Проби з фізичним навантаженням у кардіології. Проба з фізичним навантаженням при діагностиці ішемічної хвороби серця Проби з контролем тиску

Примітка: * - стани/захворювання, при яких повинен бути виконаний кардіопульмональний тест.

Тести з фізичним навантаженням можуть проводитися з використанням різних протоколів, що відрізняються тим, що в одних передбачено поступове зростання потужності навантаження, в інших вона залишається постійною. Метою тестів з поступово зростаючим навантаженням є досягнення максимальної напруги. серцево-судинної системи;

Серед протоколів з поступово зростаючим навантаженням все частіше використовуються протоколи, в яких навантаження зростає безперервно і плавно, в силу їх переваг як для пацієнта (хороша переносимість), так і для лікаря (зручність інтерпретації тестування), їм має, наскільки можна, віддаватися перевага перед протоколами, що передбачають ступінчастий приріст потужності навантаження.

Протоколи навантажувальних тестів: серед методів з поступово зростаючим навантаженням все частіше використовуються протоколи, в яких навантаження зростає безперервно і плавно (А), через їх переваги як для пацієнта (хороша переносимість), так і для лікаря (зручність інтерпретації тестування), їм повинно , по можливості, надавати перевагу перед протоколами, що передбачають ступінчастий приріст потужності навантаження (Б).

Для тестів із фізичним навантаженням можуть використовуватись різні видиергометрів, наприклад велоергометр або тредміл-тест, переваги та недоліки яких сумовані в таблиці.

У випадках, коли з клінічною або науковою метою необхідно детальне дослідження транспорту O2 та/або ефективності його утилізації, проводиться кардіопульмональний навантажувальний тест, за результатами якого традиційні показники навантажувального тестування можуть бути доповнені оцінкою вентиляції, споживання кисню (O2вд) та виділення вуглекислого газу (CO2вид ).

Тести з фізичним навантаженням широко використовуються для діагностики обструктивного ураження вінцевих артерій - найчастішої причини ІХС; при цьому найбільш частою причиноюобструкції є коронарний атеросклероз, це стосується як хворих без попереднього анамнезу ІХС, так і хворих з прогресуючим перебігом ІХС внаслідок прогресування атеросклерозу нативних вінцевих артерій або коронарних шунтів.

Можливі зміни ЕКГ під час фізичного навантаження у хворих на ІХС представлені малюнку. Зміни сегмента ST при ішемії міокарда: косонизхідна депресія сегмента ST — загальноприйнятий показник стрес-індукованої ішемії міокарда (А), вона вважається діагностично значущою, якщо досягає щонайменше 1 мм щодо ізолінії через 80 мс від точки J комплексу QRS;

Горизонтальна або косоніхідна депресія сегмента ST глибиною не менше 1 мм від ізолінії на відстані 80 мс від точки J комплексу QRS – загальноприйнятий показник ішемії міокарда, спровокованим навантаженням. Проте існує ряд причин, з яких тест може бути хибнопозитивним або хибнонегативним;

Типи кардіологічних стрес-тестів

Стрес-тест із талієм використовується для того, щоб визначити, який об'єм крові надходить у серце і як він змінюється залежно від фізичного навантаження. Також він використовується при контролі рівня напруги у пацієнтів, які перенесли сердечний приступі при визначенні причин таких симптомів, як біль у грудях та задишка. Іноді цей тест проводять після операції з оцінки її ефективності. Він допоможе встановити, наскільки заблокований кровообіг у коронарних артеріях.

Під час цього тесту пацієнт ходить по біговій доріжці до тих пір, поки навантаження не стане максимальним. Після цього пацієнту у вену вводять талій і, за допомогою гамма-камери, спостерігають за рухом крові до серця. Якщо є порушення кровотоку, (що відбувається при ішемічної хвороби), сцинтиграма (зображення серця) покаже осередки, в яких знижено накопичення талію. Це буде ознакою хвороби.

Сканування з пірофосфатом технеція — ще один стрес-тест, під час якого використовуються радіоактивні індикатори. Цей тест проводиться для підтвердження та виявлення серцевого нападу.

За 2-3 години до тесту в кров вводиться радіоактивний ізотоп Тс-99m (пірофосфат технеція). Потім, через якийсь час за допомогою гамма-камери проводиться серія знімків. Якщо трапився інфаркт, частина клітин серця некротизируется (відмирає). У цих клітинах і накопичуватиметься ізотоп. Це скупчення та зафіксує гамма-камера.

Цей тест використовується для того, щоб перевірити, наскільки добре серце здатне перекачувати кров. Після цього пацієнт відчуває фізичне навантаження, тривалість якого поступово збільшують.

У здорової людиниобсяг викиду крові під час фізичного навантаження збільшиться, а хворий може зменшитися. Також можуть виникнути порушення руху стінки лівого шлуночка. Цей тест покаже картину роботи всіх чотирьох камер серця.

Це ще один кардіологічний стрес-тест. Він використовується виявлення тих областей серця, у яких порушено кровообіг. Цей тест проводиться для діагностики ішемічної хвороби серця, для перевірки ефективності лікарської терапіїі роботи серцевого трансплантата. Ідентичний стрес-тесту з пірофосфатом технеція.

Фізіологічні основи тестів із поступово зростаючим серцево-судинним навантаженням

На перших щаблях тесту навантаження (до 50% максимального навантаження) серцевий викид зростає з допомогою збільшення як ЧСС, і УО; при вищій інтенсивності навантаження збільшення серцевого викиду обумовлено переважно наростанням ЧСС, такий механізм адаптації дозволяє під час максимальної напруги збільшити серцевий викид у 4-6 разів.

Для збереження балансу між важливим діагностичним значеннямтесту з досягненням максимального рівня навантаження та властивим йому потенційним ризиком ускладнень було складено повний перелік критеріїв припинення тесту.

Крім того, чітко встановлені та викладені у доступних посібниках протипоказання до навантажувального тестування. Вкрай важливо застосовувати ці критерії в клінічній практиці, оскільки зневага ними може, у разі розвитку ускладнень, мати юридичні последствия.

Безпека навантажувальних тестів

Протягом останніх десятиліть систематично вивчалися дані про співвідношення ризику та користі навантажувального тестування при різних захворюваннях. В результаті було чітко сформульовано показання та протипоказання для проведення тестів з фізичним навантаженням, викладених у рекомендаціях Американської асоціації кардіологів та Європейського товариства кардіологів.

Тестування навантаження розглядається як цінний інструмент не тільки для виявлення або виключення індукованої при навантаженні ішемії міокарда, але і для визначення рівня тренованості пацієнта до початку програми фізичних тренувань. Його виконання необхідне визначення ЧСС, що забезпечує аеробний рівень навантаження, і попередження потенційного ризику розвитку під час фізичних тренувань таких ускладнень, як індуковані навантаженням порушення ритму чи надмірне підвищення АТ.

Показання для тестування навантаження представлені вище.

У великих епідеміологічних дослідженнях продемонстровано зв'язок між фізичною витривалістю та смертністю; навантажувальні тести широко використовуються для об'єктивізації ступеня обмеження переносимості фізичних навантажень, обумовленої захворюванням, для ризик-стратифікації хворих на ХСН.

Незважаючи на безперечну клінічну цінність, навантажувальні тести з досягненням максимального навантаження мають певний ризик розвитку несприятливих явищ. У загальній популяції хворих, спрямованих на тестування навантаження, випадки летального результату зареєстровані у ‹0,01% хворих, інші патологічні стани — у ‹0,05% хворих.

При проведенні навантажувального тесту в перші 4 тижні гострого інфаркту міокарда частота летального результату зростає до 0,03%, а нефатального інфаркту міокарда або необхідності кардіореанімації досягає 0,09%. тесту з максимальним рівнем навантаження відсутня; як повідомляється в одному з досліджень, при аналізі 1286 велоергометрій серйозних ускладнень виявлено не було.

Абсолютний ризик тяжких ускладнень під час навантажувального тестування може бути мінімізований при чіткому дотриманні прийнятих критеріїв відбору пацієнтів, ретельному зборі анамнезу, детальному клінічному обстеженні, безперервному моніторуванні 12-канальної ЕКГ, АТ та їх запису під час навантаження і кожну хвилину. ) безпосередньо після її закінчення.

Незважаючи на невелику абсолютну кількість серйозних ускладнень у процесі навантажувальних тестів, очікується, що вони виникатимуть час від часу у зв'язку з великою кількістю виконуваних досліджень. У приміщенні, де проводяться тести, має бути доступне все необхідне для проведення серцево-легеневої реанімації, включаючи ліки для надання невідкладної допомоги, дефібрилятор та набір для ендотрахеальної інтубації.

Телефон екстреного виклику повинен бути завжди доступним. Щоб потрібна невідкладна допомогавиявлялася кваліфіковано та своєчасно, з персоналом повинні проводитися регулярні тренінги з серцево-легеневої реанімації.

7511 0

Проби з фізичним навантаженням – доступні, відносно недорогі неінвазивні методи оцінки характеру больового синдрому у грудній клітці та ознак ішемії міокарда.

Серед навантажувальних тестів велоергометрія та проба на тредмілі – основні методи уточнення діагнозу ІХС ( стандартні методивизначення переносимості фізичного навантаження у пацієнтів із встановленим або передбачуваним діагнозом ІХС). Їх можна використовувати для оцінки прогнозу захворювання, дії лікарських препаратівта ефективності проведення реабілітаційних заходів.

При пробі з фізичним навантаженням можна зареєструвати два типи ознак ішемії міокарда: клінічні та електрокардіографічні. Під час проведення проби доцільно оцінювати як наявність стенокардії, а й її вираженість у балах, використовуючи спеціальну шкалу. З цією шкалою хворого необхідно ознайомити до проведення процедури.

Єдино надійний ЕКГ-ознака ішемії міокарда - зниження сегмента ST горизонтального або косонизхідного типу на 1 мм або більше. Зміни амплітуди зубців Q, R і особливо Т є неспецифічними для ішемії міокарда, їх не слід розглядати як достовірну ознаку позитивної проби. Необхідно відзначити, що і горизонтальне зниження сегмента ST під час проби з навантаженням у ряді випадків може не відображати ішемію міокарда (так звані хибнопозитивні зміни сегмента ST). Саме тому найбільш надійна ознака ішемії міокарда при проведенні проби з фізичним навантаженням – поєднання електрокардіографічних (горизонтальне зниження сегмента ST) та клінічних (напад стенокардії) проявів.

Безсимптомне зниження сегмента ST (більше 3 мм) під час проведення проби з фізичним навантаженням у пацієнтів із типовою стенокардією або з перенесеним раніше ІМ розглядають як прояв так званої безболевої ішемії міокарда. Однак, якщо такі зміни реєструють вперше, пацієнту показано проведення додаткових методів обстеження. Безсимптомне зниження сегмента ST (навіть горизонтального типу) у пацієнта з непідтвердженою ІХС не дає права розглядати це зниження як прояв ішемії міокарда.

Чутливість проби з фізичним навантаженням неоднакова у хворих з різною тяжкістю ІХС (зокрема вона залежить від ступеня ураження коронарних артерій). Показано, що при ураженні лише однієї коронарної артерії результати проби з фізичним навантаженням часто (у 40-50% хворих) бувають негативними, і це дає право виключити діагноз стенокардії напруги, але в жодному разі ІХС як такої. У хворих з ураженням двох і більше основних коронарних артерій спостерігають значно тіснішу кореляцію між даними проби з фізичним навантаженням та результатами КАГ. Збіг у випадках досягає 90% і більше.

Чутливість тесту з фізичним навантаженням становить 70-75%, специфічність – 60-80%.

Результати проби з фізичним навантаженням певною мірою залежать від схеми її проведення та обладнання. Чутливість проби з фізичним навантаженням виявлення ішемії міокарда значно вище під час проведення її на тредмиле, ніж велоэргометре. Це стосується насамперед хворих із високою переносимістю фізичного навантаження.

Діагностична цінність проби з фізичним навантаженням значно відрізняється у чоловіків та жінок. Зміни на ЕКГ, пов'язані з проведенням проби навантаження при відсутності коронарної патології, спостерігаються у жінок набагато частіше, ніж у чоловіків. Хибнопозитивні результатиПроби з навантаженням, як правило, відзначають у жінок з не зовсім типовим больовим синдромом. У жінок підвищення специфічності діагностичного тесту можна збільшити глибину депресії сегмента SТ до 2 мм, коли він пробу можна розцінювати як позитивну. Виражені зміни сегмента ST, а також реєстрація цих змін відразу в кількох відведення з великою ймовірністю свідчать про позитивний результат проби.

Ця обставина не повинна викликати негативного відношеннядо проведення проб із навантаженням у жінок. Отримані результати слід обов'язково розглядати у зв'язку з клінічними проявами, характером нападів стенокардії, ІМ в анамнезі, віком, наявністю факторів ризику ІХС (рівнем ХС у крові, курінням, толерантністю до глюкози та ін.).

В даний час використовують два основні типи фізичних навантажень: на велоергометрі і на тредмілі. При проведенні проби на велоергометр можна безпосередньо виміряти обсяг виконаної пацієнтом роботи, при навантаженні на тредмілі оцінити навантаження можна лише побічно. Під час проведення тестів на велоергометрі легше забезпечити гарна якістьзаписи ЕКГ, під час використання тредмила щоб одержати якісної ЕКГ доводиться використовувати спеціальні електроди. Однак навантажувальна проба на тредмілі більш фізіологічна.

При проведенні проб з фізичним навантаженням слід дотримуватися запобіжних заходів. Насамперед це оцінка стану хворого перед навантаженням та виявлення можливих протипоказань до проведення проби. Приміщення, де проводяться проби, мають бути забезпечені необхідним обладнаннямдля проведення реанімаційних заходів. Протипоказання до навантажувального тестування можуть значно відрізнятися в залежності від того, де проводиться проба (у спеціалізованому центрі або в районній поліклініці), а також від кваліфікації персоналу, що їх проводить.

Основні показання до проведення навантажувальних проб (рекомендації ВНОК, 2004):

• диференціальна діагностика ІХС та окремих її форм;
• визначення індивідуальної толерантності до фізичного навантаження у хворих із встановленим діагнозом ІХС та уточнення ФК стенокардії;
• оцінка ефективності лікувальних, у тому числі хірургічних та реабілітаційних заходів;
• експертиза працездатності хворих на ССЗ;
• оцінка прогнозу;
• оцінка ефективності антиангінальних препаратів

Абсолютні протипоказання до проведення навантажувальних проб (рекомендації ВНОК. 2004):

• гостра стадія ІМ (2-7 днів);
• нестабільна стенокардія;
• порушення мозкового кровообігу;
• гострий тромбофлебіт;
• ТЕЛА;
• серцева недостатність III-IV ФК згідно з класифікацією NYHA;
• виражена легенева недостатність;
• лихоманка.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов І.Є., Урінський А.М.

Стабільна стенокардія