Плевральна пункція при гідроторакс техніка виконання. Дренування плевральної порожнини за бюлау.
Плевральна пункція(пізньолат. pleuralis відноситься до плеври; синонім плевроцентез, торакоцентез) - прокол грудної стінки та парієтальної плеври порожнистою голкою або троакаром з метою діагностики (діагностична пункція) та (або) лікування (лікувальна пункція). Діагностичні завдання часто поєднуються з лікувальними.
Плевральну пункцію здійснюють головним чином при ексудативному плевриті, емпіємі плеври, гідроторакс; крім того, її виробляють при гемотораксі, хілоторакс, спонтанному або травматичному пневмотораксі, рідше при підозрі на пухлину плеври. Вона дозволяє встановити наявність у плевральній порожнині ексудату, транссудату, крові, повітря, отримати її вміст для бактеріологічного, цитологічного та фізико-хімічного досліджень. За допомогою П. п. відсмоктують патологічний вміст плевральної порожнини, здійснюють промивання та вводять до неї різні лікарські засоби (антисептики, антибіотики, протеолітичні ферменти, фібринолітичні, гормональні та протипухлинні засоби). П. п. виконують також при накладенні пневмотораксу з лікувальною чи діагностичною метою.
Зазвичай пункцію здійснюють у положенні хворого сидячи. При скупченні рідини в плевральній порожнині голова та тулуб хворого повинні бути нахилені вперед, а плече на стороні пункції відведено вгору та вперед, що дозволяє розширити міжреберні проміжки; голову та руку хворого слід підтримувати. При широких рубцевих процесах у плеврі П. п. безпечніше проводити в положенні хворого лежачи на здоровому боці; головний кінець перев'язувального чи операційного столу злегка опускають. Таке положення дозволяє запобігти повітряній емболії судин головного мозку у разі поранення вени легені та попадання до неї повітря.
Плевральну пункцію проводять за дотриманням правил асептики, як правило, під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну (10-15). мл). Для видалення рідини з плевральної порожнини прокол роблять у сьомому або восьмому міжребер'ї між середньою пахвовою та лопатковою лініями; для відсмоктування повітря - у другому чи третьому міжребер'ї по середньоключичній лінії. Місце проколу уточнюють за допомогою перкусії, аускультації та рентгеноскопії. Грудну стінку проколюють по верхньому краю ребра, щоб уникнути пошкодження міжреберних судин і нерва, розташованих уздовж нижнього краю. Вміст плевральної порожнини відсмоктують звичайним шприцом, шприцом Жане або різними спеціальними апаратами, що відсмоктують. Шприц або апарат, що відсмоктує, з'єднують з голкою (троакаром), введеною в плевральну порожнину, за допомогою крана або гумової трубки. При відсмоктуванні повітря або рідини з плевральної порожнини перед тим як від'єднати шприц, на трубку накладають затискач або закривають кран, що дозволяє запобігти попаданню повітря в плевральну порожнину. У міру видалення плеврального вмісту іноді дещо змінюють напрямок голки. Евакуація великої кількості повітря або рідини з плевральної порожнини повинна проводитися повільно, щоб не викликати швидкого зміщення середостіння. Проби рідини для лабораторного дослідженнязбирають у стерильні пробірки, решту рідини - у мірну колбу. Отвір у шкірі після П. п. заклеюють колоди або рідиною Новікова.
При проведенні П. п. можливі ускладнення: прокол легені, діафрагми, печінки, селезінки, шлунка (рис.), внутрішньоплевральна кровотеча, повітряна емболія судин головного мозку. При проколі легені з'являється кашель, а у разі введення в тканину легені лікарських засобіввідчувається їх смак у роті. При виникненні внутрішньоплевральної кровотечі під час П. п. в шприц проникає червона кров, а за наявності бронхоплевральної нориці виникає кровохаркання. Повітряна емболія судин головного мозку може виявлятися гострою сліпотою на одне або обидва очі, у більш важких випадках - втратою свідомості, судомами (див. Емболія ). При попаданні голки в шлунок через діафрагму в шприці можуть бути виявлені повітря та вміст шлунка. При всіх ускладненнях під час П. п. необхідно фазу витягти голку з плевральної порожнини, укласти хворого на спину в горизонтальне положення, викликати хірурга, а при повітряній емболії судин головного мозку - невропатолога і реаніматолога.
Профілактика ускладнень включає ретельне визначення місця пункції та напрямки голки, суворе дотримання методики та техніки маніпуляції.
ПЛЕВРАЛЬНА ПУНКЦІЯ (пізньолат. pleuralis відноситься до плеври; лат. punctio укол; пункція; син.: плевроцентез, торакоцентез) - прокол грудної стінки та парієтальної плеври порожнистою голкою або троакаром з метою діагностики (діагностична П. п.) та (або) лікування (лікована П. п.). Плевральну пункцію виробляють гол. обр. при ексудативному плевриті, гідротораксі, гемотораксі, хілотораксі, пневмотораксі. Діагностична пункція дозволяє уточнити наявність у плевральній порожнині ексудату, транссудату, крові, хілуса, повітря, отримати її вміст для бактеріол., цитол., фіз. -хім. дослідження. Завданнями лікувальної П. п. є видалення плеврального вмісту, промивання плевральної порожнини та введення до неї різних лікарських препаратів. Часто діагностичну пункцію поєднують із лікувальною. Пункцію виконує лікар. В екстрених випадках (напр., При клапанному травматичному пневмотораксі) її може здійснити фельдшер. Зазвичай пункцію роблять у положенні хворого сидячи. При накопиченні рідини в плевральній порожнині голова і тулуб хворого повинні бути нахилені вперед, а рука на стороні пункції відведена вгору і вперед, що сприяє розширенню міжреберних проміжків і полегшує проведення пункції. Голову та руку хворого потрібно підтримувати або використовувати для цієї мети спинку випорожнень або високий стіл. При великих рубцевих змін у плеврі пункцію безпечніше проводити в положенні хворого лежачи на здоровому боці; головний кінець операційного чи перев'язувального столу у разі злегка опускають. Таке положення дозволяє запобігти повітряній емболії судин головного мозку у разі поранення вени легені та попадання до неї повітря. Плевральну пункцію виробляють в асептичних умовах, як правило, під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну (10-15 мл). Для видалення рідини з плевральної порожнини прокол зазвичай роблять у сьомому або восьмому міжребер'ї, між середньою пахвовою та лопатковою лініями, для відсмоктування повітря - у другому або третьому міжребер'ї, по середньоключичній лінії. Місце проколу уточнюють за допомогою перкусії, аускультації, рентгеноскопії. Прокол проводять по верхньому краю ребра, щоб уникнути поранення міжреберних судин та нерва. Вміст плевральної порожнини відсмоктують звичайним шприцом, шприцом Жане або спеціальними відсмоктуючими апаратами (див. Відсмоктувачі). Шприц з'єднують з голкою (або троакаром) за допомогою крана або гумової (пластмасової) трубки. Перед від'єднанням шприца від голки необхідно закрити кран або накласти затискач на гумову трубку з метою запобігання попаданню повітря в плевральну порожнину. Проби рідини для лабораторного дослідження збирають у стерильні пробірки, решту рідини – у мірну колбу. Отвір у шкірі після П. п. заклеюють колоди або рідиною Новікова. При проведенні П. п. можливі ускладнення - поранення легені, діафрагми та прилеглих до неї органів. черевної порожнини. При підозрі на такі поранення голку негайно витягають, за хворим встановлюють мед. спостереження; небезпечним ускладненням є повітряна емболія судин головного мозку (див. Емболія). Профілактика ускладнень полягає у строгому виконанні методики та техніки пункції. М. І. Перельман.
Тема: Диференціальна діагностика випоту у плевральну порожнину.
Випіт у плевральну порожнину щорічно діагностується приблизно в 1 млн.
хворих. Але справжню частоту плевральних випотів встановити важко, оскільки
патологічні процеси у плеврі мають вторинний характер. Незважаючи на
вторинний характер накопичення рідини в плевральній порожнині, часто
визначається тяжкість перебігу основного захворювання, а деяких випадках вимагає
спеціальних лікувальних заходів. Диференційна діагностика будується за
принципом: від встановлення факту наявності плеврального випоту через його
характеристику (транссудат чи ексудат) до виявлення етіології цього випоту.
Такий підхід забезпечить можливість раннього розпізнавання захворювання та
раннього лікування.
Нормальна та патологічна фізіологія.
У нормі між листками парієтальної та вісцеральної плеври є 1-2 мл
рідини, що дозволяє вісцеральній плеврі ковзати вздовж парієтальної в
час дихальних рухів. Крім того, така невелика кількість рідини
здійснює силу зчеплення двох поверхонь. У нормі в парієтальній плеврі
більше лімфатичних судин, у вісцеральній – більше кровоносних. Діаметр
кровоносних капілярів у вісцеральній плеврі більше діаметра капілярів
парієтальної плеври. Рух рідини в парієтальній плеврі здійснюється в
відповідно до закону транскапілярного обміну Старлінга. Суть цього закону
полягає в тому, що рух рідини здійснюється в силу різниці
абсолютного градієнта гідростатичного та онкотичного тиску. У
відповідно до цього закону в нормі плевральна рідина з парієтальної
плеври прямує в плевральну порожнину, звідки адсорбується вісцеральною
плеврою. Вважається, що в парієтальній плеврі утворюється 100 мл рідини
годину, всмоктується ж 300 мл, тому в плевральній порожнині рідини
практично ні. Інші способи пересування рідини: виведення рідини з
плевральної порожнини може відбуватися по лімфатичних судинах парієтальної
плеври. У здорових осіб дренаж рідини через лімфатичні судини становить
20 мл/годину, тобто по 500 мл на добу.
Механізми накопичення рідини у плевральній порожнині при плевритах.
1. Підвищується проникність судин парієтальної плеври, що призводить до
підвищенню капілярного гідростатичного тиску у вісцеральній та
парієтальної плеври.
2. Збільшення кількості білка в плевральній порожнині,
3. Зниження онкотичного тиску плазми.
4. Зниження внутрішньоплеврального тиску (при ателектазах внаслідок
бронхогенного раку легені, саркоїдозі).
5. Порушення відтоку плевральної рідини з лімфатичних судин.
При карциноматозних плевритах можливе поєднання кількох механізмів.
Діагностичний пошук при диференціальній діагностиці включає наступні 3
1. Перший етап - встановлення факту наявності рідини в плевральній
2. Встановлення характеру плеврального випоту - транссудат або
ексудат. Якщо це транссудат – то необхідно лікувати основне захворювання та
тоді транссудат розсмоктується. Якщо ви встановили, що це ексудат
(Ураження плеври), то необхідно встановити причину появи ексудату.
3. Встановлення причини ексудату.
План обстеження хворого з випотом у плевральній порожнині:
1. Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.
2. Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітки,
томографія грудної клітки, бронхографія, КТ.
3. Торакоцентез – плевральна пункція.
4. Дослідження плевральної рідини: зовнішній вигляд, наявність білка,
рівень лактатдегідрогенази, рівень глюкози, амілази.
5. Цитологічне дослідження плеврального випоту.
6. Інвазивні методи дослідження – відкрита біопсія плеври,
сканування легень, ангіографія судин легень.
7. При осумкованих плевритах має велике значення УЗД.
Скарги хворого:
· на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку
парієтальної плеври, і найчастіше при ексудативних плевритах)
· Сухий непродуктивний кашель. Вважається, що накопичення рідини
призводить до зближення бронхів, здавлення їх і природно до роздратування
їсти до кашлю. Сухий кашель може бути проявом основного захворювання.
· Задишка – основний симптом випоту в плевральну порожнину. Накопичення
рідини в плевральній порожнині веде до зменшення ЖЕЛ та розвитку дихальної
недостатності, основним проявом якої є задишка.
Загальний огляд:
· Ознаки ураження інших органів та систем: чи немає: периферичних
набряків, печінкових знаків, збільшення щитовидної залози, ураження суглобів,
збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів серця, збільшення
селезінки, асциту та ін.
· Обстеження по системі: звернути огляд грудної клітки -
згладженість реберних проміжків, відставання ураженої половини клітини,
місцях скорочення перкуторного звуку. Якщо кількість рідини в плевральній
порожнини невелике, то можна не отримати скорочення перкуторного звуку. Треба
змінити становище хворого та ще раз проперкутувати.
Рентгенологічні ознаки:
· Якщо рідини небагато (до 1000 мл), то можна нічого не побачити.
Можна побачити скупчення рідини у синусах.
· Якщо рідини більше 1000 мл, то з'являється гомогенне затемнення
плевральної порожнини, з косим верхнім рівнем. Так не завжди.
· Дифузне поширення рідини
· Контралатеральне зміщення органів середостіння
Найбільш важким для діагностики є лівосторонній випіт. Тут потрібно
звертати увагу (особливо при базальному плевриті) на відстань між
нижньою межею легені та повітряним міхуром (в нормі не більше 2 см, при
накопичення рідини (ця відстань помітно збільшується). При міждолевих
плевритах або випотах - то це двоопукла тінь, при цих станах
потрібен бічний знімок.
Якщо з'являється в плевральній порожнині повітря, то утворюється горизонтальне
рівень рідини. Діагностика важча, коли рідина заповнює всю
плевральну порожнину. Затемнення всієї порожнини буває: при тотальних
пневмоніях, облітерації половини грудної порожнини, при ателектазах внаслідок
новоутворень. При рідині в одній половині грудної клітки, то органи
зміщуються контралатерально, а якщо це ателектази, то органи зміщуються в
бік поразки.
При тотальних пневмоніях – повного затемнення немає, обов'язково необхідно
виконати знімки в динаміці.
Якщо ці обстеження не допомогли, треба обов'язково вдатися до КТ, при
осумкованих плевритах допомагає УЗД.
Якщо встановлено факт наявності рідини, то переходять до наступного етапу.
етапу встановлення характеру плевральної рідини, для чого проводиться
плевральна пункція.
Алгоритм диференціальної діагностики транссудату та ексудату:
Якщо встановлено трансудат, то не важко уявити причини:
1. Застійна серцева недостатність
2. Нефротичний синдром: гломерулонефрити,
3. Цироз печінки
4. Мікседема
5. Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії та випоту
6. Саркоїдоз
Необхідно лікувати основне захворювання.
Якщо встановлено ексудат, то етіологія ексудату різноманітніша.
1. Перше місце - новоутворення: метастатична поразка плеври,
первинні пухлини плеври – мезотеліома.
· Анаеробна флора
· Туберкульоз (20-50%)
· бактеріальний
· Пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися
парапневмонічні (розвиваються разом з пневмонією) та метапневмонічні
(після пневмонії) плеврити.
· Стафілокок. В основному є причиною емпієм плеври.
· Мікоплазми
· Паличка Фрідлендера
· синьогнійна паличка, кишкова паличка
· грибкові
· аспергільоз
· кандидомікоз
· бластомікоз
3. Емболії легеневої артерії
4. Захворювання ШКТ: гострі та хронічні панкреатити, пухлини
підшлункової залози, піддіафрагмальні абсцеси, перфорація стравоходу
5. Системні захворюваннясполучної тканини: ВКВ, ревматоїдний артрит.
6. Системні васкуліти: вузликовий періартеріїт
7. Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром,
лікарська алергія
8. Інші захворювання та стани: асбестоз, саркоїдоз, уремія, променева
терапія, хилоторакс, гемоторакс, електроопіки та ін.
Третій етап – встановлення етіології плевриту.
Склад нормальної плевральної рідини:
Нормальний склад плевральної рідини.
Питома вага 1015
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість – повна
Нев'язка
Не має запаху
Клітинний склад:
загальна кількість еритроцитів 2000-5000 мм 3
загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм.
нейтрофіли до 10%
еозинофіли до 1%
базофіли до 1%
лімфоцити до 23%
ендотелій до 1%
плазматичні клітини до 5%
білок 1.5 – 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 – 1.7 ммоль/л
глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)
Алгоритм оцінки зовнішнього виглядуплевральної рідини:
· Якщо рідина кров'яниста, то обов'язково треба визначити гематокрит -
· якщо гематокрит більше 1% - то потрібно подумати про пухлину, травму,
емболії легеневої артерії.
· Понад 50% - це явний гемоторакс, що вимагає негайного дренування.
· Прозорість
· Повна прозорість - то треба приступити до біохімічного
дослідженню - рівень глюкози та амілази:
· Якщо рівень глюкози знижується, то найбільш імовірною причиною
є злоякісна освіта чи туберкульоз.
· Якщо підвищується рівень амілази – швидше патологія підшлункової
залози чи захворювання стравоходу (рак).
· Якщо рівень амілази та глюкози нормальний, то переходять до
цитологічного дослідження плевральної рідини.
· Мутна – хілоторакс або псевдохілоторакс – треба досліджувати ліпіди
· Якщо виявили кристали холестерину – псевдохілоторакс
· Якщо виявили кристали тригліцеридів – хілоторакс, який завжди
наслідком ураженням головних лімфатичних шляхів пухлиною
Цитологічне дослідження:
· При плоскоклітинному раку – позитивний результат зустрічається рідко
· Позитивна відповідь частіше при лімфомах – 75%, особливо при
гістіоцитарних лімфомах, у 20% – лімфогранулематозі.
Визначення клітинного складу:
· Переважання лейкоцитів – гострий плеврит, при пневмонії –
парапневмонічний плеврит. Якщо немає пневмонії – то треба виконати КТ,
торакоскопія, сканування легень, біопсія плеври.
· Переважна більшість мононуклеарів - це тривале накопичення рідини.
Подальший пошук – це обов'язково біопсія плеври (дворазова) – з метою
визначення злоякісної освіти чи туберкульозу. Якщо діагноз не
встановлений після двосторонньої дворазової біопсії плеври, то тоді вдаються
до КТ, сканування легень, за сумнівних відповідей ангіографія. При
сканування легень можна виявити емболію.
Характеристика транссудату при серцевій застійній недостатності.
Транссудат найчастіше зустрічається при застійній серцевій недостатності: скарги
хворого, ознаки недостатності кровообігу. Рентгенологічно:
двостороннє накопичення однакового об'єму рідини в обох порожнинах. При
односторонньому накопиченні, чи неоднакових рівнях - обов'язково зробити
плевральну пункцію, тому що причиною може бути плеврит. Діагноз
застійна серцева недостатність не виключає діагноз рак легені.
Якщо тривалий час трансудат знаходиться в плевральних порожнинах, то кількість
білка в ній може збільшується до такого, як при ексудативних випотах!
Характеристика транссудату при цирозах печінки. При цирозах рідина в
плевральної порожнини найчастіше зустрічається при асциті. На відміну від випоту при
застійної серцевої недостатності випіт може бути одно-або двостороннім.
Механізм утворення плеврального випоту при цирозах печінки:
1. Зниження онкотичного тиску плазми.
2. Найбільш ймовірне - потрапляння асцитичної рідини з черевної
порожнини в грудну по лімфатичних судинах або через дефекти діафрагми. При
напруженому асциті підвищується внутрішньочеревний тиск, діафрагма
розтягується, а розтягування діафрагми призводить до утворення мікродефектів,
через які рідина і потрапляє у грудну порожнину.
Діагностика складна: необхідно провести торакоцентез та лапароцентез
одночасно. При цьому в тій та іншій рідині буде низький вміст
білка, низький рівень ЛДГ. Рідина в плевральній порожнині при асцитах може
бути кров'янистою, що пов'язано з порушенням вироблення основних факторів
згортання внаслідок ураження печінки.
Характеристика ексудатів, що найчастіше зустрічаються:
Ексудат при новоутвореннях:
Причини метастазування:
· Найбільш часто метастазує периферичний рак легені, рак
молочної залози, лімфоми. Первинна пухлина не встановлюється у 14%.
Механізм утворення плеврального випоту при злоякісних новоутвореннях.
· Прямий вплив пухлини:
1. Метастази пухлини в плевру (збільшується проникність судин плеври
та відбувається обструкція лімфатичних судин).
2. ураження лімфовузлів середостіння (зниження лімфатичного відтоку з
3. Закупорка грудної протоки (з частим розвитком хілотораксу).
4. Обструкція бронха (знижується внутрішньоплевральний тиск).
5. Поразка перикарда.
· Опосередкований вплив
6. гіпопротеїнемія внаслідок метастатичного ураження печінки
7. емболія судин
Склад плевральної рідини при злоякісних новоутвореннях:
· Збільшення еритроцитів в 50%, загальна кількість перевищує 100 тис.
· не характерна еозинофілія
· різко знижується рівень глюкози – нижче 60 мг на 100 мл рідини
· може підвищуватися рівень амілази при первинній пухлині
підшлункової залози.
У діагностиці допомагає цитологічне дослідження ексудату. При
метастатичних пухлинах метастази локалізуються у вісцеральній плеврі, а на
біопсію беруть парієтальну плевру.
Обов'язково проводиться КТ, бронхоскопія, бронхографія після дворазової.
відкритої біопсії плеври.
Первинне ураження плеври спостерігається при мезотелімі. Мезотеліома
розвивається частіше в осіб, які мали контакт із азбестом. Період між контактом та
виникненням пухлини становить 20-40 років. Ці пухлини можуть розвинутися у
дітей, батьки яких мали контакт із азбестом.
Існують доброякісні та злоякісні мезотеліоми. Злоякісна
мезотеліома одночасно вражає плевру, перикард, печінку, часто з'являються.
зміни у легенях. Хворіють переважно чоловіки від 40 до 70 років. Першою скаргою
є задишка, напади кашлю, рідко – біль у грудній клітці. Найбільше
значення має рентгенографія: великі (часто тотальні) випоті
плевральну порожнину, 50% рідина кров'яниста, з різким зниженням рівня
глюкози. Рідина в'язка, тягуча, за рахунок великого вмісту гіалуронової
кислоти. Найкращий метод діагностики – відкрита біопсія плеври та КТ. Велике
значення має цитологічне дослідження рідини – злоякісні
мезотеліальні клітини, кількість яких перевищує 5-15%. Прогноз
несприятливий, хворі гинуть через 7-10 місяців після появи
плеврального випоту. Якщо захворювання діагностовано у перші 2 стадії, то
хіміотерапевтичне дослідження продовжує життя та якість його.
Доброякісна мезотеліома - пухлина складається із сполучної тканини, але
дає випоті, часто геморагічні. Лікування – хірургічне, прогноз
сприятливий.
Ексудат при парапневмонічному плевриті. Найчастішою причиною
парапневмонічного плевриту є анаеробна флора, рідше пневмококи та
грамнегативна флора. При парапневмонічних ексудатах перебіг плевриту
має 3 стадії:
1 стадія – стадія стерильної рідини
2 стадія – фібринозно-гнійна
3 стадія - стадія організація випоту з утворенням плевральних нашарувань
(шварт), які можуть повністю облітерувати плевральну порожнину та легку
перестає функціонувати.
Парапневмонічні плеврити вимагають раціонального призначення антибіотиків. У
в іншому випадку розвивається емпієма.
Ознаки переходу в емпієму плеври:
1. Рідина стає каламутною з гнильним запахом.
2. Підвищується питома вага плевральної рідини.
3. При мікроскопії збільшується кількість білка та лейкоцитів.
4. При сівбі плевральної рідини - зростання бактерій.
5. Починає знижуватися рівень глюкози, і якщо він нижче 60 мг на 100 мл,
то процес явно перетворюється на емпієму.
6. Знижується рН рідини.
7. Різко підвищується рівень ЛДГ (понад 1000 од.).
Туберкульозний плеврит.
Якщо не встановлено причину, то не треба проводити терапію ex juvantibus, а
краще відразу провести торакоскопію та біопсію плеври та встановити діагноз.
Плеврити при панкреатитах. Зустрічаються у 17-20% випадків. Накопичення рідини
йде в силу 3 механізми:
1. Транссудація через діафрагму, коли запальний ексудат з
ураженої підшлункової залози проникає крізь діафрагму.
2. По лімфатичних шляхах.
3. Утворення нориць між підшлунковою залозою та плевральною залозою.
порожниною – найчастіше.
Найчастіше плеврити бувають при хронічних панкреатитах.
Клінічна картина залежить від характеру процесу: при гострому панкреатиті
приєднуються болі у грудній клітині, задишка, на рентгенограмах – невелике
кількість рідини у лівій половині грудної клітки, що виявляється у вигляді
опуклості (піднесеності) та інертності бані діафрагми при її русі. При
хронічному панкреатиті переважають частіше симптоми з боку грудної клітки
(частіше формуються панкреатоплевральні нориці), ексудату накопичується
велика кількість - великі або тотальні плеврити. При дослідженні
плевральної рідини відзначається підвищений рівень амілази – понад 100 тис.
од., великий вміст білка, ЛДГ, підвищення кількості лейкоцитів до 50
У цій статті ми розглянемо, що таке плевральна пункція, які до неї показання, розберемо техніку її проведення та подивимося відео, як вона проводиться.
Плевральна пункція: визначення, показання
Плевральна пункція - це пункція плевральної порожнини, тобто порожнини, розташованої між вісцеральним та парієтальним листками плеври.
Зазвичай у плевральній порожнині накопичується рідина при різних захворюваннях- при пухлини легені чи плеври, при плевриті, при туберкульозі, при серцевих набряках тощо.
Основним показанням до плевральної пункції є наявність у ній рідини, яку можна визначити при УЗД плевральної порожнини, або при рентгенографії. Також можна визначити рівень рідини при перкусії плевральної порожнини.
Показаннями до пункції плевральної порожнини є також: плеврити, внутрішньоплевральні кровотечі, емпієма плеври, транссудат у плевральній порожнині при набряках.
Діагностичну плевральну пункцію виконують у перев'язувальній, а у важких хворих – у палаті.
Техніка проведення плевральної пункції
Для виконання дослідження використовують голку завдовжки 9-10 см, діаметром 2,0 мм з скошеним (до 60°) вістрям. За допомогою перехідника - гумової трубочки голку з'єднують із 20 грамовим шприцом. Перехідник у міру заповнення шприца видаленим із плевральної порожнини вмістом періодично перетискають інструментом. Цей прийом необхідний для запобігання проникненню в неї повітря. Досить зручним як перехідник є використання спеціально виготовленого двоходового краніка.
Пунктують плевральну порожнину в положенні хворого, сидячи з відведеною вбік і розміщеною на опорі рукою. У такій позиції задній реберно-діафрагмальний синус займає нижні відділи плевральної порожнини.
Прокол грудної стінки виконують у VII-VIII міжребер'ї по задній пахвовій або лопатковій лініях. У разі осумнення ексудату місце введення голки в плевральну порожнину визначають, керуючись результатами рентгенологічного або ультразвукового дослідження.
Отже, покрокова технікапроведення плевральної пункції:
1) Набираємо в шприц новокаїн 0,5%. Найкраще взяти спершу шприц 2-грамовий. І набрати його новокаїном повністю.
Запам'ятайте: що менше площа поршня шприца, то менш болючої буде плевральна пункція. Особливо це стосується тих випадків, коли ви робите плевральну пункцію у дітей.2) Проколюємо шкіру і відразу починаємо повільно передувати новокаїн, повільно натискаючи на поршень шприца, також повільно просуваючи голку далі - в м'язи і м'які тканинигрудної стінки.
Запам'ятайте: пункційну голку вводять у наміченому міжребер'ї, орієнтуючись на верхній край ребра . Якщо вводити голку по нижньому краю, то можна пошкодити міжреберну артерію, а це дуже небезпечно через кровотечу, що не зупиняється з неї (рис. 2).3) Відчуваємо пружний опір тканин, розташованих у сфері внутрішньогрудної фасції. А в момент проникнення голки до плевральної порожнини з'являється почуття «вільного простору».
4) Зворотним рухом поршня в шприц витягують вміст плевральної порожнини: кров, гній, хілезний чи іншого виду ексудат. Ця перша – візуальна оцінка результату плевральної пункції є важливою у діагностичному відношенні.
5) Змінюємо тонку голку від одноразового шприца, яким робили знеболювання, на товщу, багаторазову, під'єднуємо до неї через перехідник шланг від електровідсмоктування і знову проколюємо грудну стінкуза вже знеболеним місцем. І відкачуємо ексудат із плевральної порожнини за допомогою відсмоктування.
Як правило, діагностичну пункцію переводять у лікувальну процедуру, що включає повне видалення патологічного вмісту, промивання плевральної порожнини антисептичними препаратами, введення антибіотиків, дренування з приєднанням системи для заготівлі аутологічної крові у випадках гемотораксу.
Рис. 2. Діагностична пункція плевральної порожнини: а - спосіб попередження попадання повітря до плевральної порожнини; б, в – топографія міжреберних кровоносних судин. Показано безпечний напрямок введення голки при пункції
Для отримання більш повної, часто вичерпної інформації окремі порції вмісту плевральної порожнини направляють з метою цитологічного, біохімічного, бактеріологічного та біологічного вивчення.
А ось відео проведення плевральної пункції:
Пункція порожнини перікарда.Діагностичну пункцію перикарда виконують в перев'язувальній або операційній.
У положенні хворого лежачи на спині в кутку, утвореному лівою реберною дугою і мечоподібний відростком, пошарово інфільтруючи шкіру і тканини, що підлягають 2% розчином тримекаїну, прожарюють поверхневий шар і прямий м'яз живота.
Рис. 3. Діагностична пункція порожнини перікарда. Показано безпечний напрямок введення голки при пункції
Після цього корпус шприца відхиляють до очеревини і просувають голку в напрямку орієнтованому положенням правого плечового суглобахворого, зберігаючи кут 45 ° до горизонтальній площині (рис. 3).
При проникненні кінця голки в порожнину перикарда в шприц починає вільно надходити ексудат чи кров.
Перші порції патологічного вмісту вивчають візуально та направляють для цитологічного, біохімічного, бактеріологічного дослідження. Діагностичну пункцію завершують лікувальною процедурою – повним звільненням порожнини перикарду, її промиванням антисептичним розчином.
З цією метою, використовуючи пункційну голку, виконують дренування порожнини перикарда Сельдингером. Такий прийом необхідний через те, що в міру випорожнення навколосерцевої сумки серце наближається на відстань небезпечної близькості до кінця голки, що може спричинити поранення стінки шлуночка при його скороченнях.
Крім того, катетер у порожнині перикарда, залишений після її дренування, може бути використаний для проведення повторних діагностичних та лікувальних процедур.
Як правило, в ній накопичується рідина при різних захворюваннях, наприклад при пухлини легені, при серцевих набряках, при туберкульозі або плевриті. Цей факт є основою для проведення плевральної пункції. Рівень рідини в порожнині визначається при перкусії, рентгенографії або при ультразвуковому дослідженні плевральної порожнини. Емпієм, внутрішньоплевральні кровотечі і транссудат у плевральній порожнині також є прямими показаннями для проведення процедури.
Плевральна пункція. Техніка проведення
Діагностична плевральна пункція проводиться в перев'язувальній або палаті у пацієнта. Пацієнту проводять новокаїном, під час процедури пацієнт приймає положення сидіння з відведеними назад руками. Будь-яка діагностична пункція найчастіше завершується лікувальними заходами, а саме повним видаленням патологічного вмісту з порожнини, промиванням антисептиком та введенням у порожнину антибактеріальних препаратів. У разі гемотораксу проводиться дренування із системою для заготівлі аутологічної крові. Перша порція вмісту із плевральної порожнини оцінюється лікарем візуально, для отримання повної більш вичерпної інформації вміст скеровується на цитологічне, біохімічне та бактеріальне дослідження.
Плевральна пункція. Можливі ускладнення
Проведення процедури вимагає особливих навичок у лікаря, проте навіть при грамотному підході у пацієнта в процесі маніпуляції можуть спостерігатися різні ускладнення. Це може бути різке усунення середостіння, тахікардія, колапс. Щоб уникнути подібних явищ, лікар повинен ретельно стежити за станом пацієнта і під час проведення плевральної пункції перетискати трубку затискачем.
З якою метою проводиться плевральна пункція?
У плевральній порожнині будь-якого здорової людинипостійно перебуває приблизно 50 мл рідини. Захворювання легень та плеври можуть призвести до того, що між листочками плеври накопичується набрякова або запальна рідина. Оскільки вона сильно погіршує стан пацієнта, її видаляють під час плевральної пункції. Якщо рідини небагато, значить, пацієнту роблять діагностичну пункцію, вона допомагає визначити наявність патологічних клітин і визначити характер рідини, що накопичилася.
Підготовка до плевральної пункції
Набір для плевральної пункції включає двадцятиграмовий шприц, голку 7-10 см довгою і 1 - 1,2 мм в діаметрі і з скошеним вістрям, що круто скошеним, вона приєднується до шприца гумовою трубкою. Щоб під час процедури до плевральної порожнини не потрапило повітря, на неї накладається спеціальний затискач. Набір з двох - трьох пробірок знадобиться для відправлення ексудату на дослідження, крім них необхідно мати стерильний лоток з пінцетами, тампонами, паличками з ватою, а також спирт, йод, колодій і на випадок непритомності у пацієнта.
Плевральна пункція при пневмотораксі
Спонтанний пневмоторакс також є прямим показанням щодо плевральної пункції. Техніка проведення цієї маніпуляції нічим не відрізняється від звичайної, за винятком того, що при пневмотораксі з плевральної пункції шприцем або плевроаспіратор відсмоктують повітря. При розвитку повітря під час вдиху постійно надходить у плевральну порожнину. Оскільки зворотний дренаж відсутній, на трубку після пункції затискач не накладають, а залишають повітряний дренаж. Не слід забувати, що після плевральної пункції пацієнта слід терміново госпіталізувати до хірургічного відділення.
У медицині найчастіше використовується пункція плевральної порожнини. Вона застосовується для аналізу вмісту, що дозволяє встановити правильний діагнозта провести ефективне лікування.
Плевральна пункція є процедурою, при якій відбувається прокол грудини, а також плеври. Операція призначається при хворобах, що супроводжуються скупченням повітря, або . Якщо не провести такі маніпуляції вчасно, легеня стискається, а пацієнт має труднощі при диханні.
Пункція призначається при ексудативному плевриті, туберкульозі та інших захворюваннях.
Набір для пункції
Щоб провести плевральну пункцію, потрібен певний набір інструментів. До нього входить таке:
- пункційні голки;
- шприц на 50мл;
- сполучна трубка;
- дренажна ємність.
Підготовка хворого
Оскільки пункція в певному сенсі схожа на операцію, як і будь-яке внутрішнє втручання, вона викликає страх у пацієнтів. Таким чином, завдання медичних працівниківполягає у тому, щоб підготувати хворого. Основна відповідальність покладається на медсестру. Пацієнту необхідно пояснити необхідність проведення процедури та детально ознайомити його з технікою виконання пункції.
Коли психологічна допомога буде надана, здійснюється підготовка до анестезії. Фахівець повинен оглянути хворого, запровадити лікарські засоби, які допоможуть зняти емоційну напругу та запобігти можливості прояву алергічних реакцій на анестезуючі засоби. Такими засобами виступають транквілізатори, снодійне та інше. Крім того, пацієнту вимірюється пульс, артеріальний тиск.
Підготовка до процедури
Медсестра повинна обов'язково бути присутньою під час операції, щоб надати допомогу лікарю. Спочатку медсестра готує набір для проведення пункції. Все має бути стерильним: рукавички, інструменти, стіл.Перед виконанням процедури лікар обов'язково опрацьовує руки антисептичними препаратами. Пацієнт доставляється в процедурний кабінет і сідає на стіл. Рука з боку, з якої буде прокол, піднімається і заводиться за спину. Це необхідно, щоб розширити міжреберний простір.
Іноді стан пацієнта настільки важкий, що він не в змозі витримувати цю процедуру сидячи. У такому разі вона виконується при положенні лежачи.
Виконання пункції
Насамперед обробляється місце проколу. Для цього використовується йодний розчин, "Хлоргексидин". Знеболення проводиться за допомогою «Новокаїну». Потім відкривається набір щодо пункції, береться тонка голка. Вона з'єднується зі шприцем за допомогою гумової трубки. Щоб запобігти попаданню , сполучна трубка оснащена затискачем.
Техніка проведення плевральної пункції залежить від цілей. Якщо необхідно видалити повітря, прокол відбувається між другим і третім рубом. Коли потрібно позбавитися зайвої рідини, голка вводиться в сьоме-восьме міжребер'я. Для того щоб уникнути нервових закінчень і не зачепити їх, прокол виконується по верхньому краю ребра. При введенні голки над другим підребер'ям існує висока ймовірність того, що рівень рідини виявиться вищим за неї. Таким чином, необхідного результату не буде досягнуто. Якщо голка встановлена занадто низько, можна випадково пошкодити внутрішні органи.
Отже, використовуючи спеціальні інструменти, що входять у набір, із плевральної порожнини видаляється повітря або рідина. Коли шприц забивається піною із домішками крові, операція припиняється. Підставами для зупинки виведення вмісту може бути і кашель хворого. Якщо забір рідини все ж таки виконаний, вона поміщається в сухий посуд, який обов'язково повинен бути стерильним. Шкіра в місці проколу стискається пальцями, голка забирається убік, пошкоджена ділянка обробляється розчином на спирті, в який змочений тампон.
Якщо є підозри, що плевральна порожнина наповнена повітрям, визначити його наявність також допоможе пункція. Після здійснення проколу до трубки приєднується манометр. У нормі тиск у плевральній порожнині негативний. Якщо манометр показує позитивний результат, це означає, що зайве повітря в ній є.
Ускладнення
Коли процедуру буде завершено, набір інструментів відкладається у бік подальшої утилізації. Іноді виникають ускладнення у вигляді усунення середостіння, тахікардії, проколу внутрішнього органу.
Пацієнт може знепритомніти, у деяких випадках у нього починаються судоми, необхідно постійно спостерігати за його станом, щоб своєчасно надати допомогу.
Плевральна пункція вважається важливим методом діагностики. Вона дозволяє виявити хворобу на ранній стадії, призначити лікування, не даючи їй можливості перейти у важку форму Щоб мінімізувати можливість ускладнень, для пункції повинен використовуватися набір зі стерильними інструментами. Велику роль успішності проведення даної маніпуляції грає кваліфікація лікаря.
Плевральна пункція (торакоцентез) займає проміжне положення між консервативними та оперативними лікарськими втручаннями. Ця процедура передбачає прокол голкою грудної клітки з діагностичною та лікувальною метою.
Наші легені вкриті серозною оболонкою – вісцеральною плеврою. Ця оболонка переходить на внутрішню поверхнюгрудної клітини та утворює парієтальну плевру. Між двома листками є порожнина, заповнена невеликою кількістю рідини. Саме в цей простір лікар проводить голку.
Як і коли проводиться плевральна пункція?
Плевральна пункція у пульмонології виконується досить часто. Плевральна пункція, показання:
- Гідроторакс – найчастіше показання для процедури. Цей стан означає скупчення рідини в плевральній порожнині. Воно може бути викликано різними патологічними процесами. Причинами гідротораксу бувають пухлини, цироз печінки, хронічна серцева недостатність, нефротичний синдром при захворюваннях нирок тощо.
- Туберкульоз – хронічний запальний процес, викликаний мікобактерією, може стати причиною ексудату у плевральній порожнині. Це відбувається при поширеному інфекційному процесі чи субплевральній локалізації первинного вогнища.
- Плеврит – запалення серозної оболонки з утворенням ексудату. Він має запальний характері містить імунні клітиниорганізму. Виникає запалення у відповідь травму чи проникнення мікробів. Плеврити іноді мають аутоімунний характер.
- Внутрішньоплевральна кровотеча – виникає при травмах грудної клітки або захворюваннях легень. Характеризується заповненням плеври кров'ю.
- Емпієм плеври - важкий запальний процес. За цієї патології весь плевральний мішок може бути заповнений гноєм. У цьому випадку дуже страждає загальний стан і потрібне повноцінне лікування.
Показання до плевральної пункції доповнюються станом, коли в плевральній порожнині знаходиться невідома рідина. У цьому випадку процедура має діагностичну мету. Якщо захворювання відомо, лікар проводить маніпуляцію з лікувальним завданням - видалення патологічної рідини.
Протипоказання
Пункція плевральної порожнини виконується тільки якщо виключені обмеження. Протипоказанням можуть бути:
- Нечітка візуалізація – для проведення плевральної пункції рекомендується ультразвукова та рентген-діагностика патологічного процесу.
- Мінімальний об'єм рідини. При неважких патологічних процесах у плевральній порожнині накопичується невелика кількість ексудату, який не вдається пропунктувати.
- Анатомічні дефекти грудної клітки. Вроджені аномалії можуть ускладнювати перебіг процедури.
- Тяжкий загальний стан пацієнта. У разі виникнення невідкладних станівнеобхідно спочатку компенсувати захворювання хворого, а потім проводити процедуру.
- Геморагічні діатези та інші дефекти системи зсідання крові. Цей стан є відносним протипоказанням, проте наявність подібної проблеми може спричинити важкі ускладнення у вигляді масивної кровотечі.
- Неконтрольований кашель. Кашльові рухи під час пункції можуть призвести до пошкодження легкої голкою, тому перед процедурою необхідно домогтися усунення цього симптому.
Перелічені протипоказання виключаються лікарем під час підготовки до маніпуляції.
Підготовчі заходи
Підготовка до плевральної пункції контролюється лікарем. Від пацієнта особливих зусиль перед процедурою не вимагається.
До комплексу підготовки входять такі дії:
- Підготовка інструментів до плевральної пункції здійснюється медичною сестрою. Для процедури підбирається спеціальна голка для плевральної пункції.
- Діагностика патологічного процесу за допомогою рентгенографії грудної клітки або ультразвукового дослідження плеври. Цими процедурами визначають межі випоту у плеврі.
- Підготовка пацієнта полягає у виключенні кашльових рухів. Для цього призначаються протикашльові препарати. Безпосередньо перед процедурою призначається знеболення.
Пункція плевральна відбувається у перев'язувальній або процедурному кабінеті. При неможливості транспортування пацієнта процедуру можуть проводити у палаті.
Хід процедури
Проведення плевральної пункції – обов'язок виключно лікаря. Її не проводять медичні сестричи фельдшери. Алгоритм проведення наступний:
- Голка великою довжиною та діаметром два міліметри з'єднується зі шприцом за допомогою перехідника. Перехідник затискатимуть інструментом при необхідності поміняти шприц під час евакуації рідини.
- Пацієнт перебуває у положенні сидячи. Руку з боку пункції відводять убік.
- Місце проколу зазвичай розташовується у восьмому міжреберному по задній пахвовій лінії. При індивідуальних особливостях точка може змінюватись.
- Техніка процедури починається зі знеболювання. У шприц набирається анестетик новокаїн. Проколюється шкіра і передбачаються ліки під час проколу.
- Лікар завжди проколює грудну клітинупо верхньому краю нижнього ребра. Ця техніка дозволяє зберегти в цілісності судини та нерви.
- Після проникнення у порожнину плеври лікар відчуває почуття провалу. Після цього лікар розпочинає евакуацію патологічної рідини. Забирається лише невелика кількість.
- Далі лікар робить повторну пункцію вже великою голкою, підготовленою заздалегідь. Через перехідник можна підключити електровідсмоктування і відкачувати весь ексудат із порожнини.
Після процедури на грудну клітину накладається пов'язка, а пацієнт отримує антибіотики з профілактичною метою.
Ускладнення
У ході проведення маніпуляції можливе виникнення ускладнень, більшу частину яких лікарі профілактують повноцінної підготовкою.
Причиною несприятливих наслідків можуть бути:
- Недостатня якість інструментів, наприклад голки.
- Тяжкий загальний стан пацієнта, супутні захворювання.
- Кашель або різкі рухи хворого під час процедури.
- Помилки медичного персоналу.
- Недостатня діагностика патологічного процесу.
Можливі ускладнення:
- Поранення паренхіми органу. Легке може ушкоджуватися голкою, при цьому повітря проникає в плевральну порожнину та розвивається пневмоторакс. Цей стан потребує додаткового лікування.
- Поранення судин та нервів. При порушенні техніки пункції лікар може проткнути міжреберний судинно-нервовий пучок. Кров зазвичай виливається всередину плевральної порожнини, спричиняючи гемоторакс.
- Пошкодження діафрагми голкою з пораненням органів черевної порожнини – нирки, печінки, петель кишківника. Це тяжке ускладнення може стати причиною перитоніту та потребує оперативного лікування.
- Колапс – у ході маніпуляції у пацієнта може різко знижуватись артеріальний тиск. Причиною може бути реакція на новокаїн або саме ушкодження грудної клітки.
- Інфекційні ускладнення. Прокол є введенням стороннього тілау стерильну порожнину. У ній можуть розвиватися запальні процеси. Це ускладнення профілактується використанням стерильних інструментів та призначенням антибіотиків.
Лікар знає про можливі ускладненнята робить все, щоб уникнути патологічних станів.
