Постхолецистектомічний синдром визначення. Постхолецистектомічний синдром: причини, симптоми, діагностика та лікування

– специфічний симптомокомплекс, зумовлений перенесеною холецистектомією та пов'язаними з цим змінами функціонування жовчовидільної системи. До проявів постхолецистектомічного синдрому відносяться рецидивні больові напади, диспепсичні розлади, діарея та стеаторея, гіповітаміноз, зниження маси тіла. Для виявлення причин синдрому проводиться УЗД та МСКТ черевної порожнини, Фіброгастродуоденоскопія, РХПГ. Лікування постхолецистектомічного синдрому може бути консервативним (щадна дієта, прийом спазмолітиків та ферментів) та хірургічним (дренування жовчних проток, ендоскопічна сфінктеропластика та ін.).

МКБ-10

K91.5

Загальні відомості

Постхолецистектомічний синдром – це комплекс клінічних симптомів, що розвивається внаслідок оперативного видалення жовчного міхура У групу пацієнтів з постхолецистектомічним синдромом не входять хворі, у яких проведена холецистектомія з похибками, залишилися камені в жовчних протоках, розвинувся післяопераційний панкреатит, що супроводжується здавленням загальної жовчної протоки, холангіт.

Постхолецистектомічний синдром зустрічається в середньому у 10-15% пацієнтів (при цьому у різних групах цей показник сягає 30%). У чоловіків він розвивається практично вдвічі рідше, ніж у жінок. Постхолецистектомічний синдром може розвинутись відразу після проведення оперативного видалення жовчного міхура, а може проявитися через тривалий час (кілька місяців, років).

Причини

Основним патогенетичним фактором розвитку постхолецистектомічного синдрому є порушення у біліарній системі – патологічна циркуляція жовчі. Після видалення жовчного міхура, що є резервуаром для печінки жовчі, що виробляється, і бере участь у своєчасному достатньому її виділенні в дванадцятипалу кишку, звичний струм жовчі змінюється. У деяких випадках нормальне постачання кишківника жовчю не вдається забезпечити. Остаточний механізм цих порушень ще недостатньо вивчений.

Факторами, що сприяють розвитку постхолецистектомічного синдрому, можуть бути дискінезії жовчовивідних шляхів, спазм сфінктера Одді (м'язового утворення в місці впадання загальної жовчної протоки в дванадцятипалу кишку), що залишився після операції міхурову протоку значної довжини. Іноді причинами виникнення цього синдрому може бути виражений післяопераційний біль та скупчення рідини в галузі проведеної операції. Тільки в 5% випадків причину розвитку постхолецистектомічного синдрому виявити не вдається.

Симптоми постхолецистектомічного синдрому

Цей симптомокомплекс може проявлятися збереженням клінічних проявів, що мали місце до операції, тією чи іншою мірою вираженості (найчастіше менш виражених, але іноді відзначають і посилення доопераційної клініки). Іноді після холецистектомії виникають нові симптоми.

Основний симптом – больовий. Біль може бути як ріжучою, так і тупою, різного ступеняінтенсивність. Зустрічається приблизно 70% випадків. Другим за поширеністю є диспепсичний синдром - нудота (іноді блювання), здуття і бурчання в животі, відрижка з гірким присмаком, печія, діарея, стеаторея. Секреторні порушення призводять до порушення всмоктування їжі в 12-палій кишці та розвитку синдрому мальабсорбції. Наслідком цих процесів є гіповітаміноз, зниження маси тіла, загальна слабкість, ангулярний стоматит.

Також може підніматися температура тіла, виникати жовтяниця (іноді проявляється лише субіктеричністю склер). Постхолецистектомічний синдром може набувати різних клінічних форм, виявляючись хибними та істинними рецидивами каменеутворення холедоха, стриктурами загальної жовчної протоки, стенозуючим папілітом, спайковим процесом у підпечінковому просторі, холепанкреатитом, біліарними гастродуоденальними.

Діагностика

У ряді випадків діагностування постхолецистектомічного синдрому, що розвивається, буває утруднено згладженою, слабо вираженою клінічною картиною. Для отримання повноцінної медичної допомоги пацієнту в післяопераційному періоді та в подальшому житті без жовчного міхура необхідно уважно ставитись до сигналів свого організму та однозначно повідомляти про наявні скарги свого лікаря. Необхідно пам'ятати, що постхолецистектомічний синдром – це стан, що вимагає виявлення причин його виникнення та відповідної етіологічної терапії.

Для виявлення станів, що призвели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, призначають лабораторні дослідження крові, щоб виявити можливий запальний процес, а також інструментальні методики, спрямовані на діагностування патологій органів і систем, що безпосередньо впливають на роботу біліарної системи, так і опосередковано діють на загальний стан. організму.

Спіральна Комп'ютерна томографія(МСКТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ печінки) максимально точно візуалізує стан органів та судин черевної порожнини, також інформативною методикою є УЗД черевної порожнини. Ці методи можуть виявити наявність конкрементів у жовчних протоках, післяопераційне запалення жовчних шляхів, підшлункової залози.

Лікування постхолецистектомічного синдрому

Методи лікування постхолецистектомічного синдрому безпосередньо залежить від причин його розвитку. В тому випадку якщо даний синдромє наслідком будь-якої патології органів травлення, лікування здійснюють згідно з рекомендаціями з терапії даної патології.

Лікування, як правило, включає щадну дієту: дотримання режиму харчування - їжа невеликими порціями 5-7 разів на день, знижений добовий вміст жирів (не більше 60 грам), виключення смажених, кислих продуктів, гострої та пряної їжі, продуктів, що володіють жовчогінну активність, що подразнюють слизові оболонки елементів, алкоголю. При вираженому больовому синдромі для його усунення застосовують дротаверин, мебеверин. Лікарські засобипризначаються гастроентерологом відповідно до принципів медикаментозного лікування основної патології.

Хірургічні методи лікування спрямовані на дренування та відновлення прохідності жовчних проток. Як правило, проводиться ендоскопічна сфінктеропластика. При неефективності проводять діагностичну операцію для детального вивчення черевної порожнини на предмет ймовірних причинрозвитку синдрому

Профілактика та прогноз

Як профілактика постхолецистектомічного синдрому можна відзначити заходи щодо своєчасного виявлення різних супутніх захворювань, що можуть спричинити розвиток порушень циркуляції жовчі: повне та ретельне комплексне обстеження печінки, підшлункової залози, жовчовивідних шляхів, травного тракту, судинної системичеревної порожнини під час підготовки до операції.

Прогноз лікування від постхолецистектомічного синдрому пов'язаний з лікуванням від основного захворювання, що спричинило розвиток симптомокомплексу.

Постхолецистектомічний синдром - захворювання, що включає в себе цілий комплекс різних клінічних проявів, що виникли на тлі операції, суть якої полягала в висіченні жовчного міхура або у вилучення конкрементів з жовчовивідних проток.

Як пусковий механізм виступає порушення циркуляції жовчі після видалення жовчного міхура. Також клініцистами виділяється низка інших причин, серед яких не останнє місце посідає неадекватне здійснення холецистектомії.

Клінічна картина такого розладу неспецифічна і виявляється у виникненні болів у животі, що повторюються, і області під правими ребрами. Крім цього, спостерігається розлад стільця, зниження маси тіла і слабкість організму.

Діагностика спрямована на здійснення широкого спектрулабораторно-інструментальних обстежень, яким обов'язково має передувати вивчення історії хвороби для встановлення факту, перенесеної раніше холецистектомії.

Лікування повністю диктується тяжкістю перебігу недуги, через що може бути як консервативним, так і хірургічним.

Міжнародна класифікація захворювань десятого перегляду для подібної патології відводить окремий шифр. Код постхолецистектомічного синдрому за МКХ-10 – К91.5.

Етіологія

Остаточний патогенез розвитку такої недуги залишається до кінця не вивченим, проте вважається, що основною причиною виступає неправильний процес циркуляції жовчі, який виникає на тлі хірургічного видалення жовчного міхура або каміння, локалізованого в жовчних проходах. Діагностується така патологія у 10-30% ситуацій після перенесеної раніше холецистектомії.

Серед факторів, що викликають постхолецистектомічний синдром прийнято виділяти:

• неповноцінну передопераційну підготовку, яка унеможливлює адекватне здійснення холецистектомії;
• недостатню діагностику;
• некваліфіковане проведення операції - сюди варто віднести неправильне введення дренажів, травмування судин жовчного міхура або жовчовивідних шляхів, а також часткове видалення конкрементів;
• зниження обсягів вироблюваної жовчі та жовчних кислот;
• хронічні захворювання органів травної системи;
• перебіг хвороб, що негативно відбиваються на порушенні відтоку жовчі в кишечник;
• мікробне ураження 12-палої кишки та інших органів ШКТ;
• частковий стеноз або повна обструкція фатерового сосочка ДПК.

Крім цього, вплинути на виникнення ПХЕС можуть патології, що сформувалися як до, так і після проведення операції. До таких захворювань варто віднести:

• дискінезію сфінктера Одді та;
• або;
• спайковий процес, локалізований під печінкою;
• дивертикули та фістули;
• або;
• папілостеноз;
• утворення кісти в загальній жовчній протоці;
• інфікування жовчних проток.

Варто зазначити, що приблизно у 5% пацієнтів причини появи подібного захворювання з'ясувати неможливо.

Класифікація

Термін «постхолецистектомічний синдром» включає цілий ряд патологічних станів, а саме:

• порушення нормального функціонування сфінктера Одді;
• справжнє утворення конкрементів у жовчних шляхах, ушкоджених під час холецистектомії;
• хибне повторне виникнення каменів чи його неповноцінне видалення;
• стенозуючий перебіг дуоденального, тобто звуження просвіту великого дуоденального сосочка;
• активний спайковий процес з локалізацією у підпечінковому просторі;
• хронічне перебіг холепанкреатиту - це одночасне запальне ураження жовчовивідних шляхів та підшлункової залози;
• гастродуоденальні виразки або інші дефекти, що порушують цілісність слизової оболонки шлунка або ДПК, що мають різну глибину;
• рубцеве звуження загальної жовчної протоки;
• синдром довгої кукси, тобто частини міхурової протоки, що залишилася після хірургічного втручання;
• персистуючий перихоледохеальний.

Симптоматика

Незважаючи на те, що постхолецистектомічний синдром має велику кількість клінічних проявів, всі вони є неспецифічними, через що не можуть з точністю вказувати на перебіг саме цієї недуги, що також ускладнює процес встановлення правильного діагнозу.

Оскільки головним симптомом недуги вважається больовий синдром, то клініцистами прийнято розділяти його на кілька типів:

• жовчний - осередком виступають верхні відділи живота чи область під правими ребрами. Нерідко відбувається іррадіація болю в зону спини та праву лопатку;
• панкреатичний – локалізується ближче до лівого підребер'я та поширюється на спину. Крім цього, відзначається зменшення інтенсивності симптому при нахилі тулуба вперед;
• поєднаний - найчастіше носить оперізувальний характер.

У незалежності від етіологічного фактора симптоматична картина подібної патології включає:

• раптове виникнення найсильніших нападів - у переважній більшості ситуацій тривають приблизно 20 хвилин і можуть повторюватися протягом кількох місяців. Нерідко такий больовий синдром з'являється після вживання їжі вночі доби;
• розлад акта дефекації, що виражається в рясній діареї - позиви можуть досягати 15 разів на добу, фекалії при цьому мають водянисту консистенцію і смердючий запах;
• підвищене газоутворення;
• збільшення розмірів передньої стінки черевної порожнини;
• поява характерного бурчання;
• формування тріщин у куточках ротової порожнини;
• зниження маси тіла - то, можливо легким (від 5 до 8 кілограм), помірним (від 8 до 10 кілограм) і важким (від 10 кілограм до крайнього виснаження);
• слабкість та швидку стомлюваність;
• постійну сонливість;
• зниження працездатності;
• напади нудоти, що закінчуються блювотними позивами;
• лихоманку та озноб;
• напруга та почуття тривоги;
• гіркий присмак у роті;
• виділення великої кількості поту;
• розвиток;
• та відрижку;
• жовтяничність склер, слизових та шкірних покривів – такий симптом постхолецистектомічного синдрому розвивається досить рідко.

У випадках виникнення такого захворювання у дітей симптоматика повністю відповідатиме вищевказаній.

Діагностика

Призначенням та вивченням лабораторно-інструментальних обстежень, а також здійсненням заходів первинної діагностики займається лікар-гастроентеролог. Комплексне діагностування починається з проведення клініцистом таких маніпуляцій:

• вивчення історії хвороби – для пошуку хронічних недуг ШКТ або печінки, що підвищують шанси на розвиток ПХЕС;
• аналіз життєвого та сімейного анамнезу;
• ретельний фізикальний огляд, що передбачає пальпацію та перкусію передньої стінки черевної порожнини, оцінювання стану зовнішнього виглядута шкіри пацієнта, а також вимірювання температурних показників;
• детальне опитування хворого - для складання повної симптоматичної картини та встановлення ступеня вираженості клінічних ознак.

Лабораторна діагностика полягає у здійсненні:

• біохімії крові;
• загальноклінічного аналізу крові та урини;
• мікроскопічних досліджень калових мас;
• аналізу фекалій на яйця глистів.

Найбільшу діагностичну цінність мають наступні інструментальні процедури:

• рентгенографія та ультрасонографія;
• МСКТ очеревини;
• КТ та МРТ;
• сцинтиграфія та гастроскопія;
• ФГДС та РХПГ;
• манометрія та сфінктеротомія;

Лікування

Як було зазначено вище, терапія постхолецистектомічного синдрому може мати як консервативний, так і хірургічний характер.

Неоперабельне лікування недуги насамперед спрямоване застосування таких медикаментів:

• препаратів нітрогліцерину;
• спазмолітиків та знеболювальних;
• антацидів та ферментів;
• антибактеріальних речовин;
• вітамінних комплексів;
• імуномодуляторів;
• адаптогенів.

Основне місце в усуненні недуги відводиться дієті при постхолецистектомічному синдромі, що володіє декількома правилами:

• споживання їжі невеликими порціями;
• кількість трапез на добу може сягати 7 разів;
• збагачення меню харчовими волокнами, вітамінами та поживними мікроелементами;
• повна відмова від смажених та гострих страв, здоби та кондитерських виробів, кулінарного жиру та сала, жирних сортів м'яса, птиці та риби, напівфабрикатів та копченостей, маринадів та міцної кави, морозива та інших солодощів, а також від спиртних напоїв;
• вживання в їжу великої кількості дієтичних різновидів м'яса та риби, бобових культур та розсипчастих каш, зелені та некислих ягід, овочів та фруктів, знежиреної молочної продукції та пшеничного хліба, неміцного чаю та компотів;
• приготування страв найбільш щадними способами - варінням та пропарюванням, гасінням та запіканням, але без використання жиру та без отримання золотистої скоринки;
• рясний питний режим;
• контроль над температурою їжі - вона не повинна бути сильно гарячою чи надмірно холодною;
• зведення до мінімуму використання солі.

За основу дієтотерапії береться щадне меню №5.

Не виключається застосування в процесі терапії ПХЕС фізіотерапевтичних процедур, серед яких:

Після консультування з лікарем дозволяється використання нетрадиційних методик терапії. Народні засоби передбачають приготування цілющих відварівна основі:

• календули та сушениці;
• валеріани та хмелевих шишок;
• золототисячника та кореня аїру;
• кукурудзяний рилецьі чистотілу;
• пташиного горцята квіток ромашки;
• звіробою і коріння оману.

Хірургічне лікування постхолецистектомічного синдрому полягає у висіченні новосформованих або не повністю видалених під час попередньої операції конкрементів або рубців, а також у дренуванні та відновленні прохідності жовчовивідних проток.

Можливі ускладнення

Ігнорування клінічних ознак або небажання звернутися за повторною медичною допомогоюзагрожує розвитком:

• синдрому надлишкового бактеріального зростання;
• виснаження або;
• деформації скелета;
• у чоловіків;
• порушення циклу менструацій у жінок.

Крім цього, не виключається можливість виникнення таких післяопераційних ускладнень:

• розбіжність операційних швів;
• інфікування рани;
• формування абсцесів;

Профілактика та прогноз

Основними профілактичними заходами, що запобігають розвитку такого захворювання, прийнято вважати:

• ретельну діагностику та підготовку пацієнта перед проведенням холецистектомії;
• своєчасне виявлення та усунення гастроентерологічних хвороб або патологій печінки, які можуть спровокувати ПХЕС;
• правильне та збалансоване харчування;
• повна відмова від шкідливих звичок;
• регулярне проходження повного профілактичного огляду у медичній установі.

Прогноз постхолецистектомічного синдрому безпосередньо диктується етіологічним фактором, що спровокував розвиток подібного симптомокомплексу Однак у переважній більшості ситуацій спостерігається сприятливий результат, а розвиток ускладнень відзначається приблизно у кожного 5 пацієнтів.

14061 0

Оперативне лікування у переважної більшості хворих при ЖКХ та ХБХ призводить до їх повного одужання та відновлення працездатності. Однак у ряду хворих воно не призводить до поліпшення їхнього стану, а в деяких операція стає причиною нових, не менш тяжких захворювань. Після оперативного лікування (втручання) у хворих нерідко зберігається ряд симптомів захворювання, які були до операції, або з'являються нові.

Такий стан хворих характеризується збірним поняттям, спільністю симптомів, які називаються постхолецистектомічними синдромами (ПХЕС). Проблема діагностики та лікування ПХЕС продовжує залишатися дуже актуальною. Це зумовлено безперервним збільшенням кількості хворих, які страждають на ЖКХ та хворобливі явища після холецистектомії, серйозними труднощами діагностики та лікування цього синдрому. Його суть має відносний характер, що означає суму різного видупорушень та ускладнень, що виникають після операцій на жовчних шляхах та особливо холецистектомії. ПХЕС розвивається через ускладнення або супутні захворювання інших органів.

Під цим терміном мається на увазі також патологічний стан, який іноді не має жодного зв'язку з виконаною операцією [Е.І. Гальперін, 1976; Є.В. Смирнов, 1976; І.І. Гончарік, 1980; F.R. Burton, 1992]. Цей синдром часто виникає внаслідок допущених діагностичних, тактичних та технічних помилок під час першої операції [Б.В. Петровський та співавт., 1980; Sauerbruch, 1992]. Частота виникнення хворобливих симптомів і ускладнень (больові напади в надчеревній ділянці, холангіт, стеноз ОЖП, «забуті» або новостворені камені і т.д.) після проведених з приводу ГКГ операцій становить 10-20% [Б.М. Чернов та співавт., 1996; Botny et al., 1993, а операцій із приводу ХБХ - близько 30% [В.М. Сітенко та А.І. Нечай, 1974].

Поширений у хірургічній літературі термін ПХЕС показує, що головною причиноювиникнення цього синдрому є втрата ЖП, що холецистектомія є не фізіологічним втручанням і що вона причина тих патологічних змін, які розвиваються у жовчних шляхах та сусідніх органах. Проте, попри це деякі автори [П. Малле-Ги, Кестене, 1973] справедливо пропонують і наполягають назвати його синдромом після холецистектомії, бажаючи підкреслити той факт, що хворобливі стани, що відзначаються після холецистектомії, з боку печінки і жовчних шляхів зовсім не завжди пов'язані з виробленою операцією або із захворюваннями жовчної системи.

Часто тут буває «винні» не стільки видалення ЗП, скільки хронічно атипові захворювання печінки, ПЗ, шлунка, ДПК і навіть, як відзначають автори, спондилоартроз. З цієї точки зору термін ПХЕС звучить не так вдало, оскільки не завжди видалення ЗП стає причиною виникнення хворобливих станів. Встановлено, що у 60 % хворих післяопераційні порушення бувають обумовлені залишеними у жовчних протоках, під час першої операції, камінням, невиявленими та неліквідованими захворюваннями біліопанкреатичної системи. За даними літератури, частота залишених у жовчних протоках (резидуальних) каменів становить 2-10% [В.М. Клімов та співавт., 1982; Е. Usche et al., 1993].

Діагностика анатомофункціональних змін, що виникають у гепатопанкреатодуоденальній ділянці після операції на жовчних протоках, становить значні труднощі. Для діагностики цих змін в останні роки успішно застосовують більш інформативні методи ЕІ, зокрема ретроградна панкреатохолангіографія, КТ та УЗД. Ці методи дослідження дають дуже цінну інформацію для діагностики.

Завдяки їхньому впровадженню в клінічну практику стало можливим не тільки значно скоротити кількість повторних операцій при цих ускладненнях, а й помітно знизити (7%) смертність. Залежно від захворювання, причини виникнення ПХЕС бувають різні: механічна перешкода в жовчних протоках, запальні процеси в органах гспатопанкреатодуоденальної зони, захворювання інших органів і систем.

ПХЕС ділиться на дві групи, зумовлені:
1) супутніми холециститу захворюваннями (ЦП, гепатит, Я Б, ХП);
2) технічними та тактичними помилками, допущеними під час операції, а також функціональними порушеннями нервової системита дисфункцією жовчних шляхів [А.І. Краківський та співавт, 1978].

У повторній операції потребують хворі лише другої групи, у яких ПХЕС в основному зумовлений залишеними (резидуальними) у жовчних шляхах або повторно утвореним (рецидив) камінням, Рубцевими звуженнями або фіброзом холедоха, запально-рубцевими змінами в області ЕДА та БДС, біліарною гіпертензією , а також зовнішніми жовчними норицями, надмірно довгою куксою (більше 1 см) протоки міхура, посттравматичним рубцевим звуженням, неповним видаленням ЖЛ, спайковим процесом у черевній порожнині, запаленням околохоледохеальних лімфатичних вузлів(Піріхоледохеальний лімфаденіт) [В.Т. Зайцев, 1982; С.С. Балаликін, 1986].

Клінічна картина ПХЕС в основному обумовлена ​​порушенням природного відтоку жовчі та характерними для нього порушеннями (печінкова колька, жовтяниця, свербіж шкіри). Клінічні симптоми ПХЕС часто відповідають існуючим у хворих до операції явищ. Крім больового синдрому, який зазвичай проявляється у вигляді жовчної чи панкреатичної коліки, характерні і клінічні явища біліарної гіпертензії, симптоми МР та холангату тощо. Біль зазвичай локалізується у верхньоправому квадранті черевної порожнини.

Наші спостереження та дані літератури показують, що розвиток ПХЕС обумовлено низкою сприятливих факторів (порушення обміну холестерину, розвиток патологічного процесу, нові анатомо-фізіологічні умови у зв'язку з видаленням ЖЛ) [Х.Х. Мансуров, 1982].

Відомо, що холецистектомія, вироблена з приводу ГКГ, не звільняє хворого від обмінних порушень, дисхолії. Ці порушення зберігаються і після холецистектомії.

Більш того, і після холецистектомії у більшості хворих жовч продовжує залишатися літогенним, низьким холатохолестериновим коефіцієнтом. Крім того, після видалення ЖЛ ліквідується рефлекторна та гуморальна дія з його боку на сфінктер ампули печінки та ПШ та на холекінез, а падіння цієї ролі супроводжується порушенням пасажу жовчі, травлення, особливо жиру та інших речовин ліпідного характеру. Зменшується бактерицидна властивість жовчі, внаслідок чого поширюється мікрофлора ДПК, послаблюється зростання та діяльність кишкових мікробів, порушується обіг жовчних кислот та інших компонентів жовчі у печено-кишковій зоні.

Під впливом патогенної мікрофлори жовчні кислоти піддаються деконьюгації, що призводить до запалення СО кишечника, розвитку рефлюкс-гастриту, дуоденіту та коліту. Виникають дуоденальна дискінезія, гілертензія, дуоденогастральний рефлюкс, зворотний струм дуоденального вмісту в холедох і протока ПЖ [ПЛ. Григор'єв, Е.П. Яковенко, 1993]. На цьому фоні до порушення сфінктера проток приєднуються реактивний панкреатит та гепатит.

Таким чином, розвиток ПХЕС з самого початку пов'язаний з порушенням холічного складу жовчі, його пасажу в ДПК, рухової функції сфінктера гепатопанкреатичної ампули (дискінезія), а потім зменшенням пишального процесу, дисбактеріозом, деконьюгацією жовчних кислот, розвитком дуоденіту та іншими порушеннями, системі.

Причини ПХЕС різні. Часте їх поєднання, незрозуміло виражена клінічна картина, і навіть недостатня обізнаність практичних лікарів у цій галузі призводять до того, що багато причин залишаються нез'ясованими. Причини больового синдрому, що розвивається, після холецистектомії діляться на дві групи: больовий синдром, пов'язаний з операцією і не має з нею зв'язку.

До групи повторюваного больового синдрому, пов'язаного з операцією, відносяться неповне видалення або знову утворилися камені ОЖП, залишкова кукся ЖП або довга кукся ПП, рубцеві стенози гепатобіліарної протоки, що супроводжуються здавленням холедоха, індуративний панкреатит, рубцеве звуження , закриття (облітерація) БДА, ХП, хронічний холангіогепатит, дуоденобіліарна дискінезія, парахоледохеальний лімфаденіт, спайковий процес черевної порожнини.

Причинами больового синдрому, що не мають зв'язку з операцією, є грижа харчового отвору діафрагми (ПІД), ВХ ДПК, хронічний гастрит, сечокам'яна хвороба, злоякісні пухлини шлунка, доброякісні пухлиниПЗ, рак проток та поліхістоз печінки.

Щоб уникнути подібних недоглядів рекомендується під час кожної операції на жовчних шляхах робити ретельну їх ревізію (інтраопераційна холангіографія, зондування проток, діагностична холедохотомія, рентгено-телевізійна холангіографія з подвійним контрастуванням) [Б. Петровський та співавт, 1980].

Немає сумніву, що застосування методів діагностики гострого та хронічного холециститута подальше вдосконалення оперативного лікування призведуть до кращих успіхів у хірургічному лікуванні хворих із захворюваннями жовчної системи.

На підставі клінічних даних доведено, що кукс ПП (камінь у культі або його гнійне запалення) не відіграє особливої ​​ролі в діагностиці ПХЕС і що питання про «новий міхур» або великий культ у більшості випадків є штучним. Подано ряд авторів [П. Малле-Гі, 1973 та ін], серед причин ПХЕС дистонія сфінктера Одді становить 0,2%.

Утворення каменів у жовчних протоках часто буває пов'язане із утрудненням відтоку жовчі (рубцеві стенози, гіпертонія сфінктера Одді, склероз головки ПШ тощо).

Залишковий ЖП або великий кукс ПП, особливо за наявності каменів у них, є причиною захворювання хворих і підлягають видаленню.

Ряд авторів дотримуються думки, що після холецистектомії при вільному відтоку жовчі в ДПК немає розширення проток. Останній відбувається лише у випадках, коли перешкода відтоку жовчі не усувається під час операції або виникає після неї.

У зв'язку з цим при поєднанні вираженого розширення проток і больового синдрому показано провести повторне оперативне втручання, мета якого - ревізія жовчних проток та усунення виявлених перешкод. Після холецистектомії щодо віддаленим важким ускладненням є «рубцеве звуження» проток, що у більшості випадків виникає внаслідок пошкодження проток під час операції.

Причини розвитку патологічних станів після операцій на жовчних шляхах та холецистектомії ділять на три групи: органічні ураження жовчних шляхів, захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони та ураження інших органів та систем.

До групи органічних поразокжовчних шляхів відносяться: «забуті камені» в просвіті жовчних проток, звуження БДС, недостатність сфінктера Одді, рубцеве звуження жовчних проток, залишковий ЗП або надмірно довга кукся ПП, ятрогенні пошкодження гепатикохоледоха і виникають в результаті цього рубцеві звуження.

Захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони: хронічний гепатит, дискінезія жовчних шляхів, хронічний гепатит та ЦП, пухлини біліопанкреатичної системи, парахоледохеальний лімфаденіт.

Поразки інших органів та систем: виразка шлунка та ДПК, гастрит, дуоденіт, пухлини шлунка та кишечника, хронічний коліт, грижа ПІД, дискінезія ДПК, рефлюкс-езофагіт (РЯ), дієнцефальний синдром.

Перша група причин пов'язана як з технічним дефектом, так і недостатнім дослідженням жовчної протоки під час операції. Тільки причини цієї групи безпосередньо чи опосередковано пов'язані з перенесеною у минулому холецистектомією.

Остання група причин пов'язана з дефектами доопераційного обстеження хворих та з недіагностованими захворюваннями органів травлення.

Захворювання інших органів та систем зазвичай виявляють у післяопераційному періоді.

Найпоширенішою причиною ПХЕС є залишення в протоках каменів, що відбувається в основному при недостатній та неповноцінній інтраопераційній ревізії, при незастосуванні під час операції екстрених спеціальних методів (холангіографія та ін.) дослідження жовчної протоки, а також при технічних труднощах та внаслідок недостатнього досвіду хірурга .

Причиною розвитку ПХЕС можуть стати також «занурені» у просвіт жовчних проток та інкрустровані дренажі [А.І. Краковський та співавт, 1978], які призводять до їхньої непрохідності.

Причиною ПХЕС може стати і післяопераційний дуоденіт, який супроводжується порушенням рухової та евакуаторної функцій ДПК, диспепсичними явищами, почуттям тяжкості та болями у надчеревній ділянці.

Після видалення ЖП в різні терміниможуть відзначатися симптоми реактивного панкреатиту, при якому спостерігаються болі оперізувального характеру, що супроводжуються нудотою, гіркотою у роті, явищами метеоризму. Ці явища обумовлені активацією запального процесуу верхніх відділах ШКТ, пригніченням екскреторної функції ПЗ і т.д. Причиною ПХЕС частіше стають холангіт, холедохолітіаз, рубцово-запальні зміни БДС тощо.

Часто розвивається запалення внутрішньопечінкових жовчних шляхів (холангіт). Після операції це відбувається за наявності внутрішніх нориць і БДА. Холангіт є постійним супутником обтурації камінням жовчних проток та їх рубцевого звуження і проявляється гіперемією СО жовчних шляхів та набряком, а у більш важких випадках виникає флегмона жовчних шляхів.

При останній жовч буває каламутною, згущується і в кінцевому рахунку набуває гнійний характер. У паренхімі печінки формуються множинні деструктивні осередки, гнійники тощо. При зворотному розвитку запального процесу внаслідок Рубцових змін жовчних шляхів може виникнути звуження, фіброзне переродження печінки і навіть біліарний ЦП.

Розрізняють:
1) гострий;
2) хронічний рецидивуючий;
3) первинний склерозуючий холангіти.

У патогенезі гострого холангіту основну роль відіграє швидка облітерація жовчних проток, в результаті якої різко підвищується тиск, відбувається масивне проникнення мікробів та їх токсинів у жовчні шляхи. Причиною розвитку холангіту часто стають кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, анаеробні мікроби, бактероїди і т.д. [В.І. Кочоровсці та співавт., 1984; М.W. Laung et al, 1994]. Інфекція може поширюватися гематогенним шляхом, проте часто вона переходить через БДС .

Ступінь вираженості клінічних симптомів залежить від тих, що відбуваються в стінках жовчних проток морфологічних змін. Залежно від ступеня виразності цих змін розрізняють катаральний, флегманозний, гнійний та обтураційний холангіт. Катаральний та флегманозний холангіт зазвичай проявляються підвищенням температури тіла, іноді жовтяничністю шкіри, помірними болями у правій підреберній ділянці тощо. Гнійний холангіт може мати блискавичну течію, при якій з перших годин підвищується температура до 40 С, розвивається септичний шок, НП тощо.

При гнійному холангіті у печінці утворюються множинні дрібні або окремі великі гнійники. Це ускладнення проявляється болями у правій підреберній ділянці, ознобом, лихоманкою, відхиленням температури гектичного типу, рясним потовиділенням, збільшенням печінки та вираженою хворобливістю у правій підреберній ділянці. У крові відзначається лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням. У сечі збільшується кількість уробіліну.

Розвинений на тлі холедохолітіазу та рубцевого стенозу проток холангіт може набути рецидивуючого характеру. Кожен рецидив проявляється періодичною появою жовтяниці та ознобом, які зникають при відновленні відтоку жовчі. При формуванні гнійників відзначаються значні зрушення в крові та сечі, гілсрлейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, токсична зернистість нейтрофілів. Відзначаються гіпербілірубінемія та диспротеїнемія.

При тяжких формах гострого холангіту може розвиватися НП. З'являється почуття тяжкості та болю у правій підреберній області. Виникають явища тяжкої інтоксикації, жовтяниця. Якщо жовчні шляхи обтуруються, кал буває знебарвленим. Тривала закупорка жовчних шляхів, навіть після її усунення, нерідко стає причиною розвитку хронічного холангіту і склерозу жовчних шляхів.

Хронічний рецидивний холангіт протікає майже непомітно. Він розвивається при частковій обтурації та стенозі жовчних шляхів та в умовах наявності БДА, коли виникає рефлюкс вмісту кишечника. При тривалому перебігу таких холангітів часто розвивається біліарний ЦП.

Халедохоліпіаз.Як відомо, основним місцем каменеутворення є ЖП, з якого вони потрапляють до ОЖП [К. Нідерле та співавт., 1982; A. Sobanski, 1986]. Про це свідчить хімічний складщо знаходяться в жовчних протоках каміння [С.Ю. Кнубович, 1981; А.Г. Петросян, 1984]. Первинне утворення каменів у жовчних протоках відзначається лише 3-5,7 % випадків [В.В. Виноградів та співавт., 1977; А. Sobanski, 1988].

Для холедохолітіазу характерні рецидивні напади болів у правій підреберній ділянці, які супроводжуються жовтяницею, холангітом, шкірним свербінням, ознобом та підвищенням температури тіла . Характерно також підвищення рівня білірубіну та наявність виражених явищ холангіту. В окремих випадках холедохолітіаз може протікати без виражених ознак.

Стеноз БДС.Серед причин порушення відтоку жовчі особливе місце посідає звуження БДС. Воно становить 55,4% всіх втручань, що виробляються на холедосі [АА. Мовчун, 1984; Б.В. Петровський та співавт, 1986]. Розрізняють первинне та вторинне звуження БДС.

Первинне звуження протікає без зміни жовчних проток. Вторинне звуження виникає на ґрунті вже існуючих змін у гепатохоледохеальній ділянці [В.В. Виноградів та співавт., 1973]. Залежно від причин виникнення розрізняють: а) посттравматичні звуження; б) запальні звуження та в) звуження рефлекторного походження. Посттравматичні звуження виникають внаслідок травм з боку каменів та завданих ушкоджень під час операцій.

Рефлекторного походження звуження виникають при кам'яних та хронічних безкам'яних холециститах та внаслідок тривалого спазму БДС. Стеноз БДС може також виникати при захворюваннях сусідніх органів [К. Fularton et al, 1992]. Найчастіше (у 26-30% хворих) зустрічаються рубцово-запальні звуження БДС та амлуллрний холедсхолітіаз [Б.В. Петровський та співавт., 1980; РА. Меграбян та співавт., 1984].

Запальна поразка БДС (панілліт).Зустрічається у 27,5-75 % випадків, переважно при захворюваннях біліопанкреатодуоденальної зони [В. Lembke et al., 1994]. Пагіліт переважно (88%) відзначається у післяопераційному періоді. Порушення прохідності БДС при папілліті призводить до виникнення гіпертензії в жовчних та панкреатичних протоках та розвитку холангіту. В результаті папілліту розвивається склероз тканини БДС, який у 7-39,3% хворих стає причиною формування рубцевого папілостенозу [А. . Janaka et al., 1992].

ДіагностикаДля правильної діагностики хворих на ПХЕС необхідно ретельно вивчити їх причини як до операції, так і післяопераційному періоді. Виявленню причин розвитку ПХЕС допомагає ретельно зібраний анамнез та правильний облік даних дослідження гепатопанкреобіліарної системи. При дослідженні цих хворих, крім застосування загальновідомих біохімічних методів, вивчають і активність ферментів ПС. Для цієї групи хворих вважається обов'язковим РІШКТ, а також контрастне дослідження жовчних проток. Для з'ясування стану панкреатичної протоки проводиться РПГГ.

Після холецистектомії нерідко розвивається реактивний гепатит, коліт, дисбактеріоз кишечника та інші патологічні процеси, діагностика яких ґрунтується на даних дослідження. клінічної картиницих захворювань. Для виявлення причин ПХЕС дуже важливо застосування методів контрастного дослідження жовчних шляхів. За наявності жовчної нори вважається обов'язковим зробити фістулохолангіографію. Остання дає можливість уточнити причини непрохідності ОЖП та функціонування нориці, визначити рівень непрохідності, місце повідомлення нориці з жовчною протокою і на підставі цього вибрати тактику подальшого лікування.

Для діагностики гострого холангіту важливе значення мають клінічні та лабораторні дослідження. Особливо цінним вважається контрастне РІ та дослідження дуоденального вмісту. При РІ крім стану жовчних шляхів, в тому числі і фатерова сосочка, більш інформативним є інфузійна холангіографія, УЗД, КТ, фістулохолангоографія та ендосоно-графія [ АА Пішкін і співавт., 1992; Rigauts et al, 1992]. Ці методи дослідження дають можливість отримати чітке та повне уявлення про стан жовчної системи, особливо перед повторними операціями на них та під час операції.

В даний час у діагностиці захворювань панкреатобіліарної зони, особливо після холецистектомії, велике значеннянадається ендоскопічному РПГГ.

Показаннями виконання цього методу дослідження є:
1) рецидив від незрозумілих причин, жовтяниця;
2) болі в верхній половиніживота, причини яких неможливо уточнити іншими методами дослідження;
3) наявна підозра про холелітіаз, звуження ОЖП.

РПСГ є ефективним та достовірним методом діагностики жовтяниць різного характеру. Вона дає можливість у переважній більшості випадків виявити патологічні процеси, що відбуваються у жовчних протоках. Без застосування цього майже неможливо виявити справжню причину ПХЭС.

Лікування.Лікування захворювань жовчних шляхів, що є причиною ПХЕС, має низку особливостей. Дуже важливе встановлення правильного режимухарчування цих хворих (дієтотерапія). Режим харчування має бути диференційованим, що залежить від часу, що проходить після операції, ступеня вираженості клінічних явищ ПХЕС, маси тіла та літогенної властивості жовчі.

Лікарська терапія спрямована на корекцію та ліквідацію дискінезії та інших явищ сфінктера Одді та ДПК. У профілактиці ПХЕС також важливу роль відіграє раціональне харчування, особливо у ранньому післяопераційному періоді. При холестазі призначають ліпотропну дієту (стіл № 5), багату на білки та ліпотропні речовини, напівнасичені жирними кислотами (вітаміни групи В).

Для усунення болю та диспепсичних явищ з метою корекції функції сфінктерів жовчних проток та ДПК призначають нітрогліцерин, реглан, церукал, сульпірид, а для адсорбції жовчних кислот – альмагел, фосфолюгел, холестерамін, білігнін. Для стихання запальних явищ СО призначають динод, вікар і т.д., а з метою придушення активності патогенної мікрофлори – ентеросептол, бісептол, фуразолідон та еритроміцин.

При холангіті важливими завданнями лікування є: знищення інфекції, проведення детоксикації та підняття опірності та регенеративних здібностей організму, забезпечення вільного відтоку жовчі тощо.

При гнійному холангіті проводиться зовнішнє дренування жовчних шляхів та їхня періодична санація.

При розвитку неспецифічного реактивного гепатиту призначають есенціал, легальний, ліпамід, а за наявності панкреатиту також інгібітори ферментів ПШ. Для придушення процесу каменеутворення та профілактики тісно пов'язаного з цим ожиріння призначають низькокалорійну дієту. Для регулювання хімічного складу жовчі рекомендуються препарати жовчі (ліобіл, холонертон, руганол). Ці препарати сприяють нормалізації вмісту холестерину в жовчі, корекції холатохолестеринового коефіцієнта, лізису каменів холестерину і т.д. Якщо ПХЕС обумовлений органічними захворюваннями біліопанкреатопапілярної зони, то показано повторне оперативне втручання.

Основна мета повторних операцій - відновити вільний відтік жовчі в ДП К шляхом холедохотомії або БДА. За наявності рубцевого стенозу або множинних дрібних каменів, мастилоподібної маси, а також при залишенні частини ЗП або наявності надмірно довгої кукси ПП їх видаляють.

Особливості повторної операції обумовлені зміною топографоанатомічних умов, розвитком великого спайкового процесу, що значно підвищує ризик операції, зумовлює можливість виникнення технічних та тактичних помилок. Технічні помилки пов'язані з пошкодженням жовчних проток та сусідніх органів і виникають у результаті неповноцінної підготовки хворих та вибору неадекватного методу операції. Обсяг доопераційної підготовки хворих на ПХЕС залежить від тяжкості. клінічних формзахворювання, віку хворого та супутнього патологічного процесу. Обсяг та характер повторної операції залежать від конкретної причини ПХЕС.

При залишенні довгої кукси ПП або при неповному видаленні ЗП їх видаляють. У подібних випадках відокремлюють і видаляють залишок ЖП, залишаючи коротку куксу ПП. При довгій культ ПП проводиться її резекція. Операція абсолютно показана при гепатохоледохолітіазі, звуженні печінкової, загальної жовчної проток та БДС, а також за наявності ХП [А.І. Краківський та співавт, 1978; Е.І. Гальперін та співавт, 1982].

Камені, що залишилися в ОЖП, нерідко вдається видалити через холсдохостомічну дренажну трубку за допомогою «кошика» Дормія, балонного катетера та інших подібних інструментів. Невеликі холестеринові камені можуть зменшитися в розмірах або повністю лізуватися, а потім шляхом щоденних промивань теплим розчином 0,25% новокаїну і введення краплинним методом 40-60 тис. ОД гепарину виштовхнутися в просвіт ДПК. Паралельно із цим призначають спазмолітики (но-шпа, атропін, платафілін). У ряді випадків камені можна видалити з просвіту проток спеціальним приладом.

В останні роки широкого поширення набув ендоскопічний метод видалення каменів із просвіту жовчних шляхів. Завдяки застосуванню цього методу ефективність лікування холедохолітіазу нині сягає 80-95%. Останнім часом почали застосовувати і метод екстракорпоральної літотрипсії, особливо у випадках, коли не вдається видалити камені ендоскопічним методом [О.В. Саруханян та співавт, 1991; БД. Колесников і співавт, 1993; Б.С Бріскін та співавт, 1997; CD. Becker et al., 1987; К. Ukushima et al., 1992].

Ці безкровні втручання виконуються через 3-4 тижні. після операції. За їх неефективності через 2-3 міс. після першої операції провадиться повторне оперативне втручання. За наявності резидуального і рецидивного каміння холедоха, а також стенозуючого панкреатиту повторна операція в більшості випадків завершується внутрішнім дренуванням жовчних проток.

При виявленні в післяопераційному періоді звуження БДС, особливо за наявності панкреатиту, виробляють трансдуоденальну папіллосфінктеротомію як більш раціональну та фізіологічно обґрунтовану операцію [Б.В. Петровський та співавт., 1980; SA. Jones, 1978]. Частота цього втручання становить 30% повторних операцій [АС. Мовчун, 1984].

В останні роки в клінічній практиціпочали виконувати ендоскопічну палилотомію шляхом електрокоагуляції. У процесі ендоскопії видаляють також виявлені ІТ.

Ендоскопічну папіллосфінктеротомію показано виконувати при:
1) холедохолітія, звуження термінального відділу ОЖП;
2) первинному та вторинному (післяопераційному) стенозі БДС;
3) стенозуючий палілітс або наявність вбитих каменів БДС. Завдяки застосуванню цього методу, як і видаленню каміння з ОЖП ендоскопічним методом, вдається досить часто уберегти хворих від порожнинних операцій.

Після правильно виконаної ендоскопічної папіллосфінктеротомії, зазвичай, ліквідуються симптоми жовчної гіпертензії, зникають лабораторні та клінічні ознаки МШ, значно зменшуються явища ХП, зменшуються або повністю зникають симптоми холангіту. Літературні дані свідчать про те, що ендоскопічна папіллосфінктеротомія є ефективним методомлікування жовтяниць, що виникають в результаті стенозу БДС, холедохолітіазу та інших причин.

У випадках посттравматичного звуження позапечінкових жовчних шляхів накладають БДА між холедохом та ДПК або ТК. В останні роки під час операцій, зроблених з приводу рубцевого стенозу БДС, почали застосовувати лазерний скальпель та спеціальні інструменти [АА Мовчун, 1986; R. Saner et al., 1986], за допомогою яких проводиться безкровне розсічення БДС та «склеювання» СО ДПК та холедоха, без накладання швів (сфінктеропластика без швів).

При високих звуженнях ОЖП для відновлення відтоку жовчі накладають БДА, а при неможливості виконати подібну операцію проводять реканалізацію звуженої ділянки, залишаючи на цьому місці хлорвініловий дренаж. Останній виводиться за Фелькер (рисунок 38) або через паренхіму печінки. Дренаж залишають на 4-6 місяців.

Малюнок 38. Дренування ОЖП за Фелькером

Незадовільні результати хірургічного лікування XX виявляються протягом першого року після операції. Динамічне диспансерне спостереження цих хворих допомагає своєчасно виявити ті чи інші порушення у гепатодуоденальній зоні та провести послідовне тривале лікарське та санкурортне лікування, а за необхідності – повторне оперативне втручання. Такий підхід дає змогу покращити результати лікування цих хворих.

У профілактиці ПХЕС чільне місце займає ретельне поопераційне обстеження хворих та своєчасне виконання оперативного втручання при ЖКХ, у процесі якого вважається обов'язковим провести дослідження позапечінкових жовчних шляхів. Важливе значеннямає також своєчасне оперативне втручання при ЖКП. Як найближчі, і віддалені результати лікування цих хворих бувають сприятливішими і щодо менше відзначається ПХЭС, якщо холецистэктомия виробляється у ранньому, до розвитку ускладнень, період захворювання.

Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) – патологія, що виникає внаслідок проведення холецистектомії – оперативного видалення жовчного міхура. Це сукупність клінічних ознак, обумовлена ​​дисфункцією системи жовчовиділення: зміною скорочувальної здатності сфінктера Одді, утрудненим надходженням підшлункового соку та жовчі до кишечника.

Жовчний міхур- порожнистий орган або резервуар, в якому накопичується та концентрується жовч, що виробляється гепатоцитами. Періодично міхур скорочується, жовч по протоках викидається в 12-палу кишку, де бере участь у процесі травлення. Деякі компоненти жовчі всмоктуються через стінки міхура назад у кров, яке клітини виділяють ряд важливих для травлення речовин. Коли жовчний міхур видаляють, організм починає пристосовуватися та перебудовує роботу всієї травної системи. Якщо адаптаційні можливості організму знижені з якихось причин, розвивається постхолецистектомічний синдром. У чоловіків патологія зустрічається вдвічі рідше, ніж у жінок. Захворювання немає чітко виражених вікових чи статевих рамок. Діти воно реєструється вкрай рідко.

Виявляється ПХЕС нападоподібним болем у правому підребер'ї, диспепсією, розладом випорожнень, ознаками гіповітамінозу, схудненням. Кожен четвертий хворий, який переніс холецистектомію, подає подібні скарги. Діагностика патології ґрунтується на даних УЗД, ФГДС, КТ черевної порожнини. Лікування полягає у дотриманні дієти, що щадить, прийомі спазмолітичних і ферментних препаратів. У тяжких випадках проводять хірургічне втручання.

Постхолецистектомічний синдром має ще одну назву – дисфункція сфінктера Одді. У нормі завдяки ритмічному скороченню його м'язових волокон жовч своєчасно та рівними порціями надходить у кишечник, де виконує своє призначення. При порушенні скорочувальної активності сфінктера Одді розвивається ПХЕС.

Захворювання має код за МКХ-10 К 91.5 та назву «Постхолецистектомічний синдром».

Етіологія

Етіопатогенетичні основи ПХЕС нині остаточно не вивчені. Провідним причинним чинником хвороби є дисфункція біліарної системи, що виявляється порушенням звичного струму жовчі.

Чинники, що призводять до розвитку ПХЕС:

• Зміна складу жовчі, схильність до каменеутворення;
• Гіперсекреція жовчі гепатоцитами;
• Застій жовчі у 12-палій кишці, обумовлений її запаленням або гастроезофагеальною рефлюксною хворобою;
• Спазм сфінктера Одді;
• Стріктура холедоха;
• Дисбактеріоз кишківника;
• Пізніше проведення холецистектомії;
• Неповноцінна та несвоєчасна передопераційна діагностика;
• Неповний обсяг операції;
• Інтраопераційні помилки хірурга;
• Патологічний процес у культі протоки;
• Спайки в черевній порожнині,
• Інфікування.

Захворювання, що сприяють розвитку ПХЕС:

1. панкреатит,
2. запалення різних відділів кишечника,
3. рефлюкс-езофагіт,
4. дивертикуліт;
5. папіліт;
6. кіста загальної жовчної протоки;
7. нориці жовчовивідних шляхів;
8. непрохідність кишечника;
9. жирова інфільтрація печінки

Після холецистектомії функція жовчного міхура випадає. Включається низка компенсаторних реакцій. Якщо такі механізми не справляються, розвивається ПХЕС.

Патогенетичні ланки ПХЕС:

• Холецистектомія,
• Розвиток хронічної дуоденальної непрохідності,
• Гіпертензія у 12-палій кишці,
• Дуоденогастральний та гастроезофагеальний рефлюкс,
• Застій жовчі,
• Бактеріальна контамінація кишечника,
• Посилення гіпертензії,
• Асинхронізм надходження хімусу, жовчі та підшлункового соку в кишечник,
• Розвиток вторинної панкреатичної недостатності.

Симптоматика

У хворих на ПХЕС виникають такі ж симптоми, як і до операції. Клінічні ознакипатології широкі та варіабельні.

1. Основний симптом хвороби – біль ріжучого характеру різного ступеня інтенсивності. напади сильного болюможуть тривати 20 хвилин та повторюватися протягом 3 місяців. Залежно від локалізації вона нагадує біль при жовчнокам'яної хвороби, панкреатиті або одночасно при обох недугах Болісні відчуттявиникають після їди і часто з'являються ночами.
2. Диспепсичний синдром проявляється нудотою, блюванням, здуттям, бурчанням у животі, відрижкою, сухістю та гіркотою в роті, печією, неприємними відчуттямипісля вживання жирної їжі, проносом, появою жиру у калі.
3. Поступово у хворих розвивається синдром мальабсорбції, зумовлений порушенням всмоктування. поживних речовину кишечнику. Хворі різко худнуть до крайнього виснаження, у них розвивається стоматит, хейліт та інші ознаки гіповітамінозу. У цей час починають переважати симптоми загальної астенізації організму. Хворі відчувають сильну слабкість, стомлюваність, у них різко знижується працездатність, виникає сонливість, апатія, пропадає апетит та інтерес до подій, що відбуваються. Стілець стає рідким або кашкоподібним, смердючим і дуже частим.
4. У деяких хворих виникає лихоманка, озноб, гіпергідроз, тахікардія.
5. Жовтяниця з пожовтінням шкіри, ін'єкцією склер, свербінням шкіри.
6. Неврологічні розлади - больовий синдром на кшталт невралгії трійчастого нерва, міжреберної невралгії, біль у спині
7. Психоемоційні порушення - внутрішня напруга, почуття тривоги та страху, дратівливість чи емоційна лабільність.

Існує клінічно асимптомний варіант, за якого відсутні скарги хворих, але є характерні зміни у результатах лабораторного дослідженнякрові.

Ускладнення ПХЕС:

• розбіжність швів після операції,
• приєднання вторинної бактеріальної інфекції,
• абсцедування тканини,
• ранній розвиток атеросклерозу,
• анемія,
• кахексія,
• деформації скелета,
• авітаміноз,
• імпотенція.

Діагностика

Діагностика ПХЕС починається з вислуховування скарг хворого та збору анамнезу захворювання. Потрібно з'ясувати, через який час після холецистектомії з'явилися перші симптоми? Коли проводилась операція?

Фахівці аналізують сімейний анамнез та дізнаються, які захворювання ШКТ мають родичі хворого.

1. Фізикальні методи обстеження включають опитування та огляд хворого, а також пальпацію органів черевної порожнини.
2. У загальноклінічному аналізі крові – зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення лейкоцитів та збільшення ШОЕ.
3. Біохімічне дослідження крові – визначення загального білірубіну, його фракцій, АлАТ, АсАТ, ЛФ, глюкози крові, амілази крові.
4. Копрограма – аналіз калу на наявність неперетравлених фрагментів їжі, жиру, грубих харчових волокон.
5. Мікроскопічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження жовчі проводяться за показаннями.
6. КТ та МРТ дозволяють візуалізувати судини та органи черевної порожнини.
7. УЗД черевної порожнини виявляє конкременти у жовчних протоках, їх запалення, розширення та деформацію.
8. До додаткових методів відноситься рентгенографія легень, яку проводять з метою виключення пневмонії та медіастеніту.
9. Рентгеноконтрастне дослідження шлунка визначає наявність виразок.
10. Гастроскопію та ФГДС проводять для виключення інших патологій травної системи.
11. Сцинтиграфія дозволяє виявити порушення циркуляції жовчі.
12. Електрокардіографія.
13. Трансабдомінальна ультрасонографія.
14. Багатофракційне дуоденальне зондування.
15. Холеграфія.
16. Манометрія сфінктера Одді.
17. Холангіопанкреатографія.

Лікування

Лікування хворих на ПХЕС комплексне. Воно спрямоване на усунення наявних порушень з боку системи травлення, які змусили пацієнта звернутися до лікаря. Лікування патології полягає у дотриманні суворої дієти, проведенні консервативної терапіїі за її неефективності – оперативного втручання.

Дієтотерапія

Хворим необхідно дотримуватися режиму харчування: їжу приймати невеликими порціями 5-6 разів на день, обмежити вживання жирів і повністю виключити з раціону смажені, кислі, гострі, пряні страви та алкогольні напої. Раціон має бути збагачений вітамінами А і В, а також харчовими волокнами, клітковиною та пектином.

До дозволених продуктів відносяться компоти, морси, підсушений хліб, маложирні молочно-кислі продукти, овочеві супи, нежирна яловичина, курятина, розсипчасті каші, фруктові та овочеві салати, зелень, боби. Заборонено: здобу, сало, свинину, жирну рибу, приправи, міцний чай і каву, алкогольні напої, напівфабрикати, копченість, маринади.

Відео: про харчування після видалення жовчного міхура

Медикаментозна терапія

Фізіотерапія

З метою стимуляції репаративних та регенеративних процесів хворим з ПХЕС призначають такі фізіотерапевтичні процедури:

1. Ультразвук на область жовчного міхура через день,
2. Магнітотерапію,
3. Лазеротерапію,
4. Радонові ванни.
5. Ампліпульстерепію,
6. Електрофорез анальгетиків та спазмолітиків,
7. Гальванізацію,
8. Парафінотерапію,
9. Аплікації озокериту.

Фізіотерапія протипоказана особам, які страждають на гострий холангіт, цироз печінки з асцитом, гостру печінкову дистрофію.

Всім хворим показано санаторно-курортне лікування через півроку після операції та регулярні заняття ЛФК.

Народна медицина

Засоби народної медицини, що покращують стан хворих після холецистектомії:

• настій з квітів календули, кореня валеріани, шишок хмелю,
• настоянка із золототисячника, пташиного горця, кореня лепехи, чистотілу, кукурудзяних рильців,
• відвар звіробою, ромашки, оману,
• жовчогінний збір з календули, м'яти, пижми, ромашки, деревію,
• чай із шипшини.

Ці засоби полегшують стан при ПХЕС, усувають застій жовчі, забезпечують жовчогінний ефект, знімають запалення. Лікування народними засобами має відбуватися виключно у комплексі з основною терапією.

Приймати народні засобислід протягом місяця за півгодини до їди або через годину після неї. Щоб уникнути звикання, напої потрібно чергувати.

Оперативне лікування

Операцію проводять у тих випадках, коли консервативні методистають неефективними.

Щоб усунути стійкий спазм сфінктера Одді проводять різні маніпуляції:

1. розтинають його,
2. вводять ботулотоксин,
3. розширюють за допомогою балона,
4. встановлюють стент,
5. видаляють грубі рубці.

Профілактика

• повне та своєчасне обстеження хворого перед операцією,
• своєчасне виявлення супутніх захворювань,
• боротьба зі шкідливими звичками,
• правильне харчування з обмеженням жирних продуктів,
• регулярний 4-6-кратний прийом їжі,
• збагачення раціону харчовими волокнами,
• прийом вітамінно-мінеральних комплексів,
• нормалізація маси тіла,
• активний спосіб життя,
• попередження запорів,
• регулярне спостереження у гастроентеролога після операції.

ПХЕС – патологія, зумовлена ​​порушенням травлення функціональної чи органічної природи. Симптоматика захворювання різноманітна та неспецифічна. Функціональні порушеннялікують консервативним шляхом, а органічні – оперативним.

Відео: про правильну реабілітацію після холицистектомії

Відео: лекції з постхоліцистектомічного синдрому

Як правило, пацієнти сподіваються на ефективність рекомендованих їм хірургічних операцій(Особливо планових). Але в деяких із них виконане операційне втручання тягне за собою не полегшення, а нові проблеми, які потребують довготривалого консервативного лікуваннята дієтотерапії. Наочним прикладом служить постхолецистектомічний синдром.

У цій статті поговоримо про те, що це за синдром, як його класифікують, обговоримо лікування та рекомендовану дієту.

Що таке постхолецистектомічний синдром?

Мудра природа завбачливо наділила кожен орган нашого організму певними функціями, тому штучне видалення практично будь-якого органу не проходить зовсім безслідно. Жовчний міхур накопичує в собі жовч, що утворюється в печінці, концентрує її, а потім вже викидає в жовчні протоки при необхідності.

Постхолецистектомічним синдромом прийнято називати стан, що розвинувся внаслідок видалення жовчного міхура (холецистектомії). Воно спостерігається приблизно у чверті пацієнтів, які перенесли цю поширену операцію. У таких хворих замість очікуваного поліпшення з'являються нові скарги, що турбують, зберігаються або наростають симптоми, що були до операції.

Класифікація

Серед патологічних станів, що становлять суть постхолецистектомічного синдрому, лікарі виділяють три групи. Вони відрізняються за видом причинно-наслідкових взаємозв'язків із проведеним хірургічним втручанням (холецистектомією).

До першої групи відносять тих пацієнтів із постхолецистектомічним синдромом, чиї захворювання ніяк не асоційовані з операцією, тому дії хірургів і не усувають справжню причину нездужання. Ці недуги просто не були вчасно діагностовані через:

• недостатнього обстеження;
• неправильної інтерпретації скарг та результатів діагностичних процедур;
• недооцінки супутніх патологічних станів, що призвели до післяопераційних проблем.

Винуватцем розвитку постхолецистектомічного синдрому у хворих із другої групи є саме хірургічне видалення ураженого жовчного міхура. Воно або проведено в недостатньому обсязі (наприклад, у протоках залишилися невиявлені), або виконано з іншими операційними помилками. Ними можуть виявитися:

• травма загальної жовчної протоки;
• формування шовної гранульоми;
• післяопераційний;
• залишена довга кукся протоки міхура та ін.

Найчастіше у разі обсяг оперативних маніпуляцій відповідає наявному патологічному процесу. Наприклад, при ускладненій жовчнокам'яній хворобі хірурги обмежуються стандартною холецистектомією замість більш серйозного та великого втручання.

В основі формування постхолецистектомічного синдрому у пацієнтів, що належать до третьої групи, знаходяться моторні розлади, що виникають:

• спазм сфінктера (м'язового клапана, що розділяє жовчний та панкреатичний протоки з дванадцятипалою кишкою) Одді;
• дискінезії жовчних проток, що залишилися;
• рухові порушення дванадцятипалої кишки.

Симптоматика

Клінічні прояви постхолецистектомічного синдрому пов'язані з його причинами. Але найчастіше виникають або посилюються хірургічні маніпуляції, що були до хірургічних:

• болі, що локалізують у правому підребер'ї або в надчеревній ділянці, різної інтенсивності (від тупих до нападів класичної жовчної коліки);
• тяжкість чи дискомфорт у правому підребер'ї;
• схильність до ;
• надлишкове газоутворення.

Лікування

Лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з постхолецистектомічним синдромом, повинні бути комплексними та індивідуально підібраними (залежно від причини стану). Вони можуть включати:

• дієтотерапію;
• медикаментозне лікування;
• Оперативні методи.

Дієтотерапія

Навіть у випадку сприятливого перебігу післяопераційного періодувсім хворим після видалення жовчного міхура необхідне лікувальне харчування. Протягом 1,5-2 місяців вони повинні дотримуватись дієти, що відповідає столу №5а (за Певзнером). Якщо ж у пацієнтів підозрюється або діагностується постхолецистектомічний синдром, то їм більше підходить дієта №5щ.

Вона дещо відрізняється за хімічним складом, оскільки містить від 90 до 100 г білків, меншу квоту жирів (50 – 60 г) за винятком не тільки тварин тугоплавких жирів, а й рослинних олій. Обмеження рослинних жирів є доцільним для ослаблення жовчовиділення. Вміст вуглеводів знижено до 250 – 300 г за рахунок скасування цукру та солодких страв (для профілактики та боротьби та зайвим газоутворенням). Добова енергоємність цієї дієти теж низька (2000 - 2100 ккал). Тому, у разі низької ваги, пацієнтам необхідне додаткове введення білкових продуктів або спеціальних ентеральних лікувальних сумішей, що продаються в аптеках (Нутрикон, Дісо, Пептамен, Супро-760 та ін.).

Є рекомендується кожні 4 години, така частота прийому дозволеної їжі сприятиме більш рівномірному навантаженню на травну системуі більш упорядкованої евакуації жовчі зі шлунка (майже у 80% прооперованих хворих є патологічний закид жовчі з дванадцятипалої кишки в шлунок, званий дуоденогастральним рефлюксом).

З раціону повинні бути усунені або суттєво зменшені продукти з високою кількістю (свинина, баранина, жирні молочні продукти, яєчний жовток та ін.), оскільки операція не змінює хімічний склад жовчі. З неї, як і раніше, можуть утворюватися нові камені (особливо в перший рік після хірургічного втручання). Жири, що залишилися, слід розподілити рівномірно на всі прийоми їжі і перемішувати їх з іншою їжею. Цей захід може запобігти болю і проносів. З метою профілактики зайвого газоутворення потрібно остерігатися продуктів із грубою клітковиною (свіжі овочі, ягоди, фрукти, висівки та ін.).

Дозволена їжа (відварене м'ясо, термічно оброблені фрукти та овочі) повинна неодмінно протиратися, нежирну рибу можна подавати шматком або в рубаному вигляді. Хворим рекомендуються овочеві пюре, різні суфле, протерті супи та киселі. Пшеничний хліб трохи підсушують. Холодні страви, які можуть спровокувати спастичні процеси (спазми) та викликати проноси, виключаються.

Потрібно пам'ятати, що в результаті операції може змінюватись індивідуальна переносимість продуктів. Так, з'являється негативна реакція на сире, какао, морозиво, шоколад, гострі страви (маринади та ін), овочі з великою кількістю ефірних олій(зелена цибуля, редис, часник, редька та ін) у вигляді виникнення болю, діареї, здуття живота.

Тривалість лікувальної дієти №5щ визначається індивідуально (до стихання больових відчуттівта явищ диспепсії).

У разі переважання застою жовчі в жовчних протоках, що залишилися, більш виправдане призначення ліпотропно-жирової дієти №5 л/ж. Вона характеризується вищою жировою квотою (до 110 г), частку жирів рослинного походження має припадати 50%. До раціону обов'язково включають продукти з ліпотропними властивостями (яєчні білки, нежирне м'ясо, риба, сир), рослинні оліїта пшеничні висівки, що сприяють утилізації «зайвого» жиру в організмі. Їжа відварюється чи запікається, її протирання необов'язково. Масла додаються до вже готових страв.

Медикаментозне лікування

Склад та тривалість лікарської терапіїзалежить від виразності симптоматики та даних обстеження, що уточнюють причину постхолецистектомічного синдрому. Медикаментозне лікуванняможе складатися з:

• спазмолітиків (Но-Шпа, Бускопан, Дюспаталін та ін), що усувають біль, заподіяний спастичними процесами;
• прокінетиків (Моліліум, Тримедат та ін.), що ліквідують моторні порушення;
• поліферментів (Панзинорм Н, Ерміталь, Мезим-форте та ін), що покращують перетравлення їжі;
• кишкових антисептиків (Ентерофуріл, Інтетрикс та ін.), бактеріофагів, пробіотиків (Ентерол, Пробіфор та ін.), які борються з бродильною диспепсією.

Хірургічне втручання

Якщо ж постхолецистектомічний синдром зумовлений хірургічними помилками, то у ряді випадків буде потрібно повторне оперативне лікування. Воно може полягати як у радикальній операції із розкриттям черевної порожнини та ревізією внутрішніх органів, і менш серйозних ендоскопічних маніпуляціях (наприклад, при ендоскопічної сфінктеротомії розсікається сфінктер Одді).