Переднє середостіння що. Кордон переднього та заднього середостіння

Середовище є область, розташовану між плевральними мішками. Обмежене латерально медіастинальною плеврою, воно тягнеться від верхньої грудної апертури до діафрагми і від грудини до хребта. Середовище потенційно рухоме і в нормі утримується в серединному положенні внаслідок рівноваги тиску в обох плевральних порожнин. У поодиноких випадках отвори в медіастинальній плеврі зумовлюють повідомлення між плевральними мішками. У грудних дітей та дітей раннього вікусередостіння надзвичайно рухоме, надалі воно стає більш ригідним, так що односторонні зміни тиску в плевральній порожнині чинять на нього відповідно меншу дію.

Рис.34. Підрозділи середостіння.

Анатоми ділять середостіння на 4 відділи (рис. 34). Нижня межа верхнього середостіння є площиною, проведеною через рукоятку грудини і IV грудний хребець. Ця довільна межа проходить нижче за дугу аорти відразу над біфуркацією трахеї. Анатомічні межі інших відділів представлені в таблиці 18. Поразки зі збільшенням обсягу в середостінні можуть змістити анатомічні межі, так що уражена ділянка, що зазвичай займає свою зону, може поширитися на інші. Зміни у маленькому перевантаженому верхньому середостінні особливо схильні переходити довільні межі. Однак і в нормі деякі утворення поширюються більш ніж на один відділ, наприклад вилочкова залоза, що простягається від шиї через верхнє середостіння в переднє, аорта і стравохід, що розташовуються як у верхньому, так і задньому середостінні. Анатомічний поділ середостіння має невелике клінічне значення, але визначення локалізації уражень у середостінні дає цінну інформацію при встановленні діагнозу (таблиця 19 та рис. 35). Тим не менш, діагноз вдається встановити рідко і ще рідше можна розрізнити доброякісні та злоякісні утворення до отримання точних гістологічних даних. У 1/5 випадків пухлини або кісти середостіння можуть зазнати злоякісного переродження.

Рис.35. Локалізація пухлин та кіст середостіння на бічній рентгенограмі.

Середостіння є частиною грудної порожнини, яка знаходиться між плевральними мішками (лівим та правим), спереду її обмежує грудина, ззаду – хребет, а саме його грудний відділ, нижньою межею середостіння є діафрагма, верхньою – верхня апертура грудної клітки(Простіше кажучи, середостіння - це якась група органів, яка розташовується між середостінними частинами пристінкової плеври легень). Умовно виділяють два відділи середостіння : верхнє середостіння та нижнє середостіння. Поділ здійснюється по горизонтальній площині, проходить дана площина через межу між рукояткою і тілом грудини і проміжком між четвертим і п'ятим грудними хребцями (значно легше запам'ятати, що верхнє середостіння знаходиться вище за коріння легень, а нижнє - нижче).

• Переднє середостіннязнаходиться між передньою частиною грудної клітки, а також передньою частиною перикарда. Переднє середостіння включає внутрішні грудні кровоносні судини (артерії і вени), а також лімфовузли передні середостінні, окологрудинние і передперикардіальні.
• Середнє середостіннявизначено межами передньої поверхні та задньої поверхні серцевої сорочки. Середнє середостіння включає серце і його перикард, а також внутрішньоперикардіальні відділи великих кровоносних судин, легеневі артеріїта вени, головні бронхи, нерви діафрагми, лімфовузли.
• Заднє середостіннязнаходиться між задньою частиноюперикарду та власне хребтом. (Куди простіше сказати, що перед серцем знаходиться переднє середостіння, за ним - заднє, а порожнина перикарда, де власне серце і ще дещо розташоване, є середнім середостінням). Заднє середостіння включає в себе частину низхідної аорти, вени (напівнепарну і непарну), нижні елементи стравоходу і симпатичних стовбурів, грудної лімфатичної протоки, блукаючих нервів, задні середостінні лімфатичні вузли і передхребцеві лімфатичні вузли, а також внутрішньо.

Середостіння, mediastinum, - це комплекс органів, розташованих у грудній порожнині між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною; ззаду – грудними хребцями; з боків - правою та лівою медіастинальними плеврами; вгорі середостіння тягнеться до верхньої апертури грудної клітки, внизу до діафрагми (рис. 247, 248). Середовище розташовується в сагітальній площині не симетрично, а відхиляється вліво у зв'язку з певним положенням серця Органи, що становлять середостіння, пов'язані між собою пухкою клітковиною.

Найбільше клінічне значення має поділ середостіння на переднє та заднє, mediastinum anterius et posterius. Поділяє їх фронтальна площина, умовно проведена через трахею та коріння легень (див. рис. 247).

До органів переднього середостіння відносяться херце з навколосерцевою сумкою і початком великих судин, вилочкова залоза (або скупчення жирової клітковини, що замінює її у дорослої людини), діафрагмальні нерви, перикардіально-діафрагмальні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини.

У задньому середостінні знаходяться трахея та головні бронхи, стравохід, грудна частина низхідної аорти, грудна лімфатична протока, непарна та напівнепарна вени, праві та ліві блукають та нутрощі

нерви, симпатичні стовбури, задні середостінні, передхребцеві, око- лотрахеальні, трахеобронхіальні та бронхолегеневі лімфатичні вузли.

Останнім часом середостіння умовно поділяють на два відділи: верхнє середостіння і нижнє середостіння. Кордон між ними проводиться за умовною горизонтальною площиною, що проходить від нижнього краю рукоятки грудини до міжхребцевого дискаміж IV та V грудними хребцями.

У верхньому середостінні, mediastinum superius, розташовуються вилочкова залоза, великі присердні судини, блукаючі та діафрагмальні нерви, симпатичний стовбур, грудна лімфатична протока, верхня частина грудного відділу стравоходу.

У нижньому середостінні, mediastinum inferius, у свою чергу виділяють переднє, середнє та заднє середостіння.

Переднє середостіння, mediastinum anterius, розташовується між тілом грудини спереду та передньою частиною реберної плеври ззаду. Воно містить внутрішні грудні судини; навкологрудинні, передні середостінні та передперикардіальні лімфатичні вузли.

Середнє середостіння, mediastinum medius, відповідає розташуванню серця з перикардом, великих присердних судин та коріння

легенів Тут також проходять діафрагмальні нерви у супроводі діа-фрагмально-перикардіальних судин та знаходяться лімфатичні вузли коріння легені

Заднє середостіння, mediastinum posterius, 01ранічен0 стінки перикарду спереду, грудним відділом хребетного стовпаі ребрами ззаду До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, правий і лівий симпатичні стовбури, блукаючі, нутрощі нерви, грудної лімфатичної протоки, середня і нижня частина грудного відділу стравоходу, задні дзвони.

3. Базальні підкіркові ядра мозку. Внутрішня капсула, її локалізація, які проводять шляхи.

ЗАСІБ [mediastinum(PNA, JNA), septum mediastinale(BNA)] – частина грудної порожнини, обмежена задньою поверхнею грудини – спереду, грудним відділом хребта – ззаду, правою та лівою медіастинальними плеврами – по сторонах, верхньою апертурою грудної клітки – зверху та діафрагмою – знизу. Топографоанатоми визначають середовище як комплекс органів, розташованих у грудній порожнині між правою та лівою медіастинальними плеврами.

Анатомія

Проекція Середовища спереду збігається із грудиною (без мечовидного відростка), ззаду посідає I-X (XI) грудні хребці. А. А. Бобров (1890) запропонував розділяти Середовище по горизонтальній площині, що проводиться через верхній край III ребра, на верхнє та нижнє (mediastinum sup. et inferius). У нижньому Середостінні знаходяться серце (див.) та перикард (див.). Умовною площиною, що проходить фронтально через трахею та головні бронхи, С. поділяють на переднє та заднє (mediastinum ant. et post.). Іноді говорять про середнє С. (mediastinum med.), Маючи на увазі трахею та головні бронхи.

У передньому С. поміщаються (спереду назад): вилочкова заліза (див.), або клітковина, що замінює її, верхня порожниста вена і її витоки - плечеголовная і непарна (частково) вени (див. Порожні вени), висхідна частина і дуга аорти з її гілками, легеневий стовбур і його гілки, легеневі вени, діафрагмальні нерви, лімф. вузли, трахея (див.) та головні бронхи (див.); у нижньому його відділі - серце та перикард (цветн. рис. 1). У задньому С. розташовані стравохід, лімф. грудна протока (див.), грудна частина аорти (див. Аорта), непарна і напівнепарна вени (див. Відня), блукаючі нерви (див.), симпатичні стовбури та їх гілки, грудне аортальне сплетення (цветн. рис. 2).

Поперечний розмір верхнього та нижнього С. більший, ніж середнього. Переднезадній розмір збільшується зверху донизу. Форма С. залежить від форми грудної клітки (див.).

Пухка сполучна тканина, що оточує органи С., є єдиним цілим Вгорі вона з'єднується з ретро-і превісцеральними клітинними просторами шиї (див. клітинні простори), внизу - через отвори діафрагми по ходу навколостравохідної та паравазальної клітковини - із заочеревинним простором (див.). Найбільш виражена пухка сполучна тканина відразу ж допереду від хребта і безпосередньо позаду рукоятки грудини, найменше - між листками медіастинальної плеври (див.) і органами С. Між органами, що розташовуються в С., виділяють ряд клітинних просторів. Позадигрудинний (ретростернальний) простір знаходиться між задньою поверхнею грудини та дугою аорти. У ньому розташовані вилочкова залоза та плечеголовні вени, лімф. вузли, поверхневе екстракардіальне нервове сплетення. Передтрахеальне кліткове простір знаходиться між передньою поверхнею трахеї та дугою аорти, верхньою порожнистою веною та легеневими артеріями. Воно містить глибоке екстракардіальне нервове сплетення. Праве паратрахеальний простір обмежено з боків трахеєю та медіастинальною плеврою, а спереду верхньою порожнистою веною. У ньому лежать лімф, вузли, частково непарна вена, правий діафрагмальний та верхній відділ грудної частини правого блукаючого нерва (цветн. рис. 3). Ліве паратрахеальне місце обмежено медіально трахеєю і стравоходом. латерально - дугою аорти, лівими загальною сонною та підключичною артеріями. Воно вміщує частково лівий блукаючий нерв, грудну протоку та лімф, вузли (цветн. рис. 4). У передпищеводном просторі, що формується ззаду стравоходом, спереду - задньою поверхнею трахеї, а нижче її біфуркації - задньою поверхнею перикарда (цю частину простору називають позадисерцевим), розташовуються лімф. вузли. Позадихарчовий кліткове простір знаходиться позаду стравоходу. У ньому розміщуються стравохідне нервове сплетення та лімф, вузли. Позадихарчовий простір переходить у паравертебральні простори, розташовані з боків тіл грудних хребців; у них знаходяться симпатичні стовбури, непарна та напівнепарна вени.

Іннервація органів С. здійснюється грудним аортальним сплетенням (plexus aorticus thoraci-cus) та його похідними – серцевим (plexus cardiacus), стравохідним (plexus esophageus) та легеневим сплетеннями (plexus pulmonalis).

Кровопостачання С. здійснюється численними артеріальними гілками, що беруть початок як безпосередньо від аорти - медіастинальними (rr. mediastinales), бронхіальними (rr. bronchiales), стравохідними (rr. esophagea-les), перикардіальними (rr. pericardiaci), так - задніх міжреберних артерій (аа. intercostales post.), від внутрішніх грудних артерій – медіастинальними, тимусними (rr. thymici), бронхіальними гілками. Відтік венозної крові відбувається у непарну, напівнепарну та у внутрішню грудну вени.

Лімф, судини від органів С. йдуть до наступних лімф, вузлів: навколо-грудинним (nodi lymphatici paraster-nales), передперикардіальним (nodi lymphatici prepericardiales), латеральним перикардіальним (nodi lymphatici pericardiales lat.), перед- vertebrales), переднім та заднім середостінним (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Рентгеноанатомія

У прямій проекції умови вивчення рентгеноанатомії С. менш сприятливі, т. до. всі його органи зливаються в єдину інтенсивну тінь. Найкращі умови для рентгенол. дослідження С. створюються в косих та бічних проекціях. На рентгенограмі у бічній проекції видно тінь серця та магістральних судин, що займає середній відділ зображення грудної клітки (рис. 1). Кпереду від цієї тіні до задньої стінки грудини розташований ретростернальний простір у вигляді світлої смуги. Кзади від тіні серця та магістральних судин до хребта простежується ретрокардіальний простір у вигляді просвітлення неправильної смугоподібної форми. Тут же відображаються органи заднього С. та задні відділи легень. В осіб похилого віку добре видно тінь низхідної аорти.

Для рентгенолу. вивчення особливо складна верхня частина С. починаючи з рівня першого міжребер'я, затінена накладанням м'язів, кісток плечового пояса (пояси верхньої кінцівки, Т.) і містить великі кровоносні судини. По задньому краю судинної тіні у верхньому відділі видно світлу смугу трахеї, що перетинає тінь дуги аорти. Умовна лінія, проведена по задньому контуру трахеї, ділить верхнє С. на передній і задній відділи. У нормі при звичайному рентгенолі. дослідженні стравохід, лімф, вузли та нерви не видно.

Методи обстеження

При обстеженні хворого необхідно враховувати, що патол. процеси, що розвиваються в С., обумовлюють важкий симптомокомплекс - так зв. медіастинальний синдром: ціаноз, задишку, порушення серцевої діяльності, болі за грудиною, набряк шиї, обличчя та верхніх кінцівок, розширення підшкірних вен грудної клітки та ін. (Див. Медіастинальний синдром). Крім цих симптомів, загальних всім захворювань С., виникають й інші, пов'язані з характером чи локалізацією патол. процесу у цього хворого. Так, гнійні процеси С. супроводжуються гарячковим станом, високим лейкоцитозом, для лімфогранулематозу характерна динаміка гематолу. змін, для ехінококозу - еозинофілія, позитивні реакції аглютинації з латексом, проба Касоні. Вплив особливостей локалізації патолу. процесу на клин, картину найбільш помітно при пухлинах.

У розпізнаванні патол. процесів С. велике значення мають такі методи дослідження, як рентгенологічні, бронхологічні, хірургічні тощо.

Рентгенологічні методи: медіастінографія (див.), пневмомедіастінографія (див.), накладання діагностичного пневмотораксу (див.), ангіокардіографія (див.), контрастне рентгенологічне дослідження верхньої та нижньої порожнистої вен (див. Кавографія), аортографія (див.). Пневмомедіастінографія, і особливо томопневмомедіастінографія, дозволяє отримати симптом огортання газом патол. тіні, виявити «ніжку», що пов'язує новоутворення з С., або відсутність звичайних газових прошарків у його клітковині. Діагностичний пневмоторакс, який можна накласти за наявності вільної від зрощень плевральної порожнини, дозволяє відрізнити новоутворення С. від пухлини або кісти легені. Більш переконливі дані зазвичай вдається отримати при новоутвореннях, розташованих у верхнезадніх відділах С. Ангіокардіографія та аортографія мають важливе значенняу диференціальній діагностиці між новоутвореннями С. та вродженими аномаліями артеріальної системи, аневризмами легеневого стовбура та аорти.

Контрастування порожнистих вен важливо для оцінки поширеності пухлинного процесу в С., а також виявлення здавлення та проростання сусідніх утворень.

Високоефективним методом дослідження С. є Комп'ютерна томографія(Див. Томографія комп'ютерна). Бронхологічні методи – бронхоскопію (див.) та бронхографію (див.) – застосовують для виключення внутрішньолегеневої локалізації пухлини або кісти.

Хірургічні методи – пункційна біопсія через грудну стінку або бронхоскоп, медіастиноскопія (див.) або торакоскопія (див.) з біопсією – спрямовані гол. обр. отримання з новоутворення матеріалу для цитологічного або гістологічного дослідження та забезпечують найбільш точну діагностику. Пункція через грудну стінку доцільна при новоутвореннях, які належать до неї впритул. Через бронхоскоп пунктують в основному новоутворення, що виходять з прилеглих до трахеї та бронхів лімф, вузлів. Медіастиноскопія – діагностична операція, що виконується під ендотрахеальним наркозом, що дозволяє зробити ревізію переднього С. за допомогою спеціального ендоскопічного апарату – медіастиноскопа.

Стандартними методами залишаються рентгеноскопія, рентгенографія, томографія, а при патології в задньому С. рентгеноконтрастне дослідження стравоходу (див.). Найкраща рентгенол. Документація новоутворень С. часто досягається не рентгенографією, а електрорентгенографією (див.). Точна доопераційна діагностика новоутворень С. з їх морфолом. Верифікація вдається не завжди навіть при використанні численних спеціальних методів дослідження. У таких випадках остаточний діагноз встановлюють лише під час операції.

Патологія

Патологія С. включає вади розвитку органів С., ушкодження, запальні захворювання, кісти та пухлини.

Пороки розвиткуорганів С. зустрічаються порівняно рідко (див. Аорта, Стравохід, Серце).

Пошкодження

Розрізняють відкриті та закриті пошкодження С.

Закриті пошкодження можуть виникати при важкому ударіабо здавленні грудної клітки, при закритих переломах грудини, іноді у поєднанні із загальною контузією (див.). При закритій травмі С. характер змін залежить в основному від крововиливу в клітковину С., від проникнення повітря та збудників інфекції (при розриві бронхів, стравоходу). Крововиливи та емфізема С. частіше виникають одночасно.

При невеликій гематомі С. кровотеча зупиняється мимовільно. Помірна задишка, біль у грудях, легкий ціаноз, незначне набухання шийних вен, які у перші 2-5 діб. після травми поступово проходять. Розрив більших судин С. веде до утворення великої гематоми та імбібіції кров'ю органів та тканин С. Особливо небезпечна імбібіція кров'ю блукаючих нервів, що супроводжується порушенням дихання та декомпенсацією кровообігу (вагальний синдром). Останній часто зустрічається при прогресуючих медіастинальних гематомах. Нерідко в подібних випадках спостерігаються важкі зливні пневмонії (так зв. вагусні пневмонії). Зрідка гематома С. нагноюється з розвитком дифузного медіастиніту (див.) або формування абсцесу. При великих гематомах С. показані його пункції, видалення крові, що вилилася, і введення антибіотиків.

Віддаленими наслідками медіастинальної гематоми є рубці, зрощення, що призводять до склерозу клітковини, здавлення нервів та судин, медіастиноперикардиту. У деяких випадках виникає периневрит блукаючих нервів, що призводить до порушень секреції, моторики і трофіки жел.-киш. тракту.

Медіастинальна емфізема спостерігається при розриві бронхів, сегментів легені, що утворюють його медіа-стинальну поверхню, стравоходу, рідше заочеревинно розташованих відділів кишечника Емфізема без значного підвищення тиску в С. протікає зазвичай безсимптомно (див. Пневмомедіастинум). Прогресуюча медіастинальна емфізема розвивається гол. обр. при внутрішньому клапанному пневмотораксі (див.). Виникла при цьому різка задишка, ціаноз, порушення кровообігу, підшкірна емфізема обличчя, що наростає, шиї, груди різко погіршують стан хворого. Лікування – термінова пункція плевральної порожнини та С. з постійною аспірацією повітря, новокаїнова шийна вагосимпатична блокада, торакотомія та ушивання розриву бронха.

Відкриті ушкодження (поранення) С. та його органів у мирний час виникають зазвичай при відкритих ушкодженнях грудної клітки. Скупчення крові та кров'яних згустків у раневому каналі та клітковині С. може поєднуватися з крововиливами у плевральні порожнини, перикард, черевну порожнину(Див. Торакоабдомінальні пошкодження). Ці гематоми за відсутності поранення великої судини та інфекції протікають так само, як при закритій травмі.

Поранення великої судини зазвичай супроводжуються важкими симптомами здавлення органів С. та найчастіше закінчуються несприятливо. Інфекція рани С. викликає розвиток медіастініту, що протікає на кшталт флегмони або абсцесу.

Особливу групу складають сліпі поранення С. (приблизно 0,5 всіх поранень цієї області). Навіть за спочатку сприятливій течіїі гладкому загоєнні рани перебування стороннього тіла в С. нерідко веде в подальшому до інфікування клітковини, здавлення нервів, судин і органів С., що є показанням для його оперативного видалення.

Поранення С. можуть супроводжуватися пошкодженням блукаючих нервів та симпатичних стовбурів, серця та судин, бронхів, грудної протоки. Особливо слід виділити так зв. синдром верхньої порожнистої вени, який виникає при здавленні гематомою, тромбозі або розриві цієї вени з повною або частковою її закупоркою (див. Порожні вени). Лікування оперативне – накладання обхідних анастомозів або шунтування пластмасовими гофрованими протезами.

Бойові ушкодження С., як правило, поєднуються з проникаючими пораненнями грудей та ушкодженнями її органів. Обсяг першої долікарської та першої лікарської допомоги, що надається при цих ушкодженнях, ідентичний такому при проникаючих пораненнях грудей. Характер кваліфікованої та спеціалізованої допомоги, показання до оперативного втручання залежать від пошкодження тих чи інших органів середостіння та ускладнень.

Запальні захворювання- див. Медіастініт.

Кісти та пухлини

До відкриття рентгенівського випромінювання кісти та пухлини С. розпізнавались лише при патологоанатомічному дослідженні. Використання рентгенол. методу дослідження в клин, практику дозволило Я. А. Ловцькому вже до 1908 р. узагальнити клин, спостереження за 520 хворими з патологією С. Частота пухлин та кіст С. становить 1-3% по відношенню до всіх локалізації пухлин. Вони спостерігаються однаково часто у чоловіків та жінок; зустрічаються переважно у молодому та зрілому віці. На думку В. Р. Брайцева, більшість із них належить до вроджених дизонтогенетичних новоутворень (див. Дизонтогенетичні пухлини). Доброякісні пухлинита кісти С. значно переважають над злоякісними.

За даними Л. А. Гітермана та Н. І. Малюкова, хворі зі специфічними ураженнями внутрішньогрудних лімф, вузлів становлять близько половини всіх хворих із захворюваннями С., у хворих віком до 40 років переважають бронхоаденіти та туберкульоми С. (див. Туберкульоз позалегеневий) ).

У клин, практиці найчастіше зустрічаються первинні пухлини та кісти. Вони спостерігаються більш ніж у 90% хворих з новоутвореннями С.: загрудинний зоб – 17%, неврогенні пухлини – 15% (у дітей до 51%), тератоїдні утворення – 8%, новоутворення вилочкової залози (тимоми) – 12%, перикардіальні кісти - 7%, ліпоми - 7%. Рідко зустрічаються фіброми, гіберноми, гемангіоми та лімфангіоми.

Дещо інші дані наводить Вічуліс (AR Wychulis) з клініки Мейо (США): доброякісні кісти складають 16,2%, пухлини вилочкової залози – 21,7%, тератоми та дермоїдні кісти – 9,3%, невриноми – 19,9%, злоякісні лімфоми – 10,1%.

Кісти. Целомічні перикардіальні кісти - округлі, овальні або неправильної форми тонкостінні утворення, наповнені безбарвною або жовтуватою прозорою рідиною. Вони виникають внаслідок порушення процесу злиття ембріональних лакун у зоні формування перикардіального цілого (див. Перікард). Розміри кіст зазвичай 4-5 см у діаметрі, вони прозорі, іноді повідомляються із порожниною перикарда. Стінки кісти вистелені зсередини мезотелієм з кубоподібних або епітеліоподібних клітин, а зовні покриті плеврою. У 30% хворих на клин, прояви при цих кістах відсутні, у решти можуть відзначатися тупі болів області серця, кашель, задишка, а при кістах великих розмірів - сильні боліта інші тяжкі симптоми, здавлення органів С. Розриви целомических кіст, розвиток у них нагнои-тельного процесу чи малігнізація спостерігаються рідко. При диференціальній діагностиці слід перш за все виключити аневризму аорти і аневризму серця, а також пухлину легені, дермоїдну кісту, діафрагмальну грижу. У діагностиці целомических кіст перикарда важливе значення мають їх характерна локалізація у нижньому відділі переднього С. (частіше праворуч), чіткі та рівні контури, виявлення зв'язку з перикардом на пневмомедіастінограмах. При локалізації у верхньому або задньому С. диференціальна діагностика з іншими кістозними утвореннями складна, а часто неможлива. Операція при целомической кісті нескладна і полягає у трансплевральному видаленні кісти. Результати втручання зазвичай добрі.

У групі бронхогенних (бронхіальних) кіст описуються також ентерогенні (езофагеальні та гастрогенні) кісти С. та кісти вилочкової залози, тому що вони подібні до ембріогенезу, форми та клин, проявів. Всі ці кісти є вродженими та утворюються з ектопованих зачатків епітелію первинної кишки. Іноді спостерігаються змішані варіанти будови їх стінки, що містить тканинні елементи дихальної системита жел.-киш. тракту. Це округлі відносно тонкостінні кісти, наповнені рідким тягучим світлим вмістом. Іноді в кісті виявляють кров або гній, частіше при повідомленні кісти із просвітом бронха.

Клин, симптоматика бронхогенних та ентерогенних кіст (ентерокіст) багато в чому залежить від їх величини. Часто клин, симптоми виявляються вже в дитячому віціта обумовлені здавленням трахеї, бронхів, стравоходу, великих вен. Серйозні ускладнення кіст - нагноєння з подальшим проривом їхнього вмісту в просвіт дихальних шляхів, плевральну та перикардіальну порожнини, стравохід, кровотечу зі стінки кісти, а також розвиток масивних зрощень. Відомі випадки розвитку раку у стінці кісти. При ентерогенних, зокрема гастрогенних, кістах у зв'язку з секреторною діяльністю залоз можливе виразка стінки з перфорацією або пенетрацією в сусідні органи.

У рентгенол. Діагностика бронхогенних та ентерогенних кіст важливу роль відіграє їх локалізація в задньому С. Найбільш достовірною ознакою бронхогенної кісти є виявлення на пневмомедіастінограмах «ніжки», що зв'язує кісту з трахеєю або бронхом.

Кісти вилочкової залози найчастіше зустрічаються у дітей. Вони можуть частково розташовуватися на шиї і, ущемляючись у верхній апертурі грудної клітки, призводити до здавлення трахеї та порушень зовнішнього дихання.

Лікування полягає у видаленні кісти, які потрібно проводити якомога раніше.

Ехінокок С. зустрічається рідко, як правило при дисемінованому ехінококозі. Найчастіше він вражає клітковину С. та перикард. М. Ю. Гілевич і В. С. Кріштопін описали хворого з печінково-медіастинальної формою ехінококозу печінки, у якого спостерігалася міграція кісти в С. через стравохідний отвір діафрагми.

Діагностика ехінококо С. нескладна, якщо є первинна кіста в печінці або легені. Мають значення рентгенол. дані, позитивні реакціїаглютинації з латексом та проба Касоні. Лікування – оперативне (див. Ехінококоз).

Прогноз при своєчасному оперативному лікуванні кіст С. сприятливий.

Пухлини. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини С. Клин, симптоми доброякісних новоутворень С. залежать від багатьох факторів – темпів зростання та величини пухлини, її локалізації, ступеня здавлення сусідніх анатомічних утворень та ін. Перебіг більшості пухлин С. у початковому періоді безсимптомний. Симптоми виникають лише при збільшенні пухлини і пов'язаних з цим зсувом, здавленням і руйнуванням органів С., а також інших тканин тканин і органів грудної порожнини, що прилягають до них.

Виділяють два основних синдроми при патології С. - компресійний та нейроендокринний. Ступінь прояву компресійного медіа-стинального синдрому залежить від локалізації (переднє або заднє С., центральне або крайове розташування), форми та інтенсивності росту, доброякісності або злоякісності процесу. При крайовому розташуванні та повільному зростанніПухлина тривалий термін може нічим не виявлятися. Найбільш частими симптомами значного зростання є патол. освіти служать відчуття повноти та тиску за грудиною, а також тупі болі. Потім слідують ознаки порушення функції тих чи інших органів С. внаслідок їхньої компресії.

Виділяють три види компресійних симптомів: органні (зміщення та здавлення серця, трахеї, головних бронхів, стравоходу), судинні (здавлення плечеголовних та верхньої порожнистої вен, грудної протоки, зміщення дуги аорти) та неврогенні (здавлення з порушенням провідності блукаючого, диа , симпатичного стовбура). Найчастіше при неврогенних пухлинах виявляються неврол. симптоми (біль, гіпестезія або гіперестезія, вегетативні порушення); синдром верхньої порожнистої вени при пухлинах переднього відділу верхнього С.

Нейроендокринний синдром проявляється ураженням суглобів, що нагадує ревматоїдний артрит(див.), а також ураженням великих і малих трубчастих кісток – синдром Бамбергера – Марі (див. Бамбергера – Марі періостоз). Відзначаються різні зміни серцевого ритму, Стенокардія (див.).

У перебігу новоутворень С. розрізняють два періоди - безсимптомний і період з клинами, проявами. Доброякісні пухлини розвиваються безсимптомно тривалий час, іноді роки та навіть десятиліття.

Діагностика пухлин С. представляє певні труднощі. При цьому, по-перше, виключають різні процеси (пухлинні та запальні) в плевральній порожнині, сегментах легень, що прилягають до С., грудної стінки, а також захворювання органів С., діафрагми, щитовидної залози, які можуть симулювати пухлину С. (аневризму аорти, серця, діафрагмальна грижа, загрудинний та внутрішньогрудний зоб); по-друге, встановлюють характер пухлинного процесу (доброякісний чи злоякісний); по-третє, на підставі аналізу клініко-рентгенологічних особливостей захворювання уточнюють вид пухлини.

Неврогенні пухлини С. виникають на основі ембріональних елементів, що збереглися, з яких брало утворюються нерви і їх оболонки. Найчастіше пухлини розвиваються з симпатичного стовбура та міжреберних нервів і розташовуються в задньому С., точніше в реберно-хребцевому заглибленні (легенева борозна, Т.). По морфол. структурі неврогенні пухлини можуть бути невриномами, нейрофібромами, гангліоневромами. До рідкісних пухлин С. відносяться феохромоцитоми і хемодектоми.

При неврогених пухлинах симптоми більш виражені, ніж при всіх інших доброякісних новоутвореннях С. Відзначаються болі за грудиною, у спині, головні болі, у ряді випадків – чутливі, секреторні, вазомоторні, пиломоторні та трофічні розлади на шкірі грудної клітки з боку розташування пухлини. Ці зміни добре реєструються за допомогою проби Мінора (див. Потовиділення). Рідше спостерігається синдром Бернара – Горнера (див. Бернара – Горнера синдром), ознаки здавлення зворотного гортанного нерва та ін.

Рентгенологічно неврогенні пухлини характеризуються гомогенною інтенсивною овальною або округлою тінню, що тісно примикає до хребта. Важливим є також симптом відшарування плеври, який іноді виявляється на томограмах. Тиск пухлини на прилеглі кісткові утворення призводить до розширення міжхребцевих отворів, виникнення узур на ребрах та хребцях.

Гангліоневроми можуть мати форму пісочного годинника, якщо частина пухлини розташовується в спинномозковому каналі і з'єднується вузькою ніжкою з пухлиною в С. У подібних випадках з медіастинальними симптомами поєднуються ознаки здавлення спинного мозку(Див.) аж до паралічів. Пухлини, що виходять з блукаючого та зворотного гортанного нервів, зустрічаються рідко, супроводжуються охриплістю голосу Також рідкісні пухлини діафрагмального нерва. У багатьох хворих неврогенні пухлини С. виникають як прояв нейрофіброматозу (див.).

Лікування – оперативне. Стандартним оперативним доступом для видалення неврогенних пухлин С. є бічна торакотомія. При пухлинах типу пісочного годинника виробляють торакотомію та ламінектомію (див.) для одночасного видалення новоутворення із С. та спинномозкового каналу (хребетний канал, Т.).

З пухлин мезенхімального походження найчастіше спостерігаються ліпоми, рідше фіброми, гемангіоми, лімфангіоми, ще рідше - хондроми, остеоми, остеоми. ) та гіберноми (див.). Кожна з таких пухлин зустрічається не часто, але вони утворюють досить велику групу.

Ліпоми здебільшого спостерігаються у жінок, схильних до повноти. Типова локалізація липом - правий кардіодіафраг-мальний кут, хоча вони можуть розташовуватися і в інших відділах С. По локалізації їх можна розділити на п'ять груп: медіастинальні (розташовуються тільки в С.), шийно-медіастинальні, абдоміно-медіастинальні, інтрамуральні (в С і в органах грудної клітки), парастернально - медіастинальні (розташовуються у вигляді пісочного годинника в передньому С.).

Ці пухлини ростуть повільно і тільки при дуже великих розмірах або двосторонньому поширенні призводять до здавлення життєво важливих органів і судин грудної порожнини. Малігнізація їх відзначається дуже рідко.

Рентгенол. картина при ліпомах кардіодіафрагмального кута характеризується напівкруглою тінню, що примикає до тіні серця, діафрагми та передньої грудної стінки. Диференційна діагностикаміж ліпомою С., целомической кістою перикарда та діафрагмальною грижею Ларрея (див. Діафрагма) проводиться в основному за допомогою накладання пневмомедіастинуму: газ оточує липому та розшаровує її на часточки. Цей симптом часток і відсутність ніжки, що йде під діафрагму, патогномонічні для липом С.

Як і всі пухлини С., ліпоми, як правило, підлягають видаленню. Однак при типовій рентгенол. картині та відсутності клин, проявів допустимо утриматися від операції та обмежитися щорічним рентгенолом. контролем. Операція не представляє великих труднощів, за винятком видалення пухлин у формі пісочного годинника, при яких інколи потрібні двосторонні або комбіновані доступи.

Фіброма С. трапляється досить рідко. Найчастіше ці пухлини локалізуються в передньому С. Вони походять з фіброзних шарів плеври, перикарда, строми вилочкової залози та ін. Клин. перебіг загалом сприятливий. При невеликих розмірах пухлини симптоми мало виражені. Збільшення пухлини призводить до здавлення симпатичного стовбура та розвитку синдрому Бернара – Горнера. Видалення пухлини, як правило, веде до одужання.

Судинні пухлини С. – лімфангіоми, гемангіоми – зустрічаються рідко. Їхня доопераційна діагностика вкрай скрутна. Гістол. будова не відрізняється від будови судинних пухлин інших локалізацій. Лікування – оперативне. Прогноз, зазвичай, сприятливий. Рідко спостерігаються кісткові (остеоми) та хрящові (хондроми) пухлини С.

Кастлмен (В. Castleman) описав порівняно рідкісне захворювання – гангліонарну гіперплазію лімфатичних вузлів С. (ангіофолікулярну лімфому). Зустрічаються плазмоцитарна (бл. 10%), судинно-гіалінова, власне лімфоцитарна (до 90%) та змішані проміжні її форми. Пухлини зазвичай мають овоїдну або сферичну форму, великі розміри, інкапсульовані. Лікування полягає у видаленні ураженої лімфоїдної тканини, яке, незважаючи на те що пухлина зазвичай інкапсульована, представляє іноді труднощі у зв'язку з рясним васкуляризацією. Рецидивів немає.

Для позначення різних пухлин вилочкової залози застосовується збірний термін «тимома». Гістол. будова тимом дуже різноманітна. Виявляються при гістол. Дослідженні риси зрілості (доброякісності) часто не відповідають тенденції тимом до інфільтруючого зростання, метастазування та рецидивів після видалення. Усі тимоми слід вважати потенційно злоякісними пухлинами. Зазвичай вони є великими, неправильної форми пухлини, що локалізуються, як правило, у верхньому або середньому відділі переднього С. При рентгенол. дослідженні найбільше діагностичне значеннямають пневмомедіастінографія та пунк-ційна біопсія через грудну стінку.

Від істинних пухлин - тимом - слід відрізняти гіперплазію вилочкової залози, яка виникає у дітей і дорослих при порушенні процесів її фізіол. інволюції.

Пухлини вилочкової залози можуть поєднуватися з синдромом Іценка – Кушинга (див. Іценко – Кушинга хвороба) та ураженнями щитовидної залози (див.).

Клин, перебіг тимом зазвичай не відрізняється від перебігу інших пухлин С.

Лікування тимоми оперативне. Зазвичай використовують міжреберний доступ на стороні ураження. При серединному розташуванні пухлини та її великих розмірах показано поздовжнє розтин грудини. При поєднанні тимоми та міастенії симптоми м'язової слабкості після видалення пухлини зазвичай проходять. У випадках гіперплазії вилочкової залози з нерізко вираженими клинами, проявами міастенії застосовують гормональну або променеву терапію.

Завантажений зоб також відносять до пухлин С. з огляду на його топографію. Виділяють три види загрудинного зоба: «пірнає», велика частина якого розташовується в С., а менша - на шиї, виступає при ковтанні; власне загрудинний зоб, що локалізується повністю за грудиною (верхній його полюс промацується за вирізкою рукоятки грудини); внутрішньогрудний - розташований глибоко в С. і недоступний для пальпації. Ці види загрудинного зоба мають різний клин, перебіг. Так, «пірнаючий» зоб характеризується періодично наступаючим явищем асфіксії, пов'язаної з девіацією трахеї, а також симптомами здавлення стравоходу (дисфагія). При загрудинному та внутрішньогрудному зобі мають місце симптоми здавлення великих судин, особливо вен. У цих випадках спостерігається набряклість обличчя та шиї, набухання вен, крововиливи в склери, розширення вен шиї та грудної клітки. Венозний тиск у цих хворих підвищений, спостерігаються головний біль, слабкість, задишка. У діагностиці загрудинного та внутрішньогрудного зоба істотне значення має багатоосьова рентгеноскопія. Для підтвердження діагнозу використовують радіоізотопне сканування з 131 I, але негативні дані цього дослідження не виключають наявності «холодного» або колоїдного вузла.

Загрудний і внутрішньогрудний зоб, крім стиснення трахеї, стравоходу та великих венозних стовбурів, може малигнізуватися, тому раннє радикальне видалення його є обов'язковим. Завантажений зоб видаляють з шийного доступу, а внутрішньогрудний - з бокового міжреберного доступу або шийного розрізу у поєднанні з частковою поздовжньою або поздовжньо-поперечною стернотомією.

Тератоїдні утворення С. прийнято відносити до пухлин, враховуючи їх морфол. структуру та можливість малігнізації (див. Тератома). Вони мають вигляд солідних чи кістозних утворень (рис. 2). При нагноєнні дермоїдної кісти (див. Дермоїд) вміст стає рідким, гнійним. Перебіг дермоїдних кіст С. тривалий. Розміри кісти збільшуються повільно. Патогномонічна ознака - викашлювання кашкоподібних мас і волосся (при прориві кісти в бронх), всупереч думці, що існувала, зустрічається рідко.

При рентгенолі. Дослідженні іноді буває помітна смужка звапніння контуру кісти. Ю. Ю. Джанелідзе в 1947 р. описав так зв. псевдоаневризматичну форму дермоїдної кісти С. При рентгенолі. Дослідження тінь такої кісти пульсує, а при аускультації створюється враження систолічного шуму.

Малігнізація тератом, що відзначається у 8-27% випадків, супроводжується швидким наростанням клин, симптомів.

Диференціальний діагноз проводять з кістами, абсцесом та раком легені, пухлинами грудної стінки, ексудативним плевритом, аневризмою аорти та серця

Показання до видалення тератом С. ставляться широко через їхню схильність до малігнізації. Екстирпація пухлини проводиться з міжреберного доступу або шляхом серединного поздовжнього розсічення грудини. Труднощі, що зустрічаються при видаленні цих пухлин, полягають у можливої ​​відсутностікапсули, тісні зв'язки з коренем легені, великими судинами, органами С. У цих випадках доцільно залишити частину зовнішньої оболонки кісти або пухлини, а потім обробити її гострою ложкою і поверхню коагулювати шляхом хірургічної діатермії. При тератомах без ознак малігнізації оперативне втручаннядає добрі віддалені результати.

Злоякісні пухлини С. можуть бути первинними та метастатичними. З первинних пухлин переважають медіастинальна форма лімфогранулематозу, лімфо- і ретикулосаркоми, зустрічаються саркоми клітковини С. (фібро- і липосаркоми, злоякісні гіберноми і мезенхімоми), незрілі судинні опухоні вилочкової залози та терато-бластоми. Провести чітку межу між рядом доброякісних та злоякісних пухлин С. на підставі морфолу. даних не завжди можливо, оскільки навіть незрілі пухлини у дитячому віці можуть мати доброякісний перебіг. Однак у дітей переважна більшість незрілих пухлин, які зустрічаються в цій віковій групі у 23,9% хворих пухлинами і кістами С., є злоякісними або потенційно злоякісними.

Опромінення проводять на гамма-терапевтичних апаратах і лінійних прискорювачах електронів. Застосовують протилежні поля, конфігурація яких брало залежить від обсягу ураження і створюється індивідуально у кожного хворого за допомогою екрануючих блоків. Разова вогнищева доза становить 200-220 рад (2-2,2 Гр), тижнева (5 сеансів) – 1000-1100 рад (10-І Гр). При досягненні дози, яка дорівнює 2000 рад (20 Гр), призначають тижневу перерву в опроміненні для реалізації ефекту терапії. Після цього виходячи з повторного рентгенол. Дослідження формують поля менших розмірів. Сумарну осередкову дозу доводять до 4000-4500 рад (40-45 Гр), а в деяких випадках (при лімфосаркомі) до 5000-5500 рад (50-55 Гр).

При лікуванні раку стравоходу та легенів з метастазами в лімф, вузли С. поля опромінення формують відповідно до топи поразки. Сумарна осередкова доза при радикальному курсі становить, як правило, 6000 рад (60 Гр), при паліативному – 4000 рад (40 Гр). Спроба проведення променевої терапії можлива і при первинній саркомі клітковини С. Основними ускладненнями променевої терапії є пульмоніт, променевий фіброз, перикардит.

Комбіноване лікування злоякісних новоутвореньС. можна планувати лише при злоякісних пухлинах вилочкової залози або в окремих випадках при загрудинному зобі.

При всіх доброякісних новоутвореннях С. показана якомога раніша радикальна операція. Виняток роблять лише при новоутвореннях правого кардіодіафрагмального кута (целомічна кіста перикарда, медіастинальна ліпома) за відсутності клин, симптоматики та тенденції до збільшення патолу. тіні при рентгенолі. дослідженні. За такими хворими може бути встановлено динамічне спостереження із щорічним рентгенолом. контролем.

При злоякісних пухлинах С. показання до операції визначаються багатьма факторами, а в першу чергу – поширеністю та морфолом. особливостями процесу. Навіть часткове видалення злоякісної пухлини С. покращує стан багатьох хворих. Крім того, зменшення маси пухлини створює найкращі умовидля подальшого опромінення та хіміотерапії.

Протипоказання до операції визначаються тяжкістю стану хворого (крайнє виснаження, виражена печінкова, ниркова, легенево-серцева недостатність, що не піддається терапевтичному впливу) або ознаками явної неоперабельності (наявність віддалених метастазів, дисемінація злоякісної пухлини).

Прогноз залежить від форми пухлини та своєчасності проведеного лікування.

Операції

Операції на середостінні нині розроблені досить добре. Їм має передувати ретельне передопераційне обстеження, що забезпечує правильний вибір операційного доступу до С. - трансплеврального або поздовжнього надгрудинного (див. Медіастінотомія). Після встановлення показань до операції має бути здійснено енергійну передопераційну підготовку, яка враховує індивідуальні особливості організму хворого та характер змін в органах, викликаних розвитком патол. процесу. Особлива увага має бути приділена санації порожнини рота та носоглотки (носової частини глотки, Т.) та лікуванню захворювань серця та легень. За наявності запального процесу в С. доцільно короткочасне інтенсивне введення антибіотиків.

Раціональним методом знеболювання є комбінований ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів. В окремих випадках користуються місцевою інфільтраційною анестезією за Вишневським.

Оперативне втручання показано при пухлинах та кістах С., а також при гострих медіастинітах та сторонніх тілах С., що супроводжуються хрон. запальним процесом, болями або кровохарканням.

На спеціальну увагу заслуговують дві операції: видалення великого загрудинного зоба тільки з шийного доступу, тобто без стернотомії або торакотомії (для виведення зоба з грудної порожнини на шию користуються етапним накладенням на вузол швів-триманок); видалення паравертебральної невриноми

у формі пісочного годинника з двох доступів - стандартної бічної торакотомії та лахмінектомії.

Результати оперативного видалення пухлин та кіст С., а також сторонніх тіл С. загалом сприятливі. Операційна летальність становить 2-4%.

Вишневський А. А. та Адамян А, А. Хірургія середостіння, М., 1977, бібліогр.; Гольберт 3. Ст і Лавнікова Г. А. Пухлини і кісти середостіння, М., 1965, бібліогр.; Єлизаровський С. І. та Кондратьєв Р. І. Атлас «Хірургічна анатомія середостіння», М., 1961; Ісаков Ю. Ф. та Степанов Е. А. Пухлини та кісти грудної порожнини у дітей, М., 1975; Корольов Б. А., Корепанова Н. В. та Шабаєв Н. Г. Доброякісні новоутвореннясередостіння, Грудн. хір., № 1, с. 101,1974; вони ж, Тератодермоїди середостіння, Хірургія, № 8, с. 104, 1978; Кротков Ф. Ф., Пурижанський І. І. та Корсунський В. Н. Діагностика злоякісних новоутворень з використанням 111 In-блеоміцину, Мед. радіол., т. 25 № 12, с. 28, 1980; Кротков Ф. Ф. та ін. Клінічна оцінкадеяких туморотропних радіофармацевтичних препаратів, там же, т. 27 № 10, с. 42, 1982; Кузнєцов І. Д. та Розен-Штраух Л. С. Рентгенодіагностика пухлин середостіння, М., 1970, бібліогр.; Лук'янченко Би. Я. Розпізнавання пухлин та кіст середостіння, М., 1958, бібліогр.; Багатотомне посібник з хірургії, під ред. Б. Ст Петровського, т. 6, кн. 2, с. 488, 536, М., 1966; Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняної війни 1941-1945 рр.. т. 9, с. 424, М., 1949; Осипов Би. До. Хірургія середостіння, М., 1960, бібліогр.; Переводчікова Н. І. Клінічна хіміотерапія пухлинних захворювань, М., 1976; Перельман М. І. та Домрачов А. С. Ентерогенні кісти середостіння, Вестн. хір., Т. 103, № 10, с. 14, 1969; ПереслегінІ. А. Променева терапія злоякісних пухлин середостіння, М., 1959, бібліогр.; Петровський Би. Ст Хірургія середостіння, М., 1960, бібліогр.; Петровський Б. В., Перельман М. І. та Домрачов А. С. Новоутворення середостіння, Хірургія, № 2, с. 88, 1969; Суворова Т. А. та ін. Пухлини та кісти середостіння, Грудн. хір., № 3, с. 133, 1968; Углов Ф. Г., Селезньов Є. К. та Ігнатьєв А. С. Про малігнізуючі тератоми середостіння, Зап. він-кол., Т. 17, № 7, с. 21, 1971; Хірургічна анатомія грудей, за ред. А. Н. Максименкова, с. 143, Л., 1955; Angeletti С. A. a. o. Classification and distribution of mediastinal tumors and cysts, Surg. в Італії, v. 9, p. 248, 1979; Варієти M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. та Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, p. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Tumor scanning with 67Ga citrate, J. nucl. Med., v. 10, p. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 місцезнаходження в experimental and clinic absceses, Clin. Res., v. 21, p. 600, 1973; Hasse W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. та Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; Rubush J. L. a. o. Mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, p. 216, 1973; Sabi st on D. C. a. Scott H. W. Primary neoplasms and cysts of the mediastinum, Ann. Surg., v. 136, p. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Сергійний treatment of mediastinal tumors, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 62, p. 379, 1971.

Б. В. Петровський; Г. Д. Байсоголов (рад.), Р. І. Габунія (радіоізотопна діагностика), С. С. Михайлов (ан.), А. І. Пирогов (онк.), І. X. Рабкін (рент.).

Середовище- це комплекс органів, розташований між правою та лівою плевральними порожнинами. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – грудним відділом хребетного стовпа, з боків – правою та лівою медіастинальною плеврою. Вгорі середостіння тягнеться до верхньої апертури грудної клітки, внизу - до діафрагми.

У хірургії середостіння поділяють на переднє та заднє. Кордон між відділами - фронтальна площина, проведена через трахею та коріння легень. У передньому середостінні розташовуються серце з великими судинами, що впадають у нього, перикард, дуга аорти, тимус, діафрагмальні нерви, діафрагмально-перикардіальні кровоносні судини, внутрішні грудні кровоносні судини, окологрудинние, середостінні і верхні діафрагми. У задньому середостінні знаходяться стравохід, грудна частина аорти, грудна лімфатична протока, непарна і напівнепарна вени, праві і ліві блукаючі та нутрісні нерви, симпатичні стовбури, задні середостінні та передхребцеві лімфатичні вузли.

За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння ділять на верхнє та нижнє, межа між ними – горизонтальна площина, проведена через з'єднання рукоятки з тілом грудини спереду та міжхребцевий диск між IV та V грудними хребцями. У верхньому середостінні розташовуються тимус, права і ліва плечеголовные вени, верхня частина верхньої порожнистої вени, дуга аорти і відходять від неї судини (плечеголовний стовбур, ліва загальна сонна і ліва підключична артерії), трахея, верхня частина стравоходу і відповідності. протоки, правого та лівого симпатичних стовбурів, блукаючих та діафрагмальних нервів.

Нижнє середостіння, своєю чергою, підрозділяється на переднє, середнє, заднє. Переднє середостіння, що лежить між тілом грудини спереду та передньою стінкою перикарда ззаду, містить внутрішні грудні судини (артерії та вени), навкологрудинні, передні середостінні та передперикардіальні лімфатичні вузли. У середньому середостінні знаходяться перикард із розташованим у ньому серцем та внутрішньокардіальними відділами великих кровоносних судин, головні бронхи, легеневі артерії та вени, діафрагмальні нерви з супроводжуючими їх діафрагмально-перикардіальними судинами, нижні трахеобронхіальні та латеральні. Заднє середостіння обмежене стінкою перикарду спереду та хребетним стовпом ззаду. До органів заднього середостіння відносяться грудна частина низхідної аорти, непарна і напівнепарна вени, відповідні відділи лівого і правого симпатичних стовбурів, нутрішніх нервів, блукаючих нервів, стравоходу, грудної лімфатичної протоки, задні середостінні та передхребцеві лімфа.

Клітковинні простори грудної порожнини

Клітковинні простори грудної порожнини поділяються на пристінкові (позаду грудини, над діафрагмою, у хребта і бічних стінках грудкою клітини) і передні і задні медиастинальные.

Клітинні простори простору

Пристіночну клітковинуназивають також екстраплевральною, підплевральною, позадиплевральною. Можна виділити чотири області пристінної клітковини.

Область верхніх ребер та куполи плеври - відрізняється наявністю значного шару пухкої клітковини, що дозволяє вільно відшаровувати плевру.

Друга область розташована на 5-6 см праворуч і ліворуч від хребта. Вона має добре виражений шар пухкої клітковини і без різких меж перетворюється на наступну область.

Третя область - донизу від IV ребра до діафрагми і до місця переходу ребер в реберні хрящі. Тут пухка клітковина слабко виражена, унаслідок чого парієтальна плевра важко відокремлюється від внутригрудной фасції, що треба пам'ятати при операціях на грудної стінці.

Четверта область реберних хрящів, де тільки вгорі (до III ребра) є значний шар пухкої клітковини, а по напрямку донизу клітковина зникає, внаслідок чого парієтальна плевра тут міцно зрощена з волокнами поперечного м'яза грудної клітки, а справа - і з м'язово-діафрагмом. .

Ретростернальний клітинний простір- шар пухкої клітковини, відмежований спереду – fascia endothoracica, з боків – медіастинальними плеврами, ззаду – продовженням листка шийної фасції (fascia retrosternalis), підкріпленої з боків пучками, що йдуть від fascia endothoracica. Тут знаходяться однойменні парієтальні лімфатичні вузли, внутрішні грудні судини з передніми міжреберними гілками, що відходять від них, а також передні міжреберні лімфатичні вузли.

Клітковина ретростернального простору відокремлена від просторів клітковини шиї глибоким листком власної фасції шиї, що прикріплюється до внутрішньої поверхні грудини і хрящів I - II ребер. Донизу ретростернальна клітковина переходить у підплевральну клітковину, що заповнює щілину між діафрагмою та ребрами донизу від реберно-діафрагмального синуса плеври, так звані жирові складки Люшка, які залягають біля основи передньої стінки перикарда. З боків жирові складки Люшка мають вигляд гребеня заввишки до 3 см і поступово зменшуючись, доходять до передніх пахвових ліній. Великою сталістю відрізняється скупчення жирової клітковини на верхній поверхні грудно-реберних трикутників діафрагми. Тут клітковина не зникає навіть у разі, коли виражених трикутників немає. Ретростернальний клітковинний простір обмежений і не повідомляється з просторами клітковини і щілинами переднього і заднього середостіння.

Передхребцевий клітинний простіррозташовується між хребетним стовпом та внутрішньогрудною фасцією; воно заповнене невеликою кількістю волокнистої сполучної тканини. Передхребцева клітинна щілина не є продовженням однойменного простору клітковини шиї. Шийний відділПередхребцевий простір відмежований на рівні II - III грудних хребців прикріпленням довгих м'язів шиї та передхребцевої фасції шиї, яка утворює для них футляри.

Кпереду від внутрішньогрудної фасції розташовується пристінковий передхребцевий простір, що містить багато рихлої клітковини в області навколохребцевих борозен. Екстраплевральна клітковина з обох боків відокремлюється від заднього середостіння фасціальними пластинками, що йдуть від медіастинальної плеври до передньобічних поверхонь тіл грудних хребців, - плевро-вертебральними зв'язками.

Клітковинні простори переднього середостіння

Фасціальний футляр вилочкової залозиабо жирової тканини, що заміщає її (corpus adiposum retrosternale), розташовується в передньому середостінні найбільш поверхово. Футляр утворений тонкою фасцією, якою зазвичай просвічує речовина залози. Фасціальний футляр тонкими фасціальними відрогами пов'язаний з перикардом, медіастинальною плеврою та фасціальними піхвами великих судин. Верхні фасціальні відроги добре виражені та включають кровоносні судини залози. Фасціальний футляр вилочкової залози займає верхнє міжплевральне поле, величина і форма якого залежать від типу будови грудної клітки.

Верхнє та нижнє міжплевральні поля мають вигляд трикутників, звернених один до одного вершинами. Нижнє міжплевральне поле, розташоване донизу від IV ребра, варіює у розмірах і частіше розташовується ліворуч від середньої лінії. Величина та форма його залежать від величини серця: при великому та поперечно розташованому серці нижнє міжплевральне поле відповідає всьому тілу грудини протягом IV, V та VI міжреберій; при вертикальному розташуванні невеликого серця воно займає невелику ділянку нижнього кінця грудини.

У межах цього поля передня стінка перикарда прилягає до рет-ростернальної фасції і між фіброзним шаром перикарда і цією фасцією утворюються фіброзні відроги, описані як зв'язування перикарда.

Поряд з типом будови грудної клітки для визначення форми та величини верхнього та нижнього міжплевральних клітинних просторів має значення також загальний розвиток жирової клітковини у людини. Навіть на місці максимального зближення плевральних мішків на рівні III ребер міжплевральний проміжок досягає 2-2.5 см при товщині підшкірного жиру 1.5-2 см. При виснаженні людини плевральні мішки стикаються, а при різкому виснаженні заходять один на одного. Відповідно до зазначених фактів змінюються форма та величина міжплевральних полів, що має велике практичне значення при оперативному доступі до серця та великих судин переднього середостіння.

У верхній частині переднього середостіння навколо великих судин утворюються фасціальні футляри, що є продовженням фіброзного шару перикарда У такому ж фасціальному футлярі знаходиться позаперикардіальна частина артеріальної (боталової) протоки.

Назовні від фасціальних футлярів великих судин знаходиться жирова клітковина переднього середостіння, яка супроводжує ці судини і в корені легені.

Клітковина переднього середостінняоточує трахею та бронхи, утворюючи навколотрахеальний простір. Нижню межу навколотрахеального простору клітин утворює фасціальний футляр дуги аорти і корінь легені. Приблизнотрахеальне кліткове місце замкнуте на рівні дуги аорти.

Донизу від обох бронхів є фасціально-клітинна щілина, заповнена жировою клітковиною і трахеобронхіальними лімфатичними вузлами.

У навколотрахеальному просторі клітини, крім кровоносних судин, лімфатичних вузлів, гілок блукаючого і симпатичного нервів, знаходяться позаорганні нервові сплетення.

Фасціально-клітинний апарат кореня легеніпредставлений фасціальними футлярами легеневих судин та бронхів, оточених майже на всьому протязі листками вісцеральної плеври. Крім того, в плеврально-фасціальний футляр кореня легені включені передні та задні лімфатичні вузли та нервові сплетення.

З передньої та задньої поверхні кореня легені плевральні листки спускаються донизу і прикріплюються до діафрагмальної фасції на межі м'язової та сухожильної частини діафрагми. Сформовані таким чином легеневі зв'язки (lig. pulmonale) заповнюють весь щілинний простір від кореня легені до діафрагми і натягнуті між внутрішнім краєм нижньої частки легені та середостінням. У ряді випадків волокна легеневої зв'язки переходять в адвентицію нижньої порожнистої вени та у фасціальний футляр стравоходу. У пухкій клітковині між листками легеневої зв'язки знаходяться нижня легенева вена, що віддалена від інших компонентів кореня легені на 2-3 см (до 6), та нижні лімфатичні вузли.

Клітковина переднього середостіння не перетворюється на заднє середостіння, оскільки вони відділені друг від друга добре вираженими фасциальными утвореннями.

Клітковинні простори заднього середостіння

Колосищеводний клітковинний простіробмежено спереду передстравохідною фасцією, ззаду - позадихарчової та з боків - пристінковими (медіастинальними) фасціями. Від стравоходу до стін фасціального ложа йдуть фасціальні відроги, в яких проходять кровоносні судини. Колосищеводне простір є продовженням ретровісцеральної клітковини шиї і локалізується у верхньому відділі між хребетним стовпом і стравоходом, а нижче - між низхідною частиною дуги аорти та стравоходом. У цьому клітковина не спускається нижче IX-Х грудних хребців.

Простежені на голові та шиї бічні глотково-хребетні фасціальні відроги, що відокремлюють позадиглоточний простір від бічних, продовжуються і в грудну порожнину. Тут вони витончені і прикріплюються ліворуч до фасціального футляра аорти, а праворуч - до передхребцевої фасції. У пухкій клітковині навколостравохідного простору знаходиться, крім блукаючих нервів та їх сплетень, венозне околопищеводное сплетення.

Фасціальний футляр низхідної грудної аортиутворений ззаду позадіаортальною фасцією, спереду - позадихарчової, а з боків - медіастинальними відрогами пристінкової фасції. Тут поміщаються грудна лімфатична протока та непарна вена, а ближче до діафрагми сюди ж входять напівнепарна вена та великі черевні нерви. Вище, тобто у верхніх відділах грудної клітки, всі ці утворення мають свої фасціальні футляри і оточені великою або меншою кількістю пухкої або жирової клітковини. Найбільша кількість клітковини зустрічається навколо лімфатичної протоки та непарної вени, найменша – навколо симпатичного стовбура та черевних нервів. Клітковина навколо грудної лімфатичної протоки та непарної вени пронизана фасціальними відрогами, що йдуть від адвентиції цих утворень до їх фасціальних футлярів. Особливо добре виражені відроги в навколоаортальній клітковині.