Клінічні рекомендації щодо хронічного холециститу. Алгоритм ведення пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Архів - Клінічні протоколи МОЗ РК - 2010 (Наказ №239)

Хронічний холецистит (K81.1)

Загальна інформація

Короткий опис

Хронічний холецистит- це хронічне запальне ураження стінки жовчного міхура з поступовим склерозуванням і деформацією.

Протокол"Холецистит"

Коди МКБ-10:

K 81.1 Хронічний холецистит

K 83.0 Холангіт

До 83.8 Інші уточнені хвороби жовчовивідних шляхів

До 83.9 Хвороба жовчовивідних шляхів неуточнена

Класифікація

1. За течією: гострий, хронічний, рецидивуючий.

2. За характером запалення: катаральний, флегмонозний, гангренозний.

3. За фазою захворювання: загострення, неповна ремісія, ремісія.

Діагностика

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:тупі напади болю в правому верхньому квадранті (особливо після жирної та смаженої їжі, гострих страв, газованих напоїв) у поєднанні з диспепсичними розладами (гіркота в роті, блювання, відрижка, зниження апетиту), запор або нестійкий стілець, дерматити, головний біль, слабкість, стомлюваність.

Фізичне обстеження:резистентність м'язів у правому підребер'ї, позитивні «міхурові» симптоми: Керра (болючість у точці жовчного міхура), Ортнера (болючість при косому ударі по правому підребер'ю), Мерфі (різка болючість на вдиху при глибокій пальпації у правому підребер'ї), хвороба підребер'я, симптоми помірно вираженої хронічної інтоксикації

Лабораторні дослідження:ОАК (можливе підвищення ШОЕ, помірний лейкоцитоз).

Інструментальні дослідження:на УЗД - ущільнення та потовщення жовчного міхура понад 2 мм, збільшення його розмірів більш ніж на 5 мм 2 від верхньої межі норми, наявність паравізикальної ехонегативності, сладж-синдром (Міжнародні критерії запалення жовчного міхура, Відень, 1998).

Показання для консультації фахівців:

Стоматолог;

Лікар фізіотерапевт;

Лікар ЛФК.

Перелік основних діагностичних заходів:

2. Загальний аналіз крові (6 параметрів).

3. Загальний аналіз сечі.

4. Визначення АСТ.

5. Визначення АЛТ.

6. Визначення білірубіну.

7. Дослідження калу на копрологію.

8. Дуоденальне зондування.

9. Бактеріологічний аналіз жовчі.

11. Стоматолог.

12. Лікар фізіотерапевт.

13. Лікар ЛФК.

Перелік додаткових діагностичних заходів:

1. Езофагогастродуоденоскопія.

2. Холецистохолангіографія.

3. Визначення діастази.

4. Визначення глюкози крові.

5. Визначення лужної фосфотази.

6. Визначення холестерину.

7. Холангіопанкреатографія (комп'ютерна, магнітно-резонансна томографія).

8. Ретроградна холангіопанкреатографія.

9. Електрокардіографія.

Диференціальний діагноз

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Ціль лікування:

корекція моторних порушень;

Купірування больового та диспепсичного синдромів.

Тактика:

1. Дієтотерапія.

2. Протизапальна терапія.

3. Метаболічна терапія.

4. Корекція моторних порушень.

5. Жовчогінна терапія.

Немедикаментозне лікування

Дієта включає збільшення прийому їжі до 4-6 разів на день. Добова калорійність раціону відповідає калорійності для здорової дитини. У стаціонарі хворий отримує стіл №5 за Певзнером.

Медикаментозна терапія

Для усунення інфікованості жовчі використовуються антибактеріальні препарати широкого спектрудії, що беруть участь в ентеропатичній циркуляції, накопичуються в терапевтичних концентраціях жовчному міхурі. Препаратами вибору є котримаксазол по 240-480 мг 2 рази на добу.

Також можуть бути призначені ципрофлоксацин внутрішньо 250-500 мг 2 рази на добу, ампіциліну тригідрат 250-500 мг 2 рази на добу, еритроміцин 200-400 мг/добу. кожні 6 годин, фуразолідон 10 мг/кг/добу. у 3 прийоми або метронідазол 125-500 мг на добу, у 2-3 прийоми. Призначення двох останніх препаратів є особливо доцільним при виявленні лямбліозу.

Терапію антибактеріальними засобами проводять у середньому протягом 8-10 днів. Однак, з урахуванням виділеної з жовчі мікрофлори та її чутливості лікування може бути подовжене або змінене.

Симптоматична лікарська терапіявикористовується за показаннями:

Для нормалізації рухової функції жовчовивідних шляхів рекомендуються прокінетики - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 десь у день, за 20-30 хв. до їди, тривалістю курсу 3 тижні;

Жовчогінні - силімарин з фумарином по 1-2 капсулі 3 рази на день до їжі або феніпентол, або магнію сульфат, тривалість курсу не менше 3 тижнів, хімічні холеретики - оксифенамід (або інші препарати, що підсилюють холерез та холекінез), -х тижнів;

При екскреторній недостатності підшлункової залози призначається панкреатин по 10 000 ОД по ліпазі х 3 рази під час їжі протягом 2 тижнів;

Алгелдрат+магнію гідроксид, (або інший антацидний препарат, що не всмоктується) по одній дозі через 1,5-2 години після їжі.

Під час нападу жовчної коліки важливо якомога раніше усунути больовий синдром. З цією метою призначають - но-шпу 1 т. х 3 р. в буд., бускопан 1 т. х 3 р. Якщо прийом ліків внутрішньо не знімає напад, то внутрішньом'язово вводять 0,2% розчин платифіліну, 1% розчин папаверину.

Хворі потребують диспансерного спостереження, і навіть санації хронічних осередків інфекції, т.к. 40% хворих страждають хронічним тонзилітом, глистяною інвазією та лямбліозом.

Профілактичні заходи:

1. Попередження інфекційних ускладнень.

2. Попередження формування жовчнокам'яної хвороби.

Подальше ведення

Необхідно дотримання дієти після перенесеного загострення холециститу протягом трьох років. Перехід на загальний стіл має бути поступовим. Курси специфічного лікування (жовчогінна терапія) повинні проводитися після виписки зі стаціонару на першому році 4 рази (через 1,3,6, 12 міс.), а наступні 2 роки 2 рази на рік. Курс лікування продовжується 1 міс. і включає призначення холекінетиків та холеретиків.

Перелік основних медикаментів:

1. Ампіциліну тригідрат, 250 мг, табл.; 250 мг, 500 мг капсула, 500 мг, 1000 мг порошок для приготування ін'єкційного розчину, 125/5 мл у флаконі суспензія

2. Еритроміцин, 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральна суспензія

3. Фуразолідон, 0,5 мг табл.

4. Орнідазол, 250 мг, 500 мг табл.

5. Метронідазол, 250 мг, 0,5 у флаконі розчин для інфузій

6. Інтраконазол, оральний розчин 150 мл – 10 мг/мл

7. Домперідон, 10 мг табл.

8. Фумарін, капс.

9. Магнію сульфат 25% – 20 мл амп.

10. Панкреатин, 4500 ОД капс.

11. Алгелдрат+магнію гідроксид, 15 мл пак.

12. Ко-тримаксазол, 240мг, 480мг табл.

13. Пірантел, 250 мг табл.; 125 мг пероральна суспензія

14. Мебендазол, 100 мг жувальна таблетка

Перелік додаткових медикаментів:

1. Оксафенамід 250 мг, табл.

2. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг, табл.; 200 мг/100 мл у флаконі, розчин для інфузій

3. Урсодезоксіхолева кислота 250 мг, капс.

4. Селімарин, капс.

5. Гепабене, капс.

6. Аевіт, капс.

7. Піридоксину гідрохлорид 5%, 1,0 амп.

8. Тіамінобромід 5%, 10 амп.

Індикатори ефективності лікування:

Зняття загострення захворювання;

Купірування больового та диспептичного синдромів.

Госпіталізація

Показання до госпіталізації (планова):

Виражений больовий синдром та диспепсія;

Часті (більше 3 разів на рік) рецидиви.

Необхідний обсяг дослідження перед плановою госпіталізацією:

1. УЗД органів черевної порожнини.

3. АлТ, АсТ, білірубін.

4. Копрограма, зішкріб на ентеробіоз.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи діагностики та лікування захворювань МОЗ РК (Наказ №239 від 07.04.2010)
   1. 1. Клінічні порадизасновані на доказовій медицині: Пер. з англ. / За ред. І.Н.Денісова, В.І.Кулакова, Р.М. Хаїтова. - М: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.: іл. 2. Клінічні рекомендації + фармакологічний довідник: За ред. І.М.Денісова, Ю.Л. Шевченко – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с.: іл. (Серія «Доказова Медицина») 3.Соцієти Nuclear Medicine Procedure Guideline для Hepatobiliary Scintigraphyversion 3.0, approved June 23, 2001SOCIETY OF NUCLEAR MEDICINE EDIT HOME 2003. 5. Хвороби дітей старшого віку, посібник для лікарів, Р.Р. Шиляєв та ін., М, 2002. 6. Практична готсроентерологія для педіатра, В.М. Преображенський, Алмати,1999. 7. Практична готсроентерологія для педіатра, М.Ю. Денисов, М. 2004.

Інформація

Список розробників:

1. Завідувач відділення гастроентерології РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кіпшакбаєва.

2. Асистент кафедри дитячих хвороб КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова, к.м.н., С.В. Чий.

3. Лікар відділення гастроентерології РДКБ «Аксай» В.М. Сологуб.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобівта їх дозування, має бути обумовлено з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

(ЖКЛ) - захворювання, при якому утворюються конкременти в жовчному міхурі (холецистолітіаз) або загальному жовчному протоці (холедохолітіаз), може виявлятися нападами болю в правому підребер'ї (печінкова колька) внаслідок закупорки каменем протоки жовчного міхура або холедоха.

У розвинених країнах жовчнокам'яна хвороба належить до найчастіше зустрічаються захворювань, жовчні камені виявляють у 10-20% населення. У жінок захворювання зустрічається у 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків, а у осіб віком 60-70 років ЖКГ діагностують у 30-40% випадків.

Розвитку жовчнокам'яної хвороби сприяють спадкова схильність, супутні хронічні захворювання (хронічний холецистит, холангіт), дисфункція жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, порушення метаболізму, нерегулярне харчування, малорухливе життя, надмірна маса тіла, застій та застій. білірубіну та холестеролу, підвищення концентрації яких у жовчі створює умови для утворення жовчного каміння. Порушення обміну холестеролу та підвищений його вміст у крові спостерігають при ожирінні, цукровому діабеті, атеросклерозі, гіперліпопротеїнемії, подагрі, прийомі деяких препаратів (наприклад, пероральних контрацептивів) До підвищення рівня білірубіну в жовчі та утворенні пігментного каміння наводять порушення функції печінки при її хронічних захворюваннях, гемолітична анемія, гельмінтози та ін.

Велике значення у розвитку жовчнокам'яної хвороби має нераціональне харчування - надмірне вживання багатої жирами їжі, що містить холестерол і рафіновані вуглеводи, борошняних страв, які зумовлюють зсув реакції жовчі в кислий бік і зменшують розчинність холестеролу. До утворення каменів у жовчному міхурі призводять також голодування, великі перерви між їдою або відмова від сніданку, низькокалорійна, з низьким вмістом жиру дієта (до 600 ккал і менше 3 г жиру на день).

Загрозою розвитку жовчнокам'яної хвороби обертається навіть невелике перевищення нормальної маси тіла, причому це особливо стосується жінок середнього віку із генетичною схильністю. Чим більше масатіла, тим вищим є ризик ЖКБ. Жінки з надмірною масою тіла у 6 разів частіше страждають на ЖКБ, навіть зайві 10 кг подвоюють ризик її розвитку. Гіподинамія підвищує ризик утворення жовчного каміння. За результатами досліджень встановлено, що у жінок, які регулярно, по 2-3 години на тиждень виконують фізичні вправи, ризик видалення жовчного міхура знижений на 20%.

Найчастіше жовчнокам'яна хвороба протікає безсимптомно. Поява тих чи інших симптомів хвороби залежить від кількості каменів у жовчному міхурі, їх величини та розташування. Основним клінічним проявом ЖКБ є раптовий напад болю в правому підребер'ї (печінкова колька), який, як правило, розвивається після прийому жирної або смаженої їжі, фізичної напруги, після роботи в нахиленому положенні або тряскої їзди в транспорті. Біль різної інтенсивності виникає в правому підребер'ї, іррадіює в праву руку, лопатку або праву половину шиї, область серця і може супроводжуватися нудотою, блюванням, здуттям живота, відчуттям гіркоти та сухості у роті. У ряді випадків біль проходить після прийому спазмолітиків.

З появою подібних симптомів необхідно негайно звернутися до лікаря для уточнення діагнозу та призначення адекватного лікування.

Жовчнокам'яна хвороба може ускладнитися розвитком гострого холециститу, закупоркою жовчовивідних шляхів з виникненням жовтяниці, проривом жовчного міхура та розвитком перитоніту, проникненням великих жовчних каменів у кишечник з розвитком кишкової непрохідності.

Якщо напад болю триває більше 5 год і при цьому температура тіла підвищилася до 38 ° С і вище, а також з'явилося жовтянне забарвлення шкіри та очей, темний колір сечі, світлий стілець, це свідчить про розвиток ускладнень ЖКБ і Вам необхідно в екстреному порядку звернутися за медичною допомогою(викликати швидку допомогу).

Часті загострення жовчнокам'яної хвороби можуть призводити до запалення внутрішньопечінкових жовчних шляхів - до холангіту, а також запальний процеспідшлункової залози - панкреатиту, порушення мікрофлори кишечника та запорів.

Пам'ятайте! Своєчасна діагностика та систематичне лікування дозволять попередити прогресування захворювання та розвиток небезпечних для життя ускладнень.

За наявності діагнозу жовчнокам'яна хвороба обов'язково слід проконсультуватись у хірурга для визначення подальшої тактики лікування. Чітко дотримуйтесь відповідного способу життя, дієти, виконуйте рекомендації щодо прийому призначених препаратів.

З метою профілактики жовчнокам'яної хвороби та уповільнення її прогресування корисні такі рекомендації:

1. Харчуйте 4-5 разів на день невеликими порціями. Інтервал між їдою менше 8 год знижує ризик каменеутворення. Приймайте їжу одночасно. Це сприяє кращому відтоку жовчі.
2. Не вживайте страви, температура яких нижче 15 ° С і вище 62 ° С - це може спричинити спазм жовчовивідних шляхів і спровокувати напад болю.
3. Вживайте страви, приготовані зі свіжих продуктів натурального походження, у відвареному, запеченому, зрідка тушкованому вигляді. Не використовуйте в їжу смажені, солоні, перчені, копчені страви. Це запобігатиме загостренню захворювання.
4. Дотримуйтесь режиму праці та відпочинку, не перевтомлюйтесь, не нервуйте, не допускайте негативних емоцій. Більше рухайтесь, ведіть активний спосіб життя.
5. Якщо у Вас надмірна маса тіла, доцільно знизити енергоцінність дієти до 2000-2200 ккал, зменшивши частку всіх жирів до 30% (не більше 1/3 жирів тваринного походження, 2/3 - рослинного) та легкозасвоюваних вуглеводів. Повністю виключіть цукор. Збільште в дієті кількість харчових волокон, особливо за рахунок овочів та фруктів. Слідкуйте за своєю масою тіла, але не голодуйте.
6. Обмежте надходження холестеролу з їжею шляхом виключення продуктів, які їм багаті (яєчний жовток, мізки, печінка, жирні сорти м'яса, риби, баранячий та яловичий жир, сало). Виведенню з організму надлишків холестеролу сприяють продукти, багаті на солі магнію, а також гречана і вівсяна каші.
7. За наявності каменів у жовчному міхурі відмовтеся від сильного стимулятора скоротливості жовчного міхура - кави, відварів жовчогінних траві обмежте в раціоні продукти, що стимулюють скорочення жовчного міхура ( рослинні оліїнатщесерце, наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони, свіже сало, яйця «смятку», лимони).
8. Допоможе запобігти утворенню та зростанню холестеролового каміння в жовчному міхурі риб'ячого жируабо риби (містить омега-3 жирні кислоти, що перешкоджають випаданню в осад холестеролу).
9. Корисно пити вітамінні напої, чай із плодів шипшини та ягід горобини. Протизапальним, спазмолітичним, легким послаблюючим і зменшуючим процеси бродіння в кишечнику ефектами має чай із плодів кмину. Пити його можна по півсклянки 3 рази на день або по склянці на день замість звичайного чаю.
10. Якщо ви приймаєте препарати, призначені іншими фахівцями з приводу супутніх захворювань, необхідно обов'язково повідомити про це Вашого лікаря, тому що деякі з них можуть знижувати моторику жовчного міхура, викликати застій жовчі та каменеутворення (наприклад, нітрати, антагоністи кальцію, пероральні контрацептиви, антидепресанти, препарати беладонни, дротаверин). У цьому випадку лікар проведе медикаментозну корекцію для оптимізації лікувального ефекту.
11. Приділяйте серйозну увагу лікуванню хронічних осередків інфекції, запальних захворюваньорганів черевної порожнини, глистної інвазії Виключіть з раціону продукти, що надають аллергізуючу дію.
12. Регулярно відвідуйте лікаря (не рідше одного разу на півроку), проходьте необхідні дослідження. Це сприятиме правильному підбору препаратів, ефективного лікуваннята попередження ускладнень.

Правильне харчування, дотримання режиму, дієтичних та медикаментозних рекомендацій сприяють профілактиці жовчнокам'яної хвороби.

Не намагайтеся лікуватися самостійно або за порадою родичів чи знайомих.

Бережіть своє здоров'я!

Камені жовчного міхура без холециститу (K80.2)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

ПРОФІЛЬНА КОМІСІЯ З СПЕЦІАЛЬНОСТІ «ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ» МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

РОСІЙСЬКА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЧНА АСОЦІАЦІЯ

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА

Визначення

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ, син. холелітіаз) - хронічне захворювання з генетичною схильністю, при якому спостерігається утворення каменів у жовчних шляхах.

При утворенні каменів у жовчному міхурі (ЖП) говорять про «холецистолітіаз», у загальному жовчному протоці - про «холедохолітіаз», у внутрішньопечінкових протоках - про «внутрішньопечінковий холелітіаз» (рисунок 1).

Малюнок 1. Можлива локалізація жовчного каміння.

Основний код з МКБ-10

K80 Жовчнокам'яна хвороба.

Історія вивчення захворювання

Відомості про виявлення жовчнокам'яного каміння виявлено у старовинних джерелах. Жовчні камені використовувалися як ритуальні прикраси і в культових обрядах. Описи ознак ЖКБ наводяться у працях Гіппократа, Авіценни, Цельсу. Збереглися відомості, що основоположники медичної науки давнини Гален, Везалій виявляли жовчні камені під час розтину трупів.

Французький лікар Жан Фернель (J. Fernel) у XIV столітті описав клінічну картинужовчнокам'яної хвороби, а також встановив її зв'язок із жовтяницею.
Німецький анатом А. Фатер (A. Vater) у XVIII столітті описав морфологію жовчного каміння і вказував, що причиною їх утворення є згущення жовчі. Хімічне дослідження жовчного каміння вперше було здійснено Д. Галеаті (D. Galeati) в середині XVIII століття.
Відомості про жовчнокам'яну хворобу, накопичені на той час, узагальнив німецький анатом і фізіолог А. Галлер (A. Haller) у працях «Opuscula pathologica» та «Elementa physiologiae corporis humani» в середині VIII століття.
А. Галлер розділив усі жовчні камені на два класи: 1) великі яйцеподібні, як правило, поодинокі, що складаються з «несмачної жовтої речовини, яка при підігріванні плавиться і здатна горіти», і 2) дрібніші, темно забарвлені, багатогранні, які виявляються не тільки у міхурі, а й жовчних ходах. Таким чином, сучасна класифікація жовчного каміння з поділом їх на холестеринові та пігментні фактично була обґрунтована вже давно.
Сучасник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) виділив із жовчного каміння субстанцію, «схожу на жировоск», представлену тонкими сріблястими пластинками. Наприкінці XVIII- початку XIX століть холестерин був виділений у чистому вигляді А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а з жовчі – німецьким хіміком Л. Гмеліним (L. Gmelin) та французьким хіміком М. Шевролем (M. Chevreul); останній назвав його холестерином (від грец. chole – жовч, stereos – об'ємний).

У середині XIX століття з'явилися перші теорії походження жовчного каміння, серед яких виділилися два основні напрямки:
1) першопричина утворення каменів - порушений стан печінки, що продукує патологічно змінену жовч,
2) першопричина - патологічні зміни(запалення, стаз) у жовчному міхурі.
Засновник першого напряму – англійський лікар Дж. Тудікум (G. Thudichum). Прихильником другого був С. П. Боткін, який вказував на значення запальних змін у розвитку жовчнокам'яної хвороби та детально описав симптоматику захворювання та лікувальні підходи.
Одну з перших експериментальних моделей калькульозного холециститустворив П. С. Іконніков у 1915 р.

Наприкінці ХІХ століття зроблено перші спроби хірургічного лікуванняжовчнокам'яної хвороби: у 1882 р. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провів першу у світі холецистектомію, а в Росії ця операція вперше виконана у 1889 р. Ю. Ф. Косинським.
Великий внесок у розвиток хірургії біліарного тракту зробили С. П. Федоров, І. І. Греков, А. В. Мартинов.
У 1947р. описаний «постхолецистектомічний синдром», який передбачає збереження симптомів або їх появу після видалення ЗП. Слід зазначити значну клінічну гетерогенність цього поняття, і дослідження у цьому напрямі продовжуються до сьогодні.

Наприкінці XX століття на зміну традиційної холецистектомії прийшли менш інвазивні методи - лапароскопічна холецистектомія (вперше виконана в Німеччині Е. Мюге (E. Muguet) в 1985 р., і холецистектомія з мінідоступу, або «мініхолецістектомія» (8). р., Ветшев П. С. та співавт., 2005 р.) В даний час активно впроваджується робот-асистована технологія лапароскопічної холецистектомії.
Наприкінці XX- початку XXI зроблено важливі відкриття у сфері вивчення генетичної схильності до ЖКБ. Накопичено досвід успішного застосування урсодеоксихолевої кислоти у розчиненні жовчних конкрементів. В останні роки проблема ЖКБ привертає підвищену увагу у зв'язку з «епідемією надмірної ваги» і випадками утворення каменів у дітей і підлітків, що почастішали.

Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез

Причиною утворення каменів є надмірна концентрація жовчі. Розрізняють каміння двох основних видів (рисунок 2):

1) Холестеринові. Зміст холестерину (ХС) у яких >50% (і навіть >90% у про «чисто холестеринових каменях»). Також до їх складу входять жовчні пігменти, солі кальцію, матрикс складається з глікопротеїнів слизу. Для чисто холестеринових каменів зазвичай мають більший розмір, одиничні, жовтувато-білі. На поверхні холестеринового каміння може утворитися кальцієва раковина.

2) Пігментні. Вміст холестерину в них<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Чорні(що складаються переважно з кальцію білірубінату, зазвичай множинні, легко крихкі, розміром<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Коричневі(що складаються з кальцієвих солей некон'югованого білірубіну, муцинових глікопротеїнів, холестерину, пальмітату та стеарату кальцію; м'які, шаруваті, рентгенонегативні). Утворення коричневих каменів властиво хронічному запальному процесу у внутрішньо- та позапечінкових жовчних шляхах. У ядрі каменю можуть виявлятись включення бактеріальних компонентів, що підтверджує можливий зв'язок з інфекцією.

Малюнок 2 . Види жовчного каміння: А) холестеринові, Б) чорні пігментні, В) коричневі пігментні.

Камені розміром до 1 см умовно позначають як «дрібні», 1-2 см - «середні» і 2 см - великі, хоча при проведенні інструментальної діагностики можливі помилки в оцінці розміру каміння.

Механізми формування жовчного каміння за наявності певних факторів ризику розвитку біліарного сладжу та ЖКБ представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Фактори, що привертають до утворення біліарного сладжу, ХС- та пігментного жовчного каміння.

Освіта холестеринового каміння

За сучасними уявленнями, першим ступенем утворення ХС-каменів є біліарний сладж.

Холестерин (ХС) – один з основних компонентів жовчі; у водній фазі він знаходиться у зваженому стані - у вигляді змішаних міцел або пухирців, що включають ХС, фосфоліпіди (ФЛ), жовчні кислоти (ЖК). ХС і ФО секретуються гепатоцитами в жовч у вигляді одношарових бульбашок, які потім перетворюються на змішані міцели.

В умовах відносного надлишку ХС («літогенна жовч») утворюються нестабільні, збагачені ХС бульбашки, які зливаються у великі багатопластинчасті структури - преципітати кристалів.

Освіта літогенної жовчі – найважливіший етап каменеутворення. Безпосередні причини утворення літогенної жовчі:

1) підвищена освіта ХС:

Внаслідок підвищеної активності гідроксиметилглутарил-коензиму А (HMG-CoA) редуктази - ферменту, що визначає швидкість синтезу холестерину в

печінки
- внаслідок підвищеного захоплення холестерину клітинами печінки з кровотоку та його перенесення у жовч (зокрема, на тлі вживання висококалорійної їжі, багатої на вуглеводи та ХС);

2) змінене співвідношення ХС, ФО, ЖК:

Внаслідок спадкових особливостей активності ферментів, що контролюють синтез та перенесення цих складових (таблиця 2, малюнок 3),

Внаслідок зниження синтезу ЖК у печінці та порушення їх ентеро-гепатичної циркуляції.

Головним фактором, що визначає швидкість захоплення ЖК із кровотоку та їх перенесення в жовч, служить активність транспортерів ЖК на каналікулярній мембрані

гепатоцита - зверненою у бік жовчного канальця.

Таблиця 2.Зміни співвідношення ХС, ФО та ЖК у жовчі за наявності генетичних змін активності ферментів, що контролюють обмін та транспорт ХС.

Малюнок 3.Касета транспортерів компонентів жовчі на каналікулярній мембрані гепатоциту.

Внесок генетичних факторівпідкреслюють висока частота виявлення жовчного каміння у родичів першого ступеня спорідненості хворих на ЖКБ, а також висока поширеність ЖКБ у певних народностей.

У пацієнтів з ЖКБ підвищення вмісту холестерину в їжі тягне за собою підвищення секреції холестерину в жовч. За відсутності ЖКБ секреція холестерину не підвищується навіть на тлі збагаченого холестерину харчування. Отже, генетичні чинники разом із висококалорійним і багатим ХС харчуванням створюють основу у розвиток ЖКБ.

Роль генетичних чинників підтверджується дослідженнями близнюків. У монозиготних близнюків внесок генетичних факторів можна оцінити у 25%, умов довкілля – у 13%, індивідуальних особливостей стилю життя – у 62%.

Описано поліморфізм гена, що кодує будову білка АВСG5/G8 - внутрішньопечінкового переносника ХС - при якому підвищено його секрецію в жовч (таблиця 2).

Високий ризик ЖКБ в окремих народностей пов'язують з особливостями мітохондріальної ДНК, за яких знижено швидкість перетворення ХС на ЖК та підвищено співвідношення «ХС/ЖК» у жовчі.

Очевидно, у більшості випадків ЖКБ має полігенне походження, проте можуть бути й випадки моногенного наслідування. Так, при мутації гена CYP7A1 з дефіцитом холестерин-7-гідроксилази, що каталізує перший етап перетворення ХС на ЖК, спостерігається відносний дефіцит ЖК. У гомозиготних носіїв мутантного гена CYP7A1 завжди розвиваються гіперхолестеринемія та ЖКБ. Гетерозиготи лише схильні до цих відхилень.

При мутації гена MDR3 (ABCB4), що кодує експортну помпу ФО на каналікулярній мембрані гепатоцитів, пригнічений їх перенесення в жовч; в результаті спостерігається гіперсатурація жовчі ХС та формування каменів у різних відділах біліарної системи. Таким чином, надлишок ХС по відношенню до РК та ФО частіше пов'язаний з гіперсекрецією ХС, проте може бути обумовлений і недостатньою секрецією РК та ФО.

Стани, за яких порушується обмін ЖКдодатково сприяють перенасиченню жовчі ХС. Підвищене гідроксилювання холевої кислоти призводить до заміщення її пулу зрослим пулом деоксихолевой кислоти. Надмірне надходження деоксихолату до жовчі супроводжується гіперсекрецією ХС.

Необхідні умови формування каміння(Малюнок 4).

1. Перенасичення жовчі ХС. Це необхідна, але не достатня умова камнеутворення. Найчастіше час перебування жовчі в ЖП недостатньо велике для осадження та зростання кристалів ХС і зростання.

2. Нуклеація кристалів моногідрату ХС, яка може відбуватися за наявності провокуючих факторів та/або нестачі перешкоджаючих факторів. За сучасними уявленнями, нуклеації сприяють муцини та немуцинові глікопротеїни (зокрема, імуноглобуліни), а перешкоджають аполіпопротеїни А-I, A-II та деякі інші глікопротеїни. Очевидно, нуклеація кристала моногидрата ХС та її зростання, виникає у шарі муцинового гелю. Злиття бульбашок утворює рідкі кристали, які потім перетворюються на тверді кристали. Подальше зростання відбувається внаслідок осідання перенасичених ХС пластинчастих структур та бульбашок.

3. Зниження моторики ЗП - внаслідок зниження чутливості до холецистокініну та/або автономної нейропатії. Якщо ЖП повністю «викидає» перенасичену жовч, каміння не зможе рости. У багатьох пацієнтів із ЖКБ моторика ЗП знижена.

Малюнок 4.Етапи утворення ХС-каменів [за N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, зі змінами].

Біліарний сладжможна охарактеризувати як утворення товстого шару слизового матеріалу, що складається із кристалів лецитин-ХС, моногідрату ХС, білірубінату кальцію, муцинового гелю. При солоджі зазвичай утворюється напівмісячний шар осаду найбільш низько розташованої частини ЖП, який має характерний УЗ-вид. Для розвитку біліарного сладжу необхідні порушення балансу між виробленням та деградацією муцину та нуклеація компонентів жовчі на тлі перенасичення холестерину та кальцію білірубінатом.

Біліарний сладж можна розглядати як ступінь, що передує утворенню холестерину. Згідно зі спостереженнями, протягом найближчих 2 років сладж у ≈18% випадків він зникає, у 60% - зникає і з'являється знову, у 14% - утворюються жовчні камені, у 6% випадків виникають напади біліарної коліки.

Сладж часто розвивається за порушення скоротливої ​​функції ЖП і асоційований практично з тими самими чинниками, як і ЖКБ (таблиця 1).

Утворення пігментного каміння

Пігментні камені частіше спостерігаються в осіб азіатського походження, сільського населення, при хронічному гемолізі, бактеріальній контамінації жовчних шляхів, захворюваннях з ураженням клубової кишки (зокрема, при хворобі Крона), накладенні анастомозів, муковісцидозі, цирозі печінки. ).

При гемолізі зростає екскреція кон'югованого білірубіну в жовч, потім він піддається декон'югації у жовчних шляхах під впливом ендогенної глюкуронідази.

Утворенню пігментного каміння також сприяють порушення функції епітелію ЖП щодо підтримки рН жовчі та утворення солей білірубіну, а також вироблення бактеріями фосфоліпази А, яка каталізує гідроліз ФЛ жовчі до лізолецитину та жирних кислот, що беруть участь в утворенні матриксу пігментного каміння.

Епідеміологія

ЖКБ характеризується досить високою поширеністю у країнах із західним стилем життя (Європа, Північна Америка, Росія): це захворювання реєструється із частотою ≈ 10-15 %. Настільки високу частоту, крім вкладу генетичних факторів, пояснюють особливостями харчування споживанням підвищеної кількості простих вуглеводів.

В Африці, країнах Азії та Японії поширеність ЖКБ нижча – 3,5-5%.

В епідеміологічному дослідженні NANESH III відзначені значні расові відмінності в частоті ЖКБ, що наголошує на важливому внеску генетичних факторів у патогенез хвороби. Серед деяких народностей частота ЖКБ надзвичайно висока: у мексиканців та чилійських індіанців ймовірність утворення жовчного каміння протягом життя досягає 45-80%.

Основні фактори ризику розвитку ЖКБ:

1) вік. Захворюваність на ЖКБ чітко корелює з віком. У країнах із західним стилем життя частота виявлення ЖКБ у літньому віці досягає 30%.

Проте максимальна частота клінічних проявів ЖКП реєструється віком 40-69 років.

2) жіноча стать. Ризик розвитку ЖКБ у жінок вищий приблизно в 2-3 рази, що пов'язують із впливом естрогенів на літогенний потенціал. Однак відмінності у захворюваності чоловіків та жінок згладжуються з віком: у віковій групі 30-39 років співвідношення ризику розвитку ЖКБ у жінок та чоловіків становить 2,9:1, у віці 40-49 років – 1,6:1, у віці 50- 59 років – 1,2:1.

3) вагітність. Ризик розвитку ЖКБ підвищується на фоні вагітності, особливо при повторних вагітностях (ймовірність каменеутворення збільшується у 10-11 разів). При вагітності біліарний сладж розвивається у 20-30% пацієнток, каміння – у 5-12% випадків. Однак реєструються випадки спонтанного розчинення каміння після пологів.

4) замісна гормональна терапія у постменопаузі (ризик ЖКБ зростає у 3,7 раза).

5) прийом естрогенів – в осіб обох статей.

6) обтяжена спадковість по ЖКБ (ризик підвищений у 4-5 разів).

7) ожиріння, гіпертригліцеридемія. Серед осіб з метаболічним синдромом ЖКБ виявляється в 20% випадків.

8) цукровий діабет (ризик підвищений у 3 рази).

9) цироз печінки (ризик підвищений у 10 разів).

10) застосування лікарських засобів, що впливають на концентрацію холестерину в жовчі, моторику жовчних шляхів або здатних до кристалізації в жовчі (соматостатину, фібратів, цефтріаксону).

11) швидке схуднення, баріатричні втручання (імовірність розвитку ЖКБ >30%).

12) ураження термінальних відділів клубової кишки.

13) досить тривале повне парентеральне харчування.

В останні десятиліття відзначається зростання частоти ЖКБ у дітей та підлітків; найбільш ймовірна причинацього – «епідемія надмірної ваги».

клінічна картина

Симптоми, перебіг

клінічна картина

«Класичний тип» пацієнта з ЖКБ – жінка старше 40 років, гіперстенічної статури, з підвищеною масою тіла та пологами в анамнезі. Однак слідпам'ятати про наростаючу частоту захворюваності молодих людей і навіть дітей з підвищеною масою тіла.

ЖКБ може протікати безсимптомно. Клінічні прояви виникають при розвитку запалення або обструкції жовчних шляхів - при міграції каменів в область шийки ЖП, в міхурову або загальну жовчну протоку.

Головні клінічні проявиЖКБ представлені нападами жовчної кольки та гострого холециститу.

Також можливий розвиток холангіту, атак гострого біліарного панкреатиту. Можливість розвитку хронічного біліарного панкреатиту залишається предметом дискусій.

Жовчна (біліарна, печінкова) колька- Найчастіший і характерний прояв ЖКБ. Причиною розвитку коліки служить вклинення каменю в шийку ЗП або його попадання в протоки міхура або холедох. Обструкція та рефлекторний спазм викликають підвищення внутрішньопросвітного тиску та появу вісцерального болю.

У типових випадках жовчна колька розвивається через 1-1,5 години після вживання жирної, смаженої їжі або незвично великого обсягу їжі після тривалого обмеження, швидко наростає за інтенсивністю, досягаючи «плато», при цьому вона виражена і досить постійна, що розпирає (рисунок 5). . Назва «коліка», що означає сильний бій, не зовсім точно відображає характер жовчної коліки, так як не носить хвилеподібно посилюється характеру. В англомовній літературі для позначення подібних нападів застосовують термін біліарний біль (див. таблицю 5).

Зміщення каменю також може провокувати тряска їзда, нахили тулуба. Тривалість жовчної коліки може становити від кількох хвилин до кількох годин. Біль локалізується в епігастрії та правому підребер'ї, може іррадіювати під праву лопатку, у міжлопатковий простір, на рівні нижніх грудних хребців, праве плечета шию праворуч (рисунок 6). Часто супроводжується нудотою, блюванням, що не приносить полегшення, та вегетативними проявами - тахіїл брадикардією, змінами артеріального тиску, явищами парезу кишечника або позивами на стілець, підвищенням температури тіла до субфебрильних значень Пацієнт кидається в ліжку. Приступ дозволяється при введенні спазмолітиків або спонтанно. Біль обривається швидко, рідше – поступово.

Малюнок 5.Відмінності біліарної «коліки» від кишкового та ниркового за характером болю.

Малюнок 6. Локалізація болю при захворюваннях жовчних шляхів та підшлункової залози.

Нерідко жовчна колька розвивається у нічний час, за кілька годин після засинання. Згідно з висновками дослідників з Данії, біль у правому верхньому квадранті живота вночі досить специфічний саме для патології жовчних шляхів.

Приступи жовчної коліки можуть мати стертий характер і повторюватися досить часто; у таких випадках діагноз іноді формулюють як «загострення хронічного калькульозного холециститу». Однак у багатьох випадках правильніше розцінювати симптоматику як прояв повторних кольк, пов'язаних з обструкцією шийки ЖП.

Якщо напад біліарної коліки триває > 6 год, слід підозрювати розвиток гострого холециститу (див. нижче). При підвищенні сироваткового білірубінута/або рівня лужної фосфатази (ЩФ) у сироватці крові слід виключати камінь холедоха. Приєднання лихоманки з ознобом після нападу коліки, як правило, означає розвиток ускладнень - гострого холециститу, гострого панкреатиту, холангіту.

Гострий холецистит, як правило, розвивається внаслідок обструкції шийки/міхурової протоки каменем. При симптомному перебігу ЖКГ гострий холецистит відзначається із частотою до 10%.

Запалення запускається трьома факторами:

1) механічним впливомпідвищеного внутрішньопросвітного тиску та розтягування, що веде до ішемії стінки;

2) хімічним впливом лізолецитину, що вивільняється з лецитину жовчі під дією фосфоліпази, а також інших тканинних факторів;

3) бактеріальною інфекцією, ознаки якої виразно виявляється у 50-85% пацієнтів (при гострому холецистит з міхурової жовчі найчастіше висіваються E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Гострий холецистит зазвичай починається як атака біліарного болю, який приймає наростаючий характер, стає більш розлитим, захоплюючи праве підребер'я. Як і при жовчній коліці, біль може іррадіювати в міжлопаткову ділянку, праву лопатку або плече (малюнок 6). У 60-70% відзначаються вказівки на наявність у минулому подібних симптомів, які спонтанно дозволялися. Поступово приєднуються ознаки подразнення очеревини:

Більш виразна локалізація та наростаючий характер болю,

Її посилення при струсі та глибокому диханні,

Явлення ілеуса (анорексія, повторне блювання, здуття живота, ослаблення перистальтичних шумів),

Характерні симптоми, що визначаються при пальпації (таблиця 3)

Більш характерна лихоманка низьких градацій (38-39 ° С), проте можлива висока лихоманказ ознобом. У пізнішому періоді – при запаленні жовчних проток та лімфовузлів – може приєднуватися жовтяниця. За відсутності такого ускладнення як перфорація ЗП ознаки розлитого перитоніту зазвичай немає.

У загальному аналізікрові виявляється лейкоцитоз (зазвичай у межах 10-15х1012/л зі зсувом вліво), у біохімічному аналізі можуть бути виявлені помірна гіпербілірубінемія (загальний білірубін зазвичай<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

На підставі лише клінічних даних безпомилково виключити розвиток гострого холециститу складно; Важливе значення мають додаткові методи дослідження (див. нижче).

Таблиця 3.Дані пальпації живота при гострому холецистит.

Несвоєчасна діагностика гострого холециститу загрожує ризиком смертельно небезпечних ускладнень- емпієми, гангрени, перфорації ЗП, розвитку жовчного перитоніту. Для емпієми і гангрени, що розвивається характерно посилення болів у правому підребер'ї і підвищення температури тіла на тлі гострого холециститу, наростання лейкоцитозу >15 х 10 9 /л зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію. У міру наростання ступеня гангренозних змін можливе стихання болю. Детальний розгляд ускладнень виходить за межі даного огляду.

Діагностика

Попередній діагноз ЖКБ ґрунтується на даних розпитування, анамнезу, огляду, виявлення типових факторів ризику цього захворювання (див. таблицю 1).

Для підтвердження діагнозу необхідно вдатися до методів променевої діагностики з метою візуалізації каменів та визначення форми хвороби (таблиця 6).

УЗД печінки та жовчних шляхів (УЗД)- метод вибору в діагностиці ЖКБ через високу чутливість у виявленні каменів ЖП, безпеки та широкої доступності. УЗД не має достатньої чутливості в діагностиці холедохолітіазу, що багато в чому обумовлено глибиною залягання термінального відділу холедоха. Непряма ознака холедохолітіазу – розширення холедоха – спостерігається не завжди.

При підозрі на ЖКБ необхідно вдатися до УЗД (клас клінічних рекомендацій).

УЗД ознаки при гострому холециститі див. нижче в цьому розділі.

При УЗД може визначатися так званий нефункціонуючий» ЖП-Мінімальна кількість жовчі (зморщений) або, навпаки, розтягнутий, і не скорочується у відповідь на жовчогінний сніданок.

Дозволяє виявляти жовчні камені при достатньому вмісті в них кальцію (цим методом виявляються 10-15% холестеринових та близько 50% пігментного каміння). Рентгенографія також застосовується у розпізнаванні емфізематозного холециститу, порцелянового ЗП, вапняної жовчі, парезу ЗП.

Холецистографіяз пероральним контрастуванням застосовується в даний час дуже рідко, зазвичай для оцінки прохідності протоки міхура і скоротливості ЖП.

Холангіографія з внутрішньовенним контрастуваннямтакож практично не застосовується через недостатньо чітке контрастування жовчних шляхів.

Надшкірна чреспеченочная холангіографія (ЧЧХГ)є альтернативним методом контрастування біліарного дерева у випадках, коли інші способи (МР-ХПГ, ЕРХГ) не застосовні. Пункція біліарного дерева, як правило, проводиться в 10 або 11 міжребер'ях (є ризик пошкодження плеври). Чреспузирний доступ несе більше високий ризиквитоку жовчі. Загальна частота тяжких ускладнень процедури становить 2-4%.

Ендоскопічна ретроградна холангіографія (ЕРХГ)- інвазивний метод, у процесі якого проводиться канюлювання великого сосочка з контрастуванням холедоха. При виявленні конкременту/ів у холедосі можливе одночасне проведення ендоскопічної папіллосфінктеротомії з літоекстракцією. ЕРХГ через свою технічну складність і травматичність сьогодні не застосовується тільки з діагностичною метою (при підозрі на холедохолітіаз). ЕРХГ в ході планової ендоскопічної папіллосфінктеротомії з метою забезпечення доступу папілотома та візуалізації процесу.

При рентгенівських дослідженнях із контрастом може визначатися так званий «відключений» - не піддається контрастування - ЖП. Причинами цього можуть бути:

Тотальне заповнення ЖП камінням,

Непрохідність протоки міхура внаслідок закупорки каменем або стенозу,

Склероз, зморщування, кальцифікація ЗП.

Магнітнорезонасна холангіопанкреатографія (МР-ХПГ)має високу діагностичну цінність у розпізнаванні холедохолітіазу (порядку 90-95%), проте камені розміром<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ендоУЗД) панкреато-біліарної зони має навіть дещо вищу діагностичну цінність у розпізнаванні холедохолітіазу (порядку 98%), ніж МР-ХПГ, оскільки дозволяє виявляти дуже дрібні камені, сладж, стриктури термінальної частини холедоха. Обмеження застосування цього методу - його інвазивність та можливість оцінювати протокову систему лише в області впадання у 12-п.кишку.

Комп'ютерна томографія не дозволяє з достатньою достовірністю будувати висновки про наявність каменів у жовчних шляхах, т.к. виявляє камені, що містять достатню кількість кальцію та поглинають рентгенівські промені (не більше 50%).

Біліосцинтиграфія - радіоізотопне дослідження з 99m Tc міченими імінодіоцтовими кислотами (HIDA, DIDA, DISIDA та ін.) заснована на швидкому захопленні з крові радіофармпрепарату, введеного у високій концентрації, та його екскреції в жовч. Відсутність достатньої візуалізації ЗП при нормальній візуалізації дистальної частини жовчних шляхів, може вказувати на обструкцію протоки міхура, гострий або хронічний холецистит або перенесену холецистектомію.

Таблиця 6Інструментальні методи діагностики ЖКГ.

*ЖП - жовчний міхур

Інструментальні методи діагностики гострого калькульозного холециститу

Наявність гострого холециститу не можна переконливо виключити, не вдавшись до додаткових методів, зокрема УЗД та холецистосцинтиграфії (їх чутливість становить 88% та 97%, відповідно).

Ознаки гострого холециститу за даними додаткових методів:

УЗД: виражена болючість при компресії датчиком безпосередньо в проекції ЗП («ультразвуковий симптом Мерфі»), наявність рідини навколо ЗП, потовщення його стінки (≥4 мм). Найбільш специфічна і надійна з цих ознак

- «ультразвуковий симптом Мерфі», оскільки потовщення стінки та наявність рідини може бути обумовлено іншими причинами (наприклад, асцитом);

Холецистосцинтиграфія: відсутність візуалізації ЗП (внаслідок оклюзії протоки міхура).

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика болю у правому верхньому квадранті живота, яка типова для ЖКБ, часом становить суттєві труднощі. У таблиці 4 представлені основні нозологічні форми, між якими слід проводити різницю. Це особливо актуально щодо ішемічної хвороби серця.

Таблиця 4.Диференціальна діагностика болю у правому верхньому квадранті живота.

Приступ жовчної коліки необхідно диференціювати з проявами нижнього інфаркту міокарда, атакою панкреатиту, що починається, а також кишковою колікою. Тому важливим є повноцінне фізикальне дослідження пацієнта з оцінкою стану всіх систем.

Для виключення інфаркту міокарда, особливо в осіб із факторами ризику ІХС, доцільно проводити реєстрацію ЕКГ.

Атака панкреатиту характеризується приєднанням інтенсивного болю оперізувального характеру, повторним блюванням.

При кишковій коліці дефекація та відходження газів, як правило, призводять до полегшення болю.

Скарги на невиразно виражений біль, що розпирає (дискомфорт) в епігастральній ділянці, диспепсичні прояви, відрижка, здуття живота після прийому жирної їжі не слід змішувати з біліарною колікою; ці симптоми часто зустрічаються при ЖКБ, але не є специфічними для неї. Подібні симптоми нерідко позначаються як «погана переносимість жирної або рясної їжі» і пов'язані з порушеною реакцією на ентерогормони – холецистокінін та YY-пептид.

За наявності типового біліарного болю необхідно невідкладно провести ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. УЗД має 99% специфічність щодо виявлення жовчного каміння, це безпечний і досить дешевий метод дослідження. Однак у невеликої частини пацієнтів, незважаючи на наявність типового біліарного болю, виявити каміння не вдається. За обґрунтованої підозри на наявність саме біліарного болю можна підозрювати дискінезію жовчних шляхів. Для дискінезії характерна низька фракція скорочення ЖП (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

У таблиці 5 наведено деякі ознаки, що полегшують диференціювання гострого калькульозного холециститу з інших захворювань.

Таблиця 5.Ознаки, що дають змогу диференціювати гострий калькульозний холецистит від інших захворювань.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Принципи лікування

При безсимптомному перебігу найбільше доцільно дотримуватися тактики спостереження пацієнта без активного лікування (клас С клінічних рекомендацій). За відсутності симптомів ризик розвитку симптомів чи ускладнень, які потребують хірургічного лікування, досить низький (1-2% на рік).

Спосіб життя, харчування

Підтримання нормальної маси тіла та раціональний стиль харчування допомагає запобігати розвитку гострого холециститу. Калорійність раціону має бути помірною, прийом їжі - дробовим (5-6 разів на день з перервами не більше 4-5 год, за винятком ночі). Доцільно дотримуватися стилю харчування, збагаченого харчовими волокнами (свіжими фруктами та овочами), злаками (зерновий хліб, овес, коричневий рис, продукти з висівками), корисні квасоля і сочевиця, серед м'ясних продуктів слід віддавати перевагу жиру, що містить меншу кількість - курці, індичці ( без шкіри), рибі (не надто жирної). Кисломолочні продукти краще вибирати зі зниженим вмістом жиру, а вживання молочних продуктів звести до мінімуму. Слід уникати смажених страв, копченостей, випічки та їжі, багатої на прості вуглеводи (останні підвищують ризик каменеутворення). Регулярна фізична активність допомагає запобігти підвищенню маси тіла.

Хірургічне лікування

Головним методом хірургічного лікування ЖКБ, що протікає з клінічною симптоматикою, залишається холецистектомія. Холецистектомія як запобігає ускладнення гострого холециститу, а й розвиток раку ЖП у віддаленому періоді.

У численних роботах показано, що холецистектомія несе низький ризик несприятливих наслідків, і ризик рецидиву симптоматики за такого способу лікування найменший. Лапароскопічна техніка має явні переваги в порівнянні з операцією відкритим доступом у багатьох відношеннях: менш помітного косметичного дефекту, нижчої вартості, більш раннього відновлення працездатності, нижчої летальності, менш вираженого ступеня пошкодження тканин і болю в післяопераційному періоді та більш короткого періоду перебування у стаціонарі .

В останні роки розвивається методика однопортової лапароскопічної холецистектомії – через один троакарний доступ у параумбілікальній ділянці, що дає мінімальний косметичний ефект. Операція через однопортовий доступ є найбільш оптимальною у випадках неускладненого хронічного калькульозного холециститу.

Показання до проведення холецистектомії представлені у таблиці 7.

При необхідності проведення холецистектомії під час вагітності(у випадках розвитку гострого холециститу, панкреатиту або неможливості вживати їжу в адекватній кількості через появу симптомів) ризик оперативного втручання для матері та плоду найменший у другому триместрі.

Таблиця 7. Показання до холецистектомії та оптимальні терміни для оперативного втручання (за відсутності протипоказань).

*Примітка. У Росії її практика проведення холецистэктомии з приводу дискінезії жовчовивідних шляхів («акалькульозної холецистопатії») доки склалася, операція проводиться лише окремих випадках.

В останні роки, в міру здійснення оперативної техніки, зникли прийняті раніше протипоказання до лапароскопічної холецистектомії. Зокрема, лапароскопічна операція не протипоказана при гострому холециститі, у літньому віці, при хронічній обструктивній хворобі легень (виключаючи тяжкі випадки), при цирозі печінки класу А та В по Child-Pugh (але не при тяжкій декомпенсації), при ожирінні, при вагітності , за наявності в анамнезі вказівок на абдомінальні втручання

Необхідність переходу на операцію відкритим доступом при лапароскопічному втручанні виникає у 5-25% випадків, і найчастіша причина цього – складність встановлення анатомічних відносин різних структур.

За даними мета-аналізу, смертність при лапароскопічному втручанні становить 8,6-16 на 10 000, при відкритому доступі – 66-74 на 10 000 пацієнтів. У той же час частота пошкодження загальної жовчної протоки при лапароскопії вище – 36-47 випадків на 10 000 та 19-29 випадків на 10 000 пацієнтів, відповідно.

Надшкірна холецистолітотоміяпроводиться в умовах загальної анестезії та під контролем рентгеноскопії та УЗД. Після проколу черевної стінки проводиться невеликий розріз ЖП, через який проводиться видалення або руйнування каміння за допомогою контактної електрогідравлічної або лазерної літотрипсії. Подальше роздування катетера всередині міхура дозволяє запобігти витоку жовчі. Висока частота рецидивів каменеутворення. Переваги перед холецистектомією не показані. Втручання проводиться лише окремих випадках.

Холецистостомія (у тому числі мініхолецистостомія)виконується вкрай рідко, тільки в особливих обставинах – пацієнтам з дуже високим операційним ризиком, яким операцію виконують за життєвими показаннями, тому вона має бути найменш травматичною. Втручання проводиться під місцевою анестезією. Після накладання кисетного шва проводиться аспірація вмісту та видалення каменів. Істотними недоліками втручання служать неможливість виявлення і видалення вбитих конкрементів, ймовірність пропустити ускладнення, що починаються - ділянки гангрени, що починається, конкременти загальної жовчної протоки, холангіт.

Поняття про постхолецистектомічний синдром

У 10-15% пацієнтів, яким проведено холецистектомію, зберігаються або знову з'являються різні симптоми з боку органів травлення (рис. 7). Для позначення таких станів іноді використовують збірне поняття «пост-холецистектомічний синдром». З практичної точки зору потрібно прагнути уникати такого узагальненого формулювання, тому що в 95% випадків можна виявити певну причину появи симптоматики, і відповідно вибрати правильну тактику лікування.

Малюнок 7. Частота проявів постхолецистектомічних розладів [дані зі статті Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Інтернет сторінка

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Виділяють ранні та відстрочені форми постхолецистектомічного синдрому. До перших відносять залишкові камені протоки міхура або холедоха, холангіт, наслідки інтраопераційного пошкодження жовчних проток, закінчення жовчі. До других - рецидив каменеутворення в протоках, стриктури, запалення кукси міхурової протоки/ЖП, стеноз фатерового сосочка, дискінезію сфінктера Одді, утворення невриноми, а також прояви захворювань сусідніх органів (наприклад, гастро-езофагеального рефлюксу, хронічного панкреатиту, хвороби, ішемії кишківника), які помилково відносять до наслідків операції.

Розвиток діареї після холецистектомії може бути обумовлено як порушеннями іннервації внаслідок операційної травми, так і зміною синхронізації надходження жовчних кислот з їдою («хологенна діарея»). У більшості пацієнтів після холецистектомії відновлюється нормальний ритм секреції жовчі. Жовчні кислоти натще затримуються в проксимальній частині тонкої кишки, а після їди завдяки перистальтичним скороченням вони просуваються в дистальні відділи, де відбувається їх реабсорбція.

У план обстеження пацієнтів з постхолецистектомічним синдромом доцільно включати, крім рутинних досліджень, описані вище сучасні методи променевої діагностики, що відрізняються високою деталізацією зображення. При хронічній діареї обстеження проводиться за традиційним планом при цьому синдромі.

Малоінвазивні втручання

Метод контактного хімічного літолізу- за допомогою черезшкірного введення в ЖП метил-трет-бутилового ефіру, що викликає розчинення каміння - застосовується в окремих університетських клініках Німеччини, Італії та США з дозволу місцевих етичних комітетів. Метил-трет-бутиловий ефір не зареєстрований як лікарський препарат на державному рівні ні за кордоном, ні у Росії. Його введення, залежно від доступу до каменю, має досить високий ризик ускладнень. Частота рецидивів каменеутворення також досить висока. На сьогоднішній день у російських клініках контактний літоліз не практикується.

Надшкірна ударнохвильова літотрипсія- неінвазивний метод, при якому локальне підведення хвиль з високою енергією (електрогідравлічних, електромагнітних або п'єзоелектричних) призводить до подрібнення каміння. Літотрипсію можна застосовувати за наявності в ЖП ≤ 3 каменів загальним діаметром<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Внаслідок обмеженості умов, за якої цей метод ефективний, досить високої частоти ускладнень (колика, гострий холецистит, панкреатит, холедохолітаз з розвитком механічної жовтяниці, мікро- та макрогематурія. Гематоми печінки, ЖП) застосовується дуже обмежено. Без додаткового лікування урсодеоксихолевою кислотою частота рецидивів каменеутворення протягом найближчих 1-2 років досягає 50%.

Консервативне лікування ЖКБ

При ЖКБ можуть застосовуватися засоби для перорального розчинення каміння – препарати урсодеоксихолевої кислоти (УДХК). Однак вони ефективні лише у обмеженої частини пацієнтів (близько 10% від усіх пацієнтів із ЖКБ).

УДХК знижує насичення жовчі ХС і, мабуть, створює ламеллярную рідкокристалічну фазу, яка екстрагує ХС з каменів. Доза УДХК на лікування ЖКБ становить 10-15 мг/кг маси тіла на день.

Клінічна ефективність терапії препаратами жовчних кислот показана за наявності клінічно маніфестних (нечасті напади біліарного болю) рентгенонегативних жовчних каменів розміром менше 15 мм за умови збереженої функції ЗП (заповненість конкрементами не більше ніж на 1/3). Найбільша частота розчинення (>70%) досягається у пацієнтів з малими (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Лікування УДХК проводять під контролем УЗД кожні 3-6 місяців. Відсутність ознак зменшення кількості та розмірів каміння через 6 місяців лікування свідчить про неефективність терапії.

Пігментне каміння не піддається розчиненню УДХК.

Препарати хенодеоксихолевой кислоти нині у Росії застосовуються.

Для купірування біліарної колікиможна застосовувати спазмолітики різних класів, які для отримання швидкого ефекту доцільно вводити парентерально.

Потужною спазмолітичною дією навіть при прийомі внутрішньо відрізняється гіосцину бутилбромід- спазмолітик селективної N-, M3-холінолітичної дії. У численних дослідженнях вивчено дію цього препарату у лікуванні біліарного болю, а також абдомінального болю іншого походження (ефективність підтверджена у мета-аналізі). Доведено спазмолітичну дію гіосцину на сфінктер Одді. Ефект гіосцину після прийому внутрішньо настає вже на 15-й хвилині, що важливо для швидкого усунення болільного біліарного болю. Режим дозування: прийом на вимогу 10-20 мг внутрішньо або в супозиторіях, або курсове лікування по 10-20 мг 3 рази на день до їди протягом 10-30 днів. Клас клінічних рекомендацій у купіруванні біліарного болю.

Для усунення диспепсичних явищ, часто супутніх ЖКБ («погана переносимість жирної та рясної їжі»), застосовуються спазмолітики, піногасники, а також гімекромон, що має холецистокініноподібну дію (клас В клінічних рекомендацій у купіруванні біліарного болю.

Альверін+симетиконзавдяки комбінованому складу сприяє не тільки купірування спазму та болю (альверин, селективний спазмолітик), але за рахунок наявності у складі оптимальної дози піногасника сприяє швидкому усуванню метеоризму, властивого пацієнтам із захворюваннями жовчних шляхів. Режим дозування: прийом «на вимогу» 1 табл. (60 мг + 300 мг) внутрішньо при дискомфортних відчуттях та здуття, або курсове лікування по 1 табл. 2-3 рази на день до їди протягом 14-30 днів або більш тривало (клас клінічних рекомендацій у купіруванні метеоризму).

Гімекромон- високоселективний спазмолітик сфінктера Одді, синтетичний аналог умбеліферону, що міститься в плодах анісу та фенхелю, які здавна застосовуються як спазмолітичні засоби. Гімекромон має холецистокініноподібний розслаблюючий вплив на сфінктер Одді. У сліпих дослідженнях гімекромон показав значну ефективність купірування біліарного болю. Препарат не протипоказаний при ЖКХ, холецистолітіаз. Дія гімекромону реалізується лише на рівні жовчних шляхів; абсорбція в системний кровотік не перевищує 3%, що багато в чому пояснює високу селективність на сфінктер Одді.

Розслаблюючи сфінктер Одді та покращуючи відтік жовчі у 12-палу кишку, гімекромон може сприяти зниженню літогенності жовчі. Можливе його додавання до терапії УДХК з метою розчинення жовчного каміння.

Режим дозування гімекромону: прийом на вимогу 200-400 мг внутрішньо при дискомфортних відчуттях, або курсове лікування по 200-400 мг 3 рази на день за півгодини до їди протягом 14-30 днів або більше. Клас клінічних рекомендацій.

Застосування прокінетиків(домперидону, ітоприду, тримебутину), що впливають на верхні відділи шлунково-кишкового тракту, при ЖКБ обґрунтовано тим, що такі пацієнти нерідко відчувають диспепсичні симптоми, а моторика жовчних шляхів тісно пов'язана з моторикою шлунка та 12-палої кишки.

Тримебутиняк агоніст периферичних μ-, κ- і δ-опіатних рецепторів має прокінетичний і одночасно виразний спазмолітичний ефект, що надає йому властивості універсального модулятора моторики всіх відділів травного тракту. Дослідження показують, що тримебутин швидко (протягом години) усуває абдомінальні болі та диспепсичні порушення при захворюваннях ЖП (клас С клінічних рекомендацій). Режим дозування тримебутину: курсове лікування по 100-200 мг 3 рази на день незалежно від їди протягом 30 днів. або триваліше. Препарат добре переноситься.

Ризик розвитку раку ЖП на тлі ЖКБ підвищений у порівнянні з популяцією без жовчного каміння. Найбільш високий ризик (близько 20%) спостерігається при «порцеляновому» ЖП, тому при виявленні цього стану показана профілактична холецистектомія.

Малюнок 8. Природний перебіг ЖКБ (приєднання симптомів та розвиток ускладнень у часі).

Інформація

Джерела та література

1. Клінічні рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації
   1. 1. Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л., ред. Гастроентерологія: національне керівництво - М.: Геотар-Медіа, 2008. - 700с. 616.3 Г22 6. 2. Калінін А.В., Хазанов А.І., ред. Гастроентерологія та гепатологія: діагностика та лікування: посібник для лікарів. - М.: Міклош, 2007. - 600с. 616.3 Г22. 3. Івашкін В.Т., ред. Клінічні поради. Гастроентерологія-М.: Геотар-Медіа, 2008. - 182с. 616.3 К49 12. 4. Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л., Охлобистін А.В., Буеверів А.О.. Найпоширеніші захворювання шлунково-кишкового тракту та печінки: довід. для практикуючих лікарів - М.: Літтерра, 2008. - 170с. 616.3 Н20. 5. Раціональна фармакотерапія в гепатології: посібник для практикуючих лікарів / за заг. ред. В.Т. Івашкіна, А.О. Буєверова. - М.: Літтерра, 2009. - 624с. 615.2 Р27. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging під час pregnancy. ACOG committee opinion no. 299, September 2004. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Тимчасова cholecystectomy для акцій biliary pancreatitis: outcomes of cholecystectomy на першу admission and po recurrent biliary pancreatitis. World J Surg. 2003; 27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Натуральна історія gallstones: GREPCO experience. GREPCO Group. Hepatology. 1995; 21: 655-60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear після cholecystectomy?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Перспективні cholecystostomy в пацієнтів з гострою cholecystitis: досвід 45 пацієнтів в США офіційний центр. J Am Coll Surg. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Тай FC, Wu CH. Великі терміни результатів значних білих дуг в юрбу пов'язані з лапароскопічною cholecystectomy. Surg Endosc. 2003; 17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Відношення фізичної діяльності до ризику для симптомів gallstone disease in men. Ann Intern Med. 1998; 128: 417-25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002; 235: 842-9. 14. Papi C, Catarci M, D Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Тимчасова cholecystectomy для acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Мета-аналіз з лапароскопічної cholecystectomy в пацієнтів з cirrhosis. J Am Coll Surg. 2003; 197: 921-6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Long-term weight patterns and risk for cholecystectomy in women. Ann Intern Med. 1999; 130:471-7. 17. Testoni РА. Acute recurrent pancreatitis: Etiopathogenesis, diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2014 Dec 7; 20 (45): 16891-16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Safety of ERCP під час pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this pacient має acute cholecystitis?. JAMA. 2003; 289: 80-6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: meta-analysis з test performance in suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2008; 67: 235-244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, некомплектований gallbladder stone disease. Operation or observation? A randomized клінічних досліджень. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349.
   Рівень Тип даних 1a

   Докази, отримані у мета-аналізах рандомізованих досліджень.

   1b

   Докази отримані як мінімум в одному рандомізованому дослідженні.

   2а

   Докази отримані як мінімум в одному добре спланованому контрольованому дослідженні без рандомізації.

   2b

   Докази отримані як мінімум в одному добре спланованому напівекспериментальному дослідженні іншого типу.

   3

   Докази, отримані в добре спланованих не експериментальних дослідженнях, таких як порівняльні, кореляційні дослідження та опис клінічних випадків (випадок-

   або

   група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів

   У

   Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень оцінених як 1++ або 1+

   C

   Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень оцінених як 2++

   D

   Докази рівня 3 чи 4

Для цитування:Селезньова Е.Я., Бистровська Є.В., Орлова Ю.М., Коричева Є.С., Мечетіна Т.А. Алгоритм діагностики та лікування жовчнокам'яної хвороби // РМЗ. 2015. №13. С. 730

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) – багатофакторне та багатостадійне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується певною клінічною картиною, порушенням обміну холестерину (ХС) та/або білірубіну з утворенням жовчного каміння в жовчному міхурі (ЖП) та/або жовчних протоках.

ЖКБ страждають від 10 до 20% дорослого населення. У жінок захворювання трапляється частіше. 2/3 пацієнтів мають холестеринові камені.

Клінічні стадії:

I – початкова (передкам'яна);

II – формування жовчного каміння;

III – хронічний калькульозний холецистит;

IV – ускладнень.

1. Етіологія

Більшість хворих ЖКБ розвивається внаслідок комплексного впливу безлічі чинників ризику, включаючи:

1. Дієтичні: їжа з надлишком вуглеводів та тваринних жирів, бідна рослинними волокнами та білками; низькокалорійні дієти із швидкою редукцією маси тіла; порушення режиму харчування (прийом їжі на ніч).

2. Конституційні: спадковість, гіперстенічний тип конституції.

3. Медичні: цукровий діабет, дисліпопротеїнемія, захворювання печінки, кишечника, підшлункової залози, інтестинальна дисмоторика, інфекції біліарного тракту, гемолітична анемія, тривале парентеральне харчування, спинномозкова травма.

4. Фармакологічні: контрацептивні препарати, фібрати, діуретики, октреотид, цефтріаксон.

5. Соціально-гігієнічні: зловживання алкоголем, куріння, гіподинамія.

6. Психологічні: часті стресові ситуації, конфлікти в сім'ї та/або на роботі.

7. Вагітність, жіноча стать, надмірна маса тіла.

2. Патогенез

Одномоментна наявність 3-х основних патологічних процесів – перенасичення жовчі ХС, порушення динамічної рівноваги між антинуклеюючими та пронуклеюючими факторами та зниження скорочувальної функції ЗП (СФЖП).

Важливою ланкою формування холелітіазу є хронічна біліарна недостатність, яка зумовлена ​​дефіцитом жовчних кислот. Погіршуючими факторами є: порушення ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот, психовегетативна дисфункція та нейрогуморальна дизрегуляція та інфекція.

3. Діагностика

Діагноз ЖКБ ставиться на підставі клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження (метод скринінгу – трансабдомінальне УЗД) (схема 1).

Клінічна симптоматика

Клінічна картина на стадії БС

Біліарний сладж (БС). Цим терміном позначають будь-яку неоднорідність жовчі, що виявляється під час ехографічного дослідження. Захворювання на цій стадії може протікати безсимптомно, супроводжуватися диспепсичними розладами або болями, що локалізуються у правому підребер'ї (синдром «правого підребер'я»).

Клінічна картина на стадії холелітіазу

1. Безсимптомне каменівництво (латентний перебіг ЖКБ).

Зустрічається у 60–80% хворих із камінням у ЖП та у 10–20% – з камінням у жовчних протоках. Жовчні камені є випадковою знахідкою під час обстеження щодо інших захворювань. Період латентного камененосництва в середньому триває 10-15 років.

2. Больова форма з типовими жовчними кольками. У загальній популяції хворих на ЖКБ зустрічається у 7–10% випадків. Виявляється раптово виникають і зазвичай періодично повторюються больовими нападами печінкової (жовчної) коліки. Напад зазвичай провокується похибкою в дієті чи фізичним навантаженням, іноді розвивається без видимих ​​причин. Механізм виникнення печінкової коліки найчастіше пов'язаний з порушенням жовчовідтоку з ЖП (спазм протоки міхура, обтурація його каменем, слизом) або порушенням відходження жовчі за загальною жовчною протокою (спазм сфінктера Одді, обтурація його каменем, проходження каменю по загальному жовчному). За даними хірургічних стаціонарів, ця форма вважається найчастішим проявом холелітіазу.

3. Диспептична форма. Частота виявлення цієї форми ЖКБ коливається у межах (30–80%), ймовірність її виявлення залежить від цього, наскільки ретельно зібраний анамнез. Для цієї форми характерний так званий синдром правого підребер'я у вигляді почуття тяжкості, дискомфорту в правому підребер'ї, пов'язаних або не пов'язаних з прийомами їжі. На відчуття гіркоти у роті скаржиться 1/3 хворих.

4. Під маскою інших захворювань.

Стенокардитична форма. Вперше описана як холецисто-кардіальний синдром у 1875 р. С.П. Боткіним. При цій формі болі, що виникають при печінковій коліці, поширюються на ділянку серця, провокуючи напад стенокардії. Зазвичай після холецистектомії напади стенокардії зникають.

Тріада Сейнт. Поєднання ЖКБ з діафрагмальною грижею та дивертикульозом товстої кишки, описане Ch.E.M. Saint в 1948 р. Патогенетичний зв'язок компонентів тріади незрозумілий, можливо, йдеться про генетичний дефект.

Ускладнення холецистолітіазу

Гострий калькульозний холецистит. Серед хворих на гострий холецистит 90% складають хворі на ЖКБ. Найчастіше спостерігається у літніх людей. При гострому холециститі виникають патологічні зміни у стінці ЗП (склероз, порушення кровообігу тощо. буд.). Сприяють його розвитку механічне пошкодження слизової оболонки конкрементами, порушення відтоку жовчі за рахунок часткової або повної обтурації протоки міхура. Інфекція (кишкова або синьогнійна паличка, ентерококи та ін.) приєднується вдруге. При УЗД виявляється тришарова будова стінки ЗП.

Хронічний калькульозний холецистит – найпоширеніше ускладнення ЖКГ. Протікає частіше як диспепсичною форми, жовчні коліки розвиваються рідко. При УЗД виявляється нерівномірне потовщення стінки ЗП.

Відключений ЖП – одне з найчастіших ускладнень холецистолітіазу. Основною причиною відключення ЖП є вклинення в його шийку конкременту, рідше – згустку замазкоподібної жовчі (ЗЖ). Сприяючим фактором є шийковий холецистит.

Водянка ЖП розвивається в результаті обтурації жовчної протоки вколоченим конкрементом або згустком ЗЖ, супроводжується накопиченням у міхурі прозорого вмісту (серозного випоту) з домішкою слизу. При цьому ЗП збільшується в об'ємі, а стінка його стоншується. При пальпації – збільшений ЗП, еластичний, безболісний (симптом Курвуазьє). Діагностують за допомогою УЗД, іноді доповнюють комп'ютерною томографією (КТ).

Емпієма ЖП розвивається і натомість відключеного ЖП внаслідок приєднання інфекції. Клінічні прояви в окремих випадках можуть бути згладжені, особливо у людей похилого віку, але можуть і відповідати внутрішньочеревному абсцесу.

Флегмона стінки ЗП є результатом гострого калькульозного холециститу. Часто супроводжується формуванням різних нориць. Діагностика заснована на даних клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень (УЗД, КТ).

Перфорація ЗП виникає внаслідок трансмурального некрозу стінки ЗП внаслідок пролежня великого конкременту та супроводжується формуванням свищів.

Жовчні нориці формуються при некрозі стінки ЖП і поділяються на:

а) біліодигестивні (холецистодуоденальні, холецистогастральні, холедоходуоденальні та ін);

б) біліобіліарні (холецистохоледохіальний, холецистогепатичний).

При інфікуванні билиодигестивних нориць розвивається холангіт.

Біліарний панкреатит виникає внаслідок порушення жовчовідтоку та панкреатичного секрету, що виник при відходженні каменю або БС із ЗП або загальної жовчної протоки.

Синдром Міріцці розвивається внаслідок вклинення конкременту в шийку ЗП і виникнення запального процесу, в результаті якого може відбутися здавлення загальної жовчної протоки, з подальшим розвитком механічної жовтяниці.

Непрохідність кишечника, обумовлена ​​жовчним каменем, зустрічається дуже рідко (1% всіх випадків перфорації ЗП та кишкової непрохідності). Розвивається внаслідок пролежня та подальшої перфорації стінки ЗП великим конкрементом та потраплянням його в тонку кишку. Закупорка кишечника каменем відбувається в найбільш звуженій частині тонкої кишки, зазвичай в 30-50 см проксимальніше ілеоцекальні заслінки.

Рак ЖП. У 90% випадків супроводжується холецистолітіаз. Особливо високий ризик малігнізації виникає при тривалому камененосійстві (понад 10 років).

Холедохолітіаз

Частота холедохолітіазу при ЖКБ становить 15%, у літньому та старечому віці – 30–35%. Принципово виділення 2-х видів холедохолітіазу: резидуального та рецидивного. Рецидивними вважаються конкременти, утворення яких обумовлено стриктурами, стенозом великого дуоденального сосочка (БДС) та наявністю сторонніх тіл (шовний матеріал) у загальній жовчній протоці.

Клінічно холедохолітіаз може протікати безсимптомно або мати виражені симптоми (жовтяниця, лихоманка, больовий синдром).

Трансабдомінальне ультразвукове сканування дозволяє діагностувати протокове каміння в 40-70% випадків. Це зумовлено тим, що у частини хворих не вдається візуалізувати загальну жовчну протоку протягом усього через метеоризму, спайковий процес після оперативних втручань на органах черевної порожнини або вираженої підшкірно-жирової клітковини передньої черевної стінки. У цих ситуаціях УЗД доповнюють ендоскопічною ретроградною холангіопанкреатикографією (ЕРХПГ). Слід враховувати протипоказання до дослідження, можливість розвитку ускладнень, а також низьку частоту виявлення в холедосі каменів діаметром менше 5 мм.

"Золотим стандартом" діагностики холедохолітіазу слід вважати ендоскопічну ультрасонографію (ЕУС), чутливість якої становить 96-99%, а специфічність - 81-90%.

Показано біохімічне дослідження крові з вивченням активності аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужної фосфатази (ЩФ), γ-глютамілтранспептидази (ГГТП).

Об'єктивне (фізикальне) обстеження

Має орієнтовне діагностичне значення. При ЖКБ, ускладненій гострим холециститом, можна визначити позитивні симптоми: Ортнера (поява болю при биття по правій реберній дузі), Захар'їна (наявність хворобливості при пальпації або перкусії по черевній стінці в зоні ЖП), Василенко (поява на появі передній черевній стінці в проекції ЖП), Мерфі (поява на висоті вдиху хворобливості при пальпації в точці ЖП), Георгієвського - Мюссі або правобічний френікус-симптом (наявність хворобливості при натисканні між ніжками правої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Симптом Курвуазьє – пальпаторно визначається збільшений, напружений та болючий ЖП, що свідчить про закупорку загальної жовчної протоки, обумовлену холедохолітіазом, пухлиною підшлункової залози, БДС або іншими причинами, часто супроводжується жовтяницею, свербінням шкіри.

Клінічне значення має визначення точок Маккензі, Бергмана, Йоноша, Лапінського, що дозволяє проводити диференціальний діагноз із патологією підшлункової залози.

Лабораторні методи дослідження

Обов'язкові. Клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, діастазу сечі, біохімічне дослідження крові (загальний білірубін та фракції, загальний білок, глюкоза, амілаза, загальний ХС, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТП), група крові, резус-фактор. Аналіз крові на RW, ВІЛ, вірусні маркери (НBsAg; анти-HCV). Ліпідний спектр крові з визначенням коефіцієнта атерогенності (ХС ліпопротеїнів високої щільності, ХС ліпопротеїнів низької щільності, тригліцериди, фосфоліпіди), біохімічне дослідження жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні (ХС, жовчні кислоти, фосфоліпіади .

При неускладненому перебігу ЖКБ лабораторні показники зазвичай не змінені. Після нападу жовчної коліки у 30–40% випадків відзначається підвищення активності сироваткових трансаміназ, у 20–25% – рівня ЛФ, ГГТП, у 20–45% – рівня білірубіну. Як правило, через 1 тиж. після нападу показники приходять у норму. Якщо захворювання ускладнилося гострим калькульозним холециститом, то відзначаються лейкоцитоз та збільшення ШОЕ.

Додаткові. Морфометричне дослідження жовчі (кристалографія) методом поляризаційної мікроскопії для визначення особливостей структури жовчі. Зміни у морфологічній картині жовчі починаються вже на ранній стадії ЖКБ, оптична структура кристалів змінюється залежно від давності захворювання.

Інструментальні методи дослідження

Трансабдомінальна ультрасонографія – основний метод діагностики. У більшості випадків забезпечує якісну візуалізацію всіх відділів ЖП та жовчних шляхів. Дозволяє вивчити розташування, форму ЗП, товщину та структуру його стінки, характер внутрішньопросвітного вмісту, а також зміщення при зміні положення хворого та наявність локальної хворобливості при інструментальній пальпації під час трансабдомінальної ультрасонографії (позитивний сонографічний симптом Мерфі). У більшості випадків дослідженню доступні різні відділи загальної жовчної протоки, що дозволяє отримати відомості про його ширину, стан стінки, наявність конкрементів, ЗЖ та іншої патології. Чутливість методу становить 37–94%, а специфічність – 48–100%.

У нормі ЖП має рівні та чіткі контури, вміст його ехооднорідний. При БС можуть виявлятися: зважений осад як дрібних частинок; розшарування жовчі з утворенням горизонтального рівня «рідина – рідина»; утворення згустків ехогенної жовчі, що зміщуються або фіксуються до стінки ЗП; тотальне підвищення ехогенності жовчі (наближається до ехогенності паренхіми печінки) (ЗЖ). Слід враховувати, що ЗЖ ускладнює точну діагностику, оскільки або сама маскує наявність дрібних і навіть середніх розмірів жовчного каміння, або «склеює» конкременти, ускладнюючи їх візуалізацію. Рекомендується виділяти такі форми БС:

• мікролітіаз (завис гіперехогенних частинок: точкові, поодинокі або множинні, що зміщуються, не дають акустичної тіні);
• ЗЖ (ехонеоднорідна жовч з наявністю ділянок, що наближаються за ехогенністю до паренхіми печінки, що зміщуються або фіксуються до стінки ЗП);
• поєднання ЗЖ з мікролітами; при цьому мікроліти можуть бути одночасно як у складі згустку ЗЖ, так і порожнини ЗП.

ЕУС. Дозволяє якісніше оцінити позапечінкові жовчні протоки на всьому протязі, область БДС, уточнити характер патологічних змін у стінці ЗП. Впровадження в клінічну практику ЕУС при підозрі на холедохолітіаз дозволяє значно зменшити кількість діагностичних ЕРХПГ. У хворих з гострим панкреатитом неясної етіології ЕУС дозволяє виявити або виключити біліарну етіологію панкреатиту (холедохолітіаз, патологія БДС), внутрішньопротокові муцинпродукуючі неоплазії, пухлини, кістозні утворення, визначити їх топографічне розташування, при необхідності провести тонкоїго.

ЕРХПГ. Показана для виявлення холедохолітіазу, стенозу, стриктури, кіст, поліпів, дивертикулів та іншої патології загальної жовчної протоки, а також головної панкреатичної протоки (ГПП). Чутливість методу виявлення холедохолітіазу становить 70–80%, специфічність – 80–100%. У зв'язку з частими ускладненнями (небезпека розвитку ЕРХПГ-асоційованого панкреатиту) ЕРХПГ з діагностичними цілями має застосовуватися за більш жорсткими показаннями. З цією метою доцільно частіше використовувати неінвазивні методи дослідження (ЭУС, магнітно-резонансна холангиопанкреатографія (МРХПГ)).

Езофагогастродуоденоскопія. Дозволяє виявити захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки, які є можливою причиною патології жовчних шляхів або абдомінального больового синдрому, діагностувати патологію БДС.

Для визначення моторно-евакуаторної функції ЗП та тонусу сфінктерного апарату жовчних шляхів показано:

1. Динамічна ультразвукова холецистографія за загальноприйнятою методикою, що полягає у вимірі обсягу ЖП до та після жовчогінного сніданку з 10-хвилинним інтервалом протягом 1,5 год.

2. Динамічна гепатобіліосцинтиграфія з оцінкою жовчосекреторної функції печінки за часом максимального накопичення радіофармпрепарату в печінці (Тmax печінки), за часом напіввиведення радіофармпрепарату з печінки (Т½ печінки), депонуючої функції ЖП за часом максимального накопичення радіофармпреатору в ЖП функції ЖП за часом напіввиведення радіофармпрепарату із ЖП (Т½ ЖП) та латентного часу жовчогінного сніданку.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє визначити рентгенопозитивність/негативність конкрементів, виявлених при УЗД у ЗП або жовчних шляхах.

Мультиспіральна КТ черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням – один з найбільш точних методів візуалізації (чутливість – 56–90%, специфічність – 85–90%), має перевагу порівняно з КТ. Показана для уточнення характеру ураження стінки ЗП та її взаємини з оточуючими органами з метою виключення пухлинного процесу.

Магнітно-резонансна томографія та МРХПГ дозволяють отримати пряме зображення біліарної системи, проток підшлункової залози, виконати безконтрастну ангіографію та холецистохолангіографію. Показано за наявності множинних конкрементів протокової системи, незалежно від їх локалізації, при підозрі на внутрішньопротокові пухлини. МРХПГ дозволяє виявити іррегулярне звуження ГПП (при підозрі на аутоімунний панкреатит), стриктури в холедосі та внутрішньопечінкових протоках.

Дуоденальне зондування, зокрема, етапне хроматичне дуоденальне зондування (ЕХДЗ) з графічною реєстрацією жовчовиділення, розрахунком стимульованого годинного дебіту жовчі та вивченням годинного дебіту печінкової жовчі та її компонентів. Дає можливість в рамках одного дослідження діагностувати порушення процесів жовчоутворення, жовчовиділення, моторики біліарного тракту, а також визначати типи печінкової жовчі холесекреції. Біохімічне дослідження жовчі дозволяє визначати її якісний склад, діагностувати рівень хронічної біліарної недостатності. Дослідження також може верифікувати літогенну жовч та об'єктивізувати процеси запалення та лікування.

Визначення психовегетативного стану пацієнтів:

а) дослідження вегетативної нервової системи (вегетативний тонус, вегетативна реактивність та вегетативне забезпечення діяльності);

б) дослідження психологічного статусу (реактивна тривожність, особистісна тривожність та депресія).

4. Лікування

Консервативне лікування

Тактика ведення хворих на ЖКБ має бути диференційована залежно від стадії захворювання (схема 1).

Тактика ведення хворих на стадії БС

1. Хворим із вперше виявленим БС у формі зважених гіперехогенних частинок, за відсутності клінічної симптоматики необхідні дієтотерапія (дробне харчування та обмеження вживання легкозасвоюваних вуглеводів та холестерину-містких продуктів) та динамічне спостереження з повторним проведенням УЗД через 3 міс. За збереження БС до дієтотерапії необхідно додати медикаментозне лікування.

2. Хворим на БС у формі ехонеоднорідної жовчі з наявністю згустків та ЗЖ незалежно від клінічної симптоматики необхідно проведення консервативної терапії.

3. Базовим препаратом при всіх формах БС є урсодезоксихолева кислота (УДХК), яка призначається в дозі 10-15 мг/кг маси тіла одноразово на ніч протягом 1-3 місяців. з проведенням контрольних УЗД щомісяця. У середньому загальний термін лікування зазвичай перевищує 3 міс. При БС, що протікає на тлі гіпотонії ЗП та/або гіпертонусу сфінктера Одді, до УДХК доцільно додати мебеверину гідрохлорид (Дюспаталін®) по 200 мг 2 р./добу. Рекомендований курс прийому препарату Дюспаталін – не менше 30 днів. При порушенні психоемоційної та/або вегетативної рівноваги – 2-меркаптобензімідазол у дозі 10 мг 3 р/добу до повного зникнення сладжу.

4. У комплекс консервативної терапії показано включення органопрепаратів – ентеросану та гепатосану, тому що вони мають гіполіпідемічний ефект, впливаючи на синтез ХС у гепатоциті та його абсорбцію в кишці. У комплексі з препаратами УДХК, які нормалізують колоїдну стабільність жовчі та знижують транспорт ХС у стінку ЖП, вони на різних рівнях коригують на катаболізм ХС.

Тактика ведення хворих на стадії холецистолітіазу

У зв'язку з широким впровадженням у клінічну практику лапароскопічної холецистектомії консервативні методи лікування при ЖКХ відійшли на другий план, проте не втратили свого значення.

Пероральна літолітична терапія

Із загальної популяції хворих на ЖКБ 20–30% можуть бути піддані літолітичній терапії. Для пероральної літолітичної терапії застосовують препарати жовчних кислот. Їхній літолітичний ефект добре вивчений. Хенодезоксихолева кислота (ХДХК) заміщає дефіцит жовчних кислот у жовчі, пригнічує синтез ХС у печінці, утворює міцели з ХС та, зрештою, зменшує літогенні властивості жовчі. УДХК зменшує насиченість жовчі холестерину за рахунок пригнічення його абсорбції в кишечнику, придушення синтезу в печінці та зниження секреції в жовч. Крім того, УДХК уповільнює осадження ХС (збільшує час нуклеації) та сприяє утворенню рідких кристалів.

1. Показання до літолітичної терапії

1. Клінічні:

• відсутність жовчних кольок або рідкісні напади;
• відсутність порушення прохідності позапечінкових жовчних проток;
• при незгоді хворого на холецистектомію з метою стабілізації процесу каменеутворення.

2. Ультразвукові:

• розміри одиночного конкременту трохи більше 1 див;
• гомогенна, низькоехогенна структура каменю;
• округла чи овальна форма конкременту;
• поверхня конкременту, близька до рівної, або у вигляді "тутової ягоди"; виключаються конкременти із полігональною поверхнею;
• слабка (погано помітна) акустична тінь за конкрементом;
• діаметр акустичної тіні менший за діаметр конкремента;
• повільне падіння конкремента при зміні положення тіла;
• множинні дрібні конкременти із сумарним об'ємом менше 1/4 об'єму ЗП натще;
• коефіцієнт випорожнення (КО) ЖП не менше 30-50%.

Добову дозу УДХК (10–15 мг/кг) приймають одноразово ввечері перед сном (під час максимального функціонального спокою ЗП). ХДХК призначають у добовій дозі 12–15 мг/кг. Допустиме поєднання ХДХК та УДХК по 7–10 мг/кг/добу кожної.

2. Протипоказання до літолітичної терапії:

• пігментне каміння;
• холестеринові камені з високим вмістом солей кальцію (за КТ коефіцієнт ослаблення за шкалою Хаунсфілда (КОХ) >70 Од.);
• каміння понад 10 мм у діаметрі;
• каміння, що заповнює понад 1/4 обсягу ЖП;
• знижена СФЖП (КО<30%);
• часті жовчні кольки в анамнезі (слід вважати відносним протипоказанням, тому що у частини хворих на тлі літолітичної терапії частота жовчних кольк зменшується, або вони зникають зовсім);
• виражене ожиріння.

Ефективність літолітичної терапії залежить від ретельності відбору хворих, тривалості лікування та коливається в широких межах: вона вища при ранньому виявленні ЖКБ і значно нижча у хворих з тривалим камененосництвом у зв'язку з звапнінням каменів. При збереженій СФЖП ефективність терапії вище порівняно з такою за зниженої СФЖП.

Ефективність лікування контролюють за допомогою УЗД, яке необхідно проводити через кожні 3 місяці. Відсутність позитивної динаміки через 6 місяців. терапії є підставою для її скасування та вирішення питання про оперативне лікування.

При лікуванні ХДХК приблизно у 10% хворих відзначаються діарея та підвищення рівня активності амінотрансфераз, що потребує відміни або зниження дози препарату з подальшим її підвищенням до терапевтичної. У зв'язку з цим при літолітичній терапії необхідний біохімічний контроль за рівнем активності амінотрансфераз кожні 3 місяці. При застосуванні УДХК побічні ефекти дуже рідкісні (трохи більше 2–5%). У випадках резистентних до терапії дозу УДХК підвищують до 15–20 мг/кг/добу.

Вагітність не є протипоказанням до призначення УДГК.

Перед призначенням літолітичної терапії лікар повинен інформувати хворого про те, що:

• лікування тривале та дороге;
• на фоні лікування можуть виникнути жовчні кольки, а також необхідність оперативного лікування;
• успішне розчинення не виключає рецидиву каменеутворення.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУВЛ) – руйнування каменів за допомогою ударних хвиль, що індукуються генератором. За даними дослідників, 20% хворих на ЖКБ мають показання для проведення ЕУВЛ. Метод в даний час використовується як підготовчий етап для подальшої літолітичної пероральної терапії. В результаті дроблення каміння збільшується їх сумарна поверхня, що різко скорочує курс літолітичної терапії.

1. Показання до ЕУВЛ:

• функціонуючий ЗП (КО після жовчогінного сніданку не менше 50%);
• прохідні жовчні шляхи;
• рентгенопрозорі камені або конкременти зі слабкою акустичною тінню, виключаються конкременти з потужною акустичною тінню, що віялоподібно розходиться від їхньої поверхні;
• сумарний обсяг каменів трохи більше 1/2 обсягу ЖП натщесерце;
• розміри каміння не більше 3 см і не менше 1 см;
• відсутність порожнинних утворень у ході ударної хвилі;
• відсутність коагулопатії.

2. Протипоказання до ЕУВЛ:

• наявність коагулопатії;
• антикоагулянтна терапія, що проводиться;
• наявність порожнинного утворення під час ударної хвилі.

При правильному відборі хворих на літотрипсію фрагментація конкрементів досягається у 90–95% випадків. Літотрипсія вважається успішною, якщо вдається досягти руйнування конкрементів до діаметра ≤5 мм. У ряді випадків БС перешкоджає якісній ЕУВЛ. У подібних випадках кращим є попередній 3-місячний курс літолітичної терапії з наступною ЕУВЛ. При літотрипсії великого каміння потрібна досить висока потужність ударної хвилі. Для профілактики ускладнень після дроблення великих каменів (блок жовчних шляхів численними фрагментами, що утворилися, жовчна коліка, підвищення активності трансаміназ, гострий холецистит) доцільно зруйнувати найбільший з них на кілька дрібних, потім провести 3-місячний курс пероральної літолітичної терапії і знову повторити каменів, що залишилися, до необхідного діаметра. Після ЕУВЛ призначають препарати жовчних кислот у тих же дозах, що й при пероральній літолітичній терапії.

3. Ускладнення ЕУВЛ:

• жовчна колька;
• гострий калькульозний холецистит;
• гіпертрансаміназемія;
• блок позапечінкових жовчних проток;
• мікро- та макрогематурія.

Контактне розчинення жовчних конкрементів

При контактному літоліз розчинник вводиться безпосередньо в ЖП або жовчні протоки під рентгенологічним або ультразвуковим контролем. У клінічній практиці використовується цілий ряд препаратів: метилтретбутиловий ефір (МТБЕ), ізопропілацетат, етилпропіонат, ацетилцистеїн, монооктаноїн та ін. Показанням до застосування контактного літолізу є рентгенонегативні (холестеринові) жовчні камені, щільність яких Х. Відносні протипоказання – аномалії розвитку ЗП, що утруднюють виконання процедури, велике каміння або конкременти, що займають значну частину ЗП. Абсолютні протипоказання: вимкнений ЖП, вагітність.

Тактика ведення хворих з безсимптомним камененосництвом

Рішення про оперативне лікування хворих з безсимптомним камененосійством слід приймати в кожному випадку індивідуально, з урахуванням показань та протипоказань до перерахованих вище консервативних методів лікування.

Слід пам'ятати, що відмова від вичікувальної тактики ведення хворих при безсимптомному камененосійстві та більш раннє проведення холецистектомії сприяють профілактиці ускладнень ЖКГ, у т. ч. раку ЖП.

Тактика ведення хворих на стадії хронічного калькульозного холециститу

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальну терапію призначають при загостренні хронічного калькульозного холециститу, яке клінічно характеризується, як правило, посиленням болів у правому підребер'ї, почастішанням нападів жовчної коліки, підвищенням температури тіла, лейкоцитозом, збільшеною ШОЕ, а за даними УЗД – потовщенням, контуром збільшенням кількості сладжу, особливо ЗЖ.

• Напівсинтетичні пеніциліни: амоксицилін, амоксицилін + клавуланова кислота всередину по 500 мг 2 р/добу, 7–10 днів1.
• Макроліди: кларитроміцин* по 500 мг 2 р. на добу, 7–10 днів1.
• Цефалоспорини: цефазолін, цефотаксим по 1,0 г кожні 12 год внутрішньом'язово, 7 днів1.
• Фторхінолони: ципрофлоксацин по 250 мг 4 р./добу всередину, 7 днів; пефлоксацин по 400 мг 2 р/добу всередину, 7 днів1.
• Нітрофурани: фуразолідон по 50 мг 4 р/добу; нітроксолін по 50 мг 4 р./добу всередину, 10 днів2.

Купірування больового синдрому

• Дротаверин 2% розчин 2-4 мл у вигляді монотерапії або у поєднанні з іншими спазмолітиками або
• метамізол натрію 5 мл внутрішньовенно крапельно, 3-5 днів.

Після усунення гострих болів показаний переведення на селективні міотропні засоби для корекції біліарної дисфункції ЗП та сфінктерного апарату (мебеверину гідрохлорид та ін.). Тривалість терапії становить щонайменше 1 міс.

Корекція біліарних дисфункцій

(Гіпертонус сфінктера Одді)

З метою нормалізації тонусу сфінктера Одді доцільним є призначення селективних міотропних спазмолітиків.

• Мебеверин внутрішньо 200 мг по 1 капсулі 2 р/добу, від 14 днів до 1 міс. і більше (тривалість терапії не обмежена) або
• гімекромон всередину 200 мг по 1 таблетці 3 р/добу, 14 днів або
• домперидон внутрішньо 10 мг по 1 таблетці 3 р/добу, 14 днів.

Замісна ферментна терапія

Застосовується при хронічному біліарному панкреатиті, перебіг якого супроводжується зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози.

Для замісної ферментної терапії нині рекомендуються микрокапсулированные препарати в энтеросолюбильной оболонці. Дози препаратів залежать від ступеня екзокринної недостатності:

• при нормальній екзокринній функції підшлункової залози (дані еластазного тесту) – Креон 10 000 по 1 капсулі 5 р/добу;
• при помірно вираженій екзокринній недостатності – Креон 10 000 по 2 капсули 5 р/добу;
• при вираженій екзокринній недостатності – Креон 25 000 по 1 капсулі 6 р/добу.

Загальний курс лікування – 6 місяців. і більше.

Застосування таблетованих препаратів і тим більше ферментних засобів, що містять жовчні кислоти, для проведення замісної ферментної терапії не показано.

Хірургічне лікування

Займає провідне місце в лікуванні хворих на ЖКБ і є видаленням ЖП разом з камінням або тільки каменів з ЖП. У зв'язку з цим виділяють такі види оперативних втручань:

• традиційна (стандартна, відкрита) холецистектомія;
• операції з малих доступів (відеолапароскопічна та «відкрита лапароскопічна» холецистектомія з міні-доступу);
• холецистолітотомія.

Показання до хірургічного лікування

Холецистолітіаз:

• з наявністю великих та/або дрібних конкрементів ЖП, що займають понад 1/3 обсягу ЖП;
• незалежно від розмірів конкрементів, що протікає з частими нападами жовчних кольк.

В поєднанні:

• зі зниженою СФЖП (КО після жовчогінного сніданку<30%);
• із відключеним ЖП;
• з холедохолітіаз.

Ускладнений:

• холециститом та/або холангітом;
• синдромом Міріцці;
• розвитком водянки чи емпієми ЖП;
• пенетрацією, перфорацією, норицями;
• біліарний панкреатит.

Холедохолітіаз

Питання про тактику ведення хворих на холедохолітіаз і показання до оперативного лікування вирішується спільно з хірургом. При цьому перевагу слід надавати ендоскопічним методам.

Групу з підвищеним операційним ризиком складають хворі з тяжкими супутніми захворюваннями, такими як:

• ішемічна хвороба серця 3-4 функціонального класу, виражена легенево-серцева недостатність;
• тяжка декомпенсована форма цукрового діабету;
• некориговані порушення згортання крові.

Профілактика постхолецистектомічного синдрому

Частота розвитку постхолецистектомічного синдрому після оперативного втручання досягає 40-50%. Для профілактики даного синдрому доцільно виконання наступних рекомендацій:

• оперативне втручання щодо ЖКБ виконувати до розвитку ускладнень захворювання;
• комплексне обстеження хворих проводити у передопераційному періоді незалежно від вираженості клінічної симптоматики з метою виявлення функціональної та органічної патології біліарного тракту та корекції порушень. Для підвищення точності діагностики ширше застосовувати ЕКС та ЕХДЗ;
• хворим з холестериновим холецистолітіаз показано проведення протягом 1 міс. до операції та 1 міс. після операції курсів терапії препаратами УДХК у стандартній дозі 10–15 мг/кг маси тіла, далі – залежно від виявленого ступеня біліарної недостатності;
• за наявності гіперхолестеринемії, а також при поєднанні холецистолітіазу з холестерозом ЗП показано проведення протягом 1 міс. до операції та 1 міс. після операції курсів терапії препаратами УДХК у дозі 15 мг/кг маси тіла;
• для профілактики рецидивного холедохолітіазу при дисфункції сфінктера Одді (гіпертонусі) показано застосування селективних міотропних спазмолітиків (мебеверину гідрохлорид у стандартній дозі) протягом 1-2 місяців;
• рання реабілітація хворих після холецистектомії в умовах спеціалізованого гастроентерологічного санаторію;
• диспансерне спостереження за хворими після холецистектомії протягом 1 року.

Реабілітація

• Дотримання режиму харчування та дієти з обмеженням жирних, гострих та смажених страв;
• застосування мінеральних вод з невисокою мінералізацією та переважанням гідрокарбонат-аніонів.

Санаторно-курортне лікування

1 Застосовуються за наявності вираженого загострення: больовому синдромі, змінах в аналізах крові та за наявності ехо-графічної картини, що свідчить про запальний процес у ЖП (тришарова стінка ЖП, потовщення її більш ніж на 3 мм).
2 Застосовуються при легкому перебігу захворювання: больовий синдром не виражений, при ехографії – незначне потовщення стінки ЗП, клінічний аналіз крові – без змін.
* Може подовжувати інтервал QT із загрозою пароксизмальної шлуночкової тахікардії.

ВИЗНАЧЕННЯ.Жовчнокам'яна хвороба (ЖКЛ) - захворювання, що характеризується утворенням конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), загальному жовчному протоці (холедохолітіаз), яке може протікати з симптомами жовчної (біліарної, печінкової) коліки у відповідь на минущу обструкцію спазмом гладких м'язів, внутрішньопротоковою гіпертензією.

У екологічно розвинених країнах ЖКБ розвивається у 10-15% населення. У віці від 21 року до 30 років ЖКБ страждає 3-4% на селища, від 41 року до 50 років – 5%, старше 60 років – до 20%, старше 70 років – до 30%. Переважна стать - жіноча (2-5:1), хоча відзначається тенденція зростання захворюваності у чоловіків.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Фактори, що привертають до утворення жовчного каміння (насамперед холестеринових): жіноча стать; вік (чим старший пацієнт, тим вища ймовірність ЖКБ); генетичні та етнічні особливості; характер харчування - надмірне вживання жирної їжі високим вмістом холестерину, тваринних жирів, цукру, солодощів; вагітність (багаторазові пологи в анамнезі); ожиріння; голодування; захворювання клубової кишки - синдром короткої товстої кишки, хвороба Крона та ін; застосування деяких лікарських засобів – клофібрату, естрогенів, соматостатину та ін.

Головною причиною каменеутворення є порушення фізико-хімічного складу та застій жовчі, інфекції жовчних шляхів. У звичайному стані холестерин нерозчинний у воді, збереження гомогенності жовчі залежить від концентрації холестерину, жовчних кислот та лізоліцетину. Основа утворення конкрементів – посилення секреції холестерину.

Класифікація жовчного каміння

По локалізації:

у жовчному міхурі

у загальній жовчній протоці

у печінкових протоках

За кількістю каменів:

одиночні

множинні

За складом:

• холестеринові - містять переважно холестерин, мають круглу або овальну форму, шарувату структуру, діаметр від 4-5 до 12-15 мм; типова локалізація - жовчний міхур

  пігментні (білірубінові) характеризуються малими розмірами, зазвичай множинні; жорсткі, крихкі, абсолютно гомогенні, розташовуються як у жовчному міхурі, так і жовчних протоках

  змішані (виявляються найчастіше) - частіше множинні, найрізноманітнішої форми; до їх складу входять холестерин, білірубін, жовчні кислоти, білки, глікопротеїди, різні солі, мікроелементи.

Класифікація ЖКБ за клінічним перебігом:

латентна форма (камненосійство);

первинно-хронічний холецистит;

жовчна колька;

хронічний рецидивний холецистит.

Клініка

Часто ЖКБ протікає безсимптомно (латентна течія спостерігається у 60-80% осіб з камінням у жовчному міхурі та у 10-20% осіб з камінням у загальній жовчній протоці), а конкременти виявляються випадково при проведенні УЗД. Діагноз ЖКБ ставлять на підставі клінічних даних (найчастіший варіант у 75% хворих на жовчну кольку) та результатів УЗД.

Основний клінічний прояв ЖКБ - жовчна колька (зазвичай внаслідок минущої обструкції каменем протоки міхура).

Вона характеризується гострими вісцеральними болями з локалізацією в епігастральній або правій підреберній ділянці, рідше болі виникають тільки в лівій підреберній ділянці, прекардіальній ділянці або нижній половині живота, що суттєво ускладнює діагностику.

У 50% хворих болі іррадіюють у спину та праву лопатку, міжлопаткову область, праве плече, рідше – у ліву половину тулуба.

Тривалість жовчної кольки становить від 15 хв до 5-6 год. Болі тривалістю понад 5-6 год повинні насторожувати лікаря щодо приєднання ускладнень, насамперед гострого холециститу.

Больовий синдром супроводжується підвищеною пітливістю, гримасою болю на обличчі та вимушеним становищем – на боці з стиснутими до живота ногами. Іноді виникають нудота та блювання. Виникненню болю можуть передувати вживання жирної гострої, пряної їжі, алкоголю, фізичне навантаження, емоційні переживання. Біль пов'язаний з перерозтягуванням стінки жовчного міхура внаслідок підвищення внутрішньоміхурового тиску і спастичного скорочення сфінктера Одді або протоки міхура. При жовчній коліці можливе підвищення температури тіла, проте тривала та значна гіпертермія (вище 38 °С) у поєднанні з симптомами інтоксикації (астеновегетативний синдром, сухість та обкладеність язика) зазвичай свідчать про приєднання гострого холециститу. Виявлення жовтяниці зазвичай вважають ознакою обструкції жовчовивідних шляхів.

При зборі анамнезу необхідно особливо ретельно розпитувати хворого щодо епізодів болів у животі в минулому, оскільки при прогресуванні ЖКБ епізоди жовчної кольки рецидивують, набувають затяжного характеру, інтенсивність болю наростає.

Можливі і неспецифічні симптоми, наприклад тяжкість у правій підреберній ділянці, метеоризм, диспепсичні прояви.

Можливі виявлення симптому м'язового захисту, посилення болю при пальпації в області правого підребер'я та биття краєм долоні по правій реберній дузі, а також симптому Мерфі (мимовільна затримка дихання на висоті вдиху під час пальпації жовчного міхура через). Приєднання гострого холециститу характеризується появою специфічних запальних симптомів з боку жовчного

міхура (див. статтю "хронічний безкам'яний холецистит").

ДІАГНОСТИКА

Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження (виявлення типових ознак жовчної кольки, симптомів запаленого жовчного міхура).

Проведення УЗД як першочерговий метод або інші дослідження, що дозволяють візуалізувати жовчні камені. Однак навіть якщо доступними методами каміння не виявлено, ймовірність їх присутності в загальній жовчній протоці оцінюють як високу за наявності наступних клініко-лабораторних ознак: жовтяниці; розширення жовчних проток, у тому числі внутрішньопечінкових, за даними УЗД; змінених печінкових проб (загальний білірубін, АЛТ, ACT, гамма-глутамілтранспептидаза, ЛФ, остання підвищується при виникненні холестазу внаслідок обструкції загальної жовчної протоки).

Лабораторне дослідження необхідне виявлення стійкої обструкції жовчовивідних шляхів чи приєднання гострого холециститу.

Однією з важливих діагностичних цілей слід вважати розмежування неускладненої течії ЖКБ (безсимптомне камененосійство, неускладнена жовчна колька) та приєднання можливих ускладнень (гострого холециститу, гострого холангіту та ін.), що потребують агресивнішої лікувальної тактики.

Лабораторні дослідження

Для неускладненого перебігу ЖКБ зміни лабораторних показників не характерні.

При розвитку гострого холециститу та супутнього холангіту можливі поява лейкоцитозу (11-15х10 9 /л), збільшення ШОЕ, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз, ферментів холестазу - ЛФ, у-глутамілтранспептидазу (ГГТП)05 -7 мг%).

Обов'язкові лабораторні дослідження

загальноклінічні дослідження: клінічний аналіз крові Лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво не характерний жовчної коліки. Зазвичай він виникає при приєднанні гострого холециститу чи холангіту; ретикулоцити;

копрограма;

загальний аналіз сечі;

глюкоза плазми крові

Показники ліпідного обміну: загальний холестерин крові, ліпопротеїди низької густини, ліпопротеїди дуже низької густини.

Функціональні проби печінки (їх підвищення пов'язане з холедохолітіазом та обструкцією жовчовивідних шляхів): АСТ; АЛТ; у-глутамілтранспептидазу; протромбіновий індекс; лужна фосфатаза; білірубін: загальний, прямий, альбумін сироватки крові;

Ферменти підшлункової залози: амілаза крові, амілаза сечі.

Додаткові лабораторні дослідження

Маркери вірусів гепатиту:

HB s Ag (поверхневий антиген вірусу гепатиту В); анти-НВ (антитіла до ядерного антигену гепатиту В); анти-HCV (антитіла до вірусу гепатиту С).

Інструментальні дослідження

У разі виникнення клінічно обґрунтованої підозри на ЖКБ у першу чергу необхідне проведення УЗД.

Діагноз ЖКБ підтверджують за допомогою комп'ютерної томографії (жовчного міхура, жовчних проток, печінки, підшлункової залози) з кількісним визначенням коефіцієнта ослаблення жовчного каміння за Хаунсфілдом (метод дозволяє побічно судити про склад конкрементів по їх щільності), магнітно-резонії. УЗД камені в жовчовивідних шляхах, чутливість 92%, специфічність 97%), ЕРХПГ (високоінформативний метод вивчення позапечінкових проток при підозрі на камінь загальної жовчної протоки або для виключення інших захворювань та причин механічної жовтяниці).

Обов'язкові інструментальні дослідження

УЗД органів черевної порожнини - найбільш доступний метод з високими показниками чутливості та специфічності для виявлення жовчних конкрементів: для каменів у жовчному міхурі та міхуровій протоці чутливість УЗД становить 89%, специфічність - 97%; для каменів у загальній жовчній протоці – чутливість менше 50%, специфічність 95%. Необхідний цілеспрямований пошук: розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток; конкрементів у просвіті жовчного міхура та жовчовивідних шляхів; ознак гострого холециститу як потовщення стінки жовчного міхура понад 4 мм і виявлення «подвійного контуру» стінки жовчного міхура.

Оглядова рентгенографія області жовчного міхура: чутливість методу виявлення жовчних конкрементів становить менше 20% через їх частої рентгенонегативності.

ФЕГДС: проводять з метою оцінки стану шлунка та дванадцятипалої кишки, огляду великого сосочка дванадцятипалої кишки при підозрі на холедохолітіаз.

Диференціальний діагноз

Жовчну кольку необхідно диференціювати від наступних 5 станів.

Біліарний сладж: іноді спостерігають типову клінічну картину жовчної коліки. Характерною є наявність жовчного осаду в жовчному міхурі при УЗД.

Функціональних захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів: при обстеженні не знаходять каменів, виявляють ознаки порушення скоротливої ​​здатності жовчного міхура (гіпо-або гіперкінезія), спазм сфінктерного апарату за даними прямої манометрії (дисфункція сфінктера Одді). Патології стравоходу: езофагіту, езофагоспазму, грижі стравохідного отвору діафрагми. Характерні болючі відчуття в епігастральній ділянці та за грудиною у поєднанні з типовими змінами при ФЕГДС або рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ.

Виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Характерний біль в епігастральній ділянці, що іноді іррадіює в спину і зменшується після їжі, прийому антацидів та анти секреторних препаратів. Необхідне проведення ФЕГДС.

Захворювань підшлункової залози: гострого та хронічного панкреатиту, псевдокіст, пухлин. Типовий біль в епігастральній ділянці, що іррадіює в спину, що провокується прийомом їжі і часто супроводжується блюванням. Постановці діагнозу допомагає виявлення підвищеної активності у сироватці крові амілази та ліпази, а також типових змін за результатами методів променевої діагностики. Слід враховувати, що ЖКБ та біліарний сладж можуть призводити до розвитку гострого панкреатиту.

Захворювань печінки: характерний тупий біль у правій підреберній ділянці, що іррадіює у спину та праву лопатку. Біль зазвичай постійний (що нетипово для больового синдрому при жовчній коліці) і супроводжується збільшенням та болючістю печінки при пальпації. Постановці діагнозу допомагають визначення в крові ферментів печінки, маркерів гострих гепатитів та візуалізуючі дослідження.

Захворювань товстої кишки: синдрому подразненого кишечника, запальних уражень (особливо при залученні до патологічного процесу печінкового вигину товстої кишки). Больовий синдром часто зумовлений моторними порушеннями. Біль часто зменшується після дефекації чи відходження газів. Відрізнити функціональні зміни від органічних дозволяють колоноскопію або іригоскопію.

Захворювань легень та плеври. Характерні прояви плевриту, часто пов'язані з кашлем та задишкою. Необхідне проведення рентгенологічного дослідження грудної клітки.

Патологія скелетних м'язів. Можливий біль у верхньому правому квадранті живота, пов'язаний з рухами або прийняттям певного положення. Пальпація ребер може бути болісною; посилення болю можливе при напрузі м'язів передньої черевної стінки.

ЛІКУВАННЯ

Показання до госпіталізації

У хірургічний стаціонар:

рецидивні жовчні коліки;

гострий та хронічний холецистит та їх ускладнення;

гострий біліарний панкреатит.

В гастроентерологічний стаціонар:

хронічний калькулозний холецистит - для детального обстеження та підготовки до оперативного чи консервативного лікування;

загострення ЖКБ та стан після холецистектомії (хронічний біліарний панкреатит, дисфункція сфінктера Одді).

Тривалість стаціонарного лікування: хронічний калькулозний холецистит – 8-10 днів, хронічний біліарний панкреатит (залежно від тяжкості захворювання) – 21-28 днів.

Лікування включає дієтотерапію, застосування лікарських засобів, методів дистанційної літотрипсії та оперативне втручання.

Немедикаментозне лікування

Дієтотерапія:при всіх стадіях рекомендують 4-6 разове харчування з винятком продуктів, які посилюють жовчовиділення, секрецію шлунка і підшлункової залози. Виключають копченості, тугоплавкі жири, дратівливі приправи. Дієта повинна включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, що не тільки нормалізує перистальтику кишечника, а й зменшує літогенність жовчі. При жовчній колькі необхідний голод протягом 2-3 днів.

Лікарська терапія

Пероральна літолітична терапія – єдиний ефективний консервативний метод лікування ЖКБ. Для розчинення каменів застосовують препарати жовчних кислот: урсодеоксихолеву кислоту (Урсофальк, Урсосан) та хенодеоксихолеву кислоту.

Урсодеоксихолева кислота уповільнює всмоктування холестерину в кишечнику та сприяє переходу холестерину з каменів у жовч.

Хенодеоксихолева кислота гальмує синтез холестерину в печінці і також сприяє розчиненню каменів холестерину. Лікування препаратами жовчних кислот проводять та контролюють амбулаторно.

Жорсткі критерії відбору хворих роблять цей метод доступним для дуже невеликої групи пацієнтів з неускладненим перебігом захворювання – приблизно для 15% із ЖКБ. Висока вартість також обмежує застосування цього методу. Найбільш сприятливі умови для результату пероральної літотрипсії складаються:

у ранніх стадіях захворювання;

при неускладненому перебігу ЖКБ , рідкісних епізодах жовчної коліки, помірному больовому синдромі;

за наявності чистого холестеринового каміння («спливають» при 3 проведенні пероральної холецистографії);

за наявності у міхурі некальцифікованого каміння (коефіцієнт ослаблення при КТ менше 70 одиниць за Хаунсфілдом);

■ при розмірах каміння не більше 15 мм (при поєднанні з ударно-хвильовою літотрипсією – до 30 мм), найкращі результати відзначають при діаметрі конкрементів до 5 мм; при одиничних каменях, що займають не більше 13 жовчного міхура;

■ при збереженій скорочувальній функції жовчного міхура. Протипоказання до застосування консервативної терапії ЖКБ:

Ускладнена ЖКБ, у тому числі гострий та хронічний холецистит, оскільки хворому показано швидку санацію жовчних шляхів та проведення холецистектомії.

Вимкнений жовчний міхур.

Часті епізоди жовчної кольки.

Вагітність.

Виражене ожиріння.

Відкрита виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.

Супутні захворювання печінки – гострий та хронічний гепатит, цироз печінки.

Хронічна діарея.

Карцинома жовчного міхура.

Наявність у жовчному міхурі пігментних і звапніння холестеринових каменів.

Камені діаметром понад 15 мм.

Множинне каміння, що займає більше 50% просвіту жовчного міхура.

Хворим призначають хенодеоксіхолеву кислоту в дозі 15 мг/кг/добу або урсодеоксихолеву кислоту в дозі 10 мг/кг/добу одноразово всю дозу ввечері перед сном, запиваючи великою кількістю води. Найефективніша і найчастіше рекомендована схема лікування - поєднання прийому одночасно хенодеоксихолевой кислоти у дозі 7-8 мг/кг і урсодеоксихолевой кислоти у дозі 7-8 мг/кг одноразово проти ночі. Тривалість лікування коливається від 6 до 24 місяців при безперервному прийомі препаратів. Незалежно від ефективності літолітичної терапії вона послаблює вираженість больового синдрому та зменшує ймовірність розвитку гострого холециститу. Лікування проводять під контролем стану каміння за даними УЗД кожні 3-6 місяців. Після розчинення каміння УЗД повторюють через 1-3 міс.

Після розчинення каменів рекомендують прийом урсодеоксихолевої кислоти протягом 3 місяців у дозі 250 мг на добу. Відсутність позитивної динаміки за даними УЗД через 6 місяців прийому препаратів свідчить про неефективність пероральної літолітичної терапії та вказує на необхідність її припинення.

Антибактеріальна терапія.Показана при гострому холециститі та холангіті (див. статтю «хронічний безкам'яний холецистит»).

Хірургічне лікування

При безсимптомному перебігу ЖКБ, а також при поодинокому епізоді жовчної кольки та нечастих больових епізодах найбільш виправдана вичікувальна тактика. За наявності показань у цих випадках можливе проведення пероральної літотрипсії.

Показання до хірургічного лікування при холецистолітіазі:

■ наявність великих та дрібних конкрементів у жовчному міхурі, що займають більше "/ 3 його обсяги;

перебіг захворювання з частими нападами жовчних кольк, незалежно від розмірів конкрементів;

відключений жовчний міхур;

ЖКБ, ускладнена холециститом та/або холангітом;

поєднання з холедохолітіазом;

ЖКБ, ускладнена розвитком синдрому Міріцці;

ЖКБ , ускладнена водянкою, емпіємою жовчного міхура; ЖКБ, ускладнена перфорацією, пенетрацією, норицями;

ЖКБ, ускладнена біліарним панкреатитом;

ЖКБ, що супроводжується порушенням прохідності загального

жовчної протоки.

Методи хірургічного лікування: лапароскопічна або відкрита холецистектомія, ендоскопічна папіллосфінктеротомія (показана при холедохолітіазі), екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія.

Холецистектомія.При безсимптомному камененосійстві вона показана, оскільки ризик операції перевищує ризик розвитку симптоматики чи ускладнень. Однак у ряді випадків проведення лапароскопічної холецистектомії вважають виправданим навіть за відсутності клінічних проявів (Показаннями до холецистектомії при безсимптомному камененосійстві є кальцифікований «порцеляновий» жовчний міхур; каміння розміром більше 3 см; майбутнє тривале перебування в регіоні з відсутністю кваліфікованої; майбутня хворому трансплантація органів).

За наявності симптоматики ЖКБ, особливо частою, показано холецистектомію. Слід віддавати перевагу лапароскопічному варіанту в максимально можливому числі випадків (менша вираженість больового синдрому, скорочення термінів перебування в стаціонарі, менша травматичність, коротший післяопераційний період, кращий косметичний результат).

Питання термінах проведення холецистэктомии при гострому холецистите до сьогодні залишається дискутабельним. Традиційним вважається відстрочене (через 6-8 тижнів) оперативне лікування після проведення консервативної терапії з обов'язковим призначенням антибіотиків для усунення гострого запалення. Однак отримані дані, що свідчать про те, що рання (протягом кількох днів від початку захворювання) лапароскопічна холецистектомія супроводжується тією ж частотою ускладнень, але дозволяє суттєво скоротити термін лікування.

Абсолютних протипоказань для проведення лапароскопічних маніпуляцій практично немає. До відносних протипоказань відносять гострий холецистит при тривалості захворювання більше 48 год, перитоніт, гострий холангіт, обтураційну жовтяницю, внутрішні та зовнішні жовчні нориці, цироз печінки, коагулопатію, гострий панкреатит, що не розв'язався, вагітність, вагітність.

Ударно-хвильова літотрипсія застосовується дуже обмежено, оскільки має досить вузький спектр показань, ряд протипоказань та ускладнень. Екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію застосовують у таких випадках. Наявність у жовчному міхурі трохи більше трьох каменів загальним діаметром менше 30 мм. Наявність конкрементів, що «спливають» під час проведення пероральної холецистографії (характерна ознака холестеринового каміння). Функціонуючий жовчний міхур за даними пероральної холецистографії. Скорочення жовчного міхура на 50% за даними сцинтиграфії.

Слід враховувати, що без додаткового лікування урсодеоксіхолевою кислотою частота рецидивів каменеутворення досягає 50%. Крім того, метод не запобігає можливості розвитку раку жовчного міхура у майбутньому.

Ендоскопічна папіллосфінктеротомія показана в першу чергу при холедохолітіазі.

ПРОГНОЗ

Ефективність консервативного лікування виявляється досить високою: при правильному відборі хворих на повне розчинення каменів спостерігають через 18-24 місяців у 60-70% пацієнтів, проте нерідкі рецидиви захворювання.

Література

ХРОНІЧНИЙ БЕЗКАМ'ЯНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)

ВИЗНАЧЕННЯ.Хронічний безкам'яний холецистит – це хронічне рецидивне запалення стінки жовчного міхура, що супроводжується порушенням його моторно-тонічної функції.

У МКЛ 10перегляду холецистит займає рубрику До 81

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Провідну роль розвитку хронічного холециститу грає інфекція, збудник інфекції зазвичай надходить гематогенним і лімфогенним шляхами, рідше - висхідним, тобто. із дванадцятипалої кишки. Спостерігається розвиток токсичного та алергічного запалення у жовчному міхурі. Можливе також пошкодження стінки жовчного міхура панкреатичними ферментами, які потрапляють туди внаслідок підвищення тиску в ампулі загальної жовчної протоки. Такі форми холециститу відносяться до ферментативних.

Зазначається роль вірусного гепатиту у патогенезі хронічного запалення біліарної системи.

В осіб середнього та старшого віку негативну роль відіграють розлади кровообігу в стінці жовчного міхура, що розвиваються на тлі вираженого атеросклеротичного ураження артерій жовчного міхура, рідше – при системних ураженнях судин.

Істотну роль у патогенезі хронічного холециститу відіграє порушення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура (дискінезія), яке може як сприяти розвитку хронічного запального процесу, так і бути наслідком його (вторинна дискінезія)

КЛАСИФІКАЦІЯ

Функціональні порушення (дискінезії)

Запальні (холецистит, холангіт)

Обмінні (ЖКЛ)

Аномалії розвитку (відсутність міхура, роздвоєння, перетяжки, дивертикули, аплазія та гіпоплазія внутрішніх та зовнішніх проток)

Поєднані

КЛІНІКА

Клінічні прояви дискінезії жовчного міхура та хронічного холециститу різноманітні та не мають достовірних симптомів та специфічних рис. Класичним вважається "симптом правого підребер'я" (Н. А. Скуя) - больові відчуття у верхній правій половині живота, якщо вони не є симптомом іншого захворювання.

Загальноприйнято вважати, що характер скарг при хронічному холецистит визначає тип дискінезії. Класично вважається, що при гіперкінетичній дискінезії відзначаються досить інтенсивні напади болю в правому підребер'ї, що нагадують коліку.

Для гіпокінетичної дискінезії характерне відчуття тяжкості, розпирання у сфері правого підребер'я, виражений диспепсичний синдром. Хоча характер скарг може варіювати.

Порушення моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів.це неузгоджене, надмірне або недостатнє скорочення жовчного міхура та сфінктерів 0дді, Люткенса, Міріцці .

Класифікація функціональних розладів біліарного тракту:

Первинні дискінезії, що зумовлюють порушення відтоку жовчі та/або панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку за відсутності органічних перешкод

Дисфункція жовчного міхура

Дисфункція сфінктера Одді

Вторинні дискінезії біліарного тракту, що поєднуються з органічними змінами жовчного міхура та сфінктера Одді

Причини порушення випорожнення жовчного міхура:

Первинні

Порушення функції гладких м'язів ЗП (зменшення маси мускулатури чи чутливості рецепторів)

Дискоординація функцій ЗП та міхурової протоки

Вторинні

Гормональні розлади – вагітність, передменструальний синдром, лікування соматостатином

Післяопераційні стани – резекція шлунка, накладання анастомозів, ваготомія.

Системні захворювання - діабет, цироз печінки, лютенова ентеропатія, міотонія

Наявність запалення та каміння в ЖП

ПроОсновні клінічні дискінезії розглядаються в «римських критеріях». Згідно з Римськими критеріями -3 від 2006.г термін дискінезія ЖВП перейменований окремо в дискінезію жовчного міхура, біліарної зони сф.Одді, панкреатичної зони сф.Одді. Рим-3 виробив визначення біліарного болю: локалізується в епігастрії і правому верхньому квадранті живота, рецидивує, епізоди тривають 30 хвилин і більше, наростає до постійної. пробудження вночі. Вирізняють ендокринну (спастичну) дискінезію, що виявляється у жінок у передменструальний період на тлі гіперфолікулінемії. Відомий вплив віку, статі, професійних, спадкових, соціально-побутових, дієтичних факторів, конституційних особливостей, а також вплив супутньої патології на функціональну активність жовчовивідних шляхів. Великий вплив супутньої патології. Так у хворих на цукровий діабет, ожирінням спостерігається зниження скорочувальної функції жовчного міхура. У хворих на виразкову хворобу ДПК формується гіпермоторна дискінезія жовчовивідних шляхів.

Відповідно до вітчизняної термінології дискінезії класифікуються залежно від наявності чи відсутності морфологічних змін у стінці жовчного міхура. Дискінезія то, можливо первинної (функціональної), без морфологічних змін у стінці жовчного міхура, тобто. викликаної змінами функціонального стану ЦНС, гормональними порушеннями, вісцеральними рефлексами при захворюваннях органів черевної порожнини та вторинної, пов'язаної з морфологічними змінами у стінці жовчного міхура внаслідок запальних процесів у ній (холецистит).

За характером порушень моторно-евакуаторної функції жовчного міхура розрізняють гіпо- та гіперкінетичну форму дискінезії.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні тести при захворюваннях біліарного тракту

Скринінгові

• Дуоденальне зондування (моторика, концентрація, тонус сфінктера Одді, запалення – слиз, лейкоцити, жовчні клітини, хроматичне зондування – жовчні кислоти, холестерин)

  Визначення білірубіну, лужної фосфатази, АЛТ, АСТ, амілази та ліпази крові під час або не пізніше 6 годин після закінчення больового нападу

Уточнюючі

УЗД з оцінкою функції жовчного та сфінктера Одді

ЕРХПГ з манометрією сфінктера Одді

Гепатобілісцінтіграфія з 99m Tc

Медикаментозні тести (з холецистокініном, морфіно – простигміновий провокаційний тест)

Комп'ютерна томографія

Ядерно-магнітний резонанс

Діагноз хронічного холециститу виставляється клініко-ехографічно. Основним діагностичним критерієм хронічного холециститу є ультразвукова ехолокація жовчного міхура. Про ступінь вираженості запального процесу свідчить товщина і щільність стінки -жовчного міхура (у нормі товщина стінки не перевищує 3 мм).

Посилення ехоструктури жовчного міхура (ущільнення), деформація розцінюється як ознака органічних змін у стінці жовчного міхура, характерних для хронічного холециститу; а потовщення стінки жовчного міхура більше 3 мм, подвійний контур розцінюються як загострення хронічного запального процесу в ньому.

1. Товщина стінки жовчного міхура більше 4 мм в осіб без патології печінки, нирок, серцевої недостатності, при цьому висловлюється приблизний висновок, а при товщині стінки більше 5 мм – ствердний.

2. Наявність сонографічного симптому Мерфі;

3. Збільшення розмірів жовчного міхура більш ніж на 5 см від верхньої межі норми для пацієнтів цього віку.

4. Наявність тіні від стінок жовчного міхура;

5. Наявності паравезикальної ехонегактивності (рідина), що типово для гострого процесу.

Справжній холецистит – захворювання порівняно нечасте. Під маскою холециститу йдуть нескінченні дискінезії жовчних шляхів, яких, звісно, ​​набагато більше. Тому для встановлення діагнозу хронічного холециститу потрібно ретельне зіставлення та скрупульозний аналіз анамнестичних, клінічних та ехографічних даних.

Для діагностики типу дискінезії доцільно використовувати методи фракційного хроматичного дуоденального зондування (ФХДЗ) з метиленовим синім та ультразвукову ехолокацію з холеретичною пробою.

Критерії діагностики дисфункції жовчного міхура, обумовленої гіпофункцією м'язів жовчного міхура:

1.Наявність тривалих, нерідко постійних болів у правому підребер'ї, нерідко у поєднанні з однією або більше наступними ознаками:

нудота блювота

порушення стільця

2. Гіпомоторна дискінезія жовчного міхура

Критерії діагностики дисфункції жовчного міхура, обумовленої дискоординацією функції жовчного міхура:

1. Наявність болю біліарного типу (приступоподібні болі в правому підребер'ї або епігастрії тривалістю не менше 20 хв.) поєднанні з однією і більш наступними ознаками:

іррадіація в спину чи праву лопатку

виникнення після прийому їжі та в нічний годинник

нудота блювота

2. Порушення функції жовчного міхура

3. Відсутність структурних змін біліарної системи

Приклади клінічних діагнозів

Загострення хронічного холециститу з вираженими порушеннями моторно-евакуаторної функції жовчного міхура на кшталт гіпокінезії

ЛІКУВАННЯ

У терапії ХХ використовують прийом антибактеріальних препаратів, жовчогінних, міоспазмолітиків, холінолітиків, у терапії дисфункцій жовчного міхура та жовчовивідних шляхів залежно від типу порушення-жовчогінні прокінетики, міотропні спазмолітики, холінолітики, седативні препарати.

Показання до призначення жовчогінних препаратів:

Холеретики (алохол, холензим, хофетол, циквалон, нікодин, гепатофальк планта та ін) у поєднанні з ферментами для корекції кишкових розладів призначають у фазі ремісії та у фазі затухаючого загострення хронічного безкам'яного холициститу. Терапевтичний ефект холеретиків пов'язаний з тим, що вони, підвищуючи секрецію жовчі, посилюють її струм по жовчних ходах, що зменшує інтенсивність запального процесу і попереджає поширення висхідної інфекції.

Холеретики з підвищеним вмістом жовчних кислот (дехолін, лібіл, холензим, дегідрохолева кислота та ін) для збереження міцелярності жовчі призначають з метою профілактики ЖКБ;

Холекінетики (сульфат магнію, сорбіт, ксиліт, оліметин, холосас ) доцільно застосовувати при гіпокінезії жовчного міхура та стазі жовчі , після холецистектомії.

Протипоказання до призначення жовчогінних :

при вираженому загостренні запального процесу у жовчному міхурі та жовчних протоках. Жовчогінні призначаються через 3-5 днів після усунення загострення.

при хронічному гепатиті (щоб уникнути тимуляції гепатоцитів).

При гіперкінетичній дискінезії жовчного міхура.

при хронічному панкреатиті на стадії загострення.

Стан після холецистектомії

За наявності неприємних відчуттів у правому підребер'ї, наявності застійних явищ у позапечінкових жовчних шляхах як жовчогінний засіб можливий прийом мінеральних вод. При необхідності можливе призначення нікодину, циквалону, як жовчогінних, які мають антибактеріальну дію.

Варіанти антибактеріальної терапії при загостренні хронічного холециститу:

1. Ципрофлоксацин- 500 - 750 мг - 2 рази на день, 7-10 днів.

2. Препарати тетрациклінового ряду: Доксициклін(Вібраміцин-Польща) у терапевтичних дозах.

3. Еритроміцин 200 - 400 мг X 4 десь у день, 7-14 днів чи роваміцин 1,5 МО х 2 рази на день per os.

Можлива корекція терапії залежно від клінічного ефекту та результатів дослідження дуоденального вмісту.

На виході із загострення до антибактеріальних препаратів або відразу після курсу антибіотикотерапії додається курс жовчогінних препаратів: алохол по 2 табл. 3 – 4 рази на день після їди, хофітол 2 кап. 3 рази на добу або інші препарати, що посилюють холерез та холекінез.

Адекватна терапія хронічного холециститу та корекція моторно-евакуаторних порушень жовчного міхура дають певну можливість запобігти розвитку жовчнокам'яної хвороби.

При гіпокінетичної дискінезії жовчного міхурарекомендуються використовувати тюбажі з мінеральною водою, сорбітом, прокінетики (мотиліум 10 мг 3-4 рази на день), холеретики, холецистокінетики, лікувальна фізкультура, активний руховий режим, плавання. Препаратом вибору при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура вважається Хофетол, який у 3,5-5 разів і більше посилює скорочувальну здатність жовчного міхура.

При гіперкінезії ЖВПпоказано призначення міотропних спазмолітиків (дицетел, дюспаталін, метеоспазмил, но-шпа, голідор та ін), холінолітиків (платифілін, бускопан 1-2-кап.3-4 рази на добу). Прийом таких міотропних спазмолітиків як дицетел, виправданий при поєднанні гіпермоторної дискінезії ЖВП із СРК.

Література

Практична гепатологія \під. ред. Н.А.Мухіна - Москва, 2004. - 294 с.

Вєтшев П.С. Жовчнокам'яна хвороба та холецистит // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології. - 2005. - №1 - З 16-24.

Пітер Р., МакНеллі "Секрети гастроентерології", Москва, 2004.

Личов В.Г «Основи клінічної гастроентерології», Москва, Н-Новгород, 2005