Порушення прохідності коронарних артерій, спричинені їх оклюзією, звуженням, спазмом. Оклюзія – що це? Оклюзія судин Коронарна оклюзія
Хронічні тотальні оклюзії коронарних артерій: морфологія, патофізіологія, техніка реканалізацій
А.С. Терещенко, В.М. Миронов, Є.В. Меркулов, О.М. Самко ФДБУ РКНПК МОЗ РФ, Москва
Анотація
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) при хронічних оклюзіях коронарних артерій (ХОКА) є областю інтервенційної кардіології, що швидко розвивається. Реканалізація коронарних артерій є технічно складним втручанням. Найчастішою причиною безуспішної реканалізації ХОКА є неможливість проведення інтракоронарного провідника через проксимальну та дистальну покришки оклюзій. За останні роки для розуміння морфології та патофізіології ХОКА виконано дослідження, на підставі яких було розроблено та впроваджено в практику спеціалізований інструментарій та техніки для реканалізації ХОКА. Також у цій статті, на підставі клінічних досліджень, описані найбільш ефективні стенти при ХОКА, з низькою кількістю рестенозів.
хронічні оклюзії коронарних артерій, ішемічна хвороба серця, черезшкірне коронарне втручання, реканалізація.
Chronic total occlusions of coronary arteries: morphology, pathophysiology, technique of recanalization
A.S. Терещенко, В.М. Міронов, Е.В Меркулов, А.Н. Samko Russian Cardiology Research Complex, Москва
Перспективні коронарні intervention (PCI) для хронічних загальних занять coronary arteries (CTO) є rapidly evolving field of interventional cardiology. Recanali%ation of the coronary arteries є technically difficult intervention. Найчастішою причиною unsuccessful recanali%ation CTO є неспроможність до cross intracoronary wire proximal and distal caps of CTO. Протягом десятка років у відповідь на morphology іpathophysiology CTO's the investigations which has been developed andput into practice specialised tool and techniques for recanali%ation of the CTO. У цьому матеріалі, спираючись на клінічні дослідження за допомогою most effective stents в CTO, з низьким ступенем обмеження.
Key words: значні коронаційні завоювання, коронаційні життєдіяльності, хронічні загальні виключення, реканалізація.
Хронічна оклюзія коронарних артерій (ХОКА) - це відсутність антеградного кровотоку коронарною артерією (кровоток Т1М1 0) протягом більше 3 місяців. ХОКА зазвичай виявляють під час проведення коронарної ангіографії (КАГ). У регістрі, що включає 6 000 пацієнтів, зі значним ураженням коронарного русла, у 52% пацієнтів виявили хоча б одну ХОКА. Основною перешкодою для досягнення успішної реканалізації є неможливість проведення інтракоронарного провідника за місце оклюзії. Безуспішна реканалізація коронарної артерії впливає вибір подальшої тактики лікування пацієнтів. Згідно з міжнародними даними у хворих з виявленою ХОКА та з безуспішною реканалізацією можливе проведення операції коронарного шунтування або оптимальної медикаментозної терапії.
Успішна реканалізація ХОКА покращує прогноз та якість життя пацієнтів. Після успішної реканалізації не рецидивують напади стенокардії, покращується фракція викиду лівого шлуночка та знижується необхідність у виконанні
операції коронарного шунтування. Дані великих регістрів підтверджують той факт, що успішна реканалізація ХОКА покращує довгостроковий прогноз порівняно з безуспішною коронарною ангіопластикою хронічних оклюзій. При імплантації голометалевих стентів (ГМС) рестеноз одна із частих ускладнень, що з реканалізацією ХОКА.
У наші дні в арсеналі у ендоваскулярних хірургів є стенти з лікарським покриттям, які показали свою ефективність при стентуванні ХОКА, у зв'язку з низькою частотою рестенозів (2-11%) та повторних оклюзій (0-4%), що позитивно позначилося на довгостроковому прогнозі цих пацієнтів.
Предиктори невдалої реканалізації ХОКА.
Ще 1995 року Рита J.A. та співавт. У своїй статті, присвяченій реканалізації ХОКА, відзначили кілька ангіографічних предикторів безуспішної реканалізації хронічних оклюзій.
До таких предикторів автори віднесли: протяжні оклюзії; наявність вираженого кальцинозу в області оклюзії, наявність «мостоподібних» колатералей (колатералей між проксимальним і дистальним ділянками оклюзованої артерії), плоска форма кукси оклюзованої артерії (на відміну від кукси конічної форми), наявність бічних гілок у місці початку окр. У зв'язку з технологічним прогресом було розроблено спеціалізовані провідники для проходження хронічних оклюзій. Використання нових спеціалізованих інструментів досвідченими ендоваскулярними хірургами призвело до збільшення відсотка реканалізацій ХОКА, незважаючи на наявність ангіографічних предикторів безуспішної рекалізації, описаних понад 15 років тому. Моє і співавт. оцінювали доопераційне використання мультиспіральної комп'ютерної томографії на додаток до традиційної ангіографії коронарних артерій з метою визначення предикторів безуспішної реваскуляризації. До цього дослідження було включено 49 пацієнтів. Проведення МСКТ коронарних артерій перед ЧКВ справді давало додаткову інформацію. При багатофакторному аналізі було виділено 3 предиктори невдалої реканалізації ХОКА: наявність
плоскої форми кукси оклюзованої артерії, виявленої при КАГ; протяжність оклюзії понад 15 мм та наявність вираженого кальцинозу за даними МСКТ.
Патофізіологія оклюзій.
Гістологічне дослідження хронічних тотальних оклюзій (ХОКА) є важливим для розуміння організації оклюзій та розробки технічних підходів з метою збільшення відсотка реканалізацій. Оклюзія давністю до 3 місяців багата на ліпіди, має більш «м'яку» покришку в порівнянні з хронічними оклюзіями, що полегшує проведення за місце оклюзії інтра-коронарного провідника. Більш організована ХОКА містить щільні фіброзні включення та має виражений кальциноз (Рис. 1). ХОКА розвивається після розриву атеросклеротичної бляшки з утворенням тромбу. У разі гострої оклюзії коронарної артерії йдеться про незворотне пошкодження міокарда в зоні кровопостачання цієї коронарної артерії. Таким чином, потрібне екстрене проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) або введення тромболітичного препарату. Також можливий розвиток оклюзії в області тривалого існуючого та поступово наростаючого стенозу. У цьому випадку формується колатеральна мережа, і обструкція коронарної артерії може не супроводжуватися осередковим ураженням міокарда.
З часом відносно «м'який» тромб та ліпідні включення замінюються колагеном, причому щільна фіброзна тканина розташована на проксимальному та дистальному кінцях оклюзії – так званих покришках. Приблизно через рік область оклюзії стає кальцинованою.
Малюнок 1. Коронарні артерії людини з оклюзією у процесі організації (А) та артерії з організованою оклюзією (Б).
На стороні А показано повну оклюзію в процесі організації - межі оклюзії вказані стрілками. На зображенні візуалізуються численні судинні канали (зірочки) різних розмірів, вбудовані в матрицю, яка характеризується фарбуванням фібрину (червоний) та протеогліканів (синювато-зелений). На боці Б представлена вже організована тотальна оклюзія. Стрілками позначені межі оклюзії, де судинні канали (зірочки) оточені насиченою колагеновою матрицею (жовтий). Обидва розрізи виконані при 20-кратному збільшенні. Зображення надані докторами Frank D. Kolodgie та Renu Virmani, Інститут патології армії США, Вашингтон, США.
Гістологічне дослідження оклюзій підтверджує наявність мікросудин, які не можна візуалізувати у зв'язку з низькою роздільною здатністю рутинної КАГ (250 мкм). Насправді, більше 75% оклюзій, виявлених при коронарній ангіографії, не повністю оклюзують просвіт коронарної артерії за даними гістологічних досліджень. Мікросудини відзначаються на адвентиції та медії та, як правило, йдуть у радіальному напрямку. При достатньому розвитку вони розглядаються як «мостовидні колатералі». Неоваскуляризація також спостерігається в атеросклеротичних бляшках, а також у межах тромбу в міру того, як він стає дедалі організованішим. Мікросудини зазвичай досягають розміру 100-200 мкм, хоча їх розміри можуть досягати 500 мкм. Вони відіграють особливо важливу роль у реканалізації ХОКА, оскільки розташовані паралельно оклюзії і можуть бути шляхом проведення інтракоронарних провідників (провідник 0,014 дюйма, діаметр становить 360 мкм). Strauss та співавт. повідомили
про результати візуалізації мікросудин при високому дозволі на моделі стегнової артерії кролика, використовуючи магнітно-резонансну томографію (МРТ) та тривимірну комп'ютерну мікротомографію (мікро-КТ). Технології МРТ можуть забезпечувати просторову роздільну здатність до 100-200 мкм в одній площині. Техніка мікро-КТ виконується ex-vivo на посічених судинах, використовуючи полімерну сполуку з невеликою в'язкістю (Microfil), яка заповнює мікросудини. Мікро-КТ візуалізація оцінює мікросудини до роздільної здатності 17 мкм. На підставі проведених досліджень було виділено 4 морфологічні компоненти ХОКА:
Щільна фіброзна тканина в проксимальній покришці оклюзії
Кальцифікація
Мікросудини
Дистальна покришка оклюзії.
Малюнок 2. Коронарні ангіограми хворого Б.
Хворий Б, 71 року, 1999 р. переніс гострий інфаркт міокарда передньої локалізації. У 1999 році виконано операцію коронарного шунтування з приводу трисудинного ураження коронарного русла (оклюзія ПНА в середньому сегменті; стеноз 80% в середньому сегменті ОА, оклюзія в гирлі 2-ї АТК; оклюзія ПКА в проксимальному сегменті). З липня 2012 року поновлення нападів стенокардії. У березні 2013 року виконано КАГ, виявлено хронічну оклюзію в проксимальному сегменті ПКА (А), постоклюзійний відділ заповнюється міжсистемними колатералями, оклюзію в гирлі шунту до ПКА, інші шунти функціонують. За даними ВІЛ-КГ функція лівого шлуночка 40% (гіпокінез переднього та передньо-перегородкового сегментів ЛШ).
Під час процедури використовувався катетер JR 4-6F Початкові спроби використання інтракоронарного провідника PT 2 MS (Boston Scientific) виявилися безуспішними через недостатню жорсткість кінчика провідника (Б). Реканалізація була виконана під час використання інтракоронарного провідника Miracle 6 (В). Дана технологія вимагає великого досвіду хірурга, що оперує, і акуратності використання інтракоронарного провідника з жорстким кінчиком. Найкраще провідники з такою жорсткістю використовувати для прямолінійних артерій, оскільки для звивистих артерій існує високий ризик перфорації. Г, Д: після попередньої предилатації балонним катетером 3,0*20 мм у місці оклюзії були послідовно встановлені стенти 4,0*38 мм та 4,5*28 мм. Е – результат стентування.
Проксимальна шина.
Наявність щільної фіброзної покришки ускладнює проведення інтракоронарного провідника, особливо якщо форма кукси оклюзії плоска. Крім того, відходження бічних гілок також ускладнює проведення провідника через оклюзію у зв'язку з тим, що коронарний провідник, як правило, відхиляється в бічні гілки.
Для успішнішої реканалізації ХОКА розроблені спеціальні інтракоронарні провідники, які краще проводяться через щільну фіброзну покришку оклюзії. Такі провідники можуть мати прямі або скошені кінчики і поділяються на жорсткість кінчика. Жорсткість кінчика інтракоронарного провідника відповідає масі прикладається на кінчик у грамах. Прикладом можуть бути провідники Miracle (Asahi Intecc, Японія), з градацією 3; 4,5; 6 та 12 грам. Як порівняння, у стандартного гнучкого провідника маса прикладається на кінчик, щоб його зігнути, менше 1 грама, провідник із середньою жорсткістю приблизно 3 грама. Якщо маса, прикладена на кінчик для згинання, більше 3 грам, то інтракоронарний провідник вважається жорстким, і такі провідники слід використовувати з особливою обережністю. Прикладом інтракоронарного провідника зі скошеним наконечником може бути провідник Conquest (Confianza) (Asahi Intecc, Японія), який є провідник діаметром 0,35 мм зі скошеним наконечником 0,23 мм і «навантаженням» на кінчик 9 грам, а також провідник Cross- it (Abbott Vascular) з наконечником 0,25 мм та різними ступенями жорсткості. Поліпшення проведення інтракоронарних провідників можна досягти при використанні направляючого катетера з покращеною підтримкою, а також підтримки у вигляді балонного катетера або мікрокатетера. Приклад недостатньої жорсткості кінчика провідника интракоронарного при реканалізації ХОКА представлений на малюнку 2.
Як тільки пройдено проксимальну покришку, особливо в «свіжій» оклюзії, решту оклюзії можна з легкістю пройти, використовуючи м'якіші провідники. Однак не слід забувати, що кальциновані оклюзії можуть стати проблемою для подальшого проведення провідника.
Кальцифікація.
Оклюзії давністю менше 3 місяців характеризуються низьким ступенем кальцифікації, і навіть незначне обертання інтракоронарного провідника (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения
провідника субінтимально (Рис. 3А). Ступінь кальцифікації краще оцінювати за допомогою мультиспіральної томографії комп'ютерної, а не коронарної ангіографії. Однак такий підхід не раціональний у зв'язку з високою вартістю дослідження. Якщо коронарний провідник таки пройшов у субінтимальний простір, можна скористатися технікою паралельних провідників. Залишивши провідник, що у субінтимальному просторі, провести додатковий провідник через істинний канал. Така техніка часом дозволяє досягти проведення інтракоронарного провідника навіть за вираженого кальцинозу (Рис. 3Б).
Мікросудини.
Неоваскуляризація - утворення нових судинних мікроканальців як усередині оклюзії, так і в інших шарах судинної стінки (медіа, адвентиція). Кількість мікросудин збільшується з «віком» оклюзії. Неоваскуляризація у ХОКА може мати як переваги, так і недоліки для виконання реканалізації. Коли добре розвинені мікросудини йдуть паралельно до оклюзії, це може полегшити проходження інтракоронарного провідника. У цій ситуації добре поводяться коронарні провідники з гідрофільним покриттям, оскільки покриття, що активується рідини, допомагає провіднику легко пройти через канал. Ці мікросудини можуть бути видимими або невидимими при коронарній ангіографії. Коли в ХОКА є ознаки антеградного кровотоку (TIMI I) через центральний канал, найбільш ефективним будуть провідники з гідрофільним покриттям, наприклад Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper і Pilot (Abbott Vascular).
Провідники зі скошеним кінчиком теж можуть бути використані для проходження через мікросудини, проте через їхню крихкість зростає ризик перфорації такими провідниками. Мостоподібні колатералі іноді є сильно звивистими і при здається прийнятному діаметрі колатералі ризик перфорації також високий. У разі виявлення колатералей такого типу краще використовувати провідник з жорстким кінчиком і проводити його через центральний канал оклюзії, ігноруючи мостоподібні колатералі.
Дистальна шина.
При протяжних та звивистих оклюзіях проведення провідника через дистальний відділ оклюзії може бути скрутним. У таких оклюзіях обертання кінчика провідника інтракоронарного значно утруднене. В даний час активно використовується ретроградна
Малюнок 3. Схема реканалізації коронарної артерії за наявності хронічної оклюзії та вираженого кальцинозу.
реканалізація коронарних артерій. При ретроградній реканалізації через колатералі за допомогою мікро-катетера інтракоронарний провідник підводиться до місця оклюзії з дистального боку ретроградно. У багатьох дослідженнях така техніка реканалізацій ХОКА показала відносно непогані результати, порівняно з антеградною реканалізацією.
Якщо жорсткість кінчика інтракоронарного провідника менша за жорсткість кальцинозу, наконечник інтракоронарного провідника буде відхилятися На малюнку А представлено відхилення провідника в субінтимальний простір. Використання двох провідників. На малюнку Б: перший провідник перебуває у субінтимальному просторі, хіба що «блокуючи» вхід у хибний канал. Другий провідник повинен йти паралельно першому істинним каналом через оклюзію. У цій ситуації використання другого інтракоронарного провідника з більш жорстким та скошеним кінчиком може покращити результати реканалізації коронарних артерій, навіть із вираженим кальцинозом.
Ефективність імплантації стентів із лікарським покриттям.
Віддалені результати після стентування ХОКА показують більш високий відсоток рестенозів, порівняно зі стентуванням неоклюзованих артерій. Деякі рандомізовані дослідження продемонстрували достовірну різницю між імплантацією стентів та балонною ангіопластикою (ТБКА) у хворих після реканалізації коронарних артерій. Опублікований мета-аналіз цих досліджень
демонструє відсутність різниці у смертності (0,4% у групі стентування ГМС і 0,7% у групі, де проводилося тільки ТБКА (ОР 0,72, ДІ 95%, 0,21-2,50). Стентування пов'язане з достовірно меншою) година серйозних несприятливих кардіальних подій (MACE): 23,2%, у групі стентування порівняно з 35,4%, у групі ТБКА,
ОР 0,49, ДІ 95% 0,36-0,68 у зв'язку з меншою кількістю повторних реваскуляризацій (17% у групі стентування проти 32% у групі ТБКА,
ОР 0,4, ДІ 95% 0,31-0,53).
Опубліковано результати ряду регістрів імплантації стентів з лікарським покриттям та ГМС (таблиці 1 та 2). У дослідженнях застосовувалися стенти, покриті сиролімусом (SES) та паклі-такселом (PES). У групі, де встановлювали стенти з лікарським покриттям, було значно менше побічних явищ, менша частота рестенозів і необхідність реваскуляризації цільового ураження. Дані проведених досліджень підтвердили ефективність SES проти BMS. Так, згідно з дослідженням PRISON II частота реваскуляризації в області цільового ураження) склала 12% для SES у порівнянні з 30% для BMS, p=0,001; реваскуля-ризація цільової судини 17% для SES порівняно з 34% для BMS, p=0,009; частота несприятливих серцево-судинних подій (MACE) 12% для SES порівняно з 36% для BMS, p<0,001.
Якщо взяти до уваги результати всіх цих досліджень, частота реваскуляризації цільової судини суттєво нижча у групі хворих зі стентами з лікарським покриттям (Рис. 4).
Що стосується вибору стенту з лікарським покриттям при ХОКА, то можна відзначити нещодавно опубліковане дослідження PRISON III - багатоцентрове, рандомізоване дослідження,
що включає 304 пацієнти. У цьому дослідженні оцінювалися стенти, вкриті сиролімусом (SES), та стенти, вкриті зотаралімусом (ZES). Причому група з покриттям зотаралімус ділилася на 2 підгрупи: пацієнти зі стентами Endeavor (Medtronic, США) та пацієнти зі стентами Resolute (Medtronic, США). Первинною кінцевою точкою була пізня втрата просвіту за вісім місяців спостереження.
За вісім місяців пацієнти групи SES мали меншу пізню втрату в сегменті та в стенті в порівнянні з групою, де були встановлені SES: -0,13±0,3 мм проти 0,27±0,6 мм (p=0, 0002) -0,13±0,5 мм проти 0,54±0,5 мм (p<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.
За 12 місяців спостереження, не було достовірної різниці у кількості великих несприятливих серцево-судинних подій у групі, де були встановлені SES та у групі ZES 11,8% проти 15,2%, p=0,8; реваскуляризація в ділянці цільового ураження 9,8% проти 15,2%, p=0,5 та недостатність цільової судини 11,8% проти 15,2%, p=0,8. У групі SES та ZES також не відзначалося достовірної різниці у кількості MACE: 5,8% проти 7,7%, p=0,8; TLR 5,8% проти 3,8%, p=0,5; TVR 5,8% проти 5,8%, p=1,0, також було різниці в тромбозі стентів 1,0% в обох групах.
Власні дані.
Кілька років тому у відділі рентгенендово-скулярної діагностики та лікування РК НПК було проведено досліджень успішних реканалізацій. У 208 пацієнтів з ІХС виконувалися спроби реканалізації ХОКА. 170 пацієнтів (81,5%) були чоловічої статі та 38 (18,5%) жіночої. Вік хворих коливався від 36 до 68 років (у середньому 52 роки). Терміни оклюзій від 1 місяця до 3 років. Інфаркт міокарда в анамнезі мали 164 пацієнти (78,5%). Багатосудинне ураження було виявлено у 169 хворих (81,2%), односудинне у 37 пацієнтів (17,8%). «Німі» оклюзії із збереженою скорочувальною здатністю міокарда мали 46 пацієнтів (22,1%). Успішно відновити кровообіг вдалося у 154 пацієнтів (74%). У 58 (26%) пацієнтів реканалізація була безуспішною через неможливість провести інтракоронарний провідник через покришку ок-клюзії. Примітка: BMS – непокритий металевий стент, MACE – серйозні несприятливі кардіальні події; ns - не значимо; PES – стент, покритий паклітакселем; SES – стент, покритий сиролімусом; TLR – реваскуляризація цільового ураження.
Висновок.
Реканалізація ХОКА нині залишається технічно складним втручанням багатьох інтервенційних кардіологів. Хоча останні 5-10 років у арсеналі в ендоваскулярних хірургів з'явився великий набір спеціалізованих коронарних провідників. Введення нових методів та спеціалізованого інструментарію дозволяє досягти успішної реканалізації більш ніж у 80% оклюзій у руках досвідченого оператора.
Гістологічні дослідження показали наявність мікросудин у галузі оклюзій, що іноді сприяє сприятливій реканалізації коронарних артерій. Для покращення результатів реканалізації ХОКА найбільш раціонально повільне проведення інтракоронарного провідника через оклюзовану ділянку. Рекомендовано використання кількох інтракоронарних провідників або вибір найкращого провідника для конкретної оклюзії. Після проведення провідника через оклюзію та дилатацію балонним катетером, рекомендовано використовувати стенти з лікарським покриттям.
Таблиця 1. Схема реканалізації коронарної артерії за наявності хронічної оклюзії та вираженого кальцинозу.
Реєстр RESEARCH BMS Реєстр Milan BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS
BMS SES Р BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P
Кількість пацієнтів 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57
Тривалість спостереження (місяців) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12
Клінічні наслідки
Смерть (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2
ІМ (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2
TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4
МАСЄ (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7
30-денний тромбоз стенту 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0
Примітка: У MS – непокритий металевий стент; МАСЕ – серйозні несприятливі кардіальні події; ns - не значимо; PES – стент; покритий пакпітакселем; SES – стент; покритий сиролімусом; TLR – реваскуляризація цільового ураження.
АТЕРОСКЛЕРОЗ І ДИСЛІПІДЕМІЇ
Рисунок 4. Ризик необхідності повторної реваскуляризації у пацієнтів, які піддаються імплантації стентів з лікарським покриттям (ОЕБ) у порівнянні з голометалевими стентами (ВМБ) у межах кожного дослідження та у загальній популяції із зазначенням ОР та 95% ДІ.
Дослідження DES (n|N) BMS (n|N) ОР (випадковий) 95% ДП Частка вибірки у % ОР (випадковий) 95% ДП
Hoye et all|В 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08
Kim et allIG 1/54 10/79 4.56 0.13
Ge et all17 11/122 75/259 43.57 0.24
Nakamura et all12 2/60 51/120 9.38 0.05
Suttorp et all15 8/100 22/100 26.64 0.31
Werner et all15 3/48 21/48 11.75 0.09
Разом (95% ДІ) 440 634 100 0.18
Загальна кількість подій: 26 (ОЕБ), 184 (ВМБ) Узагальнена оцінка ефекту: 7 = 7,48, (р<0.00001)
0.01 0.1 1 10 100
Таблиця 2. Огляд ангіографічних результатів опублікованих досліджень, у межах яких оцінювалася імплантація стентів, що виділяють лікарський засіб, при хронічних тотальних оклюзіях.
Реєстр RESEARCH)
