Як протікає гострий пієлонефрит. Причини, форми та лікування гострого пієлонефриту

• Що таке Гострий пієлонефрит
• Симптоми гострого пієлонефриту
• Лікування гострого пієлонефриту

Що таке Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит може бути первинним (рідше) та вторинним (значно частіше). У переважній більшості уражається одна нирка. Двосторонній гострий пієлонефрит зустрічається набагато рідше за односторонній.

Патогенез (що відбувається?) під час гострого пієлонефриту

Морфологічно як первинний, і вторинний гострий пієлонефрит може протікати як серозного (частіше) і гйойного (рідше) запального процесу з переважної його локалізацією в интерстициальной тканини.

При гострому серозному пієлонефриті нирка збільшена, темно-червона. Внаслідок підвищення внутрішньониркового тиску при розсіченні фіброзної капсули тканина нирки випинається (пролабує). Гістологічно в інтерстиціальній тканині виявляються численні периваскулярні інфільтрати.

Для серозного пієлонефриту характерні осередковість та поліморфність ураження: осередки запальної інфільтрації чергуються з ділянками незміненої (здорової) ниркової тканини. Відзначається також набряк інтерстиціальної тканини зі здавленням ниркових канальців. Найчастіше спостерігаються явища паранефриту, набряк околониркової клітковини. За своєчасно розпочатого активному лікуванніі сприятливій течіїзахворювання можна досягти зворотного розвитку запального процесу. В інших випадках серозний пієлонефрит переходить у гнійний з більш тяжкою клінічною картиною та перебігом.

Гострий гнійний пієлонефрит морфологічно проявляється у вигляді гнійного (апостематозного) нефриту, солітарного абсцесу та карбункулу нирки. У разі проникнення інфекції урогенним шляхом спостерігаються значні зміни в балії та чашках: слизова оболонка їх гіперемована, порожнини розширені, у просвіті міститься гній. Нерідко мають місце некрози сосочків пірамід. Вогнища гнійного запалення можуть зливатись між собою і вести до руйнування пірамід. Надалі до патологічного процесу залучається і кіркова речовина нирки з розвитком у ньому дрібних абсцесів (гнійничків) – апостематозного нефриту.

При гематогенному шляху поширення інфекції множинні гнійнички величиною від голівки шпильки до горошини спершу утворюються в кірковій, а потім у мозковій речовині нирки. Спочатку вони перебувають у інтерстиції, потім вражають канальці і нарешті - клубочки. Гнійнички можуть розташовуватися як одиночних дрібних абсцесів чи групами. При знятті фіброзної капсули поверхнево розташовані гнійнички розкриваються. На розрізі вони видно і в кірковій і в мозковій речовині. Нирка збільшена, темно-вишневого кольору, навколониркова клітковина різко набрякла. Зміни в балії та чашках зазвичай менш виражені, ніж при урогенному гнійному пієлонефриті. Зливаючись між собою, дрібні гнійнички утворюють більший гнійник - солітарний абсцес.

Карбункул нирки є великим гнійником (від сочевичного зерна до розмірів курячого яйця), що складається на розрізі з декількох або багатьох дрібних гнійничків, що зливаються між собою. Зовні він нагадує карбункул шкіри, за аналогією з яким і отримав свою назву. Іноді може поєднуватись з апостематозним нефритом; частіше буває одностороннім та поодиноким. Одночасний розвиток карбункулів в обох нирках трапляється рідко (приблизно в 5% випадків). Як і за інших форм гострого гнійного пієлонефриту, можливий розвиток гнійного паранефриту.

Розглянуті варіанти гострого гнійного пієлонефриту є різні стадії одного і того ж гнійно-запального процесу. Крім того, мікроскопічно виявляються розширення канальців та збірних трубочок, в інтерстиціальній тканині - лейкоцитарні (іноді масивні) інфільтрати, на місці яких при сприятливому перебігу захворювання розвивається рубцева тканина. При одужанні від гострого пієлонефриту зморщування нирки немає, оскільки розвиток рубцевих змін внаслідок загибелі ниркової тканини носить не дифузний, а осередковий характер.

Симптоми гострого пієлонефриту

Початкові клінічні прояви первинного гострого пієлонефриту зазвичай виникають через кілька днів або тижнів (в середньому через 2-4 тижні) після згасання осередкової інфекції (ангіни, загострення хронічного тонзиліту, маститу, остеомієліту, фурункульозу та ін).

Захворювання характеризується загальними та місцевими симптомами. При первинному гнійному пієлонефриті та гематогенному шляху проникнення інфекції більш виражені загальні симптоми захворювання, а при вторинному пієлонефриті та урогенному шляху поширення інфекції на перший план виступають місцеві симптоми. У типових випадках характерна тріада симптомів: озноб з подальшим підвищенням температури, дизуричні явища та болі в ділянці попереку (з обох боків – при двосторонньому та з одного – при односторонньому пієлонефриті).

Гострий пієлонефрит частіше починається із загальних симптомів, зумовлених інтоксикацією: головний біль, слабкість, загальне нездужання, болі в м'язах, суглобах, озноби з підвищенням температури та подальшим рясним потовиділенням. Ступінь виразності цих клінічних проявіврізна.

Гнійний пієлонефрит протікає значно важче від серозного, іноді у вигляді уросепсису та бактеріємічного шоку. Озноби бувають приголомшливими з подальшим підвищенням температури до 39-40 °С, іноді до 41 °С. Через 1-2 години з'являється профузний піт і температура на короткий термін знижується. Дрібниці з різким підвищеннямтемператури та рясним потовиділенням повторюються щодня, кілька разів на добу. Для гнійного пієлонефриту характерна температура гектического типу з добовими коливаннями до 1-2° і більше, проте може залишатися і стійко підвищеної. Повторне гектичне підвищення температури через певні проміжки часу зумовлене появою нових гнійників (у хворих на апостематозний пієлонефрит) або утворенням нового солітарного абсцесу.

У крові відзначається виражений лейкоцитоз (до 30-40 тис. і більше) з нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ до 40-80 мм/год і більше. Однак чітка залежність змін з боку периферичної крові від вираженості клінічних проявів спостерігається не завжди: при тяжкому перебігу захворювання, а також у ослаблених хворих на лейкоцитоз може бути помірним, незначним або відсутнім, а іноді навіть відзначається лейкопенія.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту (болі в ділянці нирок, дизуричні явища, зміни в сечі) не завжди виникають на початку захворювання і можуть мати різний ступіньвиразності.

На початку захворювання болю в ділянці нирок або в верхній половиніживота мають невизначений характер і локалізацію. Лише через 2-3 дні вони приймають чітку локалізацію в області правої чи лівої нирки, часто з іррадіацією у праве або ліве підребер'я, у пахвинну область, у статеві органи; посилюються ночами, при кашлі, русі відповідною ногою. У частини хворих у перші дні захворювання болю можуть взагалі бути відсутніми і з'являються лише через 3-5 днів, а іноді через 10-14 днів. Зазначається, хоч і не завжди, позитивний симптом Пастернацького, а також болючість та захисна напруга м'язів живота на боці ураженої нирки.

Якщо гнійник локалізується на передній поверхні нирки, можливе залучення до запального процесу очеревини з розвитком перитонеальних симптомів. В таких випадках сильні боліу поєднанні з симптомами подразнення очеревини нерідко призводять до помилкового діагнозу апендициту, гострого холециститу, панкреатиту, прободної виразки шлунка та інших захворювань, особливо якщо дизуричні явища та патологічні зміни у сечі відсутні, як це нерідко буває в перші дні захворювання. При прискореному та хворобливому сечовипусканні діагностика пієлонефриту спрощується.

Найбільш важливі лабораторні ознаки гострого пієлонефриту – протеїнурія, лейкоцитурія та значуща (справжня) бактеріурія, особливо якщо вони виявляються одночасно. Протеїнурія в переважній більшості випадків не перевищує 1,0 г/л (від слідів до 0,033-0,099-1,0 г/л) і представлена ​​переважно альбумінами, рідше р-глобулінами. Іноді вона досягає 2-3 г/л, але може й бути відсутнім. Лейкоцитурія (піурія) - найбільш характерна ознакапієлонефриту; вона часто досягає значної виразності (лейкоцити покривають усі поля зору або виявляються скупченнями) і може бути відсутнім лише при локалізації запального процесу тільки в кірковій речовині нирки або при обтурації сечоводу (закупорка каменем) у разі одностороннього ураження. Іноді буває минущою. Нерідко зустрічається еритроцитурія, переважно у вигляді мікрогематурії, рідше – макрогематурії (при некрозі ниркових сосочків, калькульозному пієлонефриті). Тяжкий перебіг захворювання супроводжується і циліндрурією (зернисті та воскоподібні циліндри).

Бактеріурія виявляється в більшості випадків, проте як і лейкоцитурія, носить інтермітуючий характер, тому важливі повторні дослідження сечі на мікрофлору. Для підтвердження пієлонефриту має значення лише наявність істинної бактеріурії, т. е. щонайменше 50-100 тис. мікробних тіл на 1 мл сечі.

Порушення функції нирок з підвищенням вмісту в крові сечовини, креатиніну, іноді значною мірою, можливе (приблизно у 1/3 хворих) при тяжкому двосторонньому ураженні нирок, у поодиноких випадках та незначною мірою – у хворих з одностороннім пієлонефритом.

Тяжкі форми пієлонефриту, особливо двостороннього, призводять до ураження печінки та розвитку гепаторенального синдрому з порушенням білковоутворювальної, знешкоджуючої, пігментної (з розвитком жовтяниці), протромбіноутворювальної та інших її функцій.

Течія гострого пієлонефриту має деякі особливості залежно від віку хворого (у дітей, дорослих, літніх та осіб. похилого віку). Захворювання протікає особливо тяжко у хворих, ослаблених попередніми хронічними захворюваннями, зокрема цукровим діабетом.

Гострий пієлонефрит може ускладнюватись паранефритом, піддіафрагмальним абсцесом, некрозом сосочків нирок з розвитком гострої ниркової недостатності, бактеріємічним шоком, гепаторенальним синдромом, рідше – перитонітом та артеріальною гіпертензією.

При ранньому розпізнаванні, своєчасному та активному лікуванні гострий пієлонефрит приблизно у 60 % випадків закінчується одужанням. В інших випадках він набуває хронічний перебігз розвитком хронічної ниркової недостатності. Перешкоджають остаточному одужанню та сприяють переходу гострого пієлонефриту в хронічний пізно розпочате, недостатньо активне та рано закінчене лікування; стійкість мікрофлори до протимікробних засобів; наявність аномалій розвитку сечових шляхівта нирок, а також конкрементів та інших причин, що порушують пасаж сечі; супутні інтеркурентні захворювання, частіше хронічні, що послаблюють захисні сили організму та деякі інші фактори.

Діагностика гострого пієлонефриту

Істотне значення у діагностиці гострого пієлонефриту мають ультразвукові, рентгеноурологічні, радіоізотопні, ендоскопічні дослідження, в окремих випадках – та ниркова ангіографія, Комп'ютерна томографія. Так, за допомогою УЗД та оглядової рентгеноурографії можна встановити розташування, розміри, форму нирок, наявність конкрементів та їх локалізацію. Більш цінну інформацію про стан структури та функції нирок дає екскреторна урографія. При порушенні екскреторної функції хворої нирки балія і сечоводи з цього боку заповнюються контрастною речовиною менш інтенсивно або контрастування їх настає із запізненням, а якщо нирка не функціонує, то вони взагалі не виявляються (симптом "німої нирки"). Екскреторна урографія дозволяє виявити і конкременти, які на оглядовій урограмі не видно, а також різні аномалії розвитку нирок та сечових шляхів, пієлоектазію, ознаки дискінезії чашок та сечоводів, судити про ступінь прохідності останніх. При карбункул нирки або вираженої запальної інфільтрації інтерстиціальної тканини визначається деформація балії, звуження, іноді ампутація однієї або декількох чашок.

Висхідна пієлографія застосовується у крайніх випадках, якщо інші методи не дозволяють уточнити характер та ступінь структурних та функціональних порушень ураженої нирки та вирішити питання про необхідність оперативного втручання.

Радіоізотопна ренографія дає цінні відомості про односторонню або двосторонню поразку, про що судять за станом функції лівої або правої нирки, що визначається у свою чергу за характером і вираженістю сегментів ренограми (сплощення кривої, зниження секреторного та екскреторного сегментів). При гострому пієлонефриті, що виник уперше, ці зміни виражені незначною або помірною мірою.

Сканограма нирок також допомагає визначити структурні та функціональні порушеннянирок, оскільки неогідрин добре поглинається лише тканиною, що функціонує. Однак радіоізотопні методи діагностики мають лише допоміжне значення, оскільки зміни структури і функції нирок, що виявляються, не є строго специфічними для гострого пієлонефриту. Ці методи можна розглядати як цінне доповнення до рентгенологічних, зокрема екскреторної урографії.

Ендоскопічні методи інструментального дослідження (цистоскопія, хромоцистоскопія) так само, як і ретроградна (висхідна) пієлографія, в гострий період захворювання проводяться у виняткових випадках, оскільки навіть при ретельному дотриманні правил асептики можливе загострення запального процесу. До них вдаються тоді, коли інших методів виявляється недостатньо для уточнення діагнозу або коли катетеризація сечоводу необхідна як лікувальний захід (для відновлення його прохідності у разі обтурації конкрементами, слизом тощо), а також коли вирішується питання про хірургічне втручанняза відсутності ефекту від консервативного лікування.

Хромоцистоскопія дозволяє виявити зниження або відсутність функції ураженої запальним процесом нирки, що визначається за часом появи фарби з усть сечоводів, інтенсивності струменя та забарвлення сечі або відсутність виділення сечі з гирла одного з сечоводів. Крім того, катетеризація сечоводів дає можливість отримати окремо сечу з обох бруньок та провести її дослідження. Виявлення та усунення причини, що перешкоджає нормальному пасажу сечі, сприяє підвищенню ефективності антибактеріальної терапії пієлонефриту.

Стрий пієлонефрит необхідно диференціювати із захворюваннями, що протікають так само, як і пієлонефрит, із симптомами загальної інтоксикації, високою температурою, важким загальним станом. Якщо гострий пієлонефрит з такою клінічною картиною супроводжується сильним головним болем та менінгеальними симптомами, він помилково розцінюється, особливо за відсутності місцевих симптомів, як гостре інфекційне захворювання(висипний та черевний тиф, паратифи, менінгококова інфекція та ін.), що дає привід до помилкової госпіталізації таких хворих до інфекційної лікарні. Великі труднощі виникають при диференціальному діагнозі між гострим пієлонефритом та сепсисом, оскільки ураження нирок може бути одним із місцевих проявів сепсису. У той же час і гострий гнійний пієлонефрит сам може бути джерелом інфекції та причиною сепсису. Тому за відсутності інших осередків інфекції слід думати, що клініка сепсису обумовлена ​​гострим пієлонефритом.

Іноді гострий пієлонефрит може протікати з картиною гострого живота, перитонеальними симптомами, локальними болями, що симулюють гострий холецистит, панкреатит, апендицит, прободну виразку шлунка та дванадцятипалої кишкита інші гострі захворювання органів черевної порожнини, що нерідко є приводом для направлення таких хворих до хірургічних відділень та проведення непотрібних оперативних втручань.

При латентному перебігу гострого пієлонефриту виникають труднощі у диференціальній діагностиці з гострим або хронічним гломерулонефритом (див. Гломерулонефрит), що проявляється лише ізольованим сечовим синдромом. Правильний діагнозгострого пієлонефриту можливий лише після виключення названих захворювань, для чого необхідно добре знати клінічну симптоматику та діагностику останніх.

Лікування гострого пієлонефриту

Хворим на пієлонефрит призначають комплексне лікуваннящо включає режим, дієту, антибактеріальні, загальнозміцнюючі та дезінтоксикаційні засоби, а також заходи, спрямовані на усунення причин, що перешкоджають нормальному пасажу сечі.

Хворі на гострий пієлонефрит потребують обов'язкової госпіталізації: в урологічні відділення - при вторинному, особливо гнійному, і нефрологічні (терапевтичні) - при первинному серозному пієлонефриті. Терміни призначається в стаціонарі постільного режиму залежить від тяжкості клінічних проявів та особливостей перебігу захворювання.

Дієта має бути різноманітною з достатнім вмістом білків, жирів та вуглеводів, високо вітамінізованою, із загальною добовою калорійністю в середньому до 2000-2500 ккал. Рекомендується легкозасвоювана їжа - молоко та молочні продукти, каші, овочеві та фруктові пюре, білий хліб.

Оскільки на відміну від гломерулонефриту при гострому пієлонефриті зазвичай не відбувається затримки рідини в організмі та відсутні набряки, то суттєвих обмежень у вживанні рідини та солі не потрібно. Навпаки, з метою дезінтоксикації при високій температуріта тяжкому загальному стані рекомендується додаткове введення рідини, у тому числі і парентерально у вигляді різних розчинів (внутрішньовенно краплинно гемодез, неокомпенсан, реополіглюкін, поліглюкін, глюкоза, ізотонічний розчин натрію хлориду тощо). У середньому загальна кількість рідини, що вводиться парентерально або (і) прийнятої всередину протягом доби може становити до 2,5- 3,0 л, бажано у вигляді різних свіжих натуральних соків, компотів, киселів, відвару шипшини, чаю, мінеральних вод (ессентуки, боржомі, березівська та ін.). Деякі клініцисти (А. Я. Питель, 1972, 1977) вважають за доцільне призначати хворим, особливо лихоманким, журавлинний морс, в якому міститься велика кількість бензойнокислого натрію, що перетворюється в печінці під впливом гліцину в гіпопурову кислоту. Остання, виділяючись нирками, має бактерицидний вплив на мікрофлору нирок та сечових шляхів, посилюючи таким чином дію антибіотиків та інших протимікробних засобів. Добова кількість кухонної соліскладає 6-10 г.

З харчового раціону необхідно виключити гострі страви, м'ясні навари, консерви, каву, алкогольні напої, різні смакові приправи (перець, гірчиця, цибуля, хрін та ін), що подразнюють сечові шляхи та нирки.

Вирішальне значення у лікуванні гострого пієлонефриту належить протимікробним засобам. Основне правило антибактеріальної терапії - призначення оптимальних (або максимальних) доз, ранній початокта достатня її тривалість, відповідність антибіотика та чутливості до нього мікрофлори сечі. Якщо чутливість мікрофлори визначити неможливо, лікування проводять антибіотиками, які мають широкий спектр протимікробної дії. Доза антибіотика повинна відповідати тяжкості клінічних проявів захворювання та його перебігу. При тяжких формах пієлонефриту призначають максимальні дози антибіотиків, часто у поєднанні з сульфаніламідами або препаратами нітрофуранового ряду. При виборі антибіотика необхідно враховувати можливість його нефротоксичного дії і індивідуальну чутливість до нього організму хворого. Оскільки в процесі лікування може відбуватися зміна мікрофлори або розвивається стійкість її до призначеного антибіотика, необхідно проводити повторні посіви сечі (раз на 10-14 днів) на мікрофлору і визначати її чутливість до антибіотиків.

Антибактеріальна терапія повинна проводитися не менше 2 тижнів, а частіше 4-6 тижнів і більше: до повної нормалізації температури тіла, периферичної крові, стійкого зникнення протеїнурії, лейкоцитурії та бактеріурії), що визначаються при повторних багаторазових дослідженнях сечі. Сироко використовуються пеніцилін у добовій дозі 4-6 млн ОД (у важких випадках - до 8-12 млн ОД і більше), напівсинтетичні препарати пеніцилінового ряду - оксацилін, ампіцилін, метицилін, ампіокс та ін. 5 г 3 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно), гентаміцин або гараміцин (по 40-80 мг 3 рази на добу парентерально). При змішаній та стійкій до антибіотиків мікрофлорі призначають у оптимальних дозах еритроміцин, цепорин, кефзол, ципробай, таривід, лінкоміцин, ристоміцин, рондоміцин, вібраміцин та інші антибактеріальні препарати, що мають широкий спектр протимікробної дії. У важких випадках вдаються до внутрішньовенного введення антибіотиків в оптимальних, а за відсутності ефекту - максимальних дозах. При цьому необхідно враховувати можливість нефротоксичної та ототоксичної дії деяких антибіотиків, особливо аміноглікозидів. У зв'язку з можливістю резистентності мікробів до антибіотиків доцільна їх зміна через 10-14 днів, що особливо важливо за відсутності умов дослідження сечі на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків.

При тривалому лікуванні антибіотиками слід призначати протигрибкові препарати- ністатин, леворин, а також вітаміни (B1, B6, B12, С, Р, РР та ін.) та антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл та ін.). У легких випадках захворювання, а також якщо неможливо проводити або продовжувати лікування антибіотиками (внаслідок непереносимості їх чи грибкових ускладнень) показані сульфаніламіди – етазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бісептол, бактрім та інші у звичайних дозах. За наявними даними, уросульфан найбільш активний при стафілококовій та колібацилярній, а етазол - при стрептококової інфекції. Протипоказання до призначення цих препаратів – наявність симптомів ниркової та печінкової недостатності. У поєднанні з антибіотиками вони значно підвищують терапевтичний ефект.

Сиром спектром протимікробної дії володіють і похідні нітрофуранів - фурагін, фурадонін, фуразолідон та ін. Дуже важливо, що до них чутлива як грамоздатна, так і грампозитивна мікрофлора, а стійкість мікробів до них у порівнянні з антибіотиками виражена меншою мірою і розвивається. Призначають їх внутрішньо по 0,1-0,15 г 3-4 рази на добу протягом 8-10 днів, а якщо необхідно посилити терапевтичний ефект, і внутрішньовенно. З метою запобігання диспепсичних явищ ці препарати, як і деякі антибіотики (наприклад, левоміцетин), можна вводити у свічках. Найбільш ефективні вони у поєднанні з антибіотиками, особливо у початковій стадії гострого пієлонефриту.

У лікуванні гострого пієлонефриту використовуються і препарати налідиксової кислоти (неграм, невіграмон) у дозі 0,1-1,0 г 4 рази на добу тривалістю до 10-14 днів, до дії яких зазвичай чутлива грамнегативна мікрофлора, зокрема кишкова паличка. Більше ефективно поєднання невиграмону з антибіотиками. Однак препарати цієї групи частіше використовуються як підтримуюча терапія після ліквідації основних проявів захворювання.

Сироко застосовується, особливо при затяжному пієлонефриті, 5-НОК (нітроксолін), що має широкий спектр дії та високу протимікробну активність. До нього чутливі майже всі бактерії, які можуть бути причиною пієлонефриту.

Препарат добре всмоктується при пероральному прийомі (у дозі 0,1 г 4 рази на добу), порівняно швидко надходить у кров, виводиться з організму тільки нирками, тому швидко створюється висока концентрація його в сечі. Крім того, зазвичай він не дає серйозних побічних явищ(Головний біль, рідко - шкірні алергічні висипання) і добре переноситься хворими протягом усього курсу лікування (2-4 тижні).

При індивідуальній непереносимості антибіотиків, сульфаніламідних та інших препаратів або резистентності до них можна використовувати салол та уротропін (40% розчин по 5-10 мл внутрішньовенно).

Однак у деяких випадках при вторинному пієлонефриті навіть рано розпочата та активно проведена терапія антибіотиками, а також поєднанням антибіотиків з іншими препаратами (нітрофуранами, сульфаніламідами, 5-НОК) буває неефективною або недостатньо ефективною, якщо не усунуті причини, що порушують нормальний пасаж сечі. У подібних випадках усунення перешкод руху сечі набуває першорядного значення в комплексної терапіїгострого пієлонефриту. При обтурації верхніх сечових шляхів може бути ефективна катетеризація сечоводів, за допомогою якої іноді вдається усунути перешкоду току сечі (конкремент, згустки слизу і т. п.). Якщо не вдається відновити уродінаміку, а стан хворого залишається тяжким, успіх лікування може забезпечити лише невідкладний оперативне втручання. До операції нерідко вдаються і при солітарному абсцесі, карбункулі нирки, апостематозному нефриті (пієлостомія, декапсуляція, розтин гнійників, розсічення карбункула та за суворими показаннями – нефректомія).

Профілактика гострого пієлонефриту

У попередженні виникнення гострого пієлонефриту, як і гострого гломерулонефриту, велике значеннямає консервативна або хірургічна санація вогнищ "стрептококової інфекції, а також лікування інфекцій сечового міхура та сечових шляхів.

Необхідне систематичне спостереження та обстеження вагітних у жіночій консультації для своєчасного виявлення патології, що виникла в нирках і прийняття термінових заходівз її ліквідації. Сечу рекомендується досліджувати не тільки під час вагітності, але і після пологів, оскільки захворювання нирок, що почалося під час вагітності, може протікати приховано, без клінічних проявів, а потім через кілька років призвести до розвитку хронічної ниркової недостатності.

У зв'язку з великою частотою рецидивів гострого пієлонефриту та з метою запобігання переходу його в хронічний необхідно проводити повторні курси протимікробної терапії в умовах стаціонару або тривало амбулаторно (не менше 6 місяців). При цьому рекомендується чергувати антибіотики з сульфаніламідами, у тому числі пролонгованої дії, нітрофуранами, препаратами налідіксової кислоти, 5-НОК та ін.

Одна із запропонованих схем пролонгованого лікування гострого пієлонефриту полягає в наступному (Г. Маждраков, 1980). Спочатку призначають левоміцетин по 2,0 г на добу протягом 7-10 днів, потім сульфаніламідні препарати (уросульфан, етазол, сульфадиметоксин, бісептол, бактрім та ін) у звичайних дозах протягом 10-12 днів, далі препарати налідіксової , невиграмон) по 1 таблетці 4 рази на день терміном 10-14 днів та нітрофурани (фурадонін, фурадантин, фурагін та ін.) по 0,1 г 3 рази на день протягом 8-10 днів і нарешті 5-НОК по 1 таблетці 4 рази на протязі 10-14 днів. Після проведеного курсу терапії досліджують сечу на ступінь бактеріурії, лейкоцитурії, протеїнурії. При збереженні бактеріурії (понад 50-100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі), лейкоцитурії та протеїнурії аналогічний курс лікування повторюють, але лише 10-14 днів кожного місяця протягом 6-12 місяців. При можливості необхідно визначати мікрофлору сечі та її чутливість до тієї чи іншої групи препаратів (антибіотиків, нітрофуранів тощо) та залежно від цього призначати відповідний препарат. При проведенні таких тривалих, повторних курсів лікування слід враховувати індивідуальну чутливість кожного хворого до призначених медикаментів та можливість розвитку алергічних реакцій. патологічних зміну периферичній крові (лейкопенія, агранулоцитоз тощо).

В Улан-Уде до інфекційної лікарні надійшов чоловік із підозрою на коронавірус. Взяті на дослідження матеріали крові направлені в Новосибірськ, тому що в Улан-Уде такі випробування не роблять. Результати досліджень будуть готові увечері 27 січня.

14.01.2020

На робочій нараді в уряді Санкт-Петербурга прийнято активніше розвивати програму профілактики ВІЛ-інфекції. Одним із пунктів є: тестування на ВІЛ-інфекціїдо 24% населення у 2020 році.

14.11.2019

Фахівці сходяться на думці, що необхідно привернути увагу громадськості до проблем серцево-судинних захворювань. Деякі з них є рідкісними, прогресуючими та важко діагностованими. До таких відноситься, наприклад, транстиретинова амілоїдна кардіоміопатія.

Офтальмологія є однією з областей медицини, що найбільш динамічно розвиваються. Щорічно з'являються технології та процедури, що дозволяють отримувати результат, який ще 5-10 років тому видавався недосяжним. Наприклад, на початку XXI століття лікування вікової далекозоростібуло неможливо. Максимум, на що міг розраховувати літній пацієнт, - це на...

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцяхбажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути гарний зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

Що це таке?

Гострий та хронічний пієлонефрит – це запальне ураження нирок, що викликається патогенними мікроорганізмами. У запальний процес залучаються чашечки, балії та паренхіма нирки.

Це захворювання може розвиватися у будь-якому віці. За поширеністю посідає друге місце, поступаючись лише гострим інфекціямдихальних шляхів.

Про причини гострого пієлонефриту

Гострий пієлонефрит нирок завжди пов'язаний з інфекційними агентами, які є його причиною. Найбільш часто збудниками виступають бактерії, які в нормі живуть у товстій кишці. Це:

• Кишкова паличка (виявляється у 90% випадків);
• Клебсієлла;
• Ентеробактерії;
• Стафілококи;
• Ентерококи;
• Синьогнійна паличка;
• Протей.

Іншими можливими збудниками є туберкульозні мікобактерії, кандиди, віруси.

Мікроорганізми можуть різними шляхами потрапляти до нирки:

• Висхідний – найпоширеніший шлях. Він має на увазі початкове розмноження мікроорганізмів у зовнішнього отвору уретри і подальше їх проникнення в сечовий міхур.
• Гематогенний, що реалізується при бактеріємії, коли бактерії присутні в крові, з якої проникають у нирку.
• Контактний – мікроби поширюються на нирку з поряд розташованих органів, у яких розвинувся запальний процес.

Підвищений ризик пієлонефриту існує у людей, які мають сприятливі фактори:

• Затримка сечі на тлі обструкції сечовивідних шляхів;
• (Збільшує ризик гнійних форм захворювання);
• Полікістозна хвороба нирок;
• Аномалії розвитку сечових та статевих органів;
• Мочекам'яна хвороба;
• Катетеризація сечового міхура.

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, існує три періоди підвищеної захворюваності на пієлонефрит, що залежать від віку:

1. Період раннього дитинства, коли захворюваність дівчаток у 8 разів вища, ніж у хлопчиків.
2. Репродуктивний вік до 35 років – захворюваність жінок переважає захворюваність чоловіків (в 7 разів).
3. Вік старше 60 років, коли чоловіки більш уразливі порівняно з жінками (це пов'язано з частим розвитком пухлин передміхурової залози у чоловіків похилого віку).

Форми гострого пієлонефриту визначають характер клінічної симптоматики. Чим вища активність запального процесу, тим важче тече захворювання і тим паче різноманітна клінічна картина.

Основними формами гострого пієлонефриту є:

• Серозний, що представляє початкову стадію запалення, коли гнійного інфільтрату в нирках ще немає;
• Гнійний – наступна стадія серозного запалення;
• Апостематозний – у нирках утворюються множинні дрібні осередки гнійного ексудату;
• Карбункул - злиття кількох гнійних осередків в один;
• Абсцес - утворення у нирковій паренхімі гнійної порожнини, якому передує ішемія та некроз з наступним приєднанням гнійних бактерій.

Неускладнений гострий пієлонефрит має яскраву клінічну симптоматику. Вона складається із загального інтоксикаційного синдрому та місцевого запального:

1. Стан пацієнта середньотяжкий або тяжкий.
2. Слабкість, підвищена пітливість.
3. Гарячка до 40 ° С з ознобом.
4. Нудота, що супроводжується блюванням.
5. Головний біль.
6. Частішання сечовипускання (на відміну від циститу воно безболісне).
7. Болі в ділянці нирок або переймоподібного характеру.

На тлі пригніченого стану імунітету гострий пієлонефрит може протікати в атиповій формі, що симулює ураження шлунково-кишкового тракту

Діагностика гострого пієлонефриту

Діагноз гострого пієлонефриту виставляється на підставі результатів 2 основних аналізів:

• Загальноклінічного дослідження сечі (іноді потрібен аналіз щодо Нечипоренка з цілеспрямованим підрахунком лейкоцитів).
• Бактеріологічного вивчення сечі із визначенням чутливості до антибіотиків виділених мікроорганізмів.

Аналіз сечі при гострому пієлонефриті буде достовірним та інформативним лише в тому випадку, якщо дотримано правил його збору. До них відносяться:

• Збір середнього струменя сечі (перші 10 мл - це сеча з сечівника, а решта - сеча з міхура, що профільтрувалася в нирках).
• Чоловік має відвести крайню плотьта ретельно промити головку статевого члена.
• Жінці слід ретельно промити статеві органи, після чого піхву закрити ватяною кулькою, щоб уникнути попадання з неї в сечу мікроорганізмів.

Лабораторними ознаками гострого пієлонефриту є:

• Підвищена кількість лейкоцитів у сечовому осаді.
• Виявлення бактерій.
• Незначна кількість еритроцитів, що свідчить про некрозі та камені в сечових шляхах.

N.B. Лейкоцитурія та бактеріурія не завжди виявляються у пацієнтів з пієлонефритом. Тому відсутність цих ознак не виключає цей діагноз. Найчастіше подібна ситуація спостерігається при апостематозному пієлонефриті та абсцесі, коли гнійні осередки розташовуються у верхніх шарах кіркової речовини нирки.

Діагностичним критерієм пієлонефриту при проведенні бактеріологічного дослідження є титр мікробів більше 104 КУО/мл. Якщо показники нижчі від цього значення, то інфекція в сечових шляхах відсутня.

Ультразвукове дослідження є додатковим до перерахованих вище. Воно проводиться для вивчення будови нирок та виключення в них локальних патологічних процесів (гнійних вогнищ та кіст) та аномалій. З його допомогою можна визначити наявність обструкції сечових шляхів.

У важких діагностичних випадках потрібно вдаватися до рентгенографії та комп'ютерної томографії.

Лікування гострого пієлонефриту, антибіотики.

Лікування гострого пієлонефриту проводиться за обов'язкового дотримання пацієнтом постільного режиму. Першочерговий напрямок терапії - це обов'язкове призначення антибіотиків терміном на 1-2 тижні.

Групою вибору є фторхінолони, оскільки кишкова паличка (як найчастіший збудник) виявляє до них підвищену чутливість. У деяких випадках можуть бути призначені і захищені пеніциліни.

При тяжкому стані пацієнта лікування антибіотиками починається з ін'єкційного введення. А після клінічного та лабораторного поліпшення переходять на таблетовані форми.

Другим напрямом у лікуванні є прийом спазмолітичних та протизапальних засобів. Останні не лише купують запальну реакцію у нирках, а й знижують підвищену температурутіла, нормалізуючи самопочуття.

У деяких випадках пацієнтам може знадобитися оперативне лікування. Показаннями для нього є:

• Руйнування паренхіми нирок (гнійне запалення).
• Порушення відтоку сечі.

При гнійних осередках в залежності від їх розміру може проводитися повне видалення нирки (нефректомія) або дренування абсцесу через шкіру під контролем ультразвуку. Порушена уродинаміка (відтік сечі) передбачає катетеризацію сечоводу.

Дієта при хворобі

Дієта при гострому пієлонефриті (дієта №7) грає важливе значенняу якнайшвидшому та найповнішому відновленні функції нирок. Вона має на увазі обмеження білкових продуктів і повне виключення солі, причому кількість жирів і вуглеводів залишається в межах норми.

Добовий об'єм рідини не повинен перевищувати 800 мл. Заборонено екстрактивні речовини.

Пацієнтам з пієлонефритом дозволяються:

• Безбілковий та висівковий хліб;
• Супи, але на другому відварі;
• Нежирне м'ясо (перші 14 днів захворювання його кількість у раціоні має бути знижено, а потім можна збільшувати добову порцію);
• нежирна риба;
• яйця (не більше 2 на тиждень);
• Молочні продукти та молоко (в помірній кількості);
• Овочі та фрукти;
• Нежирні та несолоні сорти сиру;
• Неміцна кава та чай.

З раціону слід виключити:

• Чорний та пшеничний хліб;
• Солоння;
• Бульйони на основі м'яса, риби та грибів;
• Жирне м'ясо, зокрема. та ковбаси;
• Бобові та гриби;
• Цибуля та часник;
• Міцна кава та шоколад;
• Будь-які види алкоголю;
• Мінеральна вода, збагачена натрієм.

В рамках дієти №7 кулінарна обробка може бути різною – відварювання, запікання та пропарювання. Смаження теж дозволяється. Температура їжі не має значення.

Ускладнення пієлонефриту

Гострий пієлонефрит, що протікає без ускладнень, дуже швидко «відгукується» на антибактеріальну терапію, що проводиться. Залишкові пошкодження ниркової паренхіми мінімальні або взагалі відсутні, особливо при захворюванні дитячому віці(Всі зміни оборотні).

Повторні епізоди захворювання спостерігаються рідко.

Однак після гострого пієлонефриту в окремих випадках можуть розвинутися несприятливі результати:

• Нефросклероз – утворення рубців на нирці, що призводить до зниження їх функції.
• Гостра недостатність нирок (своєчасний початок лікування сприяє благополучному вирішенню).
• Септичний синдром (до його розвитку спричиняє наявність цукрового діабету у пацієнта)

Дуже рідкісне ускладнення з агресивним перебігом – ксантогранулематозний пієлонефрит. Для нього характерна наявність великої кількості лімфоцитів та макрофагів у нирковій паренхімі, що стимулюють утворення ліпідних включень та неконтрольоване розмноження клітин.

Ці ознаки зближують ксантогранулематозний пієлонефрит із злоякісною пухлиною. Тому у встановленні діагнозу велика роль приділяється грамотному гістологічному дослідженню.

Профілактика гострого пієлонефриту

Профілактичні заходи допоможуть запобігти розвитку гострого пієлонефриту у пацієнтів із групи ризику. Їм рекомендується:

• Своєчасне лікування каріозних зубів та інших захворювань ротової порожнини, патології ЛОР-органів
• Регулярне сечовипускання, що виключає застій сечі.
• Загартовування та зміцнення імунітету.
• Дотримання гігієни статевих органів.

У медичній практиці одним із найчастіших захворювань, що вражають ниркову систему, є гострий пієлонефрит. Недуга викликає інфекційну поразку сполучної тканининирки, торкаючись чашково-лоханкової системи. Патологія нерідко зустрічається у дітей, включаючи грудних, що обумовлено несформованістю сечовивідної системи у дитини у поєднанні з підвищеним навантаженням. У групі ризику розвитку гострого пієлонефриту - жінки до 40-45 років, у більш зрілому віцізахворюваність знижується. З усього різноманіття хвороб нирок гостра формапієлонефриту містить до 15% клінічних випадків.

В урології класифікація гострого пієлонефриту заснована на особливостях походження, числі залучених до патологічного процесу нирок, наявності закупорки сечовивідних каналів. Виходячи з механізму формування, гострий пієлонефрит поділяють на:

• первинний - різновид гострих катаральних процесів, що виникли в абсолютно здоровій нирці, інфекційні агенти заноситься в ниркову систему із потоком крові;
• вторинний - що виник як ускладнення фонових захворювань органів сечовивідної системи (сечокам'яна хвороба, вроджені та набуті аномалії нирок, простатит у чоловіків).

Неспецифічне запалення може охоплювати одну чи обидві нирки, відповідно існує односторонній і двосторонній пієлонефрит. Одностороннє гостре запалення нирок діагностується частіше, із цієї позиції виділяють:

• лівосторонній пієлонефрит;
• правобічний пієлонефрит.

Заслуговує на увагу класифікація патології з наявності закупорки сечових каналів:

• гострий необструктивний пієлонефрит - катаральний процес із збереженням повної прохідності сечоводів, перешкод для систематичного виведення урини відсутні;
• обструктивний пієлонефрит - різновид запалення, обтяжена закупоркою сечових каналів конкрементами, пухлинами, вродженим перекрутом сечоводу.

В урології виділяють особливий вид гострого пієлонефриту – гестаційний. Патологія вражає вагітних жінок частіше в 1-2 триместрах на тлі здавлення сечею, що росте маткою, і застоїв урини. Гестаційний пієлонефрит небезпечний для жінки та дитини через ризик розвитку гострої недостатності нирок та потужної інтоксикації.

Фактори ризику

Причини розвитку гострого пієлонефриту пов'язані з використанням патогенної мікрофлори в нирках. У 50% випадків гостре запалення провокує кишкова паличка, рідше – інші мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, протеї). Нерідко причиною гострої запальної реакції стає комбінація з кількох мікроорганізмів. Особливо небезпечними урологи вважають лікарняні патогенні штами мікробів через їх високу стійкість до антибактеріальних засобів.

Патогенна мікрофлора проникає у нирки декількома шляхами: через кров та сечові шляхи.

1. Гематогенний шлях – проникнення інфекції здійснюється через системний кровотік; до первинних інфекційних осередків відносять сечостатеві органи (за наявності статевих інфекцій, циститу, аднекситу) та віддалені ( дихальна системапри наявності бронхітів та синуситів, травна система за наявності гастритів, виразкової хвороби). Інфікування нирок через загальний кровообіг відбувається рідко, у 5% випадків.
2. Уриногенний шлях - найпоширеніший варіант занесення інфекції в чашково-лоханкову систему. Шкідливі мікроби потрапляють у ниркові канальці нижніми сечовими шляхами. Вторинний пієлонефрит у 90% випадків розвивається саме висхідним способом інфікування.

Впровадження патогенної флори в уретру у розвиток гострого запалення нирок недостатньо. Для гострого пієлонефриту необхідна наявність одного чи кількох провокуючих факторів:

1. закупорка сечоводів камінням;
2. статеве життя без засобів контрацепції та відсутності постійного партнера;
3. нестача естрогенів у жінок у період клімаксу;
4. висока концентрація умовно-патогенних мікроорганізмів (кишкова паличка) в районі промежини та періанальної зони (внаслідок дисбактеріозу кишечника або піхви);
5. захворювання сечостатевих органів у чоловіків (доброякісна гіперплазія простати, фімоз);
6. дисфункції сечового міхура на тлі ураження центральної нервової системи.

Підвищують ризик виникнення гострого пієлонефриту періодичні ГРВІ, переохолодження, психотравмуючі ситуації, авітаміноз через стійке зниження природного імунітету. Пієлонефрит у жінок часто розвивається під час гестації. Особи з цукровим діабетом в анамнезі також входять до групи ризику.

Вік і стать як фактори ризику

Серед факторів, що провокують розвиток гострого пієлонефриту, виділяють віковий та статевий. За концепцією взаємозв'язку між частотою захворюваності зі статтю та віком виділяють 3 періоди.

• Перший - висока захворюваність на гостре запалення нирок у дітей молодше 3-х років, причому у дівчаток недуга діагностується в 10 разів частіше. Перебіг патології зазвичай завуальований та безсимптомний, клініка стає значущою в пубертатному періоді (12–14 років) та під час вагітності.
• Другий – висока захворюваність у 18–30 років, жінки хворіють частіше у 7 разів. Причини пов'язані з початком активного статевого життя дівчат, появою гінекологічних хвороб, гормональним дисбалансом.
• Третій – висока захворюваність переважно у чоловіків похилого віку (старше 65–70 років). Головна причина- застійні явища на тлі хронічного простатиту, сечокам'яної хвороби, пухлинних процесів сечових каналів.

Стадії патології

Гострий пієлонефрит розвивається послідовно, кожної стадії характерна наявність специфічних морфологічних перетворень у тканинах нирок.

1. початкова стадія, або серозний пієлонефрит Нирка гіпертрофується, жирова капсула набрякає, у внутрішньоорганній сполучній тканині активізується процес інфільтрації. Якщо лікування почати на ранній стадії, запальний процес швидко усувається, орган відновлюється. При відсутності медичної допомогизапалення перетікає у гнійно-деструктивний процес.
2. Стадія гострого гнійного запалення поділяється на фази: апостематозний пієлонефрит, карбункул, абсцес. Спочатку зовнішня кіркова оболонка нирки покривається дрібними гнійниками (1-2 мм у діаметрі). У міру збільшення кількості гнійники зливаються, утворюючи локальну область, що нагноюється - карбункул. Завершальна фаза – великий гнійно-некротичний розпад паринхематозного шару нирки (абсцес).

Клінічні прояви

Симптоми гострого пієлонефриту різноманітні та яскраво виражені. На кожній стадії недуги клінічна картина змінюється. Гостре запалення нирок за інтенсивністю симптоматики протікає у кількох варіантах:

1. найгостріший - вкрай тяжкий перебіг із септичними проявами, місцеві ознаки відсутні;
2. гострий – перебіг хвороби з інтоксикацією, гарячковим станом та вираженими дизуричними симптомами;
3. осередковий – переважання місцевих проявів у сукупності зі слабкою інтоксикацією;
4. латентний – пієлонефрит зі змащеною клінічною картиною, що не позбавляє можливості розвитку небезпечних ускладнень у майбутньому.

Симптоми гострого первинного пієлонефриту розвиваються через 14–30 днів після перенесеної інфекційної хвороби(ангіна, мастит, фурункульоз). Після влучення мікробів у ЧЛС та їх швидкого розмноження з'являються тривожні ознаки:

• головний біль та напади мігрені;
• підвищена пітливість у поєднанні з ознобом;
• постійні ниючі болі, локалізовані в поперековій зоні;
• напади нудоти, блювання.

Симптоматика при гострому первинному пієлонефриті виникає і натомість отруєння організму від продуктів розпаду, дизурические розлади не характерні. Єдиний прояв із боку сечовивідної системи – зменшення добового діурезу, що пов'язано з підвищеною пітливістю. Через 48–72 години виникає чітко позначений больовий синдромв поперековій зоні з іррадіацією в пах, область ребер, по ходу сечоводів. Первинний пієлонефрит вірусного походження супроводжується гематурією – сеча стає схожою на «м'ясні помої».

Ознаки гострого пієлонефриту, спровокованого патологіями сечовивідної системи, включають негативні дизуричні прояви, інтоксикація виражена незначною мірою:

• виражений біль у районі попереку;
• напруженість м'язів очеревини;
• симптом Пастернацького різко позитивний;
• болі та різі при акті сечовипускання;
• домішка гною та крові в урині, присутність осаду;
• специфічний неприємний запахурини.

Перебіг обструктивного гострого пієлонефриту розвивається у формі ниркової кольки. Хворий перебуває у важкому стані – болі мають нападоподібний характер, супроводжуються гарячковим синдромом. Лихоманка при гострому запаленні нирок з обструкцією має гектичний характер ( різка змінатемператури тіла на 3-4 °). До інших ознак, що турбують хворого, відносять сильну слабкість, спрагу, підвищене серцебиття, епізодичне блювання, маячний стан, розлад стільця.

Діагностика

Процес виявлення патології не становить складності через специфічні клінічні прояви. Діагностика гострого пієлонефриту комплексна та включає фізикальний огляд, лабораторні дослідження та високоточні інструментальні методи. Обов'язковим є вивчення анамнезу – нерідко у пацієнтів із підозрою на гострий пієлонефрит мають місце хронічні хвороби сечостатевої сфери.

Фізикальний огляд дозволяє отримати цінну інформацію про рівень активності запалення в нирках. При пальцевому обстеженні лікар відзначає збільшені розміри нирки, різку болючість з правого або лівого боку при биття по краю нижньої реберної дуги. У чоловіків проводять огляд передміхурової залози через пряму кишку та пальпацію мошонки, у жінок – огляд статевих органів на гінекологічному кріслі.

Аналіз сечі при гострому нирковому запаленні має специфічні показники:

• збільшений вміст лейкоцитів, які покривають суцільне поле зору або утворюють локальні скупчення;
• наявність еритроцитів – ознака руйнування ниркової тканини та пошкодження сечових каналів;
• наявність зернистих воскових циліндрів - ознака гнійного ураження та некрозу тканин;
• тотальна бактеріурія.

У загальному аналізі крові виявляють прискорене ШОЕ, показання якого різко збільшено – до 70 мм/год і вище. Характерно збільшення числа лейкоцитів, зсув лейкоцитарної формули вліво. У 60% хворих розвивається анемія, у 30% – спостерігається дисфункція фільтраційних здібностей ниркової системи, на тлі чого у крові виявляють залишковий азот, креатинін.

Інструментальна діагностика

Для підтвердження діагнозу проводять серію високоточних досліджень:

• сонографія нирок – інформативний метод, що дозволяє визначити некротизовані вогнища у ЧЛС, наявність обструкції; УЗД проводять на етапі виявлення хвороби та для оцінки динаміки стану хворого та ефективності лікування;
• оглядова урографія – дозволяє визначити збільшення нирки, деформацію зовнішніх контурів, характерну для формування гнійних утворень;
• екскреторна урографія – виявляє обмежену рухливість запаленої нирки, деформацію ЧЛС;
• селективна ниркова ангіографія – метод рентгенівських знімківіз введенням контрасту в ниркові артерії, що дозволяє встановити ступінь ураження, виявити звуження та закупорки у нирковій структурі;
• статична нефросцинтиграфія - допоміжний метод у діагностиці, дає інформацію про збереження паринхеми нирок, їх розмір та форму;
• КТ та МРТ – методи, здатні достовірно визначити локалізацію вогнищ деструкції, причини та ступінь обструкції.

Диференційна діагностика

На етапі діагностики необхідно диференціювати гострий пієлонефрит з іншими патологіями, які мають схожу клініку. Диференціальна діагностика утруднена в перші 24-48 годин від моменту захворювання, коли дизуричні ознаки слабо виражені. При гострому пієлонефриті в гнійній стадії катаральний процес залучається очеревинна область, з'являються типові симптоми перитоніту.

При підозрі на пієлонефрит важливо виключити:

• сепсис;
• прорив виразки шлунка;
• напад гострого апендициту;
• рецидив панкреатиту та холециститу;
• менінгіт;
• сальмонельоз;
• висипний тиф.

У вагітних із підозрою на гестаційний пієлонефрит диференціацію проводять із:

• передчасним відшаруванням плаценти;
• вірусною інфекцією;
• токсоплазмоз;
• бронхітом та пневмонією.

Терапія

Лікування гострого пієлонефриту проводять в умовах стаціонару, у нефрологічному відділенні. Тактика лікувальних заходіврозробляється індивідуально, з урахуванням форми запального процесу. Загальні заходи:

• строгий постільний режим у гострому періоді;
• спеціально підібрана дієта;
• антибіотикотерапія;
• дезінтоксикаційні заходи;
• нормалізація пасажу урини;
• підвищення імунітету.

Для лікування гострого пієлонефриту без обструкції терміново призначають антибактеріальні препарати. У гострій фазі антибіотики вводять внутрішньовенно, після усунення рецидиву дозволений пероральний прийом. Курс антибіотикотерапії триває від 5 до 14 днів, залежно від активності запальних змін.

Сучасні антибактеріальні препарати, що призначаються при гострому пієлонефриті:

• хінолони - Левофлоксацин, Моксифлоксацин;
• пеніциліни – Амоксиклав, Грамокс;
• цефалоспорини – цефазолін, цефамабол;
• аміноглікозиди - Неоміцин, Амікацин.

Крім антибіотиків, медикаментозне лікування пієлонефриту включають прийом:

• сульфаніламідів - Бісептол, Уросульфан;
• нітрофуранів - Фурадонін, Фурагін;
• протигрибкових засобів – Ністатин, Флуконазол;
• імунокоректорів - Інтерферон, Віферон;
• налідіксової кислоти;
• антигістамінних препаратів (за потреби) - Супрастин;
• полівітамінних комплексів

Фізіотерапевтичні методи корисні після виходу із гострого періоду. Особливо ефективна СМВ-терапія – вплив електромагнітного поля із надвисокою частотою хвиль. Виправдано лікування УВЧ – вплив електричного поля з хвилями ультрависокої частоти. УВЧ корисно при гнійній формі гострого пієлонефриту. Для відновлення функцій нирок та ліквідації болю призначають електрофорез із гідрокортизоном або новокаїновою блокадою.

При підтвердженні гострого пієлонефриту з обструкцією головною метою терапії є забезпечення безперешкодного пасажу урини. Видалення каменю та нормалізація уродінаміки досягається шляхом встановлення катетера або стенту в ниркову балію. Іноді вдаються до пункційного накладання нефростоми. Паралельно обов'язковий курсовий прийом антибактеріальних препаратів.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показано за відсутності результату від медикаментозної терапіїта катетеризації. Проведення операції показано при погіршенні самопочуття пацієнта та наявності негативної динаміки в аналізах. Показанням до оперативного втручання при гострому пієлонефриті переважно виступають гнійні форми з об'ємними абсцесами та карбункулами.

Види операцій:

• декапсуляція - видалення ниркової капсули з наступним встановленням дренажної системи; операція сприяє нормалізації тиску в нирках, зменшенню набряклості та відновленню фільтруючої здатності;
• розтин та дренування абсцесів - розтин або висічення гнійних утворень з подальшим видаленням ексудату;
• тотальна нефректомія – повне видалення ураженої нирки, операція показана при розлитому гнійному процесі.

Дієта

Дієта для хворих з гострим запаленням нирок необхідна для нормалізації кислотності сечі, зменшення больового синдрому та зниження навантаження на ниркову систему. Харчування підбирається з достатнім вмістом білка та жиру, калорійність за добу – не менше 2500 ккал. Важлива умова, що дозволяє зняти інтоксикаційні симптоми та покращити загальний стан – оптимальний питний режим (не менше 3 л рідини за добу). Дозволяється вживати як напій відвар з ягід шипшини, узвари із сухофруктів, зелений чай, розведені соки, морс із журавлини, мінеральну водубез газу.

1. раціон при гострому пієлонефриті – рослинно-молочний;
2. способи кулінарної обробки - щадні (варіння, припускання, запікання);
3. сіль обмежують, при рецидиві – виключають повністю;
4. основу раціону складають страви з відварених та тушкованих овочів, нежирні молочні продукти (сир, ряженка), каші, страви з м'яса та риби (парові котлети, тефтелі);
5. корисно вживати фрукти та овочі з сечогінною дією - кавун, огірки, цукіні;
6. під повною забороноюзалишаються жирні м'ясні блюдця, консерви та маринади, їжа з великою кількістю солі та прянощів.

Прогноз та профілактика

Раніше виявлення та адекватна терапія дозволяє успішно позбутися недуги без наслідків для здоров'я. У 30% хворих відзначають перехід гострого пієлонефриту в хронічний з подальшим склерозом ниркових тканин та формуванням нефрогенної гіпертонії. Причини пов'язані з неправильно підібраним лікуванням, наявністю фонових патологій сечовивідної системи, відмовою від операції. До інших можливим ускладненнямвідносять:

• паранефрит;
• піддіафрагмальний абсцес;
• хронічну ниркову недостатність;
• гепаторенальний синдром.

Важлива роль у запобіганні гострому пієлонефриту відводиться дотриманню елементарних правил:

• своєчасна ліквідація осередків інфекції в організмі;
• регулярна гігієна інтимної зони;
• статеве життя з використанням бар'єрної контрацепції та постійним партнером;
• ретельна асептика та антисептика під час урологічних процедур.

– це запальний процес, що вражає проміжну тканину та чашково-лоханкову систему нирок, що має неспецифічну природу.

В урологічній практиці гострий пієлонефрит є найчастішим запальним процесом, що стосується нирки. Він може виникати в дитячому віці, сприятливою умовою для чого є несформованість сечовидільної системи та висока на неї навантаження. Дорослі люди також не потрапляють під виняток, частіше хвороби схильні до жінок віком до 40 років.

Лікарі поділяють первинні та вторинний гострий пієлонефрит. Первинний виникає через порушення відтоку сечі із самих нирок, а вторинний викликаний порушенням її пасажу через непрохідність сечових шляхів.

Пієлонефрит у гострій фазі відрізняється від хронічного пієлонефриту:

Перебіг запального процесу при гострому пієлонефриті швидкий, а при хронічному повільний.

Симптоматика при гострої хворобивиражена яскраво, а при хронічної ознакичастіше змащені або зовсім відсутні.

Гострий пієлонефрит завершується одужанням хворого або переходом у хронічну стадію.

Хронічний пієлонефрит характеризується частими рецидивами захворювання.

Хронічний пієлонефрит важче піддається терапії.

Гострий пієлонефрит здатний вражати як одну, і дві нирки. У середньому, 1% людей від усього населення земної кулі щороку хворіє на пієлонефрит. Причому саме гострий пієлонефрит становить 14 % хвороб нирок, а гнійне ускладнення виникає у 1/3 хворих.

Симптоми гострого пієлонефриту

Симптоми гострого пієлонефриту залежать від форми захворювання та тієї стадії, на якій воно знаходиться.

Початкова стадія серозного запалення. Нирка збільшується у розмірах, напружується, набрякає розташована біля плівки клітковина. Якщо захворювання почати лікувати на цій стадії, то гострий пієлонефрит успішно буде ліквідовано.

Стадія гострого гнійного пієлонефриту ділиться своєю чергою три фази: на апостематозний пієлонефрит, на карбункул і абсцес органу. На початку у кірковому шарі нирки утворюються невеликі гнійнички, які за відсутності лікування зливаються та формується карбункул. У вогнищах злиття карбункулів відбувається розплавлення паренхіми органу та розвивається абсцес тканин нирки.

Симптоми необструктивного пієлонефриту у фазі загострення, наступні:

• Захворювання розвивається дуже швидко, практично блискавично. Іноді буває досить кілька годин, щоб стан хворого став важким, іноді він погіршується за добу.

  Людина відчуває нездужання і слабкість, температура тіла різко підвищується, досягаючи позначки 40 °C.

  Посилюється потовиділення, з'являється біль голови, частішає серцебиття.

  Хвороба супроводжується почуттям нудоти та блювання, артралгією, проносом чи запором.

  Людина відчуває біль у районі поперекового відділу, вона іррадіює у стегно, спину, живіт. Характер болю або тупий, або інтенсивний.

  Ознак порушення сечовипускання, зазвичай, немає.

  Відбувається не надто виражене зниження добового діурезу, оскільки великі обсяги води хворий втрачає з потом, що виходить.

  Сеча стає каламутною, від неї виходить неприємний запах.

Симптоми вторинного пієлонефриту у фазі загострення:

• Початок захворювання протікає на кшталт ниркової коліки, що з обструкцією сечового шляху.

  На піку болю у людини піднімається температура тіла, аж до розвитку лихоманки.

  Коли рясне потовиділення припиняється, температура тіла знижується іноді до критично низьких позначок, іноді нормальних значень. Самопочуття дещо нормалізується.

  Приступ коліки повертається за кілька годин, якщо обструкція сечовивідних шляхів не ліквідована.

Симптоми гнійного пієлонефриту у стадії загострення:

• У районі попереку виникають завзяті болі.

  Людина страждає від лихоманки, що протікає за гектичним типом (перепади температури тіла становлять 3-4 градуси і відбуваються 2-3 рази на добу).

  Підвищення температури супроводжується ознобом.

  М'язові стінки очеревини напружуються, це відноситься і до поперекових м'язів.

  Коли інтоксикація організму досягає піку, можливе помутніння свідомості та розвиток марення.

Причини гострого пієлонефриту полягають у проникненні у нирку патогенних мікроорганізмів. У 50% випадків цим агентом стає кишкова паличка, в інших випадках хвороба провокується протеєм, синьогнійною паличкою, стрептококами, стафілококами, вірусами та грибами. Сучасна урологічна практика вказує на рідкісне виявлення лише одного збудника пієлонефриту. Найчастіше хвороба викликається асоціацією кількох мікроорганізмів. Особливу небезпеку становлять лікарняні штами патогенних агентів щодо розвитку запалення, оскільки вони дуже складно піддаються ліквідації.

Виділяють два шляхи, якими збудники хвороби можуть проникнути всередину нирки:

Гематогенний шлях, при якому інфікування відбувається за кров'яним руслом. Це найбільш рідкісна причиназапалення нирок, гематогенний шлях призводить до захворювання лише у 5% випадків. Первинними осередками інфекції можуть виступати: сечостатеві органи, при наявності в них запалення (цистит, аднексит, простатит і т. д.), віддалені органи при синуситі, бронхіті, карієсі, тонзиліті, холецистит, фурункульоз та ін.

Уриногенний шлях інфікування є найпоширенішим способом потрапляння інфекції у нирки. Мікроорганізми потрапляють у них із нижніх сечових шляхів. Ще такий спосіб зараження називають висхідним.

Варто врахувати, що в нормі, інфікуванню можуть бути піддані тільки дистальні відділиуретри.

Для того, щоб відбулося подальше поширення інфекції, потрібні додаткові провокуючі причини або фактори, серед яких:

Переважання в периуретральній ділянці та в зоні промежини кишкової палички. Це може відбуватися через дисбактеріоз кишечника, при дисбіозі піхви у жінки.

Гормональний дисбаланс.

Підвищення кислотного середовища піхви у жінок під час клімактеричного періоду, що пов'язане із нестачею естрогенів.

Активна сексуальне життяжінки та часта зміна статевих партнерів полегшує проникнення інфекції в сечовий міхур.

Стріктури сечоводу.

Сечокам'яна хвороба та закупорка каменем просвіту сечоводу, клапана уретри.

Аденома передміхурової залози та рак простати.

Нейрогенний сечовий міхур.

Переохолодження.

Вагітність.

Цукровий діабет.

Гіповітаміноз та перевтома.

Імовірність виникнення гострого пієлонефриту значно підвищується при поєднанні кількох причин, що відбувається найчастіше.

Ускладнення та наслідки гострого пієлонефриту

Ускладнення та наслідки гострого пієлонефриту можуть бути дуже серйозними та загрожувати життю та здоров'ю хворого.

Небезпека може бути:

1. Бактеріальний шок.

   Паранефрит.

   Апостематозний пієлонефрит.

   Карбункула нирки.

   Абсцес нирки.

   Піонефроз ниркових тканин із їх гнійним розплавленням.

   Гостра ниркова недостатність.

Діагностика гострого пієлонефриту

Діагностика гострого пієлонефриту найчастіше не викликає труднощів у нефролога. Насамперед це пояснюється наявністю яскравих симптомів захворювання.

Часто в анамнезі таких хворих є хронічні хвороби або гострі гнійні запалення. клінічна картинапри гострому пієлонефриті завжди супроводжується підвищенням температури тіла до високих значень та паралельними болями в районі попереку, переважно одностороннього. Пацієнти пред'являють скарги на утруднення сечовипускання та зміну запаху і кольору сечі. Вона набуває червоного відтінку, в ній видно каламут.

Лабораторні дослідженнявиявляють наявність у сечі білка та бактерій. Щоб визначити вид збудника інфекції, потрібно виконання бактеріального сівби сечі.

Необхідна також здача крові на загальний аналіз. На гострий пієлонефрит вказуватиме збільшення ШОЕ та лейкоцитоз. Ідентифікація збудника інфекції можлива із виконанням спеціалізованих тестів.

Оглядова урографія вказує на те, що одна нирка збільшується в обсягах порівняно з іншою.

Екскреторна урографія вказує на виражене обмеження рухливості ураженого органу, що помітно під час проведення ортопроби. Якщо у пацієнта апостематозний пієлонефрит, то з боку запалення помітно зменшується функція виділення, що видно при проведенні діагностичного дослідження. На карбункул або абсцес вкаже вибухання контуру нирки, деформація балії та чашок внаслідок здавлення.

Щоб оцінити структурні зміни нирок, які спричинив пієлонефрит, доцільне виконання УЗД. Для оцінки концентраційних можливостей органів застосовують пробу Зимницького навіщо знадобиться збирання сечі.

КТ – це метод, що дозволяє виключити або підтвердити наявність сечокам'яної хвороби, а також виявити можливі анатомічні аномалії у будові органів.

Лікування гострого пієлонефриту

Немедикаментозне лікування є обов'язковою умовою для одужання пацієнта. Воно зводиться до підтримання достатнього добового діурезу. Для цього хворий повинен випивати рідину обсягом від 2 до 2,5 літрів.

Для заповнення запасів води можна використовувати вітамінізовані відвари у вигляді морсів, які мають антисептичні ефекти. Це журавлина, брусниця та шипшина. Крім того, показано застосування сечогінних зборів.

Однак, рекомендувати щедре пиття може виключно лікар, так як воно протипоказане при серцевій та легеневій недостатності, при артеріальної гіпертензії. Якщо пацієнт страждає на порушення вуглеводного обміну, то споживана рідина не повинна містити цукор.

Медикаментозне лікування гострого пієлонефриту

Якщо у пацієнта відсутні ознаки, що вказують на обструкцію сечовивідних шляхів, йому терміново призначається антибактеріальна терапія. Її тривалість може становити від 5 до двох тижнів. Переважно розпочинати лікування з парентерального введення антибіотиків. Коли симптоми гострої фази хвороби будуть куповані, антибактеріальні препарати приймають внутрішньо.

До сучасних антибактеріальних засобів відносять:

Фторхінолони, які мають бактерицидні властивості. До таких препаратів відносять Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Ципрофлоксацин, Ципринол, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ломефлоксацин. Ці препарати не використовують для лікування вагітних жінок, під час годування груддю, не рекомендовано призначати їх дітям та підліткам період активного росту.

Препарати з групи бета-лактамів, це поширені амінопеніциліни, такі як: Амоксицилін та Ампіцилін. Лікувальний ефектспостерігається щодо кишкової палички, протею, ентерококів. Однак часто до препаратів цієї групи бактерії виробляють резистентність і тому їх рекомендують призначати для лікування пієлонефриту у вагітних жінок. Для решти хворих використовують захищені пеніциліни: Амоксиклав, Флемоклав Солютаб і Сультаміцилін. Якщо пієлонефрит протікає в ускладненій формі, то застосовують карбоксипеніциліни: Тикарцилін, Карбеніцилін, а також уреїдопеніциліни: Піперацилін, Азлоцилін.

Цефалоспорини, які частіше за інші препарати використовуються фахівцями для позбавлення від пієлонефриту. Це можуть бути: Цефазолін, Цефуроксим, Цефалексин, Цефрадин, Цефіксім, Цефтібутен, Цефтріаксон, Цефотаксим, Цефоперазон, Цефепім.

Для лікування тяжких внутрішньолікарняних форм пієлонефриту, а також при серйозних ускладненнях хвороби призначають аміноглікозиди: Нетілміцин, Гентаміцин, Тобраміцин, Амікацин.

Крім антибіотиків, лікарями використовуються інші протимікробні препарати, які продовжують приймати навіть після відміни антибактеріальних препаратів. Це нітрофурани: Фуразидин, нітрофурантоїн, комбіновані протимікробні засоби: Ко-триксомазол, 8-оксихіноліни: нітроксолін. Вони впливають на активність мікробів, на кислотність сечі.

Хірургічне лікування гострого пієлонефриту

Коли використання антибактеріальних засобів та інших препаратів виявляється неефективним, а також не вдається відновити прохідність верхніх сечових шляхів за допомогою установки катетера, необхідно оперативне втручання. Воно показане за погіршення стану хворого. Оперують найчастіше гнійні форми захворювання: апостеми та карбункули нирки.

Характер операції часто залишається відкритим до його виконання, питання дозволяється при візуалізації масштабу залучення нирки в патологічний процес. Її основна мета – запобігти подальший розвитокгнійно-запального перебігу хвороби у нирці, недопустити переходу захворювання на здоровий орган, відновити нормальний відтік сечі.

Фізіопроцедури для лікування гострого пієлонефриту

Як фізіопроцедури використовують такі методики, як: СМВ-терапія, УВЧ та електрофорез.

Важливо приділяти увагу особливостям харчування хворого з переважанням білкової їжі, що легко засвоюється.

Дієта при гострому пієлонефриті має на увазі дотримання жорстких правил. Завдяки їй вдається усунути больовий синдром, відкоригувати кислотність сечі. Пиття має бути рясним і в момент піку захворювання складати не менше 2 літрів.

Коли гострі симптомипідуть на спад, слід переходити на рослинно-молочну дієту. Сіль у харчуванні хворого обмежується. За добу її можна споживати трохи більше 6 р. а при ускладнених формах захворювання її зовсім виключають із раціону.

Обов'язково на столі хворого мають бути овочі та фрукти з сечогінним ефектом: кабачки, дині, кавуни, огірки.

На стадії одужання в меню хворого поступово повертають м'ясні продукти та рибу. Перші страви мають бути вегетаріанськими. Харчування має бути дробовим, а способи обробки продуктів – щадними.

Освіта:Диплом за спеціальністю «Андрологія» отримано після проходження ординатури на кафедрі ендоскопічної урології РМАПО в урологічному центрі ЦКЛ №1 ВАТ РЗ (2007). Тут же була пройдена аспірантура до 2010 року.