Ноцицептивний біль у неврології. Біль: гострий чи ні

Ноцицептивний біль- Це медичний термін, який використовується для опису болю від фізичного ушкодження. Прикладами можуть бути біль при спортивній травмі від стоматологічної процедури або артриту. Ноцицептивная біль є найпоширенішим типом болю, яку відчувають люди. Вона розвивається, коли на специфічні болючі рецептори (ноцицептори) впливають запалення, хімічні речовини або фізичні травми.

У чому відмінність між ноцицептивним та нейропатичним болем?

Ноцицептивная біль зазвичай гостра і розвивається у відповідь певну ситуацію. Вона минає, коли уражена частина організму відновлюється. Наприклад, ноцицептивний біль через зламану кісточку проходить, коли кісточка зростається.

Організм містить спеціалізовані нервові клітини, звані ноцицепторами, які виявляють шкідливі стимули, що ушкоджують організм, такі як сильна спека чи холод, тиск, травми чи хімікати. Ці попереджувальні сигнали передаються нервовою системою в головний мозок, що призводить до ноцицептивного болю. Це відбувається дуже швидко в режимі реального часу, тому люди забирають руку, якщо торкаються гарячої духовки. Ноцицепторы можна знайти у внутрішніх органах, хоча їх сигнали нелегко визначити і вони можуть відчуватися. Інформація, що забезпечується ноцицептивним болем, може допомогти організму захистити та зцілити себе.

Що таке нейропатичний біль?

Нейропатичний біль— це медичний термін, який використовується для опису болю, який розвивається, коли нервова система пошкоджена або не працює належним чином через хворобу чи травму. Вона відрізняється від ноцицептивного болю, тому що не розвивається у відповідь на будь-яку конкретну обставину чи зовнішні стимули. Люди можуть страждати від нейропатичного болю, навіть якщо кінцівка відсутня. Цей стан називається фантомним болем, який може розвинутися у людей після ампутації. Нейропатичний біль згадується як біль у нервах і він зазвичай хронічний. Багато різних станів і захворювань викликають невропатічні болі, у тому числі:

• діабет;
• інсульт;
• рак;
• цитомегаловірус;
• ампутація.

Діагностика

Щоб отримати належне лікування, дуже важливо визначити, чи страждає людина від нейропатичного чи ноцицептивного болю.

Хронічний біль у попереку дуже поширена скарга, але у 90% випадків лікарі не можуть ідентифікувати фізичну причину. Найчастіше деякі симптоми, які відчувають люди при , - Це нейропатичний біль.

Було розроблено діагностичний тест, щоб допомогти лікарям визначити наявність як нейропатичного, так і ноцицептивного болю. Цей тест в даний час широко використовується для оцінки нейропатичного болю при різних станах і захворюваннях, включаючи ревматоїдний артрит.

У разі заповнення анкети хворому буде запропоновано відповісти на 9 питань. Сім питань попросять оцінити різні відчуття болю за шкалою від 0 до 5. Також треба відповісти, як довго триває біль: від -1 до +1. Чим вища оцінка, тим вищий рівень нейропатичного болю, який людина відчуває.

Людям з діабетом рекомендується стежити за симптомами нейропатичного болю, особливо у ногах. Нейропатичний біль у нижніх кінцівкахдуже поширена у людей із діабетом і є основною причиною ампутації. Нейропатичний біль у людей з діабетом часто починається з оніміння, слабкості чи печіння. Цей біль може посилюватися вночі, що ускладнює сон.

Розташування ноцицептивного та нейропатичного болю

Найбільш поширені системи, в яких розвивається ноцицептивний біль, - кістково-м'язовий, який включає суглоби, м'язи, шкіру, сухожилля та кістку. Внутрішні органи, такі як кишечник, легені та серце, можуть піддаватися ноцицептивному болю, так само як і гладкі м'язи.

Приблизно половина всіх людей з діабетом відчувають діабетичну периферичну невропатію (ДПН), яка є нервовим болем, що вражає ноги і руки. Пальці зазвичай починають хворіти на перші. У людей з діабетом може формуватися невропатія в інших частинах тіла, включаючи передню частину стегон, область навколо очей і зап'ястя. Багато людей з раком відчувають невропатічні болі в спині, ногах, грудях і плечах через пухлини, що вражають спинний мозок. Вони можуть також відчувати невропатичні болі через препарати або операції. Нижня частинаспини - це одна з областей, де люди можуть відчувати як невропатічні, так і ноцицептивні болі.

Симптоми та лікування

Важливо мати на увазі, що людина може відчувати невропатичні та ноцицептивні болі одночасно. Звертаючи увагу на ключові відмінності, можна покращити якість життя людей, які страждають на біль, і допомогти отримати правильне лікування.

Оскільки ноцицептивна біль може розвиватися будь-де, вона може мати багато різних характеристик. Біль може виникнути в момент травми, але може бути біль вранці або під час фізичних занять.

Лікування ноцицептивного болю залежить від причини. На відміну від нейропатичного болю, ноцицептивний біль часто добре піддається лікуванню опіатами, такими як кодеїн.

Симптоми нейропатичного болю

Люди з нейропатичним болем повідомляють про такі симптоми:

• гострі, стріляючі, пекучі або колючі болі;
• поколювання;
• оніміння;
• надзвичайна чутливість;
• нечутливість до тепла чи холоду;
• м'язова слабкість;
• біль, що посилюється вночі.

Як і при ноцицептивному болю, одним із перших та найважливіших етапів лікування нейропатичного болю є лікування основного захворювання.

Особи з діабетичною периферичною нейропатією повинні приймати препарати, які допоможуть контролювати діабет. Лікар може призначити лікування, щоб зменшити біль та травми, пов'язані з цим захворюванням.

Людям з онкологічними захворюваннями, що страждають на нейропатичний біль, можуть допомогти протисудомні засоби, місцеві анестетики та антидепресанти. Лікування залежатиме від певної причини болю.

За оцінками, 42,2-78,8% людей, які перенесли ампутацію кінцівки, страждатимуть від фантомних болів. Дослідження показують, що одним із найкращих методів лікування нейропатичного болю при фантомних болях є профілактика. Якщо людина отримує знеболювальні препарати до ампутації, у неї менша ймовірність розвитку фантомного болю.

Література

1. Ortiz-Catalan, Max; Sander, Nichlas; Kristoffersen, Morten B.; Håkansson, Bo; Brånemark, Rickard Дослідження фантомного лімба (PLP) базується на зростаючій reality та керуючій контрольованій міоелектричній схемі висловлювання: в разі вивчення хронічної PLP пацієнта (2014) // Neuroprosthetics — vol. 8
2. Cappelleri JC et al. Схема властивостей шкодиDETECT відповідно до ступеня severity //ClinicoEconomics and outcomes research: CEOR. - 2014. - Т. 6. - С. 497.
3. Dubin A. E., Patapoutian A. Nociceptors: sensors of the pain pathway //The Journal of clinical investigation. - 2010. - Т. 120. - №. 11. - С. 3760.
4. Nicholson B. Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain //The American journal of managed care. - 2006. - Т. 12. - №. 9 Suppl. - С. S256-62.
5. Spahr N. та ін. Відмінні між невід'ємними і нейропатічними компонентами в хронічній низькій нижній частині, використовуючи поведінку доказів і діаграми екзамінації //Musculoskeletal Science and Practice. - 2017. - Т. 27. - С. 40-48.
6. Subedi B., Grossberg G. T. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches //Pain research and treatment. - 2011. - Т. 2011.

Больові синдроми в неврологічній практиці Олександр Мойсейович Вейн

1.6. Ноцицептивний та невропатичний біль

На підставі патофізіологічних механізмів запропоновано розрізняти ноцицептивний та невропатичний біль.

Ноцицептивний більвиникає тоді, коли подразник, що ушкоджує тканину, діє на периферичні больові рецептори. Причинами цього болю можуть бути різні травматичні, інфекційні, дисметаболічні та інші пошкодження (карциноматоз, метастази, заочеревинні новоутворення), що викликають активацію периферичних больових рецепторів. Ноцицептивний біль - це найчастіше гострий біль, з усіма властивими їй характеристиками (див. «Гострий і хронічний біль»). Як правило, больовий подразник очевидний, біль зазвичай добре локалізований і легко описується хворими. Тим не менш, вісцеральний біль, менш чітко локалізовані і описуються, а також відбиті болі теж відносять до ноцицептивних. Поява ноцицептивного болю внаслідок нового ушкодження чи захворювання зазвичай звично хворому і описується їм у тих колишніх больових відчуттів. Характерним для цього типу болю є їх швидкий регрес після припинення дії фактора, що пошкоджує, і проведення короткого курсу лікування адекватними болезаспокійливими засобами. Слід, однак, підкреслити, що периферичне подразнення, що тривало триває, може призвести до дисфункції центральних ноцицептивних і антиноцицептивних систем на спинальному і церебральному рівнях, що обумовлює необхідність максимально швидкого та ефективного усунення периферичного болю.

Біль, що виникає внаслідок пошкодження або змін у соматосенсорній (периферичній та (або) центральній) нервовій системі відносять до невропатичні.Незважаючи на деяку, на наш погляд, невдалість терміну «невропатична», слід наголосити, що мова йдепро біль, який може виникнути при порушенні не тільки в чутливих периферичних нервах (наприклад, при невропатіях), але і при патології соматосенсорних систем на всіх її рівнях від периферичного нерва до кори великих півкуль. Нижче наведено короткий перелік причин невропатичного болю залежно від рівня ураження (табл. 1). Серед наведених захворювань слід зазначити форми, котрим больовий синдром є найбільш характерним і зустрічається частіше. Це - тригемінальна та постгерпетична невралгії, діабетична та алкогольна поліневропатії, тунельні синдромисирінгобульбія.

Невропатичні болі за своїм клінічним характеристикамзначно різноманітніша за ноцицептивні. Це визначається рівнем, обширністю, характером, тривалістю поразки та багатьма іншими соматичними та психологічними факторами. При різних формахпоразки нервової системи, на різних рівнях та стадіях розвитку патологічного процесу участь різних механізмів генезу болю може бути також неоднаковою. Однак завжди незалежно від рівня ураження нервової системи включаються як периферичні, так і центральні механізми контролю болю.

Загальними характеристиками невропатичного болю є персистуючий характер, велика тривалість, неефективність аналгетиків для її усунення, поєднання з вегетативними симптомами. Невропатичні болі частіше описуються як пекучі, колючі, ниючі або стріляючі.

Для невропатичного болю характерні різні сенсорні феномени: парестезії - спонтанні чи спричинені сенсорні незвичайні відчуття; дизестезії - неприємні спонтанні чи спричинені відчуття; невралгія - біль, що поширюється протягом одного або декількох нервів; гіперестезія – підвищена чутливість на звичайний небольовий стимул; алодинію - сприйняття неболевого подразнення як больового; гіпералгезія – підвищена больова реакція на больовий подразник. Останні три поняття, що використовуються для позначення гіперчутливості, поєднують терміном гіперпатія. Одним із видів невропатичного болю є каузалгія (відчуття інтенсивного пекучого болю), що виникає найчастіше при комплексному регіонарному больовому синдромі.

Таблиця 1

Рівні ураження та причини невропатичного болю

Механізми невропатичного болю при ураженнях периферичної та центральної ланок соматосенсорної системи різні. Передбачувані механізми невропатичного болю при периферичному ураженні включають: постденерваційну гіперчутливість; генерацію спонтанної больової імпульсації з ектопічних осередків, що формуються при регенерації пошкоджених волокон; ераптичне поширення нервових імпульсів між демієлінізованими нервовими волокнами; підвищену чутливість невром пошкоджених сенсорних нервів до норадреналіну та деяких хімічних агентів; зниження антиноцицептивного контролю в задньому розі при ураженні товстих мієлінізованих волокон. Ці периферичні зміни в аферентному больовому потоці призводять до зсувів у балансі вищележачих спинальних та церебральних апаратів, що беруть участь у контролі болю. При цьому облігатно включаються когнітивні та емоційно-афективні інтегративні механізми сприйняття болю.

Одним з варіантів невропатичних болів є центральні болі. До них відносять біль, що виникає при ураженні центральної нервової системи. При цьому типі болю відзначається повне, часткове або субклінічне порушення сенсомоторної чутливості, найчастіше пов'язане з ураженням спиноталамічного шляху на спинальному і (або) церебральному рівнях. Однак тут слід підкреслити, що особливістю невропатичних болів, як центральних, так і периферичних є відсутність прямої кореляції між ступенем неврологічного сенсорного дефіциту і вираженістю больового синдрому.

При пошкодженні сенсорних аферентних систем спинного мозку біль може бути локалізованим, одностороннім або дифузним білатеральним, захоплюючи зону нижче рівня ураження. Болі постійні і носять пекучий, колючий, рвучий, іноді крампіальний характер. На цьому фоні можуть виникати різні за характером пароксизмальний фокальний і дифузний біль. Незвичайний патерн болю описаний у хворих з частковим ураженням спинного мозку, його передньо-бічних відділів: при нанесенні больових та температурних стимулів у зоні випадання чутливості пацієнт відчуває їх у відповідних зонах контралатерально на здоровому боці. Цей феномен отримав назву аллохейрія («інша рука»). Відомий у практиці симптом Лермітта (парестезії з елементами дизестезії при русі в шиї) відображає підвищену чутливість спинного мозку до механічним впливамв умовах демієлінізації задніх стовпів. Даних про аналогічні прояви при демієлінізації спиноталамічних шляхів нині немає.

Незважаючи на велике представництво антиноцицептивних систем у стовбурі головного мозку, його поразка рідко супроводжується болем. При цьому поразка мосту та латеральних відділів довгастого мозкучастіше, ніж інших структур, супроводжується алгічними проявами. Центральні болі бульбарного походження описані при сирингобульбії, туберкуломі, пухлинах стовбура головного мозку, при розсіяному склерозі.

Дежерін і Руссі (1906) описали інтенсивні нестерпні болі в рамках так званого таламічного синдрому (поверхнева та глибока геміанестезія, сенситивна атаксія, помірна геміплегія, негрубий хореоатетоз) після інфарктів у галузі зорового бугра. Найчастішою причиною центрального таламічного болю є судинна поразкаталамуса (вентропостеріомедіальних та вентропостеріо-латеральних його ядер). У спеціальній роботі, що проаналізувала 180 випадків таламічного синдрому у правшів, було показано, що вдвічі частіше він виникає при ураженні правої півкулі (116 випадків), ніж лівої (64 випадки) (Nasreddine Z. S., Saver J. L., 1997). Цікаво, що виявлена ​​переважна правостороння локалізація характерніша для чоловіків. Вітчизняними та зарубіжними роботами показано, що таламічні за характером болю нерідко виникають при поразці не тільки зорового бугра, а й інших ділянок аферентних соматосенсорних шляхів. Найчастішою причиною цього болю також є судинні порушення. Подібні болі позначаються терміном «центральний постінсультний біль», який виникає приблизно в 6-8% випадків ОНМК (Wall P. O., Melzack R., 1994; Полушкіна Н.Р., Яхно Н.М., 1995). Таким чином, класичний таламічний синдром є одним із варіантів центрального постінсультного болю.

Механізми центрального болю є складним і до кінця не вивченим. Дослідження останніх років продемонстрували великі можливості функціональної пластичності центральної нервової системи при ураженнях різних рівнях. Отримані дані можна згрупувати в такий спосіб. Поразка соматосенсорної системи призводить до розгальмовування та появи спонтанної активності деаферентованих центральних нейронів на спинальному та церебральному рівнях. Зміни у периферичній ланці системи (чутливий нерв, задній корінець) неминуче призводять до зміни активності таламічних та кіркових нейронів. Активність деаферентованих центральних нейронів змінюється як кількісно, ​​а й якісно: за умов деаферентації активність деяких центральних нейронів, які мають раніше ставлення до сприйняття болю, починає сприйматися як біль. Крім цього в умовах «блокади» висхідного больового потоку (ушкодження соматосенсорного шляху) порушуються аферентні проекції нейрональних груп на всіх рівнях (задні роги, стовбур, таламус, кора). При цьому досить швидко формуються нові висхідні проекційні шляхи та відповідні рецептивні поля. Вважають, що оскільки цей процес відбувається дуже швидко, то швидше за все не формуються, а відкриваються запасні або «замасковані» (інактивні у здорової людини) шляхи. Може здатися, що в умовах болю ці зрушення негативні. Однак постулюється, що сенс такого «прагнення» до обов'язкового збереження потоку ноцицептивної аферентації полягає у необхідності для нормальної роботи антиноцицептивних систем. Зокрема, з ураженням систем больової аферентації пов'язують недостатню ефективність низхідної антиноцицептивної системи навколоводопровідної речовини, великого ядра шва та ДНІК. Термін деаферентаційного болю прийнято для позначення центрального болю, що виникає при ураженні аферентних соматосенсорних шляхів.

Виявлено певні патофізіологічні особливості невропатичного та ноцицептивного болю. Спеціальними роботами продемонстровано, що активність опіодних антибольових систем виявилася набагато вищою за ноцицептивного, ніж при невропатичному болю. Це пов'язують з тим, що при ноцицептивному болю центральні механізми (спінальні та церебральні) не залучаються до патологічного процесу, тоді як при невропатичному болю є безпосереднє їхнє страждання. Аналіз робіт, присвячених вивченню ефектів руйнівних (невротомія, ризотомія, хордотомія, мезенцефалотомія, таламотомія, лейкотомія) та стимуляційних методів (ЧЕНС, акупунктура, стимуляція задніх корінців, ОСВ, таламуса) у лікуванні больових синдромів, дозволяє зробити наступний Якщо процедури руйнування нервових шляхів, незалежно від її рівня, найбільш ефективні щодо купірування ноцицептивного болю, то стимуляційні методи, навпаки, більш ефективні при невропатичному болю. Проте провідними у реалізації стимуляційних процедур є опіатні, інші, поки що не уточнені, медіаторні системи.

Існують відмінності у підходах медикаментозного лікуванняноцицептивного та невропатичного болю. Для усунення ноцицептивного болю, залежно від його інтенсивності, використовують ненаркотичні та наркотичні аналгетики, нестероїдні протизапальні засоби та місцеві анестетики.

У терапії невропатичного болю аналгетики, як правило, неефективні та їх не застосовують. Застосовуються препарати інших фармакологічних груп.

Для лікування хронічних невропатичних болів препаратами вибору є антидепресанти (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну), що посилюють серотонінергічну активність (McQuay H. J. et al., 1996). Застосування цих засобів обумовлено недостатністю серотонінових систем мозку при багатьох хронічних болях, що поєднуються, як правило, з депресивними порушеннями.

У терапії різних видівневропатичного болю широко застосовуються деякі антиепілептичні препарати (карбамазепін, дифенін, габапентин, вальпроат натрію, ламотриджин, фелбамат) (Drewes A. M. et al., 1994). Точний механізм їхньої аналгетичної дії залишається невідомим, але постулюється, що ефект цих препаратів пов'язаний: 1) зі стабілізацією нейрональних мембран за рахунок зниження активності вольтажзалежних натрієвих каналів; 2) з активізацією системи ГАМК; 3) з пригніченням NMDA рецепторів (фелбамат, ламіктал). Розробка препаратів, що селективно блокують NMDA рецептори, що мають відношення до трансмісії болю, є одним із пріоритетних напрямків (Weber С., 1998). Нині антагоністи NMDA рецепторів (кетамін) не знаходять. широкого застосуванняу терапії больових синдромів через численні несприятливі побічних ефектів, пов'язаних з участю цих рецепторів у реалізації психічних, моторних та інших функцій (Wood TJ, Sloan R., 1997). Певні надії пов'язують із застосуванням при хронічному невропатичному болю препаратів із групи амантадинів (використовуваних при паркінсонізмі), що мають за попередніми дослідженнями хорошу знеболювальну дію за рахунок блокади NMDA рецепторів (Eisenberg E., Pud D., 1998).

Препарати, що мають анксіолітичну дію, та нейролептики також використовуються при терапії невропатичного болю. Транквілізатори рекомендуються, головним чином, при виражених тривожних порушеннях, а нейролептики – при іпохондричних розладах, асоційованих із больовим синдромом. Нерідко ці засоби використовують у комбінації коїться з іншими препаратами.

Центральні міорелаксанти (баклофен, сирдалуд) при невропатичних болях використовуються як препарати, що підсилюють ГАМК систему спинного мозку і, поряд з релаксацією м'язів, які мають аналгетичну дію. Хороші результати отримані під час лікування цими засобами постгерпетичної невралгії, КРБС, діабетичної поліневропатії.

У ряді нових клінічних досліджень для лікування хронічного невропатичного болю запропоновано препарат мексилетин, аналог лідокаїну, що впливає на роботу натрієво-калієвих каналів у периферичному нерві. Показано, що в дозі 600-625 мг на добу мексилетин має чіткий знеболюючий ефект у хворих з больовим синдромом при діабетичній та алкогольній поліневропатіях, а також при постінсультних центральних болях (Wright J. M., Oki J. C., Graves L., 1995). Sakuta M., 1995).

Спеціальними клінічними дослідженнями було показано, що при невропатичному болі рівень аденозину в крові та лікворі достовірно знижений у порівнянні з нормою, тоді як при ноцицептивному болі його не змінено. Аналітичний ефект аденозину при цьому виявився найбільш вираженим у хворих на невропатичний біль (Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997). Ці дані свідчать про недостатню активність пуринової системи при невропатичному болі та адекватності застосування у цих хворих на аденозин.

Одним із напрямків у розробці ефективного лікуванняневропатичного болю є вивчення блокаторів кальцієвих каналів. У попередніх дослідженнях хворих на ВІЛ-інфекцію, що страждають на невропатичний біль, хороший знеболюючий ефект був отриманий при застосуванні нового блокатора кальцевих каналів SNX-111, при цьому підкреслюється, що використання опіатів у цих пацієнтів було неефективним.

Проблема болю та знеболювання. Ноцицептивна та антиноцициптивна системи.

Біль- своєрідний психофізіологічний, мотиваційно-емоційний стан людини, що виникає при дії надсильних подразників.

Біль– сигнал про руйнівну дію подразників або про ступінь кисневого голодування тканин, що порушують їхню життєдіяльність. З погляду лікаря це важливий стимул, завдяки якому людина звертається до лікаря.

Прояви болю.

1) Психічні явища.Це переживання болю, що складається зі своєрідних відчуттів та емоцій у вигляді страху, занепокоєння, тривоги.

Формується специфічна поведінка.

2) Двигуни:

а) у вигляді підвищення тонусу м'язів та підвищеної готовності до оборонних дій.

б) у вигляді захисних оборонних рефлексів, які за надмірного болю можуть гальмуватися.

3) Вегетативні явищапов'язані з активацією при болю симпатичної системи, яка впливає на внутрішні органи, викликаючи їх реакцію у відповідь у вигляді збудження або гальмування активності, зміни ЧСС, тонусу судин, потовиділення і т.д.

Портрет болю.

Суб'єктивно больове роздратування супроводжується:

а) відчуттямиу вигляді колючих, ріжучих, ниючих, пекучих станів, що сверблять. Можливе відчуття нудоти.

б) Самопочуттям- загальне нездужання, поганий настрій, аж до виникнення афективних станів. Самопочуття пов'язане з вегетативними змінами.

Види болю:

1) соматична→ поверхнева (шкіра)

глибока(м'язи, кістки, суглоби, сполучна тканина);

2) Вісцеральна(Різні органи, скорочення гладких м'язів, що супроводжуються ішемією).

Різновиди болю.

1) Біль у животі.Внутрішні органи добре забезпечені больовими рецепторами, Іноді болі в животі маскують психогенні захворювання, при яких знижується вироблення опіатів. Але найчастіше біль у животі – наслідок захворювання органів травлення.

Гострі болі можуть виникати при анатомічному пошкодженні внутрішніх органів (перфорація виразки, утиск кишки, порушення кровотоку тощо).

Найчастіше причина болю у животі – порушення моторної функції ШКТ.

Больові рецептори локалізовані в м'язових шарах стінки порожнистих органів, а в печінці, нирці, селезінці – у капсулі органу. Тому надмірне розтягування чи скорочення супроводжується больовими імпульсами.

Механізм виникнення болю при спазмах стравоходу, жовчних або панкреатичних проток, анатомічних сфінктерів пов'язаний з явищами спастичної дискінезії, Порушенням їх евакуаторної функції. У цих випадках препарати, які розслабляють гладку мускулатуру, знімають біль.

2) Головний біль.Її 20 видів. Зазвичай тупа, погано локалізована.

Чинники її викликають:недосипання, перевтома, невчасний прийом їжі, захворювання внутрішніх органів, розтяг або спазм артерій, вен, підвищення внутрішньочерепного тиску

3) М'язовий біль – при судомному скороченні м'язів, ішемії, розтягуванні, але не при уколах, надрізах м'язової тканини.

4) Підвищення чутливості окремих ділянок нервової системи(Гангліоліти, симпаталгії).

Біль виникає нападами. Може посилюватись під впливом емоцій, несприятливих факторів чи зміні метеоумов. Супроводжується зниженням тактильної чутливості, свербінням, судинними реакціями, потовиділенням, трофічними розладами.

5) Фантомні болі– болі у відсутніх після ампутації кінцівках.

6) Каузалгіческіе болі.Це пекучі болі, що виникають у післяопераційних рубцях, іноді при дії світла, шуму.

7) Вісцеральний біль.

Больова чутливість.

Висока– у вегетативних нервів, брижі, окістя, слизових, артерій, капсул органів.

Низька- У вен, м'язи серця, але не у перикарда, речовини мозку.

Справжній вісцеральний біль – це біль у внутрішніх органах. Погано локалізується, має різні відтінки: тупа, пекуча, колюча, ріжуча, ниюча. Прикладом можуть бути кишкова чи ниркова коліки, надмірне розтягнення сечового міхура.

8) Відбиті болі.

А) Це висцерокутанний біль.Виникають у певних областях при захворюванні внутрішніх органів. Це зони Захаріна – Геда. Відбитий біль може з'явитися:

1) у відповідному хворому органу дерматом;

2) За межами відповідного дерматому.

Б) Вісцеро-вісцеральні рефлекси.Це біль у здоровому органі при захворюванні іншого органу. Наприклад, при інфаркті міокарда біль у ділянці апендикса.

Особливості больового сприйняття.

Феномен подвійного болюпроявляється у появі «раннього» і «пізнього» болю.

При короткочасному надсильному роздратуванні спочатку виникає чітке відчуття болю з точною локалізацією. Це з проведенням больового сигналу хвилями А больового шляху.

Потім виникає розлите, невизначеної локалізації почуття болю. Пов'язано з поширенням збудження хвилями групи С.

Якщо подразник нерухомий (устромлена голка), відчуття болю зникає. Ні больового відчуттята при повільному русі подразника.

Зміна больової чутливості.

1) Гіпералгезія- Підвищена больова чутливість. Безболісні стимули стають болючими.

2) Аналгезія- Відсутність больової чутливості. Аномалія шкідлива організму. Може бути вродженою та набутою.

Причина: відсутність елементів шляху проведення, больової інформації або підвищення порога больової чутливості

Адаптації до болю немає. Змінюється лише емоційна забарвленість (біль із пекучої стає тупою і т. д.). При перемиканні уваги почуття болю може бути ослаблене.

Типи реакцій у відповідь на біль.

1) Активний тип реакціїпроявляється у активації захисних реакцій.

Це проявляється:

а) в активації САС (симпатоадреналової системи) та пов'язаних з цим підвищенням ЧСС, АТ, перерозподілі гемодинаміки, активації енергообміну, посиленні потовиділення.

б) у гальмуванні діяльності органів, які беруть участь у захисних реакціях;

в) у підвищенні моторної активності;

г) у формуванні емоцій;

д) у формуванні поведінкової реакції, спрямованої на пошук виходу із ситуації.

2) Пасивний тип реакції.

При надсильних болючих подразненнях розвивається больовий шок. В основі – важка форма серцевої недостатності. Цей тип реакції на біль пов'язаний із виснаженням адаптивних реакцій.

Ноцицептивна та антиноцицептивна системи.

Ноцицептивнасистема сприйняття болю. Має рецепторний, провідниковий відділ та центральне представництво. Медіаторцієї системи – речовина Р.

Антиноцицептивна система– система знеболювання в організмі, що здійснюється шляхом впливу ендорфінів та енкефалінів (опіоїдні пептиди) на опіоїдні рецептори різних структур ЦНС: навколоводопровідної сірої речовини, ядер шва ретикулярної формації середнього мозку, гіпоталамуса, таламуса, соматосенсорної зони кори.

Характеристики ноцицептивної системи.

Периферичний відділ больового аналізатора.

Представлений рецепторами болю, які на пропозицію Ч. Шерлінгтона називають ноцицепторами (від латинського слова «nocere» - руйнувати).

Ці високопорогові рецептори, що реагують на подразнювальну дію факторів. За механізмом збудження ноцицептори ділять на механоноцицепториі хемоноцицептори.

Механорецепторирозташовані переважно у шкірі, фасціях, суглобових сумках та слизових оболонках травного тракту. Це вільні нервові закінчення групи А (дельта; швидкість проведення 4 – 30 м/с). Реагують на деформуючі дії, що виникають при розтягуванні або стисканні тканин. Більшість із них добре адаптуються.

Хеморецепторирозташовані також на шкірі та слизових внутрішніх органів, у стінках дрібних артерій. Подано вільними нервовими закінченнями групи З зі швидкістю проведення 0,4 – 2 м/с. Реагують на хімічні речовини та впливи, що створюють дефіцит Про 2 у тканинах, що порушують процес окислення (тобто на алгогени).

До таких речовин належать:

1) тканинні алгогени- серотонін, гістамін, АХ та інші, утворюються при руйнуванні опасистих клітин сполучної тканини.

2) плазмові алгогени:брадикінін, простагландини. Виконують функцію модульаторів, підвищуючи чутливість хемоноцицепторів.

3) Тахікінінипри шкідливих впливах виділяються із закінчень нервів (речовина Р). Впливають місцево на мембранні рецептори того самого нервового закінчення.

Наявність специфічних ноцицепторів та специфічних шляхів проведення больової інформації дозволило сформулювати теорію специфічності болю(Фрей М., 1895р.). Існує і неспецифічна теорія болю.

Відповідно до цієї теорії, відчуття болю формується при дії дуже сильних подразників на специфічні для них рецептори (наприклад, світло, звук можуть викликати болючі відчуття).

В даний час вважається, що обидві ці теорії справедливі.

Провідниковий відділ.

Iнейрон- Тіло в чутливому ганглії відповідних нервів, що іннервують певні ділянки організму.

IIнейрон- У задніх рогах спинного мозку. Далі больова інформація проводиться двома шляхами: специфічним(лемнісковим) та неспецифічним(екстралемнісковим).

Специфічний шляхпочинається від вставних нейронів спинного мозку. У складі спиноталамічного тракту імпульси надходять до специфічних ядра таламуса, (III нейрон), аксони III нейрона досягають кори.

Неспецифічний шляхнесе інформацію від вставного нейрона до різних структур мозку. Виділяють три основні тракти, неоспіноталамічний, спиноталамічний та спиномезенцефалічний. Порушення цими трактами надходить у неспецифічні ядра таламуса, звідти у всі відділи кори великих півкуль.

Корковий відділ.

Специфічний шляхзакінчується в соматосенсорній зоні кори.

Тут відбувається формування гострого, точно локалізованого болю.Крім того, за рахунок зв'язків з моторною корою здійснюються моторні акти при впливі больових подразнень, відбувається усвідомлення та вироблення програм поведінки при больовому впливі.

Неспецифічний шляхпроектується у різні області кори. p align="justify"> Особливе значення має проекція в орбітофронтальну область кори, яка бере участь в організації емоційного та вегетативного компонентів болю.

Характеристика антиноцицептивної системи

Функція антиноцицептивної системи полягає у контролі над активністю ноцицептивної системи та запобіганні її перезбудженню. Обмежувальна функція проявляється збільшенням гальмівного впливу антиноцицептивної системи на ноцицептивну систему у відповідь на больовий стимул, що наростає за силою. При надсильних болючих подразниках може розвинутися больовий шок, тому що можливості антиноцицептивної системи не безмежні.

Антиноцицептивна система представляє сукупність структур, розташованих різних рівнях ЦНС.

Перший рівень представлений комплексом структур середнього, довгастого та спинного мозку,до яких відносяться навколоводопровідна сіра речовина, ядра шва та ретикулярної формації, а також желатинозна субстанція спинного мозку. Порушення цих структур по низхідних шляхах надає гальмівне впливом геть «ворота болю» спинного мозку (на другий нейрон шляху проведення больовий інформації), пригнічуючи висхідний потік больової інформації.

Структури цього рівня об'єднуються в морфофункціональну систему низхідного гальмівного контролю.Медіаторами є серотонін та опіоїди.

Другий рівеньпредставлений гіпоталамусом, Котрий:

1) надає низхідний гальмівний вплив на ноцицептивні структури спинного мозку;

2) активізує систему «низхідного гальмівного контролю», тобто перший рівень антиноцицептивної системи;

3) гальмує таламічні ноцицептивні нейрони. Медіаторами цього рівня є катехоламіни, адренергічні речовини та опіоїди.

Третім рівнемє кора великих півкуль, а саме ІІ соматотропна зона. Цьому рівню відводиться провідна роль формуванні активності інших рівнів антиноцицептивної системи формування адекватних реакцій на пошкоджуючі чинники.

Механізм діяльності антиноцицептивної системи.

Антиноцицептивна система робить свою дію за допомогою:

1) ендогенних опіоїдних речовин: ендорфінів, енкефалінів та динорфінів. Ці речовини зв'язуються з опіоїдними рецепторами, що є у багатьох тканинах організму, особливо в ЦНС. При взаємодії з рецептором виникає пре-або постсинаптичне гальмування в ноцицептивної системи. Наслідком цього є стани аналгезії чи гіпоалгезії;

2) У механізмі регуляції больової чутливості беруть участь і неопіоїдні пептиди:нейротензин, ангіотензин II, кальцитонін, бомбезин, холецистокінін, які мають також гальмівний ефект на проведення больової імпульсації. Ці речовини утворюються у різних відділах ЦНС і мають відповідні рецептори на нейронах, що перемикають больову імпульсацію.

Кожна з цих речовин блокує певні види болю: нейротензин – вісцеральний біль; холецистокінін – біль унаслідок термічних подразнень.

3) У купіруванні певних видів болю беруть участь і непептидні речовини: серотонін, катехоламіни.

У діяльності антиноцицептивної системи розрізняють кілька механізмів, що відрізняються один від одного за тривалістю дії та нейрохімічною природою.

Терміновий механізм– активується безпосередньо дією больового стимулу та здійснюється за участю структур низхідного гальмівного контролю, Здійснюється серотоніном, опіоїдами, адренергічними речовинами.

Цей механізм забезпечує конкурентну аналгезію більш слабке роздратування, якщо одночасно на інше рецептивне поле діє сильніший.

Короткодіючий механізмактивується при короткочасному впливі на організм больових чинників. Центр – у гіпоталамусі (вентромедіальне ядро) – механізм – адренергічний.

Його роль:

1) обмежує висхідний ноцицептивний потік на рівні спинного мозку та супраспінальному рівні;

2) забезпечує аналгезію при поєднанні дії ноцицептивного та стресогенного факторів.

Довготривалий механізмактивізується при тривалому впливі на організм ноціогенних чинників. Центром є латеральне та супраоптичне ядра гіпоталамуса. Механізм опіоїдний.Діє через структури спадного гальмівного контролю. Має ефект післядії.

Функції:

1) обмеження висхідного ноцицептивного потоку всіх рівнях ноцицептивної системи;

2) регулювання активності структур низхідного контролю;

3) забезпечує виділення ноцицептивної інформації із загального потоку аферентних сигналів, їх оцінку та емоційне забарвлення.

Тонічний механізмпідтримує постійну активність антиноцицептивної системи Центри тонічного контролю знаходяться в орбітальній та фронтальній областях кори великих півкуль. Нейрохімічний механізм – опіоїдні та пептидергічні речовини

Теоретичні основи знеболювання та наркозу.

Знеболення можна досягти, впливаючи на ноцицептивну чи антиноцицептивну системи.

Вплив на ноцицептивну системузводяться до наступного:

1) регуляція складу мікросередовища навколо нервових закінчень (наприклад, ацетилсаліцилова кислота нейтралізує простагландини);

2) блокада проведення збудження різних рівнях больового аналізатора.

По локалізації блокади розрізняють місцеву провідникову та загальну анестезію (наркоз).

Наркоз- Це вплив на систему болю та свідомість.

Раніше вимикається свідомість, потім больова реакція. Є кілька стадій розвитку наркозу: від збудження до гальмування.

Біоелектричні явища при наркозі.

1) ПП не змінюється, але може знижуватися за тривалої дії.

2) ВПСП – зменшується до 1/10 нормальної величини з допомогою порушення виділення медіатора в синапсах ноцицептивної системи та в синапсах ЦНС.

3) Чутливість постсинаптичної мембрани знижується з допомогою порушення відкриття каналів для Na.

Мембранна теорія наркозу.

Пригнічення проникності мембрани для Na + пов'язане з розчиненням наркотичної речовини в ліпідному шарі мембрани та зміни її властивостей та умов роботи іонних каналів.

Вплив на антиноцицептивну систему.

З метою знеболювання можна посилити антиноцицептивну систему:

1) стимуляцією вироблення опіатів;

2) блокуванням опіоїдних рецепторів наркотичними речовинами. Цим впливом досягається:

а) блокування проведення болю таламус;

б) вплив на ретикулярну формацію, а вона регулює сон, емоції, настрій, пам'ять.

Але тривале застосування наркотиків:

1) знижує чутливість опіоїдних рецепторів та дозу доводиться збільшувати;

2) знижується і припиняється вироблення власних опіоїдів.

Знеболення можна досягти, впливаючи біологічно активні точки, а також методом сугестивної терапії (навіювання, введення плацебо замість знеболювальної речовини).

На підставі патофізіологічних механізмів запропоновано розрізняти ноцицептивний та нейропатичний біль.

Ноцицептивний більвиникає тоді, коли подразник, що ушкоджує тканину, діє на периферичні больові рецептори. Причинами цього болю можуть бути різні травматичні, інфекційні, дисметаболічні та інші пошкодження (карциноматоз, метастази, заочеревинні новоутворення), що викликають активацію периферичних больових рецепторів. Ноцицептивний біль - це найчастіше гострий біль, з усіма властивими їй характеристиками. див. Гострий та хронічний біль). Як правило, больовий подразник очевидний, біль зазвичай добре локалізований і легко описується хворими. Тим не менш, вісцеральний біль, менш чітко локалізовані і описуються, а також відбиті болі теж відносять до ноцицептивних. Поява ноцицептивного болю внаслідок нового ушкодження чи захворювання є зрозумілою хворому і описується їм у тих колишніх больових відчуттів. Характерним для цього типу болю є їх швидкий регрес після припинення дії фактора, що пошкоджує, і проведення короткого курсу лікування адекватними болезаспокійливими засобами. Слід, однак, підкреслити, що периферичне подразнення, що тривало триває, може призвести до дисфункції центральних ноцицептивних і антиноцицептивних систем на спинальному і церебральному рівнях, що обумовлює необхідність максимально швидкого та ефективного усунення периферичного болю.

Біль, що виникає внаслідок пошкодження або змін у соматосенсорній (периферичній та/або центральній) нервовій системі, відносять до нейропатичної. Слід підкреслити, що йдеться про біль, який може виникнути при порушенні не тільки в чутливих периферичних нервах (наприклад, при невропатіях), але і при патології соматосенсорних систем на всіх її рівнях від периферичного нерва до кори великих півкуль. Нижче наведено короткий перелік причин нейропатичного болю в залежності від рівня ураження (Табл. 1). Серед наведених захворювань слід зазначити форми, котрим больовий синдром є найбільш характерним і зустрічається частіше. Це — тригемінальна та постгерпетична невралгії, діабетична та алкогольна поліневропатії, тунельні синдроми, сирингобульбія.

Нейропатичні болі за своїми клінічними характеристиками значно різноманітніші за ноцицептивні. Це визначається рівнем, обширністю, характером, тривалістю поразки та багатьма іншими соматичними та психологічними факторами. При різних формах ураження нервової системи, різних рівнях і стадіях розвитку патологічного процесу участь різних механізмів генезу болю може бути також неоднаковим. Однак завжди незалежно від рівня ураження нервової системи включаються як периферичні, так і центральні механізми контролю болю.

Загальними характеристиками нейропатичного болю є персистуючий характер, велика тривалість, неефективність аналгетиків для її усунення, поєднання з вегетативними симптомами. Нейропатичні болі частіше описуються як пекучі, колючі, ниючі або стріляючі.

Для нейропатичного болю характерні різні сенсорні феномени: парестезії - спонтанні або спричинені сенсорні незвичайні відчуття; дизестезії - неприємні спонтанні або спричинені відчуття; невралгія — біль, що поширюється протягом одного або декількох нервів; гіперестезія - підвищена чутливість до звичайного небольового стимулу; аллодинію - сприйняття неболевого подразнення як больового; гіпералгезія – підвищена больова реакція на больовий подразник. Останні три поняття, що використовуються для позначення гіперчутливості, поєднують терміном гіперпатія. Одним із видів невропатичного болю є каузалгія (відчуття інтенсивного пекучого болю), що виникає найчастіше при комплексному регіонарному больовому синдромі.

Таблиця 1. Рівні ураження та причини нейропатичного болю

Механізми нейропатичного болю при ураженнях периферичної та центральної ланок соматосенсорної системи різні. Передбачувані механізми нейропатичного болю при периферичному ураженні включають: постденерваційну гіперчутливість; генерацію спонтанної больової імпульсації з ектопічних осередків, що формуються при регенерації пошкоджених волокон; ефоптичне поширення нервових імпульсів між демієлінізованими нервовими волокнами; підвищену чутливість невром пошкоджених сенсорних нервів до норадреналіну та деяких хімічних агентів; зниження антиноцицептивного контролю в задньому розі при ураженні товстих мієлінізованих волокон. Ці периферичні зміни в аферентному больовому потоці призводять до зсувів у балансі вищележачих спинальних та церебральних апаратів, що беруть участь у контролі болю. При цьому облігатно включаються когнітивні та емоційно-афективні інтегративні механізми сприйняття болю.

Одним із варіантів нейропатичних болів є центральні болі. До них відносять біль, що виникає при ураженні центральної нервової системи. У цьому типі болю відзначається повне, часткове чи субклінічне порушення сенсомоторної чутливості, найчастіше пов'язані з ураженням спиноталамического шляху спинальному і/або церебральному рівнях. Однак тут слід підкреслити, що особливістю нейропатичних болів, як центральних, так і периферичних, є відсутність прямої кореляції між ступенем неврологічного сенсорного дефіциту і вираженістю больового синдрому.

При пошкодженні сенсорних аферентних систем спинного мозку біль може бути локалізованим, одностороннім або дифузним білатеральним, захоплюючи зону нижче рівня ураження. Болі постійні і носять пекучий, колючий, рвучий, іноді крампіальний характер. На цьому фоні можуть виникати різні за характером пароксизмальний фокальний і дифузний біль. Незвичайний патерн болю описаний у хворих з частковим ураженням спинного мозку, його передньо-бічних відділів: при нанесенні больових та температурних стимулів у зоні випадання чутливості пацієнт відчуває їх у відповідних зонах контралатерально на здоровому боці. Цей феномен отримав назву аллохейрія («інша рука»). Відомий у практиці симптом Лермітта (парестезії з елементами дизестезії при русі в шиї) відображає підвищену чутливість спинного мозку до механічних впливів в умовах демієлінізації задніх стовпів. Даних про аналогічні прояви при демієлінізації спиноталамічних шляхів нині немає.

Незважаючи на велике представництво антиноцицептивних систем у стовбурі головного мозку, його поразка рідко супроводжується болем. У цьому поразка мосту і латеральних відділів довгастого мозку частіше, ніж інших структур, супроводжується алгічними проявами. Центральні болі бульбарного походження описані при сирингобульбії, туберкуломі, пухлинах стовбура головного мозку, при розсіяному склерозі.

Дежерін та Руссі описали інтенсивні нестерпні болі в рамках так званого таламічного синдрому (поверхнева та глибока геміанестезія, сенситивна атаксія, помірна геміплегія, негрубий хореоатетоз) після інфарктів в області зорового бугра. Найчастішою причиною центральних таламічних болів є судинне ураження таламуса (вентропостеріомедіальних та вентропостеріолатеральних його ядер). У спеціальній роботі, що проаналізувала 180 випадків таламічного синдрому у правшів, було показано, що вдвічі частіше він виникає при ураженні правої півкулі (116 випадків), ніж лівої (64 випадки) . Цікаво, що виявлена ​​переважна правостороння локалізація характерніша для чоловіків. Вітчизняними та зарубіжними роботами показано, що таламічні за характером болю нерідко виникають при поразці не тільки зорового бугра, а й інших ділянок аферентних соматосенсорних шляхів. Найчастішою причиною цього болю також є судинні порушення. Подібні болі позначаються терміном «центральний постінсультний біль», який виникає приблизно в 6-8% випадків ОНМК . Таким чином, класичний таламічний синдром є одним із варіантів центрального постінсультного болю.

Механізми центрального болю є складним і до кінця не вивченим. Дослідження останніх років продемонстрували великі можливості функціональної пластичності центральної нервової системи при ураженнях різних рівнях. Отримані дані можна згрупувати в такий спосіб. Поразка соматосенсорної системи призводить до розгальмовування та появи спонтанної активності деаферентованих центральних нейронів на спинальному та церебральному рівнях. Зміни у периферичній ланці системи (чутливий нерв, задній корінець) неминуче призводять до зміни активності таламічних та кіркових нейронів. Активність деаферентованих центральних нейронів змінюється як якісно, ​​а й якісно: за умов деаферентації активність деяких центральних нейронів, які мають раніше ставлення до сприйняття болю, починає сприйматися як біль. Крім цього в умовах «блокади» висхідного больового потоку (ушкодження соматосенсорного шляху) порушуються аферентні проекції нейрональних груп на всіх рівнях (задні роги, стовбур, таламус, кора). При цьому досить швидко формуються нові висхідні проекційні шляхи та відповідні рецептивні поля. Вважають, що оскільки цей процес відбувається дуже швидко, то, швидше за все, не формуються, а відкриваються запасні або «замасковані» (інактивні у здорової людини) шляхи. Може здатися, що в умовах болю ці зрушення негативні. Однак постулюється, що сенс такого «прагнення» до обов'язкового збереження потоку ноцицептивної аферентації полягає у необхідності для нормальної роботи антиноцицептивних систем. Зокрема, з ураженням систем больової аферентації пов'язують недостатню ефективність низхідної антиноцицептивної системи навколоводопровідної речовини, великого ядра шва та ДНІК. Термін деаферентаційного болю прийнято для позначення центрального болю, що виникає при ураженні аферентних соматосенсорних шляхів.

Виявлено певні патофізіологічні особливості нейропатичного та ноцицептивного болю. Спеціальними роботами продемонстровано, що активність опіодних антибольових систем виявилася набагато вищою за ноцицептивного, ніж при нейропатичному болю. Це пов'язують з тим, що при ноцицептивному болю центральні механізми (спінальні та церебральні) не залучаються до патологічного процесу, тоді як при нейропатичному болю є безпосереднє їх ушкодження. Аналіз робіт, присвячених вивченню ефектів руйнівних (невротомія, ризотомія, хордотомія, мезенцефалотомія, таламотомія, лейкотомія) та стимуляційних методів (ЧЕНС, акупунктура, стимуляція задніх корінців, ОСВ, таламуса) у лікуванні больових синдромів, дозволяє зробити наступний Якщо процедури руйнування нервових шляхів, незалежно від рівня, найбільш ефективні щодо купірування ноцицептивної болю, то стимуляційні методи, навпаки, ефективніші при нейропатичної болю. Однак провідними у реалізації стимуляційних процедур є не опіатні, а інші, поки не уточнені, медіаторні системи.

Існують відмінності у підходах медикаментозного лікування ноцицептивного та нейропатичного болю. Для усунення ноцицептивного болю, залежно від його інтенсивності, використовують ненаркотичні та наркотичні аналгетики, нестероїдні протизапальні засоби та місцеві анестетики.

У терапії нейропатичного болю аналгетики, як правило, неефективні та їх не застосовують. Застосовуються препарати інших фармакологічних груп.

Для лікування хронічних нейропатичних болів препаратами вибору є антидепресанти та антиконвульсанти. Застосування антидепресантів (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну) обумовлено недостатністю серотонінових систем мозку при багатьох хронічних болях, що поєднуються, як правило, з депресивними порушеннями.

У терапії різних видів невропатичного болю широко застосовуються деякі антиепілептичні препарати – антиконвульсанти (карбамазепін, дифенін, габапентин, вальпроат натрію, ламотриджин, фелбамат) . Точний механізм їхньої аналгетичної дії залишається до кінця нез'ясованим, але постулюється, що ефект цих препаратів пов'язаний: 1) зі стабілізацією нейрональних мембран за рахунок зниження активності вольтаж-залежних натрієвих каналів; 2) з активізацією системи ГАМК; 3) з пригніченням NMDA рецепторів (фелбамат, ламіктал). Розробка препаратів, що селективно блокують NMDA рецептори, що мають відношення до трансмісії болю, є одним із пріоритетних напрямків . В даний час антагоністи NMDA рецепторів (кетамін) не знаходять широкого застосування в терапії больових синдромів через численні несприятливі побічні ефекти, пов'язані з участю цих рецепторів у реалізації психічних, моторних та інших функцій. . Певні надії пов'язують із застосуванням при хронічному нейропатичному болю препаратів із групи амантадинів (що використовуються при паркінсонізмі), які мають за попередніми дослідженнями хорошу знеболювальну дію за рахунок блокади NMDA рецепторів .

Препарати, що мають анксіолітичну дію, та нейролептики також використовуються при терапії нейропатичного болю. Транквілізатори рекомендуються, головним чином, при виражених тривожних порушеннях, а нейролептики при іпохондричних розладах, асоційованих з больовим синдромом. Нерідко ці засоби використовують у комбінації коїться з іншими препаратами.

Центральні міорелаксанти (баклофен, сирдалуд) при нейропатичних болях використовуються як препарати, що підсилюють ГАМК систему спинного мозку і, поряд з релаксацією м'язів, які мають аналгетичну дію. Хороші результати отримані під час лікування цими засобами постгерпетичної невралгії, КРБС, діабетичної поліневропатії.

У ряді нових клінічних досліджень для лікування хронічного нейропатичного болю запропоновано препарат мексилетин, аналог лідокаїну, що впливає на роботу натрієво-калієвих каналів у периферичному нерві. Показано, що в дозі 600-625 мг на добу мексилетин має чіткий знеболюючий ефект у хворих на больовий синдром при діабетичній та алкогольній поліневропатіях, а також при постінсультних центральних болях. .

Спеціальними клінічними дослідженнями було показано, що при нейропатичному болю рівень аденозину в крові та лікворі достовірно знижений у порівнянні з нормою, тоді як при ноцицептивному болі його не змінено. Аналгетичний ефект аденозину при цьому виявився найбільш вираженим у хворих з нейропатичним болем. . Ці дані свідчать про недостатню активність пуринової системи при нейропатичному болі та адекватності застосування у цих хворих аденозину.

Одним із напрямків у розробці ефективного лікування нейропатичного болю є вивчення блокаторів кальцієвих каналів. У попередніх дослідженнях хворих на ВІЛ-інфекцію, що страждають на нейропатичний біль, хороший знеболюючий ефект був отриманий при застосуванні нового блокатора кальцевих каналів SNX-111, при цьому підкреслюється, що використання опіатів у цих пацієнтів було неефективним.

У недавніх експериментальних роботах показано роль імунної системив ініціації та підтримці нейропатичного болю . Встановлено, що при пошкодженні периферичних нервів у спинному мозку виробляються цитокіни (інтерлейкін-1, інтерлейкін-6, альфа-фактор некрозу пухлини), які сприяють персистуванню болю. Блокування цих цитокінів зменшує біль. З розвитком цього напряму досліджень пов'язують нові перспективи розробки лікарських препаратівдля лікування нейропатичного хронічного болю.

Глава 2. Біль: від патогенезу до вибору лікарського засобу

Біль є найчастішим і найскладнішим по суб'єктивному сприйняттю скаргою пацієнтів. У 40% всіх первинних звернень до лікаря біль є провідною скаргою. Велика поширеність больових синдромів обертається значними матеріальними, соціальними та духовними втратами.

Як уже говорилося вище, комітет із класифікації Міжнародної асоціації з вивчення болю визначає біль як «неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов'язане з існуючим або можливим пошкодженням тканини або описується в термінах такого ушкодження» . У цьому визначенні наголошується, що відчуття болю може виникати не тільки при пошкодженні тканини, але навіть за відсутності будь-якого пошкодження, що вказує на важливу роль психічних факторів у формуванні та підтримці болю.

Класифікація болю

Біль - поняття клінічно та патогенетично складне та неоднорідне. Вона відрізняється за інтенсивністю, локалізації та за своїми суб'єктивними проявами. Біль може бути стріляючим, давящим, пульсуючим, ріжучим, а також постійним або періодичним. Все існуюче різноманіття характеристик болю багато в чому пов'язане з причиною, що викликала її, анатомічною областю, в якій виникає ноцицептивний імпульс, і дуже важливо для визначення причини болю і подальшого лікування.

Одним із найбільш істотних факторів у розумінні цього феномену є поділ болю на гострий та хронічний (рис. 8).

Гострий біль- це сенсорна реакція з наступним включенням емоційно-мотиваційних вегетативних та інших факторів у разі порушення цілісності організму. Розвиток гострого болюпов'язано, як правило, з цілком певними больовими подразненнями поверхневих або глибоких тканин та внутрішніх органів, порушенням функцій гладкої мускулатури. Гострий больовий синдром розвивається у 80% випадків, має захисне, попереджувальне значення, оскільки свідчить про «ушкодження» і змушує людину вжити заходів для з'ясування причини болю та її усунення. Тривалість гострого болю визначається часом відновлення пошкоджених тканин та/або порушеної функції гладких м'язів і зазвичай не перевищує 3 місяців. Гострий біль зазвичай добре усувається анальгетиками.

У 10–20% випадків гострий біль переходить у хронічний, який триває понад 3–6 місяців. Однак головною відмінністю хронічного болю від гострого є не тимчасовий фактор, а якісно інші нейрофізіологічні, психофізіологічні та клінічні співвідношення. Хронічний біль не має захисного характеру. Хронічний біль останніми роками став розглядатися як як синдром, а й як окрема нозологія. Її формування та підтримка залежить переважно від комплексу психологічних чинників, ніж від характеру та інтенсивності периферичного ноцицептивного впливу. Хронічний біль може зберігатися після завершення загоєння, тобто. існувати незалежно від пошкодження (наявності ноцицептивного впливу). Хронічний біль не усувається анальгетиками і часто призводить до психологічної та соціальної дезадаптації пацієнтів.

Одною з можливих причин, що сприяють хроніфікації болю, є лікування, неадекватне причині та патогенезу больового синдрому. Усунення причини гострого болю та/або максимально ефективне її лікування - запорука профілактики трансформації гострого болю в хронічний.

Важливе значення для успішного лікування болю має визначення її патогенезу. Найчастіше зустрічається ноцицептивний біль, що виникає при подразненні периферичних больових рецепторів - «ноцицепторів», локалізованих практично у всіх органах та системах ( коронарний синдром, плеврит, панкреатит, виразка шлунка, ниркова колька, суглобовий синдром, ушкодження шкіри, зв'язок, м'язів тощо). Нейропатичний більвиникає внаслідок пошкодження різних відділів (периферичної та центральної) соматосенсорної нервової системи.

Ноцицептивні больові синдроми найчастіше є гострими (опік, поріз, забій, садна, перелом, розтяг), але можуть мати і хронічний характер (остеоартроз). При цьому виді болю фактор, що спричинив її, як правило, очевидний, біль зазвичай чітко локалізований (зазвичай у зоні ушкодження). Описуючи ноцицептивний біль, пацієнти найчастіше користуються визначеннями «стискаюча», «ниюча», «пульсуюча», «ріжуча». У лікуванні ноцицептивного болю хороший терапевтичний ефект можна отримати при призначенні простих анальгетиків та нестероїдних протизапальних засобів. При ліквідації причини (припинення роздратування "ноцицепторів") ноцицептивний біль проходить.

Причинами нейропатичного болю можуть бути пошкодження аферентної соматосенсорної системи на будь-якому рівні, починаючи від периферичних чутливих нервів і закінчуючи корою великих півкуль, а також порушення низхідних антиноцицептивних систем. При ураженні периферичної нервової системи болі називають периферичними, при ураженні центральної нервової системи – центральними (рис. 9).

Нейропатичний біль, що виникає при пошкодженні різних ділянок нервової системи, характеризується пацієнтами як пекучий, стріляючий, холодний та супроводжується об'єктивними симптомами подразнення нервів (гіперестезія, парестезія, гіпералгезія) та/або порушення їх функції (гіпестезія, анестезія). Характерним симптомомнейропатичного болю є аллодинію - феномен, що характеризується виникненням болю у відповідь на дію безболевого стимулу (погладжування пензликом, ватою, температурного фактора).

Нейропатичний біль характерний для хронічних больових синдромів різної етіології. При цьому їх поєднують загальні патофізіологічні механізми формування та підтримки болю.

Нейропатичний біль погано піддається лікуванню стандартними анальгетиками та нестероїдними протизапальними засобами і часто призводить до вираженої дезадаптації пацієнтів.

У практиці невролога, травматолога, онколога зустрічаються больові синдроми, клінічній картиніяких спостерігаються симптоми як ноцицептивного, і нейропатичного болю - «змішана біль» (рис. 10). Така ситуація може виникати, наприклад, при компресії пухлиною нервового стовбура, подразненні міжхребцевою грижею спинномозкового нерва(радикулопатії) або при компресії нерва в кістковому або м'язовому каналі(Тунельні синдроми). У лікуванні змішаних больових синдромів необхідний вплив на обидва, ноцицептивні та нейропатичні компоненти болю.

Ноцицептивна та антиноцицептивна системи

Сьогоднішні уявлення про формування болю ґрунтуються на уявленнях про існування двох систем: ноцицептивної (НС) та антиноцицептивної (АНС) (рис. 11).

Ноцицептивна система (є висхідною) забезпечує проведення болю від периферичних (ноцицептивних) рецепторів до кори головного мозку. Антиноцицептивна система (є низхідною) призначена для контролю над болем.

У першому етапі формування болю відбувається активація больових (ноцицептивних) рецепторів. До активації больових рецепторів може призвести, наприклад, запальний процес. Це викликає проведення больових імпульсів до задніх рогів спинного мозку.

На сегментарному спинальному рівні відбувається модуляція ноцицептивної аферентації, яка здійснюється впливом низхідних антиноцицептивних систем на різні опіатні, адренергічні, глютаматні, пуринові та інші рецептори, розташовані на нейронах заднього рога. Цей больовий імпульс потім передається до відділів центральної нервової системи (таламус, кора головного мозку), де відбувається обробка та інтерпретація інформації про характер і локалізація болю.

Однак підсумкове сприйняття болю значною мірою залежить від активності АНС. АНС головного мозку відіграють ключову роль у формуванні болю та зміні реакції на біль. Очевидна їх широка представленість у головному мозку та включення до різних нейротрансмітерних механізмів (норадреналін, серотонін, опіоїди, дофамін). АНС працюють не ізольовано, а, взаємодіючи між собою та з іншими системами, вони регулюють не тільки больову чутливість, а й пов'язані з болем вегетативні, моторні, нейроендокринні, емоційні та поведінкові прояви болю. Ця обставина дозволяє розглядати їх як найважливішу систему, що визначає не тільки характеристики больового відчуття, але і його різноманітні психофізіологічні та поведінкові кореляти. Залежно від активності АНС біль може посилюватись чи зменшуватись.

Препарати для лікування болю

Препарати на лікування болю призначають з урахуванням передбачуваних механізмів болю. Розуміння механізмів формування больового синдрому дозволяє проводити індивідуальний вибір лікування. При ноцицептивному болю з найкращого боку зарекомендували себе нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та опіоїдні анальгетики. При нейропатичному болі обґрунтованим є застосування антидепресантів, антиконвульсантів, місцевих анестетиків, а також блокатори калієвих каналів.

Нестероїдні протизапальні препарати

Якщо в патогенезі больового синдрому провідну роль грають механізми запалення, то найбільш доцільним є застосування НПЗП. Їх використання дозволяє придушити синтез альгогенів у пошкоджених тканинах, що запобігає розвитку периферичної та центральної сенситизації. Крім болезаспокійливого ефекту препарати з групи НПЗП мають протизапальну та жарознижувальну дію.

Сучасна класифікація нестероїдних протизапальних засобів передбачає поділ цих коштів на кілька груп, що відрізняються селективністю щодо ферментів циклооксигенази 1 і 2 типу, які беруть участь у ряді фізіологічних та патологічних процесів (рис. 12).

Вважається, що протибольовий ефект препаратів із групи нестероїдних протизапальних засобів пов'язаний в основному з їх впливом на ЦОГ2, а шлунково-кишкові ускладнення обумовлені їх впливом на ЦОГ1. Однак дослідження останніх років виявляють інші механізми аналгетичної дії деяких препаратів з групи НПЗП. Так, було показано, що диклофенак (Вольтарен) може чинити протибольову дію не тільки через ЦОГ-залежні, а й інші периферичні, а також центральні механізми.

Місцеві анестетики

Обмеження надходження ноцицептивної інформації в ЦНС можна досягти при застосуванні різних місцевих анестетиків, які можуть не тільки запобігти сенситизації ноцицептивних нейронів, а й сприяти нормалізації мікроциркуляції в зоні ушкодження, зменшенню запалення та покращенню обміну речовин. Поряд з цим місцеві анестетики розслаблюють поперечно-смугасту мускулатуру, усувають патологічну напругу м'язів, яка є додатковим джерелом болю.
До місцевих анестетиків відносять речовини, що викликають тимчасову втрату чутливості тканин у результаті блокади проведення імпульсів у нервових волокнах. Найбільшого поширення серед них набули лідокаїн, новокаїн, артикаїн та бупівакаїн. Механізм дії місцевих анестетиків пов'язаний із блокуванням Na+-каналів на мембрані нервових волокон та гальмуванням генерації потенціалів дії.

Антиконвульсанти

Тривале роздратування ноцицепторів або периферичних нервів призводить до розвитку периферичної та центральної сенситизації (гіперзбудливості).

Існуючі сьогодні антиконвульсанти, які застосовуються для лікування болю, мають різні точки застосування. Дифенін, карбамазепін, окскарбазепін, ламотриджин, вальпроати, топіромат діють головним чином, пригнічуючи активність потенціал-залежних натрієвих каналів, запобігаючи спонтанній генерації ектопічних розрядів у пошкодженому нерві. Ефективність цих препаратів доведена у пацієнтів із тригемінальною невралгією, діабетичною невропатією, фантомно-больовим синдромом.

Габапентин та прегабалін гальмують вхід іонів кальцію в пресинаптичну терміналь ноцицепторів, тим самим зменшуючи викид глутамату, що призводить до зменшення збудливості ноцицептивних нейронів спинного мозку (зменшує центральну сенситизацію). Ці препарати також модулюють активність NMDA-рецепторів та знижують активність Na+-каналів.

Антидепресанти

Антидепресанти та препарати з групи опіоїдів призначають з метою посилення антиноцицептивних впливів. При лікуванні больових синдромів переважно використовують препарати, механізм дії яких пов'язаний з блокадою зворотного захоплення моноамінів (серотоніну та норадреналіну) у ЦНС. Знеболюючий ефект антидепресантів може бути частково зумовлений і непрямою аналгетичною дією, оскільки покращення настрою сприятливо позначається на оцінці болю та зменшує больове сприйняття. Крім того, антидепресанти потенціюють дію наркотичних анальгетиків, підвищуючи їх спорідненість до опіоїдних рецепторів.

М'язові релаксанти

М'язові релаксанти застосовують у випадках, коли внесок у формування болю робить м'язовий спазм. Слід зазначити, що м'язові релаксанти впливають лише на рівні спинного мозку, а чи не лише на рівні м'язів.
У нашій країні для лікування хворобливих спазмів м'язів використовуються тизанидин, баклофен, мідокалм, а також препарати з групи бензодіазепінів (діазепам). Останнім часом з метою розслаблення м'язів у лікуванні міофасціальних больових синдромів застосовуються ін'єкції ботулінотоксину типу А. У представлених препаратів – різні точки застосування. Баклофен є агоністом ГАМК-рецепторів, що інгібує активність вставкових нейронів на спинальному рівні.
Толперизон блокує Na + - і Ca 2+ -канали інтернейронів спинного мозку та зменшує викид больових медіаторів у нейронах спинного мозку. Тизанідин відноситься до м'язових релаксантів центральної дії. Основна точка застосування його дії знаходиться в спинному мозку. Стимулюючи пресинаптичні a2-рецептори, він пригнічує вивільнення збудливих амінокислот, які стимулюють рецептори до N-метил-D-аспартату (NMDA-рецептори). Внаслідок цього лише на рівні проміжних нейронів спинного мозку відбувається придушення полісинаптичної передачі збудження. Оскільки саме цей механізм відповідає за надлишковий тонус м'язів, то при його придушенні м'язовий тонус знижується. На додаток до міорелаксуючих властивостей, тизанідин має також центральний помірно виражений аналгезуючий ефект.
Вихідно тизанідин був розроблений для лікування м'язового спазму при різних неврологічних захворюваннях (при травматичні ушкодженняголовного та спинного мозку, розсіяному склерозі, інсульті). Однак незабаром після початку його застосування були виявлені аналгетичні властивості тизанідину. В даний час застосування тизанідину в монотерапії та комплексному лікуваннібольових синдромів набуло широкого поширення.

Селективні активатори нейрональних калієвих каналів (SNEPCO)

Принципово новим класом препаратів для лікування больових синдромів є селективні активатори нейрональних калієвих каналів - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), які впливають на процеси сенситизації нейронів заднього рогу за рахунок стабілізації мембранного потенціалу спокою.

Перший представник цього класу лікарських засобів- флупіртин (Катадолон), що має широкий спектр цінних фармакологічних властивостей, що вигідно відрізняють його від інших знеболюючих препаратів.

У наступних розділах докладно викладено відомості про фармакологічні властивостіта механізм дії Катадолону, представлені результати досліджень його ефективності та безпеки, розповідається про досвід застосування препарату в різних країнахсвіту, надано рекомендації щодо застосування Катадолону при різних больових синдромах.