронічний обструктивний бронхіт у стадії загострення, з бронхопневмонією

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F 10.1)

Основне захворювання:Крупозна пневмонія (вказівка ​​про етіологію) верхньої частки лівої легені у стадії сірого опікування. Лівосторонній фібринозний плеврит.

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна кардіоміопатія, алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, жировий гепатоз, хронічний панкреатит індуративний в стадії ремісії.

Ускладнення:Гостра загальна венозна повнокровність. Набряк легень та головного мозку.

Супутні:Метатуберкульозний пневмосклероз верхньої частки правої легені.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Крупозна пневмонія (J 15.-)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F 10.1)

Основне захворювання:Тотальний геморагічний панкреонекроз. Операція лапаротомії, санації та дренування сальникової сумки та черевної порожнини (дата).

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, жировий гепатоз.

Ускладнення:Розлитий ферментативний серозно-геморагічний перитоніт. Ферментативний шок.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Ферментативний шок

б) Панкреонекрозу (K 85)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F 10.1)

Основне захворювання:Алкогольна кардіоміопатія.

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація із поліорганними проявами: алкогольна енцефалопатія, полінейропатія, хронічний індуративний панкреатит у стадії ремісії.

Ускладнення:Мускатний фіброз печінки, ціанотична індурація селезінки, нирок, бура індурація легень. Гостра загальна венозна повнокровність.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Гостра серцево-судинна недостатність

б) Алкогольна кардіоміопатія (I 42.6)

ІІ. Хронічна алкогольна інтоксикація (F 10.1)

Основне захворювання:Алкогольний дрібновузловий монолобулярний цироз печінки у стадії декомпенсації.

Основне комбіноване захворювання (конкуруючі захворювання):Хронічна алкогольна інтоксикація з поліорганними проявами: хронічний індуративний кальцифікуючий панкреатит у стадії ремісії, хронічний атрофічний гастрит, алкогольна кардіомопатія, алкогольна енцефалопатія, жировий гепатоз, хронічний обструктивний слизистий.

Ускладнення:Синдром портальної гіпертензії. Печінково-ниркова недостатність.

Медичне свідоцтво про смерть.

I. а) Печінково-ниркова недостатність

б) Алкогольний цироз печінки (K 70.3)

в) ІІ.

Хронічна алкогольна інтоксикація (F 10.1)

ЛІТЕРАТУРА

1. Автандилов Г. Г. Динаміка атеросклеротичного процесу у людини (Питання морфогенезу та патогенезу). - М.: Мед.-1970. -208 с.

2. Автандилов Г. Г. Міжнародна статистична класифікація хвороб, травм та причин смерті в роботі патологоанатомів // Арх. пат. - 1971. - № 8. - С.66-71.

3. Автанділов Г.Г. Проблеми патогенезу та патологоанатомічної діагностики хвороб в аспектах морфометрії. -М: Мед. - 1984.-288 с.

Автанділов Г.Г. Основи патологоанатомічної практики. - М.: РМАПО.-1998.-505 с.

5.4. Автанділов Г. Г. Основи кількісної патологічної анатомії. - М.: Мед.-2002. - 240 с.Основні вимоги до складання патологоанатомічного діагнозу та оформлення свідоцтва про смерть. - М.: ЦОЛІУВ. - 1987. - 94 с.

6. Бунге М.Причинність. Місце принципу причинності в сучасній науці. (Пер.с англ.). - М.: ІЛ. – 1962.

7. Віхерт А.М., Жданов В.С.Атеросклероз при різних захворюваннях. - М.: Мед.-1976. - 210 с.

8. Гуляєв В.А., Автанділов Г.Г., Філатов В.В.Принципи формулювання діагнозів з урахуванням Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям (МКХ-10) // Військово-медичний журнал. - 2000. - № 12. - С.18 -22.

9. Давидовський І.В..Про визначення поняття "хвороба" / / Арх. пат. - 1966. - №.8. – С. 2–8.

10.Давидовський І.В.Філософські основи патології // Арх.пат . - 1969. - №6. – С. 3–9.

11. Зайратьянц О.В.Аналіз смертності, летальності, числа аутопсій та якості клінічної діагностики в Москві за останнє десятиліття (1991 – 2000 рр.). Методичні рекомендації. Частина 1, 2. - М.: Комітет охорони здоров'я Москви. - 2001. - 80 с.

12. Зайратьянц О.В.Аналіз смертності, летальності, числа аутопсій та якості клінічної діагностики в Москві за останнє десятиліття (1991 – 2000 рр.). - Арх. пат. - 2002. - Додаток до № 3. - 64 с.

13. Зайратьянц О.В., Автанділов Г.Г., Плавунов Н.Ф. Вимоги міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду до патологоанатомічної служби. Частина I. Загальні засади. - М.: Методичні рекомендації Комітету охорони здоров'я Москви. – 1999.

14. Зайратьянц О.В., Кактурський Л.В., Автанділов Г.Г.Правила побудови патологоанатомічного діагнозу, оформлення медичного свідоцтва про смерть, зіставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів відповідно до вимог МКХ-10: Методичні рекомендації. - М: РАМН. – 2001. – 142 с.

15. Іванов В.Г.Детермінізм у філософії та фізиці. Л.-1974. - 120 с.

16. Інформатика/ред. К. В. Тараканов. - М.: Книга. - 1986. - 304 с.

17. Корюкова А. А., Дера В.Г.Основи науково-технічної інформації: Навч. допомога. - М., 1985 - 224 с.

18. Міжнародна гістологічна класифікація пухлин № 1 - № 25. ВООЗ. - Женева. - 1974-1984.

19. Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям. Десятий перегляд. ВООЗ.- Женева. - Т.1, 2, 3. - 1995-1998.

20. Міжнародна класифікація онкологічних хвороб. Друге видання.1995 ВООЗ. - Женева. – 1995. – 111 с.

21. Мілованов А.П., Фокін Є.І., Зайратьянц О.В. та ін.Принципи побудови заключного клінічного та патологоанатомічних діагнозів при материнській смерті. Методичні вказівки №2001/193. - М: МОЗ РФ. - 2001. - 31 с.

22. Раденська-Лоповок С.Г., Шостак Н.А., Зайратьянц О.В. та ін.Ревматична лихоманка – питання клініко-морфологічної діагностики та лікування. - М.: Комітет охорони здоров'я Москви. - 2002. - 40 с.

23. Посібник з міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм та причин смерті (9 перегляд). Том.1. – Женева. ВООЗ. – 1980. – 757с.

4. Саркісов Д.С., Смольянніков А.В., Віхерт А.М. та ін.Правила оформлення медичної документації патологоанатомічного відділення (секційний розподіл роботи). Методичні рекомендації. - М. - 1987.

25. Філатов В.В., Автанділов Г.Г., Зайцева К.К. // До питання оформлення заключних діагнозів за деяких хвороб системи кровообігу // Військово–медичний журнал.–2001.– №4. - С.48 -53.

26. Хегглін Р. Диференційна діагностика внутрішніх хвороб (пер. з нім.). М.: Мед.-1965. - 794 с.