Гострий коронарний синдром із підйомом сегмента st. Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST (інфаркт міокарда)

Як уже зазначалося раніше, гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST(ОКСбпST) включає дві нозологічні форми ІХС:

Нестабільну стенокардію;

ІМ без підйому сегмента ST.

Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія – це одна з клінічних форм ІХС, що характеризується розвитком гострої ішеміїміокарда, тяжкість та тривалість якої недостатня для виникнення некрозу міокарда. Нестабільна стенокардія проявляється типовими болями в грудній клітці, під час яких на ЕКГ відзначають ознаки ішемії міокарда у вигляді стійкої або минущої депресії сегмента ST, інверсії, згладженості або псевдонормалізації зубця Т,однак у плазмі крові відсутнє підвищення рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда (серцевих тропонінів І або Т або МВ-КФК). Необхідно підкреслити, що поза нападом болю ЕКГ може бути нормальною.

Епідеміологія

За даними Національного регістру США, у 1999 р. число хворих, які перенесли ОКСбпST, становило 1 932 000 осіб, при цьому 953 000 осіб було виписано зі стаціонарів з діагнозом не стабільної стенокардії, а 530 000 осіб – з діагнозом ІМ без зубця Q.Національні регістри ІМ США (NRMI I, II і III) показали, що у період 1990-1999 гг. відбулося відносне збільшення частоти ГКС без підйому сегмента STіз 45 до 63%.

клінічна картина

Основною скаргою хворих з нестабільною стенокардією є типові ангінозні болі в грудній клітці, що локалізуються найчастіше в області серця. Проте вже на першому етапі діагностичного пошукуможна визначити ряд особливостей, що змушують запідозрити «нестабільність» стенокардії, тому відповідно до клінічною картиноюнестабільної стенокардії, виділяють такі її клінічні варіанти:

Вперше виникла стенокардія напруги.Під цим терміном розуміють стенокардію напруги, що виникла протягом останніх 2 місяців і має тяжкість не нижче III ФК за класифікацією Канадського серцево-судинного суспільства.

Прогресуюча стенокардія напруги,тобто. прогресування існуючої стабільної стенокардії напруги як мінімум на 1 клас (за класифікацією Канадського серцево-судинного суспільства) з досягненням як мінімум III ФК. Ангінозні болі стають частішими, тривалішими, виникають при нижчих фізичних навантаженнях.

Стенокардія спокою,що виникла протягом останніх 7 днів, з тривалістю нападів до 20-30 хв, у тому числі і стенокардія спокою, що трансформувалася зі стенокардії напруги.

Всі ці варіанти клінічного перебігу нестабільної стенокардії можуть виникнути як у пацієнта, який раніше не переносив ІМ, так і у хворого, який мав в анамнезі ІМ. Всі вони вимагають якнайшвидшої реєстрації ЕКГ та вирішення питання про госпіталізацію. З формальної точки зору всі хворі, які мають ту чи іншу вищеописану клінічну картину, повинні бути госпіталізовані, оскільки вони мають ГКС без підйому сегмента ST(Нестабільна стенокардія). Однак ризик смерті та розвитку ІМ, безперечно, вищий у осіб, які мали тривалі напади стенокардії спокою в останні 48 год, порівняно з особами, у яких помірно виражена стенокардія напруги виникла 3-4 тижні тому.

Рання постінфарктна стенокардія.Стенокардія напруги або спокою, що виникла найближчими днями після перенесеного ІМ, особливо після успішної тромболітичної терапії у хворих на ІМ з підйомом сегмента ST. Даний варіант стенокардії загрожує розвитком повторного ІМ і вимагає якнайшвидшого проведення коронароангіографії для вирішення питання про реваскуляризацію міокарда. В даний час загальноприйнята клінічна класифікація нестабільної стенокардії, запропонована E. Braunwald в 1989 (табл. 2-10).

Таблиця 2-10. Клінічна класифікація нестабільної стенокардії

Надзвичайно необхідно скоротити всі затримки, особливо в перші 2 години з моменту появи симптомів захворювання. Організація до госпітальної допомоги при зупинці серця має сприяти якісному проведенню СЛР, ранньої дефібриляції та ефективної підтримки життєвих функцій.




Нітрати - під язик нітрогліцерин по 0,4 мг або ізосорбід динітрат по 1,25 мг (спрей). Дотримуватись обережності при САД


75 років – 75 мг. При фібринолізині – 300 м" title="Аспірин призначати всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з першої навантажувальної дози, що становить 150-325 мг. Тикагрелор у навантажувальній дозі 180 мг або Клопідогрел - навантажувальна доза 300 мг 75 років – 75 мг При фібринолізині – 300 м" class="link_thumb"> 6 !}Аспірин призначати всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з першої дози навантаження, що становить мг. Тикагрелор у дозі навантаження 180 мг або Клопідогрел – навантажувальна доза 300 мг, при віці >75 років – 75 мг. При фібринолізині – 300 мг. При плануванні ЧКВ 600 мг для швидшого початку дії Атропін у дозі 0,5-1 мг (не більше 2 мг) внутрішньовенно у разі брадикардії у поєднанні з гемодинамічною нестабільністю. 75 років – 75 мг. При фібринолізині – 300 м"> 75 років – 75 мг. При фібринолізині – 300 мг. При плануванні ЧКВ 600 мг для швидшого початку дії Атропін у дозі 0,5-1 мг (не більше 2 мг) внутрішньовенно у разі брадикардії у поєднанні з гемодинамічною нестабільністю."> 75 років - 75 мг. При фібринолізині – 300 м" title="Аспірин призначати всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з першої навантажувальної дози, що становить 150-325 мг. Тикагрелор у навантажувальній дозі 180 мг або Клопідогрел - навантажувальна доза 300 мг 75 років – 75 мг При фібринолізині – 300 м"> title="Аспірин призначати всім пацієнтам, які не мають протипоказань, з першою дозою навантаження, що становить 150-325 мг. Тикагрелор у дозі навантаження 180 мг або Клопідогрел – навантажувальна доза 300 мг, при віці >75 років – 75 мг. При фібринолізині – 300 м"> !}




0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведення" title="Фібринолітична терапія Проводиться за наступних умов: 1. Якщо час від початку ангінозних нападів 4-6 год, принаймні не перевищує 12 год, 2. На ЕКГ відзначається підйом сегмента ST>0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведення" class="link_thumb"> 8 !}Фібринолітична терапія Проводиться за таких умов: 1. Якщо час від початку ангінозного нападу 4-6 год, принаймні не перевищує 12 год, 2. На ЕКГ відзначається підйом сегмента ST>0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або у 2-х відведеннях від кінцівок чи з'являється нова блокада ЛНПГ. 3. При ЕКГ ознаках справжнього заднього ІМ 0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведення"> 0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведеннях від кінцівок або з'являється нова блокада ЛНПГ. 3. При ЕКГ ознаках справжнього заднього ІМ"> 0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведеннях" title="Фібринолітична терапія Проводиться за наступних умов: 1. Якщо час від початку ангінозних нападів 4-6 год, принаймні не перевищує 12 год, 2. На ЕКГ відзначається підйом сегмента ST>0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або в 2-х відведення"> title="Фібринолітична терапія Проводиться за таких умов: 1. Якщо час від початку ангінозного нападу 4-6 год, принаймні не перевищує 12 год, 2. На ЕКГ відзначається підйом сегмента ST>0,1 мм, як мінімум 2-х грудних відведеннях або у 2-х відведення"> !}


Альтеплаза вводиться внутрішньовенно за схемою «болюс + інфузія». Доза препарату 1 мг/кг (трохи більше 100 мг): болюсно вводиться 15 мг; наступна доза 0,75 мг/кг за 30 хв (трохи більше 50 мг), потім 0,5 мг/кг (трохи більше 35 мг) за 60 хв. Або Тенектеплаза внутрішньовенно 30 мг при масі тіла до 60 кг, 35 мг – кг, 40 мг – кг, 45 мг – кг, 50 мг – більше 90 кг, вводиться болюсно протягом 5-10 сек. Або Стрептокіназа в/в ОД за хв на фіз. розчині. Часто відзначається розвиток гіпотензії, гострих алергічних реакцій.


Протипоказання до ФТ Абсолютні: Раніше перенесений геморагічний інсульт або порушення мозкового кровообігу невідомого генезу. Недавня велика травма, операція, ушкодження голови (останні 3 місяці). Пухлина мозку, первинна чи метастатична. Зміна структури мозкових судин, наявність артеріовенозної мальформації, артеріальні аневризми. Підозра на розшаровуючу аневризму аорти. Шлунково-кишкова кровотеча протягом минулого місяця. Наявність ознак кровотечі або геморагічного діатезу Пункції у місцях, що не подаються здавленню (наприклад, біопсія печінки, поперекова пункція).


Відносні: Транзиторний ішемічний напад останні 6 місяців Рефрактерна артеріальна гіпертензія(САД180 мм.рт.ст, ДАД110 мм.рт.ст.) Прийом антикоагулянтів непрямої дії (варфарин) Стан вагітності або протягом 1 тижня після пологів Захворювання печінки а прогресуючої стадії Загострення виразкової хворобишлунка або дванадцяти палої кишки Інфекційний ендокардит




Антикоагулянтна терапія без реперфузійної терапії (при протипоказаннях до фібринолітичної терапії та без можливості проведення ЧКВ) Фондапарінкус - 2,5 мг п/к 2 рази, потім 2,5 мг 1 раз на добу. Або Еноксапарин внутрішньовенно болюсно 30 мг, потім 15 хвилин п/к у дозі 1 мг/кг кожні 12 годин. Для хворих старше 75 років не застосовується болюсне введення, підшкірна доза зменшується до 0,75 мг/кг кожні 12 год, перші дози не повинні перевищувати 75 мг. Або нефракціонований гепарин - в/в болюс 60 од/кг, не більше 4000 од., потім в/в 12 од/кг/год, максимально - 1 тис. од/ч.




ОРИТ Забезпечити постільний режим, моніторинг життєво- важливих функційта багатоканальний моніторинг ЕКГ. Кисень – через носові катетери з подачею 4-8 л/хв, якщо насичення киснем


Нітрати – НГ внутрішньом'язово/мкг/хв зі збільшенням дози до 200 мкг/хв або 1-10 мг/год ізосорбіду динітрату з обережністю, ретельно титруючи дозу до зникнення симптомів. Нітрати у гострій фазі ІМ сп ST не рекомендується. Бета-блокатор – Метопролол тартрат внутрішньовенно 5 мг 2-3 рази з інтервалом як мінімум 2 хв до загальної дози 15 мг, під контролем АТ та ЧСС.


ЧКВ Невідкладне – слід проводити якомога раніше за відсутності ефекту фібринолізину. Після фібринолізину – виконувати в межах від 3 до 24 годин після успішно проведеного фібринолізину. Не рекомендовано з повністю сформованим ІМ із з.


Антикоагулянтна терапія при первинному ЧКВ Нефракціонований гепарин – початковий внутрішньовенний болюс становить 100 од/кг (60 ед/кг, при одночасному призначенні інгібіторів ГП IIb/IIIa). Якщо процедура проводиться під контролем АВС, гепарин призначають у дозі, яка підтримувала б на рівні с. Введення препарату закінчують разом із закінченням процедури.


Ведення хворих після виписки. Напрямок на кардіологічну реабілітацію/програми вторинної профілактики. Аспірин мг – приймати протягом усього життя. Клопідогрів 75 мг – один раз на день продовжувати протягом 12 місяців або Тикагрелор по 90 мг двічі на день не менше 1 року.


Пероральні антикоагулянти – під контролем МНО (не більше 2,0-3,0) рекомендовані додатково до терапії аспірином у пацієнтів з високим ризиком розвитку тромбоемболії (ФП, тромбозі ЛШ, наявності штучних клапанів серця). Бета-блокатор, іАПФ – усі пацієнти, якщо не мають протипоказань. Статини слід призначати всім пацієнтам за відсутності протипоказань незалежно від рівня холестерину. Рівень ХЛНП

Оновлення: Жовтень 2018

Під терміном "гострий коронарний синдром" мається на увазі дуже небезпечний для життя невідкладний стан. У цьому випадку кровотік по одній з артерій, що живлять серце, зменшується настільки, що більша або менша ділянка міокарда або перестає виконувати свою функцію, або зовсім гине. Діагноз правомочний лише протягом першої доби розвитку цього стану, поки лікарі диференціюють – у людини так виявилася нестабільна стенокардія чи це – початок інфаркту міокарда. У цей час (поки проводиться діагностика) кардіологи вживають всіх можливих заходів, щоб відновити прохідність пошкодженої артерії.

Гострий коронарний синдром потребує надання невідкладної допомоги. Якщо йдеться про інфаркт міокарда, то тільки протягом перших (від появи початкових симптомів) 90 хвилин можливо ще ввести препарат, який розчинить тромб у артерії, що живить серце. Після 90 хвилин лікарі можуть лише всіляко допомагати організму зменшувати площу ділянки, що відмирає, підтримувати основні життєві функції і намагатися уникнути ускладнень. Тому раптово розвинений біль у серці, коли він не проходить протягом декількох хвилин відпочинку, навіть якщо цей симптом з'явився вперше, вимагає негайного виклику «Швидкої допомоги». Не бійтеся здатися панікером і звернутися по медичну допомогу, адже з кожною хвилиною незворотні зміни в міокарді накопичуються.

Далі ми розглянемо, на які симптоми, окрім болю в серці, слід звернути увагу на те, що потрібно зробити до приїзду «Швидкої». Розповімо ми і про те, хто має більше шансів розвитку гострого коронарного синдрому.

Трохи докладніше про термінологію

В даний час під гострим коронарним синдромом мають на увазі два стани, що виявляються подібними симптомами:

Нестабільну стенокардію

Нестабільна стенокардія - стан, при якому на тлі фізичного навантаження або спокою з'являється біль за грудиною, що має давить, пекучий або стискаючий характер. Такий біль віддає у щелепу, ліву руку, ліву лопатку. Може вона виявлятися і болями у животі, нудотою.

Про нестабільну стенокардії говорять, коли ці симптоми або:

  • тільки виникли (тобто раніше людина виконувала навантаження без серцевого болю, задишки або неприємних відчуттівв животі);
  • почали виникати за меншого навантаження;
  • стали сильнішими або тривають довше;
  • почали з'являтися у спокої.

В основі нестабільної стенокардії - звуження або спазм просвіту більшої або меншої артерії, що живить відповідно більшу або меншу ділянку міокарда. Причому це звуження має бути більше 50% від діаметра артерії в цій ділянці, або перешкода на шляху крові (це майже завжди атеросклеротична бляшка) не є фіксованою, а коливається зі струмом крові, то більше, то менше перекриваючи артерію.

Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда - без підйому сегмента ST або з підйомом цього сегмента (це можливо визначити лише за ЕКГ). Він виникає, коли перекрито більше 70% діаметра артерії, а також у випадку, коли бляшка, що «відлетіли», тромб або краплі жиру закупорили артерію в тому чи іншому місці.

Гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST – це нестабільна стенокардія, або інфаркт без підйому цього сегмента. На етапі до госпіталізації до кардіологічного стаціонару ці 2 стани не диференціюють – для цього немає необхідних умов та апаратури. Якщо ж на кардіограмі видно зростання сегмента ST, можна поставити діагноз «Гострий інфаркт міокарда».

Від того, яким буде вид захворювання - з підйомом ST або без нього - залежить лікування гострого коронарного синдрому.

Якщо на ЕКГ вже відразу видно утворення глибокого (інфарктного) зубця Q, ставиться діагноз Q-інфаркт міокарда, а не гострий коронарний синдром. Це говорить про те, що уражена велика гілка коронарної артерії, і вогнище міокарда, що відмирає, досить великий (великовогнищевий інфаркт міокарда). Таке захворювання виникає при повній закупорці великої гілки коронарної артерії щільною тромботичною масою.

Коли потрібно підозрювати гострий коронарний синдром

Тривогу потрібно бити, якщо ви чи ваш родич пред'являє такі скарги:

  • Біль за грудиною, поширення якої показують кулаком, а не пальцем (тобто болить велика ділянка). Біль пекучий, пекучий, сильний. Не обов'язково визначається ліворуч, але може локалізуватися посередині або праворуч грудини. Віддає у лівий бік тіла: половину нижньої щелепи, руку, плече, шию, спину. Її інтенсивність не змінюється в залежності від положення тіла, але можуть (це характерно для синдрому з підйомом сегмента ST) спостерігатися кілька нападів такого болю, між якими є кілька практично безболісних «проміжків».
    Вона не знімається нітрогліцерином чи подібними препаратами. До болю приєднується страх, на тілі виступає піт, може бути нудота чи блювота.
  • Задишка, яка найчастіше супроводжується відчуттям нестачі повітря. Якщо цей симптом розвивається як ознака набряку легень, то наростає ядуха, з'являється кашель, може відкашлюватися рожеве пінисте мокротиння.
  • Порушення ритму, які відчуваються як перебої у роботі серця, дискомфорт у грудній клітці, різкі поштовхи серця про ребра, паузи між серцевими скороченнями. Внаслідок таких неритмічних скорочень у гіршому випадку дуже швидко настає втрата свідомості, у кращому – розвивається головний біль, запаморочення.
  • Біль може відчуватися у верхніх відділах живота і супроводжуватися послабленням випорожнень, нудотою, блюванням.яка не приносить полегшення. Вона також супроводжується страхом, іноді – відчуттям прискореного серцебиття, неритмічним скороченням серця, задишкою.
  • У деяких випадках гострий коронарний синдром може починатися зі втрати свідомості.
  • Є варіант перебігу гострого коронарного синдрому, що виявляється запамороченнями, блюванням, нудотою, у поодиноких випадках – осередковою симптоматикою (асиметрією обличчя, паралічами, парезами, порушенням ковтання тощо).

Насторожити також повинні болі за грудиною, що посилилися або почастішали, з приводу яких людина знає, що так проявляється його стенокардія, задишка і втома, що посилилася. Через кілька днів чи тижнів після цього у 2/3 людей розвивається гострий коронарний синдром.

Особливо високий ризик розвитку гострого кардіального синдрому у таких людей:

  • курців;
  • осіб із зайвою вагою;
  • зловживають алкоголем;
  • любителів солоних страв;
  • провідних малорухливий спосіб життя;
  • кавоманів;
  • які мають порушення ліпідного обміну (наприклад, високий рівень холестерину, ЛПНЩ або ЛПДНЩ в аналізі крові на ліпідограму);
  • із встановленим діагнозом атеросклерозу;
  • при встановленому діагнозі нестабільної стенокардії;
  • якщо в одній із вінцевих (які живлять серце) артерій визначено атеросклеротичні бляшки;
  • які вже перенесли інфаркт міокарда;
  • любителів є шоколад.

Перша допомога

Надання допомоги потрібно розпочинати ще вдома. При цьому першою дією має бути виклик швидкої допомоги. Далі алгоритм наступний:

  1. Потрібно укласти людину на ліжко, на спину, але при цьому голова та плечі повинні бути підняті, складаючи з тулубом кут 30-40 градусів.
  2. Одяг і пояс треба розстебнути, щоб дихання людини нічого не стискало.
  3. Якщо немає ознак набряку легенів, дайте людині 2-3 таблетки аспірину ("Аспекарда", "Аспетера", "Кардіомагніла", "Аспірину-Кардіо") або "Клопідогрелю" (тобто 160-325 мг аспірину). Їх треба розжувати. Так збільшується ймовірність розчинення тромбу, який (сам по собі, або нашарувавшись на атеросклеротичну бляшку) перекрив просвіт однієї з артерій, що живить серце.
  4. Відкрийте кватирки або вікна (якщо потрібно, людину при цьому треба вкрити): так до хворого надходитиме більше кисню.
  5. Якщо артеріальний тиск більше 90/60 мм рт.ст., дайте людині 1 таблетку нітрогліцерину під язик (цей препарат розширює судини, які живлять серце). Повторно давати нітрогліцерин можна ще два рази, з інтервалом 5-10 хвилин. Навіть якщо після 1-3-кратного прийому людині стало краще, біль минув, відмовлятися від госпіталізації не можна в жодному разі!
  6. Якщо раніше людина приймала препарати з групи бета-блокаторів («Анапрілін», «Метопролол», «Атенолол», «Корвітол», «Бісопролол»), після аспірину йому потрібно дати 1 таблетку цього препарату. Він знижуватиме потребу міокарда в кисні, даючи йому можливість відновитися. Зверніть увагу! Бета-блокатор можна давати, якщо артеріальний тиск більший за 110/70 мм рт.ст., а пульс частіше 60 ударів на хвилину.
  7. Якщо людина приймає антиаритмічні препарати (наприклад, "Аритміл" або "Кордарон"), і вона відчуває порушення ритму, потрібно прийняти цю таблетку. Паралельно сам хворий повинен починати глибоко та сильно кашляти до приїзду «Швидкої».
  8. Весь час до приїзду «Швидкої» потрібно перебувати поряд із людиною, спостерігаючи за її станом. Якщо хворий у свідомості і відчуває почуття страху, паніки, його треба заспокоювати, але не відпоювати валеріаною-пустирником (може знадобитися реанімація, і повний шлунок може лише завадити), а заспокоювати словами.
  9. При судомах людина, яка знаходиться поруч, повинна допомогти забезпечити прохідність дихальних шляхів. Для цього необхідно, взявши за кути нижньої щелепи та область під підборіддям, посунути нижню щелепу так, щоб нижні зуби виявилися попереду верхніх. З такого положення можна робити штучне дихання рота в ніс, якщо самостійне дихання зникло.
  10. Якщо людина перестала дихати, перевірте пульс на шиї (з двох сторін від кадика), і якщо пульсу немає, приступайте до виконання реанімаційних заходів: 30 натискань прямими руками на нижню частину грудини (щоб кістка зміщувалась вниз), після чого – 2 вдихи в ніс чи рот. Нижню щелепу при цьому потрібно тримати за ділянку під підборіддям так, щоб нижні зуби знаходилися попереду верхніх.
  11. Знайдіть плівки ЕКГ та препарати, які приймає хворий, щоб показати їх медичним працівникам. Це знадобиться їм не насамперед, але буде потрібно.

Що мають робити лікарі «Швидкої допомоги»

Медична допомога при гострому коронарному синдромі починається з одночасних дій:

  • забезпечення життєво важливих функцій. Для цього подається кисень: якщо дихання самостійне, то через носові канюлі, якщо дихання відсутнє, проводять інтубацію трахеї і штучну вентиляцію. Якщо артеріальний тиск критично низький, починають вводити у вену особливі препарати, які його підвищуватимуть;
  • паралельної реєстрації електрокардіограми. По ній дивляться, є підйом ST чи ні. Якщо підйом є, то, якщо немає можливості швидкої доставки хворого до спеціалізованого кардіологічного стаціонару (за умови достатньої укомплектованості бригади, що виїхала), можуть починати проводити тромболізис (розчинення тромбу) в умовах поза стаціонаром. За відсутності підйому ST, коли ймовірність, що тромб, що закупорив артерію, «свіжий», який можна розчинити, хворого везуть у кардіологічний або багатопрофільний стаціонар, де є відділення реанімації.
  • усунення больового синдрому. Для цього вводять наркотичні чи ненаркотичні знеболювальні препарати;
  • паралельно, за допомогою експрес-тестів (смужки, куди крапається крапля крові, і вони показують, негативний результат чи позитивний) визначається рівень тропонінів- Маркерів некрозу міокарда. У нормі рівень тропонінів може бути негативним.
  • якщо немає ознак кровотечі, під шкіру вводять антикоагулянти: «Клексан», «Гепарин», «Фраксіпарін» або інші;
  • при необхідності внутрішньовенно крапельно вводять «Нітрогліцерин» або «Ізокет»;
  • може бути також розпочато введення внутрішньовенних бета-блокаторів, що зменшують потребу міокарда в кисні

Зверніть увагу! Транспортувати хворого в машину та з неї можна лише у лежачому положенні.

Навіть відсутність змін на ЕКГ на тлі скарг, характерних для гострого коронарного синдрому, є показанням госпіталізації до кардіологічного стаціонару або відділення інтенсивної терапії лікарні, в якій є кардіологічне відділення.

Лікування в стаціонарі

  1. На тлі продовження терапії, необхідної для підтримки життєво важливих функцій, повторно знімають ЕКГ у 10 відведеннях.
  2. Повторно, вже (бажано) кількісним методом, визначають рівні тропонінів та інших ферментів (MB-креатинфосфокінази, АСТ, міоглобіну), які є додатковими маркерами загибелі міокарда.
  3. Під час підйому сегмента ST, якщо немає протипоказань, проводиться процедура тромболізису.
    Протипоказаннями до тромболізису є такі стани:
    • внутрішня кровотеча;
    • черепно-мозкова травма, що перенесена менше 3 місяців тому;
    • "верхнє" тиск вище 180 мм рт.ст. або "нижнє" - вище 110 мм рт.ст.;
    • підозра на розшарування аорти;
    • перенесений інсульт чи пухлина мозку;
    • якщо людина давно вже приймає препарати-антикоагулянти (які розріджують кров);
    • якщо була травма або будь-яка (навіть лазерна корекція) операція у найближчі 6 тижнів;
    • вагітність;
    • загострення виразкової хвороби;
    • геморагічні хвороби очей;
    • остання стадія раку будь-якої локалізації, тяжкі ступеня недостатності печінки або нирок.
  4. За відсутності підйому сегмента ST або його зниження, а також при інверсії зубців T або новоствореної блокади лівої ніжки пучка Гіса питання необхідності тромболізису вирішується індивідуально - за шкалою GRACE. Вона враховує вік хворого, частоту його серцевих скорочень, рівень артеріального тиску, наявність хронічної серцевої недостатності У розрахунок береться також і те, чи була зупинка серця до надходження, чи підвищений ST, чи високі тропоніни. Залежно від ризику за цією шкалою, кардіологи вирішують, чи є показання для проведення терапії, яка розчиняє тромб.
  5. Маркери пошкодження міокарда визначають кожні 6-8 годин у першу добу незалежно від того, проводилася тромболітична терапія чи ні: за ними судять про динаміку процесу.
  6. Обов'язково визначаються інші показники роботи організму: рівні глюкози, електролітів, сечовини і креатиніну, стан ліпідного обміну. Виконується рентгенографія органів грудної порожнини для оцінки стану легень та (непрямо) серця. Проводиться і УЗД серця з доплерографією – щоб оцінити кровопостачання серця та його поточний стан, дати прогноз розвитку таких ускладнень, як аневризм серця.
  7. Суворий постільний режим – у перші 7 діб, якщо коронарний синдром закінчився розвитком інфаркту міокарда. Якщо встановлено діагноз нестабільної стенокардії, людині дозволяють вставати раніше – на 3-4 добу хвороби.
  8. Після перенесеного гострого коронарного синдрому людині призначають кілька препаратів постійного прийому. Це інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту («Еналаприл», «Лізиноприл»), статини, кроворозріджуючі засоби («Прасугрель», «Клопідогрель», «Аспірин-кардіо»).
  9. При необхідності для профілактики раптової смерті встановлюють штучний водій ритму (кардіостимулятор).
  10. Через деякий час (залежно від стану хворого та характеру змін на ЕКГ), якщо немає протипоказань, проводиться таке дослідження, як коронарографія. Це рентгенологічний метод, коли через катетер, що проводиться через стегнові судини в аорту, вводять контрастну речовину. Воно потрапляє до коронарних артерій і забарвлює їх, тому лікарям чітко видно, яку прохідність має кожен відрізок судинного шляху. Якщо на якійсь ділянці є значне звуження, можливе проведення додаткових процедур, що відновлюють первісний діаметр судини.

Прогноз

Загальна смертність при гострому коронарному синдромі становить 20-40%, при цьому більшість пацієнтів гине ще до того, як будуть доставлені до лікарні (багато - від смертельної аритмії як фібриляція шлуночків). Про те, що людина має високий ризик смерті, можна сказати за такими ознаками:

  • людині понад 60 років;
  • у нього знизився артеріальний тиск;
  • розвинулося почастішання серцебиття;
  • розвинулася гостра серцева недостатність вище 1 класу по Kilip, тобто є або тільки вологі хрипи в легенях, або вже підвищився тиск легеневої артерії, або розвинувся набряк легень, або розвинувся шоковий стан з падінням артеріального тиску, зменшенням кількості сечі, що відокремлюється, порушенням свідомості;
  • людина страждає цукровим діабетом;
  • інфаркт розвинувся на передній стінці;
  • людина вже переносила інфаркт міокарда.


Для цитування:Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Спірні питання ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST (огляд рекомендацій Європейського кардіологічного товариства 2015 р.) // РМЗ. 2015. №26. С. 1524-1527

У статті розглянуто спірні питання ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST за матеріалами рекомендацій Європейського кардіологічного товариства 2015 року.

Для цитування. Кашталап В.В., Барбараш О.Л. Спірні питання ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегменту ST (огляд рекомендацій Європейського кардіологічного товариства 2015 р.) // РМЗ. 2015. № 26. С. 1524-1527.

В даний час проблема вибору оптимального способу ведення пацієнта з гострим коронарним синдромом без стійкого підйому сегмента ST на ЕКГ (ОКСбпST) не втрачає актуальності для практичного лікаря. Відомо, що хворі з клінічними та електрокардіографічними ознаками ОКСбпST – досить різноманітна когорта пацієнтів. Вона може включати пацієнтів із клінічними проявами гострого коронарного синдрому (ОКС) без змін на ЕКГ та реакції кардіоспецифічних маркерів (нестабільна стенокардія) та хворих з інфарктом міокарда (ІМ) без стійкого підйому сегменту ST по ЕКГ. Найчастіше з підозрою на ОКСбпST до спеціалізованих стаціонарів надходять пацієнти без захворювань серцево-судинної системи (із загостренням остеохондрозу, патологією шлунково-кишкового тракту, пневмонією).
Можна припускати, що пацієнти з ОКСбпST – сприятливіша за течією гострого коронарної подіїгрупа пацієнтів, порівняно з хворими на гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST (ОКСпST). Однак це не так: госпітальна летальність при ОКСпST може в 2-3 рази перевищувати таку у хворих з ОКСбпST, проте у віддаленому (річному) періоді спостереження частота розвитку повторних серцево-судинних подій у пацієнтів з ОКСбпST, які не зазнали госпітальної реваскуляризації, перевищує таку у хворих з ОКСпST.
Слід сказати, що у практичних лікарів оптимальна лікувальна тактика щодо пацієнтів з ОКСпST не викликає сумнівів і цілком виправдала себе – це максимально повна та рання реперфузія міокарда будь-яким доступним способом (хірургічним чи медикаментозним) найближчим часом від початку розвитку захворювання.
Тактика щодо реваскуляризації у пацієнтів з ОКСбпST індивідуальна і залежить від об'єктивізації факторів ризику розвитку несприятливого перебігу ГКС у конкретного хворого. Основна проблема ведення пацієнтів з ОКСбпST полягає у правильній оцінці практичним лікарем індивідуального ризику і, виходячи з цієї оцінки, визначенні часу застосування інвазивної стратегії (екстренно при вступі; до 24 годин від початку захворювання (рання інвазивна стратегія); до 72 годин від початку захворювання ( пізня інвазивна стратегія) чи вибору консервативної тактики ведення пацієнта з ОКСпST.
У зв'язку з наявними об'єктивними труднощами практикуючих лікарів щодо вибору оптимальної тактики лікування пацієнтів з ОКСбпST та були прийняті у серпні 2015 р. у Лондоні на черговому Європейському конгресі кардіологів оновлені рекомендації Європейського кардіологічного товариства щодо ведення пацієнтів з ОКСбпST.
Клінічні прояви ОКСбпST можуть полягати в тривалому (>20 хв) ангінозного болю в спокої; вперше виникла стенокардія напруги II або III функціонального класу (ФК) за канадською класифікацією; прогресуванні проявів раніше стабільної стенокардії до ІІІ-ІV ФК; постінфарктної стенокардії.
У літніх хворих, жінок, пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), нирковою недостатністюі деменцією часто зустрічаються атипові клінічні формиОКСбпST: абдомінальна, астматична, периферична, що потребує підвищеної уваги до цих категорій пацієнтів.
За будь-якої підозри на наявність у пацієнта ГКС діагностичним дослідженням першої лінії є запис 12-канальної ЕКГ у спокої протягом 10 хв від початку першого контакту пацієнта з лікарем. У 1/3 пацієнтів з ОКСбпST можуть бути відсутні ішемічні зміни на ЕКГ, що не відкидає діагнозу гострої коронарної події. В інших хворих на ЕКГ можуть виявлятися зміни сегмента ST: депресія, транзиторна (до 20 хв) елевація, зміни зубця Т як його інверсії. Якщо у пацієнта на фоні ішемічного дискомфорту, що зберігається, виявлена ​​незмінена ЕКГ, то корисним у цьому випадку є запис додаткових відведень: V7-V9 і правих грудних (V3R-V4R). У будь-якому випадку лише відсутність на ЕКГ стійкої елевації сегмента ST відносить пацієнта до категорії хворих на ОКСбпST. У разі збереження клінічних проявівішемії міокарда на фоні лікування необхідні серійний запис ЕКГ у динаміці спостереження за пацієнтом та порівняння з попередніми результатами.
У європейських рекомендаціях 2015 р. особливо наголошується на тому, що визначення біомаркерів некрозу міокарда є абсолютно обов'язковим для всіх пацієнтів з ОКСбпST, оскільки результати досліджень можуть визначати подальшу тактику ведення пацієнта. Та й сам діагноз ІМ, згідно з останнім універсальним визначенням цього захворювання, в обов'язковому порядку повинен підтверджуватись позитивними результатами визначення біомаркерів некрозу міокарда кількісним способом. Добре зарекомендували себе такі біомаркери ушкодження міокарда як МВ-фракція креатинкінази, загальна фракція креатинкінази, міоглобін. Однак в даний час лідером з кардіоспецифічності є тропонін (типи Т або I), саме його переважно і пропонують визначати автори рекомендацій у пацієнтів з ОКСбпST. Його істотним недоліком для практичного використання є відносно пізнє наростання концентрації в крові (через 6-12 годин після початку ІМ), проте при використанні високочутливого тесту на тропонін (вчТ) його чутливість щодо ішемічного пошкодження і некрозу з'являється вже в першу годину від початку ГКС . Тим не менш, високі значення тропоніну можуть зустрічатися не тільки при ІМ, але і при міокардитах, сепсисі, шоку будь-якої етіології, життєзагрозних порушеннях ритму, диссекції аорти та тромбоемболії легеневої артерії. З обережністю позитивні позитивні результати тесту на тропонін слід трактувати у пацієнтів з ішемічну хворобусерця та тяжкими порушеннями ниркової функції, оскільки вони можуть бути обумовлені зниженням швидкості клубочкової фільтрації (СКФ).
В якості альтернативи тропоніну за неможливості його визначення автори європейських рекомендацій 2015 р. пропонують використання МВ-фракції креатинкінази та копептину. Копептин – це С-термінальна частина прогормону вазопресину, який може кількісно відображати тяжкість ендогенного стресу при різних невідкладних станах, включаючи ІМ.
У європейських рекомендаціях 2015 р. описані діагностичні алгоритми, що дозволяють на підставі оцінки клінічних, електрокардіографічних та лабораторних даних (серійне визначення вчТ) у дуже короткі терміни (протягом 1 або 3 годин від надходження пацієнта до стаціонару) підтвердити або спростувати наявність некрозу міокарда подальшу тактику ведення пацієнта з ОКСбпST або розпочати пошук іншої причини болю в грудях. Таких алгоритмів пропонується 2: 1-годинний (0h/1h) та 3-годинний (0h/3h), які мають рівну значущість для практичного використання. У першому алгоритмі пропонується серійна оцінка вчТ (T або I) при надходженні пацієнта до палати інтенсивного спостереження та через 1 годину інтенсивного лікування. Визначення вихідних концентрацій вчТ та динамічна оцінка їх через 1 год дозволяють розділити пацієнтів на групу з певним ОКСбпST, групу подальшого спостереження та групу пацієнтів з ймовірно некардіальними причинами больового синдрому у грудній клітці. Такий алгоритм дозволяє досить швидко стратифікувати пацієнтів щодо ризику ускладнень гострого періоду ГКС та застосовувати більш ранню інвазивну тактику ведення цих хворих. Єдиним недоліком цього алгоритму є чітка прив'язка до параметрів тесту конкретного виробника тест-системи, вказаних у рекомендаціях (Elecsys, Architect, Dimension Vista). Саме для тест-систем цих виробників описані прикордонні значення ВЧТ, що служать для стратифікації пацієнтів залежно від ймовірності ішемічної природи болю у грудній клітці.
Алгоритм 0h/3h доступніший для практичного використання. Він також має на увазі оцінку вчТ у пацієнта з больовим синдромом у грудній клітці та без критеріїв ОКСпST на ЕКГ при вступі до стаціонару. Якщо значення вчТ нижче верхньої межі норми, необхідно оцінити тривалість больового синдрому в грудній клітині. Якщо тривалість такого у пацієнта становить більше 6 годин, повторна оцінка вчТ не проводиться. Пацієнту необхідно провести знеболювання, оцінити ймовірність несприятливих подій за шкалою GRACE, призначити навантажувальні проби перед випискою та провести диференціальну діагностику щодо інших причин больового синдрому у грудній клітці. Якщо больовий синдромтривав менше 6 годин від надходження пацієнта до стаціонару, то через 3 години перебування пацієнта в палаті інтенсивного спостереження необхідно повторно визначити значення вчТ. При виявленій різниці 2-х значень вчТ вище за верхню межу норми пацієнт розглядається як кандидат для інвазивного лікування. При виявленні відсутності відмінностей між 2 значеннями вчТ пацієнт стратифікується до групи спостереження з оцінкою ризику за шкалою GRACE та проведенням навантажувальних проб перед випискою. Якщо у хворого з ознаками ОКСбпST при вступі до стаціонару визначаються значення вчТ вище верхньої межі норми, то діяти необхідно наступним чином: пацієнта з аномально високими концентраціями вчТ (у кілька разів перевищують верхню межу норми) негайно визначають як кандидат для інвазивного лікування. У ситуації, коли значення вчТ дещо перевищують рівень верхньої межі норми, допустиме повторне дослідження через 3 години з визначенням різниці 2-х значень. Якщо така перевищує верхню межу норми, пацієнт розглядається як кандидат для проведення коронарографії, якщо не перевищує, то хворому показано дообстеження у загальній палаті та ранню виписку після проведення навантажувальних проб. Наведені вище алгоритми прискореної оцінки ризику пацієнта з підозрою на ГКС та диференціальної діагностикирекомендовані лише у разі доступності ВЧТ для рутинного клінічного використання.
Наведені вище підходи не зовсім звичні для практикуючих лікарів нашої країни. Основною метою їх впровадження, на думку європейських кардіологів, є можливість швидкої стратифікації хворих з підозрою на ГКС залежно від виявленого ризику несприятливого результату для визначення показань до інвазивної тактики ведення пацієнта або для раннього переведення на амбулаторний етап дообстеження після проведення проб навантаження. Рекомендації Європейського кардіологічного товариства щодо ведення хворих з ОКСбпST 2015 цілком дозволяють реалізувати такий підхід.
Як додаткові методи дослідження у пацієнтів з ОКСбпST для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями можуть бути виконані: ехокардіографія у спокої та стрес-тест, магнітно-резонансна томографія серця з перфузією, мультиспіральна Комп'ютерна томографіякоронарних артерій. Ехокардіографія рекомендована для оцінки регіонарної та глобальної скорочувальної функції лівого шлуночка у пацієнта з ОКСбпST, а також для диференціальної діагностики болю у грудній клітці. Мультиспіральна коронарна комп'ютерна ангіографія може бути обговорена в якості діагностичного тесту (замість інвазивної коронарографії) у пацієнтів з низьким або проміжним ризиком, коли дані ЕКГ та біомаркерів не інформативні.
Незважаючи на запропоновані алгоритми швидкої стратифікації пацієнтів з ОКСбпST під час вступу, автори європейських рекомендацій не заперечують необхідності індивідуальної оцінки ризику розвитку несприятливої ​​серцево-судинної події у короткостроковий період спостереження. Для цього пропонується використовувати відому практичним лікарям в Росії шкалу GRACE, її вдосконалений аналог GRACE 2.0 або шкалу TIMI, яка, як визнають автори рекомендацій, все ж таки поступається шкалам GRACE. Шкала GRACE дозволяє досить об'єктивно проводити стратифікацію ризику пацієнта як під час вступу, і при виписці. Використання вдосконаленого ризик-калькулятора GRACE 2.0 дозволяє прогнозувати госпітальну летальність та смертність хворих після ОКСбпST через 6, 12 та 36 міс. . У шкалі GRACE 2.0 використовуються дані про вік пацієнта, значення систолічного артеріального тиску, частота скорочення серця, концентрація креатиніну сироватки, клас гострої серцевої недостатності (СН) по Killip при надходженні, дані про зупинку серця при надходженні, факт підвищення кардіоспецифічних маркерів при надходженні та відхилення сегмента ST. Якщо немає даних про клас СН та значення сироваткового креатиніну, модифікована шкала GRACE 2.0 дозволяє оцінити ризик на підставі додаткових анамнестичних даних про наявність хронічної хвороби нирок та використання діуретиків.
Епізоди великих кровотеч, навіть за їх адекватної корекції за допомогою гемотрансфузії, значно підвищують ризик смертельних наслідків у пацієнтів з ОКСбпST. З урахуванням активного використання в лікуванні хворих на ГКС ендоваскулярних втручань та препаратів, що впливають на згортання крові (комбінацій дезагрегантів та антикоагулянтів), автори європейських рекомендацій звертають увагу на необхідність оцінки ризику розвитку кровотеч у пацієнтів з інвазивною тактикою ведення. Переважною для практичного використання є шкала оцінки ризику кровотеч у пацієнтів з ОКСбпST CRUSADE.
Усім пацієнтам з ОКСбпST до проведення первинної ризик-стратифікації необхідний постійний моніторинг ЕКГ протягом 24 годин або до проведення черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). Знаходження пацієнта з попереднім діагнозом ОКСбпST у палаті без можливості проведення моніторингу ЕКГ є неприпустимим. Моніторинг ЕКГ у пацієнтів з ОКСбпST більше 24 годин може застосовуватися за високого ризику аритмічних ускладнень.
Медикаментозне лікуванняпацієнтів з ОКСбпST у нових рекомендаціях не зазнало суттєвих змін. Бета-адреноблокатори призначаються максимально рано при симптомах ішемії у пацієнтів без протипоказань (гостра СН III–IV класів за Killip). У пацієнтів з вазоспастичною стенокардією бета-адреноблокатори слід виключити з лікування, замінивши їх антагоністами кальцію та нітровазодилататорами. Нітровазодилататори внутрішньовенно рекомендовані при збереженні ішемічного дискомфорту, неконтрольованій гіпертензії та застійних явищах у легенях.
Як дезагреганти в лікуванні пацієнтів з ОКСбпST застосовується ряд відомих препаратів: ацетилсаліцилову кислоту(АСК), клопідогрел, тикагрелор, прасугрел. У рекомендаціях зазначено та новий препаратз антиагрегантною дією з внутрішньовенним шляхом введення – кангрелор.
АСК при первинному оглядіпацієнта з підозрою на ГКС призначається лікарем у навантажувальній дозі 150–300 мг у «непокритій» формі, потім пацієнт отримує АСК невизначено довго у дозуванні 75–100 мг 1 р./добу у «захищеній» формі.
Призначення інгібіторів Р2Y12-рецепторів тромбоцитів на додаток до АСК рекомендується протягом 12 місяців, якщо у пацієнта немає протипоказань, таких як високий ризик розвитку кровотеч.
Тикагрелор у навантажувальній дозі 180 мг і підтримуючій – 90 мг 2 р./добу рекомендується до призначення за відсутності протипоказань (внутрішньочерепний крововилив в анамнезі або кровотеча, що триває) у всіх пацієнтів з ОКСбпST середнього та високого ризику ( підвищеним рівнемтропонина) незалежно від обраної спочатку тактики ведення, включаючи хворих, яким раніше призначався клопідогрел у навантажувальній дозі. Лікування клопідогрелом слід припинити, якщо є можливість призначення тикагрелору. Велика ефективність тикагрелору щодо профілактики повторних серцево-судинних подій у пацієнтів протягом 12 місяців. після ОКСбпST у порівнянні з клопідогрелом була показана в дослідженні PLATO.
Прасугрел (у Росії немає у вільному продажу) у навантажувальній дозі 60 мг і підтримуючому дозуванні 10 мг щодня призначається пацієнтам із запланованою інвазивною тактикою ведення без протипоказань.
Клопідогріл у дозі навантаження 300 або 600 мг і підтримуючій дозі 75 мг щодня рекомендований пацієнтам, які не можуть приймати тикагрелор або прасугрел або потребують додаткового призначення непрямих антикоагулянтів (фібриляція передсердь і ГКС).
Автори рекомендацій допускають скорочення термінів подвійної дезагрегантної терапії до 3-6 місяців. після ГКС з імплантованими стентами з лікарським покриттям (DES) у пацієнтів з високим ризиком кровотеч. Однак ті ж автори пропонують обговорювати необхідність пролонгування подвійної дезагрегантної терапії понад 12 місяців. в окремих категорій пацієнтів після ретельної оцінки ризику ішемічних подій та кровотеч.
Місце для нового препарату - кангрелора у рекомендаціях визначено досить скромне - може призначатися для забезпечення ЧКВ у пацієнтів з ОКСбпST, які раніше не отримали один з інгібіторів рецепторів тромбоцитів Р2Y12.
Антикоагулянтна терапія призначається всім пацієнтам під час встановлення діагнозу ГКС. Як антикоагулянти в гострій фазі ОКСбпST допустиме застосування таких препаратів, як:
- нефракціонований гепарин (має вводитися тільки внутрішньовенно);
- низькомолекулярний гепарин (еноксапарин, внутрішньовенний болюс і підшкірне введення);
- Фондапаринукс (п / до введення);
- бівалірудин (має вводитися тільки внутрішньовенно).
Зазначається, що фондапаринукс (2,5 мг/добу п/к) рекомендується як препарат, що має оптимальний профіль ефективність/безпеку у пацієнтів з ОКСбпST незалежно від обраної тактики лікування. При неможливості призначення фондапаринукса альтернативою для проведення антикоагулянтної терапії є еноксапарин або нефракціонований гепарин. Не допускається зміна призначеного типу гепарину на інший, оскільки це підвищує ризик розвитку кровотеч.
Бівалірудин розглядається як оптимальна альтернатива нефракціонованому гепарину у поєднанні з блокаторами IIB/IIIA рецепторів тромбоцитів і може застосовуватися у пацієнтів з ОКСбпST при виборі інвазивної тактики ведення.
Припиняти антикоагулянтну терапію слід у пацієнтів з ОКСбпST після проведення ЧКВ, якщо відсутні додаткові показання для цього (профілактика венозного тромбоемболізму, при фібриляції передсердь). Додатково обговорюється, що у пацієнтів з ОКСбпST без інсультів та транзиторних ішемічних атак в анамнезі, з високим ризиком розвитку повторних ішемічних подій та низьким ризиком кровотеч після припинення терапії антикоагулянтами можна розглянути додатковий прийом ривароксабану у дозі 2,5 мг 2/5 мг. 12 міс. разом з АСК та клопідогрелом.
Застосування статинів у пацієнтів з ОКСбпST необхідно починати якомога раніше у стаціонарі у максимальній терапевтичній дозі та продовжувати довічно.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) призначаються пацієнтам ОКСбпST у стаціонарі протягом 1-х діб захворювання, якщо у пацієнта є зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ)<40%, СН, артериальная гипертензия или СД. Альтернативой иАПФ могут быть сартаны, особенно при непереносимости иАПФ. Назначение осуществляется пожизненно.
Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (переважно еплеренон) призначаються пацієнтам з ОКСбпST з виявленою ФВЛШ<35%, клиникой СН или выявленным СД. Однако у пациента не должно быть тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии.
Окремо у рекомендаціях 2015 р. описано підхід до вибору інвазивної тактики ведення пацієнтів з ОКСбпST, заснованої на індивідуальній стратифікації ризику. Екстрена інвазивна тактика ведення (проведення коронарографії до 2 год від надходження пацієнта до стаціонару) застосовується при виявленні у пацієнтів з ОКСбпST ознак дуже високого ризику (нестабільність гемодинаміки або кардіогенний шок; ішемічний біль у грудній клітці, що зберігається, рефрактерна до медикаментозного лікування; порушення ритму, механічні ускладнення ІМ (розриви міокарда), гостра СН, рецидивні динамічні зміни сегмента ST на ЕКГ, особливо транзиторні елевації. Якщо такі пацієнти перебувають у стаціонарі без можливості проведення екстреної коронарографії та ЧКВ, їх необхідно перевести до відповідного спеціалізованого інтервенційного центру негайно.
Рання інвазивна тактика ведення пацієнта з ОКСбпST передбачає проведення коронарографії до 24 годин від надходження хворого до стаціонару та здійснюється у пацієнтів високого ризику. До таких відносяться хворі з типовим підвищенням та зниженням маркерів некрозу міокарда; динамічними змінами на ЕКГ сегмента ST або зубця Т (в т.ч. безсимптомні); із виявленою кількістю балів за шкалою GRACE >140. Якщо такі пацієнти перебувають у стаціонарі без можливості проведення екстреної коронарографії та ЧКВ, їх необхідно перевести до відповідного спеціалізованого інтервенційного центру протягом 1 доби після госпіталізації.
Інвазивна тактика ведення пацієнта передбачає проведення коронарографії до 72 годин від надходження пацієнта до стаціонару, якщо пацієнт відповідає критеріям проміжного ризику: має ЦД або ниркову дисфункцію (зниження ШКФ<60 мл/мин); характеризуется значением ФВЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или коронарным шунтированием (КШ); при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
Пацієнтам низького ризику показано проведення навантажувальних проб та коронарографії за їх результатами.
При проведенні коронарографії та ЧКВ у пацієнтів з ОКСбпST перевагу необхідно надавати максимальному застосуванню радіального доступу та стентів з лікарським покриттям.
До 10% пацієнтів з ОКСбпST може знадобитися проведення КШ як метод повної реваскуляризації міокарда при багатосудинному коронарному атеросклерозі. В даний час рішення про кращий метод реваскуляризації міокарда при ОКСбпST приймається колегіально фахівцями: кардіологами, кардіохірургами та анестезіологами (Heart Team) з урахуванням безлічі факторів та індивідуально. Чітких рекомендацій щодо цього немає, оскільки немає результатів рандомізованих клінічних досліджень, присвячених питанню переваг ЧКВ або КШ у пацієнтів з ОКСбпST. Екстрене КШ застосовується при ОКСбпST при нестабільності гемодинаміки, рецидивуючої ішемії міокарда та у пацієнтів з коронарним ураженням дуже високого ризику, незалежно від прийому подвійної дезагрегантної терапії. У відносно стабільних пацієнтів з ОКСбпST слід відмінити другий дезагрегант – тикагрелор або клопідогрел за 5 днів до КШ, прасугрел – за 7 днів. У пацієнтів з ОКСбпST допустимо провести оцінку функції тромбоцитів після відміни інгібітору Р2Y12 – рецептора тромбоцитів для скорочення часу очікування КШ. Відновлення подвійної дезагрегантної терапії після КШ можливе у терміни, які представляються лікарям безпечними для цього. При цьому рекомендується продовжувати терапію низькими дозами АСК до моменту проведення КШ, більше того, через 6-24 години після проведення КШ рекомендується відновити прийом АСК, якщо немає післяопераційної кровотечі.
Одним із розділів європейських рекомендацій 2015 р. є розділ, присвячений зусиллям щодо зміни способу життя пацієнта, який переніс гостру коронарну подію. Наголошується на необхідності спеціальних програм з відмови від куріння та підвищення прихильності цієї категорії пацієнтів до виконання лікарських призначень.
Слід резюмувати, що далеко не всі позиції, зазначені у нових рекомендаціях наших європейських колег щодо ведення хворих з ОКСбпST, можуть бути в повному обсязі впроваджені в реальну клінічну практикустаціонарів у Російській Федерації. Необхідно враховувати, що чітке розуміння принципів ведення цієї різнорідної когорти пацієнтів сприятиме більшій активності практикуючих лікарів щодо стратифікації ризику, проведення навантажувальних проб та спрямування хворих на інвазивні дослідження коронарного русла.

Література

1. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., Cannon C.P., Emanuelsson H., Held C., Horrow J., Husted S., James S., Katus H., Mahaffey K.W., Scirica B.M., Skene A., Steg P.G., Storey R.F., Harrington R.A., Freij A., Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel у пацієнтів з агресивними коронними syndromes // N Engl J Med. 2009. Vol. 361. Р. 1045-1057.
2. Rubini Gimenez M., Reiter M., Twerenbold R., Reichlin T., Wildi K., Haaf P., Wicki K., Zellweger C., Hoeller R., Moehring B., Sou S.M., Mueller M., Denhaerynck K., Meller B., Stallone F., Henseler S., Bassetti S., Geigy N., Osswald S., Mueller C. Sex-specific сніжний характер характеризується швидким diagnosis acute myocardial infarction // JAMA Intern Med . 2014. Vol. 174. Р. 241-249.
3. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D., Katus H.A., Apple F.S., Lindahl B., Morrow D.A., Chaitman B.A., Clemmensen P.M., Johanson P. ., Bax JJ, Bonow R.O., Pinto F., Gibbons RJ, Fox K.A., Atar D., Newby LK, Galvani M., Hamm CW, Uretsky BF, Steg PG, Wijns W., Bassand JP, Menasche P., Menasche P., J., Ohman E.M., Antman E.M., Wallentin L.C., Armstrong P.W., Januzzi J.L., Nieminen M.S., Gheorghiade M., Filippatos G., Luepker R.V., Fortmann S.P., Rosamond W.D., Levy D., Wood D., Wood D. D., Lopez-Sendon J.L., Robertson R.M., Weaver D., Tendera M., Bove A.A., Parkhomenko A.N., Vasilieva E.J., Mendis S. Third універсальне визначення myocardial infarction // Eur Heart J. 2012. Vol. 33. Р. 2551-2567.
4. Irfan A., Twerenbold R., Reiter M., Reichlin T., Stelzig C., Freese M., Haaf P., Hochholzer W., Steuer S., Bassetti S., Zellweger C., Freidank H., Петро F., Campodarve I., Meune C., Mueller C. Визначення високої чутливості тропоніна T незмінних пацієнтів з неcardiac спричиняє шлунок // Am J Med. 2012. Vol. 125. Р. 491-498, e491.
5. URL-адреса: http://www.gracescore.org/WebSite/default.aspx?Return Url=%2f.
6. URL-адреса: http://www.timi.org/index.php?page=calculators.
7. Fox K.A., Fitzgerald G., Puymirat E., Huang W., Carruthers K., Simon T., Coste P., Monsegu J., Gabriel Steg P., Danchin N., Anderson F. Should пацієнтів з гострою коронарою disease be stratified formanagement в залежності від їхнього ризику? Derivation, external validation and outcomes used the updated GRACE risk score // BMJ Open. 2014. Vol. 4.; e004425.
8. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Newby L.K., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Pollack C.V. Jr, Peterson E.D., Alexander K.P. Базова загроза глибокого занурення в не-ST-сегмент-elevationmyocardial infarction: CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of ACC/AHA guidelines) bleeding score // Circulation. 2009. Vol. 119. Р. 1873-1882.
9. URL-адреса http://www.crusadebleedingscore.org.
10. Parikh S.V., de Lemos J.A., Jessen M.E., Brilakis E.S., Ohman E.M., Chen A.Y., Wang T.Y., Peterson E.D., Roe M.T., Holper E.M. Тим, що в hospital коронарної artery bypass graft surgery для non-ST-сегменту elevation myocardial infarction patients результати від Національного Кардіоvascular Data Registry ACTION Registry-GWTG (Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-GetWith The Guidelines) . 2010. Vol. 3. Р. 419-427.


Поділитися з друзями:
Подібні публікації
© 2023 clione.ru Портал про здоров'я