Нові репродуктивні технології. Методи допоміжних репродуктивних технологій – із пробіркою проти безпліддя

Загальна характеристика нових репродуктивних технологій (НРТ)

Історія НРТ

Ще на початку XX століття зародження людського життя вважалося великою таємницею. Сьогодні воно перетворюється на технічну маніпуляцію під назвою «нові репродуктивні технології».

Людина з давніх часів намагалася знайти вирішення проблеми безпліддя.

Перші досліди зі штучного запліднення жінок, які страждають на безпліддя, були зроблені в Англії наприкінці XVII століття. Проте, лише до кінця ХХ століття, загалом медична наука освоює репродуктивну фізіологію людини.

Перша у світі людина, зачата штучно, з'явилася в Англії, 1978 року. Це була дівчинка – Луїза Браун.

Даним подіям передували серйозні дослідження, які починають цілеспрямовано виробляється у Росії з 1965 року. У цей час створюється група раннього ембріогенезу, яка у 1973 році переросла до лабораторії експериментальної ембріології (керівник – проф. Б. Леонов). За даними на 1994 рік у цій лабораторії народилося понад 1,5 тис. дітей.

1990 року на планеті налічувалося понад 20 тис. дітей, зачатих «в пробірці». Зазначимо динаміку: ще 1982 року їх було лише 74. Оцінки ефективності цього методу у різних фахівців у різних країнах не збігаються. Наші спеціалісти схиляються до цифри 10-18%.

Досягнення сучасної біології та медицини дозволили створити технології, що компенсують патології, що зустрічаються у жінок, внаслідок яких репродукція виявляється утруднена і навіть нездійсненна. Тепер можливо біотехнологічно забезпечити запліднення, збереження плода та його виношування, у тому числі за допомогою сурогатної матері. Завдяки цим технологіям багато подружніх пар отримують можливість дати народження нового життя і здобути щастя батьківства. Проте нові репродуктивні технології мають ризики. Так, при заплідненні в «пробірці» осіменюється кілька яйцеклітин та отримані зародки на стадії кількох клітин піддаються цитологічному аналізу щодо патологій. Зародок, що пройшов усі тести, пересідає в матку. Питання: що робити з іншими - чи ставитися до них як до зародкових клітин або як до зародків людини? Самим питанням передбачається, що зародки людини - це не просто «біологічний матеріал», вони, можливо, мають певні права, насамперед право на життя, яке має бути забезпечене суспільством. У всіх суспільствах, де з'являється можливість використання таких технологій і де вони вже використовуються, виникають суспільні дискусії щодо їхньої правомірності та етичної допустимості.

Виникаючі суспільні розбіжності можуть вирішуватись дискурсивно-практичними засобами. Залежно від сформованого в тому чи іншому суспільстві етичного режиму (ліберально-демократичного, авторитарного, комунітарного або консервативно-традиціоналістського) можуть бути доречні різні соціально-етичні, політико-правові методи. Але в будь-якому випадку це звичайна моральна практика - дискурсивне відстоювання одних інтересів, обмеження інших, підтримка балансу інтересів, прагнення їх гармонізації, зусилля щодо їх піднесення задля цього. Процеси узгодження, гармонізації, взаємного визнання та прийняття (взаємного чи одностороннього) інтересів здійснюються у суспільстві безперервно за допомогою різних соціальних інструментів – комунікативних, соціально-політичних, правових. Під час обговорення інтересів, коли до цього дійшло справу, використовуються моральні аргументи, що відсилають до моральних цінностей.

Однак ці інструменти спрацьовують не завжди. Коли дискурсивні розбіжності переходять у протистояння, що набуває форми суспільно-політичного конфлікту, держава застосовує адміністративно-політичні та правові методи розмежування інтересів. Як правило, це здійснюється з позицій загального інтересу, який представлений у формі державного інтересу. У суспільствах з авторитарним чи олігархічним державним правлінням, при нерозвиненості чи слабкості інституту поділу влади, бездіяльності системи політичних стримувань і противаг, придушеності політичних і громадянських свобод під виглядом державних інтересів, тобто. відповідають інтересам всіх, реалізуються партикулярні інтереси правлячої групи. Конфлікти інтересів можуть вирішуватись і кримінально-силовими методами. Усе це звужує, а то й зводить нанівець можливості суспільного дискурсу і тим самим виявляється чинником послаблення морального потенціалу суспільства.

У соціальній практиці нормального суспільства завдання узгодження інтересів різними засобами, як правило, вирішуються по-різному, причому настільки, що мораль сприймається як один із засобів поряд з більш менш схожими іншими засобами, такими, як традиції, право, закон, адміністративні та корпоративні встановлення. Крім того, мораль може асоціюватися з дисциплінуванням і, отже, репресивністю (придушенням). Однак тут точніше говорити про дисципліну. рестриктивності(Від лат. Resctrictio – обмеження), тобто. про обмеження, а чи не про придушення. Соціальна дисципліна у значних моментах рестриктивна стосовно індивіду. Обмеження морально виправдані, чи легітимні, якщо вони забезпечують можливість існування приватних інтересів та його реалізації у взаємодії людей - партнерському, співробітничає чи дружньому. Це стосується як моралі, так і інших пристроїв соціального дисциплінування (закон, звичай), що різняться за рівнем рестриктивності.

Як і інші форми соціальної дисципліни, мораль спрямована на обмеження приватних інтересів з метою запобігання невиправданому домінуванню одних приватних інтересів над іншими приватними інтересами або загальними інтересами. Як свідчить аналіз ранніх форм моралі, що відбилися в історично найбільш древніх творах наставницького і моралістичного жанру, мораль, що виступала в них у формі настанови в чесноті, спочатку в основному застерігає, утримуючи людину від дій, що ущемляють інтереси, гідність, самоідентичність інших, протиставляє спільноті. Проте аналіз літератури мудрості*,з якої поступово вичленувалися моралістика, або морально-повчальна література та етика (як філософія моралі), показує, що з розвитком думки (що відображала, зокрема, збагачення комунікативного та соціального досвіду) чеснота все менш вбачається у помірності, (само)обмеженні і все більше - у свідомому прагненні до позитивного (в моральному сенсі) результату, значимої для інших людей, груп і суспільства активності.

Діяльний характер моралі добре «чутний» у російському слові «чеснота». Як очевидно зі складу слова, чеснота - те, що забезпечує діяння добра. Зрозуміло, що обмеження, що застерігають, як правило, недостатньо для добродіяння. Потрібно позитивне, тобто. продуктивну дію. Мораль перевищує закон, оскільки не вичерпується обмеженнями, не зводиться до заборони.

Вона підказує і вказує, що треба робити, крім утримання від скоєння забороненого. На відміну від права, яке вирішує завдання збереження існуючого стану речей, у моралі набагато суттєвіша стратегія конструктивності: як людині та суспільству покращити стан речей, піднятись над повсякденністю і тим самим наблизитися до досконалості? При важливості розуміння того, чого не робити,для людини як суб'єкта моралі вкрай значущі й інші питання: що робити, як робити, яким належить бути самому, щоб робити якнайкраще?

Однак бувають ситуації, та й цілі періоди життя, коли завдання гармонізації інтересів, збереження спільності, сприяння благу інших, загальному благу відступають на задній план, якщо їхнє рішення можливе за рахунок потурання чужим слабкостям і порокам, ціною конформізму чи участі, нехай і непрямого, у злі. Вірність своїм принципам і вищим цінностям може вимагати від людини рішучого дистанціювання стосовно того, з чим, як вважає, він немає нічого спільного.

« Жити не по брехні! - із таким закликом звернувся 1974 р. до радянських людей Олександр Солженіцин. При нестачі сил активно протистояти злу є тільки один шлях - не брати участь у ньому: «Нехай брехня все покрила, нехай брехня всім володіє, але в найменшому упремося: нехай володіє не через мене!» Брехня зберігається через людей, отже, людям треба відмовитися від брехні. Брехня пов'язана з насильством, а насильство - з брехнею: насильство потребує брехні, щоб зберігати себе в секреті, приховувати себе, зображати із себе захист і турботу. «Коли насильство, – пише Солженіцин, – вривається у мирне людське життя – його обличчя палає від самовпевненості, воно так і на прапорі несе, і кричить: “Я – Насильство! Розійдись, розступись - роздавлю! Але насильство швидко старіє, кілька років - воно вже не впевнене в собі і, щоб триматися, щоб виглядати пристойно, - неодмінно викликає собі в союзники Брехня. Бо: насильству нема чим прикритися, крім брехні, а брехня може триматися тільки насильством. І не кожен день, не на кожне плече кладе насильство свою важку лапу: воно вимагає від нас тільки покірності брехні, щоденної участі в брехні – і в цьому вся вірнопідданість» .

Жити не по брехні означає ніколи нічого не говорити проти совісті, не повторювати і тим більше не підтримувати брехню, що висловлюється кимось, не слухати брехню (не читати газет, які приховують і спотворюють інформацію) і не вдавати, що брехня приймається за правду.

Жити не по брехні - це найпростіше, що може людина у суспільстві, де панує лицемірство, брехня, несправедливість, насильство. Як би не було, на це треба зважитись, бо легко не буде: за бажання жити по правді можна поплатитися кар'єрою та становищем, втратити роботу, позбавити спокою себе та родину.

Вибір між правдою та брехнею, переконаний Солженіцин, це вибір між духовною незалежністю та духовним лакейством.

Принципова моральна позиція завжди виявляється у незалежності, самостійності. Але одна справа не йти на поводу у думки оточуючих та інша – протистояти з моральних мотивів несправедливим рішенням влади, безпосереднього керівника, групової своєкорисливості тощо. У таких умовах пріоритетним виявляється принцип недіяння - помірності від зла, неучасті у злі.

Визнання цього - важливий момент у філософському понятті моралі, яке остаточно склалося в Новий час і представляє узагальнення тих сторін комунікативної, соціальної, духовної практики, які позначалися словами «благо (добро) і зло», «чеснота і порок», «справедливість і норовливість» , "правильне і неправильне", а також "склад характеру", "правила поведінки", "обов'язки", "дружба", "любов" і т.д. За допомогою поняття «мораль» у розумовому та нормативному досвіді вичленюються звичаї, вчинки, характери, які виражають найвищі цінності та за допомогою яких людина має можливість проявити себе розумно, вільно та відповідально. Порядок у суспільних вдачах та людських відносинах, межі свавілля, правильна поведінка, гідність та досконалість особистості – такий зміст загального поняття моралі. Як випливає зі сказаного, це поняття неоднорідне. У ньому поєднуються три виміри: а)стан соціуму (у широкому значенні слова, що включає і суспільство як націю, та спільноти як приватні, місцеві соціальні освіти); б)відносини між людьми як виконавцями соціальних ролей і як приватними особами - індивідами, що виступають у власній якості, яка не залежить від їх соціальних зв'язків, здатних до взаєморозуміння, взаємодії, турботі та любові; в)якість особистості, що виявляється як і осудність, тобто. чуйність до вимог інших, чутливість до їхніх очікувань і як здатність розуміти і контролювати себе, бути послідовним і вірним собі, відповідати за свої думки та вчинки перед собою та перед іншими. Останнє – відповідальність – певним чином, хоч і не повністю, поєднує різні виміри моралі.

Етика, або моральна філософія, прагне осмислення особливого у цьому різноманітному змісті та побудові на його основі спеціального уявлення про мораль. Разом про те поруч із формуванням узагальнюючого поняття моралі відбувається специфікація приватних етичних категорій - «добро і зло», «чеснота і порок», «справедливість», «обов'язок» та інших., тобто. виявлення та прояснення того особливого змісту, який властивий їм у контексті моралі.

Контрольні питання та завдання

• 1. Назвіть основні підходи до визначення моралі та встановіть, як їх можна було б класифікувати.
• 2. Розкрийте зміст процедури визначення. Які теоретичні задачі розв'язуються за допомогою визначення?
• 3. У чому виявляється неоднорідність моралі? Чим визначається єдність внутрішньо різнорідних елементів моралі?
• 4. Які можна назвати соціокультурні функції моралі, відштовхуючись від цього у розділі попереднього визначення моралі?

На початку XX ст. зародження людського життя вважалося великою таємницею. Сьогодні воно перетворюється на технічну маніпуляцію під назвою «нові репродуктивні технології».

Перші досліди зі штучного запліднення жінок, які страждають на безпліддя, були зроблені в Англії наприкінці XVII ст., але лише до кінця XX ст. медична наука опанувала репродуктивну фізіологію людини. Перша у світі людина, зачата штучно, народилася Англії 1978 р. Це була дівчинка - Луїза Браун. За кілька років у неї народилася сестра Наталі. У Росії перша дитина «з пробірки» (дівчинка Олена) народилася 1986 р. у Москві.

Репродуктивні технології -медичні технології, методи лікування та процедури, спрямовані на досягнення вагітності пацієнткою, при яких окремі чи всі етапи зачаття здійснюються поза організмом майбутньої матері. Репродуктивні технології застосовуються за безпліддя.

У Росії її застосування допоміжних репродуктивних технологій регламентується ст. 55 Федерального закону від 21 листопада 2011 р. № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації», а також наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 30 серпня 2012 р. № 107н «Про порядок використання допоміжних репродуктивних технологій, протипоказання та обмеження до їх застосування». Згідно з цими документами, допоміжні репродуктивні технології є методами лікування безпліддя, при застосуванні яких окремі або всі етапи зачаття та раннього розвитку ембріонів здійснюються поза материнським організмом (у тому числі з використанням донорських та (або) кріоконсервованих статевих клітин, тканин репродуктивних органів та ембріонів, а також сурогатного материнства).

Першим методом нових репродуктивних технологій стала штучна інсемінація.Штучна інсемінація відома з кінця XVIII ст. У 1784 р. італієць Л. Спалацці зробив штучне запліднення собаки, внаслідок якого настала вагітність. Всі троє цуценят, які з'явилися на світ, були здорові. У 1790 р. шотландський лікар Дж. Хантер вперше спробував здійснити внутрішньоматкову інсемінацію жінки спермою її чоловіка.

Екстракорпоральне заплідненнявикористовується у випадках безпліддя. Під час екстракорпорального запліднення яйцеклітину витягають із організму жінки та запліднюють штучно в умовах in vitro(«в пробірці»), отриманий ембріон містять в умовах інкубатора, де він розвивається протягом 2-5 днів, після чого ембріон переносять у порожнину матки для подальшого розвитку.

При сурогатному материнствіжінка добровільно погоджується завагітніти з метою виносити і народити біологічно чужу їй дитину, яка потім віддай на виховання іншим особам - генетичним батькам. Вони і юридично вважатимуться батьками цієї дитини, незважаючи на те, що її виносила і народила сурогатна мати.

Сурогатне материнство є виношування і народження дитини (у тому числі передчасні пологи) за договором, що укладається між сурогатною матір'ю (жінкою, що виношує плід після перенесення донорського ембріона) і потенційними батьками, чиї статеві клітини використовувалися для запліднення, або самотньою жінкою і народження дитини неможливе за медичними показаннями.

Сурогатною матір'ю може бути жінка віком від 20 до 35 років, яка має не менше однієї здорової власної дитини, яка отримала медичний висновок про задовільний стан здоров'я, яка дала письмову інформовану добровільну згоду на медичне втручання. Жінка, яка перебуває у шлюбі, зареєстрованому порядку, встановленому законодавством Російської Федерації, то, можливо сурогатною матір'ю лише з письмової згоди чоловіка. Сурогатна мати не може бути одночасно донором яйцеклітини.

Донорство яйцеклітин, сперми- один із способів лікування безпліддя. Сутність даного методу полягає у застосуванні яйцеклітин, сперми донора для ЕКЗ – у разі, якщо організм жінки чи чоловіка не може виробляти яйцеклітини чи сперматозоїди самостійно або їх з якоїсь причини неможливо використати.

Бути донорами статевих клітин мають право громадяни віком від 18 до 35 років, фізично та психічно здорові, які пройшли медико-генетичне обстеження.

При використанні донорських статевих клітин та ембріонів громадяни мають право на отримання інформації про результати медичного, медико-генетичного обстеження донора, про його расу та національність, а також про зовнішні дані.

Преімплантаційна діагностика спадкових хворобпередбачає діагностику генетичних захворювань в ембріона людини перед імплантацією в порожнину матки, тобто. на початок вагітності. Преимплаптациопиая генетична діагностика розглядається як альтернатива пренатальної діагностики. Її головна перевага полягає в тому, що при використанні преімплантаційної діагностики відсутнє селективне переривання вагітності, а ймовірність народження дитини без генетичного захворювання, що діагностується, досить висока. Таким чином, ПГД є додатковою процедурою до допоміжних репродуктивних технологій і вимагає екстракорпорального запліднення.

Вступ

У разі депопуляції важливим стає використання всіх ресурсів підвищення народжуваності. Особливого значення надається зниженню безпліддя, мінімальний рівень якого в будь-якій нації становить 10%, а критичний, що надає проблемі загальнодержавного значення - 15%. Зростання безплідності пояснюється різними чинниками, найчастіше пов'язані з впливом довкілля (хімії, радіації, життя, характеру праці та ін.) на репродуктивну функцію людини. Справжню величину безплідності визначити складно, оскільки:

1. при масовому застосуванні контрацепції не можна вважати безплідними всіх бездітних;

2. під час проведення соціологічних обстежень респонденти схильні приховувати своє безпліддя у зв'язку з його «стигматизуючими» аспектами;

3. офіційна статистика фіксує лише звернення до медичних закладів щодо безпліддя та вперше виставлені діагнози; при цьому не враховується, що пацієнти можуть одночасно звернутися відразу в кілька клінік (це збільшує результат), а недержавні клініки можуть обмежити облік або взагалі відмовитися від нього (це зменшує результат);

4. не всі мають репродуктивні проблеми звертаються за медичною допомогою.

За різними оцінками, у Росії час безплідні 10-20% населення репродуктивного віку, тобто. до 5 млн. пар, що приблизно відповідає рівню розвинених європейських країн: у 2007 р. у Франції за медичною консультацією у зв'язку з безпліддям зверталися близько 15% жінок, в Італії безплідна кожна п'ята пара, у Великій Британії - кожна сьома.

Причиною безпліддя у парі може бути порушення жіночої (до 80% пар) чи чоловічої (до 45%) репродуктивної функції, а приблизно в третини пар поєднане безпліддя, тобто. викликане водночас і чоловічим, і жіночим чинником.

Безпліддя тривалий час залишалося проблемою, яку можна було констатувати, але майже неможливо вирішити. Відсутність ефективних способів лікування призводило до того, що не більше трьох безплідних пар з десяти репродуктивних порушень, що мають, могли розраховувати на появу власної дитини. Лише впровадження у клінічну практику методів допоміжної репродукції, заснованих на заплідненні in vitro («поза організмом»), після 1978 р., коли у Великій Британії народилася Луїза Браун, дозволило зробити висновок про принципове вирішення проблеми безпліддя у суспільстві. Імовірність настання вагітності в розрахунку на одну спробу з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) становить 30-40%, проти 8-25% при природному зачатті.

Сучасні ДРТ налічують понад 10 методів, кількість яких постійно розширюється, а практичне застосування регулюється національним законодавством чи традиціями конкретної країни. До найефективніших і найпопулярніших відносяться:

1. екстракорпоральне запліднення (ЕКО, «зачаття в пробірці» з подальшим перенесенням ембріонів у порожнину матки);

2. ІКСІ (при чоловічому безплідді – «примусове» поєднання індивідуального сперматозоїда з яйцеклітиною in vitro);

3. сурогатне материнство (отримані за допомогою ЕКО/ІКСІ ембріони генетичної матері виношує інша жінка);

4. преімплантаційна діагностика спадкових та генетичних захворювань (проводиться на ембріональній стадії, щоб виключити спадкові захворювання у дітей та уникнути аборту за медичними показаннями на пізніх термінах вагітності);

5. використання донорських статевих клітин (за відсутності власних яйцеклітин та здатних до запліднення сперматозоїдів);

6. кріоконсервація (заморожування ембріонів та статевих клітин з метою їх використання у майбутньому).

Розширювальне трактування ДРТ відносить до них також гормональну стимуляцію овуляції, яка застосовується при ендокринній безплідності, а також при віковому зниженні індивідуальних репродуктивних можливостей та допускає зачаття «природним» шляхом. Потреба гормональної стимуляції зростає у зв'язку з поширенням «відкладення народжень» більш пізній період, який часто переходить вікову межу початку фізіологічного зниження оваріального резерву (27 років).

Інформація з ДРТ входить у перелік обов'язкових показників офіційної медичної статистики, але є добровільної, тобто. збирається національними професійними об'єднаннями від клінік, які мають ліцензії на проведення ДРТ та бажають оприлюднити свої результати. Російська асоціація репродукції людини (РАРЧ) з 1995 р. веде регістр ДРТ за формами, що дозволяє проводити порівняння з іншими країнами.

ДРТ розширюють «репродуктивну базу» суспільства, долаючи обмеження фертильності різної природи, що перешкоджають зачаттю та виношування плоду (див. рис. 1). Сучасна ідеологія лікування безплідності - не отримання вагітності за будь-яку ціну, а народження однієї здорової дитини при збереженні здоров'я матері (багатоплідність та ускладнення ДРТ вважаються лікарськими помилками).

Рисунок 1. Розширення репродуктивної основи суспільства

Репродуктивна медицина - нова високоприбуткова галузь, ефективна, яка має попит, стійка до кон'юнктурних коливань. За неповними даними, на початок ХХІ ст. у світі народилося вже понад 2 млн. чол., зачатих за допомогою ДРТ. Індивідуалізація демографічної поведінки (відкладання перших народжень, поширення «свідомого», а не «спонтанного» батьківства тощо) призводить до постійного зростання суспільної потреби в ДРТ, з одного боку, і викликає нові проблеми, з іншого. Це:

· подальше підвищення ефективності лікування безплідності, щоб період лікування не перевищував кількох років, залишаючи можливість повторних звернень. Сучасні протоколи ДРТ виходять із того, що період від першого звернення до народження дитини не повинен перевищувати двох років; традиційні практики лікування безплідності були побудовані на діагностиці та лікуванні, що вимагають не менше 10 років, і могли тривати до результату репродуктивного віку;

· Підготовка висококваліфікованих кадрів за новими спеціальностями – репродуктологія, андрологія, ембріологія людини;

· Соціалізація питання (включення його в предметне поле філософії (етики), права, економіки). Лише у Коста-Ріці ДРТ офіційно незаконні як порушують національну конституцію (оскільки починають людське життя зі штучного запліднення, та був руйнують її за непереносі чи редукції). В інших країнах немає законів, які експліцитно забороняють ДРТ повністю.

Впровадження ДРТ у російську клінічну практику - приклад формування інноваційної галузі. Перше вітчизняне ДРТ-народження відбулося 1986 р., і розвиток репродуктивної медицини країни ускладнювалося традиціями централізованого планування. У разі перехідної російської економіки початку 1990-х гг. новаторські репродуктивні технології стали «імітаційними» інноваціями із відпрацьованим алгоритмом розвитку. У 1996 р. офіційно заявили про себе у вітчизняному регістрі ДРТ 12 репродуктивних центрів, розташованих у Москві, Санкт-Петербурзі, Сочі, Кисловодську, на Уралі та в Сибіру, ​​а в 2005 р. їх було вже 51, і розташовувалися вони майже по всій території країни, включаючи Далекий Схід. Використання найефективніших організаційних та технологічних схем, створення спільних медичних центрів, «ноу-хау» та ін. дозволило російським репродуктивним клінікам досягти необхідної якості послуг, що дозволило їм швидко заповнити нішу всередині країни і вийти на світовий ринок. Результативність ДРТ у російських центрах швидко досягла світового рівня, коли пологами закінчуються близько 30% розпочатих циклів.

В даний час багато провідних вітчизняних центрів репродукції працюють у партнерстві з європейськими та американськими клініками та приймають закордонних пацієнтів, особливо з країн з рестриктивними законами, які перешкоджають ДРТ. Найбільш суворі обмеження ДРТ містять німецькі закони «Про посередництво при усиновленні» (1989 р.) та «Про захист людського ембріона» (1990 р.), італійські «Норми, що стосуються медичного сприяння дітонародженню» (2004 р.), які майже повністю забороняють донорство. гамет та ембріонів, преімплантаційну діагностику, кріоконсервацію ембріонів, сурогатне материнство, а також редукцію (частковий аборт) при багатоплідній вагітності. Ці спроби надмірного неекономічного регулювання зумовили розвиток так званого «репродуктивного туризму», при якому безплідні пари виїжджають на лікування в країни з більш ліберальним законодавством, але високою якістю ДРТ; приймає «репродуктивних туристів» та Росія. Крім того, через сприятливе співвідношення «ціна-якість» російські клініки обирають багато росіянок, які постійно живуть за кордоном.

Основні види економічних відносин з приводу ДРТ реалізуються через суб'єктів ринку:

· споживачів (пацієнтів);

· Репродуктивні клініки;

· Постачальників обладнання та ліків;

· Фінансово-кредитні та страхові установи;

· В останні роки - держава, в рамках пріоритетних національних проектів з охорони здоров'я та демографічному розвитку.

Однак цілі та завдання цих суб'єктів ринку багато в чому суперечать один одному.

· Пацієнти хочуть отримати послугу якомога дешевше, навіть при складних діагнозах.

· Держава, зацікавлена ​​у підвищенні віддачі «демографічних інвестицій», прагне фінансувати тих, чиї шанси максимальні, оскільки саме вони здатні реально збільшити кількість народжень.

· Клініки прагнуть на свою користь перерозподілити квоти з державного бюджету на безкоштовне ЕКО:

o формально державні клініки наполягають на своєму пріоритеті і вважають, що держава має фінансувати лікування лише у державних установах;

o формально приватні клініки лобіюють у різних владних структурах прийняття закону, згідно з яким «гроші (тобто в даному випадку квоти, виділені державою) могли б слідувати за пацієнтом», за аналогією із системою пологових сертифікатів. Представники успішних і популярних приватних клінік переконані, що при цьому вибір пацієнтів був би однозначно на їхню користь, що загалом ще більшою мірою збільшило б їхню привабливість і для комерційних пацієнтів.

Фармацевтичні компанії та виробники обладнання, зацікавлені у збільшенні обсягу цільового ринку, прагнуть підтримувати всіх: і нові клініки, і організації пацієнтів, і державні демографічні програми, бо, на їхню думку, все це веде до зростання продажів вироблених ними товарів.

ДРТ створюють одночасно і товарний, і ресурсний ринки. Товар тут не просто медична допомога, а платна послуга, яку пацієнт-споживач купує у клінік-виробників. Специфічна роль ДРТ як ринку ресурсів полягає у створенні можливостей для легітимної репродуктивної праці (при сурогатному материнстві, репродуктивному донорстві та ін.). Потреба в таких ресурсах залежить від попиту на ДРТ, який визначається медичною та соціальною складовими. Медична пов'язана з поганим репродуктивним здоров'ям населення, соціальна - з принциповими можливостями ДРТ як способу людської репродукції (наприклад, законодавчо закріпленим правом на ДРТ для одиноких жінок; фінансовою та територіальною доступністю ДРТ). У Росії, як і в абсолютній більшості інших країн, законам дозволено застосування ДРТ лише за медичними показаннями.

Облік потенційних споживачів ДРТ через картотеки репродуктивних клінік та аналіз користувачів тематичних інтернет-сайтів показують абсолютну перевагу медичних мотивацій, причому в основному у пацієнтів молодого репродуктивного віку (20-35 років). Та сама вікова група є основними споживачами ЕКЗ та ІКСІ. Враховуючи, що частка цих програм у загальній структурі ДРТ перевищує 75%, можна вважати, що отримані результати відповідають тенденціям у всій сукупності (див. табл. 1).

Таблиця 1. Віковий розподіл жінок у програмах ЕКЗ та ІКСІ (2004 р.), %

Джерело : Assisted Reproductive Technology in Europe, 2004: results from European registers by ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. № 4. P. 758.

Поєднання ринкових методів управління охороною здоров'я з методами прямого державного регулювання дозволяє умовно розділити ринок ДРТ на бюджетний та комерційний сегменти. Фінансові межі сегментів залежать зрештою від ступеня зацікавленості держави у ДРТ, яка через бюджетні квоти на лікування знижує комерційний попит та зменшує вартість послуги.

Бюджетний сегмент визначається рамками бюджетного фінансування, де обсяг квотування залежить від фінансових можливостей регіональних та федерального бюджетів, собівартості медичних та інших компонентів ДРТ (препаратів та обладнання, роботи лікарів та інших фахівців, оренди будівель та ін.), а кількість квот та їх адресність - від параметрів найвищої ефективності інвестицій у подолання безпліддя (віку та медичного статусу пацієнтів).

Комерційний сегмент передбачає оплату ДРТ за рахунок будь-яких коштів, крім бюджетних, - особистих, спонсорських, страхових та ін., тому пропонує додаткові немедичні послуги, пов'язані з підвищенням комфортності, і розрахований на ширше коло пацієнтів (щодо не тільки наявності у них фінансових можливостей, але присутності у тому історії хвороби складніших діагнозів). Репродуктивні клініки використовують усі інструменти маркетингу, формують власні бази даних, пропонують транспортні та готельні послуги, пільги, знижки, аж до «ЕКО під ключ» (дуже дорога послуга, яка гарантує появу дитини у пари, скільки б спроб ЕКО для цього не знадобилося, з можливістю використання донорського генетичного матеріалу та сурогатного материнства).

Безпліддя не пов'язане із безпосередньою загрозою життю, тому його лікування зазвичай платне і не входить до сфери обов'язкового медичного страхування. Але і стандарти добровільного медичного страхування в Росії майже повністю виключають безплідність через високий комерційний ризик, зумовлений недостатньо високою, на думку страхувальників, часткою успішних результатів.

Ці обставини посилюють комерціалізацію ринку ДРТ, роблячи його привабливим насамперед для невеликих клінік (не більше 1000-1500 спроб ЕКО на рік), що позиціонують себе у сегменті «еліт» із відповідними цінами. Типовий проект такої клініки розрахований на 25,5 млн. руб. інвестицій з терміном окупності у 24 місяці та просуванням послуг через лікарів та пацієнтів; це робить його доступним для малого бізнесу 11 . В результаті кількість медичних установ, які проводять лікування безплідності методами ДРТ, постійно зростає - на початок 2009 р. більше 90 таких клінік з різних регіонів Росії активно рекламують свої послуги у ЗМІ та Інтернеті.

Така інтенсифікація діяльності створює передумови для відчутного збільшення ДРТ-народжень у Росії, частка яких за період спостереження не перевищила 0,5% від загальної кількості народжень 12 ; це значно нижче максимуму - 4,2% (Данія, 2002, 2004 рр.) 13 . Якщо ж у комплексі ДРТ враховувати гормональну стимуляцію овуляції, то результат виявиться ще більшим: за деякими оцінками, до 25% народжень у Бельгії та 5-10% народжень у Франції відбуваються за допомогою ДРТ.

Щоб таке стало можливим у Росії, необхідно змінити взаємини між бюджетним та комерційним секторами репродуктивної медицини. Перешкодою стає недостатнє бюджетне фінансування, розподіл бюджетних квот, що не враховує відмінності регіональної потреби та доступності ДРТ, «прив'язування» квот до конкретних клінік та медико-демографічних характеристик безплідних пар. Введення «репродуктивних сертифікатів» (за аналогією з «родовими сертифікатами»), які б «слідували за пацієнтом», дозволяючи парі самостійно приймати рішення про місце використання квоти, пом'якшення обмежень за віком, діагнозами, наявністю дітей тощо, могли б зробити більше помітною частку ДРТ-народжень у російській народжуваності.

Є й якісний бік питання. Репродуктивні установки у тих, хто зіткнувся з проблемою безпліддя, підвищуються до 2, 3, 4 дітей, проте ДРТ, як правило, не виліковують патологію, а лише створюють можливість народження дітей на її тлі. Тому для народження других і наступних дітей майже напевно знову будуть потрібні ДРТ, але пара вже не зможе розраховувати на фінансову підтримку держави. Крім того, ДРТ – ресурс появи саме бажаних дітей, турбота про яких починається ще до їх народження. При зростанні популярності «чайлд-фрі», які добровільно відмовляються від дітонародження, громадська цінність таких ДРТ-дітей зростає.

Як показує практика деяких країн, у сучасній несприятливій демографічній ситуації не можна нехтувати жодним із ресурсів підвищення народжуваності. Контрацептивна революція дозволила тим, хто не сприймає «спонтанного» батьківства, з достатнім ступенем надійності уникати цього. Логіка рівноважного розвитку суспільства вимагає появи, поширення та зміцнення інституту, протилежного контрацепції – репродуктивних технологій, що дозволяють мати дітей усім, хто хоче, навіть якщо для цього є біологічні перешкоди.

Екстракорпоральна оплодотворення (ЕКО)

Основними показаннями для проведення стандартної програми ЕКЗ є:

1 . Абсолютне трубна безплідність,пов'язане з відсутністю обох маткових труб.

2 . Стійке трубне та трубно-перитонеальне безпліддята при безперспективності подальшого консервативного чи хірургічного лікування.

3. Ендокринна безплідністьза неможливості досягнення вагітності за допомогою гормонотерапії протягом 6-12 місяців.

4. Безпліддя, обумовлене ендометріозоморганів малого тазу при безуспішному його лікуванні протягом 2 років.

5. Чоловічий фактор безпліддя(Оліго-, астено-, тератозооспермія 1-2 ступеня).

6. Безпліддя неясного генезутривалістю понад 2 роки, встановленим після використання всіх сучасних методів лікування, включаючи лапароскопію.

ОСНОВНІ ЕТАПИ ЕКО

1. Індукція суперовуляції (ІСО).

Препарати для стимуляції суперовуляції

Препарати, що містять фолікулостимулюючий гормон

В організмі жінки за дозрівання фолікулів відповідає фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), тому пристимуляцію суперовуляції застосовують препарати, що містять ФСГ. Найбільш ефективними на сьогоднішній день вважаються рекомбінантні препарати. Вони підвищують частоту настання вагітності та зменшують витрати на лікування, при порівнянні з використанням класичних препаратів, створених на основі людських сечових гонадотропінів, що виділяються із сечі постменопаузальних жінок. Одним із таких рекомбінантних ФСГ є Пурегон, створений шляхом генної інженерії. В даний час для максимальної зручності та комфорту жінок використовується ручка-інжектор Пурегон Пен. Ручка-інжектор Пурегон Пен: призначена для самостійного підшкірного введення Пурегону пацієнтками в домашніх умовах призначена для багаторазового використання використовує картриджі вже з готовим розчином Пурегона зменшує болючість маніпуляції завдяки мікроголці Пурегон Пен – це новий метод введення ФСГ – Пурегона, який забезпечує наступні переваги: ​​максимальну введення призначеної лікарем дози Пурегону максимальні можливості корекції дози з індивідуальними особливостями пацієнтки; максимальні простоту та зручність використання;

Препарати, що пригнічують вироблення власних гормонів гіпофіза (агоністи та антагоністи гормонів)

Щоб власні гормони гіпофіза жінки не заважали стимулюції суперовуляції, їх вироблення блокується антагоністами та агоністами. Оргалутран – це новий антагоніст, що дозволяє миттєво блокувати гіпофіз, а потім швидко відновлювати його роботу, що майже вдвічі скорочує тривалість лікування порівняно з традиційними засобами (агоністами). Агоністи (трипторелін, гозерелін, лейпрорелін, бусерелін) вимагають досить тривалого введення. Їх потрібно вводити щодня протягом 20-30 днів, або одноразово у вигляді великої дози, що розсмоктується щонайменше місяць.

Препарати, що містять хоріонічний гонадотропін (чХГ)
Пункція фолікулів проводиться через 36 годин після ін'єкції чХГ, який ініціює овуляцію дозрілих фолікулів. Використання чХГ дозволяє отримати дозрілу яйцеклітину, готову до запліднення. Одним із препаратів, що містять чХГ, є Прегніл.

Протоколи стимуляції суперовуляції

ВЕК застосовують різні види протоколів. Слід пам'ятати, що жорстких схем лікування немає, і кожного з наведених нижче протоколів можливі індивідуальні варіації.

«Чистий протокол»

В деяких жінок застосовуються схеми стимуляції без блокади гіпофіза. Для цього використовуються лише препарати, що містять ФСГ, наприклад, Пурегон Пен. Така схема називається "чистою". Її недоліком є ​​ймовірність передчасної овуляції (розриву) фолікула ще до пункції, що унеможливлює отримання яйцеклітин. Це відбувається у 15–20% випадків. У цьому протоколі введення стимулюючих препаратів починається з 2-3 днів менструації і триває 9-14 днів. Щоденна доза коригується лікарем залежно від даних УЗД, яке зазвичай виконується 4-5 разів за весь період стимуляції. Для остаточного дозрівання фолікулів вводиться чХГ, наприклад Прегніл, і через 35-36 годин проводиться пункція фолікулів.

«Довгий протокол»

Протокол називається "довгим", тому що, як правило, він починається з 21-23-го (рідко з 2-3-го) дня менструального циклу, що передує стимуляції. Щоб заблокувати гіпофіз, на початку лікування протягом 5 днів приймається лише агоніст. Після досягнення блокади гіпофіза настає менструація, і з 2-3 дня від її початку проводиться стимуляція препаратами, що містять ФСГ, так само, як і в «чистій» схемі, але спільно з введенням агоніста.

«Оптимальний протокол»

При використанні нового антагоніста Оргалутрану протокол стимуляції значно коротшає при збереженні вираженої та легко оборотної блокади гіпофіза. Стимуляція починається, як і в «чистій» схемі, з 2-3 днів менструального циклу шляхом щоденного введення препарату, який містить ФСГ. Потім з 5-го або 6-го дня стимуляції робляться щоденні ін'єкції Оргалутрану на тлі стимуляції, що триває. Таким чином, "Оптимальний протокол" стає коротким, як у "чистій" схемі, і ефективним, як у "довгій" схемі. Комбінація препаратів нового покалення Пурегона та Оргалутрану (антагоніст) - це:

- скорочення термінів лікування;

- найкраща переносимість ін'єкцій;

- Доведена ефективність.

Завдяки цьому спільне використання Пурегону та Оргалутрану можна назвати – «Дві складові надії у лікуванні безпліддя».

На малюнку 1 представлена ​​УЗ-картина стимульованого яєчника з безліччю фолікулів. Червоними точками позначений максимальний фолікул діаметром 18 мм:

Скільки ж фолікулів потрібно для того, щоб можна було провести ЕКО?

Мінімальна кількість фолікулів, необхідна для проведення ЕКЗ, залежить від кількох факторів:

1. розмірів фолікулів;

2. віку жінки;

3.кількості та результатів попередніх спроб стимуляції овуляції;

Деякі фахівці вважають, що в процесі стимуляції необхідно отримати щонайменше 5 фолікулів розмірами 14 мм. і більше, проте противники цієї теорії стверджують, що можливе проведення процедури вже за наявності хоча б одного фолікула достатнього розміру.

У більшості клінік США дотримуються думки про те, що необхідно як мінімум 3-4 домінантні фолікули для того, щоб процедуру можна було вважати успішною.

Індукцію овуляції проводити не можна, якщо:

1. Немає впевненості в тому, що маткові труби прохідні;

2. Відсутня можливість ультразвукового моніторингу зростання фолікулів;

3. Якщо рівень ФСГ перевищує 20 МО/л на фоні аменореї;

4. Тривалість лікування безпліддя вже перевищує 2 роки.

Штучна інсемінація (ІІ)- ця процедура, коли в порожнину матки вводиться спеціально оброблена сперма чоловіка чи донора. Поєднання ІІ з індукцією овуляції значно підвищує ефективність лікування.

ІІ проводиться у дні передбачуваної овуляції одноразово/дворазово через 12 і 36 годин (за деякими даними оптимально через 38-42 години) після введення хоріонічного гонадотропіну (цей препарат програмує овуляцію через 36-42 години).

Неприпустимим є проведення ІІ як заміна ЕКО, якщо є прямі показання для проведення програми ЕКО.

На малюнку 2 схематично зображено введення підготовленої сперми у порожнину матки.

Від яких чинників залежить ефективність внутрішньоматкової інсемінації?

За даними літератури відомо, що ефективність процедури знижується при:

1. У жінок старше 38 років;

2. У жінок із зниженим оваріальним резервом;

3. При низькій якості сперми;

4. За наявності середньої та тяжкої форм ендометріозу;

5. У жінок з вираженим спайковим процесом у малому тазі.

Яка сперма може бути використана для внутрішньоматкової інсемінації?

Для інсемінації повинна використовуватися сперма чоловіка чи донора, що містить понад 10 млн. рухомих сперматозоїдів на 1 мл. Іншим критерієм є наявність у матеріалі, призначеному для інсемінації не менше 4 млн. сперматозоїдів нормальної морфології.

Скільки спроб інсемінації можна здійснити?

Відомо, що більшість вагітностей, одержаних в результаті інсемінації, наступають протягом перших 3 циклів. Після трьох спроб, шанси, а також ефективність даного методу знижується і є достовірно низькою при проведенні 4-6 безуспішних маніпуляцій.

Яку кількість внутрішньоматкових інсемінацій необхідно проводити протягом одного циклу?

Це питання досі залишається спірним. Деякі дослідження показали відсутність достовірного підвищення ефективності при проведенні двох інсемінацій у дні циклу в порівнянні з однією. За деякими даними використання дворазової інсемінації достовірно збільшує частоту настання вагітності.

За теорією ймовірності, використання дворазової інсемінації підвищує шанси того, що сперма буде введена саме в потрібний проміжок часу, тим більше що тривалість життя сперматозоїдів в організмі жінки становить близько 2-5 днів.

Паркан дозрілих ооцитів (пункція яєчників)

Пункція яєчників проводиться через заднє склепіння піхви під контролем УЗД та короткочасним наркозом сучасними препаратами з мінімальними побічними ефектами.

Жінка спить і нічого не відчуває. На малюнку 1 показано ультразвукову картину забору фолікулярної рідини спеціальною голкою для отримання дозрілих ооцитів.

Після того, як зроблено пункцію всіх необхідних фолікулів, за жінкою проводиться спостереження протягом години, після чого її відпускають додому. На малюнку 2 зображена яйцеклітина гарної якості, отримана в результаті пункції фолікулів у 25-річної жінки.

Для порівняння, на малюнку 3 Ви можете побачити ооцит низької якості, отриманий під час пункції фолікулів у 43-річної жінки. Відмінність між цими ооцитами видно навіть неозброєним поглядом.

Культивування ембріонів

В ембріологічній лабораторії проводиться запліднення сперматозоїдами яйцеклітини. Цей етап займає від 3 до 5 діб. На малюнку 4 зображено запліднену яйцеклітину. У центрі – 2 пронуклеуси – чоловічий та жіночий, а у правому верхньому кутку – полярне тільце – ознака того, що запліднення вже сталося.

Малюнок 4.Запліднена яйцеклітина.

Одним із важливих етапів ембріологічної частини процедури є оцінка «якості»отриманих ембріонів, що проводиться спеціалістом-ембріологом на підставі низки ознак:

Кількість клітин;

Однаковість розміру;

Ступінь фрагментації.

Ембріолог обов'язково зазначає наявність багатоядерності, поява вакуолізації, гранулярності тощо. Зазвичай визначення «якості» ембріона можливе не раніше, ніж через 48 годин після запліднення.

Через 2 доби, як правило, повинен бути отриманий хоча б один ембріон, що складається щонайменше з 3 клітин. Після закінчення 72 годин ембріон повинен складатися не менше ніж з 6 і більше клітин.

Ембріони з великою кількістю клітин правильної форми та однакового розміру, з відсутністю або невеликою фрагментацією мають більшу кількість шансів для імплантації, ніж ембріони, що не відповідають цим вимогам.

Для порівняння нижче зображені ембріон високої і низької якості.

Оцінка якості ембріона при дослідженні за допомогою мікроскопа дає нам деякі підстави для оцінки передбачуваних шансів для імплантації даного ембріона після його перенесення. Однак, статистика показує, що програма буває невдалою при перенесенні 3 ембріонів, що чудово «виглядають», в той час, як при переносі ембріонів «низької якості» були народжені дуже красиві діти.

На жаль, справжній генетичний потенціал, необхідний для подальшого розвитку, а також імплантації в порожнині матки оцінити неможливо. Багато ембріологічних лабораторій використовують бальну шкалу оцінки стану ембріонів, однак, єдиної схеми досі не існує. Нині цей напрямок інтенсивно вивчається ембріологами всього світу.

Досить часто пацієнти запитують ембріолога, побоюючись, що ембріони «низького якості», яким таки вдалося прикріпитися в матці і розпочати свій розвиток, можуть у результаті «перетворитися» на дітей «низького якості». Досвід багатьох лабораторій світу показує, що діти, народжені після перенесення таких ембріонів, настільки ж кмітливі, розумні та красиві, як діти, народжені внаслідок перенесення ембріонів «високої якості». Єдиним моментом, що заслуговує на увагу при перенесенні таких ембріонів, є їх нижчі шанси до внутрішньоутробного розвитку та народження.

Перенесення ембріонів у порожнину матки

Цей етап є одним із важливих моментів, оскільки ембріони гарної якості, отримані в лабораторії, повинні бути дуже дбайливо і з мінімальною травматизацією порожнини матки бути перенесені приблизно в середину дна порожнини матки.

Для жінки ця процедура безболісна і не потребує додаткового знеболювання. Спеціальний катетер з ембріоном вводиться через шийку матки в порожнину матки, що контролюється ультразвуком.

Після того, як катетер досягає потрібної точки, ембріон переноситься в порожнину матки, катетер видаляється і проводиться його перевірка з використанням мікроскопа (контроль повноцінного введення необхідних ембріонів у порожнину матки). Якщо ембріони таки залишилися в катетері, то процедура негайно повторюється з подальшою перевіркою стану цього катетера.

На малюнку 8 зображено ультразвукову картину перенесення ембріонів: зеленим – рух катетера в порожнину матки через шийку матки:

Малюнок 8.Ультразвукова картина перенесення ембріонів*

Протягом наступної години жінка повинна полежати, а далі обмежити фізичну активність. Через 9-11 днів після перенесення ембріона рекомендується проведення дослідження вмісту хоріонічного гонадотропіну у крові жінки для встановлення факту наявності вагітності.

ІН'ЄКЦІЯ СПЕРМАТОЗОЇДУ В ЦИТОПЛАЗМУ ЯЙЦЕКЛІТКИ (ІКСІ)

ІКСІ- російська транслітерація англійського скорочення ICSI - ін'єкція за допомогою мікроманіпуляторів одиничного сперматозоїда в цитоплазму яйцеклітини (intracytoplasmic sperm injection) для її запліднення; проводиться під мікроскопом зі збільшенням х200 – х400.

На малюнку нижче зображено процес введення голки для ін'єкції сперматозоїда в яйцеклітину.

Малюнок 1.Введення голки для ін'єкції сперматозоїда у яйцеклітину. Під час проведення цієї процедури запліднення у пробірці відбувається у 70-85% випадків.

Показання до проведення ІКСІ

Істотне погіршення одного чи більше параметрів спермограми;

Наявність антиспермальних антитіл;

Відсутність сперматозоїдів в еякуляті (азооспермія), коли одержання сперматозоїдів здійснюється хірургічним шляхом з яєчка (TESA) або придатка яєчка (PESA);

Одержання сперматозоїдів із сечі при ретроградній еякуляції;

Відсутність запліднення у попередніх 2-х спробах стандартної процедури ЕКЗ;

Ситуації, коли можна припускати низький відсоток запліднення при стандартному ЕКЗ, наприклад, у пацієнток з ендометріозом тяжкого ступеня або безпліддям неясного генезу.

Проведення даної процедури включає кілька етапів:

1. Пункція фолікулів після стимуляції суперовуляції для ооцитів;

2. Забір одного сперматозоїда дуже тонкою та гострою голкою;

3. Введення сперматозоїда у цитоплазму яйцеклітини під мікроскопом;

4. Перевірка наявності запліднення наступного ранку.

Частота настання вагітності при використанні процедури ІКСІ за даними багатьох досліджень достовірно вища за частоту настання вагітності при проведенні стандартної програми ЕКЗ.

Найімовірніше, це пов'язано з тим фактором, що, як правило, жінки, включені до цієї програми молодші, і є фертильними (оскільки показанням для проведення ІКСІ є в основному чоловічий фактор), що призводить до підвищення якості яйцеклітин, отриманих у результаті пункції.

Необхідно також відзначити, що ІКСІ в деяких випадках проводиться і за «жіночими показаннями», в тих випадках, коли можна отримати лише невелику кількість яйцеклітин і не дуже хорошої якості, що пов'язано зі зниженням оваріального резерву.

ЕКСТРАКЦІЯ СПЕРМАТОЗОЇДІВ З ПРИДАТКУ ЯЄЧКА (МЕЗА) АБО З ТКАНИНИ ЯЄЧКА (ТЕЗЕ)

На жаль, у деяких чоловіків в еякуляті відсутні сперматозоїди, тому звичайні методи, такі як ЕКО та ІКСІ вимагають додаткових попередніх кроків, що дозволяють отримати необхідні сперматозоїди. Саме до таких методів одержання сперматозоїдів і відноситься:

-ТЕЗІ (testicular sperm extraction)- Екстракція (витяг) сперматозоїдів з тканини яєчника;

-МЕЗА (microsurgical epididymal sperm aspiration)– мікрохірургічна аспірація сперматозоїдів із придатків яєчка;

-ПЕЗА (percutaneous epididymal sperm aspiration)- Черезшкірна аспірація сперматозоїдів з придатків яєчка.

Використання процедури МЕЗА дозволяє отримати сперму найкращої якості та у достатній кількості порівняно з іншими технологіями. Ця процедура є також щадною і має мінімальну кількість ускладнень.

При проведенні цих методів, як правило, прагнуть отримання максимальної кількості сперматозоїдів, які можна потім заморозити і використовувати в наступних циклах при невдалих спробах ЕКЗ.

Наявність азоосперміїу чоловіків (відсутності сперматозодидів в еякуляті) може бути пов'язано з кількома факторами, саме тому виділяють 2 типи азооспермії:

1) Обструктивна азооспермія.

Це означає, що на якомусь рівні заблоковані протоки, якими сперма викидається назовні, тобто відбувається еякуляція. Причинами цього стану можуть бути операції (вазектомія), або вроджена патологія.

Тобто у цієї категорії чоловіків сперма сама по собі хороша, проте необхідно провести якісь маніпуляції для отримання цих «здорових» сперматозоїдів. З цією метою можна використовувати або методику ПЕЗА,при якій тонкою голкою проводиться забір сперматозоїдів з придатків яєчка, або ТЕЗІпри якій сперматозодиди одержують із самого яєчка шляхом його біопсії. Обидві маніпуляції проводять під місцевою анестезією в амбулаторних умовах.

У пацієнтів з обстурктивною азооспермією ефективність отримання сперматозоїдів під час проведення ТЕЗЕ прагне 100% у разі, якщо попередня діагностична біопсія підтвердила наявність сперматогенезу.

2) Необструктивна азооспермія.

Це патологія, за якої сперматозоїди відсутні в еякуляті не тому, що щось заважає їхньому попаданню, а тому, що їхня кількість критично знижена. Як правило, більшість таких чоловіків мають невеликі зони в яєчку, в яких освіта сперми таки відбувається, тому у таких чоловіків проводить біопсія яєчка з декількох місць для того, щоб виявити зони активного сперматогенезу (ТЕЗ).

Останнім часом у таких випадках використовується нова методика – мікроТЕЗЕ, за якої біопсія яєчка проводиться з використанням спеціального операційного мікроскопа, що дозволяє вже під час проведення цієї маніпуляції точно визначити, з якої зони необхідно брати шматочок яєчка для отримання максимальної кількості сперматозоїдів.

Також може використовуватися метод, що має назву "тестикулярне картування". Перед проведенням біопсії проводиться дослідження зон яєчка з використанням тонкої голки, якою з кількох місць одержують рідину, яку одразу досліджують на вмісті сперматозоїдів. Цей метод дозволяє також намітити ті зони яєчка, які необхідно взяти до уваги при проведенні процедури ТЕЗЕ. Як правило, сперматозоди, необхідні для запліднення, у таких випадках можна одержати у 70%.

При використанні вищеописаних методик надалі рекомендується використання процедури ІКСІ підвищення ймовірності запліднення.

ПЕРЕНОС ГАМЕТ І ЗИГОТ У МАТОЧНІ ТРУБИ

Це методи ДРТ, які включають перенесення ембріонів (англ., TET), зигот (англ., ZIFT) або гамет в маткові труби (GIFT). За деякими уявленнями «доставка» клітин у маткову трубу, а не в порожнину матки, як при звичайному перенесенні ембріона, максимально наближена до процесу природного запліднення,яке відбувається в нормі саме в матковій трубі.

Малюнок 1.Механізм перенесення гамет і зигот у маткові труби.

Що ж включають ці процедури?

ТЕТ включає отримання яйцеклітин, запліднення їх в лабораторії спермою чоловіка «в пробірці» з подальшим переносом ембріона через 2 дні після запліднення в маткову трубу.

ZIFT- це перенесення ембріона через 1 день після запліднення, тобто на стадії зиготи. Обидві процедури вимагають хірургічного втручання у вигляді лапароскопії, під час якої здійснюється перенос клітин у маткові труби.

Кому показано ці методи?

TET і ZIFT можуть проводитися будь-якій безплідній парі в тому випадку, якщо маткові труби прохідні і знаходяться в нормальному функціональному стані, а також у разі відсутності внутрішньоматкових синехій (спайків), тобто при задовільному стані порожнини матки.

Ці процедури можуть бути показані також за неефективності процедури внутрішньоматкової інсемінації протягом 4-6 циклів.

Малюнок 2.Процес перенесення гамет і зигот у маткові труби.

ТЕТ/ZIFT (перенесення гамет, зигот або ембріонів у маткову трубу) або звичайне ЕКЗ (перенесення ембріонів у відразу в порожнину матки)?

Завжди виникає питання: що ж краще, і в якому разі і що робити? Тактика в сучасній медицині визначається не тільки медичними показаннями, а й побажаннями жінки. Наприклад, за інших рівних умов, за відсутності протипоказань для перенесення гамет або ембріонів у маткову трубу, жінка наполягає на виконанні саме цієї маніпуляції, щоб максимально наблизити процес запліднення до природного. Або категорично від неї відмовляється у зв'язку з проведенням лапароскопії, тобто оперативного втручання. Більше того, кожна клініка має свої можливості та стоїть на певних позиціях щодо того чи іншого методу.

Однак, нижче буде наведено деякі факти, які, можливо, допоможуть сформувати власну думку.

1. Згідно з даними деяких досліджень, частота імплантації (тобто настання вагітності) при проведенні перенесення в маткову трубу достовірно вище, ніж при перенесенні в порожнину матки.

2. Однак, за даними рандомізованих досліджень достовірних відмінностей при використанні перенесення в маткову трубу або порожнину матки не виявлено.

3. Потрібні подальші дослідження для визначення більш точних показань для включення пацієнтів до програми TET та ін.

4. Вважається, що ефективність того чи іншого методу також визначається не лише кваліфікацією лікаря, а також його досвідом щодо використання того чи іншого методу.

5. Використання методів перенесення в маткову трубу достовірно підвищує вартість усієї програми за рахунок включення до неї вартість лапароскопії.

Таким чином, прихильники даних методів говорять

а) про високу їх ефективність;

б) максимальної наближеності до природного процесу.

Противники перенесення в маткову трубу стверджують, що

а) висока ефективність програми перенесення в маткову трубу пов'язана з тим, що до цієї програми включаються практично здорові пацієнтки (мають ідеальні маткові труби та порожнину матки) і провідним фактором безпліддя є виключно чоловічий – з цим і пов'язана висока частота настання вагітності;

б) при переносі гамет або ембріонів використовується лапароскопія, яка є хоч і малоінвазивним методом, проте оперативним втручанням, не кажучи вже про вартість;

в) лікарі-репродуктологи, які тривалий час займалися перенесенням у порожнину матки, природно, роблять це краще (і можна обмежитися лише переносом у порожнину матки);

г) при використанні перенесення зигот у лабораторії запліднена яйцеклітина знаходиться всього протягом доби, при використанні перенесення ембріона в маткову трубу – протягом 2 діб.

За даними противників перенесення в маткову трубу, ці терміни не дозволяють провести селекцію найкращого ембріона, як це можна зробити при переносі в порожнину матки (на 3-5 день в лабораторії).

У цілому нині дані суперечливі, і вибір тієї чи іншої методу визначається щоразу індивідуально з урахуванням низки чинників.

КРІОКОНСЕРВАЦІЯ ГАМЕТ І ЕМБРІОНІВ

Кріоконсервація гамет та ембріонів –це технологія, яка дозволяє зберігати в спеціальних низькотемпературних умовах сперматозоїди, яйцеклітини та ембріони.

Технологія заморожування яйцеклітин є порівняно новою, проте до 2007 року в усьому світі було народжено вже 200 дітей після запліднення розмороженої яйцеклітини та перенесення ембріонів.

У деяких випадках, зокрема, при онкологічних захворюваннях у чоловіків і жінок, коли планується видалення яєчників або яєчок, а також у випадках, коли необхідне проведення хіміо- або променевого лікування, необхідно заздалегідь отримати статеві клітини та заморозити їх окремо або після запліднення. Саме для таких пацієнтів пропонуються дані програми. За даними різних лабораторій світу, середня частота вагітності при перенесенні заморожених ембріонів становить близько 50%.

Ембріони можуть бути заморожені на будь-якій стадії свого розвитку: починаючи з одноденного віку, закінчуючи стадією бластоцисти (5-6 днів), у своїй заморожування ембріонів «старшого» віку дозволяє відібрати найякісніші їх.

Яким чином відбувається заморожування і як це можливо?

В даний час використовується процес надшвидкого заморожування до температури -196 градусів Цельсія з подальшим збереженням при цій температурі рідкому азоті.

Фізично цей процес є вітрифікацією, тобто перехід рідини в склоподібний стан, минаючи стадію кристалізації. Цього ефекту можна досягти лише за дуже швидкому зниженні температури клітин. Це дуже важлива умова, оскільки кристали, які можуть утворюватися при заморожуванні, можуть просто пошкодити ембріони.

При проведенні цієї маніпуляції обов'язково використовуються кріопротектанти двох видів – «що просочується в клітину» (наприклад, пропанедіол) і позаклітинні (такі як сукроза та ліпопротеїн). Ці речовини дозволяють:

1. Зменшити точку заморожування та запобігти утворенню внутрішньоклітинних кристалів («крижинок»);

2. Захистити клітини, взаємодіючи з їх мембранами, у процесі зміни їхнього стану та становлення щільними, або ригідними.

Надалі ембріони поміщаються у спеціальні ємності, де зберігаються за відповідної температури в рідкому азоті до моменту розморожування.

Як розморожуються ембріони?

Після відповідної підготовки жінки проводиться повноцінна перевірка відповідності маркування заморожених ембріонів, далі при кімнатній температурі проводиться їх розморожування. Найбільш важливим у цьому є не час розморожування, а акуратна дилюція кріопротектантів і збереження після розморожування ембріонами їх первісних властивостей.

Етичний комітет Американського товариства Репродуктивної медицини виділив такі фактори, що підвищують частоту настання вагітності при використанні технології заморожування ембріонів:

1. перенесення оптимальної кількості ембріонів для зниження ймовірності розвитку трійні та четверні;

2. перенесення ембріонів у природному циклі, а чи не в стимульованому, у якому зміст естрогенів і прогестерону вбирається у нормальні їх значення;

3. максимально можливе зниження кількості стимулюючих овуляцію препаратів підвищення ймовірності настання вагітності.

Ризики та невдачі

Найбільш важливим аспектом технології заморожування ембріонів є той факт, що деякі здорові ембріони можуть не виживати внаслідок стресу швидкої зміни температури. У середньому, зазвичай, не витримують близько 25-50% ембріонів.

З іншого боку, кріоконсервацію можна розглядати як дарвінівський природний відбір, у процесі якого виживають найсильніші, які надалі і будуть перенесені.

Іншим важливим питанням при використанні цієї технології є ймовірність народження дитини з наявністю дефекту. Численні дослідження, проведені з використанням тварин, показали, що застосування технології заморожування/розморожування не призводить до народження дефектних особин. Дослідження у людей довели відсутність достовірного збільшення кількості відхилень у дітей, народжених внаслідок перенесення розморожених ембріонів, порівняно з рештою дітей у популяції. Проте, ці аспекти проблеми продовжують інтенсивно вивчатися, як і можливості підвищення частоти наступу вагітності.

У разі настання вагітності в результаті перенесення розмороженого ембріона, подружній парі надається право рішення щодо долі ембріонів, що залишилися. Вони можуть залишитися в замороженому стані (за сучасними даними протягом 5-10 років), можуть бути розморожені або можуть стати донорськими і бути перенесеними іншій безплідній жінці.

СУРОГАТНЕ МАТЕРИНСТВО

Сурогатне материнство -це один із методів ДРТ, при якому виношує вагітність, отриману «у пробірці» шляхом запліднення яйцеклітини сперматозоїдом, сурогатна мати, тобто інша жінка.

Це необхідно в тих випадках, коли у жінки є можливість отримати яйцеклітини, у чоловіків – сперматозоїди, проте стан матки (вроджена чи набута патологія) або її відсутність після перенесених оперативних втручань не дозволяє виносити вагітність.

При підборі сурогатної матері проводиться її комплексне обстеження, оформляється медична документація, проводиться синхронізація її менструального циклу з циклом безплідної жінки для того, щоб підготувати її організм до перенесення, отриманого в результаті ЕКО або ІКСІембріона.

Програми сурогатного материнства, а також юридичні основи для використання цього методу зараз інтенсивно обговорюються в усьому світі, оскільки ця проблема має не лише медичні аспекти (зокрема, придатність жінок для сурогатного материнства), а й низку етичних питань, що потребують легалізації та доуточнення.

Наприклад, до цього часу сурогатне материнство заборонено в Австрії, Німеччині, Норвегії, Швеції, Франції та деяких штатах США. Незважаючи на те, що ця програма використовується в Бельгії, Греції, Ірландії, Фінляндії, юридичної основи її застосування не має.

Які ж вимоги висуваються до жінок, які планують стати сурогатною матір'ю?

Вік 23-35 років;

Наявність як мінімум однієї власної дитини;

Не бажають більше мати своїх дітей;

Одружена або у цивільному шлюбі;

Фінансово-стабільне матеріальне становище;

Мають підтримку та схвалення близьких до виконання цієї ролі;

Не палять щонайменше 6 місяців досі «зачаття»;

Отримуючі задоволення стану вагітності;

Ті, хто має серйозне бажання допомогти безплідній парі;

Жінки з нормальним росто-ваговим показником;

Згодні на аборт при вимогі з боку подружжя, дитину якої вона виношує; а також на редукцію ембріона при багатоплідній вагітності.

У деяких країнах існують агенції з підбору сурогатних матерів.

Наприклад, нижче представлений весь комплекс послуг, що надається одним з агентств, вартістю близько 25 тис.дол.

Надання кандидатури сурогатної матері з бази даних центру сурогатного материнства;

Психологічна діагностика потенційної сурогатної матері щодо психологічної придатності та готовності сурогатної матері до участі у програмі сурогатного материнства;

Комплексне медичне обстеження потенційної сурогатної матері для підтвердження придатності до екстракорпорального запліднення, виношування вагітності та народження здорової дитини;

Первинна юридична консультація, укладання договору між генетичними батьками та сурогатною матір'ю з урахуванням усіх можливих нюансів індивідуальної ситуації замовників та внесенням необхідних пунктів до договору «про виношування дитини»;

Послуги перекладача у процесі первинного консультування та укладання договору між генетичними батьками та сурогатною матір'ю.

Координація та контроль програми, до народження дитини та отримання всіх необхідних документів.

Компенсація сурогатній мамі за весь термін вагітності (поетапна оплата -10% за фактом настання вагітності, 90% за 4-6 тижнів до народження дитини-гроші перераховуються на розрахунковий рахунок сурогатної матері;

Компенсація сурогатної мами, якщо народиться більше однієї дитини;

Щомісячне утримання на 9 місяців вагітності – виплачується щомісячно; Медичне спостереження під час вагітності – вартість послуг клініки та всіх необхідних аналізів;

Медичне страхування сурогатної мами від нещасних випадків;

Оформлення документів на дитину, для подальшого подання до посольства;

Вартість контролю та супроводу програми з моменту укладання договору між сурогатною матір'ю та генетичними батьками (Замовниками) до пересадки ембріона до сурогатної матері;

Вартість контролю та супроводу програми з моменту укладення договору між сурогатною матір'ю та генетичними батьками (Замовниками) до підтвердження факту настання або не настання вагітності;

Вартість компенсації донора, медичне обстеження та вартість послуг нашого центру.

Цілодобове спостереження куратора за сурогатною мамою, виконання всієї домашньої роботи, супровід до лікаря та повний звіт про виконану роботу з наданням окремого житла;

Вартість медичних послуг сплачується додатково.

Відповідно до чинного Сімейного кодексу РФ (від 8.12.95, розділ 4, глава 10, стаття 51, пункт 4, частина друга): "Особи, які перебувають у шлюбі між собою і дали свою згоду в письмовій формі на імплантацію ембріона іншій жінці в цілях його виношування, можуть бути записані батьками дитини лише за згодою жінки, яка народила дитину (сурогатної матері)".

У медичній установі обидві сторони (сурогатна мати та майбутні батьки) підписують лише необхідну медичну документацію, однак юридичну сторону питання в нашій країні учасники цього процесу мають врегулювати самостійно за допомогою відповідних служб (укладення договору).

ОВОДОНАЦІЯ

Оводонація,або донорство яйцеклітин,це один із методів ДРТ, при якому для запліднення використовуються яйцеклітини донора.

Вперше цей метод був успішно застосований у 1982 році, і до теперішнього часу, наприклад, у США щорічно використовується близько 15 000 донорських яйцеклітин для запліднення. Середня ефективність ЕКЗ із застосуванням цієї технології становить близько 50%.

Які ж показання для використання даного методу?

1. Основним показанням для використання даного методу є відсутність ооцитів (в яких містяться яйцеклітини) у жінки, що пов'язано з:

Природною менопаузою;

Зниженим оваріальним резервом (аномалії розвитку, синдром передчасного виснаження яєчників, стан після видалення або резекції яєчників, радіо- або хіміотерапії).

2. Наявністю генетичних аномалій ооцитів при нормальній їх кількості, що унеможливлює їх використання для запліднення.

Як правило, донорами яйцеклітин є або:

1. родичі пацієнтки, яка бажає мати вагітність;

2. спеціальні донори, список яких з описом їхнього роду занять, зовнішності, групи крові та ін. можна отримати у спеціалізованому медичному закладі.

Донори яйцеклітин не повинні бути старшими 34 років, повинні мати власну здорову дитину і не мати жодних яскравих зовнішніх особливостей.

Донорам яйцеклітин проводиться стимуляція овуляції (їх цикл синхронізується із циклом майбутньої матері), далі пункція фолікулів для отримання яйцеклітин, які потім проходять усі стадії процесу ЕКЗ.

Ведення вагітностей, що настали після екстракорпорального запліднення у жінок зі звичним невиношуванням, зумовленим імунологічними порушеннями

Пацієнтки, які страждають на звичне невиношування вагітності, становлять групу ризику щодо реалізації порушень імплантації та плацентації в I триместрі вагітності. Подібні порушення найчастіше зумовлені імунними взаємодіями між ендометрієм і клітинами трофобласту, що розвивається.

Жінки, яким проводиться екстракорпоральне запліднення (ЕКО), як правило, мають гормональні проблеми, страждають на хронічні запальні захворювання і як наслідок – спайкові процеси в області малого тазу, нерідко перенесли одне або кілька оперативних втручань на матці, яєчниках і трубах. При цьому труднощі з настанням вагітності, які вирішуються завдяки використанню допоміжних репродуктивних технологій, поєднуються з імунологічними проблемами, що в ряді випадків веде до ранніх повторних репродуктивних втрат. У пацієнток з повторними втратами плода формується так зване порочне коло, коли імунопатологічний процес активується з ранніх етапів розвитку вагітності.

Захисні функції імунної системи на ранніх етапах гестації у вигляді придушення активності природних кілерів в ендометрії, продукції блокуючих факторів організмом матері забезпечуються різними, багато в чому гормонозалежними механізмами, при порушенні яких виникають невдачі імплантації або ранні мимовільні переривання вагітності.

При аутоімунних процесах предметом агресії імунної системи стають власні тканини материнського організму, тобто. має місце спрямованість антитільного відповіді проти своїх антигенів. Плідне яйце, що розвивається, уражається в результаті тромбозу судин трофобласта, обмеження його інвазії, а іноді і в результаті прямого ушкоджуючого впливу аутоантитіл на фосфоліпіди плаценти, що формується. При алоімунних реакціях імунна відповідь жінки спрямована проти антигенів ембріона, отриманих від батька, що також перешкоджає формуванню повноцінної захисної реакції в ендометрії.

У зв'язку з цим питання передгестаційної підготовки, здатної нормалізувати імунні взаємодії в ендометрії та запобігти каскаду патологічних змін, набувають виняткової значущості, особливо у подружніх пар у програмі ЕКЗ.

Крім того, схеми стимуляції овуляції з використанням високих доз гормональних препаратів призводять до змін імунологічного, гормонального, гемостазіологічного статусу жінки, що потребує своєчасної діагностики та корекції. Ведення вагітності після ЕКЗ вимагає надання високотехнологічної медичної допомоги з ранніх етапів гестації для запобігання мимовільному перериванню.

З урахуванням викладеного метою проведеного дослідженняз'явилася розробка алгоритму діагностики та терапії у жінок зі звичним невиношуванням, ауто- та аллоімунною патологією перед проведенням ЕКЗ.

Матеріали та методи дослідження

Нами проведено обстеження, лікування та проспективне спостереження 60 подружніх пар із двома та більше втратами вагітності в анамнезі, які планують проведення ЕКЗ. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование вне беременности по схеме ОНБ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, включающее: тесты функциональной диагностики, исследования гормонального статуса, определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, биохимических показателей, бактериологическое, вирусологическое обследование, ультразвуковую та рентгенологічну діагностику, генетичне консультування, дослідження спермограми чоловіка.

Крім вищезгаданих були проведені:

Дослідження продуктів антигенів головного комплексу гістосумісності (HLA) I та II класів у подружніх пар – за локусами А, В, С, DR, DQa, DQb;

Дослідження циркуляції антитіл кb 2 -глікопротеїну, анексину, протромбіну, фосфатидилхоліну, фосфатидилсерину, фосфатидилінозитолу, сфінгомієліну, кардіоліпіну;

Визначення активності природних антикоагулянтів – антитромбіну III, протеїнів С та S у жінок з виявленою аутоімунною патологією;

Гемостазіологічний контроль з вивченням маркерів внутрішньосудинного тромбоутворення (Д-димерів, розчинних комплексів мономерів фібрину) до настання вагітності та в динаміці після отримання перших позитивних показників b-субодиниці хоріонічного гонадотропіну.

Результати дослідження та їх обговорення

Після детального обстеження до групи спостереження було відібрано 60 подружніх пар з діагностованими імунологічними порушеннями, з них 32 з аллоімунною патологією та 28 з аутоімунними проблемами. Середній вік жінок становив 32,0±4,2 року, 66,7% жінок були старше 30 років.

Провівши аналіз соматичної захворюваності даної групи жінок, ми відзначили високий інфекційний індекс – 4,5±0,21. Захворювання серцево-судинної системи були представлені переважно вегетосудинною дистонією за гіпотонічним або гіпертонічним типом, одна пацієнтка мала пролапс мітрального клапана I ступеня без регургітації; захворювання органів дихання виявлялися хронічним бронхітом; із захворювань шлунково-кишкового тракту відзначалися гастрит, виразкова хвороба шлунка та дискінезія жовчовивідних шляхів. У 25% пацієнток цієї групи зустрічалися захворювання сечової системи у вигляді хронічного пієлонефриту та циститу. Патологія щитовидної залози у 5 (8,3%) жінок була представлена ​​аутоімунним тиреоїдитом із явищами субклінічного гіпотиреозу.

Під час аналізу структури гінекологічної патології виявлено, що 30% жінок мали в анамнезі ектопію шийки матки; запальні захворювання статевих органів були представлені хронічним ендометритом та хронічним сальпінгоофорітом у 46,7%; олігоменорея відзначена у 10% жінок.

Гінекологічні операції всім пацієнткам проводилися лапароскопічним доступом: міомектомія у 3 (5,0%) хворих; висічення внутрішньоматкової перегородки у 1 (1,7%) пацієнтки; тубектомія з приводу трубної вагітності у 6 (10%); резекція яєчника у зв'язку з наявністю ендометріоїдної кісти у 1 (1,7%); каутеризація обох яєчників у 1 (1,7%), коагуляція осередків зовнішнього генітального ендометріозу у 4 (6,7%) жінок.

Гормональні порушення у вигляді гіперандрогенії зустрічалися у 20% жінок, причому втрата попередньої вагітності відбувалася на фоні прийому глюкокортикоїдів; гіперпролактинемія спостерігалася у 83% жінок, недостатність лютеїнової фази у 40%.

Абсолютна більшість вагітностей (179 - 84% всіх вагітностей) у обстежених жінок мимоволі перервалася в І триместрі.

З них найчастіше відмічені викидні в термінах 5-8 тижнів вагітності - 50,7%. Викидні в 9-12 тижнів зустрічалися дещо рідше - 21,6%, анембріонії - в 11,7% від числа всіх вагітностей.

У ході дослідження відібрано 32 подружні пари з алоімунним фактором звичних втрат вагітності – з трьома загальними алелями системи HLA та більше.

При аналізі антигенів системи HLA I класу відзначено статистично значуще підвищення частоти народження антигену В35 у чоловіків у групі зі звичним невиношуванням вагітності - частота гена склала 0,162 в порівнянні з 0,071 в популяції (p<0,05).

У групі зі звичним невиношуванням достовірно рідше, ніж у популяції, як у чоловіків, так і у жінок зустрічався антиген А11 (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).

У пар із HLA-сумісністю за I класом значно частіше зустрічаються збіги антигенів локусу А – 87,7%. Однак найбільша кількість втрат вагітності в анамнезі припадає на пари, що мають сумісність за трьома алелями системи HLA II класу. Так, у 50% пар були спільні алелі у всіх трьох локусах. З 16 пар, що залишилися, що мають загальні алелі у двох локусах, переважали поєднання DQA1 і DQB1.

По загальних алелів в локусі переважає локус DQA1 - 81,3%. При кількісному аналізі аллелей 0201 по локусам DQA1 і DQB1 відзначено переважання алелю 0201 у чоловіків по локусу DQA1 в 28,1% випадків, по локусу DQB1 в 31,3% випадків. У жінок зустрічність алелю 0201 була достовірно нижчою – 9,4 та 12,5% відповідно. Нами виявлено достовірно значуще підвищення частоти аллелю 0201 по локусу DQA1 у чоловіків у порівнянні з даними в популяції (p<0,001).

У пар з виявленою HLA-сумісністю проводився курс передгравідарної підготовки, що полягає в активній та пасивній імунізації. Для активної імунізації використовували лімфоцитоімунотерапію (ЛІТ) клітинами донора на 5-8 день менструального циклу за 1 міс до передбачуваного проведення ЕКЗ. Через 4 тижні ЛІТ повторювали на тлі проведення ЕКЗ. Після перенесення ембріона призначали імуноглобулінотерапію внутрішньовенно краплинно у вигляді пасивної імунізації препаратами 10% імуноглобуліну – гамімун-Н 50 мл, гамунекс 50 мл – або 5% препарату інтраглобіну 50 мл. При настанні вагітності з ранніх етапів проводили гемостазіологічний контроль з визначенням маркерів внутрішньосудинного згортання і при необхідності - корекцію низькомолекулярними гепаринами. З імуномодулюючою метою з ранніх термінів вагітності використовували дидрогестерон у дозі 30 мг на добу для придушення реакцій відторгнення плода до 16 тижнів вагітності. Процедури ЛІТ повторювали з інтервалом 4 тижнів до 16 тижнів вагітності.

У 28 жінок з аутоімунною патологією підготовка до вагітності включала виявлення та обов'язкове лікування хронічних запальних процесів в органах малого тазу для зниження вираженості аутоімунізації з подальшим призначенням антикоагулянтної, антиагрегантної та кортикостероїдної терапії.

Серед маркерів аутоімунної патології найбільш інформативними були аутоантитіла до кофакторів антифосфоліпідних антитіл -b 2 -глікопротеїну, анексину, протромбіну, що узгоджується з даними літератури. Так, вже поза вагітністю порушення в системі гемостазу, що виявлялися гіперкоагуляцією за даними тромбоеластографії, наявністю маркерів внутрішньосудинного тромбоутворення (Д-димеру, розчинних комплексів мономерів фібрину), реєструвалися у 64,3% жінок, причому позитивна проба на вовчаковий антико 4% жінок. Більш чутливим був тест на виявлення антикардіоліпінових аутоантитіл – у середніх та високих титрах вони були виявлені у 75% спостережень. Тести на наявність аутоантитіл до тих чи інших кофакторів були позитивними у 89,3% жінок, що, ймовірно, свідчить про схильність до реалізації аутоімунного процесу з ранніх етапів вагітності.

Програма безпосередньої підготовки до ЕКЗ включала проведення лікувального плазмаферезу (ПА) 25% жінок, у яких спостерігалася виражена активність аутоімунного процесу, що виявлялася змінами коагуляційних тестів та параметрів гемостазіограми. Лікувальний ПА призначався за 1 міс до проведення ЕКЗ, що дозволяло видалити з циркулюючої крові імунні комплекси, аутоантитіла, підвищити чутливість до ендогенних та медикаментозних речовин. В інших випадках призначали низькомолекулярні гепарини у програмі ЕКЗ після перенесення ембріона (надропарин, еноксапарин, дальтепарин) з продовженням лікування при настанні вагітності. Низькі дози кортикостероїдів (2–4 мг метипреду) та дидрогестерон (30 мг/добу) призначали з метою імуномодуляції. Повторне проведення лікувального ПА у І триместрі вагітності знадобилося трьом пацієнткам.

Загалом після проведення ЕКЗ вагітність настала у 12 (37,5%) жінок з алоімунною патологією та у 11 (39,3%) з аутоімунними порушеннями.

Ведення вагітності в I триместрі у всіх жінок включало ретельний гемостазіологічний контроль та подальшу корекцію показників, у групі з аутоімунними порушеннями низькомолекулярні гепарини використані у 90,9% спостережень, у групі з алоімунною патологією – у 25%.

З імуномодулюючою метою у всіх пацієнток використаний дидрогестерон у дозі 30 мг на добу. В останні роки доведено імунокоригуючу дію цього препарату через активацію рецепторів прогестерону на імунокомпетентні клітини ендометрію. Наступною ланкою є захисна імуномодуляція під впливом прогестероніндукованого блокуючого фактора, яка полягає в зниженні активності природних кілерів і лімфокінактивованих клітин, індукції синтезу регуляторних цитокінів (інтерлейкінів 4, 10), що пригнічують процеси відторгнення ембрі. З іншого боку, пригнічується продукція цитокінів, що викликають запальні та тромбофілічні реакції (чинників некрозу пухлини, інтерлейкіну 1,g-інтерферону та ін.).

Метипред (метилпреднізолон) призначали пацієнткам з аутоімунним процесом у дозі від 2 до 6 мг на добу в поєднанні з внутрішньовенним краплинним введенням імуноглобуліну в І триместрі як мінімум одноразово в дозі 5 г (50 мл 10% розчину гамімуну або 100 мл 5% розчину інтраглобуліну). . Жінкам з алоімунними порушеннями продовжено курси ЛІТ та імуноглобулінотерапії.

З 23 жінок після ЕКЗ з імунними порушеннями 21 (91,3%) пролонгували вагітність до ІІ триместру. У двох спостереженнях відзначені анембріонії у жінок з аллоімунними порушеннями. При аналізі даних встановлено, що в одному випадку у чоловіка пацієнтки був аллель 0201 по локусу DQA1, що багатьма авторами розцінюється як несприятлива прогностична ознака розвитку анембріонії. У групі з аутоімунною патологією гестаційних втрат у І триместрі не було.

Таким чином, вивчення характеру імунопатологічних процесів поза вагітністю відкриває широкі перспективи у підборі індивідуальних схем лікування перед ЕКЗ, що, мабуть, дозволить підвищити ефективність заходів, спрямованих на настання та пролонгування вагітності.

Можливі ускладнення. Багатоплідність

Щоб підвищити ймовірність настання вагітності за допомогою методу ЕКОУ матку жінки, як правило, переноситься кілька ембріонів (не більше трьох). Іноді це може призвести до розвитку багатоплідної вагітності.

Якщо плодів у матці розвивається більше двох, то виносити таку вагітність досить складно. Існують методи, що дозволяють припинити розвиток одного ембріона, не торкаючись інших. Ця операція називається редукцією плоду і проводиться під контролем ультразвуку. Зазвичай залишають два ембріони. Імовірність благополучно виносити вагітність після редукції ембріонів вище, ніж залишити трійню.

Позаматкова вагітність

Якщо після переносу ембріонів у порожнину матки з'являться слабкість, запаморочення, ранні ознаки вагітності, невизначені або різкі болі в низу живота і т.д., то, можливо, це позаматкова вагітність, при якій плід розвивається не в матці, а, наприклад, у матковій трубі. У цьому випадку негайно зверніться до лікаря, оскільки цей стан становить загрозу для життя, оскільки розрив труби може спричинити сильну кровотечу. При позаматковій вагітності терміном 4 тижні і більше на УЗД плодів яйців порожнини матки не видно, але проба на вагітність (на ХГ) позитивна. Позаматкова вагітність зазвичай усувається шляхом щадної лапароскопічної операції. При виникненні будь-яких, з перерахованих вище симптомів, негайно зверніться до лікаря. Запишіть телефон клініки та ім'я лікаря на останній сторінці цієї брошури. Дізнайтеся також телефони екстреного зв'язку. Дотримуючись всіх рекомендацій лікаря, ви знизите ризик ускладнень та підвищите шанси на щасливе зачаття.

Синдром гіперстимуляції яєчників

Хоча метою допоміжних репродуктивних технологій є здорова дитина, акушерський вихідвагітностей, що виникли з їх допомогою, ускладнюється синдромом гіперстимуляції яєчників (СГЯ), який залишається погано вивченим.

СГЯ – це ускладнення надфізіологічної стимуляції яєчників, що проводиться збільшення кількості яйцеклітин і ембріонів для використання в рамках допоміжної репродуктивної технології. Нещодавно проведений аналіз даних із Ізраїлю за 10 років встановив зростання виникнення СГЯ та навів на думку про існування «епідемії» цього ускладнення. Тривожний той факт, що ті ж автори також повідомили про високу частоту несприятливих виходів серед 104 вагітностей, що виникли in vitro і ускладнені важким або критичним СГЯ в Ізраїлі між січнем 1987 і груднем 1996 р. Частота викиднів, передчасних пологів, низької ваги, низької ваги , відшарування плаценти була вищою за таких вагітностей, за відомостями, що надійшли з різних країн.

У цій статті ми розглядаємо підстави для очікування зв'язку між СГЯ та несприятливим сходом вагітності.

Механізми взаємозв'язку несприятливим акушерським результатом Надфізіологічна стимуляція яєчників

Існує ряд факторів (клінічні характеристики пари, вік жінки, точність визначення вагітності), які ускладнюють інтерпретацію даних, отриманих у різних дослідженнях щодо ризику викидня при мимовільному та штучному зачатті. Допоміжні репродуктивні технології, навіть за відсутності явного СГЯ, пов'язані з надфізіологічною стимуляцією яєчників, результатом якої є вищий рівень естрадіолу, ніж за «натуральному» циклі. СГЯ більш вірогідний у випадках максимального відповідача на стимуляцію. Asch та співавт. виявили незначний вплив пікових концентрацій естрадіолу та кількості яйцеклітин на рівень викиднів. Це свідчить, що сама собою ступінь відповіді яєчників не підвищує ризик викиднів у разі наявності ускладнення як СГЯ проти неускладненими фертильными in vitro циклами.

Патофізіологія

Патофізіологія важкого СГЯ включає глибоку системну судинну дисфункцію з підвищеною судинною проникністю, вихід рідини у третій простір та інтраваскулярну дегідратацію. У критичних випадках можливі тромбоемболії, ниркова недостатність та респіраторний дистрес-синдром дорослих з подальшою гіпотензією, гіпоксемією та електролітним дисбалансом.

Ці явища можуть негативно впливати на ранню вагітність. Системна коагулопатія, зазначена в деяких випадках тяжкого СГЯ, може торкатися процесу імплантації.

Порушення імплантації може призвести до викидня або згодом маніфестувати у вигляді прееклампсії або плацентарної недостатності. Дедалі більше стає зрозумілою роль імунної системи та імунологічних медіаторів при СГЯ. Тяжкий СГЯсвязанс високими рівнями прозапальних цитокінів та судинного ендотеліального фактора росту в сироватці та асцитичній рідині.

Була висловлена ​​думка про те, що переважно прозапальну відповідь Th–1 у період імплантації пов'язано із спонтанними викиднями. Важкий СГЯ може бути названий станом, найбільш ймовірним сходом якого є підвищений ризик викидня.

Типові взаємодії. Взаємозв'язок СГЯ і несприятливого результату вагітності пояснюється загальними їм чинниками ризику. Пацієнтки синдромомполікістозних яєчників з більшою ймовірністю дають гіперреакцію на гонадотропну стимуляцію, що включає їх у групу підвищеного ризику розвитку СГЯ. Також у них подальше допоміжне репродуктивне лікування без використання агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (АГТРГ) може виявитися неефективним. Підвищений ризик викиднів у жінок синдромомполікістозних яєчників пов'язували з гіперсекрецією лютеїнізуючого гормону, яка може бути скоригована застосуванням АГТРГ для пригнічення гіпофіза, а не з підвищеним ризиком СГЯ.

Було проведено порівняльне дослідження 332 циклів у жінок із нормальною морфологією яєчників та 97 циклів у жінок. одержують АГТРГ у межах терапії та мають полікістозно змінені яєчники без клінічних проявів, але підтверджені при УЗД. У групі зі зміненою морфологією яєчників СГЯ розвивався частіше (10,3 vs 0,3%), але відмінностей у ризик викиднів не було (6,9 vs 11,1%).

Можливо, у деяких жінок є генетично певна схильність до розвитку і СГЯ, і несприятливого акушерського результату через відхилення в цитокіновому профілі, що тягне за собою зміни у виробленні цитокінів і балансі незапальних і запальних цитокінів. Генний поліморфізм був описаний для гена ФНП-a, деякі алелі якого пов'язані з підвищеною експресією цього прозапального цитокіну. Переважання алелі 1 ФНП може пояснити збільшену експресію м-РНК ФНП-a при пре-еклампсії. Рівень ФНП-а в сироватці та асцитичної рідини у жінок з СГЯ підвищувався, але переважання генного поліморфізму ФНП-а серед жінок з СГЯ не вивчалося.

СГЯ з початком у другій половині лютеїнової фази («пізній» СГЯ) характеризується виділенням людського хоріонічного гонадотропіну зародком, що імплантувався, і зв'язанс зачаттям. Рівень людського хоріонічного гонадотропіну при багатоплідній вагітності вищий, ніж при одноплідній, що пояснює більшу частоту виникнення пізнього СГЯ, ніж раннього СГЯ або його відсутності у подібних жінок. Частіше виникнення багатоплідної вагітності – ще одна причина для очікування несприятливого результату за наявності ускладнення у вигляді СГЯ, ніж за його відсутності. Багатоплідні вагітності перебувають у групі максимального ризику розвитку передчасних пологів і низької ваги при народженні проти одноплодными .

Дослідження результатів вагітностей. Очевидно, що є теоретичні обґрунтування для наявності зв'язку між СГЯ та несприятливим результатом вагітності. Однак кількість літератури на цю тему обмежена і неможливо зробити чіткого висновку. Крім дослідження Abramov і співавт. , два інших присвячені вивченню частоти викиднів при in vitro фертильних циклах, ускладнених СГЯ І лише в одному з них порівнюються цикли із СГЯ і без нього (контрольна група). Chen та співавт. не виявили значних відмінностей у частоті викиднів між циклами з СГЯ і без нього (4 із 15 (26,7%) vs 19 із 110 (17,2%) відповідно). MacDougall та співавт. доповіли про 4 випадки викидня з 14 (28,6%) in vitro вагітностей, ускладнених СГЯ. Дані про вагітності одного терміну без СГЯ були отримані лише Caspi та співавт. , які відзначили більш високий рівень викиднів у ХГТ-циклах із СГЯ (10 із 29 (34,5%) vs 20 із 114 (17,5%) відповідно). У двох інших дослідженнях вивчали частоту викиднів у пацієнток із СГЯ після терапії гонадотропіном. Schenker та Weinstein повідомили про рівень викиднів 40% (4 з 10), а Rabau та співавт. - Про 25% (1 з 4). Варто уваги той факт, що більшість цих досліджень не заявляють рівень викиднів як визначальна первинного результату. Всі ці дослідження, крім двох, недостатньо контрольовані і за винятком Абрамов і співавт. подають дані, отримані на малій кількості пацієнтів. З 1 січня 1995 р. по 30 вересня 1998 р. службою штучного запліднення Брістольського університету було здійснено 41 вагітність, що ускладнилася помірним чи важким СГЯ. Частота викиднів значно не відрізнялася між цією групою та контрольною, що складається з 501 вагітності в результаті допоміжних методів у жінок молодше 40 років без гідросальпінгу та СГЯ. Кількість мимовільної загибелі плода не різнилася між двома групами (табл. 1).

У літературі не виявлено жодного дослідження, крім Abramov та співавт., що описують перинатальний результат in vitro вагітностей, ускладнених СГЯ. У нашому власному центрі ми паралельно обстежили 36 розродження ускладнених СГЯ вагітностей і 546 - не ускладнених (жінки були молодші 40 років). У групі з СГЯ найчастіше зустрічалася багатоплідна вагітність та передчасні пологи, але відмінності були статистично достовірними (табл. 2).

Медіана ваги новонароджених від матерів із СГЯ була значно нижчою порівняно з контролем, але у разі одноплідної вагітності різниця не була значущою.

Хоча дані Abramov і співавт. показують зв'язок між СГЯ та викиднями, вони не провели порівняння з ізраїльськими даними про частоту викиднів при вагітності без СГЯ. Ризик викидня у їхніх пацієнток вищий порівняно із загальною in vitro популяцією з різних країн у різні часові рамки за останнє десятиліття. Однак такі фактори, як існуюче упередження, вік пацієнтки, критерії для діагностики вагітності, наявність синдрому полікістозних яєчників та випадки багатоплідної вагітності, ускладнюють оцінку їх даних через відсутність рівнозначної контрольної групи. Єдине дослідження, що вивчало in vitro вагітності та включило контрольну групу, не виявило значних відмінностей у частоті викиднів між циклами з і без СГЯ, що узгоджується з нашими даними. Відмінності між результатами нашого контрольованого дослідження та дослідження Abramov та співавт. можуть бути пов'язані з більшою частотою багатоплідної вагітності або, можливо, більшою тяжкістю СГЯ групи Abramov. Нарешті, велика частота низької ваги новонароджених та передчасних пологів у жінок із СГЯ у нашому дослідженні могла бути пов'язана з великою кількістю багатоплідних вагітностей у цій групі.

Висновок

Залишається без відповіді питання про те, чи надає СГЯ сам по собі якісь небажані ефекти на вагітність, що розвивається. Якщо можливо продемонструвати, що СГЯ несприятливо впливає на результат вагітностей, що виникли за допомогою допоміжних репродуктивних технологій, то він не тільки матиме значення для акушерства, а й значно вплине на переважаючі режими для гіперстимуляції яєчників, які використовуються на практиці допоміжної репродукції. Було виконано більш «м'який» стимулюючий режим, на який не було максимальної відповіді яєчників, з метою зробити процес більш фізіологічним і скоротити ризик найближчих та віддалених наслідків надфізіологічної стимуляції яєчників. Якщо дослідження покажуть, що акушерський результат вагітностей, ускладнених СГЯ, виявиться гіршим, ніж при вагітності без СГЯ, це дасть аргумент на користь відмови від максимальної стимуляції яєчників. На даний момент, єдині контрольовані дані не підтверджують наявність зв'язку між СГЯ і поганим результатом. Однак проблема залишається невирішеною і вимагає проведення досліджень, що порівнюють вагітності, що виникли з використанням допоміжних репродуктивних технологій та ускладнилися СГЯ, з рівнозначною контрольною групою.

Сучасні репродуктивні технології лікування безплідності:

1. Екстракорпоральне запліднення (ЕКО).
   2. Перенесення гамет, ембріонів у маткові труби (ДІФТ, ЗІФТ).
   3. Мікроманіпуляції на гаметах при лікуванні чоловічої безплідності :
   часткове розсічення зони блискучої оболонки;
   субзональне запліднення;
   інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда (ІЦІС).
   4. Допоміжні методи репродукції за допомогою донорських ооцитів та ембріонів .
   5. Сурогатне материнство (Жінка-донор виношує генетичну дитину сім'ї-замовника).
   6. Кріоконсервація сперматозоїдів, яйцеклітин та ембріонів .
   7. Штучна інсемінація спермою чоловіка чи донора (ІСМ, ІСД).

Види ДРТ:

1. виношування ембріона жінкою-добровольцем («сурогатне» материнство) для подальшої передачі дитини (дітей) генетичним батькам;
2. донорство ооцитів та ембріонів;
3. ІКСІ;
4. кріоконсервація ооцитів та ембріонів;
5. преімплантаційна діагностика спадкових захворювань;
6. редукція ембріонів при багатоплідній вагітності;
7. власне ЕКО та ПЕ.

ЕКО використовують у світовій практиці терапії безпліддя з 1978 р. У Росії цей метод вперше успішно реалізований в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН, де у 1986 р. завдяки роботам професора Б.В. Леонова народилася перша дитина «з пробірки». Розробка методу ЕКО вивела проблему лікування трубного безпліддя з глухого кута і дозволила домогтися настання вагітності у величезної кількості жінок, раніше приречених на бездітність.

Стосовно пацієнтів програми ЕКО необхідно, щоб йшлося про безпліддя подружньої пари в цілому . Це принципово змінює підхід до відбору пацієнтів та їхньої підготовки до програми - робить обов'язковою попередню оцінку стану репродуктивної системи як жінок, так і чоловіків.

Приблизно 40% випадків безпліддя серед подружніх пар обумовлено чоловічим безпліддям. Метод ІКСІ дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами безпліддя (оліго, астено, тератозоосперміями важких ступенів), іноді лише за наявності поодиноких сперматозоїдів у пунктаті, отриманому при біопсії яєчка. ЕКЗ з використанням ооцитів донора застосовують для подолання безплідності у тих випадках, коли у жінки неможливо отримати власні ооцити або одержують неякісні ооцити, не здатні до запліднення та розвитку повноцінної вагітності.

Програма «сурогатного» материнства - єдиний метод отримання генетично своєї дитини для жінок з відсутньою маткою або вираженою екстрагенітальною патологією, коли виношування вагітності неможливе або протипоказане.

Преимплантационную діагностику також ґрунтують на методі ЕКЗ. Її мета - отримання ембріона на ранніх стадіях преімплантаційного розвитку, обстеження його на генетичну патологію та ПЕ у порожнину матки. Операцію редукції виконують за наявності більше трьох ембріонів. Це – вимушена процедура, але необхідна для успішного перебігу багатоплідної вагітності. Раціональне та науково обґрунтоване застосування редукції, а також удосконалення техніки її виконання при багатоплідній вагітності дозволяє оптимізувати клінічний перебіг такої вагітності, прогнозувати народження здорового потомства та знизити частоту перинатальних втрат.

Інсемінація спермою чоловіка (ІСМ)

Інсемінація спермою чоловіка (ІСМ) – перенесення а) у піхву та шийку матки невеликої кількості свіжої сперми або б) безпосередньо в порожнину матки сперміїв, приготованих у лабораторних умовах методом спливу чи фільтрації через градієнт Перколла. ІСМ виробляється у тих випадках, коли жінка повністю здорова і труби прохідні.

Показання для використання ІСМ:

♦ неможливість піхвової еякуляції (психогенна або органічна імпотенція, тяжка гіпоспадія, ретроградна еякуляція, вагінальна дисфункція);
♦ чоловічий фактор безплідності - дефіцит кількості (олі-госпермія), рухливості (астеноспермія) або порушення структури (тератоспермія) сперміїв;
♦ несприятливий цервікальний фактор, який неможливо подолати традиційним лікуванням;
♦ використання кріоконсервованих сперміїв для індукції вагітності (сперму одержують до початку лікування раку або вазектомії).

Ефективність процедури при ІСМ - 20 %.

Інсемінація спермою донора (ІСД)

Використовують розморожену кріоконсервовану сперму донора. ІСД проводиться при неефективності сперми чоловіка або якщо не вдається подолати бар'єр несумісності. Техніка ІСМ та ІСД однакова.

Ефективність ІСД- 50 % (максимальна кількість циклів, у яких доцільно робити спроби - 4).

ГІФТ - Перенесення яйцеклітини разом зі сперматозоїдами в маткові труби. У жінки беруть одну або кілька яйцеклітин, у чоловіка – сперму, змішують та вводять їх у маткову трубу.

ЗІФТ - перенесення ембріона (зиготи) до маткових труб.
При ЗІФТ ймовірність настання вагітності істотно вища, ніж при ГІФТ. ГІФТ та ЗІФТ можуть бути виконані як під час лапароскопії, так і під УЗ контролем.

У першому випадку гамети або зиготи вводять у трубу з боку черевної порожнини, у другому – через шийку матки. ГІФТ та ЗІФТ поєднують з діагностичною лапароскопією і проводять одноразово. Ефективність до 30%.

Запліднення in vitro (ГІВ) - процес змішування ооциту та спермію в лабораторних умовах . Стимуляція яєчників контролюється за допомогою вимірювання рівня естрадіолу в плазмі крові та УЗ-вимірювання росту фолікулів. Проводять пункцію фолікулів та аспірацію їхнього вмісту. Отримані ооцити інкубують з капацитованими сперміями чоловіка, потім ембріони, що утворилися, переносять у порожнину матки між 2 і 6 днем ​​після пункції фолікулів, як це відбувається у разі природного запліднення.

Показання для проведення ОІВ :
♦ незворотні пошкодження маткових труб внаслідок запального процесу або за хірургічного втручання;
♦ чоловіче безпліддя;
♦ імунологічна безплідність;
♦ безпліддя при ендометріозі;
♦ безпліддя неясного генезу.

Метод ЕКЗ з використанням донорських ембріонів

Застосовується у жінок з нефункціонуючими яєчниками (при "ранньому клімаксі" або після їх видалення). Сутність методу: пацієнтці переносять ембріон, що утворився внаслідок запліднення донорської яйцеклітини спермою чоловіка. Іноді із цією метою замість яйцеклітин використовують донорські ембріони. Надалі проводиться ЗГТ, що імітує стан жінки при звичайній фізіологічній вагітності.

Сурогатне материнство

Такий вид ЕКО проводиться у хворих без матки . Сутність методу: отриману у жінки яйцеклітину інсеменують спермою чоловіка, а потім переносять ембріон, що утворився в матку іншої жінки - «сурогатної» матері, що погодилася виношувати дитину і після пологів віддати його «господині» яйцеклітин, тобто. генетичної матері.

Заморожування сперматозоїдів та ембріонів

Переваги методу :
♦ можливість використовувати сперму у будь-який час та в будь-якому місці;
♦ здійснення контролю донорів щодо зараженості їхньої сперми вірусом СНІДу, що виключає небезпеку інфікування як жінки, так і плода;
♦ можливість використання ембріонів у циклах, що йдуть за невдалою спробою ЕКЗ, якщо яйцеклітин та ембріонів було отримано більше, ніж це необхідно для перенесення (зазвичай – понад 3-4).

МЕТА ДРТ

Отримання здорового потомства у безплідних подружніх пар.

ПОКАЗАННЯ ДРТ

• абсолютна трубна безплідність за відсутності маткових труб або їх непрохідності;
• безплідність неясного генезу;
• безпліддя, що не піддається терапії, або безплідність, ймовірність подолання якого за допомогою ЕКЗ вища, ніж при використанні інших методів;
• імунологічні форми безпліддя (наявність антиспермальних АТ за МАР-тестом ≥50%);
• різні форми чоловічої безплідності (оліго, астено або тератозооспермії), що вимагають застосування методу ІКСІ;
• СПКЯ;
• ендометріоз.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДРТ

• уроджені вади розвитку або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів або виношування вагітності;
• доброякісні пухлини матки, які потребують оперативного лікування;
• злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (у тому числі в анамнезі);
• пухлини яєчників;
• гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;
• соматичні та психічні захворювання, які протипоказані для виношування вагітності та пологів.

ПІДГОТОВКА ДО ПРОВЕДЕННЯ ДРТ

Обсяг обстеження подружньої пари перед проведенням ЕКО регламентований наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 26 лютого 2003 р. № 67 «Про застосування ДРТ у терапії жіночої та чоловічої безплідності».

Для жінки обов'язкові:

• висновок терапевта про стан здоров'я та можливість виношування вагітності;
• дослідження на мікрофлору з уретри та цервікального каналу та ступінь чистоти піхви;
• клінічний аналіз крові, включаючи визначення часу згортання крові (дійсний 1 міс);
• загальне та спеціальне гінекологічне обстеження;
• визначення групи крові та резусфактора;
• УЗД органів малого тазу.
• За показаннями додатково проводять:
• бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри та цервікального каналу;
• біопсію ендометрію;
• інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вірус краснухи);
• дослідження стану матки та маткових труб (ГСГ або гістеросальпінгоскопія та лапароскопія);
• обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних АТ;
• визначення у плазмі крові концентрацій ФСГ, ЛГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, кортизолу, прогестерону, гормонів щитовидної залози, ТТГ, СТГ;
• цитологічне дослідження мазків шийки матки
• За потреби призначають консультації в інших спеціалістів.

Для чоловіка обов'язкові :

• аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В та С (дійсний 3 міс);
• спермограма. За свідченнями проводять:
• інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• FISHдіагностика сперматозоїдів (метод флуоресцентної гібридизації in situ);
• визначення групи крові та резусфактора.
• Також призначають консультацію у андролога. Для подружньої пари старше 35 років необхідне медикогенетичне консультування.

МЕТОДИКА ДРТ

Процедура ЕКЗ складається з наступних етапів :

1. відбір, обстеження та при виявленні відхилень - попередня підготовка пацієнтів;
2. стимуляція суперовуляції (контрольована оваріальна стимуляція), включаючи моніторинг фолікулогенезу та розвитку ендометрію;
3. пункція фолікулів яєчників з метою одержання преовуляторних ооцитів;
4. інсемінація ооцитів та культивування розвинених в результаті запліднення ембріонів in vitro;
5. ПЕ у порожнину матки;
6. підтримка періоду після ПЕ;
7. діагностика вагітності на ранніх термінах

ЕФЕКТИВНІСТЬ ДРТ

За даними Європейської асоціації репродуктологів у Європі на сьогоднішній день проводять понад 290 000 циклів ДРТ на рік, з них 25,5% закінчуються пологами; у США – понад 110 000 циклів на рік із частотою настання вагітності в середньому 32,5%.

У клініках Росії ДРТ проводять 10 000 циклів на рік, причому частота настання вагітності становить близько 26%.

УСКЛАДНЕННЯ ДРТ

• алергічні реакцію препарати для стимуляції овуляції;
• запальні процеси;
• кровотеча;
• багатоплідна вагітність;

СГЯ , що виникає, як правило, після ПЕ, - ятрогенний стан, що характеризується збільшенням розмірів яєчників та формуванням у них кіст. Цей стан супроводжується підвищенням судинної проникності, гіповолемією, гемоконцентрацією, гіперкоагуляцією, асцитом, гідротораксом та гідроперикардом, електролітним дисбалансом, збільшенням концентрації естрадіолу та онкомаркера СА125 у плазмі крові (докладніше у розділі «Синдром гіперстимуляції яєчників;

ектопічна позаматкова вагітність Частота виникнення позаматкової вагітності при використанні ДРТ коливається від 3% до 5%.

Екстракорпоральна оплодотворення (ЕКО)

Процес запліднення яйцеклітини in vitro, культивування ембріона і трансплантація в матку або дистальний відділ маткової труби. Використовують лише за суворими показаннями (при тих формах безпліддя, які не підлягають лікуванню відомими консервативними та хірургічними методами).

Показання до ЕКЗ:

1. Абсолютна трубна безплідність (двостороння тубектомія в анамнезі).
   2. Відсутність вагітності у жінок старше 30 років з попередніми пластичними операціями на маткових трубах, якщо після операції пройшло більше 1 року або за відсутності ефекту від тривалого (понад 5 років) консервативного лікування непрохідності труб.
   3. Безпліддя незрозумілого генезу після проведеного повного клінічного обстеження.
   4. Імунологічна безплідність при безуспішній інсемінації спермою чоловіка.

Протокол виконання ЕКЗ

1. За 2-3 місяці до проведення ЕКЗ:
2. Повне обстеження сперми, включаючи бактеріологічне дослідження та посіви на бакфлору.
   2. Мазки з піхви та цервікального каналу на гонококки, мікоплазми, гриби, трихомонаді, хламідії, віруси та інші збудники.
   3. Активне лікування інфекційних захворювань (за наявності кольпіту, ендоцервіциту, сальпінгоофориту у жінки та уретриту, простатиту у чоловіка) з метою попередження зараження культури та ускладнень після перенесення ембріона.
   4. Кольпоскопія – для виключення раку шийки матки.
3. Під час менструального циклу, що передує тому, під час якого проводиться взяття яйцеклітини :
   1. Визначають тривалість фолікулінової фази (базальна температура, кольпоцитологія).
   2. У передовуляторну фазу виробляють забір крові:
   для виготовлення ембріокультури;
   для підготовки серологічних реакцій на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловірусну інфекцію, вірус простого герпесу, гепатит, сифіліс;
   для хромосомного аналізу;
   для виявлення спермоантитіл та антитіл до блискучої оболонки.
   3. Визначення рівня естрогенів та прогестерону в середині лютеїнової фази.
   4. Стимуляція овуляції («короткий» протокол):
   кломіфен – 100 мг з 5 дня циклу, 5 днів;
   менопаузальний гонадотропін – 225 ME на 5,7,9 день циклу;
   хоріонічний гонадотропін – 5000 ME.
   З 7 дня - УЗД-контроль, визначення рівня естрогенів у плазмі крові, оцінка цервікального слизу. Введення менопаузального гонадотропіну припиняється при рівні естрогенів більше 300 пг/мл, діаметрі фолікула – 14 мм і більше. Через 48 годин після припинення введення менопаузального гонадотропіну призначають ХГ.
   5. «Довгий» протокол введення а-ГнРГ із середини лютеїнової фази попереднього циклу з подальшою стимуляцією овуляції:
   супресія ендогенних гонадотропінів:
   трипторелін (декапептил) по 500 мг/добу;
   нафарелін (синарел) по 800 мкг/добу; щоденно дозу а-ГнРГ зменшують наполовину з 1-го дня стимуляції овуляції гонадотропінами;
   дексаметазон по 250 мг/добу з початком стимуляції гонадотропінами; з 8 дня стимуляції застосовують 17в-естрадіол від 4 до 12 мг/добу щодня.
   Для підтримки лютеїнової фази – інтравагінально мікродозований прогестерон (люгестерон, ранок-жестан) по 600 мг/добу.
   6. Оцінка реакції яєчників на застосування зазначених препаратів за допомогою УЗД та визначення концентрації гормонів у крові.
   Виділяють 3 групи реакцій яєчників залежно від числа фолікулів в обох яєчниках: неактивні (менше 5 фолікулів); нормальні (5-15 фолікулів); полі-кістозні (понад 15 фолікулів).

ІІІ. Взяття яйцеклітини за допомогою лапароскопії, лапаротомії, трансвагінальної або трансвезикулярної пункції.
фолікулів під контролем УЗД .

1. IV. Ідентифікація отриманої яйцеклітини за допомогою мікроскопії аспірованої фолікулярної рідини.
2. V. Отримання та підготовка сперматозоїдів .
3. VI. Додавання сперматозоїдів (на одну яйцеклітину 200-300 тис. сперматозоїдів) із попередньо промитої та центрифугованої сперми.

VII. Інкубація ембріона - перед імплантацією ембріон на 40-50 годин поміщається в інкубатор (до стадії 2-4-клітинного поділу).

VIII. Трансплантація ембріона . Ембріон у 0,05 мл культурального середовища обережно за допомогою стерильного катетера.
діаметром 1,4 мм переносять через цервікальний канал в ділянку дна матки.

1. IX. Підтримка періоду після перенесення ембріона : препаратипрогестерону (утрожестан по 2 капсули вранці та ввечері або
   3 рази на добу. до 12 тижневого терміну вагітності або дюфастонпо 20 мг з дня трансплантації ембріона до 20 тижнів вагітності).

Проблемні моменти після успішного ЕКЗ:

Багатоплідні вагітності . Багатоплідність, включаючи двійні, трійні та четверні після ЕКЗ зустрічаються у половині всіх вагітностей, що створює високий ризик ускладнень для матері та плода.
Редукція зайвих ембріонів . Розроблено способи видалення «зайвих» плодів (більше двох) під УЗ контролем. Насправді зайві плоди не видаляють, а шляхом запровадження спеціальних розчинів домагаються того, що вони перестають розвиватися і поступово розсмоктуються.