Протокол операції резекція шлунка більрот 2. Етапи та техніка резекції шлунка по Більрот I (гастродуоденостомії)

Техніка операції з Більрот II дозволяє виконати велику резекцію шлунка з накладенням гастроеюнального анастомозу «бік у бік». Дана методикає прототипом подальших численних модифікацій резекції шлунка та зокрема способу, запропонованого Гофмейстером та Фінстерером.

Останній полягають у наступному. Після верхньої серединної лапаротомії проводиться мобілізація шлунка і відповідним чином обробляється куксою 12-палої кишки. Потім хірург приступає до відсікання шлунка та формування анастомозу. Для чого з пілоричного відділу в першу чергу знімається затискач і аспіратором відсмоктується весь його вміст, потім по лінії майбутньої резекції на шлунок накладається два прямі шлункові жому: один з боку малої, а інший - з боку великої кривизни так, щоб кінці їх стикалися. Поблизу від них частину шлунка, що видаляється, беруть на роздавлюючий шлунковий затискач, після чого по його краю, попередньо натягнувши шлунок, орган відсікають скальпелем і витягують препарат.

Далі переходять до ушивання верхньої третини кукси шлунка, що утворилася. Більшість фахівців у своїй накладають двух- чи трирядний шов. Перший шов роблять навколо шлункового жому та затягують його. Потім цією ж ниткою в протилежному напрямку проходять через усі шари кукси шлунка безперервним швом. Починаючи з десерозованої ділянки органу, його малою кривизною проводять другий ряд вузлових серозно-мускулярних швів, повністю занурюючи попередній ряд. Нитки останнього шва не зрізають, а взявши їх на затискач, використовують як тримку.

на сучасному етапіушивання верхньої частини кукси шлунка можна зробити дворядним занурювальним швом, використовуючи особливий апарат - ушиватель кукси шлунка і застосовуючи як шовний матеріал П-подібні скоби з тантало-ніобієвого дроту. Такий підхід дозволяє отримати герметичний асептичний шов бажаної довжини та суттєво скоротити час виконання операції.

Завершивши ушивання верхньої третини кукси шлунка, хірурги приступають до формування анастомозу. Для чого заздалегідь підготовлену коротку петлю худої кишкиакуратно підводять до культу шлунка так, щоб її частина, що приводить, відповідала малій кривизні, а відвідна - великий. При цьому слід зазначити, що довжина петлі від верхньої дуоденальної складки очеревини до початку накладається соустья не повинна перевищувати 10 см.

Привідну петлю кишки фіксують до культу шлунка шляхом накладання кількох вузлових шовкових швів протягом 3-4 см вище за місце розташування шва тримачки, а відвідну - одним-єдиним швом до великої кривизни. Підшивають кишку до шлунка так, щоб лінія анастомозу, ширина якого обов'язково повинна бути не менше ніж 5-6 см, проходила строго посередині вільного краю кишкової петлі.

Закінчивши процес накладання анастомозу, з операційної рани витягують усі серветки та виробляють ретельну ревізію. черевної порожнини: видаляють кров, що накопичилася, перевіряють надійність і герметичність ушитої кукси 12-палої кишки, оцінюють якість лігування кровоносних судин.

Потім анастомоз підшивають до країв розрізу брижі поперечно. ободової кишки, А їх, у свою чергу, фіксують 4-5 вузловими швами до стінки шлунка вище створеного співустя з таким розрахунком, щоб між швами не залишилося великих щілин, зважаючи на те, що недостатня фіксація загрожує проникненням петель тонкої кишки у вікно брижі з розвитком їх утиску . Після того як анастомоз зведений, поперечноободову кишку опускають назад в черевну порожнину і пошарово наглухо зашивають рану черевної стінки.

Показання до резекції шлунка

Абсолютні: злоякісні новоутворенняшлунка, підозра на злоякісне переродження виразки, повторні виразкові кровотечі, стеноз воротаря. Відносні:виразки шлунка, що тривало не гояться, і 12-палої кишки (особливо у людей похилого віку), перфоративні виразки при хорошому стані хворого, що надійшов у перші 6 год після прориву.

Якщо резекція проводиться з приводу виразкової хвороби, то для уникнення рецидиву прагнуть резецировать 2 / 3 - 3 / 4 тіла шлунка разом з пілоричним відділом. При меншому обсязі резекції не досягається основна мета - зниження секреторної активності кукси шлунка, що може призвести до рецидиву виразки або утворення пептичної виразки худої кишки. При раку шлунка підлягає видаленню 3/4 – 4/5 шлунка, іноді орган видаляють субтотально або навіть виробляють гастректомію з малим та великим сальниками. Обсяг резекції розширюється не тільки за рахунок самого шлунка, але і за рахунок регіонарних лімфатичних колекторів, куди можливе метастазування пухлини.

Операція включає 2 основні етапи:

1) висічення ураженої частини шлунка (власне резекція шлунка), причому бажано видалити зону шлунка, в якій секретується гастрин, для зменшення кислотності та кількості шлункового соку;

2) відновлення безперервності шлунково-кишковий трактшляхом накладання анастомозу між куксами шлунка і дванадцятипалою або худою кишкою.

Види резекцій шлунка

За обсягом втручання: економні - видалення 1 / 3 - 1 / 2 обсягу шлунка, великі - видалення 2 / 3 обсягу шлунка, субтотальні - видалення 4 / 5 обсягу шлунка, тотальні - видалення 90% обсягу шлунка.

? За посіченими відділами: дистальні резекції (видалення дисталь-ного відділу шлунка), проксимальні резекції (видалення проксимального відділу шлунка разом з кардією), пилоректомії, антрумектомії, кардіо-ектомії, фундектомії.

При широкій резекції шлунка рівень розсічення малої кривизни знаходиться на 2,5-3 см дистальніше стравоходу, біля місця входження в шлунок 1-ї гілки лівої шлункової артерії; на великій кривизні лінія проходить до нижнього полюса селезінки, на рівні відходження 1-ї короткої шлункової артерії, що йде до шлункової стінки у складі шлунково-селезінкової зв'язки. При резекції 1/2 шлунка розтин малої кривизни виробляють на рівні входження в шлунок 2-ї гілки лівої шлункової артерії; велику кривизну розсікають біля місця, де анастомозують між собою обидві шлунково-сальникові артерії. Антрумектомія по ламаній лінії дозволяє зменшити розміри частини органу, що видаляється при шлунковій виразці, розташованій високо. Залежно від способу відновлення безперервності ШКТ все різноманіття варіантів резекції шлунка може бути представлено двома типами:

? операції резекції шлунка, засновані на принципі відновлення прямого гастродуоденального анастомозу за типом Більрот-1;

? операції резекції шлунка, засновані на принципі створення га-строентероанастомозу з одностороннім вимиканням 12-палої кишки за типом Більрот-2.

Мобілізація шлунка

Черевну порожнину розкривають верхнім серединним розрізом. Мобілізація шлунка по великій кривизні здійснюється шляхом розсічення шлунково-ободової зв'язки. Починають із середньої третини великої кривизни відносно безсудинному місці між гілками шлунково-сальникових артерій. У зроблений отвір вводять вигнутий затискач і перетискають лежачу поруч ділянку зв'язки. Дистальніше від 1-го затиску накладають 2-й і перетисну частину шлунково-ободової зв'язки розтинають. Так невеликими порціями спочатку мобілізують велику кривизну вліво і вгору до верхньої третини шлунка, звільняючи безсудинний ділянку великої кривизни в проксимальному напрямку. Особливо уважним потрібно бути при мобілізації воротарової частини шлунка, т. К. У цій області безпосередньо до шлунково-ободової зв'язці прилягає брижа поперечної ободової кишки з судинами, що її живлять. У воротаря окремо перев'язують праві шлунково-сальникові артерії та вену. Закінчивши мобілізацію великої кривизни, приступають до мобілізації малої кривизни шлунка. Вигнутим затискачем, проведеним за шлунком, роблять отвір у безсудинному місці малого сальника, а потім, захоплюючи окремими ділянками малий сальник, розтинають його вгору і вліво. При мобілізації малої кривизни шлунка слід остерігатися пошкодження додаткової печінкової артерії, яка нерідко відходить від лівої шлункової артерії. (a. gastrica sinistra)і прямує до лівої частини печінки. Основним моментом даного етапу вважається перев'язування лівої шлункової артерії в шлунково-підшлунковій зв'язці. Після перетину лівої шлункової артерії шлунок набуває значної рухливості, залишаючись фіксованим тільки правою частиноюмалого сальника з гілками правої шлункової артерії, що проходять в ній. Потім продовжують мобілізацію малої кривизни в області воротаря, де перев'язують і перетинають праві шлункові артерії та вену. Якщо резекцію шлунка передбачається виконати за типом Більрот-1, у ряді випадків необхідна мобілізація 12-палої кишки по Кохеру.

Мобілізація 12-палої кишки

Для цього розсікають передній і задній листки шлунково-ободової зв'язки і, відтягнувши пілоричний відділ шлунка вгору, оголюють гілки правої шлунково-сальникової артерії та вени, що йдуть до початкової частини 12-палої кишки. Їх перетинають між затискачами та перев'язують. Перетин шлунково-ободової зв'язки виробляють зазвичай нижче шлунково-сальникових артерій з перев'язкою сальникових гілок цих артерій. Поперечну ободову кишку разом з великим сальником опускають в черевну порожнину і, відтягнувши шлунок вгору, перев'язують кілька дрібних гілок біля задньої стінки 12-палої кишки, що йдуть від шлунково-дуоденальної артерії.

Резекція шлунка типу Більрот-1

Після мобілізації шлунка визначають дистальну межу відсікання шлунка. Вона у всіх випадках повинна проходити нижче воротаря, який визначається за характерним потовщенням стінки у вигляді валика і відповідної йому предвратниковой вені Мейо, що проходить у поперечному напрямку щодо осі шлунка. На 12-палу кишку нижче за воротар накладають кишковий жом. Роздавлюючий жом накладають вище воротаря і скальпелем перетинають 12-палу кишку по верхньому краю затиску. На середню третину шлунка накладають жом Пайра і паралельно йому 2 затискачі. Після цього шлунок підводять до 12-палої кишки і, відступивши на 0,7-0,8 см від жомів, зшивають серозно-м'язовими швами задню стінку шлунка із задньою стінкою 12-палої кишки. Нитки накладених швів зрізають, за винятком крайніх, які надалі при накладенні анастомозу служать тримачками. Потім шлунок перетинають між жомами і видаляють препарат. На малу кривизну вище жому, що залишився, накладають шов-триманку і відсікають край шлункової стінки разом з верхнім жомом. На кукси шлунка накладають спочатку безперервний кетгутовий шов, який проходить через всі шари стінки шлунка, а потім вузловий серозно-м'язовий шов. Закінчивши ушивання верхньої частини кукси, зрізують краї стінки шлунка і 12-палої кишки під жомами. На задні губи анастомозу накладають безперервний кетгутовий шов, починаючи шити знизу вгору. У верхнього краю анастомозу нитку захльостують і продовжують накладати шов на передні губи. Поверх 1-го ряду швів на передню стінку анастомозу накладають 2-й ряд серозно-м'язових швів. При цьому слід приділяти особливу увагу ушиванню анастомозу у верхньому кутку на стику 3-х швів, де доцільно накласти кілька додаткових швів. Після накладання анастомозу нитки-тримачки зрізають і зашивають дефекти в шлунково-ободовому та печінково-шлунковому зв'язках.

Прямий гастродуоденальний анастомоз. Залежно від методики формування сполучення між куксами шлунка і 12-палої кишкою варіанти типу Більрот-1 можуть бути розділені на 4 групи:

1. Гастродуоденальний анастомоз на кшталт кінець у кінець:

У великої кривизни шлунка;

У малої кривизни шлунка;

Із звуженням просвіту кукси шлунка.

2. Гастродуоденальний анастомоз за типом кінець у бік з усім просвітом шлунка.

3. Гастродуоденальний анастомоз типу бок у кінець.

4. Гастродуоденальний анастомоз за типом бік у бік не отримав поширення через технічну складність.

Резекція шлунка по Більрот-1 у модифікації Габерера

Після резекції шлунка просвіт його кукси звужують поруч гофрують швів до кола 12-палої кишки, з куксів якої і накладають співустя за типом кінець в кінець.

Переваги і недоліки . У функціональному плані операція найбільш повноцінна. Великою перевагою операції за типом Більрот-1 є те, що все втручання відбувається над брижею поперечної ободової кишки. Однак резекцію на кшталт Більрот-1 у класичному вигляді виробляють рідко, головним чином, через труднощі мобілізації 12-палої кишки та невідповідності просвітів шлунка та 12-палої кишки.

Резекція шлунка типу Більрот-2

Відмінності між резекцією на кшталт Більрот-1 і Більрот-2 полягають:

в у методиці закриття кукси шлунка;

? у підшиванні петлі худої кишки до шлунка (передня або задня гастроентеростомії);

? у способі розташування її по відношенню до поперечної ободової кишки (попереду ободовий або позаду ободовий гастроентереноанастомози).

Класичний спосіб резекції шлунка типу Більрот-2 має лише історичне значення. У сучасній хірургії зазвичай використовують різні модифікації.

Показання. Локалізація виразки в пілоричному або антральному відділі шлунка, відсутність рубцевих змін у 12-палій кишці.

Класичний спосіб резекції шлунка за Більрот-2полягає в наступному накладенні після резекції шлунка гастроентероанастомозу за типом бік у бік.

Спосіб Гофмейстера-Фінстерера- Один з найбільш поширених методів операції. Суть операції полягає в резекції 2 / 3 - 3 / 4 же-лудка, ушиванні просвіту кукси шлунка по малій кривизні з зануренням її у вигляді кіля в просвіт кукси і накладенням позадіободкового га-строентероанастомоза між короткою петлею наводить відділу худої 4 -6 см від зв'язки Трейтца по типу кінець в бік з просвітом шлунка, що залишився. При цьому петлю фіксують вище анастомозу протягом 2,5-3 см до новоствореної малої кривизни. Сформована таким чином «шпора» перешкоджає закидання шлункового вмісту в петлю. Після того, як мо-білізований шлунок і оброблена куксою 12-палої кишки, приступають до відсікання шлунка та накладення анастомозу. Для цього на шлунок по лінії майбутнього перетину накладають 2 прямих шлункових жому. Один жом накладають з боку великої кривизни, а 2-й - зі сторони малої кривизни так, щоб кінці жомів стикалися; поряд з ними накладають роздавлюючий шлунковий жом на частину же-лудка, що видаляється. Потім, натягнувши шлунок, хірург відсікає його скальпелем по краю жому, що розчавлює, і видаляє препарат.

Оскільки анастомоз за цією модифікацією накладається тільки з частиною (приблизно 1/3) просвіту кукси шлунка, то необхідно зробити ушивання решти її частини, інакше кажучи, необхідно сформувати нову малу кривизну кукси шлунка. Більшість хірургів вшивають куксу 2-х або 3-рядним швом. Перший шов накладають навколо желудочного жому так само, як і на куксу 12-палої кишки. Шов затягують і цією ж ниткою накладають безперервний шов через всі шари кукси шлунка в протилежному напрямку. Починаючи з десерозованої ділянки, по малій кривизні накладають 2-й ряд вузлових серозно-м'язових швів так, щоб попередній шов повністю занурився, особливо в області верхнього кута. Нитки останнього шва не зрізають, а беруть на затискач, використовуючи їх як тримку. Закінчивши ушивання верхньої частини кукси шлунка, приступають до накладення власне гастроентеро-роанастомозу. Для цього куксу шлунка за затискач Кохера повертають задньою стінкою допереду, а раніше підготовлену і проведену через вікно брижі поперечної ободової кишки петлю худої кишки підтягують до культу шлунка і розташовують так, щоб кінець петлі, що приводить, був направлений до малої кривизни, а - До великої кривизни же-лудка. Довжина петлі від 12-палого-щощокишкового вигину до початку анастомозу не повинна перевищувати 8-10 см. Привідну петлю кишки підшивають до культу шлунка декількома вузловими шовковими швами протягом 3-4 см вище шва-трималки, а відводить - кривизні. Спочатку вузловими серозно-м'язовими швами зшивають задню стінку шлунка на всю ширину анастомозу до найбільшої кривизни з вільним краєм худої кишки. Відстань між швами 7-10 мм. Зрізають усі шви, крім останнього (у великої кривизни). Підшивати кишку до шлунка необхідно так, щоб лінія анастомоза проходила посередині вільного краю петлі кишки. У кожен шов захоплюють не менше 5-6 мм серозної і м'язової оболонок кишки і шлунка. Усі кінці ниток, крім тримок, зрізають. Після цього, відступивши від лінії швів на 6-8 мм і паралельно їй, розкривають просвіт кишки на довжину, що відповідає просвіту кукси шлунка. Вміст кишки видаляють електровідсмоктувачем.

Після цього на задні губи анастомозу накладають безперервний кетгутовий шов через усі шари кишки та шлунка. Довгою кетгутовою ниткою, починаючи від великої кривизни, зшивають задні стінки шлунка і кишки безперервним обвивним швом аж до верхнього кута анастомозу. Дійшовши до кута анастомозу, останній стібок шва захльостують і тією ж ниткою зшивають передні губи анастомозу. При цьому найчастіше застосовують шов Шмідена. При затягуванні кожного стібка цього шва стежать, щоб слизові оболонки шлунка і кишки занурювалися всередину анастомозу, допомагаючи при цьому пінцетом. Застосовуючи цей прийом, доходять майже до нижнього кута анастомозу і переходять на передню стінку, де початкову і кінцеву нитки безперервного шва зв'язують і відсікають. Змінюють інструменти, серветки, миють руки і накладають 2-й ряд серозно-м'язових швів на передню стінку анастомозу. Після цього підшивають приводить відділ тоншої кишки до лінії швів малої кривизни, щоб запобігти закидання їжі в цю петлю і зміцнити найбільш слабке місце анастомозу. Для цього накладають 2-3 шви, що захоплюють серозно-м'язову оболонку обох стінок шлунка безпосередньо у швів малої кривизни і відділу кишки, що приводить. У разі потреби анасто-моз зміцнюють додатковими вузловими швами в області великої кривизни. Перевіряють прохідність анастомозу і підшивають його до країв розрізу брижі поперечної ободової кишки. Для цього поперечну ободову кишку витягають із черевної порожнини, злегка підтягують догори і у вікно її брижі проводять анастомоз. Потім краї брижі підшивають до стінки шлунка вище анастомозу 4-5 вузловими швами з таким розрахунком, щоб між швами не залишалося великих щілин. Недостатня фіксація анастомозу може стати причиною проникнення петель тонкої кишки у вікно брижі з подальшим їх утиском.

Спосіб Райхель-Поліазастосовують щоб уникнути стенозування виходу з кукси шлунка. Суть операції полягає в накладенні позадіо-бодкового гастроентереноанастомозу між усім просвітом кукси шлунка і короткою петлею худої кишки (на кшталт кінець у бік) на відстані 15 см від зв'язки Трейтца.

Резекція шлунка по Більрот-2 у модифікації Спасокукоцького

Після резекції шлунка 1/3 просвіту кукси з боку малої кривизни вшивають і на 2/3 кукси, що залишилися, накладають анастомоз у бік петлі худої кишки.

Обробка кукси 12-палої кишки

Важливим етапом резекції шлунка є ушивання кукси 12-палої кишки. При розбіжності операційних швів частку кукси 12-палої кишки припадає 90 %, і лише 10 % випадків розвивається неспроможність швів гастроентереноанастомоза.

1. Спосіб Дуайєна -накладають роздавлюючий затискач, кишку перев'язують товстим кетгутом, перерізають. Культя занурюється у кисетний шов.

2. Спосіб Шмідена -накладається шов Шмідена, що обертає, поверх - шов Ламбера.

3. Шов Мойнігена-Мушкатіна -наскрізний обвивний шов поверх затискачів, який занурюється в серозно-м'язовий кисетний шов.

Хірургічну операцію, під час якої видаляють 2/3 чи 3/4 ураженого шлунка, називають резекцією. Ця процедура травматична, тому її призначають лише в крайніх випадках, коли інше лікування не може допомогти. Коли відбувається резекція шлунка, то січеться уражена частина органу, а потім відбувається відновлення безперервності між дванадцятипалою кишкою та куксами. Давайте розберемося, наскільки ефективна операція.

Що таке резекція шлунку?

Резекція (видалення) шлунка (код за міжнародною класифікацією хвороб К91.1) необхідна, коли стають безсилими консервативні методилікування. Її призначають пацієнтам, у яких діагностовано рак, виразкову хворобу, поліпи та інші захворювання шлунково-кишкового тракту. Операція на шлунку проводиться у кількох варіантах:

1. Часткова резекція нижньої частини шлунка, коли збережена частина з'єднується з дванадцятипалою кишкою.
2. Часткова резекція верхньої частини шлунка, коли висікається верхня область, яка залучена в патологічний процес, а потім проводиться наступне з'єднання стравоходу з нижньою частиноюоргану.
3. Рукавна (подовжня) гастропластика, Цей різновид операції застосовують при лікуванні ожиріння, коли видаляють більшу частину шлунка із збереженням природних сполук. дванадцятипалої кишкита стравоходу.
4. Повна резекція шлунка, коли видаляють весь орган, а потім здійснюють з'єднання між дванадцятипалою кишкою та кінцевою частиною стравоходу.

Показання до хірургічного втручання

Абсолютними показниками резекції є злоякісні пухлини шлунка, коли операція дає шанс хворому на продовження життя. Лікарі призначають хірургічне втручання, коли довго не гояться виразки, знижена кислотність шлункового соку або відбуваються важкі рубцеві зміни, що дають яскраво виражену клінічну картину.

Рак шлунку

Усі органи людського тіла складаються з клітин, які ростуть і діляться, коли потрібні нові клітини. Але іноді цей процес порушується і починає протікати по-іншому: клітини починають ділитися, коли організм цього не потребує, а старі клітини не вмирають. Відбувається накопичення додаткових клітин, що утворюють тканину, яку лікарі називають пухлиною або новоутворенням. Вони можуть бути доброякісними чи злоякісними (раковими).

Рак шлунка починається в внутрішніх клітинах, але згодом вторгається у глибші верстви. У цьому випадку пухлина може проростати до сусідніх органів: стравохід, кишечник, підшлункову залозу, печінку. Причини злоякісного новоутворення шлунка поділяють на кілька видів:

• погане харчування, особливо пов'язане зі зловживанням смаженою, консервованою, жирною та гострою їжею;
• куріння та алкоголь;
• хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка, гастрити;
• спадкова схильність;
• гормональна активність.

Тяжка виразка шлунка

Виразкою називають дефект слизової оболонки шлунка. Виразкова хвороба характеризується періодичними загостреннями, особливо у весняно-осінній період. Головною причиноюрозвитку захворювання є часті стреси, що напружують роботу нервової системи, що викликає м'язові спазми у шлунково-кишковому тракті В результаті такого процесу відбувається збій у харчуванні шлунка, а шлунковий сікзгубно впливає на слизову оболонку. Інші фактори, що призводять до розвитку виразкової хвороби:

• порушений режим харчування;
• хронічний гастрит;
• генетична схильність;
• тривалий прийом медикаментів

При хронічній виразці шлунка відбувається на слизовій оболонці органу утворення виразкових дефектів. Резекція цих патологій виконується при розвитку ускладнень захворювання, коли відсутня ефект від консервативної терапії, виникає кровотеча, розвиток стенозу Це найтравматичніший вид хірургічного втручання при виразці шлунка, але й найефективніший.

Лапароскопічна резекція при ожирінні

Лапароскопічна хірургія – це ендоскопічний спосіб операції на шлунку, який виконується через проколи у черевній порожнині спеціальним інструментом без широкого розрізу. Така резекція проводиться з найменшою травматичністю для пацієнта, а післяопераційний косметичний результат набагато кращий. Показанням до лапароскопічної резекції шлунка є крайня стадія ожиріння, коли ні ліки, ні строга дієта пацієнтові не допомагає.

При ожирінні відбувається порушення обміну речовин, а коли процесом схуднення вже не можна керувати, лікарям доводиться прибирати частину шлунка, після чого хворий позбавляється проблеми, худне і поступово повертається до повсякденному житті. Але найбільша перевага лапароскопії – це відновлення нормального обміну речовин, зниження ризику прояву атеросклерозу та ішемічних хвороб серця. Дивіться у відео, як проводиться лапароскопічна резекція шлунка:

Техніка операції

Проведення резекції шлунка – це технічно складний процес, а щоб не зіткнутися з післяопераційними запаленнями, появою рубців та інших ускладнень, слід ставитись серйозно до вибору медичного закладута до кваліфікації хірургів. Вибір техніки операції залежить від рівня ураження органу, стану хворого, його вікових, анатомічних та інших особливостей. Усі види резекції проводяться під загальним наркозом, а тривалість оперативного втручанняна шлунку не перевищує трьох годин.

Основні способи проведення операції

Існує безліч різних варіантів резекції та відновлення шлунка. Вперше провів подібну операцію Теодор Більрот ще 1881 року, а 1885 року він запропонував ще один спосіб відновлення роботи шлунково-кишкового тракту. Ці операції на шлунку застосовуються досі, але на сьогоднішній день вони модернізовані та спрощені, тому доступні для великого колапрактикуючих хірургів. Вид операції лікар підбирає індивідуально у кожному випадку, але частіше застосовують:

1. Субтотальну дистальну резекцію, коли вогнище ураження розташоване в пилороантральній частині нижньої третини шлунка (вся мала кривизна).
2. Субтотальну проксимальну резекцію, що проводиться при раку шлунка 1 і 2 ступеня, коли видаляється малий сальник, лімфовузли, мала кривизна та ділянка великого сальника.
3. Гастректомію, яка проводиться за наявності первинно-множинної пухлини або при інфільтративному раку, розташованому в середньому відділі шлунка. Видалення підлягає весь орган, а між стравоходом та тонкою кишкою накладається анастомоз.

За Більрот 1

Резекція шлунка за Більротом 1 – це висічення 2/3 органу, коли зберігається фізіологічний шлях руху їжі за участю екскрету підшлункової залози та жовчі. Під час хірургічного втручання з'єднується співустя дванадцятипалої кишки та шлунка кінець у кінець. Застосовують цей спосіб при поліпах, малігнізованих виразках, невеликих ракових пухлинах шлункового антрального відділу.

За Більрот 2

При резекції Більрот 2 видаляється велика частина глухої кукси дванадцятипалої кишки і шлунка, передній і задній анастомоз (сполука двох органів). Після цієї операції порушується фізіологічний шлях руху їжі - вона надходить відразу в худу кишку, можливе закидання жовчі та порушення анастомозу. Резекція по Більрот 2 має більше показань, тому що вона виконується на виразках шлунка будь-якої локалізації і при раку, оскільки дає можливість лікарю виконати широке видалення органу до 70%.

За Гофмейстер-Фінстерер

Методика Гофмейстера-Фінстерера – це модифікований варіант Більрот 2, який передбачає резекцію щонайменше 2/3 органа при виразковій хворобі. Під час операції видаляють всю секреторну зону, після чого рухова функція шлунка зазнає значних змін: слабшає перистальтика, функція воротаря, який забезпечує поступову евакуацію їжі, взагалі випадає.

По Ру

Метод Ру - це видалення частини органу з У-подібним гастроентероанастомозом. У цьому випадку перетинається худа кишка, а її дистальний кінець ушивають і з'єднують з нижньою третиною шлункової кукси. Це також модифікація Більрот 2, яка показана при дуоденогастральному рефлюксі езофагіті, який характеризується закиданням вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок.

Бальфуром

Спосіб Бальфура - це накладання шлунково-кишкового з'єднання на довгій петлі худої кишки. Цей метод запобігає патологічні змінив органах шлунково-кишкового тракту, а також застосовується при дуже високій резекції з приводу виразкової хвороби або неможливості підшивання іншим способом через анатомічні особливості кукси шлунка. Резекція по Бальфуру ліквідує проміжок між колінами худої кишки, що виключає подальше виникнення кишкової непрохідності.

Процес реабілітації після операції

Як після будь-якого хірургічного втручання, так і після резекції шлунка виникають усілякі ускладнення та ризики розвитку негативних симптомів: перитоніт, кровотеча, анемія, рефлюкс-езофагіт, демпінг-синдром. Середня тривалість перебування пацієнта у стаціонарі після операції становить від 2 до 3 тижнів, а сидіти хворий може вже на 5-6 день після резекції. За рекомендацією лікаря фізична активністьмає бути обмежена деякий час, а протягом 4-6 місяців слід носити бандаж. Повне відновлення функцій ШКТ відбувається через 3-5 років.

Дієта та харчування після резекції

Після видалення частини шлунка харчування має бути відкориговано, адже їжа дуже швидко після резекції надходить із стравоходу в тонка кишкатому під час їжі не завжди відбуватиметься повноцінне всмоктування. корисних речовин. Уникнути ускладнень після операції на шлунку допоможуть такі правила харчування:

• приймати їжу до 6 разів на день;
• їсти не поспішаючи, ретельно пережовуючи їжу;
• обмежити страви, що містять легкозасвоювані вуглеводи: мед, цукор, варення;
• чай, молоко, кефір та інші напої слід вживати не раніше ніж через 30 хвилин після їжі, щоб не перевантажувати шлунок;
• особливе значення слід надавати тваринам білкам, які містяться в курці, яйцях, рибі, сирі, сирі та вітамінах, що містяться в овочах, фруктах, ягодах, трав'яних відварах.

У перші 3 місяці після резекції потрібно робити особливий акцент на харчуванні, адже в цей час відбувається пристрій травної системидо нових умов існування. У цей час треба вживати переважно протерті або подрібнені продукти, приготовані на пару. Рекомендовані страви: супи на овочевому бульйоні, протерті молочні каші, суфле овочеві, фруктові пудинги, парові омлети, незбиране молоко, сметанні соуси, неміцні кави з вершками і чай з молоком.

Зразкове меню

• 1-й день: повне голодування;
• 2 й день: фруктовий кисіль, несолодкий чай, мінеральна водабез газу кожні 3:00 по 30 мл;
• 3 і 4 дні: яйце некруто, 100 мл несолодкого чаю, рисова каша, м'ясний крем-суп, відвар шипшини, сирне суфле;
• 5 та 6 дні: паровий омлет, чай з молоком, протерта гречана каша, протертий рисовий суп, м'ясні кнелі на пару, морквяне пюре, фруктовий кисіль;
• 7 й день: рідка рисова каша, 2 яйця некруто, сирне суфле без цукру, протертий овочевий суп, м'ясні парові котлети, рибне філе на пару, картопляне пюре, кисіль, сухарі із білого хліба.

Видалення частини шлунка. Її принцип полягає у видаленні частини органу та відновленні травного каналу шляхом формування анастомозу між шлунковою куксою та дванадцятипалої або худої кишки.

Види резекції шлунка

за обсягом віддаленої частини – економні резекції: видалення від третини до половини шлунка; великі (типові): видалення двох третин шлунка; субтотальні: видалення 4/5 об'єму шлунка; тотально-субтотальні: видалення 90% обсягу органу, що видаляється, і гастректомія. Обсяг резекції залежить від показань;

з розміщення віддаленої частини - пилороантральну: видалення воротарової та печеристої частин; антрумектомію; дистальну резекцію шлунка; проксимальну: видалення кардіальної частини; часткову: видалення лише ураженої частини; циркулярну, клиноподібну резекцію шлунка;

за способом відновлення прохідності травного канат: операції з Більрот 1 (BillrothI) і Більрот 2 (BillrothII). При резекції Більрот 1 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки з'єднують за допомогою співустя "кінець в кінець". При резекції по Більрот 2 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки зашивають, а між шлунком і худою кишкою утворюють гастроентероанастомоз на кшталт "бік у бік". У сучасній абдомінальній хірургії класичні варіанти резекції щодо Більрот 1 та Більрот 2 не застосовуються.

Водночас розроблено різні модифікації зазначених видів резекції шлунка.

Типовими модифікаціями варіанта резекції шлунка по Більрот 2 є способи Більрот, Райхелю-Поліа, Хофмейстер-Фінстерер, Бальфуру, Ру, Мойніхену.

Показання

Абсолютні свідчення: (злоякісні новоутворення, стеноз воротаря різної етіології, доброякісні новоутворення, малігнізовані виразки, кровотечі, які неможливо зупинити засобами консервативної терапії).

Відносні показання: (хронічні виразки шлунка, що не піддаються консервативній терапії; прободні виразки в ранні терміни; поліпи).

Хід операції

Положення хворого: на спині із підкладеним нижче кутів лопаток валиком. Оперативний доступ: верхня середня від мечоподібного відросткавниз з продовженням її нижче за пупок.

Техніка резекції шлунка. Для визначення розмірів частини шлунка, яку планують видалити, застосовують спеціально розроблені для цього орієнтири. Так, у разі резекції половини шлунка, 2/3, 3/4 орієнтиром є точка на малій кривизні, що відповідає межі між верхньою третиною та середньою третиною шлунка, тобто місцю поділу лівої шлункової артерії на передні гілки та задні гілки. З цієї точки ведуть три лінії у напрямку великої кривизни шлунка: одну - до кордону між лівою третю і середньою третиною шлунково-ободової зв'язки, яка відокремлює половину шлунка; іншу - до середини лівої третини шлунково-ободової зв'язки, яка відокремлює дві третини органа; третю лінію - до переходу шлунково-селезеночной зв'язки в шлунково-ободову, що відокремлює три чверті органу, що видаляється.

Субтотальна резекція шлунка - лінія розрізу проводиться від правого півкола стравоходу біля переходу його в карію до великої кривизни між шлунково-селезінковою зв'язкою і шлунково-ободової зв'язкою.

При дистальній резекції шлунка виконують такі основні етапи операції:

1 етап резекції шлунка – мобілізація:

Проводять ревізію органів черевної порожнини, визначають операбельність. Відокремлюють великий сальник на всьому його протязі від поперечної ободової кишки, виділяють ліву шлункову артерію, перев'язують її шовковими нитками, перетинають між затискачами і знову перев'язують.

Відокремлюють великий сальник від проксимальних відділів великої кривизни. При цьому перетинають і перев'язують біля стінки шлунка гілки, що відходять від основних стовбурів шлунково-сальникових судин. При збереженні лише 25% проксимального відділу шлунка відділення великого сальника від великої кривизни з перев'язкою та перетином судин дистальніше тіла шлунка не проводять.

Знаходять праву шлункову артерію у місці, де вона відходить від власної печінкової артерії, перетинають її між затискачами та перев'язують.

Уздовж проксимальних відділів малої кривизни розсікають шлунково-печінкову зв'язку, лінію розрізу продовжують вгору, вздовж стравоходу, на 2 см проксимальніше стравохідно-шлункового з'єднання. Малий сальник відокремлюють від печінки і відтягують донизу, вздовж печінково-дуоденальної зв'язки.

Після відсікання малого сальника визначають рівень резекції органу.

2 етап резекції шлунка - відсікання:

На шлунок поперечно накладають жом Пайра так, щоб його кінець знаходився в точці, розташованій на 4 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання по малій кривизні. Паралельно йому трохи проксимальніше, з боку великої кривизни, на відстані 4 см від нього, накладають затискачі, між якими за допомогою електрокаутера розрізають стінку шлунка.

Після того як лінія розрізу стінки шлунка буде доведена майже до кінчика першого затиску, накладають ще один затискач так, щоб його кінчик був на 2 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання, потім перетинають шлунок між жомом Пайра та іншим затискачем.

Оскільки анастомоз формують однорядними вузловими серозно-м'язовими швами, необхідно досягти гемостазу за допомогою ретельної каутеризації лінії зрізу так, щоб з'явився чіткий струп, який поширився б за анастомозний затискач.

Тильну частину шлунка з накладеним на неї затиском Пайра і великим сальником відводять нагору, оголюючи при цьому проксимальний відділ дванадцятипалої кишки. Дистальніше від воротаря на кишку накладають два затискачі, між якими її перерізають за допомогою електрокаутера. Після цього препарат видаляють із операційного поля.

При формуванні гастродуоденоанастомозу за модифікованим способом Більрот 1 виконують наступні етапи операції.

3 етап резекції шлунка - формування гастродуоденоанастомозу:

Утворюють малу кривизну кукси за допомогою ряду вузлових серозно-м'язових шовкових швів № 000, накладеного поверх затиску. Послідовно зав'язуючи ці шви, поступово виймають затискач, лінія шва увертається всередину. Після накладання швів видаляють затискач шляхом підтягування за нього, і коагульована слизова оболонка залишається вкрученою цими швами. Нижній затискач не видаляється: надалі він буде використаний для формування гастроентероанастомозу.

З боку малої та великої кривизни накладають два шви. З боку малої кривизни – спочатку на шлунок у поперечному напрямку на край сформованої малої кривизни. а потім на дванадцятипалу кишку, вздовж її осі. з боку великої кривизни - вздовж осі як кукси, так і дванадцятипалої кишки.

Після цього виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки, щоб послабити натяг сформованого анастомозу. Формують гастродуоденоанастомоз вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, накладаючи їх на задню стінку кукси та дванадцятипалої кишки.

Затискачі повертають так, щоб можна було накласти передній ряд швів. Підтягуючи нитки переднього ряду швів, виймають затискачі, зав'язують шви; при цьому краї анастомозу повертаються вглиб.

У точці, де кутовий шов малої кривизни (шов Гофмейстера) перехрещується з лінією швів анастомозу, накладають ще один шов, з одного боку поперечно до лінії швів малої кривизни (на кукси), з іншого - дистальніше лінії швів анастомозу (на дванадцятипалу кишку). Цей прийом посилює вкручування місця стику двох швів і зменшує ризик неспроможності анастомозу в цій точці.

Черевну порожнину зашивають і за потреби дренують.

При формуванні позадіободкового гастроеюноанастомозу за модифікованим способом Більрот 2 виконують наступні етапи хірургічного втручання:

3 етап резекції шлунка - закриття кукси дванадцятипалої кишки:

Культ дванадцятипалої кишки в типових випадках зашивають за методом Мойніхена-Мушкатіна. Для цього після захоплення її кишковим затискачем, що роздавлює, накладають обвивний шов, несильно затягуючи нитку. Затискач обережно відкривають та видаляють, нитку на культі затягують. Натягуючи нитку та стискаючи куксу кишки між фалангами великих пальцівзбирають її на нитку в складки і зав'язують кінці. Накладають звичайний шовковий кисетний шов із зануренням кукси дванадцятипалої кишки.

При короткій та рубцево зміненій культі дванадцятипалої кишки використовують складні відкриті пластичні методи закриття (за К.С. Сапожковим, С.С. Юдіним, A.A. Шалімовим).

4 етап резекції шлунка – формування гастроеюноанастомозу.:

Культ поєднують з дуже короткою петлею проксимального відділу тонкої кишки. Після розсічення зв'язки, що підвішує (Трейтца; показано штриховою лінією) біля мобілізованої частини тонкої кишки розрізають брижу поперечної ободової кишки, уникаючи пошкодження судинних аркад.

Поперечно лінії швів малої кривизни накладають ще один шов на шлунок, а також на тонку кишку, щоб додатково повернути місце стику двох швів і запобігти їх неспроможності в цій точці.

Гастроеюноанатомоз фіксується в отворі брижі поперечно-ободової кишки.

Проксимальну резекцію шлунка виконують при новоутвореннях шлунка, які переходять на стравохід, кардіальних та субкардіальних виразках та новоутвореннях. Під час цієї операції майже повністю видаляють малу кривизну, а стравохід резецирують на відстані 3 см від верхньої межі новоутворення при екзофітних формах раку та 5-6 см – при інфільтративних. Крім того, видаляють обидва сальники, шлунково-селезінкову, шлунково-підшлункову зв'язки та клітковину, навколишню кардію і резецированную частину стравоходу.

а) Показання для резекції шлунка за Більротом II (гастроеюностомії):
- Відносні показання: якщо створення гастродуоденостомії неможливе з анатомічних причин.
- Альтернативні операції: Більрот I, так звана комбінована резекція, гастроктомія.

б) Передопераційна підготовка:
- Передопераційні дослідження: трансабдомінальне та ендоскопічне ультразвукове дослідження, ендоскопія з біопсією, рентгенографія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, комп'ютерна томографія
- Підготовка пацієнта: назогастральний зонд.

в) Специфічні ризики, поінформована згода пацієнта:
- Пошкодження, спленектомія (0,5% випадків)
- кровотеча (2% випадків)
- гомологічна гемотрансфузія
- неспроможність анастомозу (гастроентеростомії - в 1%, кукси дванадцятипалої кишки - в 2% випадків)
- порушення пасажу їжі (5-15% випадків; демпінг-синдром, синдром наводить петлі)
- Пошкодження загальної жовчної протоки
- ушкодження середньої ободової артерії
- Виразка анастомозу
- Рак кукси шлунка
- Панкреатит (менше ніж у 2% випадків)

г) Знеболення. Загальне знеболювання (інтубація).

д) Положення пацієнта. Лежачи на спині.

е) Доступ. Верхньосерединна лапаротомія.

ж) Етапи резекції шлунка за Більротом II:
- Гастроєюностомія по Більроту II: шви задньої стінки
- Гастроеюностомія за Більротом II: шви передньої стінки
- Більрот II: ентероентероанастомоз за Брауном
- Більрот II з ентероентероанастомозом по Брауну

з) Анатомічні особливості, серйозні ризики, оперативні прийоми:
- Дно шлунка та селезінка (короткі шлункові судини), велика кривизна та поперечно-ободова кишка/її брижа, дистальний відділмалої кривизни та печінково-дванадцятипалої зв'язки, а також задня стінка шлунка та підшлункова залоза розташовані близько один до одного.
- Існує кілька важливих судинних зв'язків: між лівою шлунковою артерією та правою шлунковою артерією від печінкової артерії – вздовж малої кривизни; між лівою шлунково-сальниковою артерією від селезінкової артерії та правою шлунково-сальниковою артерією від шлунково-дванадцятипалої артерії – вздовж великої кривизни; між короткими шлунковими артеріямивід селезінкової артерії – в ділянці дна шлунка. Важливий венозний стовбур уздовж малої кривизни (вінкова вена шлунка) впадає у ворітну вену.
- Попередження: відрив судин.
- Приблизно у 15% випадків у малому сальнику виявляється додаткова ліва печінкова артерія, що йде від лівої шлункової артерії.

і) Заходи при специфічних ускладненнях:
- Пошкодження жовчної протоки: накладіть первинний шов матеріалом, що розсмоктується (4-0 PDS) після введення Т-подібної трубки.
- Пошкодження селезінки: спробуйте зберегти селезінку шляхом гемостазу електро-/сапфіровою/аргоновоплазмовою коагуляцією та накладання гемостатичного матеріалу.
- Розрив кукси дванадцятипалої кишки: якщо неможливо повторне накладання надійних швів, то або забезпечте скидання в Y-подібну тощекишкову петлю по Ру, або створіть керований дуоденальний свищ шляхом введення товстого м'якого катетера (наприклад, сечового) в куксу дванадцятипалої кишки, укриття виведення катетера через черевну стінку

к) Післяопераційний догляд після резекції шлунка за Більрот 2:
- Медичний догляд: Видаліть назогастральний зонд на 3-4 день, видаліть дренажі на 5-7 день.
- Відновлення живлення: маленькі глотки чистої рідини з 4-5 днів, тверда їжа - після першого самостійного випорожнення.
- функція кишечника: клізма з 2-го дня, пероральні проносні - з 7-го дня.
- Активізація: одразу ж.
- Фізіотерапія: дихальні вправи.
- період непрацездатності: 2-4 тижні.

1. Гастроєюностомія по Більроту II: шви задньої стінки. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка можна здійснити шляхом гастроеюностомії за Більрот II. Для цього шлунок анастомозується з петлею худої кишки, яка проводиться попереду або позадуободочно. Накладання анастомозу починається із задньої стінки, окремими швами (3-0 PGA). Ширина анастомозу повинна бути приблизно вдвічі більша за ширину просвіту дванадцятипалої кишки.

2. Гастроєюностомія за Більротом II: шви передньої стінки. Після завершення задньої лінії швів окремими швами утворюється передня стінка. Особливу увагу слід приділити місцю дотику шлунково-кишкового анастомозу та малої кривизни резецированной. Обидва кутові клапті шлунка і край анастомозу закриваються U-подібними швами. В іншому випадку може виникнути неспроможність анастомозу в так званому кутку скорботи.

3. Більрот II: ентероентероанастомоз за Брауном. При довгій кишечній петлі потрібно накладання ентероентероанастомоза по Брауну для з'єднання петлі, що приводить і відводить. Анастомоз може бути виконаний ручним чи апаратним швом.

4. Більрот II з ентероентероанастомозом по Брауну. Відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту після резекції шлунка за допомогою анастомозу за Більротом II включає закриття кукси дванадцятипалої кишки і накладання ентероентероанастомозу по Брауну в передободній модифікації.

5. Відео техніки резекції шлунка по Більрот 2 .