Енцефалопатія при вич - симптоми та лікування. ВІЛ-енцефалопатія: причини, симптоми, особливості перебігу та лікування Енцефалопатія головного мозку при віч інфекції

ВІЛ-інфекція, що повільно прогресує, вражає не тільки імунну систему організму. Вірус поширюється попри всі життєво важливі органи людського організму. У дев'яти випадках із десяти вірус вражає нервову систему хворого, розвивається ВІЛ-енцефалопатія.

Вірус імунодефіциту викликає незворотні зміни клітинної структури, внаслідок яких організм втрачає здатність до опору іншим захворюванням інфекційного характеру.

Вірус може жити в організмі тривалий період – аж до 15 років. І лише через такий тривалий термін розпочнеться розвиток синдрому імунодефіциту.

Число носіїв вірусу з кожним роком невпинно зростає. Шляхи передачі вірусу – виключно від людини до людини, тварини не є носієм і навіть у лабораторних умовах не вдалося прищепити вірус до тварини, крім деяких мавп.

Вірус міститься у рідинах людського організму. Шляхи зараження ВІЛ:

• незахищені статеві контакти;
• переливання крові;
• від хворої матері до дитини.

Можливість передачі вірусу побутовим, повітряно-краплинним шляхом або зі слиною досі не доведено. Вірус передається лише через кров чи статеві контакти. Групу ризику складають гомосексуалісти, наркомани та діти хворих батьків.

Зараження дитини відбувається шляхом проходження немовля по родових шляхах, а також при грудному вигодовуванні. Проте досить багато описано випадків, коли у ВІЛ позитивних матерів народжувалися абсолютно здорові діти.

Симптоми ВІЛ та діагностика

За рахунок тривалого інкубаційного періоду, симптоматичне визначення вірусу є недоцільним Зараження можна діагностувати лише лабораторним методом – це єдиний спосіб достовірно визначити ВІЛ-статус пацієнта.

Так як вірус вражає імунну систему пацієнта, симптоми та прогноз захворювання досить розпливчасті та характерні для різних захворювань. Початкові ознакисхожі з симптомами ГРВІ чи грипу:

• утруднення дихання;
• пневмонія;
• різке зниження ваги;
• мігрені;
• порушення різкості зору;
• запальні захворюванняслизових оболонок;
• нервові розлади, депресивні стани.

При передачі вірусу від інфікованої матері до немовляти, захворювання розвивається дуже швидко. Симптоми швидко наростають, що може призвести до смерті в перші роки життя дитини.

Розвиток захворювання

Хвороба не виникає відразу. З моменту зараження вірусом до розвитку імунодефіциту може пройти десяток років. Вирізняють такі стадії розвитку захворювання:

• інкубаційний період;
• інфекційний період;
• латентний період;
• розвиток вторинних захворювань;
• СНІД.

Інкубаційним періодом називається проміжок часу, між зараженням людини та можливістю визначення наявності вірусу в крові лабораторними методами. Як правило, цей період триває до двох місяців. Під час інкубаційного періоду наявність вірусу у крові пацієнта неможливо виявити під час аналізу.

Після інкубаційного настає інфекційний період. У цей час організм активно намагається боротися з вірусом, тому з'являються симптоми зараження. Як правило, пацієнти відзначають лихоманку, ознаки грипу, інфекції. дихальних шляхівта ШКТ. Період триває до двох місяців, проте симптоми присутні у жодному разі.

Протягом латентного періоду розвитку хвороби симптоми відсутні. У цей період вірус вражає клітини хворого, але ніяк не проявляє себе. Цей період може тривати довгий час, аж до 15-20 років.

Латентний період перебування вірусу в організмі змінюється на стадію приєднання вторинних захворювань. Це зумовлено скороченням лімфоцитів, які відповідають за імунний захист організму, внаслідок чого організм хворого не в змозі надати відсіч різним збудникам захворювань.

Останній період розвитку хвороби – це СНІД. На цьому етапі кількість клітин, що дозволяють забезпечити повноцінний імунний захист організму, досягає критично малого значення. Імунна система повністю втрачає можливість опору інфекціям, вірусам та бактеріям, внаслідок чого відбувається поразка внутрішніх органіві нервової системи.

Патології нервової системи при ВІЛ

Поразка нервової системи при ВІЛ інфекції буває первинним та вторинним. Удар по нервовій системі може відбуватися як у початковій стадії ураження вірусом, і унаслідок розвитку вираженого імунодефіциту.

Первинне ураження характеризується безпосереднім впливом вірусу на нервову систему. Ця форма ускладнення зустрічається у дітей із ВІЛ.

Вторинні поразки розвиваються і натомість розвитку імунодефіциту. Цей стан називають вторинним нейро-СНІДом. Вторинні ураження розвиваються внаслідок приєднання інших інфекцій, розвитку пухлин та інших ускладнень, спричинених синдромом імунодефіциту.

Вторинні порушення можуть бути спричинені:

• аутоімунною реакцією організму;
• приєднанням інфекції;
• розвиток пухлини у нервовій системі;
• змінами судинного характеру;
• токсичною дією ліків.

Первинне ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції може протікати безсимптомно. Слід зазначити, що часто ураження нервової системи є одним із перших симптомів прояву ВІЛ-інфекції у хворого. На ранніх стадіях можливий розвиток ВІЛ-енцефалопатії.

Енцефалопатія при ВІЛ

Енцефалопатією називається дистрофічне ураження головного мозку. Хвороба розвивається і натомість серйозних патологічних процесів у організмі, наприклад, ВІЛ-енцефалопатія. Хвороба характеризується значним зменшенням кількості нервової тканини та порушенням функціонування нервової системи.

Часто енцефалопатія буває вродженою патологією. Випадки енцефалопатії нерідко трапляються у новонароджених дітей із ВІЛ.

Симптоми цієї патології різняться залежно від тяжкості ураження мозку. Таким чином, всі симптоми поділені на три умовні групи, залежно від характеру перебігу хвороби:

• 1 стадія – клінічні прояви відсутні, проте при лабораторне дослідженнявиявляється зміна структури тканини мозку;
• 2 стадія - спостерігаються слабовиражені мозкові розлади;
• 3 стадія характеризується яскраво вираженими розладами нервового характеру та порушенням мозкової активності.

Симптоми енцефалопатії при ВІЛ нічим не відрізняються від ознак цієї хвороби, що виникла на тлі інших патологій. Починаючи з другої стадії розвитку енцефалопатії, виділяють такі симптоми:

• постійні мігрені та запаморочення;
• психічна нестійкість;
• дратівливість;
• порушення розумової активності: ослаблення пам'яті, нездатність до концентрації уваги;
• депресивні стани та апатія;
• порушення мови, міміки;
• порушення свідомості, зміни характеру;
• тремтіння пальців;
• погіршення зору та слуху.

Часто до цих симптомів приєднується порушення статевих функцій та втрата лібідо.

Деменція у ВІЛ-інфікованих

ВІЛ-енцефалопатія відноситься до цілої групи захворювань, що характеризуються когнітивними порушеннями. Ці захворювання узагальнено називають СНІД-деменцією (недоумством).

Енцефалопатія при ВІЛ часто розвивається внаслідок медикаментозної терапії. Ця форма порушення нервової системи спостерігається у немовлят, народжених із ВІЛ.

Енцефалопатії схильні до наркоманів і людей, які зловживають алкоголем. У цьому випадку хвороба розвивається внаслідок токсичної дії наркотиків та алкоголю на нервову систему пацієнта.

Патології нервової системи за ВІЛ розвиваються у кожного пацієнта по-різному. Іноді буває складно діагностувати наявність порушення на початковому етапі. У цьому випадку лікарі приділяють особливу увагу депресії, апатії чи порушення сну у пацієнта.

СНІД-деменція висловлює по-різному, проте результат у будь-яких захворювань нервової системи при ВІЛ однаковий – це недоумство. Отже, заключна стадія розвитку енцефалопатії чи іншого неврологічного порушення в хворих – це вегетативний стан. У хворих розвивається повний або частковий параліч, пацієнт не може самостійно обслуговувати себе і потребує догляду. Результат прогресуючої деменції у хворих – це кома та смерть.

Слід зазначити, що деменція у хворих – це скоріше виняток, ніж правило, вона трапляється не більше ніж у 15% пацієнтів. Розвиток патологічних порушень розумової діяльності відбувається протягом тривалого часу. При вираженому імунодефіциті деменціях часто не встигає набути важкої форми у зв'язку з летальним кінцем.

Тим не менш, слабко виражені симптоми когнітивних розладів спостерігаються в кожному другому випадку зараження ВІЛ.

Стадії деменції

Деменція розвивається протягом тривалого і складається з кількох стадій. Проте, не кожен пацієнт проходить через усі стадії, здебільшого спостерігаються легкі когнітивні розлади.

У нормі у пацієнтів відсутні порушення психіки або рухової активності. Це ідеальний випадок, у якому поразка нервової системи вірусом немає.

Для субклінічної стадії характерне легке когнітивне порушення, що характеризується мінливістю настрою, депресивним станом та порушенням концентрації уваги. Часто у пацієнтів у своїй спостерігається легка загальмованість рухів.

Для легкої форми деменції характерна повільна розумова активність, пацієнт говорить і рухається трохи загальмовано. Пацієнт повністю обслуговує себе без сторонньої допомоги, але складна інтелектуальна або фізична активністьвикликає деяку скруту.

Наступна стадія розвитку деменції, середня, характеризується порушенням мислення, уваги та пам'яті. Хворі ще обслуговують себе самостійно, але вже мають серйозні труднощі зі спілкуванням та розумовою діяльністю.

На тяжкій стадії пацієнт важко пересувається без сторонньої допомоги. Відбувається сильне порушення мислення, внаслідок якого будь-які соціальні взаємодії з оточуючими дуже утруднені. Пацієнт не сприймає інформацію і має серйозні труднощі при спробах розмови.

Фінальна стадія розвитку недоумства - це вегетативна кома. Пацієнт не може виконати елементарні дії і не може обходитися без сторонньої допомоги.

Методи діагностики

Оскільки патологія викликає зміну обсягу нервової тканини, захворювання діагностується такими методами:

• люмбальна пункція;
• доплерографія.

На основі проведення люмбальної пункції приймається рішення щодо доцільності подальших досліджень. Цей аналіз дозволяє виявити наявність змін нервової системи.

МРТ (магнітно-резонансна томографія) дозволяє успішно виявити патологічні зміни білої речовини мозку. Для отримання точної картини необхідно провести обстеження головного мозку, а також шиї та очного яблука.

РЕГ (реоенцефалографія) – це обстеження, яке проводиться не інвазивним методом, за допомогою якого вдається отримати повну інформацію про стан основних артерій та судин нервової системи пацієнта.

Доплерографія призначається в обов'язковому порядку. Це обстеження потрібне для того, щоб оцінити стан судин головного мозку. Зміни при енцефалопатії в першу чергу зачіпають основні хребетні та мозкові артерії, зміни в яких показує доплерографія.

Терапія та прогноз

Уникнути розвитку неврологічних порушень при ВІЛ допоможе своєчасна терапія основного захворювання. Як правило, деменція, спричинена енцефалопатією, розвивається лише у разі відсутності терапевтичного лікування пацієнта.

Будь-які ураження нервової системи при ВІЛ лікуються за допомогою сильнодіючих противірусних препаратів(наприклад, зидовудін).

На сьогоднішній день найкращий результат лікування захворювань нервової системи при ВІЛ показує терапія ВААРТ. Така терапія ґрунтується на застосуванні одночасно двох груп антиретровірусних препаратів.

Своєчасно розпочате лікування дозволяє усунути подальший розвиток енцефалопатії та деменції. У деяких випадках вдається зупинити прогресування деменції, а в деяких – відстрочити розвиток когнітивних порушень на тривалий термін.

ВІЛ-енцефаліт також передбачає прийом антидепресантів для корекції психічного стану хворого. На початкових стадіях розвитку порушення спостерігаються депресивні стани та розлади сну у пацієнтів, з якими слід боротися за допомогою спеціальних препаратів.

Однозначно сказати, який прогноз для пацієнтів при ВІЛ-енцефалопатії неможливо. Це залежить від особливостей ураження нервової системи та головного мозку у конкретного пацієнта.

Профілактика патологій нервової системи

До цього часу не з'ясовано, як саме вірус провокує розвиток хвороб нервової системи. Тим не менш, СНІД-деменція є актуальною проблемою ВІЛ-інфікованих, яких з кожним роком стає дедалі більше.

Профілактичних методів проти розвитку енцефалопатії та інших змін неврологічного характеру немає. Пацієнт повинен уважно ставитись до власного здоров'я. Приводом для звернення до клініки є наступні стани:

• депресія та апатія;
• психічна нестійкість;
• часта зміна настрою;
• порушення сну;
• головні болі;
• порушення зору та галюцинації.

Своєчасне лікування дозволить уникнути або значно відстрочити появи важких симптомів деменції. Однак пацієнт має самостійно собі допомогти.

Спільно з медикаментозною терапією, хворим показаний ретельний контроль власних емоцій. Пацієнти повинні залишатися інтелектуально та фізично активними. Для цього рекомендовано бувати у суспільстві, займатися спортом та давати власному мозку інтелектуальне навантаження. Для стимуляції мозкова активністьхворим показано розвиваючі завдання, загадки, читання складної літератури у великих обсягах.

Слід пам'ятати, що симптоми розладів нервової системи найчастіше виявляються до пізніх стадій імунодефіциту. Тим не менш, у деяких випадках незначні порушення пам'яті та розсіяна увага, характерні для енцефалопатії, можуть з'явитись до прояву перших симптомів імунодефіциту. Медикаментозна терапія при ВІЛ допомагає як продовжити життя хворому, а й уникнути розвитку вираженої деменції.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербурзький державний університет

Медичний факультет

Кафедра інфекційних хвороб, епідеміології та гігієни

ВІЛ-енцефалопатія

Санкт-Петербург

Вступ

Епідеміологія ВІЛ/СНІДу

ВІЛ. Загальна характеристика збудника

Нейротропна дія ВІЛ

Патоморфологія ВІЛ-енцефалопатії

Місце ВІЛ-енцефалопатії у класифікації ВІЛ-інфекції

Клінічна картина та перебіг ВІЛ-енцефалопатії

Діагностика ВІЛ-енцефалопатії

Диференційна діагностикаВІЛ-енцефалопатії

Принципи терапії та лікування ВІЛ-енцефалопатії

Висновок

Список літератури

Список сікобертань

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини.

СНІД – синдром набутого імунодефіциту.

СДК – СНІД-дементний комплекс.

ЦНС – центральна нервова система.

СМР - спинномозкова рідина.

гематоенцефалічний бар'єр.

ВААРТ – високоактивна антиретровірусна терапія.

Вступ

ВІЛ-інфекція - це прогресуюче антропонозне захворювання з переважно перкутанним механізмом зараження, що характеризується специфічним ураженням імунної системиз розвитком імунодефіциту, який проявляється опортуністичними інфекціями, злоякісними новоутвореннямита аутоімунними ефектами.

За останні 30 років поширеність та захворюваність на ВІЛ-інфекцію значно зросла, а абсолютно ефективного препаратуне знайдено, через високу мінливість вірусу вакцина досі перебуває у стадії розробки, хоча деякі дослідники й дійшли до стадії клінічних випробувань – тому на сьогоднішній день проблема ВІЛ-інфекції є актуальною.

Епідеміологія ВІЛ/СНІДу

До кінця 2002 р., за оцінками, 42 млн дорослих та дітей були інфіковані ВІЛ або страждали на СНІД. З них 28,5 млн. (68%) були жителями районів Африки, розташованих на південь від Сахари, а 6 млн. (14%) - жителями Південної та Південно-Східної Азії. У 2002 р., за оцінками, мало місце 5 млн нових випадків інфікування ВІЛ серед дорослих та дітей, а 3,1 млн осіб померли від ВІЛ/СНІДу. 2400000 (77%) цих випадків смерті відбулися в районах Африки на південь від Сахари. Ці райони характеризуються найвищими показниками (9% до кінця 2002 р.) поширеності сіропозитивних реакцій на ВІЛ серед дорослого (15-49 років) населення.

У 2001 р. із 25 країн із показником поширеності сіропозитивних реакцій на ВІЛ у дорослих понад 5% 24 країни перебували в районах Африки, розташованих на південь від Сахари. Єдиною країною з іншого регіону була Гаїті. У 9 країнах (усі в Африці на південь від Сахари) показник поширеності сіропозитивних реакцій на ВІЛ становив 15% і більше. Таким чином, країни Африки, розташовані на південь від Сахари, мають найбільший тягар епідемії ВІЛ/СНІДу. Тим не менш, ВІЛ значно поширений і в деяких країнах інших регіонів з показником сіропозитивних реакцій 1-5%, наприклад: Камбоджі, М'янмі, Таїланді (регіон Південно-Східної Азії), а також Белізі, Гватемалі, Гайані, Гаїті, Гондурасі, Панамі та Суринамі (Американський регіон). Поширеність сіропозитивних реакцій на ВІЛ, мабуть, стабілізується в районах Африки, розташованих на південь від Сахари, але все ще збільшується у населення інших великих країн, наприклад Російської Федерації.

Захворюваність на СНІД у РФ (за даними на 2007 р.) становила 6,46 на 100 000 населення, а ВІЛ-інфікованих - 16 на 100 000 населення.

Клінічні прояви уражень нервової системи зустрічаються на різних стадіях ВІЛ-інфекції у 40% пацієнтів, а у 4-5% з них неврологічна симптоматика стає першим клінічним проявом маніфестації хвороби. За даними аутопсій, патоморфологічні зміни нервової системи зустрічаються у 70-80% померлих від СНІДу. Поглиблені морфологічні дослідження дозволяють вважати, що патологія нервової системи може бути виявлена ​​практично у всіх випадках СНІДу (Михайленко А.А., Осетров Б.А., Головкін В.І., 1993; Price R., Brew В., 1988; Maj М. et al, 1994; Heaton et al, 1995; Zeifert P., 1996).

За частотою ураження різних органів та систем при ВІЛ-інфекції/СНІДі нервова система стоїть на другому місці після імунної. Це з безліччю патогенетичних механізмів ураження як центральної, і периферичної нервової системи.

ВІЛ. Загальная характеристика збудника

Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) належить до сімейства Retroviridae, підродини Lentivirinae – збудникам повільних інфекцій, роду Lentivirus.

Зрілий віріон діаметром близько 100 ім. У структурі ВІЛ_1 розрізняють оболонку, матриксний шар, оболонку нуклеотиду, геномну РНК, до якої включені фрагмент комплексу інтеграції та нуклеопротеїди, а також латеральні тільця. При середньому збільшенні електронному мікроскопі видно ядро ​​і оболонка вірусу. Зовнішня мембрана вірусу пронизана власними білками (оболонкові білки) gр41 і gр120 (що отримали назву від слова «glicoprotein») з мол. масою 41 та 120 kD. Ці білки на поверхні мембрани вірусу утворюють 72 відростки, і кожен з них має 3 молекули gр120.

Оболонка нуклеотиду складається з молекул білка (р24) з молекулярною масою 24 kD. Усередині нуклеотиду містяться геном вірусу (дві молекули РНК), білок з молекулярною масою 7 kD та комплекс ферментів: зворотна транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВІЛ_1 складається з 9 генів: трьох структурних (gag - group_specific; роl - роlуmerasае; env - envelope), характерних для всіх ретровірусів, і шести регуляторних (tat - transactivation; rev - regulator of expression of virus proteins; nef- negative regulatory factor , а також vpr, vpu для ВІЛ_1; vрх для ВІЛ_2 з маловивченою функцією). За своєю будовою геном ВІЛ багато в чому подібний до інших ретровірусів.

Ген tat - найбільш активний регулятор, що забезпечує посилення реплікації вірусу у 1000 разів. Він також регулює експресію клітинних генів. Ген rev вибірково активує синтез структурних білків вірусу. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції ген rev уповільнює синтез регуляторних білків. Ген nef при взаємодії з LTR уповільнює транскрипцію вірусних геномів, забезпечуючи рівновагу між вірусом та організмом. Синхронна функція tat і nef обумовлює зважену реплікацію вірусу, що не призводить до загибелі клітини, інфікованої вірусом.

Структурні гени gag, роl і еnv забезпечують синтез білків віріона: 1) гени оболонки (еnv) кодують трансляцію білка_попередника оболонки вірусу gр160, що надалі розщеплюється на gр120 і gр41; 2) групоспецифічні гени (gag) кодують трансляцію білка_попередника внутрішньої частини вірусу (нуклеотиду та матриксний) з мол. масою 55 kD, що розщеплюється на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18; 3) ген роl кодує ферментні системи вірусу, зворотну транскриптазу (р66/51), інтегразу (р31/33), рибонуклеазу Н (р15).

Білки віріону в організмі інфікованої людини визначають імунну відповідь та синтез імуноглобулінів.

Крім структурних та регуляторних генів, до складу віріону ВІЛ_1 входять довгі кінцеві повтори (LTR), а до складу ВІЛ_2 - додатковий ген X.

ВІЛ відрізняється виключно високою генетичною мінливістю, яка у 30-100, а за деякими даними, у 1 млн. разів вищою, ніж у вірусу грипу. Це стосується не тільки штамів вірусу, виділених від різних хворих, але й штамів, виділених у різну пору року від одного і того ж хворого.

ВІЛ нестійкий у зовнішньому середовищі. Він практично повністю інактивується прогріванням при температурі 56 ° С протягом 30 хв, при кип'ятінні - через 1-3 хв, гине під впливом хімічних агентів, допущених для проведення дезінфекції (3% розчин перекису водню, 5% розчин лізолу, 0,2% розчин гіпохлориту, 1% розчин глутарового альдегіду, 70% етиловий спирт тощо). Вірус відносно стійкий до іонізуючої радіації, ультрафіолетового опромінення та заморожування при мінус 70°С.

Однак допускають, що вірус може зберігатися у висушеному стані протягом кількох годин і навіть днів, але тільки в рідинах, що містять ВІЛ у високих концентраціях: у крові та спермі.

ВІЛ інфікує клітини, на поверхні яких є антиген CD4. Це Т-хелпери - субпопуляція Т-лімфоцитів, якій належить вирішальна роль клітинному імунітеті. Їх називають CD4+-Т-лімфоцити.

В останні роки було також виявлено, що для проникнення ВІЛ у клітину на її поверхні необхідні інші молекули, звані хемокінами. Пацієнти, які не мають деяких з цих специфічних хемокінів (наприклад, CCR5), більш резистентні до ВІЛ-інфекції. В інших, у яких спостерігаються молекулярні зміни в рецепторах хемокінів, СНІД розвивається набагато повільніше.

Нейротропна дія ВІЛ

Основною причиною ураження нервової системи є спорідненість з вірусним мембранним глікопротеїдом gp 120 (або gp 105 при ВІЛ-2) до клітинного рецептора астроцитів CD4. Механізм проникнення вірусу в клітину двокомпонентний: 1) модифікація клітинної мембрани комплексом gp 120-CD4 зі звільненням зони дії gp 41 - ще одного вірусного оболонкового білка; 2) білок gp 41 клітини полегшує шліперизацію (протягування) віріону всередину клітини. З іншого боку, гліальні клітини уражаються унаслідок інфікування, тобто. проникнення віріону (ВІЛ) всередину клітини, а й унаслідок мембранного їх лізису білком gp 120.

Ще більшу щільність, ніж на астроцитах, CD4 рецептор має на Т4-лімфоцитах-хелперах/індукторах. У нормальній СМР (спинномозковій рідині) було виявлено імунокомпетентні клітини, у тому числі і Т-хелпери. Цитологічна характеристика ліквору та крові не збігається ні в кількісному, ні у функціональному відношенні. Так, у СМР хелперів – 70±9%, супресорів – 20±1%, а в крові – 44±11% та 20±7% відповідно (Brinkman C.I., 1983). При цьому периферичні лімфоцити реакції бласттрансформації реагують на мозкові антигени сірої та білої речовини, а лімфоцити СМР на нормальні мозкові антигени, природно, не реагують (Малашхія Ю.А., 1986). Крім того, у лікворі присутні природні кілери (ЕК), що мають цитотоксичність щодо Т-лейкемічних клітин і захищають таким чином мозок від розвитку лімфоми. Отже, у розвиток Т-лімфоми мозку потрібен вірус, вибірково вражає ЕК. Таким вірусом, як відомо, є онкоретровірус HTLV-1. Очевидно також, що досить великий вміст хелперів-С04+ у лікворі та їх поразка ВІЛ призведе до місцевого зниження імунітету та розвитку опортуністичних нейроінфекцій: криптококового менінгіту, герпетичного менінгоенцефаліту та ін.

Інфіковані ВІЛ мікрогліальні клітини продукують низькомолекулярні пептиди, які мають токсичну дію на астроцити. Механізм дії цих низькомолекулярних токсинів пов'язаний з перезбудженням NMDA-рецепторів астроцитів, які порушують їх метаболізм та функції. Пошкодження астроцитів, що беруть активну участь в обміні збуджуючого нейротрансмітера глутамату (зокрема, що забезпечують їх зворотне захоплення глутамату), призводить до надмірного накопичення його в екстрацелюлярному просторі та перезбудження глутаматних рецепторів нервових клітин. Виникає при цьому каскад патобіохімічних реакцій (що включає і активацію перекисного окислення ліпідів мембран) призводить до деструкції мембран і, зрештою, до загибелі нервових клітин.

В умовах підвищення проникності гематоенцефалічних бар'єрів проникнення фрагментів нейрональних мембран з мозку в кровотік сприяє утворенню аутоантитіл, що ушкоджують мембрани нервових клітин. Можлива й інтратекальна (в межах ЦНС) продукція цих антитіл, які беруть участь у аутоімунному процесі. Передбачається, що такий механізм лежить в основі первинного ураження мозку – ВІЛ-енцефалопатії (Gullian D, 1990; Захарова М. Н., Завалішин І. А., 1997).

Ендотеліальні клітини судинних сплетень оболонок мозку та епендими шлуночків теж на своїй поверхні несуть рецептор CD4. Вірус-індукований васкуліт головного і спинного мозку, що розвивається при їх ураженні, призводить до запалення мезенхімальних елементів нервової тканини і вторинної демієлінізації, що клінічно проявляється розвитком синдромів розсіяного енцефаломієліту, розсіяного склерозу і вакуольного мієлопатії.

Зі 100 клітин нейроглії на астроцити припадає 61, олігодендроцити - 29, мікрогліальні клітини - 10. Крім того, всі вони настільки тісно взаємодіють з нейронами і зважені в лікворі, що створюють враження єдиної нейроно-гліально-лікворно-судинної системи (Ройтбак А .І, 1983).

Відповідно до теорії подвійного розпізнавання, вірусні антигени повинні одночасно взаємодіяти з клітинами-мішенями (CD4+) та клітинами головного комплексу гістосумісності (HLA). Дійсно, у зовнішніх поліпептидних ланцюгах gp 120, HLA-DR, HLA-DQ та CD4 виявлено один і той же тетрапептид Арг-Фен-Асп-Сер. Антитіла до цього тетрапептиду при ВІЛ-інфікуванні в людини перехресно реагують з клітинами CD4+, створюючи аутоімунний компонент гліотоксичних реакцій.

Гуморальний імунітет при нейроСНІДі, як і клітинний, дуже неповноцінний. На початку захворювання, як і за багатьох нейро вірусних інфекцій, у СМР з'являється IgM (у нормі відсутній) і збільшується вміст IgG, пізніше їх концентрація знижується, а залишається підвищеним вміст IgA. Однак, поліклональна гіперімуноглобулінемія у функціональному відношенні недостатня. Є диспропорція рівнів субкласів імуноглобулінів: вміст IgG1 та IgG3 збільшено, a IgG2 та IgG4 – знижено. Прогресуюче зниження IgG2 в СМР створює умову для розвитку опортуністичних менінгоенцефалітів, активації латентних інфекцій (простий та оперізуючий герпес, цитомегалія та ін.).

Ще одним важливим аспектом порушення гуморального імунітету(Бельгесов Н.В. з співавт, 1991) і, можливо, нейроендокринної регуляції імунологічного бар'єру мозку, є блокування антитілами до gp 120 ділянок клітин та їх позаклітинних рецепторів, чутливих до пептидних гормонів кісткового мозкута вилочкової залози. У 1984 р. Wybran показав можливість синтезу в тканині мозку (в гіпоталамусі) тимозидіноподібного гормону, що диференціює стовбурові клітини СМР у Т-лімфоцити. Михайленко А.А, Осетров Б.А, Головін В.І, 1993, показали, що за такого СНІД-асоційованого захворювання, як розсіяний склероз, кістково-мозкові клітини не реагують диференціацією на гормони тимусу, а реагують на мієлопептиди типу далартину. Не виключено, що реставрація Т-ланки імунологічного бар'єру мозку повинна спочатку проводитися за допомогою гормонів (факторів) кісткового мозку і лише за допомогою препаратів типу тималіну або тимогену. Це і тому, що макрофаги ЦНС, як і макрофаги взагалі - це клітини кістковомозкового походження. Для реставрації функції нейрогліального комплексу, отже, також потрібні препарати кісткового мозку.

Крім імунорегулюючих гормонів (інтерферон, тимозин та ін.) у СМР та в тканинах мозку утворюються та присутні нейропептиди - рилізингові гормони епіфізарно-гіпоталамічного комплексу, що є основою трофіки нейронів та нейромедіаторами гальмівної або збудливої ​​дії. Комплекс СНІД-деменція за своїм територіальним забезпеченням значно ширший, ніж безпосередні вірус-індуковані цитопатичні осередки руйнування нервової системи. Деменція при нейро-СНІД багато в чому є результатом зниження нейротрофічного впливу біорегулюючих речовин церебрального перивентикулярного походження, наприклад, вазопресину - пептиду пам'яті (Ашмарін М.Г. та ін, 1977). Спинальні ураження (синдром БАС, аміотрофії та ін) пов'язані з недоліками іншого нейропептиду - тіроліберину, широко поширеного в ЦНС, включаючи спинний мозок (Schally, 1978 та ін). Нейротрофічний вплив пептидів мозку може виявлятися як безпосередньо (синтез нейрональних нуклеотидів), і опосередковано - через дисбаланс вільних амінокислот СМЖ. Передбачається, що ГАМК і гліцин мають гальмівний вплив не тільки на електрогенез нейронів, але і на нейроалергічні та аутоімунні процеси. Триптофан, попередник серотоніну, також гальмує імунологічні реакції. Енцефалітична реакція у формі епілептичних судом пов'язана з [наступною] депресією ГАМК-ергічного впливу (дефіцит ГАМК та гліцину). Атактичний синдром пов'язаний не тільки з осередковим ураженням мозочка, але і з нестачею серотоніну (порівняйте: нейролептична антисеротонінова атаксія). Таким чином, патогенез нейро-СНІДу складний, багатокомпонентний і пов'язаний не лише з безпосереднім впровадженням ВІЛ у ЦНС, а й із порушенням функцій імунної та ендокринної систем мозку.

Патогенетичні фактори , що призводять до ураження нервової системи на різних стадіях ВІЛ-інфекції, можуть бути систематизовані в такий спосіб.

Синдроми ураження ЦНС.

1. Первинна (безпосередня) дія ВІЛ.

2. Аутоімунні реакції.

3. Оппортуністичні та вторинні інфекції.

4. Пухлини.

5. Судинні ускладнення.

6. Психогенні чинники.

7. Ятрогенні фактори.

Шляхи проникнення ВІЛ до ЦНС ще повністю не розшифровано. Найбільш поширені такі гіпотези:

1) ВІЛ потрапляє до ЦНС за допомогою інфікованих макрофагів, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр (варіант "троянського коня");

2) ВІЛ проникає в ЦНС нервовими волокнами;

3) ВІЛ проникає в ЦНС через щілини між ендотеліальними клітинами капілярів та інфікує клітини нейроглії.

Патологічні змінинервової системи, спричинені безпосередньо ВІЛ, зустрічаються на будь-якій стадії інфекції.

Деякі форми первинно-вірусних уражень нервової системи виникають при ВІЛ-інфекції вже на стадії первинних проявів хвороби в період сероконверсії, інші неврологічні синдроми розвиваються на пізніших стадіях хвороби у зв'язку з прогресуючим порушенням функцій імунної системи.

Патоморфологія ВІЛ-енцефалопатії

При підгострому ВІЛ-енцефаліті відзначається атрофічний процес у головному мозку, про що свідчать розширення борозен та витончення звивин кори. великих півкульта розширення шлуночкової системи. Атрофія мозку може бути виявлена ​​за допомогою комп'ютерної томографії. Під час огляду мозку відзначається також блідість білої речовини великих півкуль.

При мікроскопічному дослідженні визначається картина підгострого менінгоенцефаліту. У головному та спинному мозку повсюдно виявляється периваскулярна інфільтрація; вона більш виражена у білій речовині півкуль головного мозку, ніж у корі; більшою мірою страждають лобові та потиличні частки, підкіркові вузли, мозок, варолієв міст. У складі периваскулярних інфільтратів виявляються мононуклеари, макрофаги з пінистою цитоплазмою та макрофаги, що містять бурий пігмент, а також мікрогліоцити.

p align="justify"> Важливою патоморфологічною особливістю підгострого ВІЛ-енцефаліту є наявність в інфільтратах багатоядерних гігантських клітин, що пов'язано з однією з суттєвих біологічних властивостей ВІЛ - надавати зараженим клітинам здатність формувати синцитій (злиття клітин). Багатоядерні клітини є настільки важливою і характерною особливістюморфологічних змін головного (і спинного) мозку при ВІЛ-енцефаліті, деякі автори (Price R.W, Brew B.J., 1988) вважають правомірним використання терміна " многоядерноклеточный енцефаліт " щодо його позначення. Погляди різних дослідників на походження багатоядерних клітин розходяться. Передбачається, що ці клітини можуть бути інфікованими макрофагами, або гістіоцитами, або Т-хелперами, що втратили Т4-епітопи; останнє припущення підтверджується формуванням багатоядерних гігантських клітин із Т4-клітин у їхній культурі.

Крім периваскулярної інфільтрації в речовині головного мозку виявляються мікрогліальні вузлики, осередки некрозу, демієлінізація та астроцитарний гліоз.

За допомогою імунохімічних методів було показано, що клітини периваскулярних інфільтратів містять білки ядра та оболонок ВІЛ (р24 та р41), проте кількість вірусного антигену неоднакова в різних випадках; антигени ВІЛ виявляються у гліальних та ендотеліальних клітинах, а також у багатоядерних клітинах; у нервових клітинах антигени ВІЛ виявляються рідко. Таким чином, ВІЛ не виявляє чіткого нейротропізму, маючи як клітини-мішені систему макрофагів-моноцитів.

Є припущення про те, що інфільтрація мозкової тканини макрофагами супроводжується звільненням цитокінів, таких як фактор некрозу пухлин, а також пероксидази та вільних кислих радикалів, що може призвести до пошкодження мієліну, яке виявляється при ЦДК.

При ВІЛ-інфекції в головному мозку визначаються також деякі інші зміни, які не є, однак, ВІЛ-специфічними. До таких змін відносяться вакуолярна лейкоенцефалопатія, спонгіоформні зміни і втрата пігменту чорною субстанцією.

Вакуолярна лейкоенцефалопатія представлена ​​вакуолізацією білої речовини скроневих і потиличних частоквеликих півкуль головного мозку, мозолистого тіла, білої речовини мозочка і варолієвого мосту. Гістологічні дослідження дають підстави припускати, що вакуолі можуть бути результатом дегенерації олігодендроцитів або інтрааксональної дегенерації.

Спонгіоформні зміни представлені утворенням великої кількості дрібних вакуолей у поверхневих шарах кори та перивентрикулярних областях мозку; цим змін супроводжує реактивний астроцитарний гліоз та зменшення числа нервових клітин. Подібні зміни виявляються при хворобі Альцгеймера та при алкогольній енцефалопатії. Передбачається, що спонгіоформні зміни можуть виникати внаслідок набряку мозку або викликатися токсичними речовинами, що є в ЦСР.

Депігментація чорної субстанції виявлена ​​у 90% хворих на СНІД. Мікроскопічно відзначається дегенерація клітин чорної субстанції у вигляді грубих змін ядра та цитоплазми або цитолізу із залишками гранул меланіну на місці лізованої клітини. Причина цих змін невідома.

Патоморфологічна картина підгострого ВІЛ-енцефаліту повною мірою відповідає клінічно спостерігається деменції субкортикального типу і неврологічними розладами, що поєднуються з нею.

Ступінь вираженості деменції корелює із числом багатоядерних клітин.

Рис. 1. МРТ картина ВІЛ-енцефалопатії (атрофія головного мозку, розширення його борозен та шлуночків).

Місце ВІЛ-енцефалопатІІ у класифікації ВІЛ-інфекції

Виділяють п'ять послідовних стадій протягом ВІЛ-інфекції (Покровський, 2001):

1 стадія - стадія інкубації, що триває протягом 2-6 тижнів і більше;

2 стадія - стадія первинних проявів, що включає:

2«А» - безсимптомна, коли клінічні прояви ВІЛ-інфекції чи опортуністичних захворювань відсутні, а відповіддю на впровадження ВІЛ є вироблення антитіл.

2«Б» - гостра ВІЛ-інфекція без вторинних захворювань (різноманітні клінічні прояви, здебільшого схожі на симптоми інших інфекцій).

2«В» - гостра ВІЛ-інфекція з вторинними захворюваннями (на тлі тимчасового зниження Т4-лімфоцитів розвиваються вторинні захворювання - ангіна, бактеріальна пневмонія, кандидоз, герпес - як правило, що добре піддаються лікуванню). Тривалість клінічних проявівгостра ВІЛ-інфекція зазвичай становить 2 - 3 тижні.

3 стадія – латентна. Повільний прогрес імунодефіциту. Єдиним клінічним проявом є збільшення лімфовузлів, яке може бути відсутнім. Тривалість латентної стадії від 2-3 до 20 і більше років, середньому 6-7 років. Відзначається поступове зниженнярівня Т4-лімфоцитів

4 стадія - стадія вторинних захворювань. Триває реплікація ВІЛ, що призводить до загибелі Т4-лімфоцитів та розвитку на тлі імунодефіциту вторинних (опортуністичних) захворювань, інфекційних та/або онкологічних. Симптоми на цій стадії мають оборотний характер, тобто можуть проходити власними силами або в результаті лікування. Залежно від тяжкості вторинних захворювань виділяють такі стадії.

4«А» - для неї характерні бактеріальні, грибкові та вірусні ураження слизових та шкірних покривів, запальні захворювання верхніх дихальних шляхів.

енцефалопатія віч лікування клінічний

4«Б» - більш важкі та тривалі шкірні ураження, саркома Капоші, втрата ваги (більш ніж на 10%), ураження периферичної нервової системи та внутрішніх органів.

4«В» - важкі, загрозливі для життяопортуністичні захворювання.

5 стадія - термінальна. Поразка органів прокуратури та систем носять незворотне протягом. Навіть адекватно проведена противірусна терапія та лікування опортуністичних захворювань не ефективні, і хворий гине протягом кількох місяців.

Ураження нервової системи можуть спостерігатися на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції: у субклінічній фазі - у 20% хворих, у стадії розгорнутої клінічної картини хвороби - у 40-50%, у пізніших стадіях - у 30-90%. Вірус імунодефіциту людини може тривалий час перебувати в організмі, не спричиняючи симптомів хвороби.

Поразки нервової системи при ВІЛ-інфекції та СНІДі, як уже говорилося раніше, різноманітні і зустрічаються у 50-80% хворих, причому у 10-45% пацієнтів неврологічною симптоматикою представлений дебют захворювання. При патоморфологічному дослідженні ураження нервової системи виявляються у 80-90%.

Поразка нервової системи може бути первинною, безпосередньо пов'язаною з цитопатичною дією вірусу (9%), вторинною, обумовленою опортуністичними інфекціями, що розвиваються у хворих на СНІД в умовах імунодефіциту (22%), або поєднаною, обумовленою як опортуністичними інфекціями, так і продовжується дією ВІЛ (8%). Також виділяють ураження нервової системи, умовно не пов'язані з ВІЛ-інфекцією, а спричинені стресовими ситуаціями, у тому числі появою відомостей про власну інфікованість ВІЛ, токсичним впливом наркотичних речовин, алкоголю, наявністю соматичної патології (41%).

Первинний нейроСНІД, зумовлений впливом самого ВІЛ, може виявлятися у вигляді наступних клінічних форм:

· СНІД-деменція (ВІЛ-енцефалопатія),

· менінгіт,

· менінгоенцефаліт,

· Васкулярний нейроСНІД,

· Вакуолярні мієлопатії за типом висхідного або поперечного мієліту,

· Симетрична сенсорна дистальна поліневропатія,

· хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія,

· гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія (ОВДП) за типом синдрому Гійєна-Барре,

· Енцефаломієлополіневропатії,

· БАС-подібний синдром (БАС - бічний аміотрофічний склероз).

Клінічна картіна та перебіг ВІЛ-енцефалопатії

Безсимптомна ВІЛ-інфекція ЦНС.

В даний час встановлено, що рання безсимптомна інфекція центральної нервової системи вірусом імунодефіциту є правилом. Цей висновок ґрунтується на дослідженні СМР у серопозитивних клінічно здорових осіб. При цьому виявляється збільшення числа клітин, підвищення вмісту білка та імуноглобулінів, ознаки інтратекального ("забар'єрного") синтезу антитіл до ВІЛ, із СМР може бути виділений вірус імунодефіциту людини.

Безсимптомна інфекція ЦНС може розвинутися разом із ураженням інших органів та систем. У гострому періоді вона поєднується з ВІЛ-вірусемією.

Безсимптомна ВІЛ-інфекція має оборотний характер.

Залишається незрозумілим, за яких умов безсимптомна ВІЛ-інфекція трансформується на клінічно маніфестний асептичний менінгіт або енцефаліт.

Гострий енцефаліт та менінгоенцефаліт.

Гострий менінгоенцефаліт розглядається як найгостріша, найважча і рідко виникає форма первинного ураження ЦНС при ВІЛ-інфекції. Розвиток ВІЛ-менінгоенцефаліту збігається за часом або навіть передує зміні серологічних даних. На початку гострого менінгоенцефаліту можливі психічні розладиу вигляді минучих порушень свідомості (аж до коми), епілептичних нападів.

При соматичному обстеженні у хворих можуть виявлятися генералізована лімфоаденопатія, спленомегалія, макуло-папульозний висип, кропив'янка.

У СМР визначаються неспецифічні запальні зміни, КТ-ознаки ураження мозку відсутні.

Неврологічна симптоматика протягом кількох тижнів може зникнути. Однак надалі у частини хворих, які перенесли гострий менінгоенцефаліт, можливий розвиток хронічної ВІЛ-енцефалопатії.

У гострій стадії диференціальний діагноз проводиться з енцефалітом, спричиненим вірусом простого герпесу. Останній може бути виключений, якщо протягом 3 днів при повторному скануванні КТ не буде виявлено патології мозку у вигляді вогнищ зниженої щільності.

Гострий період триває приблизно 1 тиждень, виразних неврологічних наслідків немає. Гострий енцефаліт пов'язується із прямим ураженням головного мозку вірусом імунодефіциту людини.

ВІЛ-деменція (ВІЛ-енцефалопатія, комплекс СНІД-деменція, підгострий енцефаліт) є звичайним проявом ВІЛ-інфекції, що спостерігається на пізніх стадіях захворювання.

ВІЛ-деменція є особливим клінічним синдромом підкірково-лобної деменції, пов'язаний з безпосередньою дією вірусу на головний мозок і виявляється когнітивними, руховими та поведінковими розладами. Є найчастішим синдромом первинного ураження ЦНС при ВІЛ-інфекції/СНІД.

ВІЛ-деменція зазвичай розвивається у хворих після появи опортуністичних інфекцій або пухлин (на фоні вираженої імуносупресії та системних проявів ВІЛ/СНІДу), але в деяких випадках є першою ознакою захворювання. Іноді спостерігаються такі ознаки ВІЛ-інфекції, як лімфоаденопатія, нездужання, втрата ваги, оральний кандидоз; в інших випадках можуть бути лабораторні ознаки імунодепресії. Якщо враховувати легкі когнітивні порушення, що виявляються у хворих на психометричні тести, можна припустити, що деменція розвивається у 90% хворих на СНІД (Pumarola-Sune et al., 1997).

Початковими симптомами хвороби може бути порушення у когнітивної сфері, насамперед, проблеми концентрації уваги і порушення пам'яті. Хворі починають втрачати хід думки чи розмови, багато хто з них скаржиться на "уповільненість" мислення. Повсякденна робота стає для хворих дедалі стомлюючою; Для того, щоб впоратися зі звичайною роботою, потрібно все більше часу. Порушення пам'яті і труднощі у зосередженні уваги починають призводити до явних промахів у роботі, у зв'язку з чим виникає потреба користуватися записами, записувати на аркуші паперу план дій. У тих випадках, коли професійна або побутова діяльність вимагає від пацієнта підвищеної уваги та активності, деменція, що наростає, може проявити себе значно раніше. В інших випадках зміни пізнавальної діяльності та особистісні зміни першими помічають близькі друзі та члени сім'ї хворого. До таких змін відносяться елементи соціальної непристосованості та апатія.

Депресивний синдром спостерігається у таких хворих рідше, ніж можна було б очікувати; у деяких випадках відзначаються ажитовані органічні психози, які можуть передувати іншим ознакам хвороби. Такі пацієнти збуджені, гіперактивні, може розвиватись гіпоманіакальний стан.

У ранніх стадіях хвороби формальні психологічні тести можуть виявити будь-яких відхилень від норми, проте, відповіді є характерно уповільненими, навіть якщо їх зміст виявляється адекватним. При подальшому прогресуванні хвороби виникають труднощі під час виконання тестів, вкладених у оцінку уваги, тестів із підбором протилежних за значенням слів і чисел, тестів вирішення інтелектуальних завдань. Починає переважати уповільнення мислення, апатія. Хворі стають байдужими по відношенню до своєї хвороби, не можуть правильно оцінити ситуацію, що склалася. Двигуни можуть розвиватися і в ранній стадії ВІЛ-деменції. З'являються скарги на порушення рівноваги та координації рухів. Хворий починає часто упускати речі, рухи рук стають менш швидкими та точними, погіршується почерк, з'являються порушення ковтання та артикуляції.

Порушення координації рухів призводить до частого спотикання або падіння, при ходьбі хворий виявляє особливу обережність. Виявляються симптоми орального автоматизму – хоботковий та носогубний рефлекси, менш часто виявляється хапальний рефлекс. Зазвичай є гіперрефлексія. Порушуються послідовні протилежно спрямовані рухи кистей та стоп (адіадохокінез). З'являються окорухові розлади: уповільнення рухів очних яблук, порушується плавність стежать рухів очей, виявляється уповільненість і неточність рухів очних яблук. Надалі посилюється атаксія, що проявляється у порушеннях ходьби по прямій лінії. З'являється і наростає слабкість ніг, що разом із атаксією обмежує можливості самостійного пересування хворого. У пізній стадії хвороби зазвичай є порушення сечовипускання та дефекації.

У термінальній стадії хвороби стан хворого майже відповідає "вегетативному" стану. Хворий байдуже лежить у ліжку, не здатний до самостійного пересування, не контролює функції тазових органів, проте, за винятком періодів сумнівності, є певний рівень неспання; коматозний стан зазвичай пов'язаний з інфекційними та іншими ускладненнями, що приєдналися.

Таблиця 1. Міжнародна шкала ВІЛ-деменції (IHDS) з метою оцінки тяжкості стану (Sidtis, Price, 1990):

Ранні неврологічні розлади маніфестують через 8-12 тижнів. з моменту зараження за наявності ВІЛ-антитіл. У пізніші терміни з'являється вторинний нейроСНІД як результат імунодефіциту, що розвинувся, і активації опортуністичних інфекцій. Його клінічні форми також відрізняються значним різноманіттям. У цій стадії можуть виникнути прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія з деменцією, що наростає, і підкірковими гіперкінезами; менінгіти або менінгоенцефаліти, зумовлені токсоплазмозною, грибковою, криптококовою, герпетичною, цитомегаловірусною, протозойною, туберкульозною інфекцією; абсцеси мозку (криптококоз, туберкульоз, токсоплазмоз); церебральні васкуліти з інфарктами мозку; полірадикулоневропатії; новоутворення ЦНС (лімфоми мозку, саркома Капоші, недиференційовані пухлини)

Перебіг та прогресування ВІЛ-енцефалопатії практично непередбачувані, а фактори, що їх визначають, не встановлені. Клінічна симптоматика може залишатися стабільною протягом багатьох місяців, проте іноді СНІД деменція швидко прогресує.

Діагностика ВІЛ-енцефалопатії

У клінічній практиці діагностика ВІЛ-енцефалопатії базується на обліку таких даних.

1. Епідеміологічні дані. Приналежність до групи ризику: гомосексуалісти, особи, яким проводилося внутрішньовенне вливання ліків або переливання крові та її препаратів, діти чи гетеросексуальні партнери ВІЛ-інфікованих осіб.

2. Соматичні ознаки ВІЛ-інфекції.

3. Безсимптомна доведена ВІЛ-інфекція (високий титр антитіл до ВІЛ у крові (ІФА, імуноблот), виділення ВІЛ за допомогою ПЛР).

4. СНІД-асоційований комплекс (стадії 4А та 4Б) за В.І. Покровському.

5. Розвинена картина СНІДу (стадія 4В, термінальна стадія).

6. Клініко-неврологічні ознаки (в т.ч. нейропсихологічне обстеження та когнітивні тести).

Таблиця 2. Діагностична шкала ВІЛ-деменції (AIDS Reader 2002; 12:29).

* Для деменції характерно 7 і менше балів (з 12), але специфічність даної методики невисока, тому для встановлення точного діагнозу потрібно подальше неврологічне обстеження.

7. Деменція.

8. Двигуни (порушення руху, тремор, атаксія, парапарез).

9. Поведінкові порушення (соціальна неспроможність, органічні психози).

10. Нейродіагностичні дослідження. Комп'ютерна томографіячи ядерно-магнітний резонанс. КТ головного мозку виявляє атрофію кори головного мозку з розширенням бічних борозен та шлуночкової системи, можуть бути виявлені кальцифікати базальних гангліїв та/або фронтальної білої речовини (Волохова, 2007). При МРТ в Т2-режимі можна виявити відносно симетричні дифузні або мультифокальні гіперінтенсивні зміни білої речовини в перивентрикулярній ділянці та семіювальному центрі з нерівними краями, що не викликають мас-ефекту і не накопичують контраст, або більш дрібні асиметричні вогнища в білій речовині.

11. Імунологічні дані. Зменшення відношення CD4/CD8 лімфоцитів периферичної крові, інші ознаки недостатності функції Т-лімфоцитів, макрофагів.

12. Серологічні дані. Антитіла до ВІЛ у сироватці крові.

13. Виділення вірусу. Виділення ВІЛ із крові, СМР чи мозку, виявлення антигенів ВІЛ. Слід зазначити, що при дослідженні СМР патологія може бути відсутня, але у 20% хворих виявляють невеликий плеоцитоз (не більше 50 клітин на 1 мкл), а у 60% хворих - помірне збільшення вмісту білка. Також є дані про збільшення вмісту СМР в2-мікроглобуліну, неоптерину, хінолінату, яке корелює з тяжкістю клінічних проявів.

14. Патоморфологічне дослідження (біопсія чи аутопсія). Зміна білої речовини: багатоядерні клітини та макрофагальна інфільтрація.

15. При клінічній постановці діагнозу також повинні бути виключені інші причини ураження ЦНС (інші інфекції, новоутворення, цереброваскулярна хвороба, неврологічне захворювання, наркоманії і токсикоманії, психічні розлади).

Якщо є дані, що вказують на наявність депресивного епізоду або зловживання пацієнтом біологічно активних речовин (БАВ), то діагностика ВІЛ-енцефалопатії повинна бути відкладена до зниження депресивної симптоматики або, принаймні, через 1 місяць після припинення вживання БАВ.

Діференційная діагностика ВІЛ-енцефалопатії

Таблиця 3. Диференціальний діагноз ВІЛ-енцефалопатії та методи обстеження.

Принципи терапії та лікування ВІЛ-енцефалопатії

З огляду на патогенез ВІЛ-енцефалопатії лікування повинно бути спрямоване на пригнічення реплікації вірусу в ЦНС. Необхідність проникнення противірусних засобів у СМР поки що не доведена. Ряд клінічних (Letendre, 2004), вірусологічних (de Luca, 2002), патологоанатомічних та електрофізіологічних досліджень показали, що препарати, що досягають у СМР високих концентрацій, більш ефективні. Однак автори не виявили зв'язку між кількістю препаратів, що проникають у СМР, та їх концентрацією у СМР зі ступенем пригнічення вірусного навантаження у СМР (Eggers, 2003). Неврологічне та когнітивне поліпшення на тлі ВААРТ (високоактивної антиретровірусної терапії) сильніше залежить від пригнічення вірусного навантаження у СМР, ніж у плазмі (Marra, 2003). Втім, поки невідомо, чи стан пацієнтів з ВІЛ-деменцією покращується на тлі ВААРТ ( J Neurovirol 2002; 8:136; J Neurol 2004; 10:350).

За відсутністю проспективних контрольованих клінічних випробувань все ж таки вважають, що у хворих з ВІЛ-енцефалопатією дуже важливо включати в антиретровірусну схему якнайбільше препаратів, що проникають у ЦНС. Пропонують будь-який з таких препаратів: зидовудін, ламівудін (досягає високих концентрацій у СМР у шлуночках головного мозку; неопубліковані дані), невірапін та індинавір.

У кількох невеликих дослідженнях при ВІЛ-енцефалопатії вивчалося застосування селегеліну, німодипіну, лексипафанту та антиоксидантного засобу CPI-1189. Ці препарати діють на молекулярні механізми патогенезу ВІЛ-енцефалопатії та використовуються у поєднанні з антиретровірусною терапією. На тлі деяких із цих препаратів відзначено тенденцію до клінічного та нейропсихічного поліпшення, проте жоден з них поки що не можна рекомендувати для всіх хворих.

З огляду органічної поразкиЦНС при ВІЛ-деменції та стійкості змін здебільшого лікувальна тактика переважно спрямовано зниження психотичних і психосоматичних розладів, тобто. на поліпшення якості життя пацієнта (наприклад, еглоніл по 1 табл. 2-3 рази на день – до 1-3 міс.), при інсомнії – івадал по 1-2 табл. на ніч, при депресії, що наростає - магне-В6 по 1 табл. 2-3 рази на день або транксен по 1 табл. 2 рази на день. Для стимуляції когнітивних функцій призначають препарати, що містять гінко-білобу (танакан, мемоплант – по 1 табл. 2-3 рази щодня протягом 3-6 місяців). У деяких хворих можна отримати ефект, хоч і тимчасовий, але все ж таки позитивний у вигляді покращення пам'яті та когнітивних функцій при проведенні терапії вітчизняним біологічним препаратом, Що містить нейропептиди - цереброкурином по 2,0 мл внутрішньом'язово щодня №20 Одним із препаратів, який використовується у хворих на деменцію, є гліатилін (холін апіфосцерат). Гліатилін - це сполука, що містить 40,5% холіну, яка здатна проникати через гематоенцефалічний бар'єр і служити донором для біосинтезу нейротрансмітера ацетилхоліну в пресинаптичних мембранах холінергічних нейронів. Крім того, гліатилін, будучи попередником фосфоліпідів мембран, бере участь в анаболічних процесах, відповідальних за мембранний фосфоліпідний і гліцероліпідний синтез, позитивно впливаючи на функціональний стан мембранних структур клітин, покращуючи цитоскелет нейронів, збільшуючи масу органел (рибосом і мітохон). При застосуванні гліатиліну покращувалася психоемоційна сфера (вирівнювалося емоційне тло, збільшувалася переносимість емоційної напруги, зникала дратівливість), покращувалася розумова діяльність (оперативність та організованість мислення), покращувалася пам'ять. Гліатилін застосовується по 1 капсулі (400 мг) 3 рази на добу до їди. Тривалість курсів при цьому становить від 3 до 6 місяців.

У відновлювальний період (якщо вдається стабілізувати процес) доцільним є призначення метаболічної терапії у вигляді вобензиму по 5 табл. 3 рази на день протягом тижня, потім 4 табл. 3 десь у день, по 3 табл. 3 десь у день, по 2 табл. 3 десь у день - 1 тиждень, потім по 1 табл. 1 раз на день протягом 2 тижнів.

Прогноз

Прогноз для захворювання сумнівний, для життя – несприятливий. Середня тривалість життя хворих після розвитку деменції – близько 5-6 місяців (Fischer, 1987; Kennedi, 1988).

У пацієнтів, які отримують ВААРТ, спостерігається статистично значуще збільшення показників тривалості життя ( AIDS 2003; 17:1539) та зниження показників захворюваності на ВІЛ-деменцію, проте лікувальний ефектВААРТ щодо ВІЛ-деменції не визначено ( Brain Pathol 2003; 13:104).

Завиключення

ВІЛ-енцефалопатія проявляється при серйозному імунодефіциті, інвалідизує пацієнтів, дезадаптує в соціумі та побуті, що значно ускладнює картину перебігу захворювання і несприятливо як для самих хворих, так і за людьми, що доглядають за ними, і лікувальної установи (а значить, держави в.).

Не маючи на сьогоднішній день можливості усунення причини (повної елімінації вірусу з організму інфікованого), цілком ймовірно уповільнення розвитку комплексу СНІД-деменції шляхом адекватного та регулярного лікування антиретровірусними препаратами (які також можуть розглядатися як варіант профілактики ВІЛ-енцефалопатії), застосування.

Безумовно, основною проблемою є сама ВІЛ-інфекція, оскільки ефективна первинна профілактика захворювання призведе надалі до зниження захворюваності в т.ч. ВІЛ-енцефалопатії.

Список літератури

1. Густов А.В., Руїна Є.А., Шилов Д.В., Єрохіна М.М. Клінічні варіанти ураження нервової системи під час ВІЛ-інфекції. Журнал " Сучасні технологіїу медицині". Нижній Новгород, 2010 №3, с.61-65.

2. Рахманова А.Г., Виноградова О.М., Воронін Є.Є., Яковлєв А.А. Віч інфекція. Санкт-Петербург, 2004. С.: 16, 209-244.

3. Є.П. Шувалова. Інфекційні захворювання- Підручник для ВНЗ. Москва, 2001. З.: 325, 326.

4. Яковлєв Н.А., Жульов Н.М., Слюсар Т.А. НейроСНІД. Неврологічні розлади при ВІЛ-інфекції/СНІД. Навчальний посібник для лікарів "МІА". Москва, 2005. С.: 67-91.

5. Барлетт Дж., Галлант. Дж. Клінічні аспекти ВІЛ-інфекції. США, 2007. С.: 527-529.

6. Євтушенко С.К., Дерев'янко І.М. Діагностика та лікування уражень нервової системи у ВІЛ-інфікованих та при первинному та вторинному нейроСНІДі (методичні рекомендації). Донецьк, 2001. С.: 9-17.

7. Харріс Е., Махер Д., Грехем С. ТБ/ВІЛ клінічне керівництво. ВООЗ, 2006. С.: 26-29.

8. Robertson К. Handouts for Diagnosing AIDS Dementia. 2007. http://www.searchthailand.org/en/resources/Free%20Slides/2.%2010th%20Bangkok%20Symposium/01-HIV%20associated%20dementia%20case%20study-Prof.Kevin%20Robertson.

9. http://www.eurasiahealth.org у рамках програми ACED (AIDS Care Education Training).

Розміщено на Allbest.ru

Подібні документи

Дисциркуляторна енцефалопатія як хронічна прогресуюча дифузна або дрібноосередкова ураження головного мозку. Класифікація патології підтипи. Основні причини ХРМК, основна клінічна картина. Стадії дисциркуляторної енцефалопатії.

презентація , доданий 27.02.2016


Поняття, класифікація, діагностика та клінічні прояви дисциркуляторної енцефалопатії. Атеросклеротична (частіше при ураженнях магістральних судин голови), гіпертонічна, змішана, венозна дисциркуляторна енцефалопатія. Методи лікування.

презентація , доданий 20.04.2017


Причини дисциркуляторної енцефалопатії - недостатність кровообігу в судинах мозку, що веде до поступового порушення його функцій та дифузних порушень у його структурі. Методи інструментальної діагностики захворювання, препарати на лікування.

презентація , доданий 21.12.2015


Клінічні ознакивірусу імунодефіциту. Клітинна та імунологічна картина захворювання. Лабораторна діагностика СНІДу з урахуванням клінічних даних. Прояв у хворих на генералізовану саркому Капоші, енцефалопатію та криптококовий менінгіт.

презентація , доданий 21.04.2015


Розвиток менінгеального синдрому, гіпертонічної енцефалопатії. Порушення мозкового кровообігу. Клінічні ознаки та підтвердження діагнозу менінгіту. Визначення плеоцитозу, клітинного складу, концентрації цукру та хлоридів. Особливості ліквору.

презентація , доданий 07.04.2015


Поняття та загальна характеристика сифілісу як класичного венерологічного захворювання, його клінічна картина та симптоми. Опис збудника та особливості його згубного впливу на організм. Підходи до діагностики та лікування даного захворювання.

презентація , доданий 05.04.2016


Характеристика збудника чуми. Шляхи передачі інфекції. Клінічна картина захворювання. Епідеміологічні особливості чуми. Поширення чуми в сучасному світі. Симптоматика, види, небезпека та лікування чуми. Попередження хвороби та профілактика.

презентація , доданий 05.05.2014


Епідеміологія, етіологія, клініка постреанімаційної хвороби. Типи відновлення неврологічного статусу у постаноксичному періоді. Патофізіологія постаноксичної енцефалопатії. Сучасні засади інтенсивної терапії. Інтрацеребральні заходи.

презентація , доданий 26.03.2016


Характеристика герпетиформного дерматиту Дюрінга як міхурового дерматозу. Епідеміологія, етіологія, поширеність, клінічна картина захворювання. Диференційна діагностика дерматиту. Принципи та препарати лікування, особливості місцевої терапії.

презентація , додано 01.03.2016


Провідні патогенетичні механізми бронхіальної астми. Класифікація та етіологічні форми захворювання. Клінічна картина та ускладнення. Постановка діагнозу, диференціальна діагностика та принципи лікування. Сучасний підхід до лікування загострень.

Захворювання на вірус імунодефіциту людини може протікати у вигляді прихованого носіння вірусу, а також у вигляді синдрому набутого імунодефіциту, який є крайньою стадією ВІЛ.

При розвитку ВІЛ та СНІДу уражаються та зачіпаються практично всі системи організму людини. Основні патологічні зміни зосереджені в нервовій та імунній системах. Поразка нервової системи при ВІЛ називається нейроСНІД.

Прижиттєво він спостерігається приблизно у 70% пацієнтів, а посмертно у 90-100%.

Причини та патогенез захворювання

Досі не до кінця вивчено патогенетичні механізми впливу ВІЛ на нервову систему. Вважається, що нейроСНІД виникає через прямий та опосередкований вплив на нервову систему.

Також існує думка, що причина криється у порушеному регулюванні процесу відповіді від імунної системи. Прямий вплив на нервову систему здійснюється через проникнення у клітини, що несуть на собі антиген CD4, а саме нейроглії мозкової тканини, клітини лімфоцитної мембрани.

В той же час вірус може проникнути через гематоенцефалічний бар'єр (фізіологічний бар'єр між кровоносною та центральною нервовою системою). Причина цього в тому, що вірусна інфекція підвищує проникність цього бар'єру, і те, що в його клітинах є CD4 рецептори.

Існує думка, що вірус може проникати у клітини головного мозку за рахунок клітин, здатних захоплювати та перетравлювати бактерії, які легко проходять гематоенцефалічний бар'єр. Як результат цього виявляються уражені тільки нейроглії, нейрони ж, за рахунок того, що не володіють CD4 рецепторами, виявляються не пошкоджені.

Однак через те, що є зв'язок між гліальними клітинами та нейронами (перші обслуговують другі), то функція нейронів також порушена.

Що стосується непрямого впливу ВІЛ, то воно відбувається у різний спосіб:

• внаслідок стрімкого зниження імунного захисту розвиваються інфекції та пухлини;
• присутність в організмі аутоімунних процесів, які мають зв'язок із процесом виробництва антитіл до нервових клітин, що мають вбудовані ВІЛ антигени;
• нейротоксичний вплив хімічних речовин, що виробляються ВІЛ;
• як результат ураження ендотелію церебральних судин цитокінами, що призводить до порушень у мікроциркуляції, гіпоксії, що спричиняє загибель нейронів.

На даний момент не існує ясності та єдиної думки щодо механізмів зародження та розвитку ВІЛ та нейроСНІДу, проблеми викликаються навіть із виділенням вірусу в лабораторних умовах. Це призвело до появи деякої кількості медиків та фахівців, які вважають ВІЛ некоректним поняттям, проте при цьому не заперечують існування ВІЛ інфекції.

Первинний та вторинний нейроСНІД

Існує дві групи неврологічних проявів, які пов'язані з ВІЛ-інфекцією: первинний та вторинний нейроСНІД.

При первинному нейроСНІД ВІЛ впливає безпосередньо на нервову систему. Існує кілька основних проявів первинної форми захворювання:

• вакуольна;
• васкулярний нейроСНІД;
• множинна;
• невропатія лицевого нерва;
• гострий;
• ураження периферичної нервової системи;
• сенсорна полінейропатія;
• СНІД-деменція;
• запальна демієлінізуюча полінейропатія.

Вторинний нейроСНІД обумовлений опортуністичними інфекціями та пухлинами, які розвиваються у хворого на СНІД.

Вторинні прояви захворювання виражаються в наступному:

Найчастіше у хворих на нейроСНІД спостерігаються такі пухлини в ЦНС:

• дисемінована саркома Капоші;
• лімфома Беркітта;
• первинна;
• недиференційовані пухлини.

Особливості клінічної картини

Первинний нейроСНІД протікає найчастіше без прояву симптомів. У поодиноких випадках симптоми неврологічного характеру можуть з'являтися на 2-6 тижні від часу зараження ВІЛ-інфекцією. Під час цього періоду у пацієнтів спостерігається лихоманка неясного генезу, збільшення лімфатичних вузлів, Шкірні висипання. При цьому з'являються:

1. . Зустрічається у невеликої кількості пацієнтів із ВІЛ (близько 10%). за клінічній картинісхожий на . При асептичному менінгіті у спинномозковій рідині зростає рівень CD8 лімфоцитів. Коли вірусний менінгіт має іншу причину появи, зростає кількість CD4 лімфоцитів. У поодиноких і важких випадках може призводити до психічних захворювань, .
2. Гостра радикулоневропатія. Викликана запальним виборчим ушкодженням мієлінової оболонки коренів черепних та спинномозкових нервів. Цей стан проявляється в , порушеннях чутливості по поліневричному типу, корінцевому синдромі, ураженні лицевого та очного нервів, . Ознаки починають з'являтися і поступово стає інтенсивнішим як за кілька діб, і через кілька тижнів. При настанні стабілізації стану протягом близько 14-30 днів починається зниження інтенсивності симптоматики. Тільки у 15% пацієнтів залишаються наслідки після гострої радикулоневропатії.

Окремі форми нейроСНІДу даються взнаки на відкритій стадії ВІЛ інфекції:

1. (СНІД-Деменція). Найчастіший прояв нейроСНІДу. Зазначається наявність поведінкових, рухових, когнітивних розладів. Приблизно у 5% пацієнтів ВІЛ енцефалопатія є первинним симптомом, який говорить про наявність нейроСНІДу.
2. ВІЛ мієлопатія. Виражається у порушенні функції органів тазу та нижньому спастичному. Особливістю є повільне перебіг та відмінності у ступені тяжкості прояву симптомів. Це захворювання діагностується приблизно у чверті людей з ВІЛ.

Постановка діагнозу

НейроСНІД зустрічається досить часто у більшості пацієнтів з ВІЛ, тому всім носіям інфекції рекомендується проходити регулярний огляд у невролога. ВІЛ енцефалопатія спочатку проявляється в порушеннях когнітивних функцій, тому необхідно, крім вивчення неврологічного статусу, також проводити нейропсихологічне обстеження.

Крім основних досліджень, які проходять хворі на ВІЛ, для діагностики нейроСНІДу необхідно звертатися до томографічних, електрофізіологічних та лікворологічних методів дослідження.

Хворі також можуть бути спрямовані на консультацію до нейрохірурга, психіатра та інших фахівців. Результативність лікування нервової системи аналізується здебільшого з допомогою електрофізичних методів дослідження (електроміографія, ).

Порушення в нервовій системі при нейроСНІДі, а також вивчення їх перебігу та результатів терапії досліджуються за допомогою і .

Також часто призначається аналіз цереброспінальної рідини, забір якої відбувається за допомогою. Якщо у пацієнта, крім проявів неврологічного характеру, зниження кількості CD4 лімфоцитів, в аналізі спинномозкової рідини підвищений рівень білка, знижена концентрація глюкози, лімфоцитоз помірний, то йдеться про ймовірність розвитку нейроСНІДу.

Комплексне лікування

Лікування нейроСНІДу та усунення його розвитку нерозривні з лікуванням ВІЛ інфекції, і становлять його основу. Пацієнтам призначають антиретровірусну терапію медичними препаратами, які мають можливість проходити через гематоенцефалічний бар'єр, і внаслідок чого блокувати розвиток ВІЛ, зупиняти збільшення імунодефіциту, зменшувати інтенсивність та ступінь прояву симптоматики нейроСНІДу, знижувати ймовірність появи інфекцій.

Також ефективним є застосування плазмоферезу, кортикостероїдної терапії. Лікування пухлин може вимагати хірургічного втручання і необхідна консультація нейрохірурга.

У ситуації раннього виявлення нейроСНІДу (на первинних стадіях) та присутності адекватного лікування проявів хвороби неврологічного характеру існує можливість уповільнення розвитку хвороби. Найчастіше причиною смерті у хворих на нейроСНІД є інсульт, наявність опортуністичних інфекцій, злоякісних пухлин.

Основна причина розвитку ВІЛ-енцефалопатії (ВІЛ-Е) – інфекція ЦНС вірусом імунодефіциту людини. При ВІЛ-енцефалопатії відбувається активна реплікація ВІЛ у макрофагах та клітинах мікроглії головного мозку. У нейронах вірус виявляється не завжди, проте виявляються функціональні та структурні ушкодження нейронів, зумовлені дією різних імунопатологічних механізмів. Реплікація вірусу в ЦНС з утворенням його нових квазівідів відбувається певною мірою відокремлено від гемолімфатичної системи (Eggers, 2003). Для опису цього захворювання раніше застосовувалися інші терміни, у тому числі «СНІД-дементний комплекс», «СНІД-дементний синдром», «СНІД-деменція» та «ВІЛ-асоційований когнітивно-моторний комплекс». Всі ці терміни, по суті, були синонімами ВІЛ-енцефалопатії. У 2007 році міжнародна дослідницька група проаналізувала нозологічні форми ВІЛ-асоційованих нейрокогнітивних порушень і запровадила нову категорію - «Безсимптомний нейрокогнітивний розлад»(Antinori, 2007). До настання епохи Ваарт ВІЛ-енцефалопатія розвивалася приблизно у 15-20% пацієнтів. З того часу захворюваність на ВІЛ-енцефалопатію знизилася, але меншою мірою, ніж захворюваність на інші, що не зачіпають ЦНС, СНІД-індикаторні захворювання (Dore, 2003). Оскільки в розвинених країнах очікувана тривалість життя ВІЛ-інфікованих наближається до очікуваної тривалості життя населення загалом, поширеність ВІЛ-асоційованого нейрокогнітивного розладу наближається до 20-50% (Sacktor, 2002).

ВІЛ-енцефалопатія зменшує тривалість життя хворих (Sevigny, 2007). Загальновизнано, що ВІЛ-енцефалопатія піддається лікуванню. Однак, якою мірою АРТ впливає на функцію головного мозку і наскільки стабільний її ефект, поки неясно.

Накопичуються дані про можливість хронічного прогресування або, в деяких випадках, рецидивування нейрокогнітивних порушень у пацієнтів, які отримують вірусологічно ефективну АРТ (Antinori, 2007; Brew, 2004). Результати поздовжнього спостереження за одержуючими АРТ пацієнтами, які не мали когнітивних порушень на момент включення до дослідження, показали, що через 5 років у переважної більшості з них когнітивна функція залишилася на колишньому рівні (Cole, 2007). Ще в одному дослідженні за участю пацієнтів, які отримують АРТ, з початково низькою, але збільшується кількістю лімфоцитів CD4 відзначалося деяке поліпшення когнітивної функції, проте вона не відновилася до рівня контрольної групи, до якої входили особи, не інфіковані ВІЛ (McCutchan, 2007).

Таким чином, важкі прояви ВІЛ-енцефалопатії у ВІЛ-інфікованих, які отримують АРТ, зараз зустрічаються рідко (Price, 2008). Однак менш виражені, проте значущі з точки зору працездатності порушення постійно зустрічаються в клінічній практиці. В даний час вони розвиваються вже на ранніх стадіях імуносупресії, зумовленої ВІЛ-інфекцією (Dore, 2003; Sacktor, 2001).

До настання епохи ВААРТ прогностичними факторами ВІЛ-енцефалопатії служили вірусне навантаженнята кількість лімфоцитів CD4, проте зараз ситуація змінилася. У поздовжніх дослідженнях за участю пацієнтів, які отримують АРТ без деменції, були виявлені такі прогностичні фактори ВІЛ-енцефалопатії: низький рівень освіти, СНІД-індикаторні захворювання в анамнезі, низький мінімальний рівень лімфоцитів CD4 (надир), літній вік, а також сироваткові рівні ФНП-альфа та MCP-1 (моноци-тарного хемотаксичного білка 1-го типу) (Robertson, 2007; Bhaskaran, 2008; Sevigny, 2004). Виникнення та (або) персистування ВІЛ-енцефалопатії, незважаючи на ефективне пригнічення вірусного навантаження в плазмі крові, може бути пов'язане з хронічною імунною активацією, що підтверджується виявленням постійно підвищеного рівня неоптерину в СМР (Eden, 2007).

Це спостереження, можливо, вказує на деяке роз'єднання інфекційного процесу в ЦНС від інфекційного процесу в гемолімфатичній системі. Інші відомі фактори ризику розвитку ВІЛ-енцефалопатії – вживання наркотиків, деякі поліморфізми генів, що кодують ФНП-альфаї MCP-1, і, можливо, супутня інфекція ВГС. Нещодавно були описані випадки розвитку тяжкої ВІЛ-енцефалопатії, з високими рівнями вірусного навантаження в СМР, у пацієнтів, які отримують АРТ, у яких вірусне навантаження в плазмі було нижчим за поріг визначення.

Ірі гістологічному дослідженні в периваскулярному просторі та паренхімі виявлялося безліч лімфоцитів CD8, деякі з яких знаходилися поблизу нейронів. Цей стан був інтерпретований як феномен відновлення імунної системи проти ВІЛ (Venkataramana, 2006).

Клінічні прояви

ВІЛ-енцефалопатія є підкірковою деменцією, яка зазвичай розвивається протягом декількох тижнів або місяців. Гостра симптоматика вказує на іншу причину енцефалопатії. Гарячка, виснаження, дія транквілізаторів, а також поганий фізичний стан, наприклад, при опортуністичній інфекції, можуть супроводжуватися картиною деменції. У цих випадках діагноз ВІЛ-енцефалопатії можна встановити лише після повторних оглядів, які слід провести після покращення стану хворого. Іноді прояви енцефалопатії спочатку зауважують родичі, а не сам пацієнт, тому розпитати їх дуже важливо. Звичайні скарги - уповільненість мислення, забудькуватість, утруднення концентрації уваги, занепад сил, легкі симптоми депресії, притуплення емоцій (див. таблиці 25.1 та 25.2). Таблиця 25.1.Симптоми ВІЛ-енцефалопатії, включаючи дані анамнезу, зібрані зі слів близьких пацієнта. , притуплення емоцій.Рухові Уповільнення та утруднення виконання тонких рухів (наприклад, листи, застібання гудзиків), порушення ходи. Таблиця 25.2.Прояви ВІЛ-енцефалопатії Неврологічні симптоми На ранній стадії: порушення ходи, уповільнення рухів, що швидко чергуються, гіпо-мімія; можливі також тремор і стареча хода маленькими кроками. На пізній стадії: посилення сухожильних рефлексів, симптом Бабінського, уповільнення саккадичних рухів очних яблук, порушення функції сфінктерів, включаючи нетримання сечі та калу. Долонно-підборідний, хапальний та глабеллярний рефлекси. Можлива супутня полінейропатія. У термінальній стадії: спастична тетраплегія і нетримання сечі і калу. простих слівв зворотному порядку). Психіатричні симптоми На ранній стадії: притуплення емоцій, втрата сильних особистісних рис, підвищена від-влекаемость, безініціативність. На пізній стадії: утруднено перерахування подій у прямому порядку, дезорієнтація у часі, просторі та ситуації. На термінальній стадії: мутизм. Порушення свідомості, ригідність потиличних м'язів, осередкові та асиметричні неврологічні симптоми (наприклад, геміпарез, афазія) для ВІЛ-енцефалопатії не характерні. Психотичні симптоми без когнітивних чи рухових порушень спростовують діагноз ВІЛ-енцефалопатії. Психоз та ВІЛ-енцефалопатія рідко розвиваються одночасно. Рідко бувають проявом ВІЛ-енцефалопатії та парціальні та генералізовані епілептичні напади. Для оцінки тяжкості ВІЛ-енцефалопатії за ступенем функціональних порушеньможна використовувати класифікацію Меморіального центру Слоуна та Кеттерінга (див. таблицю 25.3) (Price, 1988). Таблиця 25.3.Класифікація ВІЛ-енцефалопатії за ступенем тяжкості Стадія 0(Норма). Нормальні психічні та рухові функції. Стадія 0,5 (Сумнівна/субклінічна енцефалопатія). Немає порушень працездатності та повсякденної активності; нормальна хода; можливі уповільнення рухів очей та кінцівок. Стадія 1 (Легка енцефалопатія). Працездатність та повсякденна активність збережені, але є труднощі з виконанням складних завдань; є безперечні ознаки функціональних, інтелектуальних чи рухових порушень; можлива ходьба без сторонньої допомоги. Стадія 2 (Помірна енцефалопатія). Здатність до самообслуговування збережена, але виконання складніших побутових завдань та професійних обов'язків неможливе; для ходьби може бути потрібна тростина. Стадія 3 (Тяжка енцефалопатія). Серйозні порушення інтелекту (хворий не здатний стежити за новинами та запам'ятовувати події, що стосуються його особисто, не може підтримувати розмову, є загальмованість); рухові порушення (не може ходити без сторонньої допомоги, зазвичай уповільнюються рухи рук і з'являється скутість рук. Стадія 4 (термінальна стаді

Резюме

За офіційними даними Міністерства охорони здоров'я України, кількість осіб з вперше встановленим діагнозом «ВІЛ-інфекція/СНІД» у період з 1987 р. по листопад 2009 р. складає: ВІЛ-інфекція – 156 404, СНІД – 30 767, померли – 4 7 За офіційними оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я та ЮНЕЙДС, у 2005–2006 роках. близько 45 млн людей на планеті інфіковано ВІЛ-інфекцією. Середній показник інфікованості ВІЛ в Україні становить 58 випадків на 100 тис. населення.

Одним із органів-мішеней ВІЛ є нервова система: лише 1/10 000 частка лімфоцитів периферичної крові хворих на СНІД інфікована вірусом, тоді як у тканині мозку ВІЛ вражає кожну соту клітину. Відповідно, одним із найчастіших проявів ВІЛ/СНІДу є ураження нервової системи. Неврологічні ускладнення ВІЛ-інфекції можуть бути як спричинені самим ретровірусом, так і зумовлені опортуністичними інфекціями, пухлинами, цереброваскулярною патологією, токсичною дією антиретровірусних препаратів.

Відомо, що безпосереднє ураження полягає в інфікуванні та руйнуванні клітин нервової системи, які мають рецептор CD4. Сюди можна зарахувати: астроцити, олігодендроцити, мікроглію, моноцити, фібробластоподібні клітини мозку, клітини ендотелію кровоносних судин, нейрони. З іншого боку, гліальні клітини уражаються унаслідок інфікування, тобто. проникнення ВІЛ всередину самої клітини, але і внаслідок їхнього мембранного лізису білком gp120. Глікопротеїд gp120 відіграє ключову роль у патогенезі ВІЛ-нейрональних ушкоджень за рахунок блокування нейролейкіну (лімфокіну, що володіє нейротрофічною дією). Під впливом gp120 астроцити не утримують глутамат у синапсах, що веде до посилення іонного навантаження Ca2+ та цитотоксичної дії.

Кожна ланка патогенезу згодом призводить до виникнення у пацієнтів особливої ​​клінічної картини з характерним, залежним від точки застосування, неврологічним дефіцитом. Так, зниження нейротрофічного впливу біорегулюючих речовин гіпоталамо-гіпофізарного комплексу призводить до порушення медіаторного обміну. Дефіцит гамма-аміномасляної кислоти та гліцину веде згодом до розвитку епілептичних судом. Депресія серотоніну призводить до виникнення антисеротонінової атаксії. Порушення обміну вазопресину – до порушення пам'яті. Поразка ендотеліальних клітин судинних сплетень оболонок мозку та епендими шлуночків призводить до розвитку запалення мезенхімальних елементів нервової тканини та вторинної демієлінізації, що згодом клінічно виявлятиметься розвитком вірус-індукованого васкуліту. Депресія клітинного імунітету призводить до розвитку у пацієнтів опортуністичних інфекцій та до неопластичних процесів.

Відомо існування кількох гіпотез, які можуть пояснити легке проникнення ВІЛ через гематоенцефалічний бар'єр. Згідно з однією з гіпотез, саме безпосереднє ураження центральної нервової системи може здійснюватися за рахунок периневрального проникнення вірусу в гліальні клітини. Має місце і непряме поразка — коли вірус із клітин імунної системи проникає у нервову систему (механізм «троянського коня»). Можливе проникнення вірусу до ендотеліальних клітин церебральних капілярів, що несуть на мембрані антиген CD4. Передбачається також існування генетичних варіантів ВІЛ, які мають специфічну нейротропну дію.

Рецептори CD4 розташовані не тільки в клітинах нейроглії, але і в ендотеліальних клітинах судинних сплетень оболонок мозку та епендимі шлуночків. Згодом це може призводити до ВІЛ-асоційованих судинних уражень спинного та головного мозку. Оскільки патологічний процес локалізується ендоваскулярно, можливе виникнення первинних васкулітів та васкулопатії. Первинний ВІЛ-асоційований васкуліт головного та спинного мозку надалі може призводити до вторинного ураження нервової тканини. Відомо, що тромбоцитопенія, що часто розвивається при ВІЛ-інфекції, підвищує ризик розвитку геморагічних ускладнень, що викликає порушення реології крові та гіперкоагуляцію. При проведенні гістологічних досліджень у ВІЛ-інфікованих пацієнтів було виявлено інфільтрацію стінки судини лейкоцитами, набряк та проліферативні зміни інтими. Все це призводить до звуження просвіту судини та її тромбозу з подальшим можливим інфарктом, розривом судини та крововиливом. Дуже часто у ВІЛ-інфікованого пацієнта спостерігається трансформація ішемічного інсульту на геморагічний. При ВІЛ-асоційованому васкуліті розвиваються мультифокальні поразки. Це дає підстави говорити не просто про васкуліт, а про менінговаскулярну продуктивну форму нейро-СНІДу.

Приблизно 40% ВІЛ-інфікованих мають змінену спинномозкову рідину (СМР), зазвичай у вигляді невеликого плеоцитозу (5-50 клітин/мм3), підвищеної кількості білка (500-1000 мг/л) та нормальну концентрацію глюкози. Ці зміни є специфічними. Половина клінічно здорових ВІЛ-інфікованих пацієнтів мають плеоцитоз або підвищену кількість білка у СМР, у 20% СМР дає зростання HIV на тканинних культурах, часто у високих титрах. Пізніше плеоцитоз знижується, у той час як кількість білка може збільшуватися, знижуватися або бути без змін. Як і в периферичній крові, співвідношення в СМР CD4: CD8 низьке, особливо в пізню стадіюінфекції. Титр вірусу в СМР у пізню стадію також знижується. Ці зміни в СМР виражені помірно і не постійні, тому на підставі їх важко прогнозувати перебіг захворювання та ефективність терапії.

Анти-HIV виявляються у СМР зазвичай у високому титрі. Порівняння титру антитіл у крові та СМР вказує на те, що антитіла можуть синтезуватись у ЦНС. Антитіла до HIV у СМР належать до класу IgG, але в деяких хворих вдавалося знайти антитіла класів IgA та IgM. Синтез антитіл у ЦНС починається рано, одразу після інфікування мозкових оболонок. Олігоклональні антитіла в СМР також можуть бути виявлені, вони відповідають HIV-епітопам і мають відмінну від сироваткових міграційну здатність. Плеоцитоз та концентрація білка погано корелюють з анти-НIV-антитілами у СМР та наявністю та числом олігоклональних смуг. Пацієнти з позитивною культурою HIV із СМР мають і анти-НIV-антитіла в СМР та олігоклональні смуги. У пацієнтів зі СНІДом синтез антитіл у СМР помітно нижчий, ніж у ВІЛ-інфікованих без СНІДу. Концентрація р24-антигена і анти-р24-антитіл у СМР та сироватці змінюється паралельно, але концентрація р24 у СМР зазвичай вища. Концентрація р24 максимальна при комплексі «СНІД — деменція», але зазвичай концентрація антигенів і антитіл погано корелює з вираженістю клінічних симптомів та ефективністю терапії, що проводиться.

У клінічній картині можна виділити характерний ряд симптомокомплексів: менінгізм, пірамідну недостатність, мозочкову атаксію, судомний синдром, СНІД-дементний комплекс, симптомокомплекс, характерний для енцефаліту, менінгіту Клінічні спостереження показують, що на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції найчастішими є реактивні невротичні стани та прояви астеновегетативного синдрому. У хворих мають місце різноманітні розлади невротичного характеру, а також підвищена стомлюваність, розсіяність, забудькуватість, погіршення настрою, звуження кола інтересів, розлади сну, різноманітні фобії, вегетативна лабільність. На пізніших стадіях захворювання першому плані виходить поразка нервової системи, переважно обумовлене опортуністичними інфекціями.

Захворювання ЦНС, що є результатом прямого ураження ретровірусом

Гострий асептичний менінгоенцефаліт

Цей синдром виявляється у 5-10% ВІЛ-інфікованих безпосередньо перед сероконверсією та протягом або після мононуклеозоподібного синдрому. Хворих турбують головний біль, пропасниця, визначаються порушення психічного статусу, фокальні або генералізовані судомні напади. За винятком минущого паралічу лицьового нерва (параліч Белла), осередкові або латералізовані симптоми ураження нервової системи трапляються рідко. Є повідомлення про гостру мієлопатію з парапарезом та вираженим больовим синдромом, відсутністю порушень чутливості, нетриманням сечі та спинальними міоклонусами (ритмічними скороченнями м'язів живота) у ранні стадіїінфекції. У СМР вдається виявити плеоцитоз, помірне підвищення білка та нормальну кількість глюкози – зміни, аналогічні виявленим у серопозитивних клінічно здорових ВІЛ-інфікованих. Лабораторний діагноз ВІЛ-інфекції ґрунтується на виділенні вірусу або р24 з сироватки або СМР або, в більш пізні терміни, на серологічних ознаках сероконверсії (зазвичай через 1 або 2 місяці). Гострий менінгоенцефаліт є захворюванням, що самокупується, і вимагає тільки симптоматичної терапії.

Комплекс «СНІД – деменція» (AIDS - Dementia Complex, ADC)

ADC, також званий "ВІЛ-енцефаліт", "ВІЛ-енцефалопатія", "підгостра енцефалопатія", зустрічається виключно у фазу СНІДу. Це найчастіше неврологічне захворювання у хворих на СНІД може бути також першим симптомом СНІДу у ВІЛ-інфікованих. Ранніми симптомами є апатія, неуважність, забудькуватість, порушення концентрації уваги, зниження інтелекту, аутизм, що в сукупності дуже нагадує депресію. У пацієнтів також можна виявити порушення орієнтації, приголомшеність, галюцинації або психози. Спочатку обстеження біля ліжка хворого не дозволяє виявити будь-яких порушень, але нейрофізіологічне дослідження вже в цей період показує порушення точності та швидкості моторних функцій, у тому числі й зорово-моторної, плавності мови, короткочасної пам'яті, утруднення при вирішенні складних ситуаційних проблем. Це відрізняє ADC у ранню фазу від банальної депресії. У пацієнтів суттєво знижується темп мислення, швидкість реакції. Коли деменція стає очевидною, кортикальні симптоми (такі як афазія, апраксія та агнозія) також не є основними; у зв'язку з цим деякі неврологи класифікують ADC як субкортикальну деменцію на противагу кортикальній деменції, такій як хвороба Альцгеймера. Очірухові розлади є частими в ранню фазу ADC. Також часто можна знайти підвищений «фізіологічний» тремор. У хворих зазвичай нестійка хода, що складно класифікувати як атаксію, сенсорну атаксію, спастичну, що відноситься до апраксії, або функціональну. Деякі пацієнти мають порушення ходи та порушення функції нижніх кінцівок, пов'язані з вакуольною мієлопатією. ADC може прогресувати поступово або ступенеподібно з раптовими погіршеннями, іноді у поєднанні із системними проявами хвороби.

Діагноз ADC встановлюють шляхом виключення конкуруючих діагнозів, які можуть призвести до порушення свідомості, психозу або деменції у хворих на СНІД. Дослідження крові, СМР, комп'ютерна томографія голови (КТГ) мають при цьому вирішальне значення. Ці захворювання включають не тільки інфекції та пухлини ЦНС, але також побічні ефектимедикаментозної терапії, дисбаланс поживних речовин. У хворих на ADC КТГ або відповідає нормі, або виявляє атрофію головного мозку. На магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявляється атрофія мозку. Пізніше з'являються осередки розм'якшення, дифузні зміни білої речовини, які найкраще визначаються при T2-режимі МРТ. Ці зміни не є специфічними. Позитронна емісійна томографія голови свідчить про порушення метаболізму глюкози. У ранні фази вдається виявити гіперметаболізм у базальних та таламічних гангліях, пізніше — гіпометаболізм у сірій речовині кори та підкіркових утворень. СМР може бути нормальною або з помірною підвищеною кількістю клітин, білка або олігоклональних антитіл. Високий рівень b2-мікроглобулінів виявляється часто і корелює з тяжкістю ADC.

Майже половина хворих з ADC, особливо з тяжким перебігом, має вакуольну мієлопатію. Крім останньої з тяжкістю ADC корелюють: кількість багатоядерних клітин, блідість напівовального центру, наявність HIV у мозку. Патоморфологічні зміни підтверджують, що при правильному лікуваннічастина або всі симптоми можуть бути оборотними.

Прогресуюча енцефалопатія (ПЕ)

Прогресуюча енцефалопатія - це ураження ЦНС у дітей, що клінічно схоже з ADC у дорослих. Виявляється майже у половини інфікованих дітей. Менше 25% інфікованих дітей мають нормальний нервово-психічний розвиток, 25% — стабільну (непрогресуючу) енцефалопатію, спричинену, можливо, ускладненнями перинатального періоду.

ПЕ проявляється у віці 2 місяців – 5,5 року, у середньому – у віці 18 місяців. Початок захворювання зазвичай поступовий, хоча може бути гострим. У деяких дітей ПЕ – перший прояв ВІЛ. У хворих дітей відзначають затримку (або інволюцію) розумового та фізичного розвитку. Спеціальні дослідження виявляють затримку інтелектуального розвитку, зниження темпів зростання мозку, симетричну рухову недостатність Спочатку діти є малорухливими, апатичними, пізніше розвиваються мутизм, деменція. У половини дітей із ПЕ розвивається набута мікроцефалія. На початку захворювання відзначаються гіпотонія та гіпорефлексія, що прогресують у подальшому в псевдобульбарний параліч та квадриплегію. Стан дітей, які не отримують лікування, може погіршуватися швидко, чи поступово, чи ступенеподібно. Смерть настає зазвичай протягом року після встановлення діагнозу. Як і ADC, ПЕ з'являється в пізню фазу захворювання, коли хворий має ознаки імунодефіциту. КТГ може бути нормальною, проте найчастіше вдається виявити атрофію мозку. На КТГ із внутрішньовенним контрастуванням у дітей молодше 5 років можна побачити посилення контрастування базальних гангліїв та лобових часток мозку, кальцифікати. Ці зміни можуть прогресувати. МРТ виявляє підвищений рівеньсигналів у паравентрикулярній білій речовині.

Діти з ПЕ можуть мати помірний лімфоцитарний плеоцитоз (5-25 клітин/мм3) та підвищений вміст білка у лікворі (500-1000 мг/л). Як і у дорослих, у лікворі виявляється вищий у порівнянні з сироваткою титр антитіл, що підтверджує їхній внутрішньомозковий синтез. У дітей із ПЕ також вдається виявити винятково високий рівень р24 у СМР. Концентрація фактора некрозу пухлини у сироватці, але не у СМР, корелює з клінічними симптомами. Три чверті дітей із ПЕ мають високу концентрацію TNF у сироватці, 95 % ВІЛ-інфікованих дітей з високим рівнем TNF – ПЕ.

Оппортуністичні інфекції ЦНС, стани, що є наслідком цереброваскулярних порушень, новоутворень

Захворювання паренхіми головного мозку

Токсоплазмоз. Toxoplasma gondii- Найбільш часта причинаосередкового ураження ЦНС у хворих на СНІД. Приблизно 10% хворих на СНІД хворіють на токсоплазмоз ЦНС. Більшість випадків є результатом реактивації латентної інфекції. У хворих на СНІД з позитивним тестом Себіна - Фельдмана, але без клінічних проявів токсоплазмозу, останній розвинеться надалі у 30%. Хоча це не є поширеним, невелика кількість хворих на токсоплазмоз ЦНС мають негативну реакцію Себіна — Фельдмана, таким чином, негативні тестиз барвником не заперечують токсоплазмозу. Зміни величини титру, такі як наростання вчетверо в парних сироватках, є незвичайними. Екстрацеребральні прояви токсоплазмозу, такі як хоріоретиніт, є рідкісними та ніяк не корелюють з ураженням нервової системи.

КТГ та МРТ грають вирішальну роль у діагностиці. КТГ виявляє ділянку ураження речовини мозку з набряком, більш інтенсивним забарвленням при внутрішньовенному контрастуванні, частіше у вигляді кілець. Відсутність змін на КТГ є незвичайною. Вогнища ураження виявляються найчастіше в базальних гангліях. Інші захворювання можуть давати схожу картину, причому не виключено, що у хворого одночасно є кілька захворювань паренхіми мозку, що дають картину поразки множини.

Переважно до початку лікування мати впевненість у діагнозі токсоплазмозу мозку. Певне значення має біопсія мозку. Остання має і відомий ризик через можливість приєднання інфекції або кровотечі. Біопсія головного мозку повинна розглядатися лише у тому випадку, якщо 2-тижневий курс пробного лікування не дає результатів. Встановити діагноз токсоплазмозу за допомогою біопсії важко. Гістологічно запалення в абсцесі, спричиненому Toxoplasma gondiiможе нагадувати лімфому. Виявлення трофозоїтів (або тахізо-ітів) імунопероксидазним методом, що має діагностичне значення, часто важко. Відкрита біопсія мозку краще голкової, але навіть у цьому випадку діагноз може бути встановлений далеко не завжди. Можливе виділення збудника біологічним методом (введення зразка мозку мишам) чи культурі тканин.

Таким чином, більшість пацієнтів починає отримувати лікування з приводу токсоплазмозу без встановленого певного діагнозу токсоплазмозу ЦНС.

У схемі, поданої в табл. 1, сульфадіазин можна замінити одним із наступних препаратів:

- кліндаміцин, 600 мг внутрішньовенно або внутрішньо 4 рази на добу протягом 6 тижнів;

- азитроміцин, 1200 мг внутрішньо 1 раз на добу протягом 6 тижнів;

- кларитроміцин, 1 г внутрішньо 2 рази на добу протягом 6 тижнів;

- Атоваквон, 750 мг внутрішньо 4 рази на добу протягом 6 тижнів.

Деяким пацієнтам потрібний дуже тривалий курс інтенсивного лікування гострої інфекції. Стандартних рекомендацій щодо тривалості лікування немає: рішення про перехід на інший курс лікування приймають за клінічними показаннями та результатами КТ, якщо вона доступна.

Поліпшення настає протягом 10 днів і верифікується за позитивною динамікою КТГ та МРТ. У цьому випадку остаточно встановлюють, що патологічні зміни в ЦНС були обумовлені Toxoplasma gondii. Оскільки при цій патології зустрічається і набряк тканини мозку, лікарі часто призначають глюкокортикоїди весь термін лікування. Глюкокортикоїди покращують перебіг багатьох захворювань паренхіми мозку при ВІЛ. Таким чином, покращення у разі комбінованої терапії не означає, що патологічні зміни в ЦНС були обумовлені Toxoplasma gondii.

Токсоплазмоз ЦНС у хворих на СНІД часто рецидивує після припинення лікування. Більшість хворих потребують постійної підтримуючої терапії. Для вторинної профілактики використовують половину доз препаратів, що входять до ефективних схем, що використовуються для лікування гострого токсоплазмозу; Лікування продовжують доти, поки число лімфоцитів СD4 не залишатиметься на рівні > 200 в 1 мкл протягом 3 місяців.

Первинна лімфома центральної нервової системи. Первинна лімфома ЦНС виявляється у двох відсотків хворих на СНІД. Пухлина має антигенні маркери В-клітин, мультицентрична. Неврологічні симптоми можуть вказувати на осередкове чи дифузне захворювання ЦНС. Найбільш типовою слід вважати гіпервентиляцію у деяких пацієнтів у поєднанні з увеоциклітом. Ці симптоми можуть бути важливими для ймовірного діагнозу лімфоми ЦНС. Первинна лімфома може зустрічатися у хворих на імунодефіцити, викликані іншими причинами (не HIV). У цих хворих є високий титр антитіл до вірусу Епштейна Барр (ЕБВ), в клітинах пухлини визначаються властиві ЕБВ нуклеїнові кислоти та білки. У тканинній культурі ЕБВ має здатність трансформувати В-лімфоцити. Ймовірно, що ЕБВ може бути причиною первинної лімфоми ЦНС. Оскільки геном ЕБВ та його іРНК присутні в пухлинних клітинах хворих на СНІД, ЕБВ може викликати первинну лімфому ЦНС та у пацієнтів зі СНІДом.

КТГ виявляє один гіпер-або ізоденсивний осередок або більше з ознаками набряку речовини мозку. Вогнища можуть бути унілатеральними або білатеральними. Рідко вогнище буває зниженою щільністю (гіподенсивним) і не контрастується при внутрішньовенному контрастуванні. Деякі вогнища мають кільцеподібну форму при внутрішньовенному контрастуванні та нагадують токсоплазмозні. МРТ чутливіша, ніж КТГ. Зміни на КТГ не є специфічними для лімфоми. Ангіографія зазвичай виявляє наявність неваскуляризованої маси, хоча деякі пухлини забарвлюються гомогенно. Люмбальна пункція є потенційно небезпечною. Цитологічне дослідження СМР виявляє пухлинні клітини лише у 10-25% хворих. У цих хворих вдається виявити високий рівень b2-мікроглобулінів, але у хворих на СНІД ці зміни не є специфічними. Остаточний діагноз потребує біопсії мозку. При одиничному осередку біопсія є методом вибору для діагностики, при багатьох вогнищах зазвичай роблять спробу лікування з приводу передбачуваного токсоплазмозу ЦНС, а при невдачі - використовують біопсію.

Первинна лімфома ЦНС у хворих на СНІД значно зменшується у розмірах під впливом кортикостероїдів, вона чутлива до рентгенівського випромінювання, але середня виживання поки не перевищує 2 місяців, у той час як хворі на не-СНІД-лімфому виживають протягом 10-18 місяців. На противагу іншим типам мозкових пухлин хірургічна декомпресія швидше завдає шкоди хворому. Високоефективна антиретровірусна терапія може спричинити досить стійку ремісію первинної лімфоми ЦНС.

Прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія (ПМЛ). Як і первинна лімфома ЦНС, ПМЛ може зустрічатися у хворих з імунними порушеннями, спричиненими іншими HIV, причинами (наприклад, призначенням кортикостероїдів). Зараз 20% хворих на ПМЛ мають СНІД; проте зі зростанням числа хворих на СНІД цей відсоток буде збільшуватися. ПМЛ зустрічається у 2-5% хворих на СНІД. У цих пацієнтів виявляється прогресуюча деменція та осередкова неврологічна симптоматика.

КТГ зазвичай виявляє одне гіподенсивне вогнище ураження або більше, що не контрастуються при внутрішньовенному введенні контрасту. Пошкодження часто починається на межі сірої та білої речовини і послідовно поширюється на білу речовину. МРТ зазвичай більш чутлива, ніж КТГ, частіше виявляються великі та множинні вогнища. Дослідження СМР не інформативні, крім визначення підвищеної концентрації основного білка мієліну.

Діагноз ґрунтується на біопсії, яка виявляє: а) демієлінізацію; б) великі астроцити з аномальними, іноді множинними, ядрами; в) олігодендроглію з еозинофільними внутрішньоядерними включеннями. Патологічні зміни нагадують виявлені при ПМЛ, викликаної причинами, що відрізняються від СНІД. JC-вірус, що відноситься до Papovaviridae, інфікує гліальні клітини, особливо олігодендроглію (для порівняння: HIV уражає макрофаги та мікроглію). Оскільки патологічно змінені астроцити можуть бути помилково прийняті за гліому або може виникнути помилкове уявлення про те, що у хворого на цитомегаловірусну (ЦМВ) інфекцію, діагноз залежить від імуногістохімічного виявлення JC-вірусу в біоптаті. Gis-активуючий регуляторний елемент JC-вірусу активний у культурі тканини гліоми новонародженого; стимульована JC-вірусом експресія Т-антигена у мишей веде до дисмієлінізації. Це підтверджує, що JC вірус викликає ПМЛ.

Достатньо ефективного лікуванняні. Середня тривалість життя - 4 місяці, але деякі хворі зі СНІДом мають більші терміни виживання після встановлення діагнозу ПМЛ, ніж пацієнти без СНІДу.

Інсульт. Геморагічні, пов'язані з утворенням тромбу або тромбоемболічні інсульти, є незвичайними для ВІЛ-інфікованих. Геморагічний інсульт частіше зустрічається у хворих з тяжкою тромбоцитопенією (особливо у хворих на гемофілію) і при метастазах саркоми Капоші в головний мозок. Інсульти, пов'язані з тромбозами, зустрічаються у хворих на ангіїти. Розвиток гранулематозного ангіїту може бути пов'язане з герпетичним ураженням особи, але зустрічається і у хворих на СНІД, які не хворіли на герпетичну інфекцію. У частини пацієнтів причину інсультів, пов'язаних із тромбозами, встановити не вдається. Можливо, деякі з них мали «антикоагулянтний вовчак», антикардіоліпінові антитіла. Наявність антикоагулянтного вовчака зазвичай обґрунтовують високим парціальним тромбопластиновим часом, хибнопозитивним VDRL-тестом і низькою кількістю тромбоцитів. Наявність антикардіоліпінових антитіл у діагностиці цього синдрому не зрозуміла. Про тромбоемболічний інсульт повідомлялося у хворих з інфекційним ендокардитом, що страждають на маразм, або небактеріальний ендокардит з тромбоемболічним синдромом, який може асоціюватися з саркомою Капоші. Не виключена асоціація між тромбоцитопенічною пурпурою та СНІДом. Повна пентада симптомів тромбоцитопенічної пурпури включає (у хворих на СНІД не обов'язкові всі 5 симптомів): тромбоцитопенію, мікроангіопатичну гемолітичну анемію, патологію нирок, лихоманку, неврологічну патологію (зазвичай прогресуючу).

Герпесвірусна інфекція. Герпесвірус вважають ЦМВ, вірус оперізуючого лишаю (herpes zoster virus, HZV) і віруси простого герпесу 1-го і 2-го типу. Ці віруси можуть бути причиною захворювань як паренхіми мозку, і його оболонок. Коли вони розвиваються у хворих на ВІЛ-інфекцію, зазвичай говорять про «вторинний вірусний енцефаломієломенінгіт». Про інші, негерпетичні вірусні інфекції, асоційовані з імунодефіцитом, такі як коровий, ентеровірусний енцефаліт, ентеровірусні міозити, при СНІДі не повідомлялося.

ЦМВ-інфекція має своєрідну маніфестацію у ВІЛ-інфікованих. Ретиніт знаходять у 20-25% хворих на СНІД. Найчастіше він буває викликаний ЦМВ. Поразка сітківки полягає у просочуванні геморагічних ексудатів судинної області. Надниркова недостатність звичайна для хворих з дисемінованою ЦМВ-інфекцією. ЦМВ-енцефаліт може протікати з осередковими, мультифокальними або генералізованими неврологічними симптомами. КТГ та МРТ можуть бути в нормі. У чверті хворих на СНІД знаходять гістологічні ознаки, що підтверджують наявність ЦМВ-інфекції: нейрональні некрози, еозинофільні включення в ядрах. ЦМВ може викликати важкі рухові полірадикулопатії. ЦМВ-позитивні багатоядерні (цитомегалічні) клітини знаходять у субпіальних, суб-епендимальних областях та корінцях нервів. ЦМВ може також спричинити гостру полірадикулопатію.

Герпес зостер зазвичай є наслідком реактивації латентної інфекції та зустрічається на різних етапах ВІЛ. Хворі на СНІД частіше мають дисемінований герпес та постгерпетичний неврологічний синдром, а також багатоосередкові лейкоенцефаліти з осередковою або латералізованою неврологічною симптоматикою, ознаками гідроцефалії на КТГ. СМР може бути нормальною. Патологоанатомічно визначають вентрикуліт, фокальні некрози із внутрішньоклітинними включеннями в епендимальних клітинах та глії. Церебральний гранулематозний ангіїт, як наслідок перенесеної герпетичної інфекції, проявляється лихоманкою, порушенням свідомості, ішемічними інсультами. Нарешті, у хворих може бути мієліт, спричинений HZV.

Хворі на СНІД часто мають великі виразкові ураження шкіри, викликані вірусом простого герпесу (ВПГ, herpes simplex virus — HSV). У цьому випадку дуже високий ризик HSV-енцефаліту. HSV-2 зазвичай викликає периректальні та генітальні виразки, а також менінгіти та мієліти.

табл. 2-5.

Для знеболювання призначають нестероїдні протизапальні засоби. Якщо вони не допомагають, можна призначити амітриптілін, карбамазепін або фенітоїн.

Захворювання мозкових оболонок

Криптококоз та інші грибкові інфекції. Ці захворювання найчастіше зустрічаються у пізню стадію ВІЛ-інфекції. Менінгіти, спричинені Суртососсос пеофортанс, зустрічаються у 5-10 % хворих на СНІД, найчастіше — у внутрішньовенних наркоманів та власників птахів. Інші грибкові інфекції більш рідкісні у хворих на СНІД. Дисемінований гістоплазмоз, кокцидіомікоз найчастіше спостерігаються у жителів ендемічних районів. Інші грибкові захворювання, які можуть зустрічатися у хворих на СНІД, включають аспергільоз, кандидоз та мукоромікоз.

У хворих на криптококовий менінгіт зазвичай є лихоманка (65 %), головний біль або дискомфорт у голові (75 %), ригідність м'язів потилиці (22 %), синдром порушеної свідомості (28 %) і вогнищева неврологічна симптоматика або судоми (< 10 %). У некоторых больных может быть только лихорадка или только головная боль без каких-либо неврологических изменений. КТГ обычно в норме, за исключением случаев, когда развиваются грибковые абсцессы или гидроцефалия. В некоторых случаях СМЖ не изменяется. Для этиологической расшифровки при криптококковых менингитах применяются окрашивание СМЖ тушью (положительный результат в 72-100 % случаев), выявление криптококкового антигена (положительный в 90-100 %). В сыворотке криптококковый антиген удается выявить в 95-100 % случаев. Встречаются ложноотрицательные результаты, возможно, в связи с низкой концентрацией криптококкового антигена, инфекцией, вызванной необычным серотипом. Ревматоидный фактор может приводить к ложноположительным результатам. Диагностика криптококкового менингита может потребовать проведения повторных люмбальных пункций с попыткой выделения культуры гриба.

Необхідна довічна вторинна хіміопрофілактика; для цього можна використовувати флуконазол, 200 мг внутрішньо 1 раз на добу; альтернативний препарат для довготривалої вторинної хіміо-профілактики - ітраконазол, 200 мг внутрішньо 1 раз на добу довічно.

Конкретних доказів на користь продовження або припинення профілактики після покращення функції імунної системи (CD4 > 200 за 1 мкл) поки що немає.

При лікуванні пацієнтів, які отримують замісну терапію метадоном, слід пам'ятати про взаємодію флуконазолу та метадону.

Лімфоматозні менінгіти. У хворих на СНІД часто розвивається неходжкінська лімфома з маркерами В-лімфоцитів. Пухлинні клітини морфологічно нагадують клітини первинної лімфоми ЦНС, але містять геном ЕБВ і білки, що кодуються ним. Cancer найчастіше екстранодальний; мозкові оболонки залучаються до патологічного процесу у 10-30 % випадків. Параспінальна локалізація з розвитком симптомів здавлення спинного мозку зустрічається у 10% хворих. При менінгеальній формі вдається виявити паралічі черепних нервів, радикулопатію та головний біль. У СМР виявляють плеоцитоз, підвищену концентрацію білка, у поодиноких випадках – гіпоглікорахію. Діагноз ґрунтується на цитологічному дослідженні СМР. Лікування полягає в комбінованій хемо- та радіотерапії.

Дисемінований туберкульоз. ВІЛ-інфіковані з позитивним тестом на очищений білковий дериват мають високий ризикрозвитку дисемінованого туберкульозу (ТБ) та повинні отримувати ізоніазид з метою профілактики. У 2% ВІЛ-інфікованих є активний туберкульоз. Активне захворювання може зустрічатися на будь-якій стадії ВІЛ-інфекції і найчастіше, але не завжди є результатом активації латентної інфекції. У хворих можна виявити менінгеальні симптоми (лихоманка, біль голови, ригідність м'язів потилиці). Також можуть бути симптоми здавлення спинного мозку внаслідок інфекції. Повідомлялося про випадки мієлопатії із виділенням мікобактерій при біопсії спинного мозку. Зрештою, у хворих з дисемінованим туберкульозом можна виявити ознаки надниркової недостатності.

Шкірний тест негативний у 70% хворих на СНІД з активним туберкульозом. Рентгенографія грудної кліткичасто виявляє патологію, при цьому зміни локалізуються у нижній та середній частці, а не у верхній, як це зазвичай буває при туберкульозі. Пухлиноподібне утворення у головному мозку (туберкулому) може бути виявлено при КТГ. У СМР вдається виявити мононуклеарний цитоз, підвищення кількості білка та рідко – гіпоглікорахію. При мікроскопії СМР кислотостійкі бацили вдається виявити у 37% випадків, а виділити збудник – у 45-90% (на це потрібно 1-2 місяці). Розроблено новітні тести для швидкого виявлення мікобактеріального антигену.

Перебіг туберкульозу у ВІЛ-інфікованих важчий, лікування його складніше, а частота побічних ефектів — вища. З цих причин усі хворі з активним туберкульозом мають тестуватись на HIV. ВІЛ-інфіковані хворі з кислотостійкими бацилами в мазку або біоптаті повинні отримувати протитуберкульозну терапію протягом усього часу, поки проводиться бактеріологічне дослідження, незважаючи на те, що частина хворих буде виявлена. Mucobacterium avium intracellulare, а не М.tuberculosis.

У ВІЛ-інфікованих пацієнтів із коінфекцією M.tuberculosisспостерігається високий ризик розвитку активного ТБ, тому їм необхідно провести профілактичне лікування ізоніазидом у дозі 5 мг/кг (але не більше 300 мг/добу) 1 раз на добу, курс 6 місяців.

Сифіліс. Є суворі епідеміологічні закономірності між сифілісом та СНІДом. Це означає, що всі хворі на сифіліс повинні тестуватися і на HIV. Симптоми сифілісу можуть зустрічатися будь-яку стадію ВІЛ-інфекції. Сифіліс нервової системи може виявлятися ішемічним інсультом, менінгітом, паралічем Белла, невритом зорового нерва, полірадікулопатією та деменцією. Оскільки понад 25 % ВІЛ-інфікованих з нейросифілісом мають негативні «неспецифічні» антитрепонемні тести (VDRL, RPR), розпізнавання сифілісу залежить від позитивних «специфічних» антитрепонемних тестів (FTA-abs, МНА-ТР, ТРНА). Обидва типи тестів призначені для визначення крові циркулюючих антитрепонемних антитіл. Швидше за все, при ВІЛ число хибнопозитивних та хибнонегативних результатів більше, ніж при тестуванні на сифіліс неінфікованих ВІЛ. VDRL-тест може успішно використовуватися для контролю за ефективністю терапії сифілісу у ВІЛ-інфікованих. Загальноприйнято використовувати для діагностики нейросифілісу рутинне та VDRL-тестування СМР. Обидва ці тести дають у ВІЛ-інфікованих більше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів.

Нейросифіліс лікується введенням великих доз пеніциліну G (по 2-4 млн. ОД внутрішньовенно кожні 4 години протягом 10-14 днів). ВІЛ-інфіковані з FTA-abs — сироваткою, що позитивно реагує, і позитивним VDRL-тестом із СМР повинні отримувати лікування у зазначеному режимі. Інші показання для введення високих доз пеніциліну внутрішньовенно при сифілісі не зрозумілі. Є повідомлення про невдале застосування пролонгованих пеніцилінів, що вводяться внутрішньом'язово, при лікуванні вторинного сифілісу у ВІЛ-інфікованих.

Захворювання спинного мозку

Вакуольна мієлопатія. Це захворювання зустрічається виключно у пацієнтів зі СНІДом, вражаючи приблизно 20% хворих. Хоча мієлопатія часто асоціюється з ADC, хвороба може зустрічатися у хворих на СНІД і без деменції. Відзначають порушення ходи у комбінації зі спастичним парапарезом та сенсорною атаксією. При неврологічному обстеженні виявляють гіперрефлексію, м'язову спастичність, порушення вібраційної чутливості у ногах та нестійкість у позі Ромберга. Через кілька тижнів чи місяців приєднується нетримання сечі. Дослідження СМР не інформативно. Викликані слухові та зорові стовбурові потенціали в нормі. Завжди виявляють універсальну затримку викликаних соматосенсорних потенціалів заднього великогомілкового нерва. Це може виявлятись задовго до клінічної маніфестації захворювання. Диференціальна діагностика включає здавлення спинного мозку лімфомою або внаслідок туберкульозу, інфекційні мієліти, наприклад, при ВІЛ-сероконверсії, герпетичній інфекції та HTLV-1, мієлорадикулопатію. При патоморфологічному дослідженні виявляють демієлінізацію та вакуолізацію білої речовини задніх та бічних канатиків та невелику кількість макрофагів з жировими включеннями. При електронної мікроскопіївдається встановити, що вакуолі - результат внутрішньомієлінового набряку. Антигени HIV рідко вдається ізолювати із тканини спинного мозку хворих на вакуольну мієлопатію. Найбільш важкі зміни вдається виявити у грудному відділі спинного мозку.

Невропатія черепних нервів. Невропатія черепних нервів (найчастіше — як ізольованого одностороннього парезу лицьового нерва) зустрічається у 10 % ВІЛ-інфікованих протягом усього їх захворювання у поєднанні або із ізольованою ВІЛ-інфекцією, або з ураженням оболонок головного мозку. Крім того, пухлиноподібні утворення орбіти (наприклад, лімфома) можуть викликати ранній окуломоторний параліч. Параліч нижнього мотонейрону лицевого нерва зазвичай зустрічається у середню фазу інфекції та нагадує параліч Белла. Зазвичай спостерігається одужання без будь-якого лікування.

Нервово-м'язові захворювання

Приблизно у 30% хворих на СНІД є нервово-м'язові захворювання. Дефіцит кобаламіну, a-токоферолу, сифіліс, дисфункція щитовидної залози, побічні ефекти таких препаратів, як зидовудін, вінкрістин, дисульфірам, можуть призводити до симптомів нервово-м'язового захворювання та вимагати спеціального лікування.

У хворих на СНІД описано п'ять невропатичних синдромів: Гійєна — Барре, хронічна демієлінізуюча поліневропатія, множинні мононеврити, дистальна сенсорна периферична невропатія, гостра полірадикулопатія.

Синдром Гійєна - Барре. Цей синдром зустрічається в основному в ранню і середню фазу інфекції. Як і при синдромі Гійєна-Барре не при ВІЛ-інфекції, ці хворі іноді вимагають. штучної вентиляціїлегень внаслідок гострої дихальної недостатності, що розвивається. При дослідженні виявляється слабкість, арефлексія за нормальної чутливості. Виявлення поверхневого антигену гепатиту В та патологічні «печінкові» тести є звичайними. У СМР виявляють високий рівень білка. У багатьох, але не у всіх хворих на СМР визначається і плеоцитоз, який може бути наслідком власне ВІЛ-інфекції. Наявність плеоцитозу у хворих на синдром Гійєна — Барре має викликати підозру щодо ВІЛ-інфекції. Нервова провідність може бути нормальною або уповільненою з депресією або блоком провідності. При залученні до процесу аксонів нейроміографія виявляє симптоми денервації. При біопсії периферичних нервів змін або не виявляють, або вдається виявити сегментарну демієлінізацію. Периневральні клітини можуть бути вакуолізовані. Ступінь запалення може змінюватись. Можлива ЦМВ-інфекція шванівських клітин, особливо виразна в області проксимальних корінців. Ретельний моніторинг вітальних функцій цих хворих є запорукою успішної терапії синдрому Гійєна — Барре. Зниження життєвої ємності легень менше 1 літра є показанням для штучної вентиляції. Хоча у частини хворих настає спонтанне одужання, лікування заміщенням плазми хворого на донорську є методом вибору.

Хронічна запальна демієлінізуюча поліневропатія (ХВДП). Цей синдром зустрічається переважно у середню стадію інфекції, хоча може зустрічатися і у хворих на СНІД. Хворих турбує прогресуюча постійна або інтермітує слабкість. Дослідження виявляє слабкість у проксимальних та дистальних м'язових групах, нормальну (або відносно нормальну) чутливість та арефлексію. Найчастіше є слабкість у м'язах обличчя. У СМР виявляється протеїнорахія та плеоцитоз, який найчастіше є результатом безпосередньо HIV-інфікування. Достатньо точно диференціювати ХВДП при ВІЛ від ідіопатичної лише на підставі наявності плеоцитозу не можна, хоча припускати ВІЛ-інфекцію можна. У третини хворих на СМР підвищується концентрація основного мієлінового протеїну. Правильний діагноз залежить від результатів тестування на HIV. Дослідження нервової провідності виявляє її зниження з блоком провідності та депресією, що свідчать про сегментарну демієлінізацію. Електроміографія при залученні до процесу аксонів виявляє демієлінізацію. При біопсії нервів очевидні демієлінізація, макрофагальна інфільтрація, периваскулярне та ендоневральне запалення. Вакуолізація периневральних клітин може бути суттєвою. Антигени HIV у біоптаті нервів виявити не вдається. ХВДП складно диференціювати від синдрому Гійєна-Барре, лімфоматозної інфільтрації нервових корінців та токсичної невропатії, викликаної лікарськими препаратами (такими як вінкристин, дисульфірам, ізоніазид, дапсон). При лікуванні кортикостероїдами та плазмаферезом ХВДП регресує. У деяких випадках настає спонтанне одужання. Поліпшення може корелювати з нормалізацією кількості клітин та білка у СМР. Причини ХВДП невідомі.

Множинна мононевропатія. Найрідкісніша форма невропатії. Характеризується поразкою великих ізольованих нервових стовбурів, що раптово розвивається. До процесу можуть залучатися черепні нерви. Причиною зазвичай є гостре запалення чи порушення кровопостачання нервів. Цей синдром клінічно важко відрізнити від компресійної невропатії, що прогресує полірадикулопатії, а коли залучено досить багато нервів – від ХВДП.

Прогресуюча полірадикулопатія. При цьому синдромі, що розвивається зазвичай в пізню стадію ВІЛ, гостро або під-гостро з'являються прогресуюча сенсомоторна недостатність та арефлексія, що локалізується на рівні люмбосакрального відділу спинного мозку з розвитком порушення функції сфінктерів сечового міхура та прямої кишки. Хворі не здатні самостійно пересуватися, вони мають затримку сечі.

При цьому синдром смерть найчастіше настає протягом декількох місяців. У половині випадків у СМР вдається виявити плеоцитоз, високий вміст білка та зниження кількості глюкози. У половини хворих на вірусологічний метод із СМР вдається виділити ЦМВ. Електроміограма виявляє гостру денервацію (фібриляція та позитивні гострі хвилі). Диференціальна діагностика включає гостре здавлення спинного мозку, менінгеальний лімфоматоз та нейросифіліс. При вірусологічному дослідженні секційного матеріалу у багатьох випадках вдається виявити ЦМВ-інфекцію ендоневральних клітин задніх корінців спинного мозку та клітин ендотелію. Раннє призначення ганцикловіру призводить у ряду хворих на зворотний розвиток хвороби.

Поразка вегетативної нервової системи (ВНС)

Поразка ВНС, зазвичай виражене помірно, трапляється у пізню стадію інфекції та проявляється ортостатичної гіпотензією. Зустрічається поразка як симпатичного, і парасимпатичного відділу ВНС. Є погана кореляція коїться з іншими неврологічними проявами ВІЛ. Також може зустрічатися і недостатність надниркових залоз.

Список літератури

1. Katlama C. та ін. Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine є агресивний і тривалий термін терапіі для токсоплазмічної енергетики в пацієнтів з AIDS // Clinical Infectious Diseases. - 1996. - 22 (2). - 268-275.

2. Dannemann B. та ін. Хвороба токсопласмічної енергетики в пацієнтів з AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group // Annals of Internal Medicine. - 1992. - 116 (1). - 33-43.

3. Chirgwin K. та ін. Randomized phase II trial atovaquone з pyrimethamine або sulfadiazine для зміни токсоплазмічної енергетики в пацієнтів з придбаним імунонедостатнім syndrome: ACTG 237/ANRS 039 Study. AIDS Clinical Trials Group 237/Agence Nationale de Recherche sur le SIDA, Essai 039 // Clinical Infectious Diseases. - 2002. - 34 (9). - 1243-1250.

4. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous system lymphoma // Annals of Internal Medicine. - 1993. - 119 (11). - 1093-1104.

5. Hoffmann C. та ін. Survival of AIDS пацієнтів з першою центральною нервовою системою lymphoma є dramaticky improved by HAART-індукованого імунного відновлення // AIDS. - 2001. - 15 (16). - 2119-2127.

6. Hoffmann C. та ін. Response to highly active antiretroviral therapy strongly predicts outcome in patients with AIDS-related lymphoma // AIDS. - 2003. - 17 (10). - 1521-1529.

7. McGowan J.P., Shah S. Long-term remission of AIDS-пов'язана основна центральна нервова система lymphoma поєднана з високою активною антиретровіральної терапіі // AIDS. - 1998. - 12 (8). - 952-954.

8. Hoffmann C. та ін. Successful autologous stem cell transplantation in a severely immunocompromised patient with relapsed AIDS-related B-cell lymphoma // European Journal of Medical Research. - 2006. - 11 (2). - 73-76.

9. Whitley R.J. та ін. Guidelines для лікування cytomegalovirus diseases в пацієнтів з AIDS в терористів з можливим антиретровірної терапіі: ідентифікації an international panel. International AIDS Society-USA // Archives of Internal Medicine. - 1998. - 158 (9). - 957-969.

10. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 5. Clinical features of cytomegalovirus retinitis at diagnosis: Studies of ocular complications of AIDS Research Group in collaboration with AIDS Clinical Trials Group // American Journal of Ophthalmolo-gy. - 1997. - 124 (2). - 141-157.

11. Jacobson M.A. та ін. p ase I Study з комбінації терапія з внутрішньовитим cidofovir і oral ganciclovir для cytomegalovirus retinitis в пацієнтів з AIDS // Clinical Infectious Diseases. - 1999. - 28 (3). - 528-533.

12. Martin D.F. та ін. Oral ganciclovir для пацієнтів з cytomegalovirus retinitis treated with ganciclovir implant. Roche Ganciclovir Study Group // The New England Journal of Medicine. - 1999. - 340 (14). - 1063-1070.

13. Conant M.A. та ін. Valaciclovir versus aciclovir для herpes simplex virus infektion в HIV-інфікованих окремих: два randomized trials // International Journal of STD and AIDS. - 2002. - 13 (1). - 12-21.

14. Ioannidis J.P. та ін. Clinical efficacy of high-dose acyclovir in patients with human immunodeficiency virus infection: meta-analysis randomized individual patient data // Journal of Infectious Diseases. - 1998. - 178 (2). - 349-359.

15. Chang E., Absar N., Beall G. Prevention of recurrent herpes simplex virus (HSV) infections в HIV-infected persons // AIDS Patient Care. - 1995. - 9 (5). - 252-255.

16. Safrin S. Treatment of acyclovir-resistant herpes simplex virus infections in patients with AIDS // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. - 1992. - 5, Suppl. 1. - S29-S32.

17. Gnann J.W. Jr., Whitley R.J. Clinical practice: herpes zoster // The New England Journal of Medicine. - 2002. - 347 (5). - 340-346.

18. Saag M.S. та ін. Практика guidelines for management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - 30 (4). - 710-718.

19. Bucher H.C. та ін. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis в HIV infection: meta-analysis randomized controlled trials // AIDS. - 1999. - 13 (4). - 501-507.

20. Gallant J.E., Moore D., Chaisson R.E. Prophylaxis for opportunistic infections // Annals of Internal Medicine. - 1995. - 122 (9). - 730-731.

21. Havlir D.V. та ін. Prophylaxis до disseminated Mycobacterium avium complex with weekly azithromycin, daily rifabutin, або both. California Collaborative Treatment Group // The New England Journal of Medicine. - 1996. - 335 (6). - 392-398.