Психопатія як патологічний тип визначення ознак. типи психопатій, класифікація психопатій, шизоїдна психопатія, істерична психопатія астенічна психопатія

Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність та відповідність фактам.

У нас є суворі правила щодо вибору джерел інформації і ми посилаємося лише на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути та, по можливості, доведені медичні дослідження. Зауважте, що цифри в дужках (і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.

Якщо ви вважаєте, що якийсь із наших матеріалів є неточним, застарілим чи іншим чином сумнівним, виберіть його та натисніть Ctrl+Enter.

У 1994 році було опубліковано звіт робочої групи Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ щодо такого психічного порушення, як психопатичний розлад, очолюваний доктором Джоном Рідом. Звіт містив дуже інформативний огляд психопатичного розладу, а також 28 рекомендацій на майбутнє, деякі з них лягли в основу змін до законодавства.

Закон про злочини (вироки) 1997 року містив у собі зміни до Закону про психічне здоров'я 1983 року, зокрема щодо управління випадками осіб, які ізолюються від суспільства в рамках категорії психопатичного розладу. На період написання цього розділу оголошено текст розслідування у справі Фаллон (Fallon Inquiry) у відділенні особистісних розладів Лікарні Ашворт, з 58 рекомендаціями, які зараз вивчаються зацікавленими сторонами. У 1999 році буде заслухано звіт робочої групи Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ із психопатичного розладу.

Що таке психопатичний розлад?

Walker, цитуючи Пінеля (Pinel), показує, що психіатри вже багато років схильні розглядати осіб з тяжкими особистісними розладами та проявами агресії та безвідповідальності як об'єкти психіатричного лікування. Згодом відбулися зміни лише в рівні розуміння теми та в діагностичних термінах. Серед останніх були manie sans délire, моральне божевілля, моральна імбецильність, психопатія, дегенеративна конституція, конституційна неповноцінність, моральна недостатність, соціопатія та інші.

Термін «психопатія» виник наприкінці ХІХ століття Німеччині і спочатку застосовувався (і досі застосовується у континентальної Європі) всім розладів особистості. Вперше термін був звужений у США, де він почав застосовуватися до осіб, які демонструють антисоціальну поведінку, і саме в такій інтерпретації він був імпортований до Англії. Термін був включений до Закону про психічне здоров'я 1959 як «психопатичний розлад». Цей загальний термін замінив раніше використані у законах про психічну недостатність терміни «моральне божевілля» та «моральний дефект». Незважаючи на дискусії, що продовжуються, про сенс використання даного терміна, він тим не менш збережений у Законі про психічне здоров'я 1983 року. Як зазначається у Звіті Батлера, правовий термін «психопатичний розлад» не має на увазі окремої діагностичної одиниці під такою назвою; швидше це узагальнюючий термін, що використовується з метою правової категоризації та охоплює кілька специфічних діагнозів. З іншого боку, надійні специфічні діагнози в цій галузі ще тільки потрібно розробити. Щоб уникнути плутанини, термін "психопатичний розлад" слід використовувати виключно як правову концепцію. Його не слід застосовувати для опису клінічного стану Разом з тим, на жаль, плутанини неможливо уникнути повністю, і, як ми побачимо зі змісту цього розділу, іноді з метою обговорення наявної літератури виявляється необхідно звернутися до психопатичного розладу як клінічного стану.

Цей правовий термін включає низку особистісних розладів по МКБ-10 і Б8М-1У. Так, наприклад, хоча дисоціальний особистісний розлад МКХ-10 (Б60.2) і антисоціальний особистісний розлад Б5М-1У (301.7) найближче наближаються до клінічного розуміння терміна «психопатичний розлад», правовий термін «психопатичний розлад» також використовується щодо деяких осіб з параноїдною особистістю по МКБ-10 (Б60.0), емоційно нестабільним особистісним розладом (у тому числі імпульсивного і прикордонного типу - Бб0.З0, Б60.31) по МКБ-10, прикордонного особистісного розладу (301.83) по ЕБМТУ і шизоїдного особистісного розладу МКБ-10 (БбОЛ). Фактично, згідно з визначенням Закону про психічне здоров'я, він включає будь-який особистісний розлад, в результаті якого виникає «сильно виражена безвідповідальна та аномально агресивна поведінка». Крім цього, в цю правову категорію психопатичного розладу потрапляли особи з сексуальними девіаціями у поєднанні з особистісними розладами, хоча в психіатричному сенсі їх також можна класифікувати як неособистісний розлад, і віднести до таких груп Б5М-1У та МКБ-10, як сексуальний садизм/садом , педофілія та ексгібіціонізм.

Через проблему дефініції Комісія Батлера порекомендувала відмовитися від терміна «психопатичний розлад». Проте, незважаючи на всі труднощі, термін був збережений у Законі про психічне здоров'я 1983 року, хоч і з деякими важливими змінами практичного характеру. По-перше, зараз ясно, що лише діагнозу психопатичного розладу згідно із Законом від 1983 року недостатньо для застосування ордера про лікування. До прийняття рішення про направлення на лікування необхідно також показати, що медичне лікування, ймовірно, полегшить стан суб'єкта або запобігатиме його погіршенню. І, по-друге, можливе застосування Закону від 1983 року для недобровільного спрямування на лікування у разі психопатичного розладу в рамках цивільного права (за умови задоволення умов лікування) осіб будь-якого віку, а не лише осіб віком менше 21 року, як це було передбачено Закон від 1959 року.

Виліковність психопатичного розладу

Незважаючи на позитивний аспект включення в критерії приміщення в лікарню критерій «виліковності», серед психіатрів наразі немає згоди щодо того, що можна вилікувати, а що – ні. Це добре показано в огляді Соре думок усіх судових психіатрів Англії, Шотландії та Уельсу. У цьому огляді консультуючі судові психіатри відповіли питанням по трьом коротким описам випадків, які могли класифікуватися як психопатичний розлад. Найменше згоди було з нагоди А (шизоїдний чоловік, можливо, передпсихотичний пацієнт): 27% психіатрів визнали його невиліковним, а 73% визнали його лікуванням, що піддається. Найбільше згоди було з нагоди Б (жінка, яка страждає на прикордонні особистісні розлади): 5% психіатрів визнали її невиліковною і 95% - виліковною. У 1993 році результати даного обстеження були розглянуті Робочою групою Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ психопатичного розладу, очолюваної д-ром Джоном Рідом.

Незважаючи на таку відсутність згоди, пацієнтів госпіталізують та лікують у рамках категорії психопатичного розладу. При розгляді питання про госпіталізацію відповідно до Закону про психічне здоров'я, можливо, найправильніше розглядати виліковність як досконалість, про яку, як відомо, у всіх різні подання. Було б неправильно оголошувати особу виліковною та госпіталізувати її, якщо у вашому розпорядженні немає адекватних служб для здійснення лікування. Так, наприклад, якщо для лікування потрібно не один рік і великий обсяг психотерапії, а ваша служба може забезпечити лише короткострокові госпіталізації і трохи психотерапії, то особа в такій службі невиліковна. Спеціальні розпорядження Національної служби охорони здоров'я дозволяють здійснювати лікування на іншій території (додаткові контрактні напрямки), але тоді виникають етичні проблеми, пов'язані з необхідністю прийняття рішень про те, як далеко можна спрямовувати пацієнта у разі відсутності адекватних служб у цьому регіоні.

Ізоляція від суспільства через психопатичний розлад передбачає розгляд питання про виліковність при вступі, але не при виписці особи, тобто пацієнт, який став невиліковним, не може бути виписаний з цієї підстави, за винятком випадків, коли є рішення трибуналу про відсутність ймовірності виникнення виліковності у разі продовження ізоляції пацієнта від суспільства. Це було однозначно показано у справі, розглянутій Трибуналом з питань психічного здоров'я у Каноні Парк, у якій стаціонарна пацієнтка на якомусь етапі госпіталізації відмовилася прийняти єдине лікування, яке, як вважалося, могло їй допомогти – психотерапію. Захист пацієнтки використовував наступний аргумент: якщо пацієнтка тепер стала невиліковною (оскільки у разі відмови від співпраці в психотерапії для неї не залишалося жодних інших можливостей лікування), то вона підлягає виписці (попри її небезпеку і те, що вона містилася у відділенні з посиленим) режимом безпеки). Суд відмовився виписати цю пацієнтку. Пацієнтка звернулася із запитом про перегляд до Окружного суду (частина апеляційного суду), який скасував рішення трибуналу, що означало витяг пацієнтки. На закінчення LJ. Mann з Окружного суду сказав наступне: «Я переконаний, що з підстав, наведених J. Sedley і введених у дію Парламентом, невиліковний психопат не підлягає ізоляції, яку б небезпеку він не представляв».

Це рішення викликало серйозне занепокоєння: нині у лікарнях із суворим режимом безпеки міститься багато надзвичайно небезпечних «невиліковних» психопатів - отже, тепер їх усіх слід випустити? Суд подав апеляцію, і згодом це рішення було скасовано засіданням Апеляційного суду у повному складі. Апеляційний суд зазначив, що формулювання Закону про психічне здоров'я є таким, що навіть якщо застосовувати «тест на виліковність» на етапі госпіталізації, зовсім не обов'язково враховувати його при розгляді питання про продовження утримання пацієнта в лікарні. На цій стадії суд повинен розглядати відповідність продовження утримання у лікарні, тобто використовувати «тест на відповідність». Отже, якщо вважається, що особа, яка відмовляється в даний час від лікування або стала невиліковним іншим чином, може в ході подальшого перебування в лікарні стати виліковною, то продовження госпіталізації є легальним та відповідним заходом. Рішення трибуналу у Каноні Парк знову розглядалося в іншій справі, але у своїй суті позиція суду не змінилася.

Первинні та вторинні «психопати»

У минулому практикуючі фахівці ділили антисоціальних особистостей на первинних та вторинних (невротичних) психопатів. Цього поділу тепер не знайти ні в МКБ-10, ні в DSM-IV, але багато психіатрів досі вважають цю концепцію корисною. Синдром первинного психопата описаний Cleckley. На перший погляд ці особи здаються нормальними, привабливими, розумними, вони легко спілкуються з іншими, без зайвої сором'язливості. Однак якщо подивитися в їхню історію, то там виявляється вкрай егоцентрична, імпульсивна і химерна поведінка, яка зрештою суперечить інтересам суб'єкта. Зіткнень з органами правопорядку може бути протягом невизначено тривалого часу, оскільки ці люди кмітливі і привабливі, і можуть досягати високого становища у суспільстві, доки проявиться їх справжня суть. Іноді такий суб'єкт розповідає вам історію ранньої психологічної травми, оскільки це цікавить психіатрів, але подальше розслідування не підтверджує ці дані. Їхню поведінку неможливо зрозуміти з точки зору звичайної психології. Cleckley стверджує, що у таких психопатів уроджений розлад функції мозку, в результаті відбувається дисоціація емоцій (наприклад, почуття провини) та слів. Тому Cleckley вважав первинних психопатів практично невиліковними. Концепція первинної психопатії широко використовується у деяких науково-дослідних та психіатричних закладах, але загалом в Англії вона не отримала особливої ​​підтримки серед клініцистів. Вторинні психопати нагадують за описом антисоціальні особи з вираженою тривогою. Їхня особистість значною мірою розуміється у світлі психологічних травм, випробуваних ними в ранньому віці. Клінічні прояви вторинної психопатії зазвичай помітніші - це найгірші навички копінгу і часті самоушкодження.

Психопатичний розлад та психотичні симптоми

Порівняно короткі періоди прояву психотичної симптоматики досить часто відзначаються у в'язницях та лікарнях з посиленим режимом безпеки серед осіб, які віднесені до категорії психопатичного розладу. Вони спостерігаються практично при всіх тяжких особистісних розладах, зазвичай, у часи стресу, але іноді трапляються і без якоїсь очевидної причини. Омет вивчив 72 жінок, які страждають на прикордонні особистісні розлади і перебувають у спецлікарні. Він описав у них циклічний патерн афективного порушення (яке часто схоже на ендогенне), основними характеристиками якого є тривога, гнів, депресія та напруга. Після наростання цих симптомів (протягом кількох годин чи днів) вони відзначається компульсія зовнішнього відреагування у вигляді кримінального (наприклад, підпал) чи аутодеструктивного поведінки. За відреагуванням слідує тимчасове полегшення симптоматики. Потім цикл повторюється.

Управління такими періодами може бути пов'язане з труднощами, оскільки ці стани складно ввести в контрольоване русло. У психотичні періоди зазвичай відзначається параноїдний стан з маренням та галюцинаціями. На психотичні переживання суб'єкт може реагувати напругою, ворожістю та деструктивністю, як, наприклад, при афективному порушенні. Проблеми управління випадками самі, хоча антипсихотична фармакотерапія зазвичай дає досить швидкий ефект. Деякі з цих осіб стають стабільнішими, якщо приймають антипсихотики постійно. Причому тут достатніми можуть бути порівняно низькі дози.

Психопатичний розлад, психічна хвороба та зловживання психоактивними речовинами

Психіатри часто зустрічаються з людьми, у яких в анамнезі тривала історія дезорганізуючої поведінки та особистісні труднощі, у тому числі слабкий контроль за імпульсивними діями, неодноразове та навмисне завдання самоушкоджень, насильство, спрямоване проти власності та насильство по відношенню до інших осіб. Нерідко такі особи також зловживають наркотиками, і вони трапляються епізоди, дуже схожі на психотичні. Вони можуть представляти серйозні труднощі як з точки зору організації для них необхідної допомоги, так і з точки зору діагностики, оскільки вони надто дезорганізовані для поміщення їх у нормальне психіатричне відділення. Вони зазвичай дрейфують між психіатричними службами та системою кримінального правосуддя, але можуть потрапити і до категорії безпритульних. Простих відповідей на питання, як допомогти цим людям, немає, якщо, звичайно, не помістити їх у відділення з посиленим безпековим режимом. Такі госпіталізації часто проводять через в'язницю або через поліцейську дільницю. Нерідко судові психіатри виявляють у таких пацієнтів, які у умовах структурованого середовища та посиленого спостереження, психотичну хворобу, основу якої лежать особистісні проблеми. Тривала госпіталізація може призвести до значного функціонального поліпшення такого пацієнта.

Лікування психопатичного розладу

Питання лікування дорослих, які страждають на психопатичні розлади, дуже докладно розглянуті в огляді Dolan і Coid в рамках дослідження, що проводиться за дорученням Міністерства охорони здоров'я та Міністерства внутрішніх справ. В результаті цього дослідження з'явився документ під назвою «Огляд медичних і соціальних служб для злочинців, які страждають на психічні розлади, а також інших осіб, які потребують аналогічних служб», виконаний під керівництвом д-ра Джона Ріда. Необхідність виконання такого огляду була продиктована відсутністю єдиної думки щодо оптимального лікувального підходу, а також принципової виліковності таких пацієнтів. Ми наведемо деякі висловлювання, що відображають недостатність наших знань щодо лікування «психопатичного розладу»:

• "Зрозуміло, немає доказів, що підтверджують або вказують на те, що психіатрії вдалося знайти таку терапію, яка виліковує або глибинно змінює психопата" (Cleckley, 1964)
• «Переглядаючи літературу на тему лікування особистісного розладу, мимоволі дивуєшся, як мало ми знаємо про ці стани» (Frosch, 1983)
• «Література про лікування антисоціального особистісного розладу явно неадекватна» (Quality Assurance Project, 1991)
• «При аналізі наукової літератури на тему лікування психопатії неминуче вражають дві речі: перше - те, що наукові дослідження результату лікування психопатії дуже нечисленні та поганої якості; і друге (що, до речі, викликає більше занепокоєння) - те, що, попри те, що автори кілька десятиліть узагальнюють і коментують ці дослідження, жодних явних досягнень нині немає» (Dolan and Coid, 1993)

Віковий аспект

Перш ніж перейти до розгляду питання про лікування психопатії, важливо визнати особливості природного розвитку особистісних розладів, які виявляються у «психопаті». Чітких та послідовних відповідей, заснованих на даних наукових досліджень, тут немає, але загальноприйнято вважати, що певні особисті розлади в деяких осіб з віком дещо зменшуються - зокрема, це стосується прикордонного, антисоціального та істеричного розладу особистісного. Інші розлади виявляються більш стійкими. У тому числі параноїдний, обсесивно-компульсивний, шизоїдний, уникаючий, залежний і пасивно-агресивний особистісний розлад. З тих випадків, які покращуються з часом, зміни починають спостерігатися після досягнення середнього віку.

Лікування психопатичного розладу у в'язниці

В'язниці багатьох країн уже протягом багатьох років намагалися використовувати різні підходи з метою реформування або реабілітації кримінальників-рецидивістів, застосовуючи релігійне навчання, освіту, впроваджуючи робочу етику, каральні методи і т.д. Типові психіатричні підходи представлені таким чином:

Лікувальний центр Херстедвестер, Данія

Цей центр, відкритий у 30-ті роки XX століття, був першою в'язницею, яка спробувала лікувати психопатів за допомогою методів психотерапії. Центр очолював психіатр доктор Sturrup, і робота в ньому будувалася за принципами терапевтичного співтовариства. Спочатку для мотивації ув'язнених до участі у будь-якій діяльності основний наголос робився на безстроковість вироку, тобто, беручи участь у програмах, ув'язнені могли заробити собі звільнення через досягнення відповідного поліпшення. В'язниця стверджує, що їм вдалося досягти довгострокових покращень у своїх клієнтів. Разом з тим порівняльне дослідження, описане у звіті Комісії Батлера, вказує на відсутність відмінностей за остаточними показниками кримінальних рецидивів, скоєних колишніми ув'язненими Херстедвестером порівняно з аналогічними ув'язненими зі звичайної в'язниці, хоча в період лікування вони дійсно відзначали явні поліпшення.

В'язниця Грендон Андервуд, Англія

Ця в'язниця на 200 місць, запланована в 30-ті роки, створена в 1964 році, виходячи з гіпотези про те, що кримінальність може бути наслідком неврозу, який, своєю чергою, може бути вилікований. На практиці дана в'язниця використовувалася для лікування за допомогою методів групової терапії тих злочинців, які страждають на особистісні розлади, які могли працювати в групі з користю для себе і які вже відбували тюремне ув'язнення. Ув'язнені надходили до в'язниці Грендон у напрямку тюремної медичної служби після призначення покарання. Остаточний відбір здійснювався дома штатом в'язниці Грендон, з інтелектуального рівня ув'язненого, його здатність усно висловлювати свої уявлення, його здібності та бажання працювати у групах і докази деяких особистих досягнень. Режим у в'язниці Ґрендон у період 1987-1994 років докладно описаний у Genders & Player. Gunn показав, що ставлення та поведінка ув'язнених Грендона покращилося порівняно з тими ж показниками ув'язнених в інших в'язницях, але водночас благотворний ефект режиму в Грендоні після повернення до спільноти стикався з жорсткою реальністю середовища. Було встановлено, що випадкові чинники у співтоваристві (наприклад, трудова зайнятість, шлюб) були не менш важливими в кінцевому підсумку, ніж весь досвід Грендона. Загалом, після десяти років у співтоваристві, показники рецидивізму у колишніх ув'язнених Грендона були такими ж, як і в еквівалентній групі зі звичайної в'язниці, хоча більш мотивованим і більш інтелектуально розвиненим особам можна було б допомогти й більшою мірою. Дослідження Cullen відстежило події щодо 244 ув'язнених із фіксованими вироками протягом більше 2 років після звільнення з в'язниці. Виявилося, що ті ув'язнені, які перебували у Грендоні менше 18 місяців, дали показник рецидивів 40%, а ті, хто перебував у Грендоні понад 18 місяців – 20%.

Слід згадати, що у інтервалі між дослідженнями Gunn і Cullen населення ув'язнених змінилася. Під час дослідження Gunn у в'язниці був вищим відсоток молодих людей, які відбувають більш короткі терміни покарань за корисливі злочини.

Крило З в'язниці Паркхарст, Англія

Це крило, закрите в 1995 році, було призначено для чоловіків, які страждають на особистісні розлади, що супроводжуються високими рівнями напруги, емоційною лабільністю, насильством і порушеннями поведінки (самопошкодження, напади імпульсивності, деструктивна поведінка, що знижує рівень напруги). Такі чоловіки нездатні впоратися зі звичайним тюремним режимом і надто дезорганізовані (надто імпульсивні або агресивні), щоб розраховувати на якийсь успіх у в'язниці Грендон. Існуючий режим допомагав цим вкрай засмученим у психічному сенсі ув'язненим відбувати належне їм покарання. Це досягалося за допомогою більшої гнучкості та більшої уваги до ув'язнених (фармакотерапія та психологічне консультування), ніж у звичайній в'язниці. Складалося загальне клінічне враження про значне зниження кількості насильницьких та дезорганізуючих інцидентів під час перебування ув'язнених у цьому крилі. Досліджень довготривалих ефектів цієї служби не проводилося. Дослідження аналогічного підрозділу у в'язниці Барліні у Шотландії (яке зараз закрито) відзначає швидку редукцію насильницької поведінки у підрозділі та вказує на зниження кількості наступних рецидивів.

Лікування психопатичного розладу у лікарні

Звичайна лікарня

Звичайні лікарні приймають пацієнтів з особистісними розладами під час криз, тобто в періоди депресії, високого рівня тривоги або під час психозу, і це може бути корисним з точки зору профілактики шкоди, яку такий пацієнт може завдати собі або оточуючим. Разом з тим більшість вважають, що не можуть лікувати таких пацієнтів на довгостроковій основі через їх стійку дезорганізуючу поведінку, яка не визнає жодних авторитетів, які вони не в змозі змінити. Можливо, це відображає загальну тенденцію зниження в останні роки кількості ордерів на госпіталізацію, що призначаються судами особам, які страждають на психопатичні розлади.

Спеціальна лікарня

В останні роки відбулося зниження показників приміщення пацієнтів із психопатичним розладом у спецлікарню: приблизно з 60 на рік у 1986-1990-ті до 40 на рік у 1991-1996-ті. Це менше одного на кожні 2000 осіб, засуджених за насильницькі чи сексуальні злочини. Лікування психопатичного розладу в лікарні Бродмур включає психотерапевтичні методи, освіту і реабілітацію в умовах тотального контролю. Лікування таких пацієнтів в умовах суворого режиму безпеки – процес дуже затягнутий, і тому нерідко пацієнти на якийсь час, а то й назавжди стають невиліковними. Ці «невиліковні психопати» можуть відігравати дуже негативну роль, дезорганізуючи інших пацієнтів у конкретному відділенні та в лікарні загалом.

Відділення з посиленим режимом безпеки

Серед пацієнтів, поміщених у регіональні підрозділи з посиленим режимом безпеки, лише в дуже невеликій частині як основний діагноз стоїть психопатичний розлад. Більшість із цих пацієнтів перекладаються сюди зі спеціальних лікарень – як спроба реабілітації пацієнта у співтоваристві. Дуже мало хто надходить безпосередньо з судів, в'язниць та спільноти. Лікувальний підхід такий самий, як і в спецлікарні. Додаткова увага та посилений контроль є ефективними інструментами зниження рівня порушень поведінки, щонайменше, в самій установі.

Лікарня Хендерсон, Англія

Цей підрозділ, що знаходиться на території лікарні Белмонт у Саттоні, виник у 1947-му для лікування пацієнтів із «психопатичним розладом» у рамках Національної системи охорони здоров'я. Найкраще вона працює з добре висловлюють свої думки, розумними і досить молодими психопатами без великої кримінальної чи насильницької історії. Цей підрозділ відомий своїм підходом - за принципом терапевтичного співтовариства, розробленим під керівництвом Максвелла Джонса. Лікарня Хендерсон приймає лише добровільних пацієнтів. Вона має в своєму розпорядженні 29 ліжок, і приблизно у половини її мешканців є кримінальні судимості. За даними наявних досліджень, зараз лікарня Хендерсон дає найкращі результати щодо пацієнтів із «психопатичними розладами», хоча, звичайно, тут слід враховувати дуже завищені критерії відбору пацієнтів.

Клініка Ван дер Хувен, Утрехт, Голландія

Це одна з кількох відомих голландських клінік, які під керівництвом психіатрів займаються лікуванням злочинців, які страждають на психопатичні розлади. Приватна клініка Ван дер Хувен є терапевтичною спільнотою (у будівлі з фізично адекватним режимом безпеки), в якій використовується групова психотерапія у поєднанні з навчальними програмами реабілітації та ресоціалізації. Це доповнюється гарною системою умовно-дострокового звільнення. В'язні перебувають у клініці приблизно два роки. Хоча клініка вказує на свої успіхи в частині як короткострокових, так і довгострокових змін у своїх клієнтів, ці твердження поки що не знайшли підтверджень у контрольованих дослідженнях.

Організація перебування у гуртожитках служби пробації

Гуртожитки служби пробації відрізняються між собою за здатністю покращувати поведінку осіб, які проходять пробацію, у період їхнього перебування у гуртожитку. Дослідження показало, що найбільш ефективними виявилися гуртожитки з атмосферою уваги до його мешканців, хоч і при збереженні суворого розпорядку. Найменш ефективними були гуртожитки з атмосферою вседозволеності чи байдужості та відсутності інтересу до мешканців гуртожитку. На жаль, ті успіхи, які відзначаються у поведінці осіб, які перебувають на пробації в період їхнього перебування в гуртожитку, не зберігаються після відходу до спільноти. Через два-три роки рівень рецидивів виявлявся тим самим, незалежно від особливостей гуртожитку.

Індивідуальна психотерапія у співтоваристві

Найбільш відомою роботою за цим напрямом є Кембриджсько-Сомервільське дослідження, розпочате у США. Це була спроба подивитися, наскільки індивідуальне психологічне консультування здатне запобігти розвитку антисоціальної особистості у молодих людей із групи ризику. У ході експерименту порівнювалися лікована та нелікована групи. Передбачалося, що молоді люди з групи лікування мають на добровільній основі щотижня зустрічатися з тим самим консультантом. На жаль, експеримент перервала Друга світова війна і консультантів забрали до армії. В цілому ж можна сказати, що особи, які отримували психологічне консультування, виявилися не кращими за тих, хто його не отримував.

Інші індивідуальні клінічні підходи

Питання психотерапії осіб із прикордонним та нарцистичним особистісними розладами висвітлено в огляді. Головний висновок із цього дослідження - необхідність довготривалої прихильності до лікування. Прихильники кожного методу заявляють про свої успіхи, проте без порівняльних випробувань залишається незрозуміло, який підхід виявиться ефективним у кожному конкретному випадку.

Терапія реальністю

Це спроба навчання делінквентів практичним соціальним навичкам - як вирішувати реальні проблеми.

Підтримуюче психологічне консультування

Це головна опора пробації та амбулаторних служб. Можливо, твердість, яка тактовно поєднується з психологічним прийняттям клієнта і теплим ставленням до нього, є найефективнішим способом, хоча немає даних про те, що такий підхід може забезпечити довгострокові зміни в клієнті. З клінічної точки зору метод допомагає їм не потрапляти в проблеми, доки вони залучені до програми консультування та підтримки.

Динамічна психотерапія

Було зроблено багато окремих заяв про успішне застосування динамічної психотерапії, але послідовних доказів на користь цих методів поки немає. У принципі неможливо використовувати динамічну психотерапію з пацієнтами, які страждають на антисоціальний особистісний розлад, хоча і є повідомлення про деякі успіхи в умовах стаціонару. В цілому динамічна психотерапія непридатна для лікування пацієнтів, ізольованих від суспільства на підставі психопатичного розладу.

Сімейна терапія

Цей вид інтервенції дозволить оголити сімейну динаміку і є дуже потужним інструментом. Емпіричних досліджень ефективності цього методу у злочинців з особистісними розладами немає.

Групова терапія

Робота у групі може бути дуже корисною, і її зазвичай використовують у установах, у яких утримуються особи з особистісними розладами. Когнітивна терапія

Серед осіб, у яких існують проблеми з гнівом та насильством, відзначається певний успіх застосування психологічної терапії на основі розпізнавання автоматичних думок у поєднанні з релаксацією, а також методик модифікації когніцій та поведінки. Зокрема, відзначаються деякі успіхи у зміні насильницької поведінки принаймні протягом невеликого проміжку часу. Цей терапевтичний підхід допоможе у лікуванні деяких специфічних аспектів поведінки чи стосунки в окремих пацієнтів. Критерії відбору - ті, що й для психотерапії у «непсихопатичних» осіб.

Способи фізичної терапії

Були спроби лікування "психопатів" за допомогою електрошокової терапії, а також психохірургії. Однак надійних доказів ефективності обох згаданих методів для цієї групи пацієнтів поки що немає.

Медикаментозне лікування психопатичного розладу

Особисті розлади ліками не вилікувати, але ліки можуть надати деяку допомогу, зокрема особам з вираженими симптомами напруги та тривоги. Ретельне застосування ліків найчастіше допомагає пацієнтам, які страждають на прикордонні особистісні розлади. Складається враження, що фармакотерапія може допомогти особам, які страждають на шизотипічні особистісні розлади, а також при деяких особистісних розладах, пов'язаних із втратою контролю над власною поведінкою. Дуже докладний огляд ефектів фармакотерапії на осіб, включених до категорії психопатичного розладу, був підготовлений д-ром Бріджет Долан (В. Dolan) та д-ром Джеремі Койдом (J. Coid) для звіту Робочої групи з психопатичного розладу під керівництвом д-ра Ріда . Dolan та Coid опублікували свої результати у книзі, виданій у 1993 році. Ці результати включені в наведену нижче коротку інформацію.

Бензодіазепіни

Існуюча література щодо впливу бензодіазепінів на поведінку та особистісні розлади не відрізняється високою якістю. Разом з тим, як доводить клінічний досвід, бензодіазепіни можуть виявитися корисними у гострих ситуаціях втрати контролю та при виражених порушеннях поведінки з боку пацієнта, або використовуватися для короткострокового прийому у періоди тривоги та напруження. Однак тут необхідна обережність, оскільки є повідомлення про те, що деякі реагують на бензодіазепіни розгальмованістю та реакціями люті. Загалом ці препарати не слід використовувати для лікування особистісних розладів, зокрема через їх високий адиктивний потенціал.

Антидепресанти

Депресія є невід'ємною частиною багатьох особистісних розладів, і вона зазвичай флуктує, незалежно від прийому антидепресантів. На даний час відсутні адекватно виконані дослідження, які б довели, що при прийомі антидепресантів поліпшення у пацієнтів настає саме в результаті фармакологічної дії ліків, а не лише природною зміною існуючого стану. Водночас у пацієнтів з особистісними розладами можуть розвиватися дуже тяжкі депресії, а при тяжких депресіях важливо застосовувати антидепресанти. Стійкі дисфорії та атипові депресії при прикордонному особистісному розладі можуть відповідати на інгібітори МАО. Але, враховуючи потенційну небезпеку побічних ефектів цих препаратів та ненадійність пацієнтів, які страждають на тяжкі особистісні розлади, інгібітори МАО можуть бути доречними лише після безуспішних спроб застосування літію та карбамазепіну.

Великі транквілізатори

Для зниження стійкої напруги можна використовувати будь-який з великих транквілізаторів - іноді вони діють навіть у порівняно низьких дозах (наприклад, флупентиксол 20 мг на місяць і менше), але в періоди сильної напруги можуть знадобитися вищі дози. Терапія низькими дозами може бути особливо ефективна для пацієнтів із шизотиповими особливостями, а також для осіб, у яких психопатичний розлад протікає з рекурентними короткими епізодами. Нейролептики також, зокрема, допомагають деяким пацієнтам з прикордонним особистісним розладом із проявами самоушкоджень, агресивними спалахами та періодами тривоги та деперсоналізації.

Стимулятори

Вже давно зазначалося, що амфетаміни можуть знизити в деяких психопатів почуття напруженості, але тут небезпека зловживання наркотиком та розвитку наркотичної залежності загалом переважує можливі позитивні сторони прийому амфетамінів. Значний інтерес викликає тема використання амфетамінових сумішей у дорослих, у яких у дитинстві наголошувався на стійкому дефіциті уваги з гіперактивністю. Багатьом таким дорослим у США призначаються похідні амфетамінів, причому з підтвердженим добрим ефектом. Однак у Сполученому Королівстві по сьогодні зберігається значний скептицизм у цьому питанні, і такі призначення дуже рідкісні.

Антиконвульсанти

Доведено, що карбамазепін допомагає при гіперактивності, агресії та слабкості контролю за імпульсивною поведінкою. Цей ефект не обмежується якимись окремими особистісними розладами. Швидше він симптомоспецифічний і тому таку терапію краще застосовувати проти симптому, а не при діагнозі специфічного особистісного розладу.

Медико-правові аспекти психопатичного розладу

У зв'язку з психопатичним розладом виникає одне важливе правове питання – це можливість поміщення до лікарні, порівняно з вироками отримання допомоги у співтоваристві чи тюремним ув'язненням. Іноді у справах про вбивства дозволяється застосування захисту на підставі зменшеної відповідальності, але такі випадки рідкісні. Психопатичний розлад не веде до висновку про нездатність робити заяви в суді та брати участь у судовому розгляді або визнання неосудності. Якщо не дається рекомендація приміщення в лікарню, то факт встановлення психопатичного розладу може виявитися обопільним мечем для обвинуваченого: з одного боку, при винесенні вироку воно може бути інтерпретовано як пом'якшуючий фактор, але, з іншого боку, суддя, який зважує вирок для «невиліковного психопата» , може призначити йому триваліший, ніж зазвичай, період ув'язнення, щоб захистити суспільство.

Вже багато років психіатри дуже обережно ставляться до дачі рекомендацій про госпітальне лікування «психопатів». Значною мірою це пов'язано з відсутністю впевненості у виліковності розладу, а також недостатністю необхідних ресурсів та негативним досвідом прийняття на лікування пацієнта з подальшим встановленням його невиліковності. Прийнявши пацієнта, який виявляється або згодом стає невиліковним, психіатр ризикує опинитися перед дилемою: посилення тиску про виписку особи, небезпечної для спільноти, з одного боку, або перехід до «превентивного» довготривалого утримання в лікарні («превентивний» у цьому випадку означає запобігання шкоди суспільству, тобто психіатрична допомога перетворюється на висновок). Останній варіант особливо вірогідний, якщо пацієнт, госпіталізований за ст. 37/41 Закону про психічне здоров'я, визнається або стає невиліковним, оскільки у тих випадках Міністерство внутрішніх справ та Суд з питань психічного здоров'я вкрай неохоче дають дозвіл на витяг. Щоб уникнути аналогічних проблем у майбутньому, звіт Групи під керівництвом д-ра Ріда запропонував деякі рекомендації, які наразі впроваджені у практику та законодавство.

Для полегшення вирішення проблеми точнішого визначення виліковності пропонується два шляхи. По-перше, у Звіті Ріда надається рекомендація про те, що рішення щодо лікування мають прийматися лише на основі мультидисциплінарної оцінки. У минулому рішення іноді ухвалювалися лише лікарями, хоча якісна оцінка зараз цілком обґрунтовано передбачає участь інших дисциплін. По-друге, Закон про злочини (вироки) 1997 року запровадив зміни до ст. 38 Закону про психічне здоров'я 1983 року. В даний час може бути використаний тимчасовий ордер госпіталізації тривалістю до 12 місяців, що забезпечує таким чином більш тривалий період часу для оцінки стану пацієнта та пробного застосування різних видів лікування до винесення остаточних рекомендацій для суду.

Якщо виліковність встановлена, то відкривається ціла низка нових можливостей при винесенні вироку. Закон про злочини (вироки) 1997 року доповнив Закон про психічне здоров'я новими статтями 45А та 45В. Ці статті дають Королівським судам владу при накладенні на обвинуваченого з психопатичним розладом покарання у вигляді ув'язнення додати до нього направлення до лікарні. Фактично нині існують такі можливості вибору: якщо психіатр упевнений у виліковності «психопатичного» злочинця», тоді суду може бути надано рекомендацію поміщення цієї особи до лікарні відповідно до ст. 37 та 37/41 Закону про психічне здоров'я 1983 року. Якщо ж психіатр вважає злочинця невиліковним, то рекомендації про госпіталізацію не буде (хоча може бути подальше неформальне повернення до цього питання після винесення вироку та повторний розгляд можливості госпіталізації відповідно до ст. 49/49 Закону про психічне здоров'я 1983 року). Нове «розпорядження про госпіталізацію» відповідно до ст. 45А (відоме серед професіоналів як «гібридний ордер») використовується лише у випадках, якщо психіатр може сказати, що злочинець, можливо, виліковний. Гібридний ордер вимагає, щоб лікар рекомендував суду використовувати ордер госпіталізації (ст. 37), а суддя вже може за бажання приймати рішення щодо «гібридного ордера» (лікар може рекомендувати лише ордер госпіталізації, але не гібридний як такий). Суть цього ордера у тому, що обвинувачуваний одночасно отримує госпіталізацію, і навіть вирок фіксованої чи невизначеної тривалості ув'язнення. У такому разі обвинувачений почне відбувати вирок у лікарні, і, зрештою, він може бути виписаний до спільноти безпосередньо з лікарні. Разом з тим, якщо обвинувачений стає невиліковним або завершує лікування до закінчення терміну вироку, то його можуть перевести до в'язниці для відбування строку, що залишився, і подальшого звільнення з в'язниці. Наразі проводиться перевірка цього нового повноваження силами служб психічного здоров'я та Міністерства внутрішніх справ. За період з жовтня 1997 року, коли цей ордер був набраний чинності, і до вересня 1998-го рішень про застосування гібридних ордерів не приймалося.

Важливо знати!

Даний стан людської психіки характеризується гострим початком та мінливою симптоматикою – симптоми різних видів відомих психічних станів різної інтенсивності досить швидко змінюють один одного, не дозволяючи діагностувати жодного з них.

Психопатія - яскраво виражений антисоціальний особистісний розлад, що створює серйозні перешкоди адаптації в соціумі. Зазвичай така аномалія характеру є уродженою, але остаточно вона закріплюється у підлітковому віці, після чого вже не змінюється протягом усього життя.

Якось зіткнувшись із психотичним розладом, ви вже ніколи не сплутаєте його з іншими психічними захворюваннями.

Хто такі психопати?

Приклад психопатичної особистості. Кадр із фільму «Заводний апельсин».

Багато психопатів аж ніяк не є безжальними злочинцями. Навпаки, вони часто можуть бути успішними бізнесменами, відповідальними керівниками, чудовими фахівцями своєї справи. Чоловіки з психопатією славляться дуже високим інтелектом, вони чудово вміють заробляти гроші, вирізняються прекрасними манерами, що нерідко створює ілюзію нормальності. Жінки-психопатки - яскраві та артистичні особистості, які мають величезний успіх у чоловіків.

Проблема психопатів полягає в абсолютній відсутності у них найвищих моральних почуттів. Психопат не знає, що таке совість, сором чи співчуття. Він не може відчувати любов, співчуття, прихильність. Сумно, але для психопатів немає таких понять, як чесність і каяття.

Психотичні розлади

Психопатія чи психотичний розлад - аномалія особистості (вроджена чи виникла ранньому дитинстві), патологія характеру, дефект вищої нервової діяльності, що веде до психічної неповноцінності. Назва захворювання походить від двох грецьких слів: душа та страждання. Саме психопатів можна назвати «душевно хворими» у буквальному значенні цього слова.

Ознаки органічного ураження мозку при психопатіях відсутні, це опосередковано підтверджує високий розвиток інтелекту хворого на цей розлад. Аномалії ВНД зазвичай виявляються у вираженій неврівноваженості нервових процесів (гальмування і збудження), в їх особливій рухливості, переважання будь-якої сигнальної системи або недостатньої регуляції підкорювання. Комбінація цих аномалій у різних поєднаннях та обумовлює форму психопатії.

Поведінка психопатичної особистості дуже варіативна, вона змінюється залежно від форми розладу. Кожна психопатія розвивається тоді, коли біологічно вроджена чи придбана ранньому дитинстві недостатність нервової системи входить у реакцію з несприятливими зовнішніми умовами. Характерологічна особливість особистості, у якої діагностовано психопатію, — дисонанс емоційної та вольової сфер з інтелектуальною безпекою. Психопатичні особливості такої особистості сильно ускладнюють її адаптацію в соціумі, а за гострої психотравми призводять до асоціальної поведінки.

Психопатія є оборотним особистісним дефектом. Якщо психопату створити сприятливі умови життя, їх психічні аномалії значно згладятся. Але треба враховувати, що такі люди завжди ходять за межею нормальної поведінки. У всіх проблемних ситуаціях психопати обов'язково зриваються, що проявом поведінкової дезадаптації. Психопат відрізняється незрілою психікою, інфантильністю, навіюваністю, великою схильністю до перебільшень, недовірливістю. До того ж, психопати займають чи не основне місце серед людей, схильних до насильства та криміналу.

Навіть якщо психопатія притаманна цілком добропорядному громадянинові, його схильність до дивної та незвичайної поведінки, а також до різких безпричинних змін настрою, завжди буде невід'ємною ознакою такої особистості. Наявність психопатії завжди накладає відбиток протягом усього життя.

Причини

У виникненні різних видів психопатій бере участь сукупність різноманітних чинників, але з них має визначальне значення.

Іноді провідним чинником виникнення психопатії є вроджені особливості конституції, інколи ж - психогенне взаємодія соціуму і довкілля.

Виділяють три групи психопатій відповідно до їх провідних факторів:

1. Ядерна чи конституційна психопатія. Головною причиною захворювання є спадковість чи конституція (тобто біологічні фактори), але ситуаційні фактори також значимі (наприклад, сімейні дисфункції);
2. Органічна психопатія. Причиною таких психопатій є набута у дитинстві легка органічна недостатність (ММД). Зовнішні ситуаційні чинники грають значну роль, що слабкіше виражена сама органічна аномалія. Така психопатія часто називається мозаїчної.
3. Крайова психопатія. Роль біологічних факторів мінімальна, а формування розладу залежить від психогенних та ситуаційних факторів.

Симптоматика

Психопатія, незалежно від її виду, має загальні симптоми. Цей розлад має відповідати таким критеріям:

Діагноз ставиться за наявності трьох з перерахованих вище характерологічних ознак.

Відомо п'ять великих різновидів психопатій: астенічна, шизоїдна, істерична, паранояльна та збудлива психопатія. Кожен із видів психопатій має свої симптоми:

Особливості захворювання

Особливість психопатії у тому, що її ознаки в чоловіків виявляються набагато частіше, ніж в жінок. А ось психопатичні розлади у сучасних дітей – стани набагато більш поширені, ніж про це думають (первинні ознаки розладу можуть бути помітні вже у трирічному віці).

Чоловіки-психопати

Приклад психопатичної особистості. Кадр із фільму «Сяйво».

Які прояви психопатії у чоловіків є найпоширенішими? Щодо таких чоловіків можна сказати, що всі вони є удавальниками і лицемірами. Свої почуття вони просто зображують, а чи не відчувають у реальності. У таких чоловіків завжди виражена потяг до маніпулювання оточуючими людьми. Це холодні та аморальні люди, тому в особистому житті психопатичних чоловіків є емоційний розлад. Близьким людям, а також співробітникам, вони постійно завдають лише занепокоєння та страждання.

Особливо страждають від цих чоловіків жінки, які перебувають у особистих взаєминах із ними. Як правило, любовні стосунки з психопатами призводять до найсильніших психотравм. Відмінною рисою цих чоловіків є постійне зловживання довірою та приниження жінок, численні безглузді зради. Серед психопатів-чоловіків дуже багато яскравих особистостей, які мають проблеми із законом. Близькі стосунки з психопатом наражають жінку на ризик сексуального та фізичного насильства.

Жінки-психопатки

Як же проявляється психопатичний розлад у жінок? Особливості проявів психотичного розладу в жінок досліджено менше, ніж у чоловіків. Це з тим, що психопатія зустрічається в жінок набагато рідше. Дослідники жіночої психопатії стверджують, що поведінка типових психопаток має особливості. Так, жінки-психопатки все ж таки не такі агресивні та жорстокі в порівнянні з психопатами-чоловіками. Крім того, жінки-психопатки набагато рідше, ніж чоловіки, вчиняють злочини, перебуваючи у стані афекту.

Психопатія жінок зазвичай супроводжується клептоманією, алкоголізмом, залежністю від інших психоактивних речовин, схильністю до бродяжництва та сексуальною розбещеністю. Симптоми асоціальної поведінки у жінок із психопатією виявляються вже в одинадцятирічному віці. Однак, якщо не звертати уваги на надмірну сексуальну активність, то психопатки майже не відрізняються за своїми характеристиками та поведінкою від чоловіків, які мають психопатію.

Діти з психотичними розладами

Перші ознаки дитячої психопатії можуть виявитися ще 2-3 роки, але найчастіше це відбувається в підлітків. Психотичний розлад у маленької дитини може виражатися в її нездатності співчувати і співчувати, без каяття за неприйнятне поведінка, але особливо явною ознакою є жорстокість до інших дітей, а також тварин.

Подорослішавши, такі діти «не вписуються» у стандарти та норми соціуму. Їм подобається завжди робити асоціальні вчинки, приймати наркотики чи алкоголь, порушувати закон (крати, хуліганити). Психотичний розлад у підлітків зазвичай призводить до постановки на облік у дитячій кімнаті міліції, оскільки їхні батьки вкрай неохоче звертаються до лікарів.

Основні ознаки дитини з рисами психопатії:

• регулярні бійки, крадіжка чи псування чужих речей;
• порушення заборон батьків, наприклад, пагони з дому;
• немає почуття провини за негативні вчинки;
• байдужість до почуттів оточуючих;
• байдужість щодо шкільної успішності;
• показує яскраві емоції, коли хоче сильно налякати чи підкорити волі;
• відмовляється брати він відповідальність;
• відсутність страху, усвідомлене прагнення ризику;
• відсутність реакцію загрозу покарання;
• найбільше цінує особисті насолоди.

Психопатія часто маскується під «важкий характер». Особистість з психопатією прагне маніпулювати іншими людьми, зовсім не зважає на їх інтереси. Психопата не хвилюють чужі почуття, він абсолютно не кається після своїх вчинків, навіть найнеприємніших. Люди з психотичними розладами ніколи не роблять висновків зі своєї поведінки у разі виникнення проблем, не намагаються її змінити. Їхня поведінка дуже імпульсивна і брехлива, вони ігнорують будь-яку небезпеку, схильні до жорстокого поводження з людьми та тваринами.

22.1. Психопатії

Психопатії- стійкі, вроджені, або набуті характерологічні розлади, що виявляються дисгармонічністю психічного складу особистості при загальній безпеці інтелекту, що призводять до порушень міжособистісних відносин. шенийта соціальної адаптації.

Психічна дисгармонічність складу характеру при психопатії пов'язана з надмірною вираженістю, гіпертрофією одних психічних властивостей та недорозвиненням інших. Прикладом такої дисгармонії можуть бути підвищена збудливість при зниженні або відсутності контролю за поведінкою та реакціями у відповідь на емоційно значущі ситуації; тривожність, невпевненість та підозрілість у поєднанні з недостатньо адекватною оцінкою навколишнього та порушенням почуття реальності; егоцентризм, високий рівень домагань за відсутності реальних здібностей, можливостей тощо. Зазначені психічні властивості можуть бути притаманні певною мірою здоровою в психічному відношенні особистості, але вони врівноважуються іншими психічними властивостями, що забезпечують контроль за поведінкою.

Виразність аномальних властивостей характеру, що призводять до порушення міжособистісних відносин та особистого психічного благополуччя, може бути різною - від слабких проявів ній,не викликають грубої дезадаптації, що легко компенсуються при вирішенні психотравмуючої ситуації, до дуже значних, що постійно призводять до нових психотравмуючих ситуацій, що свідчить про наявність психопатії. Дане відмінність слід розглядати лише як різну кількісну вираженість однієї й тієї ж явища. При розвитку психопатії кількісні зміни низки психічних властивостей у сукупності створюють якісно нові стани, що виявляються грубим порушенням міжособистісних відносин та соціальної дезадаптації.

Можна вважати, що можливість адаптації у житті при психопатіях залежить від 2 передумов - вираженості дисгармонійності особистості та зовнішніх умов. Психопатична особа може бути деякий час адаптована в особливих, спеціально створених, сприятливих для неї умовах (стан компенсації), але в більшості звичайних природних ситуацій вона часто буває дезадаптована (декомпенсація),що проявляється досить окресленими хворобливими станами – неврозами, реактивними психозами, алкоголізмом, токсикоманіями та ін.

Психопатії відрізняються від захворювань у власномусенсі,у тому числі і від психічних, своєю відносною стабільністю, відсутністю течії як такої. На відміну від змін особистості, що виникають внаслідок прогредієнтних психічних захворювань (шизофренії, епілепсії та ін), які перекручують риси характеру, що спочатку сформувалися, особистісні риси психопатів безпосередньо випливають з усього попереднього процесу формування психіки пацієнта (див. розділ 13).

Психопатії належать до прикордонних психічних розладів, тобто. вони виявляються виключно м'якою (невротичного рівня) симптоматикою. Припсихопатія не виникає галюцинацій та систематизованих маячних синдромів. Лише за умов афективної напруженості можливі окремі ілюзорні порушення. Можливе також порушення відчуттів у формі сенестопатій, подібних до відчуттів, які можуть бути при окремих соматичних захворюваннях. Психопатії не супроводжуються розладом інтелектуальної діяльності, як це буває при органічних ураженнях ЦНС чи злоякісної шизофренії. У розумінні абстрактних категорій вони виявляють самі здібності й можливості, як і психічно здорові люди. Разом про те психопатичні особистості відрізняються зазвичай іншим складом мислення з особливою оцінкою свого Я, іншим розумінням своєї ролі у міжособистісних відносинах. Є тенденція до одностороннього добору інформації, тобто. тієї інформації, що відповідає настановам особистості та має для неї особливу емоційну значимість. У той самий час інша інформація, яка відповідає чи суперечить цим критеріям, ігнорується і відкидається. У зв'язку з цим самооцінка та розуміння сутності міжособистісних відчуттів, особливо коли зачіпаються їхні інтереси, буває далекою від об'єктивної. Звертають увагу на той відомий факт, що хворі на психопатію не в змозі отримувати необхідного уроку зі своїх помилок.

Найбільш виражені порушення у психопатичних особистостей спостерігаються в емоційно-вольової сфери.Емоційні реакції в одних пацієнтів характеризуються надмірною вираженістю, бурхливими спалахами гніву та агресивною поведінкою, в інших – пригніченістю, переживанням почуття власної неповноцінності, постійною тривогою, необґрунтованими страхами. Виходячи з цього, К. Шнайдер визначив психопатів як «осіб, чиї особистісні особливості приносять страждання оточуючим або їм самим». Ця обставина дала також привід деяким фахівцям вважати головною ознакою психопатії недорозвинення вищих емоцій та кваліфікувати їх як оліготимії.

Згадка про пацієнтів з патологічним характером вперше зустрічається у працях першої половини XIX століття під назвою «моральне божевілля» [Причард Ж., 1835]. Вітчизняний психіатр Ф.І. Герцог (1846) описував хворих з дивною поведінкою, гнівливістю, дратівливістю та неприборканістю потягів. Початок вивчення клініки та сутності психопатії був тісно пов'язаний з розвитком судової психіатрії. Вперше спроби відмежування психопатії з інших психічних розладів було здійснено вітчизняними психіатрами І.М. Балінським та О.М. Чечеттому. Ними у зв'язку з судово-психіатричною експертизою, що проводилася, було відзначено, що деякі особи в період здійснення кримінальної дії формально не виявляли ознак душевного захворювання. Однак цих осіб не можна було вважати душевно здоровими. Їх стан визначалося як психопатичний (як це було зазначено в експертному висновку професора І.М. Балінського та О.М. Чечетта з приводу справи Семенової у 1884 р.). Однак значення цього терміна у ХІХ ст. дещо відрізнялося за своїм змістом від того, що застосовується зараз. І.М. Балінський та О.М. Чечетт використовували термін «психопатія», «психопатичні стани» як показник загальної психічної неповноцінності особистості, у якої не спостерігається зараз виражених ознак душевного розладу, хоча її не можна вважати здоровою. Щодо судово-психіатричного висновку І.М. Балінського та О.М. Чечетта було багато суперечок. Термін «психопатія» та «психопатичні стани» на той час проник на сторінки газет та журналів, які багато уваги приділяли висвітленню судового розгляду справи Семенової. В одній із таких статей Семенова називалася «психопаткою». Це слово стало позначати осіб, які відрізняються тяжким характером. Дещо пізніше німецьким психіатром Кохом були описані особливі особистості, які їм були названі як «особи з психопатичною недостатністю». У керівництві Е. Крепеліна у систематиці хвороб спеціально була виділеногрупа психопатій із зазначенням їх різновидів. У 1885 р. А.П. Чехов написав оповідання "Психопати".

У вітчизняній психіатрії класичний опис психопатій належить П.Б. Ганнушкіну (1933). У його роботі зазначаються такі основні діагностичні критерії психопатій: 1)відносна стабільність, непрогредієнтний характер і мала оборотність патологічних характеристик характеру; 2) тотальність психопатичних особливостей особистості, Порушення всього психічного складу, а не окремих особистісних рис, аномальний стиль поведінки є всеосяжним, що проявляється в широкому діапазоні особистісних та соціальних ситуацій; 3) вираженість патологічних характеристик характеру настільки, що це призводить до порушення соціальної, сімейної, професійної адаптації.

П.Б. Ганнушкіним було розглянуто взаємовідносини типів психофізіологічної конституції та варіантів психопатій, йому належить найпопулярніша нашій країні класифікація психопатій. Їм також було описано динаміка психопатій.На відміну від хвороб (болючих процесів), що мають початок, розвиток та результат, динаміка психопатій була оцінена П.Б. Ганнушкіним як еволютивна,тобто. розвиток психопатій нерозривно пов'язаний із загальним розвитком (еволюцією) психіки людини. Крім того, ним описані такі елементи динаміки, як патологічні реакції(спровоковані ситуацією періоди декомпенсацій) та фази(Спонтанні аутохтонно виникають періоди погіршення стану).

З виділення психопатій в самостійну групу психічних розладів робилися спроби класифікувати ці розлади. Підходи до їхньої класифікації були різними. З урахуванням передбачуваних провідних показників визначалися назви варіантів, форм психопатій. Е. Крепелін (1915), засновник класифікації психічних хвороб, користуючись клініко-описовим підходом виділив такі варіанти психопатій: збудливі, нестримні, імпульсивні, брехуни та ошуканці (псевдологи, вороги суспільства, антисоціальні). К. Шнайдер (1928) описав такі типи психопатій: гіпертиміки, депресивні, невпевнені у собі, фанатичні, емоційно лабільні, безвільні, бездушні, астенічні. Як бачимо, основою даних класифікацій покладено психологічні описи особливостей особистості.

е.. Кречмер (1930) з конституційно-психологічних позицій розділив людей на циклоїдів і шизоїдів, циклоїди, за спостереженнями Кречмера, - це пікніки по статурі, товариські привітні чи спокійні, тихі за характером. Шизоїди, навпаки, астенічної статури, за характером малотовариські, замкнуті. Емоційні прояви вони варіюють від підвищеної чутливості (гиперсенситивности) до емоційної холодності. На жаль, у цій класифікації не чітко відображено різницю між нормальним і патологічним психологічним складом особистості.

Проводилися й інші спроби виявити більші групи, які поєднують кілька клінічних типів особистостей. Так учень 3. Фрейда К. Юнг вказував як найважливішу характеристику особистості поняття «екстраверсія»(спрямованість зовні, товариськість, пошук контактів) та «інтроверсія»(Спрямованість всередину себе, відокремленість, схильність до самоаналізу, рефлексія). Схожі класи було виділено з уявлення І.П. Павлова про типи вищої нервової діяльності [Кербіков О.В., 1962]: «збудливі»і «гальмові».Для збудливих психопатів характерно переважання процесів збудження. Їх поведінка надмірно, рясніє вчинками, неприпустимими з погляду соціальної норми. Відзначаються схильність до яскравих емоційних реакцій, наполегливість, стеничність (сюди відносять такі варіанти психопатій, як експлозивна, істерична, паранояльна, а також експансивні шизоїди та ін.). Гальмозими психопати, навпаки, характеризуються переважанням гальмування. Їх типові обмежувальна поведінка, уникнення зайвої активності, обережність, пасивність (включають психастеников, сенситивних шизоїдів, астенічних і дистимічних психопатів). Такий поділ має велике клінічне значення: збудливі психопати через свою активність привертають до себе увагу суспільства, роблять асоціальні вчинки, зовсім не властиві гальмівним психопатам.

Досить популярне в російській психіатрії запропоноване О. В. Кербіковим (1968) розподіл психопатів на ядернихі крайових.Перші, мабуть, в першу чергу обумовлені такими біологічними факторами, як спадковість, внутрішньоутробні шкідливості, ранній онтогенез, що патологічно протікає. Вони проявляються в більш ранньому віці, частіше без видимих ​​причин, відрізняються більшою тяжкістю психічних розладів і призводять хворих до грубої стійкої дезадаптації. Крайові психопатії (патологічний розвиток особистості) розвиваються в умовах незвичайного виховання, що тривало існують емоційно травмуючих ситуацій (неповна сім'я, напружені відносини між батьками, соціальна ізоляція, фізичні дефекти, каліцтва та тривалі соматичні хвороби). Крайові психопатії пластичніші: при зміні ситуації на сприятливу можлива часткова компенсація наявних розладів.

Хоча класичний психоаналіз відкидає прийняті більшістю психіатрів нозологічні форми психічних розладів і використовує терміна «психопатії», проте у роботах 3. Фрейда та її учнів дано багато влучних описів патологічних особистостей. З погляду психоаналізу такі розлади трактуються як «фіксація» одному з етапів сексуального розвитку. Одним із проявів такої фіксації є надмірне та стереотипне використання механізмів психологічного захисту(Див. розділ 1.1.4). У цьому сенсі кожному типу психопатій притаманний обмежений набір захисних механізмів, що використовуються особливо часто, не враховуючи реальної ситуації, і цим посилюють дезадаптацію пацієнта.

Крім власне психопатій, останнім часом запропоновано виділятипоняття « акцентуйовані особи»[Леон-гард К., 1964; Личко А.Є., 1977]. Акцентуації проявляються гіперболізованістю будь-якої однієї з рис характеру, різко вираженою відмінністю у поведінці від більшості популяції (див. розділ 13.1). Однак така відмінність в більшості випадків не призводить до постійної дезадаптації, хоча може бути причиною певного типу декомпенсацій під впливом несприятливих обставин. У деяких ситуаціях акцентуйовані особистісні риси можуть бути основою особливих здібностей (таланту) і тим самим підвищувати адаптацію людини. Акцентуації розцінюються як крайній варіант норми.

Оцінка поширеності психопатій скрутна, оскільки хворі психопатією потрапляють під нагляд лікарів лише за декомпенсації їхнього стану чи випадках порушення закону. Статистичні показники відрізняються значними коливаннями. Узагальнені середні показники становлять 5-10 осіб із особистісними розладами (психопатіями) на 1000 населення. У чоловіків особисті розлади спостерігаються частіше, ніж у жінок.

22.2. Клінічні типи психопатій

22.2.1. Паранояльна психопатія (параноїдний розлад особистості)

Ці особи схильні до освіти надцінних ідей,найрізноманітніших за своєю тематикою (переслідування, ревнощі, винахідництва, реформаторства, сутяжних, іпохондричних, дисморфоманічних та ін.). Д.. ситуації декомпенсації ці ідеї можуть переходити в марення (паранояльні ідеї). Часом висновки таких пацієнтів бувають небезпідставними і пов'язані з реальною ситуацією, проте своєрідний склад особистості змушує їх збочено трактувати реальні події, бачити в них неіснуючу загрозу, активно від неї захищатися. Подібні особистості відрізняються ригідністю, підвищеною інертністю психічних процесів, застряганням на неприємних емоційних переживаннях, зумовлених переважно проблемами міжособистісних стосунків, злапам'ятністю. Їм властива переоцінка своїх здібностей та можливостей, що у поєднанні з високою стеничністюробить їх невживливими у колективі. Вони виявляють войовничо-педаментне ставлення до питань, пов'язаних з правами особистості, шукають у всьому прихований «підтекст». Судження їх надмірно жорсткі, прямолінійні. Вони не схильні змінювати свої інтереси та захоплення. Переважний механізм психологічного захисту – проекція.

Такі особи мають тенденцію ігнорувати факти, що не збігаються з їхньою концепцією, зате вони фіксовані на фактах, що підтверджують їхню думку. Надцінні і особливо паранояльні ідеї набувають особливої ​​значущості для хворого, займають домінуюче становище у його свідомості, емоційно насичені. Часом вони досягають ступеня сліпого фанатизму. Спроба оточуючих коригувати їх помилки викликає лише обурення та звинувачення у неохайності, злом намірі чи зраді. Вирішення проблем міжособистісних відносин часто неможливе через нереалістичне розуміння таких проблем з боку паранояльних психопатів, що призводить не тільки до збереження надцінних і паранояльних ідей, але і до їх подальшого розвитку, систематизації та зміцнення. Нижче наводиться спостереження.

Хвора К., 43 років, лікарка. Спадковість без патології. Раннє розвиток без особливостей. Росла товариської, рухомої. До школи пішла з 7 років. У молодших класах навчалася лише на «відмінно», активно займалася громадською роботою. Завжди прагнула керувати, керувати іншими дітьми, через що часто виникали сварки з однолітками. У старших класах успішність дещо знизилася, погіршилася поведінка. Склалися конфліктні відносини з викладачами математики та хімії. Вважала, що вони «незаслужено чіпляються» до неї по дрібницях, навмисне намагаються принизити, образити. На уроках сперечалася з вчителями, постійно вступала у суперечки, наполегливо відстоювала свою думку. В цей час почала сильно захоплюватися біологією. Весь вільний час проводила у бібліотеці, читала різну спеціальну літературу, відвідувала зоологічний гурток при зоопарку. Почала пропускати заняття у школі. Вважала, що половина предметів просто ні до чого, тому що вона все одно буде біологом. У відносинах із товаришами залишалася різкою, прямолінійною. Після закінчення школи вступила до медичного інституту. У групі з однокурсниками склалися конфліктні взаємини, оскільки вона постійно докоряла товаришів за недисциплінованість. Виступала на зборах з гострою критикою «на адресу злісних прогульників та ледарів», а після того, як студенти звернулися до деканату з проханням про переведення її в іншу групу, одразу написала листа до редакції однієї з центральних газет, у якому говорила про затиск критики в стінах інституту. Було створено комісію, яка протягом тривалого часу розбирала цей конфлікт.

Після закінчення інституту було направлено на роботу до районної лікарні. З професійними обов'язками справлялася дуже добре, характеризувалася відповідальним, виконавчим працівником. Проте стосовно середнього та молодшого медперсоналу була вкрай вимоглива (шістьох сестер було оголошено адміністративне стягнення, після чого всі вони подали заяву про звільнення).

У 1967 р. вийшла заміж за коханням. Після народження дочки 1968 р. погіршилися стосунки з чоловіком. Вважає його егоїстом, який думає лише про себе. Подала документи на розлучення, але коли дізналася, що чоловік зустрічається з іншою жінкою, прийшла до нього на роботу і влаштувала скандал у присутності товаришів по службі, потім звернулася до громадських організацій зі скаргою на аморальну поведінку чоловіка. Завзято домагалася проведення товариського суду. У цей період засмутився сон, пропав апетит, почали турбувати головний біль. Стан нормалізувався після розлучення, коли чоловік переїхав жити до іншого міста. Останні роки хвора проживала з матір'ю та дочкою, працювала у поліклініці.

Півроку тому у хворої виник конфлікт із завідувачем лікарняного відділення. Вона звернулася зі скаргою до адміністрації на те, що він порушує дисципліну, неправильно оформляє та видає лікарняні листи. Під час перевірки факти не підтвердилися. Тоді хвора звернулася зі скаргою на адміністрацію поліклініки до вищих інстанцій, звинувачуючи головного лікаря у «покривництві шахрая». Після повторної перевірки факти, викладені у скарзі, знову не підтвердились.

За останні місяці хвора розіслала різним відповідальним особам понад 20 листів, у яких йдеться про «нездорову атмосферу, що панує в установі». Звинувачувала перевіряючих у формалізмі та бездушному ставленні до неї. Наводила численні докази та «докази» затиску критики. Стверджувала, що її противники перебувають у змові з перевіряючими. Вимагала призначення «об'єктивної» та компетентної комісії. Почала говорити, що піддається на роботі всіляким переслідуванням: «навмисне складають найнезручніший графік чергувань, псують її медичну документацію, викрадають амбулаторні карти хворих». Якось після чергового конфлікту із завідувачем відділення вдарила по обличчю хворого, який випадково зайшов до неї до кабінету за її відсутності. З власної згоди було направлено до психіатричної лікарні для обстеження.

Соматичний стан: хвора на астенічний тип статури. З боку внутрішніх органів патологічних змін виявляється.

Неврологічний статус: знаків органічної поразки ЦНС не виявляється.

Психічний статус: хвора орієнтована правильно. Свідомість ясна. Тримається насторожено. Сидить на краю стільця, різко випрямивши спину та розправивши плечі. Руки схрещені на грудях. Губи щільно стиснуті, дивиться спідлоба. На запитання відповідає дуже неохоче, односкладно. Поступово пожвавлюється, з обуренням, багатослівно розповідає про ситуацію, що склалася на роботі, довго і докладно говорить про підступи недоброзичливців. Зосереджена на переживаннях, пов'язаних із неприємностями.

Про інцидент говорить таке: останнім часом була обурена конфліктною ситуацією. Після сварки із завідувачем, увійшовши до кабінету і побачивши сторонню людину, яка щось розглядала на столі, вирішила, що її підіслано з метою викрадення її документації. Жалкує про те, що сталося.

Настрій знижений фону. Пред'являє скарги на головний біль, безсоння. Обманів сприйняття не виявляється. Наполягає на негайній виписці. Хворий на себе не вважає.

Наведений опис є прикладом формування сутяжно-паранояльної особистості, у якої рано проявилися такі риси характеру, як прагнення до лідерства, наполегливість, схильність розглядати дії та висловлювання інших, які не відповідають її інтересам, як зловмисні, незаслужені причіпки. Надалі сформувався сутяжний стиль поведінки. Конфліктні ситуації створювалися найхворішим. Враховуючи надцінне прагнення хворої шукати у всьому ознаки змови проти неї, відсутність критики до свого стану, вона може бути діагностована як страждає сутяжно-паранояльним розвитком особистості (паранояльною психопатією).

22.2.2. Шизоїдна психопатія (шизоїдний розлад особистості)

Шизоїдна психопатія проявляється насамперед надзвичайною замкненістю, інтроверсією, незалежністю поглядів, парадоксальністю суджень, відсутністю міцних зв'язків із сім'єю та колегами, схильністю до фантазування. У дитинстві люди з такими рисами характеру люблять грати на самоті в тихі та спокійні ігри, найчастіше вдома, ніколи не діляться своїми переживаннями з батьками, не можуть порозумітися з однолітками. Надалі через обставини підтримують з оточуючими деякі відносини, але такий контакт завжди буває формальним. При цьому відокремлене існування сприймається хворими як природніше, найбільш прийнятне. Вони не потребують з'ясування погляду оточуючих, зауваження сторонніх мало впливають з їхньої поведінка, натомість вони дуже довіряють інформації, почерпнутою з «надійних» джерел (книг, заяв авторитетних учених і митців). У питаннях побуту вони, як правило, безпорадні, проте схильні до оригінального, нестандартного мислення, захоплені філософією, читанням, математикою.

Шизоїди – це люди крайніх почуттів: вони або захоплюються, або ненавидять. Психологи і психіатри нерідко виділяють варіанти даної психопатії з переважанням вразливості, чутливості, неприйняттям будь-якої дисгармонії, ущемленим самолюбством, реакцією втечі у будь-якій психотравмуючої ситуації (Сенситивні шизоїди).Описують також осіб рішучих, непохитних, безпристрасних, які не зважають на думку оточуючих, емоційно холодних, нездатних до співпереживання (Експансивні шизоїди).У реальному житті риси експансивності, емоційної холодності нерідко співіснують із ранимістю (характер на кшталт «скла і дерева»). Переважаючі захисні механізми – фантазування, інтелектуалізація, аутизм.

22.2.3. Нестійка психопатія (дисоціальний розлад особистості)

Дані пацієнти відрізняються недорозвиненням вольових якостей, підвищеною навіюваністю, відсутністю серйозних життєвих установок. Психопатичні особистості цієї групи вже в дитячому віці виявляють відсутність стійких інтересів, схильність до впливу випадкових обставин, відсутність власної точки зору, високу навіюваність. У виборі між корисною діяльністю та розвагою вони завжди обирають останнє. Вони не бувають докорів совісті, вони легко дають обіцянки і ніколи їх не стримують. Будь-яка необхідність докласти будь-яких зусиль волі негайно змушує їх відмовитися від своїх колишніх намірів. У зв'язку з частими порушеннями дисципліни, перепустками занять, відволіканням на уроках, відсутністю прагнення знань їм рідко вдається завершити освіту. У спілкуванні з людьми вони безпосередні, простодушні, легко вступають у контакт, проте не мають справжньої прихильності навіть до найближчих родичів.

Вони абсолютно ігнорують усі моральні та формальні заборони. Щоб уникнути будь-яких обмежень, такі підлітки нерідко тікають із дому. Вони живуть одним днем, приймаються то за одну справу, то за іншу, ніколи не доводять почате до кінця, воліють легкий заробіток, а часом живуть на утриманні. При постійному примусі та суворому сторонньому контролю над їх поведінкою їм вдається частково компенсуватися, якось пристосовуватися до життя. Але будучи наданими самі собі, вони ведуть пустий спосіб життя, легко залучаються до антисоціальних груп, скоюють разом з компаніями дрібні злочини, зловживають спиртними напоями та вживають наркотики. Викриті в скоєному злочині вони прагнуть звинуватити у всьому оточуючих, знайти пристойне пояснення своїй поведінці. Це, як правило, супроводжується брехнею, зазвичай досить наївною та погано продуманою.

22.2.4. Збудлива психопатія (експлозивна психопатія, емоційно нестійкий розлад особистості)

Відрізняється бурхливими спалахами роздратування, невдоволення та гніву у ситуаціях, які відповідають інтересам хворого, чи випадках, коли йому здається, що обмежують його права. Поведінка хворих може відрізнятись від нормального, якщо їх бажання повністю реалізуються. Однак за найменшого утиску їхніх інтересів вони діють імпульсивно, без достатньої логічної оцінки, без урахування можливих наслідків. Бурхливо відреагувавши на психотравму, хворі швидко заспокоюються, відчувають задоволення, іноді шкодують про свою нестримність, але ніколи не визнають своєї вини повністю.

Зазвичай ці особи ще в ранньому віці мали славу «важких дітей» з підвищеною неорганізованою активністю, неприборканими витівками, були нестерпні в сім'ї та колективі. У спілкуванні з однолітками вони претендують на лідерство, конфліктні, намагаються командувати. У них відзначається схильність до коливання настрою, Особи з такою формою психопатії легко вступають у конфлікти з оточуючими і нерідко здійснюють агресивні вчинки, за що можуть бути залучені до суду, часто змінюють місце роботи, при виникненні конфлікту негайно подають заяву про звільнення, потім можуть шкодувати про Адекватного усвідомлення неправильності своїх реакцій і вчинків у них, як правило, не буває.Постійно є тенденція знаходити причини та обставини, що виправдовують таку поведінку.

Хворий К., 30 років. Батько його страждає на хронічний алкоголізм, у зв'язку з чим неодноразово перебував на лікуванні в психіатричній лікарні; за характером запальний, конфліктний, нині засуджений за злісне хуліганство. Він пішов із сім'ї, коли хворому було 14 років. Мати за характером м'яка, чуйна, спокійна.

Хлопчик народився в термін, від першої вагітності, що протікала нормально. У грудному віці, за словами матері, «завдавав багато клопоту», був крикливим, погано спав. Іноді виникали напади тривалого плачу «до синяви». У дошкільному віці відвідував ясла та дитячий садок. Вихователі вважали його «важкою дитиною». Був дуже рухливим, забіячним. Під час сварок з однолітками голосно кричав, намагався подряпати обличчя, вкусити. У відповідь на покарання давав бурхливі афективні реакції (падав на підлогу, бився головою об підлогу тощо). До школи пішов із 7 років, мав непогані здібності. Вчителі відзначали крайню непосидючість хворого, його високу вразливість, уразливість. З іншими учнями виникали сварки, бійки. Мати неодноразово викликали до школи щодо поганої поведінки сина. Вільний час в основному проводив на вулиці, віддавав перевагу рухливим іграм з дітьми молодшого віку. У стані сп'яніння батько часто бив дружину та сина, неодноразово виганяв їх із дому. Хворий змушений був переїхати разом із матір'ю на деякий час до бабусі, яка й займалася його вихованням протягом кількох років. У старших класах конфліктність хворого ще більше посилилася. Став груб із вчителями, під час уроків демонстративно займався сторонніми справами, у відповідь на зауваження вставав і йшов із класу. Зненавидів вчителя біології, який пред'являв щодо нього жорсткі вимоги щодо дисципліни. Після одного з конфліктів розбив каменем скло у кабінеті цього педагога, а потім задушив на очах у молодших школярів морську свинку із живого куточка. Хворий говорить про те, що отримав велике задоволення, бачачи обурення та розгубленість вчителів. Було виключено зі школи. Продовжив навчання у ПТУ. У цей період мати знову зійшлася з батьком, який одразу почав залучати 14-річного сина до пияцтва. Весь вільний час проводив на вулиці, у компаніях асоціальних підлітків. У цей період став особливо запальним, забіячним. У 15-річному віці був поставлений на облік у міліції, оскільки забирав гроші у молодших школярів. Став часто приходити додому у нетверезому стані, бив матір, погрожував убити бабусю. Було сильно виражено сексуальний потяг. Періодично вонанувала з 14 років. З 15-річного віку почалися часті статеві зв'язки. У 16 років у стані алкогольного сп'яніння жорстоко побив літню людину, яка зробила хворому зауваження. Був засуджений до 3 років позбавлення волі. Після відбуття терміну ув'язнення влаштувався працювати водієм на автобазу. На роботі склалися конфліктні відносини із представниками адміністрації. Мусив піти на інше підприємство. За останні 5 років змінив 4 місця служби. Нині працює слюсарем в одному із гаражів. Одружився з кохання, від шлюбу має дочку 3 років. Останніми роками став зловживати алкоголем. Посилилися дратівливість, запальність. У сім'ї почастішали скандали. На вимогу дружини і матері звернувся до клініки з проханням допомогти позбавитися запальності та дратівливості.

Соматичний стан: хворий середнього зросту, атлетичної статури, кілька підвищеного харчування. З боку внутрішніх органів патології немає. У неврологічному статусі ознак органічного ураження мозку не виявляється. Відзначаються вегетативна лабільність, легкість вазомоторних реакцій, гіпергідроз долонь та стоп, червоний дермографізм. На рентгенограмі черепа та при дослідженні очного дна патології не відмічено.

Психічний стан: хворий неохоче входить у розмову, тримається насторожено. На запитання відповідає однозначно. При питаннях, пов'язаних із його асоціальною поведінкою, порушується, червоніє, у грубій формі категорично відмовляється відповідати. Поступово пожвавлюється, починає активно пред'являти скарги на свою запальність, невитриманість, каже, що іноді відчуває себе як наелектризованим - достатньо одного слова, щоб вступити в бійку. З роздратуванням згадує дружину та матір. Вважає, що вони «не розуміють, навмисне виводять його із себе». Своє пияцтво пояснює прагненням «хоч трохи розслабитися». Постійні конфлікти на роботі розцінює як наслідок упередженого ставлення до його асоціального минулого з боку адміністрації. Себе вважає людиною, яка «вміє постояти за себе», але дещо невитриманою. Розуміє, що зайва вибуховість заважає йому самому у житті.

У відділенні спілкується переважно з хворими на алкоголізм. Настрій знижений, відзначаються періоди дисфорії. Часто виникають конфлікти з медперсоналом, пов'язані із порушенням режиму. На помешкання до наглядової палати дав агресивну реакцію - вдарив санітара. За час перебування у клініці продуктивної психотичної симптоматики не виявлено. Інтелектуальних розладів немає. Критика до свого стану знижена. Після чергового конфлікту було виписано за своєю наполегливою вимогою.

Іноді у посібниках описується епілептоїдна психопатія. Цей розлад цілком відповідає ознакам збудливої ​​психопатії, проте одночасно з вибуховістю у цих хворих зазвичай спостерігаються ознаки торпідності мислення – педантичність, ґрунтовність, тугодумність, злопам'ятність. Вони заздрісні, схильні застрягати на дрібницях, повільні в роботі. Однак згодом у них накопичується роздратування, яке в найнесподіваніший момент може вилитися в потік лайок або агресивні, небезпечні для оточуючих дії.

22.2.5. Істерична психопатія (histrionic personality)

Насамперед відрізняється поведінкою, розрахованою на зовнішній ефект: демонстративністю, театральністю, навмисністю, прагненням здійснювати несподівані, що привертають увагу навколишніх вчинків. Дані пацієнти охоче приписують собі невластиві їм переваги та особливі якості, часто просто вигадують якісь ефектні події, де оповідача грає головну, іноді героїчну роль. Нерідко поведінка хворого легко змінюється в залежності від ситуації та поточної установки. Так, в одній ситуації хворі тримаються підкреслено скромно, прагнучи викликати до себе жалість, підвищене співчуття, в іншій - епатують публіку своєю розв'язністю, богемністю, розповідають про незліченні їхні зв'язки, що ганьблять. Їм властиві та інші способи звернути на себе увагу, підкреслити свою значущість особливим виразом обличчя, жестами та одягом. У ситуації фрустрації вони привертають увагу гучними риданнями, непритомністю, нерідко роблять демонстративні суїцидальні спроби.

Ці особи товариські, легко встановлюють знайомства. Виражена екстравертованість таких людей поєднується з егоцентризмом. Вони потребують спілкування лише до тих пір, поки вся увага прикута до їх особистості, інакше вони швидко втрачають інтерес до компанії. Істеричні психопати дуже емоційні, вразливі, навіювані (переважання першої сигнальної системи – «художній тип»). Їхня логіка заснована виключно на емоціях, часом дуже яскравих, але дуже поверхових. Зазвичай вони виявляють інтересу до точним наук, більше цікавляться мистецтвом. Постійна закоханість та підвищений інтерес до сексу нерідко поєднуються з інфантилізмом (іноді не лише психологічним, а й фізіологічним). При ядерній істеричній психопатії патологія особистості нерідко поєднується із затримкою статевого розвитку, пізнім настанням менархе, порушеннями менструального циклу, безпліддям, аноргазмією та вагінізмом у жінок, гомосексуальним потягом та імпотенцією у чоловіків.

У зрілому віці за сприятливих умов можлива тимчасова компенсація істеричних проявів. Однак частіше пацієнти з істеричним складом особистості не здатні до серйозних серйозних зусиль; їхні інтереси носять поверхневий характер, а прихильність і лояльність до інших осіб тривають доти, доки відносини цих осіб не суперечать їх установкам. Егоїстичні мотиви у побудові міжособистісних відносин часто ведуть вони виникнення конфліктів у сім'ї, на роботі та зриву адаптації. Декомпенсація проявляється яскравими афективними реакціями, стійкими симптомами істеричного неврозу та навіть істеричними психозами (див. розділ 21). Нерідко спостерігаються соматичні та неврологічні розлади, що виникають за механізмом самонавіювання та конверсії. Найважливіші захисні механізми – витіснення, регресія, ідентифікація та дисоціація.

22.2.6. Психостенічна психопатія

Психастеніявідноситься до гальмівних психопатій. Головними рисами психастеників є тривожність, недовірливість і невпевненість у собі. Їхня поведінка ніколи не визначається спонтанними спонуканнями, безпосередніми рухами душі. Вони не так прагнуть успіху, як бояться поразки. Щоб уникнути невдач, вони намагаються бути пунктуальними, довго обмірковують свої плани, а коли рішення остаточно прийняте, виявляють нетерпіння, можуть уперто і невтомно працювати, щоб отримати очікуваний результат. У ситуації невизначеності, при найменшому відступі від наміченого плану вони нерідко губляться, цураються будь-якої діяльності. У зв'язку з нездатністю самостійно приймати рішення психастеніки дуже потребують порад і підтримки оточуючих, проте вони уникають контактів із сторонніми з остраху здатися некомпетентними. Зазвичай коло їхнього спілкування обмежується невеликою кількістю старих перевірених друзів, до яких вони відчувають безмежну довіру та прихильність.

Психастеніки зазвичай багато читають, непогано навчаються у школі, проте не люблять публічно висловлювати свою думку, бояться виступати перед аудиторією. Мислення засноване виключно на логіці (переважання другої сигнальної системи - «раціональний тип»), проте можна говорити про надмірність мислення, що виявляється у схильності до мудрування («розумна жуйка»), фантазування. Песимізм, знижену самооцінку хворі зазвичай компенсують альтруїзмом, ідеалістичною вірою у найвищу справедливість. Хоча вони досить вразливі та емоційні, проте ніколи не виявляють своїх почуттів у присутності сторонніх.

„ За сприятливих умов вони непогано компенсуються. У колективі цінують їхню пунктуальність та працьовитість. Однак у оточуючих можуть викликати роздратування їхній педантизм, дріб'язкова принциповість, упертість у відстоюванні своїх поглядів. З віком ці риси можуть переростати в показну зарозумілість, зайву формальність у відношенні з людьми. У відповідальній ситуації вони легко формуються нав'язливості, ритуали. Їх недовірливість часто стає причиною підвищеної уваги до здоров'я, іпохондричності. При виникненні міжособистісних конфліктів вони легко виникають ідеї самозвинувачення і окреслені депресивні стану (див. приклад реактивної депресії у розділі 21.2.1). Частина хворих, намагаючись позбутися постійної тривоги, починають зловживати алкоголем. Найчастіше використовуються такі захисні механізми, як раціоналізація, інтелектуалізація, гіперкомпенсація, сублімація, пригнічення.

У МКБ-10 виділяють кілька типів тривожних особистостей: ананкастний (обсесивно-компульсивний) розлад особистості- схильність до нав'язливостей, надмірна пунктуальність, скрупульозність, педантичність, прагнення до досконалості на шкоду задоволенню та здоровому глузду; тривожний (ухиляється) розлад особистості- постійне уникнення невдач, схильність до тривожних побоювань, невдоволення своєю зовнішністю, приниження своїх здібностей, небажання вступати у взаємини без гарантії сподобатися, потреба у фізичній безпеці, страх несхвалення та заперечення; залежний розлад особистості- потреба у підтримці з боку, нездатність приймати рішення самостійно, постійний страх залишитися без опори, втратити партнера, повне підпорядкування своїх потреб іншим людям. Шифр F60.7 пропонується також використовувати для позначення астенічної психопатії

Астенічна психопатія

Як очевидно з назви, основними ознаками цього психопатій є підвищена стомлюваність, неможливість тривало зосереджувати зусилля одному справі. У особистостей із цією формою патології у шкільному віці відзначаються підвищена стомлюваність, невпевненість у собі, уникнення гучних ігор. Багато часу вони відводять самоаналізу, фіксації на обставинах та поведінці, що свідчать про їхню неспроможність та неповноцінність. У процесі роботи у таких осіб швидко настає втома, порушується увага, знижується працездатність. Описані якості часто супроводжуються вразливістю, лабільністю настрою. Так, якась неприємна, хоч і незначна подія може зіпсувати настрій на досить тривалий термін. Зміна способу життя часто викликає стан стійкої декомпенсації. Найбільш часто зустрічається варіант астенічної психопатії є іпохондричний (за П.Б. Ганнушкіну). Така особа перебуває у постійній тривозі про своє здоров'я. Стомлюваність, що швидко настає, розцінюється ними як ознака якої-небудь прихованої недуги, вони весь час виявляють підвищену увагу до своїх внутрішніх відчуттів.

Вище були розглянуті варіанти психопатій, що найчастіше зустрічаються. Усі вони включені до МКБ-10. Далі будуть відзначені форми психопатій, що виділяються окремими авторами.

Афективні типи психопатій

Емоційні особистісні розлади можуть виявлятися у вигляді лабільності, зміни настрою або стійкого переважання одного з видів емоційного фону, підвищеного (гіпертимія) або зниженого (дистимія).

В осіб з афективними психопатіями зміна настрою настає під впливом зовнішніх обставин чи спонтанно. Такі коливання настрою можуть спостерігатися у дітей із раннього шкільного віку. Періоди підвищеної рухової та мовної активності із труднощами концентрації уваги змінюються станами пригніченості, обмеженням контактів із оточуючими. Іноді періоди зміни настрою пов'язані з пір року. Емоційні розлади дуже подібні до циклотимії, проте вираженість емоційної патології істотно менше, ніж при МДП.

Особи з дистимічним варіантомпсихопатії відрізняються стійким песимістичним поглядом життя, вони завжди скептично ставляться до веселощів і радості оточуючих. Що ж до їх самих, то вони радіють чи веселяться виключно рідко. У той самий час будь-яка невдача діє них значно сильніше, ніж оточуючих. Вони схильні до деякого самобичування та скептицизму щодо як себе, так і оточуючих.

Гіпертиміки,навпаки, завжди діяльні, активні, перебувають у гарному настрої, балакучі. На життя дивляться оптимістично, виступають ініціаторами у різних справах, активно займаються громадською роботою, керують гуртками, секціями. На роботі це душа колективу. Однак гіпертимні особи можуть бути набридливими. Навколишніх дратують їхню безвідповідальність, відволікання, забудькуватість. У ситуаціях, коли оточуючі рішуче протидіють їхнім планам, у цих хворих легко розвиваються почуття безвиході та виразні депресії.

22.2.9. Емоційно тупі особи

Основним розладом таких осіб вважається недорозвинення вищих моральних почуттів. Згадка про цю групу психопатій сягає часу створення Ж. Причардом (1835) концепції морального божевілля (moralinsanity). Ці особи з ранніх років відрізняються егоїстичністю, імпульсивністю, впертістю, сварливістю, жорстокістю: знущаються з молодших, мучать тварин, рано виявляють байдужість до батьків і відкриту ворожість до оточуючих. У школі вони поганословлять, починають бійки; починають красти, тікають із дому, бродяжничають. Тверда упевненість у своїй правоті поєднується в них із відсутністю критичної оцінки своїх вчинків. Будь-яке висловлювання чи зауваження розцінюється як несправедливе. Рано схильність до зловживання наркотиками і спиртними напоями, що виявляється, нерідко поєднується з поганою переносимістю алкоголю. У стані сп'яніння вони стають ще злішими та агресивнішими. Така поведінка визначає не лише корисливі інтереси, а й бажання досадити оточуючим, образити їх.

Представлені вище описи форм психопатій дано дещо схематично. У чистому вигляді вони трапляються нечасто. Можна відзначити відоме спорідненість між окремими формами психопатії. Так, багато хто підкреслює спільність низки проявів нестійкої, збудливої ​​та істеричної форм психопатії, а також подібні симптоми психастенії та шизоїдної психопатії. З іншого боку, існують розлади особистості, що виявляються рисами, що взаємовиключають. Зокрема, вкрай рідко зустрічається поєднання ознак істеричної та параноїдної психопатії. Також можна вважати протилежними такі риси, як підвищена емоційна нестійкість, збудливість, конфліктність в осіб із збудливою та істеричними формами психопатій, з одного боку, та характерні для психастеників та шизоїдних психопатів замкнутість та сенситивність, з іншого. Поєднання ознак кількох (іноді взаємовиключних) типів розладів особистості позначається як мозаїчна психопатія.Різка внутрішня суперечливість характеру мозаїчних психопатів потребує у багатьох випадках диференціальної діагностики з шизотипічним розладом (див. Розділ 19.1.4).

22.3. Розлади потягів

Потяг є важливим компонентом структури особистості. Їх порушення можуть виступати як симптоми різних захворювань, зрідка вони розглядаються як самостійний розлад (див. також розділ 8.2 та табл. 8.1).

До цієї групи належать порушення та збочення апетиту, імпульсивні дії, імпульсивні потяги та деякі інші розлади.

Імпульсивні дії є ознакою глибокого психічного розладу. Вони виникають без видимої причини та контролю свідомості, раптові, стрімкі, короткочасні (секунди, хвилини). У цей час особи можуть робити агресивні вчинки, кудись бігти, завдавати собі пошкоджень тощо.

Імпульсивні потяги виявляються неусвідомлюваним, оволодіваючим розумом прагненням скоєння вчинків і дій, неадекватних існуючої ситуації, не властивих установок особистості та несумісних із його інтересами. Дипсоманія- це періодично виникає непереборне потяг до зловживання алкоголем. У міжприступні періоди потреба у вживанні алкоголю відсутня. Дипсоманію потрібно відрізняти від псевдозапоїв, що виникають при хронічному алкоголізмі. Псевдозапої розвиваються і натомість систематичного зловживання алкоголем. Перерви у пияцтві за них обумовлені зовнішньою ситуацією і не супроводжуються зникненням потягу до алкоголю (див. розділ 18.1.2). Дромоманія- Непереборне потяг до зміни місць, бродяжництва. Без будь-якої оцінки наслідків свого вчинку хворий залишає роботу, сім'ю і вирушає в поїздку аби не враховувати можливості оплатити майбутні витрати. Клептоманія- Імпульсивний потяг до крадіжки. Оскільки розкрадання невмотивовані, а вкрадені речі хворим зовсім не потрібні, після крадіжки хворі залишають їх поза увагою, викидають чи дарують знайомим. Піроманія -пристрасть до підпалів. Здійснюється без злого наміру, хворі не припускають завдати комусь шкоди. Суїцидоманія- Немотивоване прагнення самогубства. У таких випадках відсутні як зовнішні, і внутрішні причини. Цей розлад слід відрізняти від суїцидальної поведінки при виражених психічних захворюваннях (МДП, шизофренії, істерії).

Виділяються також порушення ідентифікації статі і розлади сексуальної переваги . У першому випадку йдеться про поведінку, не властиву біологічній статі пацієнта, прагнення змінити свою стать, одягати одяг протилежної статі (трансвестизм), у другому випадку - про. зміні способу статевого задоволення (ексгібіціонізм, садизм, мазохізм) або об'єкта статевого потягу (бісексуалізм, гомосексуалізм, педофілія, геронтофілія, некрофілія). У МКБ-10 запропоновано не включати до кола психічних розладів аномалії статевої поведінки, які різко не суперечать громадським вимогам (гомосексуалізм, бісексуалізм), проте вони можуть бути враховані як причина тривоги, депресії, сексуальної незадоволеності. Грубі сексуальні збочення найчастіше виникають у психопатичних особистостей, а також при низці психічних захворювань (шизофренії, епілепсії, старечому недоумстві).

22.4. Етіологія та патогенез психопатій

У вивченні етіології та патогенезу психопатій сформувалося 2 основних напрямки - конституційно-генетичний та соціально-психологічний.

На користь концепцій першої групи свідчить ряд досліджень та спостережень про кореляцію між статурою людини та її характерологічними особливостями; частіший збіг характерологічних якостей у монозиготних близнюків (однояйцевих) у порівнянні з дизиготними (різнояйцевими). Ці спостереження підтверджуються також і у випадках, коли монозиготні близнюки з різних випадкових обставин виховувалися окремо прийомними батьками. Хоча роль конституційно-генетичних факторів у формуванні патології особистості не викликає сумнівів, ця концепція, на жаль, не розкриває безпосереднього механізму формування психопатій. Слід враховувати, що формування особистості - це тривалий процес, який може у всіх своїх деталях бути визначений на момент народження людини.

p align="justify"> У психіатричній та іншій науковій літературі накопичилося достатньо даних, що вказують на важливе значення зовнішніх факторів у розвитку патологічних особистісних особливостей (психопатій).

Зі зовнішніх шкідливостей особливу групу складають внутрішньоутробні інфекції та інтоксикації, родові травми, ураження головного мозку в ранньому дитинстві. Зазначено, що серед осіб, які перенесли родові травми та різні шкідливості з ураженням ЦНС у дитинстві, частка пацієнтів із психопатичними проявами суттєво вища, ніж у середньому у популяції. В даному випадку малися на увазі спостереження, де не було інтелектуального недорозвитку, але були розлади поведінки та соціальної адаптації. Наведені дані вказують на те, що в частині випадків причиною формування дисгармонічної особистості можуть бути органічні ушкодження ембріона та плода, що призводить до перекрученого розвитку ЦНС, а надалі до формування дисгармонії особистості. Іноді такі випадки, де поряд із психопатичними проявами є очевидні ознаки ураження ЦНС, називають органічними психопатіями.Слід зазначити, що у більшості випадків психопатії не супроводжуються очевидними ознаками ураження ЦНС.

Великий інтерес становлять дослідження, у яких оцінюється значення психологічних механізмів та психогенних чинників у формуванні особистісних розладів. Розлади особистості відзначаються з високою частотою в осіб, які виховувалися за умов «неповного будинку» (відсутність у ній одного з батьків), важкої конфліктної ситуації у ній. Велике значення мають особливості виховання дитини на сім'ї. Так, жорсткий авторитарний стиль виховання дитини може вести до розвитку психастенічних рис, виховання на кшталт «кумира сім'ї» сприяє формуванню істеричних рис, ігнорування потреб та інтересів дитини, відсутність емоційного тепла щодо нього, виховання на кшталт «попелюшки» можуть сформувати астенічні риси , афективну збудливість і т.д.

Інший підхід до вивчення психопатії, що набув найбільш широкого поширення в таких країнах, як США та Англія, психодинамічний. Відповідно до цієї концепції, побудованої на методологічних принципах вчення 3. Фрейда (див. розділ 1.1.4), психопатична поведінка обумовлюється порушенням міжособистісних відносин дуже ранні періоди розвитку (до повного завершення формування мислення і промови). Це призводить до особливої ​​фіксації на ранніх стадіях розвитку (насамперед сексуального). Проявом фіксації є патологічні комплекси (наприклад, едіпів комплекс, комплекс кастрації, комплекс неповноцінності) та збочений набір психологічних захисних механізмів, які можуть виявляти себе як психопатологічними проявами, так і кримінальною поведінкою. На жаль, здебільшого дані міркування були підкріплені надійними науковими даними; вони багато в чому умоглядні, оскільки не піддаються експериментальній перевірці, і, крім того, внутрішньосімейні відносини розглядаються ізольовано від соціального оточення та відповідних впливів (слід зазначити, що сам «пансексуалізм» 3. Фрейда виник, ймовірно, як реакція на ханжеське ставлення до питань сексу у патріархальній Європі).

У розумінні нейрофізіологічних основ психопатії велике значення мали розроблені І.П. Павловим положення про типи вищої нервової діяльності та про збалансованість діяльності першої та другої сигнальних систем (див. розділ 1.2.3). У основі концепції І.П. Павлова лежить аналіз співвідношення процесів збудження та гальмування в корі головного мозку та підкіркових структурах. Багато висновків І.П. Павлова про механізми істерії та психастенії були надійно підтверджені експериментальними спостереженнями та зберегли наукову цінність і до сьогодні. Проте слід враховувати складне багаторівневе будову психіки людини, отже нейрофізіологічні пояснення механізмів поведінки людини можуть лише уявлення про одну зі сторін цього складного комплексу. На умовність використання експериментальних моделей розуміння поведінки людини завжди звертав увагу сам І.П. Павлов.

В останні роки була сформована нова психологічна концепція – етологічна (ethologia від грец. «ethos» – звичай, звички, та «logos» – вчення). Відповідно до цієї концепції, поведінка людини безпосередньо випливає з її тваринного минулого. Таким чином, вивчаючи поведінку тварин, можна аналізувати і механізми поведінки, властиві людині. В рамках цієї концепції австрійський учений К. Лоренц (1903-1989) в експериментах на птахах описав новий механізм, що визначає поведінку (крім добре відомих інстинктів, що успадковуються, і навчання, заснованого на умовних рефлексах). Цей механізм він назвав "імпринтінг" (впечатування, віддрукування). Він реалізується в дуже ранньому віці, коли сприйняття деяких зовнішніх стимулів викликає певні форми поведінки, що відрізняються особливою стійкістю, часто зберігаються протягом всього життя. Так, були показані труднощі або навіть неможливість формування соціалізованих форм поведінки у тварин (особливо приматів), що утримувалися з народження в ізоляції. Виходячи з цих передумов, було зроблено спробу розглянути процес розвитку дітей. Було відзначено відставання у розвитку дітей, які до 2-річного віку виховувалися у спеціальних установах за відсутності «ключової фігури» (матері, прийомної матері). Виявлено також, що у дітей, вихованих у ранньому дитинстві в умовах гіперопіки, підвищено ризик психосоматичних розладів.

На закінчення слід сказати, що поки що немає загальновизнаної теорії розвитку психопатій. Найімовірніше, розвиток особистості визначається процесом комплексу чинників. Результат такого комплексного впливу може бути багатозначним. Він залежатиме від ступеня патогенності кожного з цих факторів, їхньої відносної значущості. Слід також враховувати, що зовнішнє середовище може не лише патогенний, а й сприятливий впливом геть особистість людини. Зокрема, показано, що сприятливе виховання дітей із органічними дефектами ЦНС може сприяти компенсації навіть значного дефекту та формуванню цілком адаптованої особистості.

22.5. Діагностика психопатій

Розпізнавання психопатій, зокрема і їх окремих форм, не становить великих труднощів. Вони виявляються, зазвичай, у процесі міжособистісних відносин, добре помічаються оточуючими. Особливо це стосується таких форм психопатій, як збудлива та істерична. В осіб із цими формами психопатій постійно зустрічаються проблеми та конфлікти у взаєминах з багатьма безпосередньо їх оточуючими людьми. Найважчою для розпізнавання є паранояльна психопатія. Не завжди буває легко встановити необгрунтованість домагань чи маячних ідей в осіб із цією формою психопатії, оскільки вони зазвичай наводять численні факти та докази, які нібито виправдовують такі ідеї. За відсутності об'єктивної інформації вони видаються правдоподібними. Нерідко ці особи у багатьох викликають співчуття та підтримку. Згодом система хворобливого трактування розширюється і ускладнюється, нові особи входять у коло «ворогів». Однак, на відміну від маячних ідей, дані патологічні утворення тісно пов'язані з конкретними подіями; відсутня явна суперечливість; Паранояльні системи досить стійкі, зберігаються багато років. Зрідка ці ідеї можуть бути доступні для тимчасової корекції та дезактуалізації при зміні обставин.

Значні складності також виникають при діагностиці шизоїдної та психостенічної форм психопатій та їх відмежування від шизотипічних розладів. Як і при шизотипічному розладі, даним пацієнтам властива замкнутість. Психастеники, хоч і прагнуть спілкування, але через свою нерішучість і невпевненість різко обмежують свої контакти. Слід пам'ятати, що особистісна патологія при шизотипическом розладі не випливає безпосередньо з попереднього розвитку та виховання індивіда - вона може представляти певний контраст з преморбідними особистісними особливостями. З часом при шизотиповому розладі особистісна патологія нерідко прогредієнтно наростає.

Виникають певні труднощі відмежування психопатій від психопатоподібних станів,тобто. від проявів змін особистості при тяжких психічних захворюваннях (див. Розділ 13.3). Багато психічних захворювань, як ендогенні, так і екзогенні (шизофренія, епілепсія, атрофічні процеси в мозку, нейросифіліс, СНІД, травми голови та ін.), на різних етапах свого розвитку можуть проявлятися симптоматикою, подібною до психопатій. Слід враховувати, що кожне із зазначених захворювань має специфічну клінічну картину та динаміку. Хоча назва деяких психопатій передбачає схожість із симптомами цих захворювань (шизоїдна, епілептоїдна, істерична психопатія), проте на відміну від поточних захворювань психопатії відрізняються відносною стабільністю, їх риси можна простежити протягом усього життя людини, починаючи з раннього дитинства.

Розлади потягів є або симптомом у структурі різних захворювань, або самостійним моносимптомним розладом. Те саме можна сказати про порушення сексуальних потягів. Точне з'ясування послідовності виникнення симптомів, динаміки патологічних явищ, особливостей виховання в процесі збирання анамнестичних даних дозволяє зрозуміти природу розладів, що спостерігаються.

22.6. Лікування та профілактика психопатій

Лікарям зазвичай доводиться надавати допомогу хворим на психопатію в тому випадку, коли у них виникає той чи інший варіант декомпенсації (табл. 22.1). Оскільки проявом декомпенсацій можуть бути різні психогенні захворювання та зловживання психоактивними речовинами, лікування цих розладів здійснюється відповідно до стандартних рекомендацій (див. глави 18 та 21).

Лікування психопатій саме по собі малоефективне, по-

Таблиця 22.1. Клінічні варіанти декомпенсації при психопатіях

скільки вони є захворюваннями у сенсі цього терміну. Цілями лікування психопатії є перебудова особистісних установок, зміна оцінки свого Я,формування правильного розуміння принципів своїх відносин із оточуючими.

Наявні у розпорядженні психіатрів лікарські засоби дозволяють ефективно впливати лише деякі прояви психопатій - емоційні розлади, тривогу, збудження тощо. Призначення психотропних препаратів може лише частково сприяти покращенню адаптації, компенсації тієї чи іншої особистісної риси. Вибір психотропного препарату визначається провідною симптоматикою. При стійкому зниженні настрою призначають антидепресанти, при постійній тривозі транквілізатори. Антидепресанти (особливо серотонінергічні) виявилися також ефективними для лікування нав'язливостей. При вираженій збудливості, нестриманості, асоціальних вчинках призначають нейролептичні засоби - неулептил, сонапакс, етаперазин, трифтазин, малі дози галоперидолу, хлорпротиксен і еглоніл. Особливо ефективні нейролептики при паранояльній психопатії: вони знижують афективну напруженість даних пацієнтів, зменшують підозрілість. Нейролептики зменшують виразність нав'язливостей, позбавляють психастеників від «надмірності» мислення («розумної жуйки»). Наявність виразних емоційних спалахів (дисфорій) може зазначати необхідність призначення протисудомних коштів. Найчастіше у разі призначають карбамазепин (финлепсин). Карбамазепін також показаний пацієнтам з афективними психопатіями та виразними коливаннями настрою (на кшталт циклотімії). Слід бути обережним у призначенні психопатам засобів з виразним ейфоризуючим ефектом (барбітуратів, бензодиазепінових транквілізаторів, мепробамату, оксибутирату натрію, психостимуляторів), оскільки у них швидше, ніж у будь-кого, формується залежність від цих засобів. При розладах сну краще використовувати седативні нейролептики та антидепресанти (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амітриптилін). Щоб уникнути суїцидів, не слід виписувати хворим великі кількості ліків одночасно.

За загальним визнанням фахівців, провідну роль лікуванні психопатій (особливо крайових) має грати психотерапія. Лише з її допомогою можна змінити установки особистості, внести корекцію уявлення особистості про своє Я і допомогти знайти шляхи побудови правильних міжособистісних взаємин. Методи психотерапії можуть бути різними - індивідуальний та груповий. Конкретні методи психотерапії застосовуються з урахуванням форми психопатії, індивідуальних особливостей та проблем пацієнта. У західних країнах у зв'язку з популярністю психодинамічних поглядів на природу психопатій їх лікування проводиться головним чином з допомогою психоаналізу. Мета такого лікування – виявлення підсвідомих комплексів та відреагування їх хворим. Психоаналіз проводиться індивідуально місяцями та роками. Однією з найпопулярніших групових методик є психодрама. У сценах, що спеціально розігруються, де хворий може бути учасником або глядачем, видаються епізоди з життя хворого в дитинстві з метою допомогти йому відреагувати на хвороботворні комплекси. На жаль, ефективність психотерапії настільки сильно залежить від індивідуальної майстерності, авторитету та особистісного складу психотерапевта, що практично неможливо оцінити переваги якогось окремого методу психотерапії. Відсутні також достовірні узагальнені показники загальної ефективності психотерапії особистісних розладів (психопатій).

Ефективна профілактика психопатій – найважливіша соціально-медична проблема, мета якої – створення матеріальних та духовних умов для гармонійного та всебічного розвитку особистості. У процесі становлення особистість проходить низку етапів формування за умов активного впливу різних середових, соціальних умов. На ранніх етапах – сім'я, дитячий садок, школа, далі – інститут чи школа професійно-технічного навчання тощо. Проте ці мікросоціальні групи є ізольованими утвореннями. Вони несуть у собі ідеї та принципи всього суспільства. Значення загальносоціальних умов проявляється ще й у тому, якою мірою суспільство може сприяти духовному і фізичному розвитку особистості, створювати реальні умови реалізації її інтересів. Отже, роль загальносоціальних умов формування особистості винятково важлива.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Олександрівський Ю.А. Прикордонні нервово-психічні розлади: Посібник для лікарів. - М: Медицина, 1993. - 400 с.

Ганнушкін П.Б. Клініка психопатій: їхня статика, динаміка, систематика. - М., 1933.

Гіндікін В.Я. Лексикон малої психіатрії. - М: Кронпрес, 1997,- 576 з.

Гур'єва В.А., Семке В.Я., Гіндікін В.Я. Психопатологія підліткового віку – Томськ, 1994. – 310 с.

Кербіков О.В. Вибрані праці. - М: Медицина, 1971. - 311 с.

Кречмер Е. Будова тіла та характер. – М: Педагогіка-Прес, 1995. – 608 с.

Лакосіна Н.Д. Клінічні варіанти невротичного розвитку. - М: Медицина, 1970.

Леонгард До. Акцентуйовані особи: Пер. з ним. – Київ: Вища школа, 1981.

Лічко О.Є. Психопатії та акцентуації характеру у підлітків. - 2-ге вид. – Л.: Медицина, 1983. – 256 с.

Оудсхоорн Д.М. Дитяча та підліткова психіатрія: Пер. з нідер-ланд. / За ред. І Я. Гуровича. – М., 1993. – 319 с.

Сьомке В.Я. Істеричні стани. - М: Медицина, 1988. - 224 с.

Ушаков Г.К. Прикордонні нервово-психічні розлади. - 2-ге вид. - М: Медицина, 1987. - 304 с.

Фройд 3. Введення у психоаналіз: Лекції: Пер. з ним. - М: Наука, 1989. - 456 с.

Юнг К.Г. Психологічні типи. - М: Кос. вид-во. – 192 с.

Якубік А. Істерія: методологія, теорія, психопатологія: Пров. з польськ. - М: Медицина, 1982. - 344 с.

Зміст статті

Класифікація та клініка психопатій

Паранояльна психопатія

Психопатія афективного типу

Шизоїдна психопатія

Психопатія збудливого типу

Психастенічна психопатія (розлади особистості анаїкастичного типу)

Істерична психопатія (розлади особистості істеричного типу)

Астенічна психопатія (розлади особистості астенічного типу)

Розлади особистості типу емоційно тупих (гебоїдна психопатія, емоційно тупа особистість)

Психопатія нестійкого типу

Етіологія, патогенез та диференціальна діагностика психопатій

Профілактика психопатій, лікування та соціально-трудова реабілітація хворих

Психіатрія. Посібник для лікарів Борис Дмитрович Циганков

Глава 38 РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ (ПСИХОПАТІЇ)

РОЗЛАДИ ОСОБИСТОСТІ (ПСИХОПАТІЇ)