Коморбідні порушення. Коморбідність – це що таке? Коморбідні ураження серцево-судинної системи

«Не повинно лікувати і саму хворобу, для якої частини та назви не знаходимо, не повинно лікувати і причину хвороби, яка часто ні нам, ні хворому, ні оточуючим його невідомі, а має лікувати самого хворого, його склад, його орган, його сили ».

Професор М. Я. Мудров (актова мова «Слово про спосіб вчити та вчитися медицині практичної

або діяльному лікарському мистецтву при ліжках хворих», 1820)

Шановні колеги, окрім терапевтів та лікарів загальної практики з проблемою коморбідності, дуже часто стикаються і вузькі фахівці. На жаль, вони вкрай рідко звертають увагу на співіснування в одного хворого цілого спектра хвороб і займаються переважно лікуванням профільного захворювання. У існуючій практиці урологи, гінекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хірурги та інші фахівці-ологи найчастіше виносять у діагноз лише "своє" захворювання, віддаючи пошук супутньої патології "на відкуп" іншим фахівцям. Негласним правилом будь-якого профільного відділення стала консультативна робота терапевта, який узяв він синдромальний аналіз пацієнта, і навіть формування діагностичної і лікувальної концепції, що враховує потенційні ризики хворого та його віддалений прогноз.

Все в організмі пов'язане (слава Богу, цей факт мало хто заперечує). Жодна функція, жоден орган, жодна система не працює ізольовано. Їхня безперервна спільна діяльністьпідтримує гомеостаз, забезпечує злагодженість процесів, що відбуваються, захищає організм. Однак у реального життяцей ідеальний з погляду природи механізм щомиті стикається з безліччю патологічних агентів, під дією яких окремі його складові виходять з ладу, призводячи до розвитку захворювання. Якби воно сталося — і сотні адаптаційних та захисних механізмів запустять тисячі хімічних реакційта фізіологічних процесів, спрямованих на придушення, обмеження та повне усунення хвороби, а також попередження її ускладнень.

Ніщо не минає безслідно. Порушення роботи однієї, здавалося б, крихітної ланки, незважаючи на своєчасне усунення дефекту, тягне за собою зміни багатьох процесів, механізмів і функцій. Це сприяє появі нових хвороб, дебют яких може відбутися багато років потому. Крім того, така бурхлива відповідь організму на вплив патологічного агента можлива далеко не завжди. Його захисні сили втрачаються із віком, і навіть згасають і натомість імунодефіциту, обумовленого широким спектромпричин.

Окремих хвороб немає. Проте найчастіше лікарі профілактують, діагностують і лікують захворювання, що виникло у пацієнта ізольовано, приділяючи недостатньо уваги перенесеним цією людиною хворобам і його супутній патології. Практичний процес з року в рік тягнеться своєю чергою, йде, ніби хвороба у пацієнта одна, немов лікувати потрібно лише її. Медицина змушена ставати банальністю. З погляду сучасної медицини, такий стан речей не може зберігатися і далі, а тому було б правильніше розглядати поточне захворювання та шукати підходи до нього разом з аналізом перенесених хвороб, факторів ризику та предикторів, що є у хворого, а також з розрахунком ймовірності потенційно можливих ускладнень.

Індивідуальний підхід до хворого диктує необхідність різнобічного вивчення клінічної картини основного, супутніх та перенесених захворювань, а також їх комплексної діагностикита раціонального лікування. Саме в цьому і полягає озвучений в епіграфі до нашої статті знаменитий принцип російських лікарів, що став надбанням світової медицини та предметом багаторічних дискусій вітчизняних та зарубіжних вчених та клініцистів. Однак ще задовго до Мудрова, Захар'їна, Пирогова і Боткіна, які проголосили в Росії цей принцип ведення соматичних хворих, Стародавньому Китаїзародилася Народна медицина, що використала комплексний підхід до лікування людського організмуповну діагностику захворювань разом із загальним оздоровленням організму та єднанням його з природою. У Стародавній Греції великий мислитель і лікар Гіппократ писав: "Огляд тіла - ціла справа: він вимагає знання, слуху, нюху, дотику, мови, міркування". Він, всупереч своїм противникам, був переконаний у необхідності пошуку глибоко захованої причини хвороби, а не усунення лише її симптомів. Лікарям Стародавнього Єгипту, Вавилонії та Середньої Азії також було відомо про взаємозв'язок одних хвороб з іншими. Понад чотири тисячоліття тому їм була відома діагностика хвороб по пульсу, вимір якого сьогодні використовується хіба що в діагностиці хвороб серця. Багато століть тому покоління лікарів пропагували доцільність комплексного підходу у виявленні хвороби та зціленні хворого, проте сучасна медицина, що відрізняється великою кількістю діагностичних методик та різноманітністю лікувальних процедур, зажадала конкретизації. У зв'язку з цим назріло питання — як всебічно оцінити хворого, який страждає одночасно на кілька захворювань, з чого почати його обстеження і на що в першу і наступні черги направити лікування?

Багато років це питання залишалося відкритим, поки в 1970 р. Alvan Feinstein — видатний американський лікар, дослідник і епідеміолог, який дуже вплинув на техніку проведення клінічних досліджень, а особливо в галузі клінічної епідеміології, не запропонував поняття «коморбідність» (лат. разом, morbus - хвороба). Він вкладав у цей термін уявлення про наявність додаткової клінічної картини, яка вже існує або може з'явитися самостійно, крім поточного захворювання, і завжди відрізняється від нього. Явище коморбідності професор А. Feinstein продемонстрував на прикладі соматичних хворих на гостру ревматичною лихоманкою, виявивши найгірший прогноз пацієнтів, які страждають одночасно на кілька захворювань.

Безпосередньо незабаром після відкриття коморбідності вона була виділена як окремий науково-дослідний напрям. Широке вивчення поєднання соматичної та душевної патології знайшло місце у психіатрії. I. Jensen (1975 р.), J. H. Boyd та J. D. Burke (1984 р.), W. C. Sanderson (1990 р.), Ю. Л. Нуллер (1993 р.), L. Robins (1994 р.), А. Б. Смулевич (1997 р.), C. R. Cloninger (2002 р.) та інші провідні психіатри присвятили довгі роки виявленню низки коморбідних станів у хворих з найрізноманітнішими психічними розладами. Саме ці дослідники розробили перші моделі коморбідності. Одні з відкритих моделей розглядали коморбідність як наявність у людини у певний період життя більш ніж одного захворювання, а інші як відносний ризик людини з одним захворюванням придбати інший розлад. Ці вчені виділили транссиндромальну, транснозологічну та хронологічну коморбідність. Перші є співіснування в одного пацієнта двох та/або більше синдромів або захворювань, патогенетично взаємопов'язаних між собою, а останній вид вимагає їх тимчасового збігу. Ця класифікація багато в чому була не точна, але дозволила зрозуміти, що коморбідність може бути пов'язана з єдиною причиною або єдиними механізмами патогенезу цих станів, що іноді пояснюється схожістю їх клінічних проявів, яка не дозволяє точно диференціювати нозологію.

Проблемою впливу коморбідності на клінічний перебігосновного соматичного захворювання, ефективність медикаментозної терапії, найближчий та віддалений прогноз хворих займалися талановиті клініцисти та вчені різних медичних спеціальностей у багатьох країнах світу. Серед них були M. H. Kaplan (1974 р.), M. E. Charlson (1987 р.), F. G. Schellevis (1993 р.), H. C. Kraemer (1995 р.), M. van den Akker (1996 р.), T. Pincus ( 1996 р.), A. Grimby (1997 р.), S. Greenfield (1999 р.), M. Fortin (2004 р.), A. Vanasse (2005 р.) та C. Hudon (2005 р.), Л. Б. Лазебник (2005 р.), А. Л. Верткін і О. В. Зайратьянц (2008), G. E. Caughey (2008 р.), Ф. І. Белялов (2009 р.), Л. А. Лучихін (2010 р.) та багато інших. Під їх впливом у терміна «коморбідність» виникла безліч синонімів, серед яких найбільш яскраво виділяються «поліморбідність», «мультиморбідність», «мультифакторіальні захворювання», «поліпатія», «співчуття», «подвійний діагноз», «плюріпатологія» тощо. Завдяки виконаній роботі в деякій мірі стали зрозумілі причини коморбідності: анатомічна близькість, єдиний патогенетичний механізм, причинно-наслідковий зв'язок та ускладнення. Однак, незважаючи на велику кількість визначень і синонімів, єдиної класифікації та загальноприйнятої термінології коморбідності сьогодні немає.

Деякі автори протиставляють один одному поняття коморбідності та мультиморбідності, визначаючи першу як множинну наявність захворювань, пов'язаних доведеним єдиним патогенетичним механізмом, а другу як наявність множинних захворювань, не пов'язаних між собою доведеними зараз патогенетичними механізмами. Інші стверджують, що мультиморбідність є поєднанням безлічі хронічних або гострих хвороб і медичних станів в однієї людини, і не наголошують на єдності або різниці їх патогенезу. Проте принципове уточнення терміну «коморбідність» дали H. C. Kraemer та M. van den Akker, визначивши її як поєднання в одного хворого кількох, саме хронічних захворювань. Вони ж запропонували першу класифікацію коморбідності. Згідно з їх даними, факторами, що впливають на розвиток коморбідності, можуть бути хронічна інфекція, запалення, інволютивні та системні метаболічні зміни, ятрогенія, соціальний статус, екологічна обстановка та генетична схильність.

Причинна коморбідністьвикликана паралельним ураженням різних органів та систем, яке обумовлено єдиним патологічним агентом, наприклад алкогольна вісцеропатія у хворих на хронічну алкогольною інтоксикацієюпатологія, асоційована з курінням, або системна поразка при колагенозах

Ускладнена коморбідністьє результатом основного захворювання і зазвичай послідовно через деякий час після його дестабілізації проявляється у вигляді ураження органів?мішеней. Прикладами даного виду коморбідності є хронічна ниркова недостатність внаслідок діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу або ж розвиток інфаркту головного мозку внаслідок ускладненого гіпертонічного кризу у хворих на гіпертонічну хворобу.

Ятрогенна коморбідністьпроявляється при вимушеному негативний впливлікаря на пацієнта, за умови заздалегідь встановленої небезпеки тієї чи іншої медичної процедури. Широко відомий глюкокортикостероїдний остеопороз у хворих, які тривалий час одержують терапію системними гормонами, а також лікарський гепатит внаслідок хіміопрофілактики туберкульозу легень, призначеної з приводу віражу туберкулінових проб.

Неуточнена коморбідністьпередбачає наявність єдиних патогенетичних механізмів розвитку захворювань, що становлять цю комбінацію, але потребує проведення низки досліджень, що підтверджують гіпотезу дослідника чи клініциста. Прикладами цього виду коморбідності є розвиток еректильної дисфункції у пацієнтів з атеросклерозом та артеріальною гіпертензією, а також виникнення ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки верхніх відділів. шлунково-кишковий тракту «судинних» хворих.

Прикладом так званого «випадкового» різновиду коморбідності є поєднання ішемічної хворобисерця (ІХС) та жовчнокам'яної хворобиабо комбінація набутого пороку серця і псоріазу. Однак «випадковість» і алогічність даних комбінацій, що здається, незабаром може бути пояснена з клінічних і наукових позицій.

Коморбідність як співіснування двох та/або більше синдромів або захворювань, що патогенетично взаємопов'язані між собою або збігаються за часом у одного пацієнта незалежно від активності кожного з них, широко представлена серед пацієнтів, госпіталізованих до терапевтичних стаціонарів. На етапі первинної медичної допомоги пацієнти з наявністю одночасно кількох захворювань є скоріше правилом, ніж винятком. Згідно з даними M. Fortin, заснованим на аналізі 980 історій хвороби, взятих із щоденної практики сімейного лікаря, поширеність коморбідності становить від 69% у хворих молодого віку(18-44 років) до 93% серед осіб середніх років (45-64 років) та до 98% - у пацієнтів старшої вікової групи (старше 65 років). При цьому кількість хронічних захворювань варіює від 2,8 у молодих пацієнтів до 6,4 - у людей похилого віку. У цій роботі автор вказує, що основоположні дослідження медичної документації, націлені на вивчення поширеності коморбідності та виявлення її структури, були проведені ще до 1990-х рр.. Привертають увагу джерела отримання інформації, якими користувалися дослідники і вчені, які займалися проблемою коморбідності. Ними були історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів та інша медична документація, наявна у сімейних лікарів, у страхових компаніях і навіть в архівах пансіонатів для людей похилого віку . Перелічені методи отримання медичної інформації здебільшого були засновані на клінічному досвіді та кваліфікації клініцистів, які ставили хворим клінічно, інструментально та лабораторно підтверджені діагнози. Саме тому за своєї безумовної компетентності вони були дуже суб'єктивними. Дивує той факт, що в жодному з виконаних досліджень коморбідності не було проведено аналізу результатів патологоанатомічних розкриттів померлих хворих, що було б дуже важливим. "Посаду лікарів розкривати якого лікували", - сказав колись професор Мудров. Аутопсія дозволяє достовірно встановити структуру коморбідності та безпосередню причину смерті кожного пацієнта незалежно від його віку, статі та гендерних характеристик. Статистичні дані щодо коморбідної патології, що спираються на дані секції, значною мірою позбавлені суб'єктивізму.

Профілактика та лікування хронічних захворювань позначені Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я як пріоритетний проект другого десятиліття XXI століття, спрямований на покращення якості життя населення світу. Цим зумовлена повсюдна тенденція до проведення великомасштабних епідеміологічних досліджень у різних галузях медицини, виконаних із застосуванням серйозних статистичних розрахунків.

Аналіз десятирічного австралійського дослідження пацієнтів із шістьма поширеними хронічними хворобамипродемонстрував, що близько половини літніх пацієнтів з артритом мають артеріальну гіпертензію, 20% серцево-судинні захворювання, а 14% - цукровий діабет 2-го типу. Більше 60% пацієнтів з бронхіальною астмоювказали на супутній артрит, 20% – на серцево-судинні захворювання та 16% – на цукровий діабет 2-го типу. У літніх пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю частота ІХС вища на 22%, а нових коронарних подій- У 3,4 рази вище в порівнянні з пацієнтами без порушення функції нирок. При розвитку термінальної ниркової недостатності, що вимагає замісної терапії, частота хронічних формІХС становить 24,8%, а інфаркту міокарда – 8,7%. Число коморбідних захворювань суттєво підвищується з віком. Коморбідність підвищується з 10% у віці до 19 років до 80% в осіб віком 80 років і більше.

У канадському дослідженні, що включало 483 хворих на ожиріння, було встановлено, що поширеність пов'язаних з ожирінням супутніх захворювань була вищою серед жінок, ніж чоловіків. Дослідники виявили, що близько 75% пацієнтів з ожирінням мали супутні захворювання, якими в більшості випадків були дисліпідемія, артеріальна гіпертензіяі цукровий діабет 2 типу. Примітним є той факт, що серед молодих пацієнтів з ожирінням (від 18 до 29 років) більше двох хронічних захворювань мали 22% чоловіків та 43% жінок.

За нашими даними, заснованими на матеріалах понад трьох тисяч патологоанатомічних секцій (n = 3239) хворих на соматичну патологію, що надійшли до багатопрофільного стаціонару з приводу декомпенсації хронічного захворювання (середній вік 67,8 ± 11,6 року), частота коморбідності становить 94,2%. . Найчастіше у роботі лікаря зустрічаються комбінації із двох і трьох нозологій, але у поодиноких випадках (до 2,7%) в одного пацієнта поєднуються до 6-8 хвороб одночасно.

Чотирнадцятирічне дослідження 883 хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, проведене у Великобританії, показало, що дане захворювання пов'язане з широким спектром соматичної патології. У структурі коморбідності цих пацієнтів найчастіше зустрічаються злоякісні новоутворення, хвороби опорно-рухового апарату, шкіри та сечостатевої системи, а також геморагічні ускладнення та інші аутоімунні захворювання, ризик розвитку яких протягом п'яти років від початку основного захворювання перевищує рубіж у 5%.

До дослідження, проведене у США, було включено 196 хворих на рак гортані. У цьому роботі було показано, що виживання пацієнтів із різними стадіями раку гортані різниться залежно від наявності чи відсутності коморбідності. На першій стадії раку виживання становить 17% за наявності коморбідності та 83% — за її відсутності, на другій 14% та 76%, на третій 28% та 66%, а на четвертій 0% та 50% відповідно. Загалом виживання коморбідних хворих на рак гортані на 59% нижче за виживання хворих без коморбідності.

Як видно з останніх робіт, крім терапевтів та лікарів загальної практики з проблемою коморбідності часто стикаються і вузькі фахівці. На жаль, вони вкрай рідко звертають увагу на співіснування в одного хворого цілого спектра хвороб і займаються переважно лікуванням профільного захворювання. У існуючій практиці урологи, гінекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хірурги та інші фахівці найчастіше виносять у діагноз лише "своє" захворювання, віддаючи пошук супутньої патології "на відкуп" іншим фахівцям. Негласним правилом будь-якого профільного відділення стала консультативна робота терапевта, який узяв він синдромальний аналіз пацієнта, і навіть формування діагностичної і лікувальної концепції, що враховує потенційні ризики хворого та його віддалений прогноз.

Таким чином, вплив коморбідної патології на клінічні прояви, діагностику, прогноз та лікування багатьох захворювань багатогранно та індивідуально. Взаємодія захворювань, віку та лікарського патоморфозу значно змінює клінічну картинута перебіг основної нозології, характер та тяжкість ускладнень, погіршують якість життя хворого, обмежують або ускладнюють лікувально-діагностичний процес.

Коморбідність впливає прогноз для життя, збільшує ймовірність летального результату. Наявність коморбідних захворювань сприяє збільшенню ліжко-днів, інвалідизації, перешкоджає проведенню реабілітації, збільшує кількість ускладнень після хірургічних втручаньсприяє збільшенню ймовірності падінь у літніх хворих.

Однак більшість проведених рандомізованих клінічних досліджень автори включали пацієнтів з окремою рафінованою патологією, роблячи коморбідність критерієм виключення. Саме тому перелічені дослідження, присвячені оцінці поєднання тих чи інших окремо взятих захворювань, важко віднести до робіт, що вивчають коморбідність загалом. Відсутність єдиного комплексного наукового підходу до оцінки коморбідності тягне за собою прогалини в клінічній практиці. Не може залишитись непоміченою відсутність коморбідності в систематиці захворювань, представлених у Міжнародну класифікацію хвороб X перегляду (МКХ-10). Вже один цей факт дає підставу для подальшого розвиткузагальної класифікації хвороб.

Незважаючи на безліч нерозгаданих закономірностей коморбідності, на відсутність її єдиної термінології і пошук нових комбінацій захворювань, що триває, на основі наявних клінічних і наукових даних можна зробити висновок, що коморбідності притаманний спектр безсумнівних властивостей, що характеризують її як неоднорідне, часто зустрічається явище, яке збільшує тяжкість стану і погіршує прогноз хворих. Неоднорідність коморбідності обумовлена широким спектром причин , що викликають її .

Існує ряд правил формулювання клінічного діагнозу коморбідному хворому, яких слід дотримуватись практикуючого лікаря. Основним правилом є виділення в структурі діагнозу основного та фонових захворювань, а також їх ускладнень та супутньої патології.

Якщо хворий страждає на багато хвороб, то одна з них — основна. Це та нозологічна форма, яка сама або внаслідок ускладнень викликає першочергову необхідність лікування зараз у зв'язку з найбільшою загрозою життю та працездатності. Основне захворювання саме собою чи через ускладнення може бути причиною летального результату. Основним є захворювання, що спричинило звернення за медичною допомогою. У міру обстеження основним стає діагноз найменш прогностично сприятливого захворювання, причому інші хвороби стають супутніми.

Основними може бути кілька конкуруючих важких захворювань. Конкуруючі захворювання - це наявні одночасно у хворого нозологічні форми, взаємонезалежні з етіології та патогенезу, але однаково відповідають критеріям основного захворювання.

Фонове захворювання сприяє виникненню чи несприятливому перебігу основного захворювання, підвищує його небезпеку, сприяє розвитку ускладнень. Дане захворювання, як і основне, вимагає невідкладного лікування.

Усі ускладнення патогенетично пов'язані з основним захворюванням, вони сприяють несприятливому результату хвороби, викликаючи різке погіршення у стані хворого. Саме вони належать до розряду ускладненої коморбідності. У ряді випадків ускладнення основного захворювання, пов'язані з ним спільністю етіологічних та патогенетичних факторів, позначають як поєднані хвороби І тут необхідно віднести до розряду причинної коморбідності. Ускладнення перераховуються в порядку зменшення прогностичної або інвалідної значущості.

Інші захворювання, що мають місце у пацієнта, перераховуються в порядку значущості. Супутнє захворювання не пов'язане етіологічно та патогенетично з основним захворюванням і вважається, що суттєво не впливає на його перебіг.

Наявність коморбідності слід враховувати під час вибору алгоритму діагностики та схеми лікування тієї чи іншої хвороби. Даної категорії хворих необхідно уточнювати ступінь функціональних порушеньта морфологічного статусу всіх виявлених нозологічних форм. З появою кожного нового, у тому числі маловираженого симптому, слід проводити вичерпне обстеження з метою визначення його причини. Також необхідно пам'ятати, що коморбідність призводить до поліпрагмазії, тобто одночасного призначення великої кількості лікарських препаратів, що унеможливлює контроль над ефективністю терапії, збільшує матеріальні витрати пацієнтів, а тому знижує їх комплаєнс (прихильність до лікування). Крім того, поліпрагмазія, особливо у пацієнтів похилого та старечого віку, сприяє різкому зростанню ймовірності розвитку місцевих та системних небажаних. побічних ефектівлікарських засобів. Ці побічні ефекти не завжди приймаються лікарями до уваги, оскільки розцінюються як прояв одного з факторів коморбідності і спричиняють призначення ще більшої кількості лікарських препаратів, замикаючи «порочне коло».

Одночасне лікування кількох хвороб потребує суворого обліку поєднання препаратів та досконалого дотримання правил раціональної фармакотерапії, заснованої на постулатах Є. М. Тареєва «Кожен непоказаний лік протипоказаний» і Б. Є. Вотчала «Якщо препарат позбавлений побічних ефектів, слід задуматися, чи є у нього якісь ефекти взагалі».

« Фахівець подібний до флюсу — повнота його одностороння.», - писала колись група авторів під псевдонімом Козьма Прутков (ага, для тих, хто не знав – К. Прутков це не реальна людина, який колись жив на нашій землі), а тому сьогодні назріло питання проведення узагальнюючого фундаментального дослідження коморбідності, її властивостей та закономірностей, а також асоційованих з нею явищ і феноменів — дослідження біля ліжка хворого та біля секційного столу. Підсумком цієї роботи має стати створення універсального інструменту, що дозволяє практичному лікарю безперешкодно та необтяжливо оцінювати структуру, тяжкість та можливі наслідкикоморбідності, проводити цілеспрямоване обстеження хворих та призначати їм адекватне лікування.

Чимало цікавих і незвичайних термінів знають різні сфери людської життєдіяльності. Багато хто з них на слуху, а про якусь більшість людей навіть і не чули. Наприклад,коморбідність. Це медичний термін, що означає дуже цікаву сферу професійної діагностики та терапії.

Історія терміна

Якщо йти шляхом чіткого професійного словника, то медицині є термін, що означає сукупність захворювань за певними ознаками - коморбідність. Визначення це, традиційне для медицини, своїм корінням сягає латинською мовою. Саме з нього взято дві складові - coniunctimі morbus - "спільно" і "хвороба", що стали основою незвичайного для простого обивателя терміна, що позначає комплекс хронічних захворювань в одного пацієнта, певним чином пов'язаних між собою.

Таке визначення стану хворого розглядалося ще з найдавніших часів, на зорі зародження лікування хвороб. І древні греки, і цілителі Стародавнього Сходу лікували не саме захворювання, як щось відокремлене, а весь організм, що страждає від прояву конкретної недуги. Про взаємозв'язок кількох проблем у стані здоров'я людини, які проявляються певними симптомами, а отже, і про лікування цілого комплексу захворювань, говорили лікарі різних поколінь. І на даний момент коморбідність – доведена клінічно методика постановки адекватного діагнозу та грамотного лікування, що сприяє збереженню здоров'я.

Сам термін "коморбідність" був запропонований у 1970 році американським лікарем-епідеміологом та дослідником Alvan R. Feinstein (А.Р. Фейнштейн). Спочатку це поняття використовувалося в основному в клінічній епідеміології, але з часом стало основною науково-дослідною методикою різних галузей медицини.

Поєднання хвороб

Звертаючись до лікаря з приводу конкретної проблеми зі здоров'ям, людина найчастіше і не підозрює про те, що її стан спричинений не одним, а цілим комплексом проблем. І для багатьох фахівців при постановці адекватного діагнозу стає зрозуміло, що в конкретному випадку можна говорити саме про коморбідність. Але в той же час для інших медиків вірним напрямом діагностування хвороби та призначення лікування буде мультиморбідність, тобто не поєднання захворювань на патогенетичному рівні, а їх наявність окремо, що дає загальну картину стану хворого на даний час.

Але для абсолютної більшості практикуючих лікарів по всьому світу саме поєднані захворювання стають найбільш якісним визначенням діагнозу і лікування. Наприклад,коморбідність у кардіології враховує крім двох основних проблем серцево-судинної системи – артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця – ще й проблеми дихальної та сечовидільної систем.

У чому причина?

Для медичної практики коморбідність - це поєднання кількох взаємозалежних захворювань, на які страждає конкретна людина. Практикуюча медицина стикається з особливістю, що полягає в тому, що при первинному зверненні пацієнта до спеціалізованого медичного закладу мова в абсолютній більшості випадків, що реєструються, ведеться про одне конкретне захворювання, з приводу якого призначається лікування. Але в багатопрофільних стаціонарах картина кардинально змінюється, ті ж пацієнти отримують діагноз коморбідності, що дозволяє більш якісно призначати лікування відповідно до комплексного бачення виявлених патологій. Це пов'язано з тим, що більш ретельне спостереження та обстеження хворого з різних профілів враховує всі сторони, на підставі яких йдеться про поєднані захворювання:

анатомічна особливість – близько розташовані один до одного хворі органи;
єдиний патогенетичний механізм розвитку хвороб;
захворювання мають одну причинно-наслідковий зв'язок та об'єднані єдиним тимчасовим порогом;
одне захворювання "витікає" з іншого, як ускладнення.

Маючи на увазі наявність у пацієнта коморбідності, фахівець засновує думку на виявлених чи потенційно можливих факторах:

запальний процес;
генетична схильність;
інфекція;
метаболічні зміни інволютивного чи системного характеру;
соціальне положення;
екологія регіону постійного проживання;
ятрогенія - погіршення стану хворого (фізичного та/або емоційного з вини медичного працівника).

Як вивчається проблема?

На сьогоднішньому етапі розвитку медицини як науки в різних сферах життєдіяльності людського організму поняття «коморбідність» - це сукупність захворювань, пов'язаних між собою патогенетичним механізмом виникнення, розвитку, прояву. Спостереження з давніх-давен за станом хворого дозволило лікарям зробити висновок про те, що якісно лікувати лише прояв хвороби, без усунення причини її виникнення, не можна, до того ж захворювання найчастіше виникає не як окрема поразка органу або системи. Насправді хвороб кілька, і вони між собою взаємопов'язані. Найточніший і найдавніший метод вивчення такої поєднаності - аутопсія. Саме посмертне вивчення захворювань, на які страждала людина, дозволило зробити висновки про те, що багато хто з них протікає спільно, і таким чином виявити наявність коморбідності.

Як поділяються поєднані захворювання?

Поєднані захворювання присутні у різних галузях медицини. І умовно їх можна розділити на коморбідність у психіатрії та поєднання клінічних внутрішніх захворювань. Вченими-медиками взаємопов'язані захворювання вивчаються у двох напрямках:

транссиндромальне – синдроми взаємопов'язані між собою патогенетичними причинами;
транснозологічне – захворювання, що є у пацієнта, не мають загальних патогенетичних причин.

Саме такий поділ дає можливість диференціювання поєднаності захворювань із загальних причин виникнення або подібних клінічних проявів.

Також коморбідність поділяється на такі види:

причинна;
ускладнена;
ятрогенна;
неуточнена;
«випадкова» коморбідність.

Діагностика та лікування комплексу захворювань

Проблеми коморбідності вивчаються медициною з різних точок зору багато десятиліть. Останнім часом це питання знову гостро порушується на найвищих рівнях, ведеться потенційна робота над покращенням діагностики, методів лікування, прогнозування. Світова медицина розробила вже кілька методів вимірювання коморбідності, кожен із яких працює за конкретним напрямом. І основна проблема полягає в тому, що кожна така методика може мати різні результати для того самого хворого. У визначенні наявності коморбідності, отже прогнозування летальності чи якості життя пацієнта, практикуючі лікарі немає єдиного інструменту, оперує конкретними аргументами, дозволяють отримувати найточніший результат. Саме тому всі ці методики мало використовуються у практичній терапії різних напрямків.

На етапі розвитку медицини коморбідність - це сфера вивчення наявних захворювань в одного пацієнта, взаємопов'язаних між собою причинами чи симптоматикою, потенційно значуща, але мало застосовується практично через відсутність конкретних алгоритмів роботи.