Панкреатит етіологія та патогенез. Гострий панкреатит

Хронічний панкреатит – прогресуюче запальне захворюванняпідшлункової залози, що супроводжується вираженим порушенням її функції. Захворювання протікає з періодичними загостреннями і натомість неповних ремісій.

Етіологія.Найбільш частими причинами хронічного панкреатиту є захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів (гепатит, цироз, холецистит, холангіт, дуоденіт, виразкова хвороба, особливо виразки, що пенетрують у підшлункову залозу). Хронічний панкреатит виникає майже у 30% хворих, які перенесли холецистектомію. Серед інших причин слід зазначити аліментарні порушення та зміни жирового обміну (похибки в дієті, алкоголізм); інтоксикації, отруєння; зміни у протоковій системі підшлункової залози (первинні пухлини, стриктури, метаплазії епітелію вивідних проток); закриті травми підшлункової залози; гострі та хронічні інфекції. Інфекційним початком можуть бути збудники ангіни, грипу, тифів, скарлатини, гепатитів, туберкульозу, малярії, сифілісу та інших.

Істотну роль патогенезі хронічного панкреатиту грає внутрішньоорганна активація ферментів (протеаз і ліпази), що ушкоджують тканини залози. Сприятливим моментом розвитку хронічного панкреатиту є застій секрету, викликаний механічним перешкодою у її вивідних протоках. Найбільш істотне значення при цьому має наявність у хворих з дуоденітом та недостатністю сфінктера Одді. Відома роль жовчі у виникненні панкреатиту. Вважається, що жовчні кислоти спричиняють коагуляційний некроз залози. Крім того, в жовчі міститься лецитин, який під впливом панкреатичної фосфоліпази А перетворюється на лізолецитин, що призводить до самоперетравлення підшлункової залози.

Внаслідок складного комплексу взаємодій утворюються дифузні або осередкові запальні, некротичні та атрофічні зміни підшлункової залози з розростанням. сполучної тканини. Поряд із цими процесами спостерігається регенерація органу у вигляді окремих ділянок гіперплазії з утворенням аденоми.

Патогенез.Хронічний панкреатит призводить до тяжких розладів всмоктування та пристінкового перетравлення, порушення обміну білків, жирів та вуглеводів. Раніше виявляються ознаки випадання панкреатичної ліпази - близько 70% жирів їжі залишаються невикористаними, потім порушується жировий обмін, що проявляється метеоризмом, поліфекалією, стеатореєю (рясий, неоформлений гнильний стілець). Порушення білкового обміну веде до гіпопротеїнемії, зменшення вмісту альбумінів та підвищення рівня гамма-1- та гамма-2-глобулінових фракцій.

Хронічний панкреатит найчастіше починається з дистальної частини залози та прогресивно поширюється до проксимальної; тому зовнішньосекреторні порушення розвиваються повільно та рідко допомагають діагностиці у початковій стадії хвороби. Відзначаються загибель острівцевого апарату та компенсаторне збільшення проксимальних відділів залози. Алкоголь викликає різке зниження панкреатичної секреції та привертає до рефлюксу дуоденального вмісту при набряку фатерового соска.

Коли тиск у протоковій системі підшлункової залози підвищується, в кров всмоктується значна кількість її соку, що викликає ферментну токсемію і може призвести до ураження тканини мозку, міокарда, легенів, печінки, нирок.

Патологічна анатомія.У процесі розвитку панкреатиту у тканині підшлункової залози відбувається розростання сполучної тканини, внаслідок чого розвивається фіброз та склероз. Останній може бути як пери-, так і інтралобулярним, поєднується з одночасною атрофією залізистої тканини. В результаті посиленого розвитку сполучної тканини заліза ущільнюється і нерідко змінюється обсягом. Надалі розвиваються звапніння, порушення прохідності панкреатичних проток. Мікроскопічно одночасно з фіброзом тканини спостерігаються її запальна інфільтрація, ліпоматоз, запальні зміни у стінках проток. Іноді виявляють дрібні кісти, що утворилися внаслідок облітерації просвіту проток, відкладення солей кальцію в тканини залози.

Виділяють такі клініко-анатомічні форми хронічного панкреатиту:

• хронічний індуративний панкреатит;
• псевдотуморозний панкреатит;
• псевдокістозний панкреатит (хронічний панкреатит з результатом кісту);
• хронічний калькульозний панкреатит (вірунголітіаз, кальцифікуючий панкреатит).

Клінічна картина.Хронічний панкреатит найчастіше проявляється болями, які локалізуються в надчеревній ділянці та іррадіюють у ліве або праве підребер'яабо обидва підребер'я, в поперекову область; іноді болі набувають оперізувального характеру; Дещо рідше відзначається іррадіація в область серця, лівого надпліччя, лівої лопатки, в здухвинні або пахвинні області, в ліве стегно, в область куприка або промежину.

Болі виникають через 1-3 години після прийому їжі, тривають від декількох годин до 4-6 діб. Можуть провокуватися фізичним навантаженнямщо пов'язано з розтягуванням капсули залози. Нерідко хворі відмовляються від їди, боячись виникнення нападу. Характерно вимушене становище хворого під час загострення панкреатиту: сидячи з нахилом уперед, оскільки у цьому становищі відчуває деяке полегшення.

Біль може мати постійний або рецидивуючий характер, з'являючись нападоподібно, частіше у другій половині дня. У початковій стадії хвороби ремісія триває роками, у більш пізніх стадіяхінтервали між нападами коротшають до кількох днів.

Виділяють також хронічний панкреатит з постійним болем. Він нагадує за течією доброякісний (персистуючий) гепатит. Відзначаються постійні тупі болів верхній половиніживота, що посилюються після їжі.

Зрідка зустрічається латентний (безбольовий) панкреатит (5% всіх випадків), який протікає з порушенням зовнішньої та внутрішньої секреції.

При каменеутворенні (калькульозний панкреатит) у головці підшлункової залози болі виражені саме у вказаному відділі органу. При каменеутворенні у всіх відділах залози зазвичай спостерігаються швидко прогресуюча зовнішньосекреторна недостатність (проноси, здуття живота), недостатність внутрішньої секреції, але біль, як правило, менш сильний.

Диспепсичні розлади - нудота, блювання, слинотеча, нестійкий стілець (чергування запорів з проносами) - бувають або постійно, або тільки в період загострення.

Жовтяниця, іктеричність шкіри та склер відзначаються у половини хворих. Вони можуть мати як ремітуючий, так і постійний характер. Виражена жовтяниця у більшості хворих поєднується з ахолією, є результатом набряку головки підшлункової залози, здавлення жовчовивідних проток внаслідок індуративного процесу в залозі, рубцевих та запальних змін у протоках і в сфінктері Одді, каміння в ампулі великого дуоденального сос.

Схуднення іноді досягає різких ступенів. Причинами виснаження є недостатня вироблення та надходження панкреатичних ферментів у дванадцятипалу кишку, труднощі у підборі дієти, страх хворих приймати їжу через болі. У частини хворих напади болю виникають навіть після прийому невеликої кількості рідкої їжі, що не має сокогонних властивостей.

Недостатність внутрішньої секреції, т. е. передусім вироблення інсуліну, характеризується ознаками цукрового діабету: сухістю у роті, спрагою, непереносимістю цукру, поліурією, втратою масі тіла. У початковому періоді хвороби спостерігається помірна гіпоглікемія за рахунок подразнення та гіперфункції острівцевого апарату; для пізніших періодів хвороби характерні грубі порушення вуглеводного обміну.

Температура тіла, як правило, нормальна і дещо підвищується при загостренні.

Діагностикахронічного панкреатиту проводиться на підставі суб'єктивних та об'єктивних клінічних симптомівзахворювання, даних лабораторних аналізів та результатів спеціальних методів дослідження.

Дослідити хворого слід у положенні лежачи з підкладеним під спину валиком у положенні правому боці з нахилом тулуба вперед на 45°, стоячи з нахилом тулуба вперед і вліво.

Об'єктивно визначається болючість при пальпації в зонах Шоффара, Губергриця - Скульського та ін. Зона Шоффара розташовується на 5-б см вище за пупок праворуч між середньою лінією тіла і бісектрисою пупкового кута (див. малюнок); Болючість у цій зоні особливо характерна для запалення головки залози. При ураженні тіла залози максимум хворобливості спостерігається у зоні Губергриця – Скульського – праворуч від пупка (див. малюнок). Точка Дежардена знаходиться на відстані в см від пупка на лінії, що з'єднує пупок і праву пахву; Болючість у цій точці характерна для запалення головки залози. При локалізації процесу в хвостовій частині залози відзначається болючість у точці Мейо – Робсона – на межі нижньої та середньої третини лінії, що з'єднує пупок і середину лівої реберної дуги (див. малюнок).

Зони шкірної хворобливості при панкреатиті. 1 – зона Шоффара; 2 – зона Губергриця-Скульського;
3 – точка Дежардена; 4 – точка Мейо – Робсона.
А - лінія, що з'єднує пупок з пахвою;
Б - лінія, що з'єднує пупок із серединою реберної дуги.

При пальпації іноді можна встановити хворобливе нерухоме утворення в області підшлункової залози (на рівні пупка або вище за нього на 2-4 см, ліворуч від середньої лінії).

При псевдотуморозних формах, що протікають з жовтяницею, іноді виявляють синдром Курвуазьє, що характеризується тріадою ознак: механічною жовтяницею, збільшеним та безболісним жовчним, міхуром, ахолією.

При загостреннях процесу в підшлунковій залозі та утрудненні відтоку панкреатичного соку в крові та сечі нерідко підвищується вміст панкреатичних ферментів - діастази, трипсину, ліпази. У період між нападами воно буває нормальним. Концентрація всіх основних ферментів залози у дуоденальному вмісті, навпаки, буває зниженою, в окремих хворих вони повністю відсутні.

Підвищення бікарбонатної лужності крові та вмісту амілази – ознака загострення запального процесу в ранньому періоді хвороби, а прогресивне зниження рівня амілази (аж до повного зникнення) характерне для занедбаного хронічного панкреатиту.

Копрологічне дослідження показує наявність великої кількості неперетравлених м'язових волокон (креаторея) та крапель нейтрального жиру (стеаторея).

У зв'язку із залученням до процесу острівкового апарату залози спостерігаються гіперглікемія та зміни нормальної цукрової кривої під впливом подвійного навантаження цукром (двогорба цукрова крива).

При оглядовій рентгеноскопії черевної порожниниіноді визначаються кальцинати під час шлункової залози. При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах її гіпотонії ("паралітична" дуоденографія) можна виявити непрямі симптоми хронічного панкреатиту: розгорнуту петлю ("підкову") дванадцятипалої кишки, вдавлення або дефект наповнення по внутрішньому контуру її сходи. розташування дуоденального сосочка та деформацію останнього.

Ультразвукове дослідження та Комп'ютерна томографіядозволяють при хронічному панкреатиті виявити збільшення всієї залози або лише її головки (псевдотуморозний панкреатит), кістозні зміни у товщі залози. У ряді випадків виявляють щільні ехоструктури, розташовані праворуч і ліворуч від хребта на рівні II-III поперекових хребців, що залежать від наявності в просвіті протоку каміння або кальцинатів у товщі паренхіми залози.

При радіоізотопному скануванні виявляють: збіднення сцинтиграфічного малюнка внаслідок дифузного склеротичного процесу, дефекти накопичення ізотопу, що свідчить про кістозні їх зміни або про звапніння паренхіми підшлункової залози.

Ретроградна панкреатографія дозволяє виявити характерні ознакихронічного панкреатиту: деформацію головної чи додаткової проток, звуження їх просвітів, дефекти наповнення по ходу протоки внаслідок наявності каменів.

Ангіографічне дослідження (целіако- та мезентерікографія) на ранніх стадіяххронічного панкреатиту показує зони гіперваскуляризації, а в пізніх стадіях внаслідок поширеного фіброзу - дифузне збіднення судинного малюнка, зміни його архітектоніки, усунення або відтіснення судин при кістах залози, що формуються.

Диференційну діагностикупроводять насамперед з виразковою хворобою, при якій болі носять чіткий «голодний» характер, локалізуються в центрі надчеревної області і не бувають оперізуючими; холецистит, при якому визначається болючість у точці жовчного міхура, позитивні симптом Ортрера та френікус-симптом (болючість при пальпації між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Не слід забувати, що болі в епігастральній зоні або в лівому підребер'ї бувають і при інфаркті міокарда, особливо задньодіафрагмальної стінки (так званий абдомінальний варіант) І тут діагностика проводиться з урахуванням ЕКГ. Диференціювати хронічний панкреатит з пухлиною тіла підшлункової залозидуже важко навіть у стаціонарі. Ознаками раку тіла залози є: локальна набряклість попереку, постійні різкі болів ділянці поперекових хребців, обумовлені метастазами раку, що підтверджується рентгенологічно.

Лікуванняу міжнападному періоді складається з дієти, що виключає смажену, гостру, солону, жирну їжу, сокогонні страви. Разом з тим дієта повинна бути висококалорійною і містити достатню кількість білків, що легко засвоюються. Добовий раціон має становити 150 г білка, 30-40 г жиру, 350-400 г вуглеводів.

Для замісної терапії використовують препарати сухої підшлункової залози, що містять її ферменти (панкреатин, палізим, панзинорм), по 1 таблетці 3 рази на день з кожним їдою. Замісна терапія доцільна лише за клінічних ознакахзовнішньосекреторна недостатність залози. У тих випадках, коли концентрацію ферментів не знижено, призначення цих препаратів не виправдане.

Доцільно при порушенні харчування доповнювати ентеральне харчування парентеральним, використовуючи для цього розчини амінокислот, концентровані розчини глюкози. Для поліпшення травлення рекомендують хворим на прийом препаратів, що містять ферменти підшлункової залози (панкреатин, фестал, панзинорм). Періодично проводити курс лікування спазмолітиками, що вилужують. мінеральними водами. Також у періоді ремісії показано санаторно-курортне лікування у Залізноводську, Єсентуках, Боржомі, Трускавці, у гастроентерологічних санаторіях місцевого значення.

Кожне загострення хронічного панкреатиту слід як напад гострого панкреатиту. Лікування в період загострення слід проводити за тими самими принципами, що й лікування гострого панкреатиту.

Перші 2 дні доцільно утримання від прийому їжі та введення невеликої кількості рідини. Дозволяється пиття неміцного та несолодкого теплого чаю, не більше 2-3 склянок на добу. Дієтичний режим у фазі загострення відповідає столу № 5а або 5 з добовим кількістю білка 100-200 г (№ 5а) та 140-150 г (№ 5). Забороняються міцний чай, кава, какао, шоколадні вироби.

Медикаментозна терапія має бути комплексною та проводитися в стаціонарі. Для усунення болю призначають аналгетики. Препарати морфію протипоказані.через небезпеку спазму сфінктера Одді. Зняти болі допомагають новокаїнові блокади: паранефральна, вагосимпатична, сакроспінальна (вводять від 50 до 100 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну).

Пригнічення зовнішньосекреторної активності здійснюється шляхом призначення голодної дієти, холінолітиків (1 мл 0,1 % розчину атропіну або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну). Місцево застосовують холод. Боротьбу з самоперетравлюванням залози проводять за допомогою трасилолу, контрикалу, цалолу по 5000-10 000 ОД внутрішньовенно крапельно.

Для виведення токсичних продуктів та ферментів переливають електролітні розчини (Рінгера та ін). З метою відновлення порушеного білкового обміну переливають свіжу нативну плазму (400-800 мл залежно від тяжкості білкових порушень) або замінники плазми. Призначають антигістамінні препарати: димедрол, піпольфен, супрастин у звичайних дозах.

Антибактеріальну терапію проводять за допомогою антибіотиків широкого спектрудії – тетрациклінів, які добре виділяються у складі соку підшлункової залози; доза до 1000000 ОД на добу.

При інкреторній (інсуліновій) недостатності, а також при зниженні харчування показана інсуліноглюкозна терапія (8-10 ОД інсуліну підшкірно та 10-20 мл 20-40% розчину глюкози внутрішньовенно). Доцільним є призначення анаболічних препаратів: нероболу (0,005 г 2-3 рази на день), ретаболілу (1 мл 1 раз на тиждень внутрішньом'язово), оскільки при цьому пригнічуються панкреатичні ферменти в крові, покращується загальне самопочуття, спостерігається деяке зниження гіперглікемії. При хронічному панкреатиті відзначається дефіцит вітамінів, тому доцільно вводити парентерально або per os вітаміни A, C, E та групи B у звичайних дозах.

Внаслідок того, що хронічний панкреатит виникає частіше на тлі захворювань сусідніх органів (хронічний калькульозний холецистит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки), хірургічне лікування цих захворювань покращує перебіг хронічного панкреатиту. За відсутності патології з боку жовчовивідних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки може виникнути питання про втручання безпосередньо на підшлункову залозу. Показаннями до операції у такому разі стануть наявність каменів у протоках залози, рубцеві стриктури проток, важкі форми больового панкреатиту. основна ціль хірургічного лікування- Створення умов для оптимального відтоку панкреатичного соку в шлунково-кишковий тракт.

Під час операції необхідна ретельна інтраопераційна ревізія проток підшлункової залози, жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки. З цією метою виконують інтраопераційну холеграфію, дослідження жовчного міхура. Під час операції застосовують ретроградну панкреатографію шляхом канюлювання протоки через дуоденальний сосочок або пункційну шляхом пункції через тканини залози розширених проток дистальної її частини.

При невеликих стриктурах кінцевої частини панкреатичної протоки показана трансдуоденальна папіллосфінктеротомія з транспапілярним дренуванням протоки підшлункової залози або вірсунгопластикою. У разі наявності протяжних стриктур панкреатичної протоки така операція нездійсненна, найбільш доцільно накладення анастомозу між розсіченою в довжину через товщу залози панкреатичною протокою і вимкненою по петлею худої кишки.

При звуженні значної частини протоки в області головки і тіла залози доцільно провести резекцію дистальної частини залози і вшити її в худу кишку, Вимкнену по Ру. Мета такої операції – створити умови для відтоку панкреатичного соку у ретроградному напрямку. У тих випадках, коли функціонуюча паренхіма більшої частини залози в результаті патологічного процесу безповоротно загинула, у протоковій системі є дифузні склеротичні зміни, а основні симптоми хронічного панкреатиту різко виражені і не піддаються консервативним методамлікування, виробляють резекцію підшлункової залози (хвоста та тіла, субтотальну панкреатектомію).

Версія: Довідник захворювань MedElement

Хронічний панкреатит алкогольної етіології (K86.0)

Гастроентерологія

Загальна інформація

Короткий опис

Терміном " хронічний панкреатитпозначають групу хронічних захворювань підшлункової залози (ПЗ) різної етіології, переважно запальної природи Захворювання супроводжується фазово-прогресуючими осередковими, сегментарними або дифузними дегенеративними, деструктивними змінами екзокринної частини ПШ, атрофією залозистих елементів (панкреоцитів) та заміщенням їх сполучною (фіброзною) тканиною; змінами в протоковій системі ПЗ з утворенням кіст та конкрементів Конкременти - каміння, щільні утворення, що зустрічаються в порожнинних органах та вивідних протоках залоз людини.
, з різним ступенем порушення екзокринної та ендокринної функцій.

Хронічний алкогольний панкреатит(ХАП) виділено в окрему нозологічну одиницю за рекомендацією ВООЗ, виходячи з таких міркувань:
- алкоголь та його сурогати є найчастішою причиною виникнення хронічного панкреатиту;
- причину (зловживання алкоголем) можливо та необхідно модифікувати без істотних витрат з боку системи охорони здоров'я.

Класифікація

Загальновизнана класифікація хронічного алкогольного пакреатиту (ХАП) відсутня. За потреби можна скористатися кількома варіантами класифікації клінічних проявівхронічного панкреатиту (ХП)

I. Ступінь тяжкості ХП

1.Легкий перебіг:

Загострення рідкісні (1-2 рази на рік), нетривалі, що швидко купуються;

Помірний больовий синдром;

Поза загостренням самопочуття хворого покращується;

Відсутнє зменшення маси тіла;

Не порушено функції підшлункової залози;

Копрологічні аналізи у межах норми.

2. Перебіг середнього ступеня тяжкості:

Загострення 3-4 десь у рік, протікають з типовим тривалим больовим синдромом;

Виявляється панкреатична гіперферментемія;
- спостерігаються помірне зниження зовнішньої секреторної функції підшлункової залози та схуднення;
- відзначається стеаторея Стеаторея – підвищений вміст у калі нейтрального жиру, жирних кислот або мил.
, креаторея Креаторея - підвищений вміст у калі неперетравлених м'язових та сполучнотканинних волокон
, амілорея Амілорея – виділення з випорожненнями збільшеної кількості неперетравленого крохмалю, частіше при посиленій перистальтиці кишечника
.

3. Тяжка течія:

Часті та тривалі загострення з наполегливим больовим синдромом;

панкреатогенні проноси;

Падіння маси тіла, аж до прогресуючого виснаження;

Різке порушення зовнішньосекреторної функції;

Ускладнення (цукровий діабет, псевдокісти, здавлювання дванадцятипалої кишки збільшеною головкою підшлункової залози).

II.Протягом ХП можна назвати такі етапи захворювання:

1. Початковий етап -довжина в середньому 1-5 років (до 10 років). Найчастіший прояв - біль різної інтенсивності та локалізації:
- у верхній частині правої половини живота при ураженні головки підшлункової залози (ПЗ);
- в епігастральній ділянці при ураженні тіла ПШ;
- у лівому підребер'ї при ураженні хвоста ПЗ;
- болі оперізувального характеру (зустрічаються нечасто, пов'язані з парезом Парез - зменшення сили та/або амплітуди довільних рухів, обумовлене порушенням іннервації (забезпечення нервами та зв'язку з центральною нервовою системою) відповідних м'язів
поперечно-ободової кишки).
За наявності диспепсичного синдрому, він має супутній характер і першим купірується при лікуванні.

2.Розгорнута картинахвороби спостерігається пізніше, переважно через 5-10 років. Основні прояви: біль, ознаки зовнішньо-секреторної недостатності, елементи інкреторної недостатності (гіперглікемія, гіпоглікемія). На місце виходять ознаки зовнішньосекреторної недостатності.

3. Ускладнений варіанттечії ХП (у будь-якому періоді). Стихання активного патологічного процесу або розвиток ускладнень найчастіше відзначаються через 7-15 років від початку хвороби. У 2/3 хворих реєструється стихання патологічного процесу з допомогою адаптації хворого до ХП (алкогольна абстиненція Алкогольна абстиненція - симптомокомплекс соматичних, неврологічних та психопатологічних розладів у хворого на алкоголізм, що виникають внаслідок раптового припинення запою або зниження доз алкоголю.
, Дотримання дієти), у 1/3 розвиваються ускладнення. Спостерігається зміна інтенсивності болю або їх іррадіації, динаміки під впливом лікування.

Етіологія та патогенез

Головний етіологічний фактор хронічного алкогольного панкреатиту- зловживання алкоголем.
В даний час відсутня однозначна думка про те, яка доза спирту сприяє розвитку захворювання. Різні автори вказують, що хронічний панкреатит розвивається при вживанні від 20 до 100 г алкоголю на добу.(У перерахунку на чистий спирт)протягом 2-20 років.В економічно розвинених країнаху 60-70% хворих на хронічний панкреатит відзначають тривалістьний прийом (5-20 років) спирту в дозі більше 150 мг/добу.Водночас лікарями наркологами та гастроентерологами встановлено, щодо розвитку змін у підшлунковій залозі (найчастіше кальцинозу та накопиченні жиру в ацинарних клітинах) наводитьвживання алкоголюнавіть у дозі 80-120 мл на добупротягом 8-12 років.

У перебігу алкогольного панкреатиту виділяють дві стадії:
1. Запальна стадія- виникаютьушкодження епітеліальних клітин панкреатичних проток, запальна інфільтрація паренхіми різних ділянок ПЗ.
2. Кальцифікуюча стадія- розвиваються фіброз і обтурація просвіту проток, з'являються осередки звапніння в паренхімі ПЗ, на тлі нерівномірного фіброзу ПЗ формуються камені в її протоках (кальцифікуючий хронічний панкреатит).

Основні фактори патогенезу ХАП:

1. Токсико-метаболічна та ушкоджуюча дія алкоголю на ПЗ. Д егенеративні та гіпоксичні зміни в ацинарних клітинах розвиваютьсянавіть після разового прийому великої кількості алкоголю. При тривалому вживанні алкоголю формуються осередки дегенерації в цитоплазмі ацинарних клітин епітелію проток, некроз, атрофія, фіброз, кальциноз залози.

2. Порушення функції сфінктера Одді – зменшення амплітуди його скорочень та збільшення кількості ретроградних перистальтичних хвиль (дуоденопанкреатичний рефлюкс).

3. Порушення секреторної функції ПЗ та преципітація білків у її протоках. У початковому періоді алкоголь стимулює функцію ПЗ через посилення виділення секретину, гастрину, панкреозіміну. При тривалому впливі алкоголю екзокринна функція ПШ пригнічується, спостерігається її дисоційоване порушення – переважне зниження секреції води та бікарбонатів при менш вираженому зменшенні секреції травних ферментів. В результаті відбувається зменшення об'єму рідкої частини секрету, збільшення його в'язкості, настає преципітація білка. Збільшення білкових преципітатів у кількості та обсязі поступово викликає звуження проток з подальшою повною їх обструкцією. При продовженні секреторної діяльності підшлункової залози це призводить до прогресуючого збільшення тиску в протоках ПШ та її набряку.

Таким чином, патогенез ХАП пов'язаний із порушенням формування розчинних білково-кальцієвих асоціатів. Вже на ранніх етапах формування ХАП у протоках ПЗ виявляються білкові преципітати, які є нерозчинний фібрилярний білок (літостатин) з відкладеннями кальцію в основному у вигляді кальцитів (карбонатів). Слід зазначити, що існують три різновиди панкреатичного каміння: кальцій-карбонатно-протеїнові, переважно кальцій-карбонатні та білкові (з органічного матеріалу). Останні , як правило, не пов'язані з прийомом алкоголю та формуються внаслідок недостатності харчування.

Епідеміологія

Алкоголь є провідною причиною хронічних панкреатитів – від 40 до 95% усіх форм захворювання. Реєструється переважно у чоловіків. Розпізнати природу хронічного панкреатиту важко, тому що при збиранні анамнезу хворі найчастіше заявляють, що п'ють "як усі". Тим не менш, пацієнт з алкогольним хронічним панкреатитом споживає алкоголь у значно більших дозах, ніж рекомендується сучасними медичними постулатами. Підшлункова залоза більш чутлива до алкоголю порівняно з печінкою (токсичні дози для підшлункової залози на 1/3 менше ніж для печінки). Тип алкогольних напоїві спосіб їх вживання немає вирішального значення у розвитку захворювання.
Клінічно виражені прояви хронічного алкогольного панкреатиту розвиваються у жінок через 10-12 років, а чоловіки через 17-18 років від початку систематичного зловживання алкоголем.

Фактори та групи ризику

Алкоголь є одним із основних етіологічних факторів, що асоціюються з хронічним панкреатитом, у розвинених країнах. Доведено наявність логарифмічної залежності ризику хронічного панкреатиту від добового споживання алкоголю та білка та U-подібна залежність від добового споживання жиру. Типові характеристики хворих: досить хороші соціально-економічні умови життя (країни Європи, Японія, США), чоловіча стать, вік старше 30-40 років, високий рівень добового споживання білка та жиру, вживання щодня понад 20 г алкогольних напоїв (у перерахунку на чистий етанол).
Ризик розвитку хронічного панкреатиту зростає за наявності куріння як додаткового патологічного фактора. У разі характерно розвиток панкреатиту в більш ранньому віці. У курців хронічний панкреатит реєструється в 2 рази частіше в порівнянні з некурцями, при цьому ризик розвитку панкреатиту зростає пропорційно кількості сигарет, що викурюються.

клінічна картина

Симптоми, перебіг

При описі клінічних проявів хронічного панкреатиту виділяють кілька синдромів.

Синдром екзокринної недостатності.Виявляється втратою маси тіла та диспептичними розладами. Внаслідок ліпазної недостатності спостерігаються почастішання випорожнень до 2-4 і більше разів на добу, поліфекалію, надлишкове газоутворення, здуття живота, стеаторея. При вираженому дефіциті ліпази у пацієнтів відзначається панкреатичний стілець (великого обсягу з сіруватим відтінком, смердючий). Поверхня калових масможе бути покрита тонкою плівкою жиру. Порушено всмоктування жиророзчинних вітамінів. Трофічні розлади (сухість шкіри, тьмяність і ламкість нігтів і волосся, тріщини в кутах губ, язиком) при синдромі порушеного порожнинного травлення спостерігаються рідко.

Запально-деструктивний синдром.Запалення, склероз і кістоутворення можуть супроводжуватися здавлюванням холедоха, розвитком жовтяниці з ахолією, шкірним свербінням. Жовтяниця має рецидивуючий характер, виникає або збільшується частіше після больового нападу. У 1/3 хворих відзначається гіпербілірубінемія. При ХП може спостерігатися феномен "ухилення" ферментів: посилене надходження ферментів у кров, обумовлене порушенням цілісності паренхіми залози або гіпертензією протоку.

Больовий синдромв основному зумовлений порушенням відтоку панкреатичного соку та протоковою гіпертензією, а також залученням до хронічного запального процесу парієтальної очеревини, рубцевими змінами парапанкреатичної клітковини та суміжних органів.
Зазвичай болі постійні і часто болісні. Болі локалізуються в епігастральній ділянці, бувають оперізуючими; посилюються при прийомі жирної та гострої їжі.
Іррадіація залежить від локалізації запально-дегенеративного процесу у підшлунковій залозі. При ураженні головки залози болі іррадіюють у праве підребер'я, тіла залози – в епігастральну область, хвоста залози – у ліве підребер'я. Приблизно у 10% випадків відзначається іррадіація болю в ділянку серця.
Больовий синдром залежить від характеру їжі: при алкогольному панкреатиті болі часто з'являються після прийому гострої та кислої їжі; при холангіогенному панкреатиті – після прийому жирної їжі.

Синдром інкреторної недостатностіхарактеризується частим розвитком гіпоглікемічних станів внаслідок низького рівняглюкагону у сироватці крові або гіперглікемії, особливо на висоті запально-деструктивного синдрому. Синдром проявляється нападами сильного голоду та ознаками цукрового діабету з меншою потребою в інсуліні. Розвивається "псевдопанкреатична тріада": гіперглікемія, сухість у роті та спрага без кетоацидозу.

Диспептичний синдром:зміна апетиту (аж до анорексії), відраза до жирної їжі, нудота, блювання, що не приносить полегшення, слинотеча, метеоризм, здуття кишечника, проноси, які іноді чергуються із запорами.

Астено-вегетативний синдромпроявляється слабкістю та зниженням працездатності, дратівливістю (особливо "на голодний шлунок"), порушенням сну.

(Пальцев А.І., 2000)

Діагностика

Діагностика алкогольного панкреатиту у принципі будується на діагностиці хронічного панкреатиту (ХП) як і виявленні його алкогольної етіології.

Анамнез

Хронічний панкреатит клінічно характеризують два провідні симптоми: рецидивуючий або постійний абдомінальний біль та екзокринна недостатність підшлункової залози (синдром мальабсорбції, стеаторея, трофологічна недостатність). У зв'язку з цим при зборі анамнезу необхідно з'ясувати час появи перших симптомів, простежити їх динаміку, оцінити ефективність і адекватність терапії, що проводиться раніше.
Найважливіший анамнестичний аспект, на якому може базуватися клінічний діагноз - прийом алкоголю та перенесений раніше рецидивуючий гострий панкреатит, оскільки в даний час можна вважати доведеною можливість трансформації гострого панкреатиту на хронічний, особливо при продовженні прийому алкоголю.
Необхідно оцінити сімейний анамнез, вивчити спектр супутніх захворювань, визначити наявність, вираженість та тривалість впливу алкоголю, що може допомогти у встановленні етіології захворювання.

Фізичне обстеження

Загальний станзалежить від виразності больового синдромута симптомів інтоксикації, ступеня білково-енергетичної недостатності, порушень центральної та периферичної гемодинаміки У зв'язку з цим воно варіюється від задовільного до дуже важкого. Ступінь стану харчування також дуже варіабельна. Мова обкладений, іноді сухуватий.

Вкрай рідко спостерігаються типові для гострого панкреатиту симптоми, пов'язані з "ухиленням" ферментів у кров.

Часто відзначають симптоми, пов'язані зі значним набряком підшлункової залози(ПЖ):

Субіктеричність або іктеричність слизових оболонок ("рання" жовтяниця) та шкіри, які стають менш вираженими та зникають у міру зменшення больового синдрому;

Вимушене колінно-ліктьове положення (зменшення тиску на сонячне сплетення);

Симптом Фітца - "вибухання" епігастрію внаслідок дуоденостенозу;

Гикавка (подразнення діафрагмального нерва).

Симптоми білково-енергетичної недостатності:

Тотальна м'язова гіпотрофія (маразм);

М'які, пухкі набряки нижніх кінцівок, крижів, передньої черевної стінки, випіт у порожнинах (квашіоркор);

Симптом Грота – атрофія підшкірної клітковини у проекції ПЗ;

Синдром Бартельхеймера – пігментація шкіри над областю ПЗ;
- синдром Едельманна - кахексія, фолікулярний гіперкератоз, стоншення та дифузна сірувата пігментація шкіри, параліч очних м'язів, вестибулярні розлади, поліневрити, зміни психіки.

Пальпації.При поверхневій пальпації визначається болючість в епігастрії, лівому підребер'ї; при глибокій пальпації – болючість у проекції ПЗ. Для визначення проекції ПЖ на передню черевну стінку, серединну лінію від мечоподібного відросткаДо пупка ділять на третини. Між верхньою та середньою третинами проводять горизонтальну лінію – вліво до лівої реберної дуги, вправо – вдвічі менше, ніж вліво (2/3 горизонтальної лінії знаходяться зліва, а 1/3 – праворуч). Оскільки ПЗ розташована заочеревинно, у її проекції зазвичай відсутня резистентність.
Болючість у зоні Шоффара і точці Дежардена умовно свідчить про патологію головки ПЖ, а болючість у зоні Губергрица-Скульского (симетрична зоні Шоффара) й у точці Губергрица (симетрична точку Дежардена) - про патологію тіла ПЖ.

Додаткове значення при пальпації надають наступним симптомам:

Біль при натисканні у лівому реберно-хребетному кутку (точка Мейо-Робсона) свідчить про патологію хвоста ПЗ;

Симптом Ніднера – при пальпації всією долонею добре визначається пульсація аорти у лівому підребер'ї через тиск на неї ПЗ;
- симптом Мюссі ліворуч - біль при натисканні між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза у прикріплення до медіального краю ключиці;

Симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти; свідчить про значне збільшення ПЖ, що "прикриває" аорту.

Оцінка екзокринної функції підшлункової залози

Існує дві групи тестів для оцінки екзокринної функції ПЗ:
- зондові методи, які потребують введення кишкового зонда;
- неінвазивні беззондові випробування.

Прямий зондовий метод- Секретин-панкреозіміновий (секретин-холецистокініновий) тест. Має високу діагностичну точність, чутливість та специфічність методу становлять понад 90%. Визнається більшістю вчених як "золотий стандарт" визначення порушень екзокринної функції ПЗ (певна кількість фахівців вважає проведення прямого зондового методу обов'язковим при діагностиці ХП).
За допомогою тесту неможливо проводити диференціальну діагностику з іншими захворюваннями ПЗ, оскільки при раку ПЗ, муковісцидозі та інших захворюваннях ПЗ реєструють патологічні результати цього тесту у 75-90% випадків.

Інтерпретація результатів зондового дослідження(Виділення патологічних типів секреції ПШ).

1. Гіпосекреторний тип: зниження продукції ферментів, бікарбонатів при нормальному обсязі секрету Характерний для дифузного фіброзу ПЗ (пізні стадії ХП) і муковісцидозу (рідше визначають при раку ПШ).

2. Гіперсекреторний тип: нормальні або підвищені обсяги секрету та дебіт бікарбонатів, збільшення активності ферментів. Типовий для початкових запальних процесів ПЖ без ознак атрофії ацинарних клітин і вираженого фіброзу. Реєструється в початкових стадіяхХП, коли затримка відтоку секрету ПШ нетривала і незначна (при короткочасному спазмі сфінктера Одді, виразковій хворобі дванадцятипалої кишки та ін.).

3. Обтураційний типділять на 2 підтипи:

3.1 Нижній блок: зменшення обсягу секрету при нормальній концентрації бікарбонатів та ферментів, що призводить до зниження їх дебіту. Спостерігається при панкреатитах, що розвинулися в результаті процесів, що ускладнюють відтік секрету ПЗ (стійкий спазм сфінктера Одді, папіліти, обтурація головної панкреатичної протоки конкрементом, пухлини фатерового соска або головки ПЗ).

3.2 Верхній блок: зниження обсягу секрету та підвищення концентрації ферментів (при їх зниженому дебіті), нормальний вміст бікарбонатів. Подібний варіант свідчить про набряк ПЗ і характерний для набрякового панкреатиту (загострення ХП).

4. Дуктулярний тип:зниження обсягу секрету, нормальна продукція ферментів; різке підвищення концентрації бікарбонатів. Такі зміни можуть бути пов'язані із запаленням проток та порушенням реабсорбції бікарбонатів.

Недоліки прямого зондового методу полягають у необхідності дуоденального зондування (обтяжливо для пацієнта), великому обсязі роботи лаборанта, високої вартості та малої доступності стимуляторів ПЗ.

Непрямий зондовий метод -тест Лунда. Чутливість методу у хворих на ХП становить 90%. Окремі хибнопозитивні результати можуть виявляти у хворих на тонкокишкову мальабсорбцію, целіакію, цукровий діабет. На ранніх стадіях зовнішньосекреторної недостатності ПЖ тест Лунд менш чутливий.
Переваги методу полягають у тому, що він дешевше, простіше у виконанні та зручніше для хворого. Недоліки полягають у необхідності дуоденального зондування, відсутності можливості визначення обсягу секреції та концентрації бікарбонатів, а також у тому, що на результати тесту впливають інтрадуоденальна кислотність та ендогенна секреція гормонів із дванадцятипалої кишки (ДПК).

Непрямі методи без дуоденального зондування
Усі беззондові методи ґрунтуються на пероральному введенні специфічних субстратів для ферментів ПЗ. Після взаємодії субстратів із ферментами ПЗ у сечі чи сироватці крові визначають продукти розщеплення. Кількість продуктів розщеплення дозволяє судити про зовнішньосекреторну недостатність ПЗ. Принциповий недолік неінвазивних методів полягає в ослабленні їхньої чутливості при помірно вираженому ступені екзокринної панкреатичної недостатності.

1. Бентирамідний тест(NBT-PABA тест) – чутливість – 83%, специфічність – 89%. У цей метод не використовується.

2. Визначення ступеня споживання плазмових амінокислотпідшлунковою залозою застосовується для дослідження функції ПШ у хворих з тяжкою зовнішньосекреторною недостатністю. Заснований на тому, що при стимуляції секретином ПШ поглинає велику кількість амінокислот із плазми крові, необхідних для синтезу панкреатичних ферментів. Чутливість методу – 69-96%, специфічність – 54-100%.

3. Якісне копрологічне дослідженняздійснюють за наступних умов: хворі дотримуються стандартної дієти (наприклад, дієти Шмідта), а також у цей період не застосовуються поліферментні препарати. Критерії зовнішньосекреторної недостатності: підвищений вміст у калі нейтрального жиру та мил при малозміненому вмісті жирних кислот. Підвищений вміст м'язових волокон свідчить про наявність креатореї.

4. Кількісне визначення жиру в калі. У нормі після прийому 100 г жиру з їжею за добу виділяється до 7 г нейтрального жиру та жирних кислот. Збільшення кількості жиру свідчить про розлади травлення та всмоктування жиру, найчастіше панкреатичного походження. Визначення тяжкості стеатореї є простим та надійним показником вираженої зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.
При неповному (неправильному) зборі калу та на тлі неадекватної дієти достовірність тесту знижується. Тест неспецифічний для низки захворювань, тому не може бути використаний для визначення панкреатичного характеру стеатори. Дані тесту майже завжди виходять за межі норми при ураженні клубової кишки та при бактеріальній контамінації тонкої кишки.

5. Імуноферментний метод визначення еластази 1 у каліхворих на ХП набув широкого поширення останнім часом. Чутливість еластазного тесту у хворих з екзокринною панкреатичною недостатністю тяжкого та середнього ступеня наближаються до таких при секретин-панкреозіміновому тесті. За даними більшості зарубіжних дослідників, чутливість становлять 90-100% (при легкому ступені – 63%), специфічність – 96%. Це простий і швидкий метод, що не має обмежень у застосуванні та дозволяє визначати стан зовнішньосекреторної функції ПШ на ранніх стадіях.

ПроЗагальний аналіз крові
При загостренні ХП може бути виражений лейкоцитоз, зсув формули вліво, нейтрофілоз, збільшення ШОЕ.
На фоні лікування спостерігається швидка чітка редукція лейкоцитозу, дещо пізніше нормалізується значення ШОЕ (вважається сприятливою клінічною ознакою).
Неспецифічним маркером розвитку ускладнень виступають лейкоцитоз, що тривало зберігається, зі зрушенням вліво і підвищені цифри ШОЕ.
Досить рідко визначають лейкоцитоз у хворих на ХП із зовнішньосекреторною недостатністю. Більше того, характерна помірна лейкопенія, яка свідчить про наявність трофологічної недостатності. У цьому випадку відзначають підвищення ШОЕ, що тривало зберігається, найбільш часто обумовлене диспротеїнемією.
У хворих з тяжкими формами синдрому мальабсорбції можуть бути ознаки залізодефіцитної, 6-, 12- і фолієводефіцитної анемії (найчастіше - змішаної анемії).

Біохімічний аналіз крові:
1. Знижений рівень загального білка крові, альбуміну, транстиретину, трансферину, феритину та інших білків, що характеризують вісцеральний пул білків та ступінь трофологічної недостатності.
2. Диспротеїнемія: зниження альбумін-глобулінового коефіцієнта, відносне збільшення та а1 і а2-глобулінів.
3. Нерідко – підвищені показники трансаміназ крові, ГГТ, лактат дегідрогенази.
4. Для розвиненого синдрому холестазу характерно підвищення білірубіну, переважно прямого, холестерину та лужної фосфатази. Це може бути обумовлено блоком холедоха, розвитком реактивного гепатиту.
5. У хворих на алкогольне ХП підвищення в крові активності печінкових ферментів може бути обумовлене самостійною патологією печінки (токсичний гепатит, цироз печінки).
6. Нерідко - гіпокальціємія, ступінь якої може бути одним із критеріїв тяжкості захворювання. При виявленні гіперкальціємії можлива наявність гіперпаратиреозу як причинного фактора ХП.

Підвищення рівня онкомаркерів(СА 19-9, карциноембріональний антиген - КЕА) вище значення, допустимого для запалення, є непрямою ознакою трансформації ХП у рак ПЗ. При ХП допустиме підвищення СА 19-9 втричі, КЕА – у два рази. Дані онкомаркери не специфічні для раку ПШ і можуть бути виявлені при раку шлунка, холангіогенному та колоректальному раку.

Інструментальні дослідження

1. Класичне (трансабдомінальне) УЗДвважають першою лінією діагностики. При використанні сучасного обладнання в більшості випадків УЗД достатньо для якісної візуалізації всіх відділів ПЗ, її паренхіми та протокової системи. Крім цього УЗД дозволяє одночасно оглянути печінку, жовчний міхур, виявити явища гастро- та дуоденостазу.

Патогномонічні ознаки:
- дифузна зміна розміру ПЗ;
- нерівність та нечіткість контурів;
- гіперехогенність паренхіми (поза набряково-інтерстиціальних змін);
- дилатація та потовщення стінок головної панкреатичної протоки;
- кальцифікація паренхіми та вірсунголітіаз.

Збіг гістологічної картини при ХП (калькульозний, кістозний, індуративний, фіброзний та ін.) за результатами автопсії з прижиттєвими даними УЗД становить 83,3%.

2. Ендоскопічна ультрасонографія(ЕУС) – високоінформативний метод УЗ-діагностики захворювань ПЗ. Сканування здійснюється через стінку шлунка та ДПК. Метод дозволяє детально вивчити структуру тканини ПЗ, стан протокової системи, оцінити розміри парапанкреатичних лімфовузлів та виявити конкременти протокової системи, а також допомагає у диференціальній діагностиці панкреатиту з раком ПЗ.

У хворих на біліарнозалежні форми панкреатитів ЕУС застосовується для діагностики холедохолітіазу, оскільки має істотно більшу чутливість, ніж трансабдомінальне УЗД.
ЕУС дозволяє з великою точністю виявляти ділянки панкреонекрозу та перипанкреатичних рідинних скупчень, що може відігравати велике прогностичне значення при важких формах ХП.
ЕУС має рівну або більшу інформативність порівняно з КТ, МРТ та ЕРХПГ, але менш інвазивна, ніж ЕРХПГ.
Підвищує діагностичну цінність ЕУС можливість проведення з великою точністю пункційної аспіраційної біопсії ПЗ, особливо у всіх випадках підозри на пухлину. Чутливість та специфічність методу перевищують 90%.

Внутрішньопротоковий УЗД ПЗмає ще більшу інформативність, яке діагностичне значення щодо панкреатитів і пухлин ПЗ досягає 100%. Доцільне проведення даного дослідженнядля з'ясування причин порушення відтоку секрету: при підозрі на аденому або рак великого дуоденального сосочка.

3. Комп'ютерна томографія(КТ) допомагає при постановці діагнозу насамперед на стадії ускладнення панкреатиту, коли найчастіше виявляють кальцифікацію, псевдокісти, ураження сусідніх органів, атрофію паренхіми ПЗ та малігнізацію.
Чутливість та специфічність КТ становлять 80-90% і значно коливаються в залежності від стадії захворювання.

Спіральна КТіз внутрішньовенним болюсним посиленням неіонною контрастною речовиною (йопромід, йогексол) використовується у складних діагностичних випадках для уточнення патології ПЗ. Цей методдозволяє точніше відрізнити ділянки деструкції від збереженої паренхіми, оцінити взаємини ПЗ із судинами, лімфатичними вузлами, парапанкреатичної клітковиною, стінками шлунка та ДПК

Основна перевага КТ, порівняно з УЗД, полягає в тому, що обстеження не утрудняється такими факторами, як огрядність хворих, наявність газу в товстій кишці та іншими. Проте хибнонегативні результати відзначаються порівняно часто.

При ХП досить ефективне поєднання УЗД та КТ. За наявності сумнівів застосовується ЕРХПГ, як метод, що має більш високу діагностичну інформативність.

4. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія(ЕРХПГ) вважається "золотим стандартом" діагностики ХП у більшості сучасних наукових публікацій. Цей метод дозволяє виявити стеноз головної панкреатичної протоки та визначити локалізацію обструкції, виявити структурні зміни дрібних проток, внутрішньопротокові кальцинати та білкові пробки, а також патологію загальної жовчної протоки.

ЕРХПГ є важливим методом при диференціації ХП із раком ПЗ.
Чутливість варіює в межах 71-93%, специфічність – 89-100%.

Ретроградне введення під тиском контрасту в панкреатичну протоку при ЕРХПГ може стати причиною розвитку серйозних ускладнень (гострий панкреатит, холангіт, сепсис, алергічні реакції на контраст йоду, кровотечу, перфорація ДПК і загальної жовчної протоки). Частота ускладнень становить від 0,8 до 36,0%, летальність – 0,15-1,0%.
У ряді випадків після ЕРХПГ спостерігають підвищення лабораторних маркерів холестазу та цитолізу гепатоцитів. Для досягнення хороших результатів важливим є виключення хворих з високим ризиком ускладнень та відповідна передопераційна підготовка пацієнта.

ЕРХПГ має велике значення при діагностиці аутоімунного ХП, дозволяючи у всіх хворих виявити сегментарні або дифузні іррегулярні звуження головної панкреатичної протоки (типова ознака цієї форми ХП).

5. МРТ та магнітно-резонансна холангіопанкреатографія(МРХПГ) у зв'язку з більш високою чутливістюі специфічністю, МРТ розглядають як альтернативну КТ методику при проведенні диференціальної діагностики ХП з раком ПЗ, при діагностиці кіст і псевдокист, вроджених аномалій розвитку ПЗ, включаючи pancreas divisum (розщеплена ПШ).
Чутливість МРТ – 92,2%, а специфічність – 97,1%.

Як первинний метод діагностики МРХПГ у багатьох діагностичних ситуаціях (особливо при непереносимості пацієнтами йодовмісних препаратів та при декомпенсованому стані хворих) може замінювати ЕРХПГ, що має більш високий ризик ускладнень.

Інформативність МРХПГ значно перевищує інформативність інших неінвазивних методик (УЗД, КТ, МРТ). При МРХПГ виконують і стандартну МРТ черевної порожнини, коли можна визначити стан паренхіми ПЗ і сусідніх органів.

При типовій картині холедохолітіазу як причини важкої атаки ХП (жовтяниця, розширення холедоха за даними УЗД, холангіту) показання до МРХПГ практично відсутні. Більше доцільно у разі проведення ЭРХПГ, що має також і лікувальними можливостями (ЭПСТ, литоэкстракция та інших.).
МРХПГ може виступати як процедура вибору для діагностичного скринінгу, коли діагностичні ознаки холедохолітіазу сумнівні (діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм, швидка редукція маркерів холестазу, відсутність ознак холангіту та анамнестичних вказівок на жовчнокам'яну).

6. Дуоденоскопіядозволяє діагностувати патологію великого дуоденального сосочка, виявити захворювання шлунка та ДПК, що є можливою причиноюрозвитку ХП, виконувати селективний забір панкреатичного соку для ферментного та морфологічного дослідження.

7. Метод манометрії сфінктера Оддімає обмежене застосування через високу частоту ускладнень у 9-33% випадків (переважно атаку ХП або ОП), високу вартість, а також у зв'язку з тим, що може бути виконаний тільки в спеціалізованих медичних центрах.

8. Рентгенівський метод.Виявлення кальцифікації ПЗ при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини вважають найбільш достовірним рентгенологічним симптомом ХП, патогномонічним для цього захворювання.

При проведенні рентгеноскопії органів грудної кліткиіноді виявляють патогномонічні ознаки ускладнень важкої атаки ХП: лівосторонній (рідше двосторонній) ексудативний плеврит або дископодібний ателектаз нижньої частки лівої легені, обмеження рухливості діафрагми.

Критерії діагностики та діагностичні алгоритми

Для інтерпретації даних, отриманих при інструментальному та лабораторному обстеженні, різними групами експертів різних країнахзапропоновано різні критерії діагностики.

Цюріхські діагностичні критерії

Певний алкогольний ХП.На додаток до загального та алкогольного анамнезу (>80 г/добу), діагностичними вважають один або більше наступних критеріїв:
- кальцифікація ПЗ;
- помірні та виражені зміни проток ПЖ (кембриджські критерії);
- наявність екзокринної недостатності, яка визначається як присутність стеатореї (>7 г жиру в калі на добу), що припиняється, або помітно зменшується при прийомі поліферментних препаратів;
- типова гістологічна картина ПЖ (при дослідженні післяопераційного матеріалу).

Ймовірний алкогольний ХП.На додаток до загального та алкогольного анамнезу (>80 г на добу), діагноз ХП можливий за наявності одного або більше діагностичних критеріїв:
- помірні протокові зміни (кембриджські критерії);
- рекурентні чи постійні псевдокісти;
- патологічний секретиновий тест;
- ендокринна недостатність (у рамках порушення толерантності до вуглеводів).

Діагностичні критерії ХП Japan Pancreas Society

Певний ХП.При клінічній підозрі на ХП (хронічні рецидивні абдомінальні болі та ознаки екзокринної та ендокринної недостатності) діагноз може бути встановлений при виявленні однієї або більше таких ознак:
1. За даними УЗД та КТ: інтрапанкреатичний калькульоз.

2. За даними ЕРХПГ: ділянки розширення дрібних панкреатичних проток по всій паренхімі ПЗ або нерівномірне розширення головної панкреатичної протоки та проксимальних проток з повним або неповним порушенням відтоку (конкременти, білкові пробки).

3. За даними секретинового тесту: низька патологічно концентрація бікарбонатів у поєднанні зі зниженням продукції ферментів або зменшенням обсягу секреції.

4. Гістологічна картина: нерегулярний фіброз із руйнуванням та втратою екзокринної паренхіми в ділянках тканини.

5. Додаткові критерії: білкові пробки, панкреатичні камені, розширення проток, гіперплазія та метаплазія протокового епітелію та формування кіст.

Імовірний ХП:

1. За даними УЗД: посилений малюнок, грубе несиметричне розширення панкреатичних проток або деформація ПЗ з нечітким контуром.

2. За даними КТ: деформація ПЗ із нечітким контуром.

3. За даними ЕРХПГ: поодинокі неправильної форми ділянки дилатації головної панкреатичної протоки; внутрішньопротокові дефекти, що не контрастуються, схожі на неотверділі панкреатичні камені або білкові пробки.

4. За даними секретинового тесту: патологічне зниження концентрації бікарбонатів чи зменшення продукції ферментів разом із зменшеним обсягом секреції.

5. За даними беззондових тестів: одночасні зміни РАВТ-тесту та тесту на фекальний хімотрипсин, що спостерігаються протягом кількох місяців.

6. Гістологічна картина: інтралобулярний фіброз у поєднанні з однією з таких ознак: втрата екзокринної паренхіми; ізольовані острівці Лангерганса; псевдокісти.

Попередній діагноз ХП можна поставити на етапі опитування хворого.
У клінічній практицідіагноз ґрунтується на комбінації тестів.
УЗД рекомендують як перший ступінь діагностики через широку поширеність і доступність.
При еластазному тесті на додаток до УЗД можна виявити порушення екзокринної панкреатичної функції. У багатьох випадках пряма оцінка панкреатичної функції не може здійснюватися тривалий час, тому прямі тести мають в основному наукове значення.
Після отримання клінічних ультразвукових ознак ХП у хворого з чіткою клінічною картиною захворювання подальше дослідження можна не проводити.
ЕРХПГ, КТ, МРТ займають другий ступінь діагностичного алгоритму. Застосовуються у разі виникнення сумнівів або за необхідності отримати детальне уявлення:

ЕРХПГ дає можливість отримати детальну інформацію про протокову систему;
- КТ: інформація про рідинні утворення (кісти, позапанкреатичні аномалії);
- МРТ чутлива для виявлення ранніх фібротичних змін, що передують кальцифікатам та грубим морфологічним змінам.
Усі технічні дослідження необхідні здійснення диференціальної діагностики ХП і раку ПЖ. Ендо-УЗД та ЕРХПГ, КТ та МРТ доповнюють один одного. Комбінація ендо-УЗД, КТ та ЕРХПГ підвищує чутливість діагностики до 95-97%, специфічність – до 100%.
При підозрі на рак ПЗ, гідатидний ехінококоз, аутоімунний панкреатит, туберкульоз необхідно якомога більш раннє проведення прицільної біопсії з подальшим гістологічним або цитологічним дослідженням.
Через високий ризик ускладнень при ЕРХПГ та високій вартості дослідження, пропонують проводити ЕУС, що дозволяє також виконати біопсію ПЗ.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностикахронічного панкреатиту заснована на визначенні активності ферментів ПШ у крові та сечі, діагностиці екзо- та ендокринної недостатності. Додатково проводять комплексне біохімічне та загальноклінічне дослідження крові.

Дослідження вмісту панкреатичних ферментів у крові та сечі.

1.Визначення рівня амілази в крові та сечіє найпоширенішим діагностичним тестом. Має невисоку чутливість у зв'язку з короткочасністю гіперамілаземії та гіперамілазурії при панкреатитах.
Рівень амілази крові починає підвищуватися через 2-12 годин від початку загострення захворювання, через 20-30 годин досягає максимуму і через 2-4 доби нормалізується (при сприятливій течіїзахворювання).
Вміст амілази в сечі починає підвищуватися через 4-6 годин від початку загострення і через 8-10 годин (за деякими даними через 3 доби) може нормалізуватися.
При тяжкому перебігу загострення ХП у хворих із тривалим анамнезом у багатьох випадках реєструють нормальні або субнормальні величини амілази.
Визначення вмісту амілази в сечі є більш інформативним, ніж у крові, оскільки гіперамілазурія більш стійка, ніж гіперамілаземія. У ряді випадків прямий зв'язок між тяжкістю панкреатиту та активністю амілази в крові та сечі відсутня.

Для підвищення специфічності дослідження амілази в крові (особливо у хворих з нормальним вмістом загальної амілази) слід визначати не сумарний вміст ферменту, а панкреатичну ізоамілазу.
Специфічність визначення панкреатичної амілази при ХП не перевищує 886% при чутливості 400-969%.

2. Визначення сироваткової ліпазинедостатньо чутливо та інформативно. За сироватковим рівнем ліпази неможливо визначити тяжкість поточного загострення панкреатиту та найближчий прогноз. Дані про терміни збереження гіперферментемії варіюють, але вони безперечно більше, ніж для амілази.

3. Визначення активності еластази 1 у кровівважається найбільш "пізнім" чутливим тестом діагностики загострень ХП. Підвищений рівеньфермент зберігається протягом 8-10 днів після атаки. У цей період активність еластази 1 у крові підвищена у 100% хворих, рівень ліпази – у 85%, панкреатичної ізоамілази – у 43%, загальної а-амілази – у 23% хворих.
Виразність гіпереластаземії не відповідає ступеню деструкції тканини ПШ і не має великого діагностичним значеннямпри функціональній недостатності у хворих із багаторічним ХП.

Диференціальний діагноз

Стану, за яких необхідна диференційна діагностикахронічного панкреатиту(Nair R.J., Lawler L., Miller M.R., 2007)

Найбільш часто:
- гострий холецистит;
- гострий панкреатит;
- інтестинальна ішемія чи некроз;
- обструкція загальної жовчної протоки;
- пухлини підшлункової залози;
- виразкова хвороба;
- ниркова недостатність.

Рідко:
- гострий апендицит;
- гострий сальпінгіт;
- хвороба Крона;
- позаматкова вагітність;
- гастропарез;
- інтестинальна обструкція;
- синдром роздратованого кишечника;
- різні захворювання, що призводять до розвитку мальабсорбції;
- кісти яєчника;
- папілярна цистаденокарцинома яєчника;
- Грудна радикулопатія.

Ускладнення

Холестаз (жовтяничний та безжовтяничний);
- кровотечі (ерозивний езофагіт, синдром Меллорі-Вейса, гастродуоденальні виразки);
- інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангіти, перитоніти, септичні стани);
- підпечінкова портальна гіпертензія;
- тромбоз портальної та селезінкової вен;
- гіпоглікемічні кризи;
- випітний плеврит;
- обструкція ДПК;
- рак підшлункової залози;
- панкреатичний асцит;
- абдомінальний ішемічний синдром.

Лікування за кордоном

Хронічний панкреатит – прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози, що супроводжується вираженим порушенням її функції. Захворювання протікає з періодичними загостреннями і натомість неповних ремісій.

Етіологія.Найбільш частими причинами хронічного панкреатиту є захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів (гепатит, цироз, холецистит, холангіт, дуоденіт, виразкова хвороба, особливо виразки, що пенетрують у піджелу). Хронічний панкреатит виникає майже у 30% хворих, які перенесли холецистектомію. Серед інших причин слід зазначити аліментарні порушення та зміни жирового обміну (похибки в дієті, алкоголізм); інтоксикації, отруєння; зміни у протоковій системі підшлункової залози (первинні пухлини, стриктури, метаплазії епітелію вивідних проток); закриті травми підшлункової залози; гострі та хронічні інфекції. Інфекційним початком можуть бути збудники ангіни, грипу, тифів, скарлатини, гепатитів, туберкульозу, малярії, сифілісу та інших.

Істотну роль патогенезі хронічного панкреатиту грає внутрішньоорганна активація ферментів (протеаз і ліпази), що ушкоджують тканини залози. Сприятливим моментом розвитку хронічного панкреатиту є застій секрету, викликаний механічним перешкодою у її вивідних протоках. Найбільш істотне значення при цьому має наявність у хворих з дуоденітом та недостатністю сфінктера Одді. Відома роль жовчі у виникненні панкреатиту. Вважається, що жовчні кислоти спричиняють коагуляційний некроз залози. Крім того, в жовчі міститься лецитин, який під впливом панкреатичної фосфоліпази А перетворюється на лізолецитин, що призводить до самоперетравлення підшлункової залози.

Внаслідок складного комплексу взаємодій утворюються дифузні або осередкові запальні, некротичні та атрофічні зміни підшлункової залози з розростанням сполучної тканини. Поряд із цими процесами спостерігається регенерація органу у вигляді окремих ділянок гіперплазії з утворенням аденоми.

Патогенез.Хронічний панкреатит призводить до тяжких розладів всмоктування та пристінкового перетравлення, порушення обміну білків, жирів та вуглеводів. Раніше виявляються ознаки випадання панкреатичної ліпази - близько 70% жирів їжі залишаються невикористаними, потім порушується жировий обмін, що проявляється метеоризмом, поліфекалією, стеатореєю (рясий, неоформлений гнильний стілець). Порушення білкового обміну веде до гіпопротеїнемії, зменшення вмісту альбумінів та підвищення рівня гамма-1- та гамма-2-глобулінових фракцій.

Хронічний панкреатит найчастіше починається з дистальної частини залози та прогресивно поширюється до проксимальної; тому зовнішньосекреторні порушення розвиваються повільно та рідко допомагають діагностиці у початковій стадії хвороби. Відзначаються загибель острівцевого апарату та компенсаторне збільшення проксимальних відділів залози. Алкоголь викликає різке зниження панкреатичної секреції та привертає до рефлюксу дуоденального вмісту при набряку фатерового соска.

Коли тиск у протоковій системі підшлункової залози підвищується, в кров всмоктується значна кількість її соку, що викликає ферментну токсемію і може призвести до ураження тканини мозку, міокарда, легенів, печінки, нирок.

Патологічна анатомія.У процесі розвитку панкреатиту у тканині підшлункової залози відбувається розростання сполучної тканини, внаслідок чого розвивається фіброз та склероз. Останній може бути як пери-, так і інтралобулярним, поєднується з одночасною атрофією залізистої тканини. В результаті посиленого розвитку сполучної тканини заліза ущільнюється і нерідко змінюється обсягом. Надалі розвиваються звапніння, порушення прохідності панкреатичних проток. Мікроскопічно одночасно з фіброзом тканини спостерігаються її запальна інфільтрація, ліпоматоз, запальні зміни у стінках проток. Іноді виявляють дрібні кісти, що утворилися внаслідок облітерації просвіту проток, відкладення солей кальцію в тканини залози.

Виділяють такі клініко-анатомічні форми хронічного панкреатиту:

• хронічний індуративний панкреатит;
• псевдотуморозний панкреатит;
• псевдокістозний панкреатит (хронічний панкреатит з результатом кісту);
• хронічний калькульозний панкреатит (вірунголітіаз, кальцифікуючий панкреатит).

Клінічна картина.Хронічний панкреатит найчастіше проявляється болями, які локалізуються в надчеревній ділянці та іррадіюють у ліве або праве підребер'я або обидва підребер'я, в ділянку нирок; іноді болі набувають оперізувального характеру; Дещо рідше відзначається іррадіація в область серця, лівого надпліччя, лівої лопатки, в здухвинні або пахвинні області, в ліве стегно, в область куприка або промежину.

Болі виникають через 1-3 години після прийому їжі, тривають від декількох годин до 4-6 діб. Можуть провокуватись фізичним навантаженням, що пов'язано з розтягуванням капсули залози. Нерідко хворі відмовляються від їди, боячись виникнення нападу. Характерно вимушене становище хворого під час загострення панкреатиту: сидячи з нахилом уперед, оскільки у цьому становищі відчуває деяке полегшення.

Біль може мати постійний або рецидивуючий характер, з'являючись нападоподібно, частіше у другій половині дня. У початковій стадії хвороби ремісія триває роками, у пізніших стадіях інтервали між нападами коротшають до кількох днів.

Виділяють також хронічний панкреатит із постійним болем. Він нагадує за течією доброякісний (персистуючий) гепатит. Відзначаються постійні тупі болі у верхній половині живота, що посилюються після їжі.

Зрідка зустрічається латентний (безбольовий) панкреатит (5% всіх випадків), який протікає з порушенням зовнішньої та внутрішньої секреції.

При каменеутворенні (калькульозний панкреатит) у головці підшлункової залози болі виражені саме у вказаному відділі органу. При каменеутворенні у всіх відділах залози зазвичай спостерігаються швидко прогресуюча зовнішньосекреторна недостатність (проноси, здуття живота), недостатність внутрішньої секреції, але біль, як правило, менш сильний.

Диспепсичні розлади - нудота, блювання, слинотеча, нестійкий стілець (чергування запорів з проносами) - бувають або постійно, або тільки в період загострення.

Жовтяниця, іктеричність шкіри та склер відзначаються у половини хворих. Вони можуть мати як ремітуючий, так і постійний характер. Виражена жовтяниця у більшості хворих поєднується з ахолією, є результатом набряку головки підшлункової залози, здавлення жовчовивідних проток внаслідок індуративного процесу в залозі, рубцевих та запальних змін у протоках і в сфінктері Одді, каміння в ампулі великого дуоденального сос.

Схуднення іноді досягає різких ступенів. Причинами виснаження є недостатня вироблення та надходження панкреатичних ферментів у дванадцятипалу кишку, труднощі у підборі дієти, страх хворих приймати їжу через болі. У частини хворих напади болю виникають навіть після прийому невеликої кількості рідкої їжі, що не має сокогонних властивостей.

Недостатність внутрішньої секреції, т. е. передусім вироблення інсуліну, характеризується ознаками цукрового діабету: сухістю у роті, спрагою, непереносимістю цукру, поліурією, втратою масі тіла. У початковому періоді хвороби спостерігається помірна гіпоглікемія за рахунок подразнення та гіперфункції острівцевого апарату; для пізніших періодів хвороби характерні грубі порушення вуглеводного обміну.

Температура тіла, як правило, нормальна і дещо підвищується при загостренні.

Діагностикахронічного панкреатиту проводиться на підставі суб'єктивних та об'єктивних клінічних симптомів захворювання, даних лабораторних аналізів та результатів спеціальних методів дослідження.

Дослідити хворого слід у положенні лежачи з підкладеним під спину валиком у положенні правому боці з нахилом тулуба вперед на 45°, стоячи з нахилом тулуба вперед і вліво.

Об'єктивно визначається болючість при пальпації в зонах Шоффара, Губергриця - Скульського та ін. Зона Шоффара розташовується на 5-б см вище за пупок праворуч між середньою лінією тіла і бісектрисою пупкового кута (див. малюнок); Болючість у цій зоні особливо характерна для запалення головки залози. При ураженні тіла залози максимум хворобливості спостерігається у зоні Губергриця – Скульського – праворуч від пупка (див. малюнок). Точка Дежардена знаходиться на відстані в см від пупка на лінії, що з'єднує пупок і праву пахву; Болючість у цій точці характерна для запалення головки залози. При локалізації процесу в хвостовій частині залози відзначається болючість у точці Мейо – Робсона – на межі нижньої та середньої третини лінії, що з'єднує пупок і середину лівої реберної дуги (див. малюнок).

Зони шкірної хворобливості при панкреатиті. 1 – зона Шоффара; 2 – зона Губергриця-Скульського;
3 – точка Дежардена; 4 – точка Мейо – Робсона.
А - лінія, що з'єднує пупок з пахвою;
Б - лінія, що з'єднує пупок із серединою реберної дуги.

При пальпації іноді можна встановити хворобливе нерухоме утворення в області підшлункової залози (на рівні пупка або вище за нього на 2-4 см, ліворуч від середньої лінії).

При псевдотуморозних формах, що протікають з жовтяницею, іноді виявляють синдром Курвуазьє, що характеризується тріадою ознак: механічною жовтяницею, збільшеним та безболісним жовчним, міхуром, ахолією.

При загостреннях процесу в підшлунковій залозі та утрудненні відтоку панкреатичного соку в крові та сечі нерідко підвищується вміст панкреатичних ферментів - діастази, трипсину, ліпази. У період між нападами воно буває нормальним. Концентрація всіх основних ферментів залози у дуоденальному вмісті, навпаки, буває зниженою, в окремих хворих вони повністю відсутні.

Підвищення бікарбонатної лужності крові та вмісту амілази – ознака загострення запального процесу в ранньому періоді хвороби, а прогресивне зниження рівня амілази (аж до повного зникнення) характерне для занедбаного хронічного панкреатиту.

Копрологічне дослідження показує наявність великої кількості неперетравлених м'язових волокон (креаторея) та крапель нейтрального жиру (стеаторея).

У зв'язку із залученням до процесу острівкового апарату залози спостерігаються гіперглікемія та зміни нормальної цукрової кривої під впливом подвійного навантаження цукром (двогорба цукрова крива).

При оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини іноді визначаються кальцинати під час шлункової залози. При рентгенологічному дослідженні дванадцятипалої кишки в умовах її гіпотонії ("паралітична" дуоденографія) можна виявити непрямі симптоми хронічного панкреатиту: розгорнуту петлю ("підкову") дванадцятипалої кишки, вдавлення або дефект наповнення по внутрішньому контуру її сходи. розташування дуоденального сосочка та деформацію останнього.

Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія дозволяють при хронічному панкреатиті виявити збільшення всієї залози або тільки її головки (псевдотуморозний панкреатит), кістозні зміни в товщі залози. У ряді випадків виявляють щільні ехоструктури, розташовані праворуч і ліворуч від хребта на рівні II-III поперекових хребців, що залежать від наявності в просвіті протоку каміння або кальцинатів у товщі паренхіми залози.

При радіоізотопному скануванні виявляють: збіднення сцинтиграфічного малюнка внаслідок дифузного склеротичного процесу, дефекти накопичення ізотопу, що свідчить про кістозні їх зміни або про звапніння паренхіми підшлункової залози.

Ретроградна панкреатографія дозволяє виявити характерні ознаки хронічного панкреатиту: деформацію головної або додаткової проток, звуження їх просвітів, дефекти наповнення по ходу протоки внаслідок наявності каменів.

Ангіографічне дослідження (целіако- і мезентерикографія) на ранніх стадіях хронічного панкреатиту показує зони гіперваскуляризації, а в пізніх стадіях внаслідок поширеного фіброзу - дифузне збіднення судинного малюнка, зміни його архітектоніки, усунення або відтіснення судин при формуються.

Диференційну діагностикупроводять насамперед з виразковою хворобою, при якій болі носять чіткий «голодний» характер, локалізуються в центрі надчеревної області і не бувають оперізуючими; холецистит, при якому визначається болючість у точці жовчного міхура, позитивні симптом Ортрера та френікус-симптом (болючість при пальпації між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Не слід забувати, що болі в епігастральній зоні або в лівому підребер'ї бувають і при інфаркті міокарда, особливо задньодіафрагмальної стінки (так званий абдомінальний варіант) І тут діагностика проводиться з урахуванням ЕКГ. Диференціювати хронічний панкреатит з пухлиною тіла підшлункової залозидуже важко навіть у стаціонарі. Ознаками раку тіла залози є: локальна набряклість попереку, постійні різкі болі в ділянці поперекових хребців, зумовлені метастазами раку, що підтверджується рентгенологічно.

Лікуванняу міжнападному періоді складається з дієти, що виключає смажену, гостру, солону, жирну їжу, сокогонні страви. Разом з тим дієта повинна бути висококалорійною і містити достатню кількість білків, що легко засвоюються. Добовий раціон має становити 150 г білка, 30-40 г жиру, 350-400 г вуглеводів.

Для замісної терапії використовують препарати сухої підшлункової залози, що містять її ферменти (панкреатин, палізим, панзинорм), по 1 таблетці 3 рази на день з кожним їдою. Замісна терапія доцільна лише за клінічних ознаках зовнішньосекреторної недостатності залози. У тих випадках, коли концентрацію ферментів не знижено, призначення цих препаратів не виправдане.

Доцільно при порушенні харчування доповнювати ентеральне харчування парентеральним, використовуючи для цього розчини амінокислот, концентровані розчини глюкози. Для поліпшення травлення рекомендують хворим на прийом препаратів, що містять ферменти підшлункової залози (панкреатин, фестал, панзинорм). Періодично проводити курс лікування спазмолітиками, що вилужують мінеральними водами. Також у періоді ремісії показано санаторно-курортне лікування у Залізноводську, Єсентуках, Боржомі, Трускавці, у гастроентерологічних санаторіях місцевого значення.

Кожне загострення хронічного панкреатиту слід як напад гострого панкреатиту. Лікування в період загострення слід проводити за тими самими принципами, що й лікування гострого панкреатиту.

Перші 2 дні доцільно утримання від прийому їжі та введення невеликої кількості рідини. Дозволяється пиття неміцного та несолодкого теплого чаю, не більше 2-3 склянок на добу. Дієтичний режим у фазі загострення відповідає столу № 5а або 5 з добовим кількістю білка 100-200 г (№ 5а) та 140-150 г (№ 5). Забороняються міцний чай, кава, какао, шоколадні вироби.

Медикаментозна терапія має бути комплексною та проводитися в стаціонарі. Для усунення болю призначають аналгетики. Препарати морфію протипоказані.через небезпеку спазму сфінктера Одді. Зняти болі допомагають новокаїнові блокади: паранефральна, вагосимпатична, сакроспінальна (вводять від 50 до 100 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну).

Пригнічення зовнішньосекреторної активності здійснюється шляхом призначення голодної дієти, холінолітиків (1 мл 0,1 % розчину атропіну або 1 мл 0,2 % розчину платифіліну). Місцево застосовують холод. Боротьбу з самоперетравлюванням залози проводять за допомогою трасилолу, контрикалу, цалолу по 5000-10 000 ОД внутрішньовенно крапельно.

Для виведення токсичних продуктів та ферментів переливають електролітні розчини (Рінгера та ін). З метою відновлення порушеного білкового обміну переливають свіжу нативну плазму (400-800 мл залежно від тяжкості білкових порушень) або замінники плазми. Призначають антигістамінні препарати: димедрол, піпольфен, супрастин у звичайних дозах.

Антибактеріальну терапію проводять за допомогою антибіотиків широкого спектра дії – тетрациклінів, які добре виділяються у складі соку підшлункової залози; доза до 1000000 ОД на добу.

При інкреторній (інсуліновій) недостатності, а також при зниженні харчування показана інсуліноглюкозна терапія (8-10 ОД інсуліну підшкірно та 10-20 мл 20-40% розчину глюкози внутрішньовенно). Доцільним є призначення анаболічних препаратів: нероболу (0,005 г 2-3 рази на день), ретаболілу (1 мл 1 раз на тиждень внутрішньом'язово), оскільки при цьому пригнічуються панкреатичні ферменти в крові, покращується загальне самопочуття, спостерігається деяке зниження гіперглікемії. При хронічному панкреатиті відзначається дефіцит вітамінів, тому доцільно вводити парентерально або per os вітаміни A, C, E та групи B у звичайних дозах.

Внаслідок того, що хронічний панкреатит виникає частіше на тлі захворювань сусідніх органів (хронічний калькульозний холецистит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки), хірургічне лікування цих захворювань покращує перебіг хронічного панкреатиту. За відсутності патології з боку жовчовивідних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки може виникнути питання про втручання безпосередньо на підшлункову залозу. Показаннями до операції у такому разі стануть наявність каменів у протоках залози, рубцеві стриктури проток, важкі форми больового панкреатиту. Основна мета хірургічного лікування - створення умов для оптимального відтоку панкреатичного соку до шлунково-кишкового тракту.

Під час операції необхідна ретельна інтраопераційна ревізія проток підшлункової залози, жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки. З цією метою виконують інтраопераційну холеграфію, дослідження жовчного міхура. Під час операції застосовують ретроградну панкреатографію шляхом канюлювання протоки через дуоденальний сосочок або пункційну шляхом пункції через тканини залози розширених проток дистальної її частини.

При невеликих стриктурах кінцевої частини панкреатичної протоки показана трансдуоденальна папіллосфінктеротомія з транспапілярним дренуванням протоки підшлункової залози або вірсунгопластикою. У разі наявності протяжних стриктур панкреатичної протоки така операція нездійсненна, найбільш доцільно накладення анастомозу між розсіченою в довжину через товщу залози панкреатичною протокою і вимкненою по петлею худої кишки.

При звуженні значної частини протоки області голівки і тіла залози доцільно зробити резекцію дистальної частини залози і вшити їх у худу кишку, відключену по Ру. Мета такої операції – створити умови для відтоку панкреатичного соку у ретроградному напрямку. У тих випадках, коли функціонуюча паренхіма більшої частини залози в результаті патологічного процесу безповоротно загинула, у протоковій системі є дифузні склеротичні зміни, а основні симптоми хронічного панкреатиту різко виражені і не піддаються консервативним методам лікування, виробляють резекцію підшлункової залози (хвоста ).

(ОП) та хронічного панкреатиту (ХП) одним із провідних механізмів є активація панкреатичних ферментів, насамперед трипсину, та «самоперетравлення» тканини підшлункової залози. Трипсин викликає коагуляційний некроз ацинарної тканини з лейкоцитарною інфільтрацією. У свою чергу А- та В-фосфоліпази руйнують фосфоліпідний шар мембран і клітин, еластаза – на еластичний «каркас» стінок судин. Крім того, активація калікреїну та інших вазоактивних речовин сприяє підвищенню судинної проникності, що призводить до геморагічного просочування тканини підшлункової залози.

Передчасна активація трипсину з трипсиногену в протоках підшлункової залози здійснюється комплексом компонентів дуоденального вмісту, що потрапляє з дванадцятипалої кишки при її дискінезії і є сумішшю активованих панкреатичних ферментів, жовчних солей, лізолецитину, емульгованого S7 і t6. За наявності запального процесу в підшлунковій залозі та перешкоди для відтоку панкреатичного соку активація трипсину, хімотрипсину та еластази може відбуватися вже в самій залозі.

За походженням розрізняють первинний та вторинний ХП

• При первинному ХП запально-деструктивний процес локалізується спочатку у підшлунковій залозі. Первинний ХП розвивається і натомість ОП, травм, алергії, звуження головного протоки підшлункової залози, хронічного алкоголізму, порушення кровообігу.
• Вторинний ХП обумовлений патологією сусідніх органів, що порушує функціонування підшлункової залози (жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба, дивертикули дванадцятипалої кишки тощо).

ХП, на думку багатьох дослідників, найчастіше є наслідком перенесеного ГП. У більшості хворих на ХП (60 % - за P.Mallet-Guy) гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною, так як у них помилково замість ВП встановлюють діагноз харчової токсикоінфекції, жовчнокам'яної хвороби, холециститу, апендициту та ін. Іноді, наприклад в умовах хронічної харчової, насамперед білкової, недостатності, виникає первинний ХП без нападів ГП в анамнезі.

В.М.Данилов і В.Д.Федоров, (1995) вважають, що в більшості хворих ХП і ОП є захворюваннями з єдиним патогенезом і що, як правило, при цих захворюваннях мова йдепро єдиний запально-дегенеративний процес у підшлунковій залозі. Концепція, що розглядає ВП та ХП як два самостійні захворювання, які характеризуються різним патогенезом, відкинута ретельно проведеними дослідженнями Y.Kloppel, B.Maillet (1991), Д.С.Саркісова та співавторів, 1985, в яких визначено етапи переходу ВП у ХП та описано ряд загальних їм морфологічних ознак.

Y.Kloppel та B.Mailet (1986, 1992) на підставі ретроспективних анатомо-морфологічних та гістологічних досліджень припустили, що ХП є наслідком повторних епізодів ГП. За даними їх досліджень, макро- та мікроскопічні зміни підшлункової залози у хворих з ОП та ХП, викликаним алкоголем, дуже подібні. Однією з основних змін у тканинах підшлункової залози автори вважають некроз пери- та інтрапанкреатичної жирової основи, що веде до розвитку фіброзної тканини, формування псевдокистів, стенозу проток підшлункової залози. Обструкція у протоковій системі підшлункової залози викликає згущення та преципітацію білків у соку підшлункової залози та надалі – утворення каменів. Ці дані підтверджені дослідженнями, проведеними в Цюріху (R. W. Amman та співавт., 1994). Вогнища стеатонекрозу в підшлунковій залозі навіть при набряковій формі панкреатиту можуть призводити до розвитку рубцевої тканини та обструктивних явищ у її протоковій системі. Відмінною особливістюЗапропонованою гіпотезою є той факт, що первинні у розвитку ХП – патоморфологічні зміни в тканинах підшлункової залози, що ведуть до звуження та обструкції протокової системи, вторинні – утворення преципітатів та каміння.

У патоморфологічній основі ХП лежить поєднання деструкції ацинарного апарату з прогресуючим хронічним запальним процесом, що призводить до атрофії та порушень у протоковій системі підшлункової залози, переважно за рахунок розвитку стриктур, мікро- та макролітіазу. Відзначаються також утруднення лімфовідтоку (спочатку – внаслідок набряку, а потім – і склеротичних змін ацинарної тканини), порушення мікроциркуляції за рахунок утворення у капілярах фібринних ниток та мікротромбування. Одночасно відбувається ущільнення підшлункової залози внаслідок розростання сполучної тканини, фіброзу залози.

У міру прогресування запально-дегенеративних змін, склерозу паренхіми підшлункової залози, облітерації протокової системи спочатку порушується її екзокринна, потім ендокринна функція. Цей процес, як правило, протікає фазово, з чергуванням періодів загострення, що супроводжуються деструкцією тканини підшлункової залози, та періодів відносного добробуту, коли пошкоджена паренхіма органу заміщується сполучною тканиною.

При ХП періодично виникають загострення, що нагадують за морфологічною та патофізіологічною картиною гострого панкреатиту, які змінюються ремісіями. Кожне загострення є причиною швидкого прогресування захворювання. Під час загострень хронічного панкреатиту переважно ушкоджується часткова тканина підшлункової залози, що здійснює екзокринну функцію. При фіброзі уражаються і часточки, і панкреатичні острівці, що зумовлює прогресуючі порушення як екзо-, так і ендокринної функції. Всі перераховані зміни поступово наростають, паралельно цьому знижуються функціональні резерви підшлункової залози, які потім проявляються клінічно у вигляді її екзо- і ендокринної недостатності.

За деякими даними (Stephen Holt, 1993), екзокринна недостатність проявляється клінічно при деструкції 90% паренхіми залози. Для пізніх стадій ХП характерна тріада:

• кальцифікація залози,
• цукровий діабет,
• стеаторея.

Стеаторея з'являється, коли продукція ліпази підшлунковою залозою знижується нижче 16% її нормального рівня.

Отже, ХП нині розглядається частіше як самостійне захворювання, бо як продовження і результат ОП, що відповідає так званої фіброзно-некротичної теорії розвитку ХП. У 10% хворих на ГП переходить у ХП безпосередньо після першого нападу ГП, у 20% - між нападом ГП та розвитком ХП є тривалий латентний період (від 1 року до 20 років), у 70% хворих на ХП виявляють після декількох нападів ГП. Його розвитку насамперед сприяють хронічний алкоголізм, холедохолітіаз, хронічні захворювання шлунка та кишок (виразкова хвороба, папіліт, папіллостеноз, дуоденостаз), атеросклеротична ураження судин підшлункової залози та деякі інші фактори меншою мірою.

Ранні стадії хронічного панкреатиту

При патологоанатомічному дослідженні відносно ранньої стадії ХП виявляють різною мірою виражене збільшення підшлункової залози, відносно невелике нерівномірне ущільнення її тканини, набряк, некроз, крововиливи, псевдокісти, що свідчать про колишні гострі напади. Одночасно виявляють як ознаки гострого запалення, зазвичай властиві ОП, так і хронічного, зокрема, фіброз часточок або проміжної тканини, виражену інфільтрацію клітин з відкладенням гемосидерину і мікролітів. Ці зміни поширюються і на протоки підшлункової залози, епітелій яких метаплазований, злущений, закупорює їх просвіти. У початковий період захворювання патологічний процес може мати обмежений (вогнищевий) характері і не поширюватися всю залозу: лівосторонній, правосторонній, парамедіанний ХП (P.Mallet-Guy, 1960).

Пізні стадії хронічного панкреатиту

У пізніх стадіях ХП підшлункова залоза, як правило, нерівномірно збільшена, щільна, нерідко з псевдокистами, наповненими безбарвного або жовтувато-коричневого забарвлення рідиною, спаяна з сусідніми органами за рахунок фіброзних змін у парапанкреатичній клітковині, прилеглі вени. Строма органу представлена ​​розростаннями широких пластів сполучної тканини різного ступеня зрілості, в частині випадків є відкладення вапна як у просвіті проток у вигляді зернистих каменів білувато-жовтого кольору, так і серед розростань фіброзної тканини в місцях колишнього некрозу паренхіми. Обсяг екзокринної паренхіми різко зменшено.

Облітерація та відкладення всередині проток вапна обумовлюють утворення ретенційних кіст. При розтині головної протоки підшлункової залози привертає увагу наявність нерівномірних звужень і розширень його просвіту. L.Leger (1961) виділяє такі різновиди розширення проток залози з їхньої переважної локалізації: дилятацію на всьому протязі, ектазію в області головки, корпокаудальне утворення псевдокіст.

Кінцева стадія хронічного панкреатиту

У кінцевій стадії ХП підшлункова залоза атрофічна, зменшена в об'ємі дерев'янистої щільності. Часто виявляються дифузні внутрішньодолькові та внутрішньопротокові кальцинати.

Таким чином, патоморфологічні зміни при ХП характеризуються поєднанням склеротичних, атрофічних та регенеративних процесів, які нерідко супроводжуються звапніннями паренхіми органу та утворенням істинних та хибних кіст. Тому виділяють кілька патоморфологічних варіантів ХП:

• індуративний,
• кістозний,
• псевдотуморозний.

Індуратівний хронічний панкреатит

Індуративний ХП у більшості хворих розвивається невдовзі після перенесеного ГП та проявляється дифузним розростанням сполучної тканини з одночасною атрофією паренхіми залози та розширенням її проток. Виникаючі при гострому запальному процесі крововиливу і вогнищеві жирові некрози в подальшому організовуються здебільшого з відкладенням кальцієвих солей і гідроксиду апатитів в осередки різноманітних за формою і розмірами звапнінь.

Кістозний хронічний панкреатит

Кістозний ХП характеризується як рубцевим звуженням проток підшлункової залози з порушенням відтоку панкреатичного соку та дилятацією дистальних відділів головної протоки підшлункової залози, так і розвитком псевдокіст у зоні некрозу залози.

Псевдотуморозний хронічний панкреатит

Псевдотуморозний ХП обумовлений переважанням гіперпластичного запального процесу та супроводжується збільшенням обсягу всієї залози або її частини. Гіперпластичний процес частіше захоплює головку підшлункової залози і поєднується з розвитком у ній фіброзних ущільнень, дрібних вогнищ звапніння та невеликих кіст.

У початковій стадії ХП домінує абдомінальний больовий синдром, який розвивається насамперед внаслідок внутрішньопротокової гіпертензії у підшлунковій залозі та панкреатит-асоційованого невриту. Характерними є й такі ускладнення, як псевдокісти, жовтяниця, компресія дванадцятипалої кишки з її непрохідністю, панкреатичний асцит, плевральний випіт.

Клінічно виражена жовтяниця може виявлятися у 8% хворих (А. А. Шалімов та співавт., 1997). Причинами виникнення жовтяниці у хворих на ХП можуть бути: компресія дистального відділузагальної жовчної протоки, холелітіаз, стенозуючий папіліт, токсичний гепатит. У деяких хворих внаслідок здавлення та тромбозу селезінкової та комірної вен виникає портальна гіпертензія. На тлі тривалого ХП можливе утворення карциноми підшлункової залози.

Таким чином, основними патогенетичними факторамипри ХП є:

• хронічний запальний процес, що супроводжується насамперед деструкцією екзокринного аппарта залози та облігатною деструкцією її ендокринного апарату на пізніх стадіях захворювання;
• незворотна прогресуюча атрофія і фіброз ацинусів та ендокринного апарату підшлункової залози (P.Banks, 1988; J.Valenzuela, 1988; H.Sarles, 1989; J.Grendell, 1993; H.Spiro, 19

При розгляді етіопатогенезу ХП мають бути виділені дві основні форми захворювання:

1. хронічний кальцифікуючий панкреатит та
2. хронічний обструктивний панкреатит.

Це найчастіші захворювання підшлункової залози у країнах Західної Європи (G. Cavallini, 1993). Рідше спостерігається хронічний запальний фіброзний панкреатит. У той же час ряд фахівців (проф. Henri Sarles з Марселя) вважають, що за морфологічними змінами ці дві форми мало чим відрізняються. Патогенез первинного та вторинного ХП, що виникає внаслідок обтурації протокової системи, може бути дуже подібним.

Панкреатичний сік містить значну кількість кальцію у поєднанні з високим рівнем бікарбонатів. Патогенез ХП у багатьох випадках пов'язаний з порушенням формування розчинних білково-кальцієвих асоціатів та утворенням кальцифікатів. Розрізняють 3 різновиди каміння підшлункової залози:

• кальцій-карбонатно-протеїнові,
• кальцій-карбонатні та
• білкові (органічні) – дрібні нерозчинні протеїнові пробки з відсутністю або слабким ступенем кальцифікації.

Відповідно до теорії, запропонованої Sarles (1991), у патогенезі первинного ХП головну роль грає преципітація білків у протоках підшлункової залози. У 1979 р. виявлено глікопротеїд – літостатин (PSP – pancreatic stone protein), який безпосередньо пов'язаний з утворенням конкрементів у підшлунковій залозі. До складу білкових внутрішньопротокових агрегатів входять фібрилярні нерозчинні пептиди (LS-H 2), які є ферментами літостатину білка (LS-S). Літостатин продукується ацинарними клітинами. Основна роль літостатину пов'язана з пригніченням нуклеації, агрегації та утворенням кристалів солей кальцію в панкреатичному соку. Літостатин розглядається як найважливіший стабілізатор кальцію в розчинному вигляді. Він виявлений у зимогенних гранулах ацинарних клітин підшлункової залози, присутній у панкреатичному соку у здорових людей, слині (D.Hay, 1979) та сечі (Y.Nakagawa, 1983). Преципітацію кальцію та утворення конкрементів у просвіті проток підшлункової залози пов'язують із дефіцитом синтезу білка літостатину (Horovitz, 1996). Вже на ранніх етапах формування ХП в дрібних протоках підшлункової залози виявляють білкові преципітати, що є нерозчинним фібрилярним білок з відкладеннями кальцію у вигляді карбонатів. Відповідно до цієї теорії, певні вроджені фактори, а також набуті (зловживання алкоголем, куріння) впливають на секрецію та стабільність літостатину. Білкові преципітати та каміння у протоках залози викликають пошкодження їх покривного епітелію та сприяють перидуктальним запальним процесам, що призводять до розвитку фіброзної тканини. Утворення білкових преципітатів і каміння веде до обструкції протокової системи, викликає її стенози, що у подальшому призводить до виникнення нових конкрементів у протоковій системі. Алкоголь та нікотин впливають на біохімічний склад панкреатичного соку і тим самим сприяють літогенезу у протоковій системі підшлункової залози. У дослідженнях встановлено, що алкоголь сприяє збільшенню секреції білків ацинарними клітинами підшлункової залози, при цьому збільшується секреція білка лактоферину та зменшується секреція бікарбонатів та цитратів, що призводить до зміни рН панкреатичного соку. Це спричиняє зменшення концентрації інгібітору трипсину, підвищуючи нестабільність трипсиногену (L.A.Scurro, 1990). У деяких випадках дефіцит синтезу літостатину обумовлений вродженими генетичними факторами, що призводить до розвитку вродженого сімейного ХП. Ця гіпотеза практично виключає утворення кальцифікуючих конкрементів на ранніх стадіях захворювання.

При радіоімунологічному аналізі з моноклональними антитілами не виявлено суттєвих відмінностей у вмісті літостатину в панкреатичному соку хворих на ХП порівняно з контролем (W.Schimigel, 1990). Концентрація літостатину в панкреатичному соку не має суттєвого значення для формування преципітатів, більш суттєвим є зменшення можливостей синтезу, тобто загального пулу літостатину (D. Giorgi, 1989). З цих позицій патогенез преципітації протеїново-кальцієвих агрегатів сприймається як результат зниження секреції літостатину в умовах підвищеної потреби. Такі стани виникають при посиленні гідролізу білка в панкреатичному соку, індукції полімеризації білкових компонентів, появі великої кількості білків, що погано розчиняються, збільшенні секреції кальцієвих солей (J.Bernard, 1994). Вивчення складу органічного матриксу каміння підшлункової залози показало, що до нього входять модифікований літостатин, альбумін, глобуліни з високою молекулярною масою.

Horovitz (1996) розрізняє 2 основні патогенетичні типи ХП - кальцифікуючий і обструктивний.

Кальцифікуючий хронічний панкреатит

Кальцифікуючий ХП характеризується наявністю в залізі каміння з високим ступенем кальцифікації та має чіткий зв'язок із вживанням алкоголю або недостатнім (неповноцінним) харчуванням. У початкових стадіях ХП можуть виявлятись дрібні нерозчинні протеїнові пробки з відсутністю кальцифікації. Такі "мікроліти" є рентгеннегативними. Основні питання патогенезу кальцифікуючого ХП розглядаються нині з позицій виникнення механізму преципітації кальцію та протеїну.

Кальцифицирующий ХП вважають найчастішою формою ХП, що у країнах Західної Європи, частку якого припадає від 36 до 95% всіх ХП (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). У високорозвинених країнах кальцифікуючий ХП асоціюється насамперед зі зловживанням алкоголем, вражає переважно чоловіків із заможних верств населення віком 30-40 років.

В азіатських та африканських країнах кальцифікуючий ХП, як правило, не має зв'язку з вживанням алкоголю, він вражає представників найменш забезпечених верств населення, однак часто відзначається у чоловіків і жінок, починаючи з 10-20-річного віку.

Обструктивний хронічний панкреатит

Другою за частотою формою ХП є обструктивний панкреатит, що характеризується наявністю стенозу проток підшлункової залози на будь-якому рівні. У біоптатах підшлункової залози зазвичай виявляють атрофію ацинозної тканини з осередками фіброзу. Найбільш часто обструкція локалізується на рівні ампулярного відділу, при цьому є дистальна внутрішньопротокова гіпертензія з розвитком дилятації протокової системи. У разі анатомічного злиття термінальних відділів проток жовчної системи та проток підшлункової залози при обструктивному ХП може відбуватися дилятація жовчних проток.

Алкогольний панкреатит

Bordalo з Португалії (1984) запропонував нову гіпотезу розвитку ХП. За його даними, заснованим на анатомо-морфологічних дослідженнях, ХП виникає при тривалому прийомі алкоголю, що веде до накопичення ліпідів усередині клітин підшлункової залози та розвитку периацинарних фіброзних процесів. Автор дійшов висновку, що аналогічно до розвитку цирозу печінки фіброз підшлункової залози виникає внаслідок некрозів ацинарних клітин залози та алкогольного хронічного отруєння. Ця гіпотеза серйозно сприйнята Марсельською школою, фахівці якої вважають, що внаслідок алкогольного отруєння у тканинах підшлункової залози відбувається накопичення окисних продуктів, пероксидаз, окисних радикалів (J.M.Braganza та співавт., 1983). Доведено, що при тривалому прийомі алкоголю порушуються функції печінки та підшлункової залози, що призводить до накопичення окисних радикалів та зниження рівня таких антиоксидантів, як вітаміни С, Е, рибофлавін, бета-каротин, селен. Зміни функції клітин підшлункової залози за цією теорією призводить до зниження секреції літостатину і внаслідок цього – до утворення конкрементів у її протоках. Ця гіпотеза важлива тим, що вперше було доведено токсичну дію прийому алкоголю протягом тривалого часу на порушення функції підшлункової залози, дегенерацію ацинарних клітин, розвиток інтрапанкреатичного склерозу, стеатонекрозу та фіброзу.

В даний час найбільш вивчені морфологічні та патогенетичні особливості ХП алкогольної етіології (H.Sarles, 1981; Kloppel та Maillet, 1992; С.П.Лебедєв, 1982), для якого характерні особливо важкі морфологічні зміни паренхіми та проток підшлункової залози. Найбільш ймовірним при зловживанні алкоголем є первинно-хронічний перебіг захворювання. Прийом етилового спирту протягом тривалого часу викликає холінергічний ефект, веде до гіперсекреції білка ацинарними клітинами.

Істотним чинником розвитку ХП є некроз інтерстиціальної жирової клітковини, що призводить до виникнення перилобулярного фіброзу. При розростанні сполучної тканини між часточками підшлункової залози відбувається здавлення дрібних проток і формується гіпертензія у її протоковій системі, що перешкоджає нормальному відтоку панкреатичного соку. У цих умовах білковий секрет, не збалансований гіперпродукцією води та бікарбонатів, накопичується у дрібних протоках у вигляді білкових преципітатів, у які відкладаються солі кальцію та надалі формуються конкременти підшлункової залози. Ці зміни сприяють розвитку інтра- та перидуктального склерозу, локальних стенозів та обтурації проток підшлункової залози з одночасною дилятацією протокової системи.

Патогномонічними ознаками алкогольного панкреатиту є:

1. розширення проток підшлункової залози, метаплазія та десквамація протокового епітелію;
2. нерівномірність патологічних змін у різних ділянках підшлункової залози (W.Boecker та співавт., 1972; H.Sarles, 1974).

Розглянуті раніше 3 теорії розвитку ХП показують шляхи ушкодження ацинарної тканини підшлункової залози, що призводять до порушень у протоковій системі. Boros і Singer (1984) припускають, що тривалий прийом алкоголю, що поєднується з порушенням харчування, викликає розвиток деструктивних змін в епітелії проток підшлункової залози з подальшим утворенням в них преципітатів і конкрементів. На моделях ХП у тварин авторами було показано (1991, 1992), що при тривалому прийомі алкоголю у тварин можливий розвиток обструктивних процесів у протоках підшлункової залози внаслідок утворення в них преципітатів та конкрементів. Порушення відтоку секрету залози викликає весь комплекс клінічної картиниХП. Подібність морфологічної картини перидуктального фіброзу при різних видахХП призводить до думки про певну роль аутоімунних процесів у розвитку хронічного запаленняпідшлункової залози (J. Cavallini, 1997). Інфільтрація тканини підшлункової залози лімфоцитами є тригерним процесом, що викликає фібропластичний процес у перидуктальній ділянці. З цієї точки зору патогенез ХП виглядає наступним чином: поганий відтік панкреатичного соку призводить до преципітації білків, утворення білкових згустків і надалі - каміння, що викликає обструктивні процеси в протоковій системі, та розвитку клініки ХП. Такі екзогенні фактори, як алкоголь та нікотин впливають на літогенетичну здатність соку підшлункової залози та викликають пошкодження епітеліального покриву протокової системи підшлункової залози. Всі ці теорії вимагають чіткого підтвердження. Так, R.P.Jalleh та співавт. (1993), Cavallini (1997) вказують на наявність генетичної схильності у розвитку ХП.

K.Hakamura (1982) у морфогенезі ХП виділяє 2 стадії:

1. запальну – до початку утворення каменів; типовим є часточковий та багатодольчастий характер поширення запальних вогнищ; і
2. кальцинозну - з моменту виникнення звапнілих ділянок та каміння в залозі; видимих ​​навіть на звичайних рентгенограмах: на цій стадії характерна непрохідність проток підшлункової залози.

Порушення перетравлення та всмоктування харчових речовин при ХП призводить до втрати з фекаліями білків, жирів і вітамінів, що споживаються. В результаті можуть розвинутися виснаження, астенія, порушення метаболізму кісткової тканини, згортання крові.

А.А.Шалімов, В.В.Грубник, Джоел Горовіц, А.І.Зайчук, А.І.Ткаченко / Хронічний панкреатит. Сучасні концепції патогенезу, діагностики та лікування. 2000г

Використані джерела:

• Данилов М.В., Федоров В.Д. Хірургія підшлункової залози. - М: Медицина, 1995. - 509 с.
• Досвід використання сандостатину у пацієнтів з хронічним панкреатитом / Логінов А.С., Садоков А.С. Садоков В.М. та співавт. // Тер.архів. – 1995. – Т.67. - С.60-62
• Радзіховський О.П. Свищі підшлункової залози. – К.: Наук. думка, 1987. – 222 с.
• Шалімов А.А., Шалімов С.А., Нічитайло М.Є., Радзіховський А.П. Хірургія підшлункової залози. – Сімферополь: Таврида, 1997. – 553 с.
• Beger H.G., Buchler M. Duodenum-preserving resection of head of pancreas in chronic pancreatitis with inflammatori mass in the head // World J. Surg. – 1990. – Vol. 14, No. 1. – P.83-87.
• Beger H.G., Buchler M., Bittner R.R. Duodenum-preserving resection of head of pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 209, No. 3. – P.273 – 278.
• Binmoeller K.F., Jue P., Seifert H. Endoscopic pancreatic stent drainage в chronic pancreatitis і dominant stricture: long-term results // Endoscopy. – 1995. – Vol. 27. – P.638-644.
• Bornman P.C., Russell R.C.G. Endoscopic treatment for chronic pancreatitis // Br. J. Surg. - 1992. -Vol. 79, No. 12. – P.1260-1261.
• Buchler M.W., Friess H., Baer H. Суворий хронічний хронічний панкреатитіс: нові standards // Dig. Surg. – 1996. – Vol. 13, No. 2.
• Carlin A., Fromm D. Pancreaticoduodenectomy для реcurrent alcoholic pancreatitis поєднані з microabscesses // Surg. Gynec. Obst. – 1993. – Vol. 176, No. 4. – P.315-318.
• Coleman S.D., Eisen G.M., Troughton A.B. Endoscopic treatment in pancreas divisum // Am. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89, No. 8. – P.1152 – 1155.
• Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Non-surgical management of severe chronic pancreatitis. // Scand. J. Gastroenterol. – 1990. – Vol. 175, suppl. - P.77-84.
• Cremer M., Deviere J., Delhaye M. Stenting в severe chronic pancreatitis: результати медіа-терм дотримуються в 66-х пацієнтів // Endoscopy. – 1991. – Vol. 23. - P.171-176.
• Crombleholme T.M., deLorimier A.A., Way L.W. Змінена процедура процедури для хронічної relapsing pancreatitis in children // J. Pediatric Surg. – 1990. – Vol. 25, No. 7. - P.749-754.
• Greenlee H.B., Prinz R.A., Arancha G.V. Long-term results of side-to-side pancreaticojejunostomy // World J. Surg. – 1990. – Vol. 14, No. 1. – P.70-76.
• Holt S. Chronic pancreatitis // Sout. Med. J. – 1991. – Vol. 86, No. 2. – P.201-207.

- Запалення підшлункової залози. Симптоми гострого панкреатиту: гострий, нестерпний біль у животі. Залежно від того, яка частина залози запалена, локалізація болю можлива в правому або в лівому підребер'ї, у надчеревній ділянці, біль може бути оперізуючим. Хронічний панкреатит супроводжується втратою апетиту, порушенням травлення, гострими болями(як при гострій формі), що виникають після вживання жирної, гострої їжі чи алкоголю.

Загальні відомості

Панкреатит – захворювання, що характеризується розвитком запалення у тканині підшлункової залози. За характером перебігу панкреатит поділяють на гострий та хронічний. Гострий панкреатитпосідає третє місце серед захворювань черевної порожнини гострої течії, які потребують лікування хірургічному стаціонарі. Перше і друге місце посідають гострі апендицит та холецистит.

Згідно з даними світової статистики, на рік на гострий панкреатит хворіє від 200 до 800 осіб з мільйона. Це захворювання найчастіше зустрічається у чоловіків. Вік хворих коливається в межах і залежить від причин розвитку панкреатиту. Гострий панкреатит на фоні зловживання алкоголем виникає в середньому у віці близько 39 років, а при панкреатиті, асоційованому із жовчнокам'яною хворобою, середній вік пацієнтів – 69 років.

Причини

Патогенез

У розвитку гострого запалення підшлункової залози згідно з найпоширенішою теорією основним фактором виступає пошкодження клітин передчасно активованими ферментами. У нормальних умовах травні ферменти виробляються підшлунковою залозою в неактивній формі та активізуються вже в травному тракті. Під впливом зовнішніх та внутрішніх патологічних факторів механізм вироблення порушується, ферменти активізуються в підшлунковій залозі та починають перетравлення її тканини. Результатом стає запалення, розвивається набряк тканини, уражаються судини паренхіми залози.

Патологічний процес при гострому панкреатиті може поширюватися на прилеглі тканини: заочеревинну клітковину, сальникову сумку, очеревину, сальник, брижу кишечника та зв'язування печінки ДПК. Тяжка форма гострого панкреатиту сприяє різкого підвищеннярівня різних біологічно активних речовин у крові, що веде до виражених загальних порушень життєдіяльності: вторинні запалення та дистрофічні розлади у тканинах та органах – легенях, печінці, нирках, серці.

Класифікація

Гострий панкреатит класифікується за ступенем тяжкості:

1. легка формапротікає з мінімальним ураженням органів та систем, виражається в основному інтерстиціальним набряком залози, легко піддається терапії та має сприятливий прогноз до швидкого одужання;
2. важка формагострого панкреатиту характеризується розвитком виражених порушень органів і тканинах, чи місцевими ускладненнями (некроз тканин, інфікування, кісти, абсцеси).

Тяжка форма гострого панкреатиту може супроводжуватися:

• гострим скупченням рідини всередині залози або навколопанкреатичному просторі, які можуть не мати грануляційних або фіброзних стінок;
• панкреатичним некрозом з можливим інфікуванням тканин (виникає обмежена або розлита зона паренхіми, що відмирає, і перипанкреатичних тканин, при приєднанні інфекції та розвитком гнійного панкреатиту підвищується ймовірність летального результату);
• гострою хибною кістою (скупченням панкреатичного соку, оточеним фіброзними стінками, або грануляціями, яке виникає після нападу гострого панкреатиту, формується протягом 4 і більше тижнів);
• панкреатичним абсцесом (скупчення гною в підшлунковій залозі або прилеглих тканинах).

Симптоми гострого панкреатиту

Характерні ознаки гострого панкреатиту.

• Больовий синдром. Біль може локалізуватися в епігастрії, лівому підребер'ї, носити оперізувальний характер, іррадіювати під ліву лопатку. Біль має виражений постійний характер, у положенні лежачи на спині посилюється. Посилення болю відбувається і після їди, особливо – жирної, гострої, смаженої, алкоголю.
• Нудота блювота. Блювота може бути неприборканою, містить жовч, не приносить полегшення.
• Підвищення температури тіла.
• Помірно виражена жовтушність склер. Рідко – легка жовтяниця шкірних покривів.

Крім того, гострий панкреатит може супроводжуватися диспепсичними симптомами (метеоризм, печія), шкірними проявами (синюшні плями на тілі, крововиливи в ділянці пупка).

Ускладнення

Небезпека гострого панкреатиту полягає у високій ймовірності розвитку важких ускладнень. При інфікуванні запаленої тканини залози бактеріями, що мешкають у тонкому кишечнику, можливий некроз ділянок залози та виникнення абсцесів. Цей стан без своєчасного лікування (аж до хірургічного втручання) може закінчитися летальним кінцем.

При тяжкому перебігу панкреатиту може розвинутись шоковий стан і, як наслідок, поліорганна недостатність. Після розвитку гострого панкреатиту в тканині залози можуть почати формуватися псевдокісти (скупчення рідини в паренхімі), які руйнують структуру залози та жовчних проток. При руйнуванні псевдокісти та закінчення її вмісту виникає асцит.

Діагностика

Діагностику панкреатиту гастроентерологи здійснюють на підставі скарг, фізикального огляду, виявлення характерних симптомів. При вимірі артеріального тискуі пульсу часто відзначають гіпотонію та тахікардію. Для підтвердження діагнозу служать лабораторні дослідженнякрові та сечі, МСКТ та УЗД органів черевної порожнини, МРТ підшлункової залози.

• Біохімія крові.При дослідженні крові в загальному аналізівідзначаються ознаки запалення (прискорено ШОЕ, підвищено вміст лейкоцитів), у біохімічному аналізі крові виявляють підвищення активності панкреатичних ферментів (амілаза, ліпаза), можлива гіперглікемія та гіпокальціємія. Може відзначатися білірубінемія та підвищення активності печінкових ферментів.
• Біохімія сечі.Проводять визначення концентрації ферментів у сечі. При діагностуванні гострого панкреатиту беруть біохімічний аналіз сечі та визначають активність амілази сечі.
• Інструментальні методи.Візуальне дослідження підшлункової залози та прилеглих органів (УЗД, КТ, МРТ) дозволяє виявити патологічні змінипаренхіми, збільшення органу обсягом, виявити абсцеси, кісти, наявність каменів у жовчних протоках.

Диференціальну діагностику гострого панкреатиту проводять із:

• гострим апендицитом та гострим холециститом;
• перфораціями порожнистих органів (прободні виразки шлунка та кишечника);
• гострою кишковою непрохідністю;
• гострим шлунково-кишковою кровотечею (виразка шлунка і 12п. кишки, кровотеча з варикозних вен стравоходу, кишкова кровотеча);
• гострий ішемічний абдомінальний синдром.

Лікування гострого панкреатиту

При гострому панкреатиті показано госпіталізація. Всім пацієнтам наказано постільний режим. Основними цілями терапії є зняття больового синдрому, зниження навантаження на підшлункову залозу, стимуляція механізмів самовідновлення.

Терапевтичні заходи:

• новокаїнова блокада та спазмолітики для зняття вираженого больового синдрому;
• голод, лід на область проекції залози (створення локальної гіпотермії для зниження її функціональної активності), харчування здійснюють парентеральний, шлунковий вміст аспірують, призначають антациди та інгібітори протонної помпи;
• дезактиватори панкреатичних ферментів (інгібітори протеолізу);
• необхідна корекція гомеостазу (водно-електролітного, кислотно-основного, білкового балансу) за допомогою інфузії сольових та білкових розчинів;
• дезінтоксикаційна терапія;
• антибіотикотерапія (препарати широкого спектра дії у великих дозуваннях) як профілактика інфекційних ускладнень.

Хірургічне лікування

Хірургічна тактика показана у разі виявлення:

• каменів у жовчних протоках;
• скупчень рідини в залізі або навколо неї;
• ділянок панкреатичного некрозу, кіст, абсцесів.

До операцій, які проводяться при гострому панкреатиті з утворенням кіст або абсцесів, відносяться: ендоскопічне дренування, марсупіалізація кісти, цистогастростомія та ін. При утворенні ділянок некрозу, залежно від їх розміру, проводять некректомію або резекцію підшлункової залози. Наявність каміння є показанням до операцій на протоці підшлункової залози.

До хірургічного втручанняможуть вдаватися і у разі сумнівів у діагностиці та ймовірності пропустити інше хірургічне захворювання, що потребує хірургічного лікування. Післяопераційний періодмає на увазі інтенсивні заходи профілактики гнійно-септичних ускладнень та відновлювальну терапію.

Лікування легкої форми панкреатиту, як правило, не становить труднощів, і позитивна динаміка відзначається протягом тижня. Для лікування важкої форми панкреатиту потрібно помітно більше часу.

Прогноз та профілактика

Прогноз при гострому панкреатиті залежить від його форми, адекватності терапії та наявності ускладнень. Легка формапанкреатиту зазвичай дає сприятливий прогноз, а при некротичних та геморагічних панкреатитах висока ймовірність летального результату. Недостатнє лікування та недотримання лікарських рекомендаційпо дієті та режиму можуть призвести до рецидивів захворювання та розвитку хронічного панкреатиту.

Первинною профілактикою є раціональне здорове харчування, виключення алкоголю, гострої, жирної рясної їжі, відмова від куріння. Гострий панкреатит може розвинутися не тільки у осіб, які регулярно зловживають алкоголем, але і як наслідок одноразового прийому спиртовмісних напоїв під жирну, смажену та гостру закуску у великих кількостях.