Ступінь збільшення лімфатичних вузлів класифікація. Причини патологічних змін. Методи морфологічного дослідження лімфатичних вузлів

Лімфаденопатія шийних лімфовузлівє патологічним станом, у результаті розвитку якого збільшуються вузли людини, у разі шийні.

Лімфатична система - це невід'ємна частина сукупності судин, що виконує кілька важливих функційз регуляції речового обміну, очищення клітин та тканин організму від всіляких бактерій, яка також забезпечує нормальне вироблення лімфоцитів (специфічні клітини, з яких складається імунна система людини). В склад лімфатичної системивходять кровоносні судини, капіляри, лімфовузли та їх протоки.

Розвиток лімфаденопатії відбувається внаслідок наявності у людини будь-яких захворювань, що мають різну природу свого походження. Крім цього, така патологія в ході свого прогресування може приймати злоякісний перебіг. У зв'язку з тим, що шийна лімфаденопатія утворюється на тлі розвитку безлічі патологічних процесів в організмі людини, пацієнт з таким захворюванням повинен проходити медичне обстеженняу різних лікарів. До них належать гематологи, інфекціоністи, онкологи та інші фахівці.

Хвороба, що провокує збільшення вузлів лімфатичної системи, може вражати не тільки шийні, але й інші лімфовузли, які розташовані на ділянці тіла людини.

При цьому лімфаденопатія нерідко порушує діяльність різних внутрішніх органів.

Що провокує виникнення патології та її форми

Патологічне стан, у розвитку якого відбувається збільшення розмірів лімфатичних вузлівмає таку назву, як гіперплазія. Подібного роду реакція організму є неспецифічною і може з'являтися внаслідок різноманітних факторів, що негативно впливають на нього. Найчастіше збільшенню лімфовузлів сприяють такі причини:

1. Наявність різних захворюваньвірусного та аутоімунного походження.
2. Тривалий прийом будь-яких медичних засобів та препаратів. Надмірне застосування медикаментів нерідко провокує розвиток сироваткової хвороби, тобто патології, що виникає на тлі зловживання різними ліками.
3. Утворення запальних процесів у вузлах лімфатичної системи внаслідок їх зараження різноманітними інфекційними мікроорганізмами.
4. Поразка лімфоїдної тканини організму грибковими агентами.
5. Наявність патологій інфекційного характеру, які негативно впливають на стан імунної системилюдини. До таких захворювань можна віднести гострі респіраторно-вірусні інфекції.

Крім цього, лімфаденопатія шиї може мати як гостре, так і хронічний перебіг. У разі протікання гострої формиРозвиток патологічного процесу його симптоматика в основному добре виражена, тоді як хронічна практично не супроводжується виникненням будь-яких клінічних ознак.

Лімфаденопатія у дітей

В основному може розвиватися у будь-якому віці незалежно від статевої приналежності людини, проте найчастіше таке захворювання вражає дітей. Це пов'язано з тим, що в дитячому віці, а точніше до 12 років, лімфатична система дитини є незрілою, хоча її формування було розпочато ще в період перебігу внутрішньоутробного розвиткуплоду. Тому через незрілість лімфоїдної тканини діти найбільше схильні до виникнення лімфоденопатії.

При досягненні 1 року життя у малюка спостерігається регіонарне збільшення шийних, пахових та потиличних лімфовузлів. У зв'язку з цим такий період становить найбільшу небезпеку здоров'ю дитини, оскільки його організм є ще занадто слабким у тому, щоб протистояти різним інфекційним патологіям. У дітей старшого віку вважається нормою збільшення 2 або 3 груп вузлів лімфатичної системи.

Проте запалення у дитини хоча б одного шийного лімфовузла може говорити про наявність в його організмі різних системних патологій, які без уваги залишати в жодному разі не можна!

Діагностика хвороби

Підтвердженням лімфоденопатії повинен займатись лише відповідний лікар у ході проведення повного огляду хворого. У тому випадку, якщо в процесі обстеження пацієнта лікар виявить збільшення шийних лімфатичних вузлів, то для визначення фактора, що спровокував виникнення такого патологічного стану, хворому насамперед необхідно зробити розгорнутий і загальний аналізы крові. Крім цього, пацієнту призначається додаткова здавання крові на виявлення у ній ВІЛ-інфекції та гепатиту. При цьому для підтвердження діагнозу та визначення причини збільшення лімфатичних вузлів людині потрібно буде пройти ряд інструментальних процедур, до яких належать:

1. Комп'ютерна томографія (КТ), рентгенографія або ультразвукове дослідження(УЗД) шийного відділу. За допомогою проведення однієї з таких методик діагностики можна встановити, який (глибокий або поверхневий) вузол лімфатичної системи був уражений, і визначити його розмірні характеристики.
2. Біопсія запаленого вузла. Така процедура є проколом лімфатичного вузла за допомогою спеціального шприца, після чого здійснюється забір його тканин. Робиться це для того, щоб вивчити отриманий зразок у лабораторних умовах і виявити причину виникнення лімфаденопатії.

Не менш важливу роль при діагностиці такого захворювання відіграє вік пацієнта. Наприклад, у дітей запалення лімфоїдної тканини найчастіше відбувається внаслідок потрапляння до її системи будь-яких інфекцій. Таким чином, виходить, що хвороба здебільшого має інфекційний характер. Якщо вік пацієнта перевищує 35-річний рубіж, то швидше за все причиною, яка спровокувала виникнення лімфоденопатії, буде наявність у людини різних грибкових, бактеріальних або вірусних патологій. При цьому чим старший вік хворого, тим ймовірність того, що таке захворювання матиме у нього хронічний перебіг, значно підвищується. Розвиток шийної лімфаденопатії у людей, вік яких перевищує 40 років, здебільшого відбувається на тлі прогресування будь-яких патологій онкологічного характеру.

Крім цього, при постановці діагнозу особлива увага звертається на рухливість, консистенцію та розмір запаленого лімфовузла. Наприклад, якщо уражені лімфатичні вузли перевищують у своїх розмірах 2 см, то в такому разі лікування пацієнта необхідно починати якнайшвидше.

Симптоми патологічного збільшення лімфатичних вузлів

Основною клінічною ознакою протікання лімфоденопатії шиї є збільшення вузлів лімфатичної системи, яке при цьому супроводжується виникненням наступного:

• при проведенні пальпації уражені вузли мають сильну болючість;
• з'являється сильна набряклість із боку запаленої лімфоїдної тканини;
• шкірні покриви у місцях набряку стають червоного відтінку.

Решта симптоматики та її прояви залежать від того, які причини спровокували виникнення основної хвороби, та від району локалізації патологічного процесу. До найпоширеніших ознак лімфаденопатії відносяться:

1. Виникнення шкірних висипів із боку запалених вузлів, поява підшкірних крововиливів. Такі симптоми свідчать про наявність у хворого різних інфекційних патологій.
2. Болісні відчуття у суглобах та погіршення їхньої рухливості. Якщо при протіканні лімфаденопатії у людини спостерігаються суглобові болі, це може свідчити про розвиток у нього будь-яких хвороб сполучної тканини, наприклад таких, як ревматоїдний артрит і .
3. Гепатоспленомегалія (патологічне збільшення розмірів селезінки та печінки). Найчастіше виникнення такого симптому пов'язане із вірусною природою походження лімфаденопатії шиї. До одного з вірусних захворювань, які можуть провокувати запалення лімфовузлів, належать рак крові та мононуклеоз.
4. Задишка та нападоподібний кашель. Крім цього, запальний процес нерідко поширюється на внутрішньогрудні лімфатичні вузли. Таке явище виникає у випадку, якщо основною причиною ураження лімфоїдної тканини організму стала наявність у хворого на туберкульоз або будь-яких злоякісних новоутворень у грудному відділі.
5. Поява хворобливих відчуттів у горлі, вухах, а також закладеності носа. Провокувати утворення таких клінічних ознак лімфаденопатії може розвиток у людини всіляких ЛОР-захворювань, до яких входять тонзиліт, синусит, отит та інші патології.

Методи лікування лімфатичного захворювання

Лікування лімфаденопатії передбачає визначення точної причини, яка спровокувала виникнення патологічного процесу, та її повне усунення Тактика, що використовується для знищення основного захворювання, у кожного пацієнта відрізнятиметься і повністю залежатиме від природи походження лімфаденопатії. Наприклад, якщо така хвороба виникла на тлі наявних у пацієнта інфекційних недуг, то хворому призначатиметься стандартна медикаментозна схема лікування, яка передбачає застосування різних противірусних та антибактеріальних засобів. При досить тяжкому перебігу лімфаденопатії пацієнт може бути госпіталізований, де йому буде показано використання внутрішньовенних крапельниць.

Якщо ж патологічне збільшення шийних лімфатичних вузлів відбулося внаслідок розвитку в організмі людини різних системних патологій, що вражають сполучну тканину, то в такому випадку як їх лікування доцільно використовувати гормоновмісні препарати та цитостатики (група медикаментів, основне завдання яких полягає в гальмуванні патологічного розростання сполучної). . Однак застосування таких засобів може провокувати виникнення у пацієнта тяжких побічних реакцій та ускладнень. Тому самостійне лікування цитостатичними препаратами проводити в жодному разі не можна. Користуватися такими медикаментами можна тільки після того, як лікар призначив їх хворому.

Зовсім іншу схему лікування необхідно використати, якщо лімфаденопатія виникла внаслідок наявності у пацієнта пухлинних новоутворень. Основною методикою усунення злоякісного процесу є використання хіміотерапевтичних процедур та хірургічного видалення пухлинного утворення. При цьому навіть після проведення ефективного лікуванняза пацієнтом повинен вестись постійний медичний контроль з метою запобігання можливому рецидиву патологічного процесу.

Крім медикаментозного лікування лімфаденопатії, існують і деякі способи народної медицини, що дозволяють зменшити прояви хвороби Однак, щоб досягти позитивного результату, їх необхідно використовувати разом з основним лікуванням і тільки з дозволу лікаря!

Лімфовузли виконують функцію захисного фільтра, який утримує патогенні мікроорганізми та запобігає їх розмноженню. У звичайному стані вони абсолютно безболісні, візуально не видно, у розмірах не більше за горошину. Запалення лімфовузлів під щелепою (підщелепна лімфаденопатія) виникає при захворюваннях зубів, слизових оболонок ротової порожнинита гортані. Захисний орган захоплює збудників недуг і запобігає їх поширенню по всьому організму.

Причини розвитку лімфаденопатії

Основні причини, що сприяють запаленню лімфовузлів:

• інфекційні захворювання: краснуха, грип, стоматит, тонзиліт;
• ВІЛ інфекція;
• ослаблений імунітет;
• онкологічне захворювання;
• механічні травми;
• вірус простого герпесу;
• зруйновані карієсом зуби;
• хронічні захворювання ЛОР-органів

За ступенем поширення патологія буває локалізована, генералізована чи регіонарна. При локалізованому типі відбувається ураження одного лімфовузла, генералізована форма торкається органів під щелепою, на шиї, в області вуха. Регіонарна лімфаденопатія характеризується симетричним ураженням вузлів.

Наприклад, при ангіні запалені підщелепні лімфовузли з обох боків. А при пульпіті або альвеоліті буде збільшено лише один орган, що знаходиться біля вогнища інфекції. При паротиті чи токсоплазмозі до процесу залучаються кілька груп вузлів.

Основні симптоми підщелепної лімфаденопатії

Найчастіше патологію діагностують у маленьких дітей та у підлітковому віці, коли найбільш ослаблена та вразлива імунна система. На першому плані виступають ознаки основного захворювання, яке викликало запальний процес у лімфоїдній тканині.

Клінічні симптоми лімфаденопатії:

• субфебрильна температура тіла;
• збільшення лімфовузлів під нижньою щелепою;
• вузли болять при пальпації;
• дискомфортні відчуття під час ковтання їжі, відкривання рота.

Такі симптоми не викликають великого дискомфорту та мало помітні на тлі основного захворювання. Але якщо всередині вузла відбувається освіта гнійних мас, клінічні прояви посилюються. Шкірні покрови червоніють, стають гарячими на дотик, піднімається висока температуратіла. Вузол м'який, рухливий, дуже болить, особливо під час їжі, розмови. Посилюються симптоми інтоксикації організму.

Хвороби зубів

Карієс зуба викликають спеціальні мікроорганізми, які руйнують захисний шар емалі, а потім проникають у більш глибокі шари дентину. Внаслідок життєдіяльності бактерії виробляють токсини, які призводять до почорніння зуба. Коли карієс переростає у пульпіт, відбувається запалення нервових волокон, глибоких тканин пародонту. Утворюється набряк ясен, особи, збільшуються підщелепні лімфовузли.

Особливо небезпечний такий процес при патологіях зуба мудрості, оскільки він розташований поблизу великих кровоносних судин. Гній може потрапити в кровообіг і спричинити сепсис.

Запалений лімфовузол зазвичай збільшується у розмірах, його можна легко промацати. У цьому виникає дискомфортне відчуття. Орган має щільну консистенцію, рухливий.

Хвороби зубів та ясен, які можуть спричинити запалення лімфовузлів:

• пульпіт;
• пародонтит;
• кіста верхівки кореня зуба;
• гінгівіт;
• альвеоліт;
• гнійний періостит (флюс);
• перекоронить.

Якщо вчасно звернути увагу на симптоми та почати лікувати захворювання ротової порожнини, набряклість лімфовузлів поступово минає. У запущених випадках розвивається гнійний лімфаденіт, вузол сильно болить, збільшується у розмірах, підвищується температура тіла, шкіра червоніє. У міру прогресування патології набряк утворюється на шиї, у ключичній ділянці.

Інфекційні ЛОР-захворювання

Викликати запалення підщелепних лімфовузлів можуть не лише зуби. Причиною можуть стати і захворювання горла, носа чи вух. Гострий тонзиліт (ангіна), отит або гайморит також призводять до збільшення вузлів під нижньою щелепою.

При ангіні у пацієнтів болить, першить горло, непокоїть сухий чи вологий кашель. Запалюються слизові оболонки гортані, піднебінні мигдалики, регіональні лімфовузли. Якщо розвивається отит, то сильно болить, стріляє у вусі, дискомфортні відчуття поширюються на ділянку голови, нижньої щелепи, шиї.

При гаймориті болить перенісся, зона під очима та між брів, з'являється гнійний риніт, порушується нюх. Хронічна форма захворювання має більш розмиті симптоми, є постійна закладеність носа, періодично патологія загострюється.

Коли підщелепні лімфовузли не справляються зі своєю функцією, відбувається різке збільшення їх розмірів, утворення гнійного процесу, з'являється набряк на шиї. Самопочуття хворого погіршується. У процес можуть залучатися і розташовані поруч лімфовузли.

на початковій стадіїхворий відчуває загальну слабкість, нездужання, біль у м'язах. Такі симптоми можуть спостерігатися від кількох тижнів до кількох місяців. Пізніше підвищується температура тіла, розвивається лімфаденопатія, по всьому тілу з'являється висипання на шкірі.

Діагностика та лікування лімфаденопатії

Щоб визначити причини запалення та призначити правильне лікуваннялікар проводить огляд і опитує пацієнта. На прийомі лікар промацує запалену ділянку, визначає консистенцію та рухливість вузлів, з'ясовує, чи залучені регіонарні органи до патологічного процесу. Зазвичай легко виявляється основне захворювання, яке потрібно терміново лікувати, щоб не допустити розвитку гнійного лімфаденіту.

Додатково може знадобитися здача лабораторних аналізів крові та сечі, проведення УЗД, комп'ютерної томографії, біопсії.

Якщо причини лімфаденопатії, це інфекційні, вірусні, грибкові захворюванняабо карієс зуба, то лікування основної проблеми призведе до зменшення запалення та зникнення хворобливих симптомів. При підозрі на онкологічні процеси беруть біоматеріал із запаленого вузла та проводять біопсію – це аналіз на виявлення ракових клітин.

Лікування прописує терапевт, ЛОР, стоматолог, хірург, онколог чи інфекціоніст залежно від збудника патології. При гострому запаленні призначаються антибіотики, противірусні, антибактеріальні препарати, антимікотики.

Лікувати запалення лімфовузлів при руйнуванні зуба, стоматиті, пародонтиті, альвеоліті, ретенції коронки необхідно у лікаря-стоматолога. Хворий зуб пломбують або видаляють, лікування слизових оболонок проводять за допомогою антисептичних полоскань, обробки пошкоджених ділянок мазями, іноді призначають антибіотики.

Якщо захворювання запущено, розвинувся гнійний лімфаденіт, лікувати патологію потрібно шляхом хірургічного розтину вузла для відтоку некротичних мас. Орган промивають і ставлять дренаж із м'якої гуми. У комплексі терапії хворий проходить медикаментозне лікування: антибіотики, анестетики, жарознижувальні засоби.

Не можна лікувати лімфовузли компресами, що зігрівають, це може посилити запалення, прискорити утворення гнійних мас!

Запалення лімфовузлів під нижньою щелепою є захисною реакцією організму проникнення патогенних мікроорганізмів. Органи лімфатичної системи затримують бактерії, не дозволяють їм активно розмножуватися та поширюватися по всьому організму. Своєчасне лікування основного захворювання, усунення причини патології сприяє зменшенню запального процесу, запобігає розвитку ускладнень

У здорової людинина шиї лімфовузли не видно. При пальпації (промацуванні), вдається виявити ці важливі елементи імунної системи тільки в паху, пахвових западинах і під нижньою щелепою. Збільшуються вони у разі виникнення проблем зі здоров'ям.

Коли поперечний розмір перевищує 1 см, їх нескладно промацати або навіть побачити через шкіру. Хоч би що стало причиною збільшення лімфовузлів, такий стан називається лімфаденопатією. Розвиток цього синдрому в ділянці шиї завжди вимагає уваги і найчастіше – кваліфікованого лікування.

Механізм розвитку та види

Дуже спрощено, лімфовузли – своєрідні фільтри лімфатичної системи, які є найважливішими структурами імунітету. Вони визрівають імунокомпетентні клітини, захоплені чужорідні частки (антигени) всебічно вивчаються, що дозволяє лімфоцитам виробляти специфічні антитіла.

Попадання чужорідної тканини у вузол є подразником імунітету. У відповідь на це лімфоїдна тканина починає інтенсивно працювати і, відповідно, розростатися.

Стан, у якому збільшується обсяг лімфовузла, називається гіперплазією.

Така реакція не є специфічною. Тобто вона може виникати на тлі безлічі патологічних процесів. Найчастіше гіперплазія лімфовузлів супроводжує:

• Стимуляцію імунної відповіді різноманітними, не мікробними факторами.
• Інфекційні захворювання (гострі чи хронічні).
• Пухлини кровотворної чи лімфоїдної систем.
• Метастази злоякісних новоутворень.

Будь-які з цих патологічних станів здатні викликати гіперплазію лімфоїдної тканини. Такий симптом може з'являтися в кількох, віддалених один від одного місцях тіла (наприклад – пах і ліктьові згини), і тоді говорять про генералізовану лімфаденопатію. Збільшення лише шийної групи або навіть одиничного вузла називається регіонарною лімфаденопатією.

Шийна лімфаденопатія може бути як ізольованою, так і спостерігатися на тлі генералізованого процесу.

Анатомічні особливості

В області шиї збирається та фільтрується лімфа з кількох відділів організму. Відповідно до шляхів відтоку та притоку, виділяють такі групи шийних лімфовузлів:

• Передні поверхневі.
• Глибокі передні.
• Бічні (латеральні) поверхневі.
• Бічні глибокі.

Залежно від розташування та глибини залягання, вони фільтрують лімфу з різних місць: ЛОР-органів, порожнини рота, язика, щитовидної залозита інших. Ізольована патологія в одній із цих структур призводить до локальної гіперплазії. шийних вузлів.

Системні захворювання, при яких уражається кілька відділів тіла або весь організм, супроводжуються генералізованою лімфаденопатією.

Регіонарні процеси

Шийні вузли найчастіше збільшуються у зв'язку з бактеріальними чи вірусними інфекціями. Значно рідше ізольована шийна гіперплазія є симптомом аутоімунних або онкологічних процесів.

Будь-які запальні зміни в областях відтоку лімфи, викликають реакцію у відповідь з боку шийних вузлів. У разі інфекції спостерігається так звана реактивна лімфаденопатія: при ній сам вузол не уражається, а його тканина розростається у відповідь на вплив інфекційного агента. Так, локальна гіперплазія часто спостерігається при:

• Скарлатини.
• Дифтерії.
• Хвороби котячої подряпини (феліноз).
• Туберкульоз.
• Сифілісі.
• Туляремія.
• Карієс.
• Ангінах.
• Гострих та хронічних вірусних захворюваннях.
• Грибкових інфекціях порожнини рота та верхніх дихальних шляхів.

У перелік включені далеко не всі інфекційні захворювання, при яких відзначається гіперплазія лімфатичних шийних вузлів.

Швидкий розвиток гіперплазії спостерігається при гострих інфекціях (ангіна, дифтерія, скарлатина). Нерідко такі захворювання супроводжуються больовими відчуттямиу сфері уражених лімфовузлів. Зазвичай спостерігаються загальні симптоми: підвищення температури тіла, біль у горлі, кашель та інші.

Вузли повільно та непомітно збільшуються при підгострих та хронічних процесах (бореліоз, сифіліс, туберкульоз). У разі мова про реактивної гіперплазії не йдеться: відзначається розмноження збудника всередині вузла, який у результаті може повністю втратити свою функціональність. Більш того, уражений лімфовузол сам стає джерелом інфекції (характерно для туберкульозу) і потрібний хірургічне втручанняз його видалення.

Симптоми гіперплазії навіть за однієї патології можуть протікати по-різному у різні періоди хвороби.

Знаючи про це, щодо змін розміру лімфовузлів можна побічно оцінювати динаміку з боку основного захворювання та ефективність призначеної терапевтичної схеми.

Системні захворювання

Ця категорія в основному включає аутоімунні розлади. Хвороби сполучної тканини або системи крові так чи інакше завжди впливають на стан лімфоїдної тканини. Лімфаденопатія шиї може бути одним із симптомів при:

• Ревматоїдний артрит.
• Системний червоний вовчак.
• Хвороби накопичення (амілоїдоз).
• Саркоїдозі.

Об'єм шийних лімфовузлів може збільшуватись у різних межах: від 1 до 5 см і більше. Спільним буде те, що не відзначається больових симптомів. На дотик, консистенція вузлів або змінюється, або вони стають щільними. Можуть залишатися помірно рухливими або споювати між собою і з навколишніми тканинами, формуючи пакети.

Достовірна діагностика системних хвороб без використання лабораторних та інструментальних методівнеможлива. Лікування тривале, вимагає послідовності та контролю.

Онкологічні процеси

В організмі людини все взаємопов'язано, особливо це стосується рідких тканин – крові та лімфи. Тому серед пухлинних захворювань найчастіше шийні лімфовузли збільшуються у двох випадках:

1. Занесення метастазів із прилеглих або віддалених пухлин.
2. Гемобластози – злоякісні чи хронічні захворювання крові та кровотворної системи.

У медицині описані випадки віддаленого метастазування в лімфатичні шийні вузли раку молочної залози, мозкових оболонок, з інших органів.

Останнім часом відзначається помітне зростання захворювань на кровотворну систему. Гострі лейкози вражають кістковий мозок, змінюючи лейкоцитарний склад крові Лімфоїдна тканина вузлів у відповідь збільшується, намагаючись компенсувати недостатню зрілість хворих клітин.

Під впливом лікування, лейкоз може переходити в хронічну форму. Під час ремісії шийні вузли зазвичай повертаються до норми. Повторне їхнє збільшення може стати першим симптомом загострення.

Можливі ускладнення

Інфекційні захворювання в одному з варіантів перебігу можуть викликати гостре запалення лімфоїдної тканини. У такому разі вже говорять про шийний лімфаденіт. Лімфовузол стає болючим, шкіра над ним червоніє. Якщо не вживати жодних терапевтичних заходів, є ризик розвитку небезпечної флегмони шиї.

Деякі мляві інфекції, метастази та системні захворювання призводять до склеювання шийних лімфовузлів у конгломерати. Тоді навіть після лікування може знадобитися допомога хірурга.

Дитячий вік

Незрілий дитячий імунітет не здатний адекватно реагувати зовнішні подразники. Насамперед, це стосується вірусних та мікробних захворювань. Нещеплені діти наражаються на великий ризик через небезпечну хворобу – дифтерії. При цьому захворюванні часто збільшуються передні шийні лімфатичні вузли.

У практиці доводиться стикатися з гострим стрептококовим тонзилітом (ангіною). З «повільних» інфекцій нерідко зустрічається інфекційний мононуклеоз (хвороба Епштейна-Барр). Системні захворювання, такі як ювенільний ревматоїдний артрит, також характерні для дитячого віку. Потрібно пам'ятати, що останнім часом значно омолодилися онкологічні процеси.

Ізольоване збільшення навіть одиничного вузла на шиї дитини може свідчити про тяжкі системні захворювання. Тому лімфаденопатія в дітей віком в жодному разі має залишатися поза увагою.

Діагностичні заходи

Завжди слід пам'ятати, що збільшення лімфовузлів на шиї – лише симптом будь-якого захворювання. Виявити джерело чи причину цього явища буває дуже складно навіть у спеціалізованих медичних установ, а без інструментальних та лабораторних досліджень– просто неможливо.

Зразковий діагностичний перелік включає:

• Загальний аналіз крові. Шукають зміни клітинного складу, ШОЕ.
• Біохімічне дослідження дозволяє виявити розлади білкового обміну, специфічні деяких хвороб білки.
• Аналіз на антигени до вірусів та злоякісних клітин.
• Рентген чи комп'ютерна томографія.
• Пункційна біопсія ураженого вузла надає найцінніші діагностичні дані.

Пункція збільшеного лімфовузла дає змогу взяти фрагмент тканини для гістологічного дослідження. Найчастіше лише таке дослідження дозволяє відрізнити метастазування від гемобластозу.

Однак, навіть ці дослідження можуть не дати можливості швидко поставити точний діагноз. Тоді використовуються додаткові методи, які повинен підбирати лікар.

Терапевтичні заходи

Кінцевою метою будь-якого лікування є одужання. При збільшенні шийних вузлів, необхідно в першу чергу знайти, а потім усунути причину, що викликала появу цього симптому. Зауважте, наскільки різні механізми можуть лежати в основі того чи іншого захворювання.

Гострі інфекційні захворювання вимагають консультації терапевта, призначення протимікробних або противірусних препаратів. У разі тяжкого перебігу показана госпіталізація, внутрішньовенні крапельниці.

У лікуванні системних захворювань сполучної тканини широко застосовуються цитостатики та гормони. Необдуманий самостійний прийом може спричинити важкі побічні реакціїта спровокувати розвиток ускладнень. При інфекційних процесах вони часто просто протипоказані.

Ефективне лікування пухлин малоймовірне без використання хірургічних практик. Гемобластози теж потребують спеціальних схем хіміотерапії та постійного контролю.

Не можна забувати про реактивні зміни в лімфовузлах, які лише супроводжують не пов'язану з кров'ю або лімфою патологію. Розміри лімфовузлів приходять у норму тільки після усунення цієї причини, якою б вона не була.

Тому при появі «шишок» або інших округлих ущільнень в області шиї необхідно негайно звертатися до медиків для проведення кваліфікованого огляду, лабораторної діагностикита призначення адекватного лікування.

У статті представлені класифікація (локалізована та генералізована форми) та причини лімфаденопатій (неспецифічні та специфічні інфекції, системні та алергічні захворювання, злоякісні пухлини). Викладено алгоритм диференціальної діагностики лімфаденопатій у дітей, включаючи дані анамнезу, клінічного огляду та лабораторно-інструментальних досліджень. Особливу увагу приділено питанням диференціальної діагностики інфекційного та неопластичного ураження лімфатичних вузлів та тактиці лікаря при припущенні у дитини злоякісної пухлини.

Ключові слова:діти, лімфаденопатії, класифікація, причини, диференційна діагностика.

A.M.ОЖЕГОВ

Іжевськ State Medical Academy

Різні diagnostics lymphadenopathy in children

article gives the classification (localized і generalized forms) і explaines causas lymphadenopathy (неspecificкі і specific infections, system and allergic diseases, malignant tumors). Це algoritm of differential diagnosis lymphadenopathy in children, включаючи клінічну історію, клінічні екзамінації і laboratory і інструментальні investigations є given. Particular attention is paid to differential diagnosis of infectious and neoplastic lymphadenopathy and tactics of doctor when assuming a malignant tumor in a child.

Key words:дітей, лімпаденопатії, класифікації, causas, differential diagnosis.

Лімфаденопатії (ЛАП) - один з найчастіших патологічних станів клінічній практиці. Під ЛАП слід розуміти будь-яку зміну лімфатичних вузлів (ЛП) за розміром, та/або консистенцією, та/або кількістю. Виконуючи важливу захисну роль, ЛУ одними з перших постають на шляху поширення інфекції та інших чужорідних антигенів (алергени, пухлинні клітини та ін.). Саме тому ЛАП є одним із ранніх симптомів багатьох інфекційних, алергічних, системних, пухлинних та інших захворювань. Для успішної діагностики причини ЛАП від лікаря-педіатра потрібна значна обізнаність у галузі прикордонної патології.

Усього в людини налічується близько 600 лімфатичних вузлів, які розташовуються групами по кілька вузлів. Нормою вважатимуться стан, коли вдається пропальпувати трохи більше трьох груп ЛУ (підщелепні, пахвові і пахові). Зазвичай величина їх менше 1 см, вони рухливі, м'якоеластичні та безболісні.

Класифікація ЛАП зазвичай зводиться до перерахування нозологічних форм, що супроводжуються поразкою ЛП У клінічній практиці найбільш зручно і просто слід виділяти локалізовану та генералізовану ЛАП (рис. 1). До генералізованої ЛАП відноситься ураження ЛП у двох або більше несуміжних областях (наприклад, шийні та пахвові, пахвові та пахвинні). Локалізована ЛАП – ураження ЛП в одній або двох суміжних анатомічних зонах. При більшості захворювань відзначається переважна поразка однієї чи кількох груп ЛП. Важливе значення має поділ можливих причинЛАП на запальні та неопластичні, специфічні та неспецифічні.

Згідно з літературними даними, серед пацієнтів з неуточненою ЛАП близько ¾ складають локалізовані (лімфовузли голови та шиї – 55%, пахові – 14%, пахвові – 5%, надключичні – 1%) та ¼ – генералізовані форми ураження ЛУ.

Причини ЛАП у дітей представлені на рис. 1.

Малюнок 1.

Причини лімфаденопатії у дітей

Найчастішою причиною збільшення периферичних ЛП у дітей є вірусна чи бактеріальна інфекція. Значно рідше можуть бути діагностовані різні системні імуно-запальні та онкологічні захворювання. Нарешті, ряд відносно рідкісних станів, що не входять до перелічених етіопатогенетичних груп, також можуть супроводжуватися збільшенням периферичних ЛП (саркоїдоз, лікарська ЛАП, імунодефіцити, хвороби накопичення, амілоїдоз та ін.).

За наявності ЛАП передусім необхідно оцінити, чи є вона варіантом норми чи проявом будь-якого захворювання. Для цього потрібний ретельний збір анамнезу, уважний фізикальний огляд та стандартні лабораторні методики. Якщо при цьому немає даних, що вказують на системне чи злоякісне захворювання, рекомендується спостереження та повторне обстеження.

При підозрі на бактеріальне запалення ЛП необхідно провести курс антибактеріальної терапії з оцінкою ефекту, вирішити питання про необхідність хірургічного лікування. Від застосування місцевої терапії (теплові процедури, УВЧ) слід утриматися. Найбільш фізіологічним є самостійний зворотний розвиток ЛП.

Більш детальне та поглиблене обстеження необхідне виявлення та верифікації причини ЛАП як синдрому, що супроводжує інші локальні чи системні захворювання, чи власне хвороби лімфатичної системи, доброякісної чи злоякісної. У диференціальній діагностиці ЛАП ключове значення має ретельний аналіз скарг, анамнезу та даних об'єктивного обстеження.

Скаргина появу хворобливої ​​припухлості або «шишок» часто поєднуються з ознаками загальної інтоксикації (підвищення температури, головний біль, млявість, підвищена стомлюваність). Виражена пітливість та кожний зудможуть мати місце при лімфомі Ходжкіна у дітей, хоча трапляються рідше, ніж у дорослих. При генералізованій ЛАП слід звернути увагу на виявлення ознак системних захворювань (слабкість, нездужання, підвищена втома, арталгії, міалгії, пітливість, поганий апетит, втрата маси тіла). Нерідко збільшення лімфовузлів виявляється батьками або лікарем випадково.

Анамнез.При зборі анамнезу необхідно уточнити наявність попередніх профілактичних щеплень, оскільки регіонарне збільшення ЛП може мати поствакцинальний характер. Генералізована ЛАП є майже постійним симптомом сироваткової хвороби і часто відзначається при алергодерматозах, тому важливо уточнити алергологічний анамнез.

Правильно зібраний епіданамнез особливо важливий при підозрі на специфічний інфекційний лімфаденіт (хвороба котячої подряпини, токсоплазмоз, кліщовий бореліоз, туберкульоз, туляремія та ін.). Він повинен включати інформацію про контакти з інфекційними хворими, дикими та домашніми тваринами, відвідування лісу або сільської місцевості, укуси комах та ін.

Для диференціальної діагностики важлива швидкість збільшення ЛП та здатність їх до зворотного розвитку. Так швидке збільшення розмірів і зворотний розвиток ЛП протягом 2-3 тижнів частіше відзначається при лімфаденітах, а тривале збільшення повільним зростанням- за неопластичних процесів. Наявність хвороб крові, аутоімунних та злоякісних захворювань у родичів пацієнта з неуточненою ЛАП підвищує ймовірність злоякісного ураження ЛП. Ризик онкологічного захворювання ще більше зростає за наявності у дитини клінічних ознак імунодефіциту (часті вірусні інфекції, рецидивний герпес, інфекційний мононуклеоз та ін.).

Об'єктивний огляд. Дослідження периферичних ЛП зазвичай починається із зовнішнього огляду області їх розташування та пальпації. При характеристиці ЛУ вказують: локалізацію, поширеність (поодинокий, група - до трьох або множинні), розміри (довжина і ширина см або мм), консистенцію (м'які, тестуваті, щільні), болючість при пальпації, рухливість (спаян чи ні з навколишнім тканиною), забарвлення шкіри над ураженими ЛП (гіперемована, не змінена), а також наявність флюктуації, лімфангіїту, лімфостазу. Зазначені дані обов'язково мають бути чітко відображені в амбулаторній карті хворої дитини, оскільки є важливими для динамічного спостереження.

Потиличні ЛП у здорових дітей не пальпуються. Збільшення їх - постійна ознака при краснусі, нерідко при токсоплазмозі, укусах кліща в ділянку голови та шиї при кліщовому бореліозі.

Шийний та підщелепний лімфаденіт (ЛА) зустрічається під час прорізування зубів, при гінгівіті, перидонтиті. Виражене збільшення ЛП відзначається при стоматиті, особливо виразковому. Хронічна носоглоточна інфекція (аденоїдит, хронічний тонзиліт) - часта причина збільшення передніх шийних ЛУ. Іноді за ЛП можна прийняти збільшення підщелепної слинної залози, яка, на відміну від ЛП, покрита щільною фасцією, тому захопити та пропальпувати її зовні не вдається. Кіста слинної залози зазвичай виглядає як безболісна пухлина м'якої, тестуватої консистенції. Пухлина може зникати і з'являтися знову за рахунок мимовільного спорожнення кісти. У педіатричній практиці збільшення верхніх передньошийних ЛП та пов'язану з цим асиметрію обличчя іноді помилково приймають за збільшення привушної залозипри епідемічному паротиті. Слід пам'ятати, що збільшення ЛП не характерне для епідемічного паротиту. У той же час при інфекційно-алергічному паротиті регіональне збільшення ЛП практично стала ознакою. Збільшення задньошийних ЛУ - один із важливих клінічних симптомівінфекційного мононуклеозу.

Поступове збільшення шийних та надключичних ЛП відзначається у 60-90% хворих на лімфому Ходжкіна. Надключична ЛАП має високий ризик злоякісності, що оцінюється як 90% у пацієнтів віком від 40 років і 25% у осіб віком до 40 років. Пахвові та пахвинні ЛП збільшуються при неспецифічних лімфаденітах та генералізованих ЛАП різного генезу.

Консистенція збільшених ЛЗ залежить від давності процесу. М'яка консистенція ЛУ свідчить про недавнє їх ураження, щільна - про хронічний процес. Болючість і зменшення рухливості ЛУ зустрічаються при виражених запальних змін у них та розвитку періаденіту. Виявлення флюктуації при пальпації ураженого ЛЗ свідчить про «розплавлення» тканини всередині ЛЛ і є одним із показань для хірургічного втручання.

Поява почервоніння шкіри над ураженим ЛП, а також смуг гіперемії по ходу лімфатичних судин (лімфангіїт) - часта знахідка при ЛА, що розвивається при бешихі, фурункульозі, піодерміях.

Отже, симетричне та двостороннє помірне (<2 см) увеличение ЛУ, характеризующееся мягкоэластичной консистенцией, хорошим отграничением отдельных ЛУ, отсутствием воспалительных изменений мягких тканей, обычно вызвано их гиперплазией и характерно для вірусної інфекції. Несиметричне значне (>2 см) збільшення ЛП, що характеризується значною щільністю, напруженістю, поганим відмежуванням від навколишніх тканин, ознаками запалення (гіперемія, локальна гіпертермія, болючість, флюктуація), часто спричинене гострою бактеріальною інфекцією. Несиметричне, частіше помірне збільшення ЛП, що характеризується повільним зростанням, чіткими краями, мінімальними ознаками запалення (шкіра над ними еритематозна, але не тепла), можливою флюктуацією, характерно для хронічної бактеріальної/грибкової інфекції. ЛУ при системних непухлинних захворюваннях не відрізняються за характеристиками від нормальних, крім їх збільшення розмірах. Збільшені, щільні, але не напружені ("щільно-гумової" консистенції), безболісні, добре обмежені від навколишніх тканин ЛУ без ознак запалення характерні для дебюту лімфом. Надалі, у міру зростання, такі ЛП втрачають рухливість і обмеженість від навколишніх тканин і сусідніх ЛЗ, формуються конгломерати ЛЗ. ЛУ кам'янистої щільності часто є наслідком їхнього метастатичного ураження.

Об'єктивне обстеження дітей у поліклінічній практиці нерідко обмежується лише пальпацією ЛП і більш менш поверховим оглядом, що природно неприпустимо. Збільшення ЛП у більшості випадків носить вторинний характер, будучи одним із синдромів основного захворювання. Ретельно проведене об'єктивне обстеження дозволяє лікарю намітити спектр захворювань, що диференціюються, і скласти програму подальших досліджень.

Серйозну увагу слід приділяти огляду стану шкірних покривів і слизових в «зоні, що обслуговується» даною групою ЛУ. Наприклад, каріозні зуби, герпетичні висипання, стоматит, тонзиліт можуть бути причиною шийного лімфаденіту. Котячі подряпини виявляються при фелінозі; садна, потертості, пустули - при банальному ЛА. Тому дитину зі збільшенням ЛП необхідно повністю роздягати, інакше, за образним виразом досвідчених клініцистів, «діагноз можна залишити у штанях».

Виняткове діагностичне значення має огляд слизової оболонки ротоглотки. Некротичний тонзиліт можна виявити при інфекційному мононуклеозі та лейкозах, крововиливу при гострому лейкозі.

Збільшення розмірів печінки - часта знахідка при ЛАП, пов'язаних з вірусним гепатитом, інфекційним мононуклеозом, токсоплазмозом, туберкульозом, гострим лейкозом. Гепатомегалія може також спостерігатись при аденовірусній інфекції, лімфомі Ходжкіна, ВІЛ-інфекції. Збільшення селезінки – важлива діагностична ознака інфекційного мононуклеозу, гемолітичної анемії, лейкозів, лімфоми Ходжкіна.

Необхідно підкреслити, що в переважній більшості випадків поряд з генералізованою ЛАП у пацієнтів є набір інших анамнестичних та клінічних ознак, що дозволяє вже при первинному оглядіз більшим або меншим ступенем впевненості припустити діагноз або хоча б віднести ЛАП в одну з перерахованих вище груп захворювань. Наприклад, наявність поєднання лихоманки, катаральних явищ, фарингіту та нерідко екзантеми свідчить про високу ймовірність вірусної інфекції. Навпаки, відсутність катаральних явищ/фарингіту при генералізованій ЛАП є приводом для ретельного виключення імуно- запальних та онкологічних захворюваньособливо при поєднанні з такими ознаками, як втрата ваги, тривала незрозуміла лихоманка, персистування острофазових змін (підвищення ШОЕ, СРБ) більше 4 тижнів, збільшення ЛП в окремих групах (нижньошийні та надключичні) і до розмірів, що перевищують 3 см .

З лабораторних методівдослідження Найбільше значення для первинного скринінгу має загальний аналіз крові. Найбільш інформативні показники: абсолютний нейтрофілоз зі зсувом вліво та збільшена ШОЕ при гнійних ЛА, абсолютний лімфоцитоз за наявності мононуклеарів при інфекційному мононуклеозі, бласти при гемобластозах. Слід пам'ятати, що поєднання лихоманки, ЛАП та підвищеної кількості мононуклеарів у периферичній крові визначається як мононуклеозоподібний синдром, який може бути проявом інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної та ВІЛ-інфекцій, токсоплазмозу, туберкульозу, мікоплазмової інфекції, стрепії.

Дослідження мазків з носоглотки на флору та чутливість до антибіотиків може бути корисним для вибору антибіотика при шийних ЛА, оскільки багато авторів вказують на ідентичність мікрофлори, виділеної з носоглотки та пунктатів ЛП.

Для диференціальної діагностики специфічних інфекційних ЛАП широко використовуються різні серологічні (ІФА, РНГА та ін.) та методи для ідентифікації антигену збудника (ПІФ, ПЛР). Результати даних досліджень, особливо під час обстеження на Епштейна – Барр-інфекцію, хламідійну та цитомегаловірусну інфекції, токсоплазмоз мають оцінюватися в сукупності з анамнезом (у тому числі епідеміологічним) та клініко-лабораторними даними.

Ультразвукове дослідження ЛУ черевної порожнини, області шиї при кваліфікованому виконанні досить високоінформативно і дозволяє охарактеризувати локалізацію, форму, розміри ЛП, наявність вогнищ у печінці та селезінці. ЛУ діаметром менше 1 см за щільністю наближаються до жирової тканини і візіалізуються рідко. ЛУ до 1,5-2 см добре видно, якщо вони проектуються на ехонегативні структури або змінюють звичайні топографо-анатомічні співвідношення. Ехографія є чудовим методом динамічного спостереження, але не дозволяє визначити причину збільшення ЛП. При злоякісному ураженні ЛЗ, як правило, відзначається гіпоехогенна структура ЛЗ.

Рентгенологічні методи використовуються для дослідження внутрішньогрудних (медіастинальна група), грудних та пахвових вузлів при підозрі на лімфому, нейробластому, туберкульоз, саркоїдоз, гістоплазмоз, первинний та місцестичний рак легені. Комп'ютерна та ядерно-магніто-резонансна томографія дозволяють найбільш точно верифікувати ураження ЛУ середостіння та черевної порожнини.

При неуточненій ЛАП велике значеннямає гістологічне та імуногістохімічне дослідження матеріалу, отримане шляхом відкритої біопсії ЛП. Діагностична цінність біопсії буде максимальною, якщо буде обраний найбільший і патологічно змінений ЛП, навіть якщо він не найдоступніший.

Незважаючи на те, що абсолютна більшість ЛАП у дітей носить доброякісний характер і для верифікації їх причин буває необхідний широкий спектр досліджень, основне завдання - виявлення дітей із серйозними захворюваннями, що вимагають невідкладного початку адекватної терапії, має бути вирішена максимально короткий час. Очевидно, що найважливішою умовою такої роботи є взаєморозуміння та співпраця педіатра, онкогематолога, хірурга, патолога, радіорентгенолога та наявність комплексної технічної та лабораторної бази.

Характеристика захворювань, що супроводжуються ураженням лімфовузлів, у дітей

Основні захворювання, що супроводжуються ураженням ЛЗ у дітей, представлені на рис. 1.

Неспецифічний регіональний лімфаденіт становить від 55 до 75% всіх ЛАП у дітей; може бути гострим, підгострим та хронічним. Найчастіше спостерігаються гострі ЛА голови та шиї, що пов'язано з великою кількістю вхідних воріт інфекції (каріозні зуби, стоматит, тонзиліт, фарингіт, гінгівіт, кон'єктивіт, піодермії, інфіковані рани). У літній період вище питома вага пахвових та пахвинних ЛА через підвищення рухової активності та травматизму. Ла буває рідко без видимої причини. Має 3 стадії розвитку: лімфаденіт (серозний або гнійний), періаденіт, аденофлегмон; наявність всіх стадій необов'язково і хвороба може завершитися одужанням будь-якої з них. При ЛА зазвичай пальпується густий, безболісний, рухливий ЛУ, який чітко окреслений, шкіра над ним не змінена, температура зазвичай субфебрильна, ШОЕ нормальна або помірно прискорена. При періаденіт запалення поширюється на навколишні тканини. ЛУ чітко не пальпується, а визначається хворобливий та малорухливий інфільтрат. Шкіра з нього, зазвичай, гиперемирована. Відзначається лихоманка, нейтрофільний лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. При гострому пахвинно-стегновому ЛА можлива поява симптомів подразнення очеревини. Для аденофлегмони характерні нечіткі межі, гаряча гіперемована шкіра, флюктуація та набряк навколишніх тканин. Можливі обмеження відкриття рота та рухливості голови та кінцівок. Спостерігається висока лихоманка, виражений лейкоцитоз та значно прискорена ШОЕ (30-50 мм/год). Найчастішим збудником неспецифічного ЛА є β -Гемолітичний стрептокок групи А. В даний час протягом гострого неспецифічного ЛА стало більш стертим. Набагато рідше зустрічаються ЛА з високою лихоманкою, вираженими місцевими проявами та значними зрушеннями в гемограмі

Специфічні регіональні лімфаденіти

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Поразка ЛП може бути при первинному туберкульозному комплексі, рідше внаслідок гематогенної дисемінації туберкульозної інфекції. Для діагностики важливим є епіданамнез: сімейний контакт; вживання молочних продуктів у територіях, неблагополучних з туберкульозу великої рогатої худоби (мікобактерії туберкульозу бичачого типу); можуть бути атипові штами мікобактерій (зокрема, типу avium) у дітей до 5 років. Частіше уражаються шийні та підщелепні ЛУ, рідше пахвові, ще рідше – пахвинні та надключичні; процес зазвичай має односторонню локалізацію. Збільшені ЛУ малорухливі, спаяні один з одним, утворюють пакети зі шкірою та підшкірною клітковиною, надалі може з'явитися гіперемія, набряклість тканин, флюктуація, розвиваються нориці з виділенням крихтоподібних сирних некротичних мас. Найчастіше хвороба має підгострий перебіг, очевидні симптоми інтоксикації. У гемограмі – нейтрофільний лейкоцитоз, моноцитоз, лімфопенія, незначне підвищення ШОЕ при гострій течії. Більшість дітей помірна чи слабка чутливість до туберкуліну, гіперергічні реакції рідко. Специфічні зміни на рентгенограмі органів грудної кліткиі м'яких тканин в ділянці уражених ЛП (кальцинати); вкраплення вапна можна виявити і при УЗД ЛУ. Остаточно діагноз ставиться при виявленні мікобактерій туберкульозу у відділеному з ЛП; при гістологічному дослідженні ЛП з виявленням елементів туберкульозного горбка та ділянок казеозного некрозу.

Феліноз (хвороба котячої подряпини, доброякісний лімфоретикулез)

Збудниками захворювання є Bartonellahenselae(рикетсії) та Afipiafelis. В анамнезі є контакт із кішкою, частіше в осінньо-зимовий період. При огляді відзначається червона папула або пустула, оточена віночком гіперемії, з подальшим утворенням виразки в місці подряпини або укусу. Через 1-3 тиждень після первинного афекту спостерігається збільшення (до 3-5 см) та болючість регіональних ЛП; вони щільні, хворобливі, малорухливі. В наявності симптоми інтоксикації (фебрильна лихоманка, міалгії). Рідко зустрічається генералізована форма інфекції з ураженням печінки, селезінки, міокарда та ЦНС. А аналізі крові може бути помірна еозинофілія та незначно прискорена ШОЕ.

Кліщовий бореліоз (хвороба Лайма) природно-осередкове трансмісивне захворювання, що характеризується полісистемним характером ураження та значним клінічним поліморфізмом. Збудник – боррелія Бургдорфері. Захворювання розвивається через 2-45 (частіше 7-14) днів після укусу кліща. При огляді виявляється червона макула або папула в місці укусу кліща з подальшим формуванням еритеми кільцеподібної, яка може мігрувати. Спостерігається регіональний ЛА (ЛУ до 1,5-2 см у діаметрі, рухливі, малоболючі).

Специфічні генералізовані лімфаденопатії

Найчастішою причиною генералізованої ЛАП є вірусна чи бактеріальна інфекція.

Інфекційний мононуклеоз та мононуклеозоподібний синдром інфекційної природи.Інфекційний мононуклеоз - поліетиологічне захворювання, що викликається вірусами із сімейства Herpesviridae(ЕБВ, ЦМВ, герпес-вірус 6-го типу), що протікає з лихоманкою, ангіною, поліаденітом, збільшенням печінки та селезінки, появою атипових мононуклеарів у периферичній крові.

У більшості (90%) випадків етіологічним факторомзахворювання є вірус Епштейна - Барр (ВЕБ), у цьому випадку йдеться про ВЕБ-позитивний варіант. ВЕБ-негативний інфекційний мононуклеоз (мононуклеозний синдром) зустрічається у 10% випадків і може бути викликаний ЦМВ, збудником токсоплазмозу, вірусом імунодефіциту людини, вірусами герпесу (раптова екзантема, що викликається вірусом HHV-6, можливо, HHV-7) та вірусами гепатиту В та А .

Початок захворювання гострий у вигляді лихоманки та катаральної ангіни. Відзначається збільшення шийних (переважно), пахвових і пахових ЛП. Шийні ЛУ збільшуються симетрично з обох боків, можуть досягати великих розмірів, еластичної консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, злегка болючі. У половини дітей спостерігається збільшення печінки та селезінки. Може бути макулопапульозна або уртикарна екзантема (найбільш характерною є поява висипу після використання антибіотиків). У гемограмі – лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, наявність атипових мононуклеарів, помірне підвищення ШОЕ; часто виявляється підвищення печінкових амінотрансфераз. У скрутних випадках проводять ДНК-діагностику методом ПЛР та визначають специфічні антитіла класів IgMі IgGдо герпес-вірусів за допомогою ІФА

Хронічна активна ВЕБ-інфекція. Критерії діагностики – персистуюча лихоманка, ЛАП, гепатоспленомегалія, підвищення печінкових трансаміназ, цитопенія, віремія за даними ПЛР крові.

Цитомегаловірусна інфекція частіше має асимптоматичну течію або під маскою ГРВІ. Рідше - мононуклозоподібний синдром, ідентичний ВЕБ-позитивному інфекційного мононуклеозуз пролонгованою лихоманкою (постійного, тифоїдного типу) на першому плані; генералізована ЛАП та фарингіт виражені значно слабше.

Збільшення ЛП відзначається як при вродженому, так і при хронічному захворюванні. У діагностиці має важливе значенняобтяжений епіданамнез. Уражаються переважно шийні та потиличні ЛП, еластичній консистенції, слабо болючі (у перші дні) або безболісні, рухливі, не спаяні між собою та оточуючими тканинами; у дітей молодшого віку найчастіше полілімфаденопатія. В наявності симптоми інтоксикації. Можливо гепато-лієнальний синдром, міокардит, арахноїдит, хоріоретиніт. У новонародженої дитини – полілімфаденопатія, жовтяниця, гепатоспленомегалія, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, ураження очей, судоми. У гемограмі – еозинофілія, відносний лімфоцитоз, моноцитоз, прискорена ШОЕ. Діагноз верифікується шляхом виявлення антигену збудника методом ПЛР та специфічних IgMі IgGантитіл до токсоплазми у сироватці крові методом ІФА.

ВІЛ інфекціяу стадії первинних проявів типово характеризується наявністю лихоманки, ознак фарингіту та генералізованої ЛАП. Характерна також наявність головного болю, міалгії/арталгії, поліморфної висипки, виразкового ураження слизових, можливі гепатоспленомегалія, діарея.

Персистирующая генералізована ЛАП для більшості хворих на ВІЛ-інфекцію є першим проявом хвороби. Збільшення ЛП при ВІЛ-інфекції характеризується такими особливостями: збільшення двох і більше груп ЛЗ (особливо шийних, надключичних, пахвових, ліктьових); розмір ЛП 2-3 см, рідко більше; ЛУ м'які або щільнуваті, іноді болючі, рухливі, не спаяні між собою та оточуючими тканинами. Усі діти з персистуючою генералізованою ЛАП підлягають обов'язковому обстеженню на ВІЛ-інфекцію методом ІФА.

Генералізована ЛАП та екзантемні інфекції

Краснуха може супроводжуватися генералізованою ЛАП, хоча частіше в клінічній картині на перший план виходить збільшення потиличних та задньовушних ЛП. Корова інфекція іноді супроводжується генералізованою ЛАП з гепатоспленомегалією, можуть збільшуватися медіастинальні ЛП. Для вітряної віспи генералізована ЛАП нехарактерна, хоча збільшення ЛП у різних групах може спостерігатися як прояв бактеріальних ускладнень. Раптова екзантема (шоста хвороба, 3-денна лихоманка, що викликається вірусами герпесу HHV-6, HHV-7) - поширене захворювання дітей молодшого віку, що характеризується лихоманкою протягом 3-6 днів, після зниження температури з'являється макульозний висип з переважним ураженням шиї та тулуба, може бути периферична ЛАП (частіше шийна).

Описані більш рідкісні випадки генералізованої ЛАП при інфікуванні парвовірусом (В19) з типовою екзантемою (спочатку яскрава гіперемія обличчя, потім сітчастий висип на проксимальних відділах кінцівок і тулуба, можливий свербіж), вірусом Herpes simplex (HHV-1 аденовірусом ( епідемічний кератокон'юнктивіті фарингокон'юнктивальна лихоманка - підвищення температури, рясні катаральні явища, кон'юнктивіт, часто плівковий, передньовушний ЛАП), деякими ентеровірусами.

Генералізована ЛАП та інфекції нижніх відділів респіраторного тракту

Ряд респіраторних патогенів з можливим ураженням нижніх відділів дихальних шляхів може супроводжуватися генералізованою та медіастинальною ЛАП. До них належать так звані внутрішньоклітинні респіраторні збудники ( M.pneumoniae, C. рneumoniae), збудники легіонельозу, туберкульозу, гістоплазмозу, кокцидіомікозу.

M.pneumoniaeі C. рneumoniaeє широко поширеними збудниками гострих респіраторних інфекцій, переважно у дітей шкільного віку та молодих дорослих. Клінічні проявипервинного інфікування зазначеними збудниками варіюють від мало-або безсимптомного інфекційного процесу до пневмонії та можливого формування різноманітних позалегеневих синдромів (наприклад, ЛАП – більш характерно для M.pneumoniae; шкірних висипань, артриту, діареї, ураження печінки, серця, нервової системи) .

Туберкульоз органів дихання може супроводжуватися генералізованою ЛАП. В разі локалізованих легеневих формНасторожувати повинне поєднання медіастинальних (частіше у коріння легені) та периферичних (найчастіше шийних) ЛУ. Найбільш частим легеневим проявом туберкульозу у дітей молодшого віку є первинний туберкульозний комплекс (лімфаденіт кореня легені, лімфангіт, вогнище інфільтрації в паренхімі) та ізольований туберкульозний бронхоаденіт (характерно одностороння поразка). У підлітків реєструються самі форми, як і в дорослих.

Дисемінований туберкульозхарактеризується пролонгованою лихоманкою, гепатоспленомегалією, генералізованою ЛАП та рентгенологічним синдромом міліарної легеневої дисемінації.

Генералізована ЛАП та інфекції шлунково-кишкового тракту

При ієрсиніозі та псевдотуберкульозі уражаються термінальний відділ тонкого кишечника та мезентеріальні ЛП. Іноді також збільшуються периферичні ЛП – пахові та шийні, може бути медіастинальна ЛАП. клінічна картинавключає лихоманку, гастроінтестинальні симптоми, «малиновий язик», фарингіт, скарлатиноподібну висипку з наступним лущенням (часто у вигляді «шкарпеток» і «панчохи» і навколо великих суглобів). Можуть бути вузлувата еритема, арталгії/артрит, гепатоспленомегалія, жовтяниця.

Неспецифічні генералізовані лімфаденопатії

Лімфаденопатії при первинних імунодефіцитах

Первинні імунодефіцити – вроджені дефекти імунної системи можуть протікати як із гіпоплазією ЛУ (агаммаглобулінемія Брутона), так і з вираженою лімфопроліферацією. ЛАП найбільш виражена при аутоімунному лімфопроліферативному синдромі (АЛПС), загальної варіабельної імунологічної недостатності (ОВІН) та хронічній гранулематозній хворобі (ХГБ). Для всіх первинних імунодефіцитівхарактерні рецидивні важкі бактеріальні, грибкові та вірусні інфекції.

Критерії діагностики:

• полілімфаденопатія, особливо при АЛПС, при якому ЛП можуть варіювати від 2-3 см до пакетів шийних, внутрішньогрудних ЛЛ, що викликають утруднення дихання, у поєднанні з гепатоспленомегалією;
• при ОВІН - спленомегалія та/або генералізована ЛАП у ⅓ хворих, схильність до легеневих та шлунково-кишковим захворюванням, схильність до злоякісних новоутворень та аутоімунних процесів;
• ХГЛ проявляється гострими абсцедуючими інфекціями шкіри, легенів, шлунково-кишкового тракту, кісток, ЛП, печінки, селезінки з розвитком хронічного гранулематозного запалення;
• при АЛПС та ОВІН можливі різноманітні гематологічні порушення: гемолітична анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія;
• імунограма:

АЛПС – підвищення рівня IgMвище 5 г/л при нормальних або підвищених концентраціях інших класів імуноглобулінів, лімфоцитоз, збільшення кількості CD 3 клітин;

ОВИН - зниження рівня всіх класів сироваткових імуноглобулінів ( IgA,M,G);

ХГБ – тест оцінки дихального «вибуху» нейтрофілів: НСТ-тест, хемілюмінісценція лейкоцитів (метаболічна активність нейтрофілів знижена).

Тривале генералізоване збільшення ЛП у дитячому віці відзначається при своєрідній аномалії конституції. лімфатико-гіпопластичному діатезі . Зазвичай діагностика не становить великих труднощів. Діти мають характерний вигляд, пухкі, відзначаються пастозність тканин, блідість, зниження тургору та м'язового тонусу, схильність до інфекцій.

Інші форми ЛАП, не пов'язані з інфекцією та гемобластозами

1. Медикаментозна ЛАП може бути викликана алопуринолом, атенололом, каптоприлом, антибіотиками (пеніцилін, цефалоспорини), сульфаніламідами та іншими препаратами. Зазвичай ЛЗ зменшуються через 2-3 тижні після відміни препарату.

2. Після профілактичних щеплень можливий розвиток поствакцинальної ЛАП.

3. Шкірні алергічні захворювання (атопічний дерматит та ін) та псоріаз. При поширеному атопічному дерматиті на висоті загострення відзначається генералізована ЛАП.

4. Системні імунозапальні (аутоімунні) захворювання. Дані захворювання можуть супроводжуватися генералізованою ЛАП, особливо часто у випадках одночасної наявності лихоманки, схуднення, арталгії/артриту, ураження шкіри та слизових оболонок, гепатоспленомегалії, серозитів та ураження нирок. Особливо часто генералізована ЛАП спостерігається при хворобі Стілла, системному червоному вовчаку, хворобі Шегрена та ін.

5. Гемофагоцитарний синдром, асоційований з інфекцією, та синдром активації макрофагів.

5. Тиреотоксикоз.

6. Хвороби накопичення (хвороба Гоше, Німмана - Піка та ін.).

Збільшення лімфатичних вузлів при злоякісних новоутвореннях

Злоякісні захворювання є причиною близько 1% всіх ЛАП. До цієї групи належать: гострий лейкоз, неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна), гістіоцитоз, метастази солідних пухлин.

Лімфома Ходжкіна зустрічається у всіх вікових групах, за винятком дітей 1-го року життя та рідко - до 5-річного віку. Захворювання може мати тривалий анамнез – до 6 місяців та більше. Основний симптом – поступове асиметричне збільшення ЛП; вони безболісні, щільні, рухливі, стрибучі (симптом Краснобаєва), без ознак запалення, часто як конгломератів (симптом Киселя). У 90% випадків первинно уражаються наддіафрагмально розташовані ЛП, у 60-80% шийні, до 60% - медіастинальні; можуть бути збільшені над-і підключичні, пахвові, а також внутрішньочеревні та пахвинні ЛП. При ураженні внутрішньогрудних ЛП одним із перших проявів хвороби є кашель, утруднення дихання, ковтання твердої їжі, задишка, болі при диханні; можливий розвиток синдрому верхньої порожнистої вени: набряк обличчя, плетора, розширення шийних вен. Серед екстранодулярних локалізацій слід зазначити (до чверті випадків) ураження селезінки, печінки, плеври, легень та інших органів. У ⅓ пацієнтів відзначаються симптоми пухлинної інтоксикації (лихоманка, яка не купується антибіотиками; нічні поти; - втрата маси тіла на 10% і більше протягом попередніх 6 міс.). У крові при поширеному процесі спостерігаються помірний нейтрофільний лейкоцитоз, гіпохромна мікроцитарна анемія, еозинофілія, лімфопенія, збільшена ШОЕ. Для верифікації діагнозу проводиться відкрита біопсія ЛП з гістологічним та імуногістохімічним дослідженням.

Неходжкінські лімфоми (НХЛ) Найчастіше виявляються у віці 5-10 років, вкрай рідко до трьох років. На відміну від лімфоми Ходжкіна, характерне дуже швидке зростання пухлини та генералізація процесу, тому анамнез хвороби нетривалий, від кількох днів до 1, максимально 2 місяців. Клінічні прояви залежать від первинної локалізації пухлини та її маси. У половини дітей первинно уражаються ЛВ черевної порожнини; у клініці відзначається збільшення живота при загальному задовільному стані, або картина гострого живота, або кишкова непрохідність. Локалізація пухлини в передньому середостінніі тимусі (20-25% випадків) призводить до розвитку симптомів здавлення (кашель, задишка, синдром верхньої порожнистої вени); як правило, збільшені та швидко прогресують надключичні ЛУ; нерідко пухлина поєднується з плевральним випотом, що посилює симптоми дихальної недостатності; випіт у перикард може призвести до тампонади серця. У 10-15% дітей НХЛ локалізуються в лімфоїдних утвореннях Вальдейєрова кільця, голови та шиї, із залученням слинних залоз, набряком нижньої щелепи, одностороннім збільшенням глоткової мигдалики з відповідною симптоматикою При ініціальному ураженні периферичних ЛП (15%), частіше розташованих вище за рівень діафрагми, спостерігається асиметричне збільшення їх і кам'янисте ущільнення без ознак запалення. Симптоми біологічної активності пухлини (безпричинна лихоманка, втрата маси тіла, нічна пітливість) відзначаються у 10-15% хворих. Загальний аналіз крові, як правило, гаразд; рідко – анемія, лейкопенія з лімфоцитозом, панцитопенія. За підозри на НХЛ дитина негайно госпіталізується до спеціалізованого відділення.

Гострий лейкоз частіше виявляється у дітей віком 2-5 років. Характерний лімфопроліферативний синдром: периферичні ЛП збільшуються до 2-3 см, щільні, не спаяні між собою, безболісні; нерідко відзначається збільшення ЛЗ середостіння у вигляді конгломератів; збільшення печінки та селезінки. У дітей виявляються симптоми пухлинної інтоксикації, анемічний та геморагічний синдроми. Гемограма: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, або лейкоцитоз, нейтропенія, бластемія, "лейкемічний провал", прискорена ШОЕ.

Гістіоцитоз із клітин Лангерганса. Першими проявами хвороби може бути збільшення периферичних ЛП та гепатоспленомегалія. У дітей спостерігається осередкове ураження плоских кісток склепіння черепа та тазу у вигляді штампованих круглих дефектів, які можуть бути як одиночними, так і множинними; деструкція кісток безболісна, часто є випадковою рентгенологічною знахідкою. Нерідко відзначається рясний вузликовий або макуло-папульозний шкірний висип. Можуть бути екзофтальм та явища нецукрового діабету(Полідипсія, поліурія з низькою відносною щільністю сечі, зниження маси тіла). Остаточний діагноз встановлюється при імуногістохімічному дослідженні біоптату шкіри, кісткової тканиничи ЛУ.

За наявності у дитини симптомів інтоксикації неясного генезу лікар повинен насамперед подумати про наявність злоякісної пухлини та приділити належну увагу перевірці цієї версії із залученням інших фахівців (гематолог, онколог та ін.).

Діагностична тактика при неуточненій лімфаденопатії

Ретельний анамнез захворювання та об'єктивних даних є основою диференціальної діагностики при ЛАП. Інфекції є найчастішою причиною ЛАП у дітей. Тому спочатку потрібно виключити інфекційні захворювання (рис. 1).

На підставі скарг, епіданамнезу, об'єктивних даних, результатів лабораторно-інструментального та імунологічного обстеження більш ніж у 80% випадків у дітей вдається верифікувати причину ЛАП. Якщо початкова оцінка анамнезу та фізикальних даних у поєднанні зі специфічним серологічним обстеженням не дає ясності у визначенні причини ураження ЛЗ, подальша тактика залежатиме від форми ЛАП. Алгоритм диференціальної діагностики ЛАП подано на рис. 2 .

Згідно з літературними даними, менше 5% пацієнтів із ЛАП на початковому етапі обстеження потребують біопсії. Тим не менш, біопсія ЛП повинна бути негайно проведена, якщо у дитини з ЛАП є ознаки злоякісних або інших серйозних захворювань (лімфома, туберкульоз, саркоїдоз).

Якщо неуточнена ЛАП є локалізованою , Рішення про те, коли необхідна біопсія, найбільш важке. Найбільш важливе завдання для лікаря будь-якої спеціальності – провести диференціальний діагноз між інфекційним та пухлинним ураженням ЛП. Для інфекційного ураження ЛП характерні епіданамнез (контакт з кішкою, хворими тваринами та людьми, відвідування лісу, інфіковані рани, садна), залучення регіонарних ЛП, швидке збільшення розмірів їх, але не більше 3 см, м'яко-еластична консистенція, болючість при пальпації, протягом 2-4 тижнів. ЛАП, як правило, поєднується супутніми симптомами (короткочасна висока температура, катаральні симптоми, часто локальне запалення на шкірі, слизових, висип). У гемограмі виявляються лейкоцитоз, лейкопенія, атипові мононуклеари, лімфоцитоз.

Малюнок 2.

Алгоритм диференціальної діагностики лімфаденопатій

Для пухлинного ураження ЛП характерно тривале їх збільшення з повільним зростанням (при неходжкінських лімфомах дуже швидке збільшення ЛП), щільно-еластична або кам'яно-щільна консистенція, часто конгломерати ЛП, безболісні при пальпації, більше 3 см, не зменшуються або продовжують збільшуватися при динамічному спостереженні ; епіданамнез не характерний. У пацієнтів може бути тривала неясна лихоманка, нічні поти, втрата ваги, відсутність локального запалення.

Якщо дитина з ЛАП має спокійний анамнез, у нього відсутні скарги, а фізикальне обстеження не дає насторожуючих ознак серйозних захворювань (ВІЛ-інфекція, туберкульоз, лімфома), необхідно повторне обстеження через 2-4 тижні. Протягом цього часу можливе зменшення або зникнення ЛАП. Пацієнти з факторами ризику та ознаками злоякісних захворювань, а також ті, у яких ЛАП персистує протягом 2-4 тижнів, повинні бути піддані біопсії.

Питання призначення антибактеріальної терапії при неуточненої ЛАП в дитини є спірним. У нашій країні призначення антибіотика широкого спектрудії дитині з неуточненою ЛАП використовується як одна з ознак диференціальної діагностики. Відсутність ефекту від антибактеріальної терапії сприймається як одне із показань для біопсії ЛУ. Американська академія сімейних лікаріввважає, що більшість неуточнених ЛАП, ймовірно, викликаються неідентифікованими вірусами та вирішуються спонтанно. Згідно з літературними даними, від 29 до 64% ​​неуточнених ЛАП дозволяються без будь-якої терапії. На цьому заснована 2-4-тижнева вичікувальна тактика спостереження за такими пацієнтами. Антибіотики показані лише за наявності суттєвих клініко-лабораторних ознак бактеріальної інфекції.

Незважаючи на самі сучасні методидослідження, включаючи відкриту біопсію ЛП, у 15-20% випадків причину ЛАП так і не вдається з'ясувати. Такі діти підлягають тривалому диспансерному нагляду педіатра, гематолога. Їм регулярно проводиться повний аналіз крові, оцінка стану ЛП. Отримані дані фіксуються в карті амбулаторної. Збільшення ЛП в динаміці у таких дітей – показання для повторної біопсії.

Прогноз при неуточненій лімфаденопатії

У пацієнтів з персистуючою ЛАП, яка залишається неуточненою після консультацій фахівців та біопсії, більш ніж у 25% випадків надалі виявляється якесь захворювання, нерідко лімфома. За відсутності клініко-лабораторних даних та об'єктивних ознак злоякісних та серйозних системних захворювань при неуточненій ЛАП у дітей прогноз є сприятливим: більшість таких ЛАП дозволяється спонтанно.

ЛІТЕРАТУРА

1. Диференціальна діагностика лімфаденопатій у дітей: посібник для лікарів-гематологів та педіатрів. – Рязань, 2002. – 40 с.

2.Різнік Б.Я. Практична гематологія дитячого віку/Б.Я. Рєзнік, А.В. Зубаренко. – Київ «Здоров'я», 1989. – 398 с.

3. Зайков С.В. Диференціальна діагностика синдрому лімфаденопатії/С.В. Зайков // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія – 2012, № 4. – С. 16-24.

4. Терещенко С.Ю. Периферична лімфаденопатія у дітей: диференціальна діагностика/С.Ю. Терещенко// Consilium Medicum, Педіатрія. – 2011, № 4. – С. 54-59.

5. Терещенко, С.Ю. Генералізована лімфаденопатія інфекційної етіології у дітей/С.Ю. Терещенко// Російський медичний журнал. – 2013, № 3. – С. 129.

9. Краснов В.В. Клініко-лабораторна характеристика цитомегаловірусної інфекції у дітей/В.В. Краснов, А.П. Обрядина// Практична медицина. – 2012. – № 7. – С. 137-139.

12. Cunha B.A . Атипічні pneumonias: клінічна diagnosis and importance / Cunha B.A. // Clinical microbiology and infection: офіційна генерація європейської соціології Clinical microbiology and Infectious Diseases. – 2006. – Vol. 12 (Suppl 3). – P. 12-24.

13. Практичний посібник з дитячих хвороб: імунологія дитячого віку / В.Ф. Коколіна [та ін.] / За ред. В.Ф. Коколіної. – М.: Медпрактика-М, 2006. – Т. VIII. – 431 с.

14. Посібник з дитячої онкології / Л.А. Дурнов [та ін] / за ред. Л.А. Дурнова. – М., 2003. – 503 с.

15. Практичний посібник з дитячих хвороб: гематологія/онкологія дитячого віку / В.Ф. Коколіна [та ін.] / За ред. В.Ф. Коколіної. – М.: Медпрактика-М, 2004. – Т. IV. – 791 с.

1. Differencial'naja diagnostika linfadenopatij u detej: sobse dlja vrachej-gematologov i pediatrow. - Rjazan', 2002. - 40 с.

2. Reznik B.Ja. Практична гематологія дитячого версталью / Б.Я. Резнік, А.В. Зубаренко. - Київ «Здоров'я», 1989. - 398 s.

3. Зайков С.В. Differencial’naja diagnostika sindroma linfadenopatii / S.V. Зайков // Клініческая іммунологія. Allergologija. Infektologija. – 2012, № 4. – S. 16-24.

4. Tereshhenko S.Ju. Perifericheskaja limfadenopatija u detej: differencial’naja diagnostika / S.Ju. Tereshhenko // Consilium Medicum, Pediatrija. – 2011, № 4. – S. 54-59.

5. Терешенко, S.Ju. Generalizovanna limfadenopatija infekcionnoj jetiologii u detej / S.Ju. Терещенко // Российский медицинский журнал. – 2013, № 3. – S. 129.

6. Asano T. High prevalence of antibodies проти Bartonella henselae with cervical lymphadenopathy in children / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. et al. // Pediatrics international: офіційний journal of Japan Pediatric Society. – 2010. – Vol. 52, № 4. – P. 533-535.

7. Luzuriaga K. Infectious mononucleosis/Luzuriaga K., Sullivan J.L. // New Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362, № 21. – P. 1993-2000.

8. Katz B.Z. Управління узгодженням випробувань у виразній когорті adolescentes with chronic fatigue syndrome and recovered controls following infectious mononucleosis / Katz BZ, Boas S., Shiraishi Y. et al. // J. Pediatr. – 2010. – Vol. 157 № 3. - P. 468-472.

9. Кранов В.В. Клініко-лабораторна характеристика цитомегаловірусної infekci у дітей / В.В. Krasnov, A.P. Obrjadina // Prakticheskaja medicina. – 2012. – № 7. – S. 137-139.

10. Bravender T. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, і infectious mononucleosis / Bravender T. // Adolescent medicine: state of the art reviews. – 2010. – Vol. 21, № 2. – P. 251-264.

11. Long S.S. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, Revised Reprint, 3rd Edition / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. - Philadelphia: Elsevier Inc., PA. – 2009. – 1618 pp.

12. Cunha B.A. Атипічні pneumonias: клінічна diagnosis and importance / Cunha B.A. // Clinical microbiology and infection: офіційна генерація європейської соціології Clinical microbiology and Infectious Diseases. – 2006. – Vol. 12 (Suppl 3). – P. 12-24.

13. Практическое руководство по детскому больному: immunologija дитячого версталь / В.Ф. Kokolina/pod red. VF. Коколіної. – M.: Medpraktika-M, 2006. – T. VIII. - 431 с.

14. Руководство по дитячої онкології / L.A. Durnov/pod red. L.A. Durnova. – M., 2003. – 503 s.

15. Практическое руководство по детскому больному: гематологія/онкологія дитячого верста / В.Ф. Kokolina/pod red. VF. Коколіної. – M.: Medpraktika-M, 2004. – T. IV. - 791 s.

Однією з важкодіагностованих та рідкісних форм ураження лімфатичних вузлів є медіастинальна лімфаденопатія. Сам термін «лімфаденопатія» є патологічним збільшенням і зміною консистенції різних груп лімфовузлів. Ця патологія не вважається окремою нозологічною одиницею, а є тривожним симптомом, що свідчить про серйозному захворюванні. Однак, лімфаденопатія МКБ 10 (міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду) має свій окремий код - R 59.

Види лімфаденопатії

Лімфаденопатія має кілька форм, які залежать від локалізації та ступеня поширеності патологічного процесу:

• Локальна. Відбувається збільшення лише одного лімфатичного вузла.
• Реактивна. Є наслідком реакції організму на використання інфекційних агентів (віруси, бактерії). Як правило, має слабко виражені симптоми та регресує у міру одужання від основного захворювання.
• Генералізована. Найбільш важка форма, коли відбувається поразка однієї групи лімфовузлів.

Серединна лімфаденопатія

Лімфаденопатія середостіння або медіастинальна лімфаденопатія- Це зміна розмірів лімфовузлів, локалізованих в області середостіння, у бік їх збільшення. Буває одно- та двосторонньою.
Середовище- Це внутрішньогрудний простір, з усіх боків обмежений внутрішніми органами та іншими структурами. Бічні стінки представлені внутрішніми поверхнямилегень, які покриті плевральною оболонкою. Задня та передня стінки утворені хребетним стовпомта грудиною відповідно. У середостінному просторі розміщується ряд органів: біфуркація трахеї, коріння та ворота легень, стравохід, вилочкова залоза, серце, нервові та судинні утворення.
Крім того, середостіння містить декілька груп лімфовузлів:

• Глибокі верхні та нижні шийні.
• Параезофагеальні (ті, що оточують стравохід).
• Аортальні.
• Бронхіальні, у тому числі біфуркаційні лімфовузли.
• Загрудні.
• Паратрахеальні лімфовузли.

Ці вузли збирають лімфатичну рідину не тільки з перелічених вище органів, але і з деяких органів черевної порожнини і тазу. Тому патологія середостінних лімфовузлів може відображати будь-які запальні та злоякісні зміни у багатьох органах та системах.
* Біфуркаційні та паратрахеальні лімфовузли. Що це таке?
Лімфатичні вузли, розташовані в галузі роздвоєння трахеї на головні бронхи, називаються біфуркаційними. Їхня кількість не перевищує 14, а діаметр не більше 45-50 мм. Паратрахеальні є великою групою вузлів, що оточують трахею по всій довжині.

Ми рекомендуємо! Для лікування та профілактики лімфовузлів та інших запальних захворюваньлімфосистеми, спричинені потраплянням в організм різних інфекцій, ослабленням імунітету або іншими причинами, наші читачі успішно використовують. Уважно вивчивши цей метод, ми вирішили запропонувати його і вашій увазі.

Етіологія хвороби

До ряду причин, здатних призвести до збільшення лімфовузлів середостіння, відносять: Крім того, характерні такі симптоми: кашель, осиплість голосу (внаслідок здавлювання гортані), утруднене дихання, пітливість, неприємні відчуттяпри ковтанні, відчуття серцебиття, підвищена стомлюваність, зниження маси тіла, синюватий відтінок шкірних покривів – ціаноз.
При переході хвороби до клінічних ознак більш розгорнуті: патологічна слабкість, різні порушення в ритмі серця, набряки на кінцівках та лихоманка.

У дітей середостінна лімфаденопатія може проявлятися сильним потовиділенням, особливо в нічний час, плутаним диханням.

Лімфаденопатія легень

Легенева або бронхопульмональна лімфаденопатія сигналізує про патологічний процес саме у легеневій тканині. Найчастіше це специфічне захворювання: туберкульоз або саркоїдоз (доброякісне системне захворювання, у якому органах відкладаються скупчення клітин – гранулеми). Рідше – метастази у легені, наслідки травм.
Симптоматика схожа: хворобливі відчуттяпри ковтанні, задишка, частий кашель, нічна лихоманка та біль у грудній клітці.

Методика дослідження

Як раніше вказувалося, діагностувати лімфаденопатію середостіння і коріння легень на початковому етапі досить складно. Лише під час прогресування основного захворювання, з'являється перші ознаки.
Обстеження пацієнта, який звернувся з подібними симптомами, має бути комплексним та скрупульозним. В обов'язковому порядку призначаються клінічний та біохімічний аналізи крові та загальний аналіз сечі, оглядова рентгенографія грудної клітки, електрокардіограма та ехокардіографія для виключення серцевої патології.
Ультразвукове дослідження черевної порожнини та заочеревинного простору допоможе виявити або запідозрити в них пухлинний процес, який може давати метастази у середостіння. З метою отримання детальніших відомостей про стан внутрішніх органів проводиться комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія. Такі методи дослідження допоможуть визначити як якісний, так і кількісний ступінь поразки. Приклади висновків при КТ або МРТ мають такий вигляд: кількісна лімфаденопатія середостіння (тобто збільшено кілька груп лімфоїдних утворень), виражена або помірна медіастинальна лімфаденопатія.
Для підтвердження специфічного процесу (туберкульозу або саркоїдозу) показовими будуть: реакція Манту або біопсія гранульоми. При підозрі на злоякісне новоутвореннядосліджують кров на наявність у ній онкомаркерів.