Який механізм розвитку лікарської стійкості збудника туберкульозу? Лікарсько-стійкий туберкульоз

Федеральна державна установа «Новосибірський науково-дослідний інститут туберкульозу Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку»

Тема "Лікарська стійкість МБТ"

Виконавець:

Клінічний ординатор 1-го року навчання

Абасов Тарлан Мамед Рагім огли

Новосибірськ2010

Лікарська резистентність МБТ……………………………………. 3

Механізм та динаміка формування лікарської стійкості… 4

Методи діагностики лікарської стійкості…………………… 8

Лікування…………………………………………………………………… 10

Профілактика розвитку лікарської стійкості……………….. 22

Список литературы……………………………………………………… 24

Лікарська резистентність МБТ.

Поява множинної стійкості до ліків мікобактерій туберкульозу стала серйозною загрозою ефективності протитуберкульозних програм у багатьох країнах світу. У Російської ФедераціїРозповсюдження мікобактерій, стійких до основних протитуберкульозних препаратів, є однією з головних проблем фтизіатричної служби. У 2007 р. в Російській Федерації 13% хворих із нововиявленим туберкульозом до лікування було діагностовано множинну лікарську стійкість мікобактерій. Набута множинна лікарська стійкість у низці регіонів країни досягає 50-60% серед повторних випадків лікування туберкульозу. Лікування хворих на туберкульоз є головним компонентом національної протитуберкульозної програми. Хворий, який виліковується від туберкульозу, обриває ланцюжок передачі інфекції. У тих випадках, коли пацієнти не отримують необхідного лікування та продовжують виділяти мікобактерії туберкульозу, відбувається поширення інфекції в суспільстві протягом кількох років. У більшості хворих на туберкульоз можна досягти лікування, незважаючи на наявність лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ), супутніх захворювань та розвитку побічних ефектів від прийому лікарських засобів. Своєчасно діагностовані хворі на МБТ, чутливі до основних протитуберкульозних препаратів, отримують лікування протягом не менше 6 місяців і практично завжди виліковуються від туберкульозу. Найбільш складна ситуація виникає, коли у МБТ визначається стійкість до основних протитуберкульозних препаратів. Хворі з множинною лікарською стійкістю (МЛУ) мікобактерій туберкульозу – ті, у яких діагностовано стійкість МБТ до дії ізоніазиду та рифампіцину одночасно, з наявністю або без наявності стійкості до будь-яких інших протитуберкульозних препаратів. Організація діагностики та лікування хворих з множинною лікарською стійкістю МБТ потребує значних фінансових витрат у лабораторній діагностиці, організації спеціалізованого відділення для лікування даної категорії хворих, купівлі протитуберкульозних препаратів другого ряду та лікарських засобів, для усунення побічних ефектів. Хворі на туберкульоз, що виділяють лікарсько-стійкі штами МБТ, тривалий час залишаються бактеріовиділювачами і можуть заражати оточуючих лікарсько-резистентними збудниками. Чим більша кількість хворих, що виділяють лікарсько-стійкі МБТ, тим вищий ризик поширення інфекції серед здорових осіб та появи нових випадків захворювання на туберкульоз з первинною лікарською стійкістю. За визначенням експертів ВООЗ, лікарсько-стійкий туберкульоз – це випадок туберкульозу легень із виділенням МБТ, стійких до одного та більше протитуберкульозних препаратів. В останні роки у зв'язку з погіршенням епідемічної ситуації суттєво збільшилася кількість хворих, що виділяють МБТ, стійкі до основних протитуберкульозних препаратів. За даними ЦНДІ туберкульозу РАМН у 2008р. у 50% вперше виявлених і раніше не лікованих протитуберкульозними препаратами хворих на мокротинні визначалися лікарсько-стійкі МБТ, з них у 27,7% була стійкість до 2 основних протитуберкульозних препаратів – ізоніазиду та рифампіцину. При хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі частота виявлення медикаментозно-стійких МБТ зростає до 95,5%. Феномен лікарської стійкості МБТ має важливе клінічне значення. Існує тісний взаємозв'язок кількісних змін мікобактеріальної популяції та зміни ряду біологічних властивостей МБТ, одним із яких є лікарська стійкість. У бактеріальній популяції, що активно розмножується, завжди є деяка кількість лікарсько-стійких мутантів, які практичного значення не мають, але в міру скорочення бактеріальної популяції під впливом хіміотерапії змінюється співвідношення між кількістю лікарсько-чутливих і стійких МБТ. У умовах відбувається розмноження переважно стійких МБТ, ця частина бактеріальної популяції увеличивается. У клінічній практиці необхідно досліджувати лікарську чутливість МБТ та результати цього дослідження зіставляти з динамікою туберкульозного процесу у легенях.

Механізм та динаміка формування лікарської стійкості.

Розвиток лікарської стійкості МБТ є результатом випадкових генетичних мутацій. У будь-якій досить великій популяції МБТ існують мікобактерії-мутанти, що виникли природним шляхом. Рухливого чинника стійкості, подібного до плазмідів грамнегативних паличок, у разі немає. Мутації не пов'язані між собою і відбуваються з низькою, але передбачуваною частотою в межах 1-2 поділів на 106-108 МБТ. У Таблиці 1 показані коефіцієнти та поширеність мутацій, що зумовлюють стійкість до чотирьох протитуберкульозних препаратів першого ряду.

Таблиця 1. Коефіцієнти та поширеність мутацій

Так як мутації не взаємопов'язані, одночасне використання кількох препаратів (поліхіміотерапія) запобігає набуттю стійкості. Мутували штами зі стійкістю до медикаменту А (наприклад до ізоніазиду), будуть знищені препаратом Б (наприклад рифампіцином), а штами, резистентні до медикаменту Б, будуть знищені лікарським препаратом А, і так далі. При тяжкому туберкульозі порожнини розпаду можуть містити більш ніж 108 швидко діляться, активних МБТ. Спонтанне виникнення мутацій, що призводять до поєднання стійкості до ізоніазиду та рифампіцину, має бути рідкісним явищем- приблизно 1018. Однак імовірність появи лікарської стійкості на тлі неадекватної хіміотерапії різко збільшується при початковому зараженні штамами з високим вмістом лікарськостійких МБТ. У зв'язку з цим, хворі з порожнинами розпаду в легенях, де відбувається швидке розмноження великої кількості МБТ, схильні до більш високому ризикунабуття стійкості.

У клінічній практиці розвиток значної лікарської стійкості майже у всіх випадках є наслідком неадекватного лікування. Неадекватне лікування, у свою чергу, може бути обумовлене кількома причинами, серед яких:

Недотримання хворим на режим лікування

Неправильне призначення схеми хіміотерапії

Відсутність необхідного асортименту та кількості хіміопрепаратів

Супутні захворювання, що перешкоджають створенню адекватних концентрацій хіміопрепаратів як у крові, так і в осередках туберкульозного ураження (синдром малабсорбції, фіборозно - склеротичні процеси в легенях, обструктивні хвороби легень та інші)

Організаційні прорахунки протитуберкульозної програми.

Найчастіше, недотримання хворим режиму лікування розцінюють як найбільш поширену причину набутої лікарської стійкості. У реальному житті найбільш ймовірними передумовами виникнення більшості випадків набутої лікарської стійкості МВТ є організаційні недоліки багатьох протитуберкульозних програм, відсутність медикаментів і лікарські помилки. Хворі, у яких розвинулася стійкість до одного препарату, більш схильні до подальшого придбання стійкості (таким чином, можуть послідовно з'явитися стійкі до кількох препаратів штами МБТ). Хворі, у яких розвинулася лікарська стійкість, можуть стати джерелом поширення стійких штамів МБТ, в результаті чого у наступних хворих, у свою чергу, буде виявлена ​​вже сформована або «первинна» лікарська стійкість. Терміни - первинна, набута, моно-, полі - і множина лікарська стійкість - традиційно використовують у західній літературі та їх визначення представлені в Таблиці 2. Незважаючи на це, багато фтизіатри-практики знаходять дані визначення неадекватними. Наприклад, якщо дослідження лікарської чутливості не було проведено на початку лікування, то в багатьох випадках неможливо відрізнити дійсно набуту стійкість від первинної, що призводить до марності даних визначень. Більш того, часто плутають терміни множинна лікарська стійкість і полірезистентність.

Таблиця2: Типи лікарської стійкості.

Російська Федерація зазнає широких соціально-економічних і політичних змін, масштаб і глибина яких викликає серйозні наслідкивсім верств суспільства. Значний удар було завдано здоров'ю населення, що призвело до різкого погіршення основних показників стану здоров'я. У ході всебічних соціально-економічних трансформацій протитуберкульозна робота була серйозно підірвана і в даний час ситуація з туберкульозом в Російській Федерації досить серйозна.

Російська Федерація має завидну інфраструктуру протитуберкульозної служби та довгу історію ефективної боротьбиз ТВ. Програма боротьби з ТБ має вертикальну структуру із широкою мережею установ. Незважаючи на це, організаційні зміни системи охорони здоров'я, одночасно зі скороченням бюджету, різко знизили здатність системи справлятися зі збільшенням кількості хворих на ТБ. Ще в 1990-х роках існувала нестача протитуберкульозних препаратів і починаючи з середини 1990-х років, із подвоєнням кількості хворих, становище різко погіршилося.

Проведені в 1998-99 роках у двох областях Російської Федерації дослідження показали, що рівень МЛУ-ТБ у них вищий за середній. Так, у Іванівській області 9% вперше виявлених хворих і 25.9% раніше лікувалися мали МЛУ-ТБ. Аналогічні показники поширеності МЛУ-ТБ відзначені і в Томській області: 6.5% серед вперше виявлених хворих і 26.7% серед тих, що раніше лікувалися.

Поширеність ТБ у пенітенціарних установах Російської Федерації залишається досить високою, незважаючи на значне зниження за останні 5 років. Наприкінці 90-х років смертність від ТБ у місцях ув'язнення майже в 30 разів перевищувала смертність серед залишкового населення, а захворюваність - у 54 рази. Рівень МЛУ-ТВ досягав загрозливих значень. Приблизно 10% ув'язнених мали активний ТБ і до 20% з них - МЛУ-ТБ.

Варто зазначити, що численні звіти демонструють обтяжливі результати лікування хворих з поєднанням МЛУ-ТБ та ВІЛ-інфекції. Швидке встановлення діагнозу та початок лікування хворого з комбінованою інфекцією, можливо, знизить шкоду від таких спалахів захворювання. Очікується, що зростаюча епідемія ВІЛ-інфекції в Російській Федерації ще зробить свій внесок у поширення ТБ і МЛУ-ТБ. Невідкладний характер ситуації вимагає негайних дій у ефективному партнерстві з різними міжнародними організаціями, включаючи ВООЗ, Світовий Банк та неурядові організації. Враховуючи досвід діючих пілотних проектів боротьби з ТБ і залучення нових ресурсів, можна сподіватися, що Російська Федерація зможе вирішити безліч серйозних проблем, що стоять перед охороною здоров'я країни, включаючи і проблему МЛУ-ТВ.

Повноцінна програма DOTS у Томській області реалізується з 1996 року, проте ефективна програма лікування МЛУ-ТБ у Томській області почалася лише 2000 року. До цього моменту в цивільному секторі налічувалося більше 600, а в пенітенціарному - близько 200 хворих з МЛУ-ТБ. До кінця 2002 року у програму було включено 256 хворих, їх понад 100 хворих на пенітенціарному закладі м. Томс-ка, ІЧ № 1. Попередні результати продемонстрували, що показник лікування може перевищити 80%. Однак, за прогнозами, навіть якщо всі хворі отримають відповідне лікування, знадобиться кілька років для того, щоб побачити значне зниження як ТБ так і МЛУ-ТБ.

Методи діагностики лікарської стійкості.

Виявлення хворих із множинною лікарською стійкістю може ґрунтуватися на різних методиках. Тестування на живильному середовищі лікарської чутливості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів залишається ключовим фактором вибору стратегії лікування. Схема хіміотерапії ґрунтується на результатах тесту лікарської чутливості. Від термінів діагностики МЛВ залежить своєчасне призначення протитуберкульозної хіміотерапії. Отже, для регіональної протитуберкульозної програми важливо правильно і раціонально організувати діагностику стійкості до основних протитуберкульозних препаратів. Можна проводити дослідження двох посівів на тверді середовища та одного посіву на рідкі живильні середовища. У такому разі результат тестування на стійкість до препаратів першого ряду буде отримано через 3-4 тижні. При використанні непрямого методу абсолютних концентрацій на твердих середовищах здебільшого дослідження лікарська стійкість визначається протягом 8-12 тижнів. Прямий метод передбачає безпосереднє використання одержаного зразка мокротиння для тестування лікарської чутливості. Якщо мокротиння для прямого методу збирають у хворих на туберкульоз легень, у яких діагностовані МБТ методом мікроскопії, то в такому випадку підвищуються чутливість і специфічність методу і прискорюється діагностика МЛУ туберкульозу до 4-8 тижнів. що дозволяє використовувати його як стандарт діагностики стійкості до препаратів першого ряду. Точність результатів тестування лікарської чутливості залежить від лікарських препаратів. Так, найбільш достовірні результати відзначаються при тестуванні чутливості до рифампіцину та ізоніазиду, менш надійні до етамбутолу та стрептоміцину. Визначення чутливості до препаратів другого ряду слід проводити всім хворим при виявленні стійкості до препаратів першого ряду. Тестування чутливості до препаратів другого ряду складніше, ніж до деяких препаратів першого ряду. В даний час зовнішнього контролю якості до визначення чутливості до препаратів другого ряду не існує, тому лікарі повинні розуміти, що тестування вказує на ймовірність того, якою мірою даний препарат виявиться або не виявиться ефективним. Якщо отримана стійкість до препаратів другого ряду повторюється два і більше разів у дослідженнях на твердих середовищах, ймовірність відсутності ефективності препарату при лікуванні туберкульозу є надзвичайно високою. Визначення стійкості до препаратів другого ряду дозволяє діагностувати широку та тотальну лікарську стійкість. Широка лікарська стійкість - це МЛУ мікобактерій туберкульозу, які також стійкі до будь-якого препарату з групи фторхінолонів і одного або більшого числа ін'єкційних препаратів (канаміцину, амікацину і капреоміцину). як стандарт визначення МЛУ внаслідок відсутності зовнішнього контролю якості та в деяких методиках високої специфічності. При покращенні специфічності методів молекулярної діагностики та впровадженні зовнішнього контролю якості ці методи лікарської чутливості стануть основним стандартом швидкої (1-2 дні) діагностики МЛП МБТ.

Підвищення ефективності лікування туберкульозу, спричиненого лікарсько-стійкими МБТ, можливе за рахунок використання прискорених методів виявлення лікарської стійкості МБТ, що дозволяє своєчасно змінювати режим хіміотерапії, відмінивши препарати, до яких виявлено стійкість МБТ, та призначити протитуберкульозні засоби, до яких чутливість збережена. Дослідження лікарської стійкості МБТ непрямим методом здійснюють після одержання культури МБТ, виділених від хворого, що потребує від 30 до 45 діб. Корекція хіміотерапії в такому випадку має відстрочений характер і проводиться, як правило, вже на кінцевому етапі інтенсивної фази хіміотерапії. Лікарську стійкість МБТ в даний час визначають методом абсолютних концентрацій, який заснований на додаванні в щільне живильне середовище Левенштейна-Єнсен стандартних концентрацій протитуберкульозних препаратів, які прийнято називати граничними. Для ізоніазиду вона становить 1 мкг/мл, рифампіцину – 40 мкг/мл, стрептоміцину – 10 мкг/мл, етамбутолу – 2 мкг/мл, канаміцину – 30 мкг/мл, амікацину – 8 мкг/мл, мкг/мл, офлоксацину (таривіду) – 5 мкг/мл, циклосерину – 30 мкг/мл та піразинаміду – 100 мкг/мл. Визначення лікарської стійкості МБТ до піразинаміду проводять на спеціально приготованому яєчному середовищі з рН 5,5-5,6. Культура МБТ вважається стійкою, якщо у пробірці зросло понад 20 колоній. Застосування прямого методу визначення лікарської стійкості МБТ можливе при масивному бактеріовиділенні та здійснюється шляхом посіву досліджуваного матеріалу на живильні середовища, що містять протитуберкульозні препарати, без попереднього виділення культури МБТ. Результати його враховуються на 21-28 день, що дозволяє раніше провести корекцію хіміотерапії. Останнім часом для прискореного визначення лікарської стійкості застосовувався радіометричний метод з використанням автоматичної системи BACTEC – 460 ТБ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), що дозволяє виявляти лікарську стійкість МБТ на рідкому середовищі Middlebrook 7H20 через 8–10 днів.

Лікування.

Вибір схеми хіміотерапії здійснюється відповідно до наказу МОЗ Росії № 109 від 21.03.03. Існує три види стратегій лікування хворих із множинною лікарською стійкістю мікобактерій.

Перша стратегія – це стандартизоване лікування. Схема хіміотерапії розробляється на основі репрезентативних даних про лікарську стійкість у різних груп хворих (новий випадок, рецидив захворювання та ін.) у цьому регіоні. Індивідуалізована стратегія хіміотерапії туберкульозу з МЛУ МБТ ґрунтується на результатах тестування чутливості до препаратів першого і другого ряду і на попередніх відомостях про протитуберкульозні препарати, що приймалися. Емпірична стратегія лікування при доборі хіміопрепаратів враховує контакт з хворим на МЛУ МБТ, до отримання власних результатів лікарської чутливості. Нині у багатьох туберкульозних програмах використовується стандартизоване чи емпіричне лікування із переходом на індивідуалізовану терапію. Схема хіміотерапії хворих на МЛУ МБТ включає дві фази лікування: інтенсивної терапії та продовження лікування. Хіміотерапія повинна передбачати призначення не менше чотирьох, а найчастіше п'яти лікарських препаратів, до яких збережена лікарська чутливість та є переконаність у ефективності ліків. Лікарські препарати повинні прийматись під безпосереднім контролем медичного або спеціально підготовленого персоналу протягом 6 днів на тиждень. Дози лікарських засобів визначаються залежно від ваги пацієнта. Препарати групи аміноглікозидів, поліпептидів, фторхінолонів, етамбутол, піразинамід слід приймати в одній добовій дозі. Препарати другого ряду – протионамід, циклосерин та ПАСК – призначаються дробово на стаціонарному етапі лікування та одноразово при амбулаторному лікуванні, якщо хворий одномоментно може прийняти усі лікарські засоби. Фаза інтенсивної терапії має на увазі використання ін'єкційного препарату аміноглікозидів (канаміцину, амікацину або стрептоміцину) або поліпептиду (капреоміцину) не менше 6 місяців лікування до 4-6 негативних посівів і закінчується скасуванням даного антибіотика. Тривалість лікування за рекомендаціями "Посібника з програмного лікування лікарсько-стійкого туберкульозу" (ВООЗ, 2008) повинна становити 18 місяців після припинення бактеріовиділення методом прямої бактеріоскопії. Враховуючи вищезазначені принципи призначення хіміотерапії хворих на МЛУ МБТ, необхідно провести відбір лікарських препаратів для схеми хіміотерапії наступним чином:

1. Препарати першого ряду, до яких збережено чутливість, мають бути включені до схеми хіміотерапії. Визначення чутливості до піразинаміду потребує особливих методик, які рідко використовуються в регіональних референс-лабораторіях, тому піразинамід завжди включається до схеми хіміотерапії, але не враховується серед 5 препаратів із відомою лікарською чутливістю. Етамбутол включається до схеми хіміотерапії, якщо до нього збережена лікарська чутливість МБТ.

2. Вибір ін'єкційного препарату ґрунтується на вищій ефективності, наявності побічних ефектів та вартості ліків. Найбільш ефективним є стрептоміцин, якщо до нього збережено чутливість МБТ. Дешевим препаратом є канаміцин, який має перехресну стійкість до амікацину. У порівнянні з іншими ін'єкційними препаратами призначення капреоміцину краще внаслідок низького відсоткового співвідношення кількості хворих із стійкістю до даного поліпептиду та наявності меншої кількості побічних ефектів. У той же час це один із найдорожчих препаратів.

3. Серед фторхінолонів за ефективністю та собівартістю найкращим протитуберкульозним препаратом є левофлоксацин. В даний час при лікуванні туберкульозу з МЛУ МБТ при збереженій чутливості мікобактерій до офлоксацину часто використовується цей фторхінолон. Він відповідає параметрам собівартості та ефективності.

4. З четвертої групи протитуберкульозних препаратів у лікуванні використовуються два або всі три бактеріостатичні препарати: протионамід, циклосерин, ПАСК.

Таким чином, схема хіміотерапії для хворого з множинною лікарською стійкістю часто є стандартизованою. У період фази інтенсивної терапії вона складається із 6 препаратів. На фазі продовження лікування хворі на МЛУ МБТ отримують схеми хіміотерапії без ін'єкційного препарату не менше 12 місяців, щоб загальний термін лікування становив 24 місяці.

У період лікування щомісяця досліджується мокротиння на МВТ-двічі методом прямої бактеріоскопії та методом посіву. Для моніторингу побічних ефектів протитуберкульозних препаратів щомісяця під час фази інтенсивної терапії проводять дослідження креатиніну, калію у сироватці крові та аудіометрію. Весь період лікування щомісяця проводять дослідження загального аналізу крові, сечі, білірубіну, трансаміназ, сечової кислоти та електрокардіографію. Перше дослідження тиреотропного гормону проводять через 6 місяців лікування та потім повторюють кожні 3 місяці до закінчення хіміотерапії.

Система реєстрації та звітності хворих з МЛУ МВТ необхідна для моніторингу попередження поширення мікобактерій з лікарською стійкістю та формування широкої тотальної резистентності МВТ. Для моніторингу ефективності лікування використовується карта лікування МЛУ МВТ, в якій реєструється, з якої групи хворих був діагностований туберкульоз з МЛУ, бактеріовиділення, визначення лікарської чутливості кожної культури МВТ та результати лікування. Інформаційна система необхідна для точної реєстрації всіх хворих з лікарською стійкістю мікобактерій, тому важливо реєструвати хворих із нових випадків, рецидивів захворювання, з групи – лікування після перерваного курсу хіміотерапії, після неефективного першого курсу хіміотерапії та після неефективного повторного курсу хіміотерапії. Важливо реєструвати хворих з поєднаною ВІЛ-інфекцією та МЛУ МВТ, оскільки ефективність лікування даної категорії хворих надзвичайно низька і потрібні невідкладні заходи щодо запобігання поширенню туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих, а також вірусу імунодефіциту серед хворих на туберкульоз. Результати лікування хворих з МЛУ МВТ визначаються через 24 місяці лікування та відповідають результатам, зазначеним у наказі МОЗ Росії № 50 від 13.02.04: ефективний курс хіміотерапії, підтверджений мікроскопією, посівом мокротиння та клініко-рентгенологічними методами; неефективний курс хіміотерапії, підтверджений мікроскопією, посівом мокротиння та клініко-рентгенологічними методами; перерваний курс хіміотерапії; смерть від туберкульозу; хворий вибув; діагноз туберкульозу знято.

Важливість проблеми діагностики та лікування множинного лікарсько-стійкого туберкульозу обумовлена ​​не лише попередженням його поширення, а й запобіганням виникненню випадків з широкою та тотальною лікарською стійкістю, стратегія лікування якої не буде розроблена в найближчі роки, до появи нових протитуберкульозних препаратів.

Інше не менш важливе завдання - правильне лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень з використанням комбінації з 4-5 основних протитуберкульозних препаратів до отримання даних лікарської стійкості МБТ. У цих випадках істотно підвищується ймовірність того, що навіть за наявності первинної лікарської стійкості МБТ бактеріостатичну дію вплинуть на 2 або 3 хіміопрепарати, до яких чутливість збережена. Саме недотримання фтизіатрами науково обґрунтованих комбінованих режимів хіміотерапії, при лікуванні вперше виявлених хворих та призначення ним у більшості випадків лише 3 хіміопрепарати є грубою лікарською помилкою, що, зрештою, веде до формування вторинної лікарської стійкості МБТ. Наявність у хворого на туберкульоз легких лікарсько-резистентних МБТ істотно знижує ефективність лікування, призводить до появи хронічних і невиліковних форм, а в ряді випадків і до летальних наслідків. Особливо важко протікають ураження легень, викликані полірезистентними МБТ, які стійкі як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, тобто. до основних та найактивніших протитуберкульозних препаратів. Множинна лікарська стійкість МБТ є на сьогодні найважчою формою бактеріальної стійкості, а специфічні ураження легень, спричинені такими мікобактеріями, називаються полірезистентним туберкульозом легень. Лікарська стійкість МБТ має як клінічне і епідеміологічне, а й економічне значення, оскільки лікування таких хворих обходиться набагато дорожче, ніж хворих з МБТ, чутливими до основних хіміопрепаратів. Розробка лікування лікарсько-резистентного туберкульозу легень є одним із пріоритетних напрямків сучасної фтизіатрії. Для проведення ефективної хіміотерапії хворих на хронічні форми туберкульозу легень з множинною лікарською стійкістю МБТ використовують комбінації резервних протитуберкульозних препаратів, що включають піразинамід та етамбутол, до яких повільно та досить рідко формується вторинна лікарська стійкість. Всі резервні препарати мають досить низьку бактеріостатичну активність, тому загальна тривалість хіміотерапії у хворих з хронічним фіброзно-кавернозним туберкульозом легень та множинною лікарською стійкістю МБТ повинна становити не менше 21 міс. За відсутності ефекту від проведеної хіміотерапії резервними протитуберкульозними препаратами можливе застосування хірургічних методів лікування, накладання лікувального штучного пневмотораксу або пневмоперитонеуму. Оперувати слід після максимально можливого скорочення мікобактеріальної популяції, що визначається за допомогою мікроскопії чи культурального дослідження мокротиння. Після операції слід продовжувати застосовувати той самий режим хіміотерапії щонайменше 18–20 міс. Лікувальний штучний пневмоторакс повинен продовжуватися у хворих на полірезистентний туберкульоз легень не менше 12 міс. Підвищення ефективності лікування хворих із лікарсько-стійким туберкульозом легень значною мірою залежить від своєчасної корекції хіміотерапії та застосування протитуберкульозних препаратів, до яких збережено чутливість. Для лікування хворих на лікарсько-стійкий і, особливо, полірезистентний туберкульоз легень необхідно використовувати резервні препарати: протионамід (етіонамід), амікацин (канаміцин), офлоксацин. Ці препарати на відміну від основних (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин) набагато дорожчі, менш ефективні та мають багато побічних ефектів. Вони мають бути доступні лише для спеціалізованих протитуберкульозних установ.

На сьогоднішній день у фтизіатричному середовищі існує цілком обґрунтоване розуміння того, що поширення лікарської стійкості є інтегральною характеристикою ефективності протитуберкульозних заходів, що проводяться. Причини поширення лікарської стійкості відносяться до різних рівнів епідемічного процесу та керуються на різних рівнях організації лікувально-профілактичної діяльності. Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу є найважливішою частиною контролю за поширенням цього інфекційного захворювання. Це поняття трактується в досить широких межах, однак, статистичні дані, що збираються, про лікарську стійкість збудника не відображають глибину існуючої проблеми. Крім того, відсутність на сьогоднішній день єдиних принципів організації моніторингу туберкульозу з лікарською стійкістю в Російській Федерації веде до спотворення реальної картини та непорівнянності інформації, що отримується з різних регіонів. З 1999 р. у державній статистичній звітності запроваджено показник поширення множинної лікарської стійкості (МЛУ) серед уперше виявлених хворих. Однак до сьогодні не встановлено правил реєстрації та обліку таких хворих, правил розрахунку показників територіальної поширеності туберкульозу з лікарською стійкістю, а також не задіяно у необхідному обсязі механізми забезпечення достовірності результатів досліджень. Протягом останніх 15 років неодноразово досліджувалося поширення туберкульозу з лікарською стійкістю у різних регіонах Російської Федерації. Однак агрегація даних за територіальним принципом або динамікою фактично виявилася неможливою, оскільки немає єдиних принципів організації моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу. Достовірність показника лікарської стійкості збудника туберкульозу ґрунтується на дотриманні трьох основних принципів: уніфікованість понять і термінів, що використовуються, забезпечення репрезентативності вихідних даних для розрахунку показників територіальної лікарської стійкості та забезпечення достовірності лабораторних даних. Найважливішим поняттям в описах інфекційного процесу є стійкість циркулюючого штаму збудника, виділеного вперше виявленого хворого на туберкульоз під час діагностики, тобто. на початок лікування. Іншим найважливішим поняттям є стійкість збудника, що набувається в процесі лікування. Насправді ж активно використовується поняття первинної стійкості. Однак за відсутності правил обліку первинної стійкості цей показник не є ефективним. Поняття первинної стійкості стало збірним: воно включало як реальну первинну стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, і лікарську стійкість МБТ у вперше виявлених хворих під час хіміотерапії (насправді – придбана лікарська стійкість). За відсутності суворого контролю найчастіше на облік як уперше виявлені також бралися хворі з попередньою історією протитуберкульозної хіміотерапії. Не рідко виявлялося, що дані про територіальну поширеність лікарської чутливості, що збираються в оргметодвідділах, і одержувані в бактеріологічних лабораторіях, суттєво не збігалися через різний облік хворих як уперше виявлених. Іноді в окремих територіях статистичні показники набували парадоксального значення. Наприклад, ефективність лікування хворих з МЛУ виявлялася вищою, ніж показники для вперше виявлених хворих; поширеність МЛУ серед хворих з рецидивами була нижчою, ніж серед уперше виявлених хворих. У процесі кураторських візитів та розмов з фтизіатрами з'ясовувалося, що іноді статус МЛУ хворого визначався за клінічними результатами (так звана клінічна стійкість), що є неприпустимим для визначення епідеміологічних показників. Таким чином, для формування показників поширення лікарської стійкості збудника туберкульозу необхідно суворо використовувати поняття, описані в документах, що регламентують. Існує три групи термінів, що використовуються в описах поширення лікарської стійкості. У першу групу входять поняття характеристики хворих, котрим проводяться тести на лікарську стійкість. До них відносяться пацієнти з бактеріовиділенням, встановленим методом посіву:

Раніше не лікований хворий - вперше виявлений хворий, зареєстрований на лікування, який раніше не приймав протитуберкульозні препарати або приймав їх менше одного місяця.

Раніше лікований хворий – пацієнт, зареєстрований на повторне лікування, який раніше приймав протитуберкульозні препарати протягом періоду, що перевищує один місяць.

Для оцінки показників результатів хіміотерапії група раніше лікованих хворих розбивається на:

Раніше лікований хворий з рецидивом туберкульозу та інші випадки повторного лікування.

До другої групи належать поняття, що характеризують штами мікобактерій туберкульозу, виділені від одного хворого, за результатами тестів на лікарську чутливість:

Лікарська стійкість МБТ (ЛП МБТ) – наявність лікарсько стійких штамів МБТ у виділеній культурі.

Первинна лікарська стійкість - стійкість МБТ у вперше виявленого хворого, який раніше не лікувався або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця (належить до раніше не лікованих хворих).

Вторинна лікарська стійкість - стійкість МБТ у пацієнтів після протитуберкульозної терапії, яка проводиться протягом місяця і більше, на момент реєстрації повторного курсу хіміотерапії (належить до раніше лікованих хворих).

Комбінована лікарська стійкість – наявність у пацієнта культури МБТ, стійкої до більш ніж одного протитуберкульозного препарату, крім множинної лікарської стійкості.

Широка лікарська стійкість (ШЛУ) – наявність у пацієнта культури МБТ, стійкої як мінімум до ізоніазиду, рифампіцину, офлоксоціну та одного із внутрішньовенних протитуберкульозних препаратів (каноміцин або капріоміцин).

Спектр лікарської стійкості – характеристика МБТ щодо стійкості до кожного з протитуберкульозних препаратів першого та/або другого ряду.

До третьої групи термінів входять показники лікарської чутливості популяції мікобактерій туберкульозу, що циркулює на певній території. До них відносяться:

Частота первинної лікарської стійкості. Показник розраховується як відношення кількості вперше виявлених хворих на туберкульоз з первинною лікарською стійкістю до всіх вперше виявлених хворих, яким проводили дослідження на лікарську чутливість, і характеризує епідеміологічний стан популяції збудника туберкульозу.

Частота лікарської стійкості серед раніше лікованих випадків туберкульозу. Показник розраховується як відношення кількості стійких культур МБТ до штамів, досліджених на наявність лікарської стійкості у хворих, зареєстрованих на повторне лікування після невдалого курсу хіміотерапії або рецидиву. По суті, є показником набутої стійкості на момент реєстрації хворих на повторне лікування.

Частота множинної та широкої лікарської стійкості розраховується аналогічним чином для окремих групхворих (вперше виявлених, раніше лікованих хворих та раніше лікованих хворих з рецидивами)

Слід зазначити, що наведені терміни прийняті та використовуються у міжнародній практиці (Всесвітньою організацією охорони здоров'я, Міжнародним союзом боротьби з туберкульозом та захворюваннями легень, Комітетом зеленого світла та ін.), що дозволяє отримувати порівняні результати та перебувати в одному форматі досліджень. Слід звернути увагу на те, що серед усіх одержуваних лабораторією результатів лікарської чутливості для розрахунку епідеміологічних показників враховуються тільки результати, отримані з діагностичного матеріалу на першому місяці після реєстрації хворого для лікування. Зазвичай передбачається, що облік всіх зібраних даних територією означає їх репрезентативність, але у разі визначення показників лікарської чутливості МБТ це завжди так.

По-перше, через багатоступінчастість процесу отримання даних реальні епідемічні процеси відбиваються в спотвореному вигляді (ефективність виявлення бактеріовиділювачів у кращих випадках становить 70%, а часто - менше 50%; охоплення тестами на лікарську стійкість становить 70-90% всіх бактеріовиділювачів; крім того , результати тесту на лікарську чутливість є наслідком якості лабораторної роботи, яка часто не контролюється).

По-друге, на практиці відсутність даних щодо бактеріовиділення та по лікарської чутливості, як правило, ототожнюється з негативними результатами досліджень.

По-третє, виявлення бактеріовиділювачів по території суб'єкта РФ, як правило, йде не рівномірно, тому представленість таких даних для обліку поширеності лікарської чутливості може не відображати реальні епідеміологічні процеси. Недотримання принципу репрезентативності вихідних даних призводить до неприродного розкиду значень показника поширення туберкульозу з МЛУ у різних суб'єктах Росії, як це видно у статистичних звітах за останні роки.

Так, наприклад, розкид поширення МЛУ становив у 2006 році від 3% (Смоленська, Курська, Амурська області, Краснодарський край) до 80% (Евенкійське АТ). У світлі вищесказаного, при розрахунку територіального показника необхідно із стихійно одержуваної вибірки хворих сформувати вторинну вибірку за принципом рівномірної представленості хворих із окремих районів (репрезентативності по районах). Насправді це означає таке. По-перше, необхідно розрахувати квоти на кількість хворих, що включаються в аналіз, для кожного району (де проводяться бактеріологічні дослідження) на основі показників захворюваності в районах і числа виявлених бактеріовиділювачів. Тобто для розрахунку територіального показника лікарської стійкості повинна формуватися вторинна вибірка з усіх наявних результатів визначення лікарської стійкості. У районі з найменшою кількістю бактеріовиділювачів до розрахунку показників включаються прийнятні результати всіх проведених досліджень. Квоти для інших районів розраховуються відповідно до принципу рівномірної представленості хворих із усіх районів. У цьому випадку загальна кількість досліджень, що включаються до розрахунку показників, буде меншою за наявну кількість хворих з результатами лікарської чутливістю. У вибірку до розрахунку територіального показника результати включаються з дотриманням пропорції позитивних результатів. Наприклад, нехай у трьох районах якогось регіону рівень захворюваності населення на туберкульоз становить 50, 70 і 100 хворих на 100 тис. населення, при цьому район з найбільшою захворюваністю є найменшим. Припустимо, у цих районах виявлено 70, 50 та 40 хворих, при цьому кількість бактеріовиділювачів становить 40, 40 та 20 осіб (Табл. 3).

Таблиця 3

Приклад розрахунку територіального показника лікарської стійкості серед уперше виявлених хворих

Найменше число бактеріовиділювачів виявлено в третьому районі, тому розрахунок квот здійснюватиметься на основі співвідношень, знайдених для третього району. Так, при рівні захворюваності 100 враховується 20 бактеріовиділювачів, тоді при рівні захворюваності 50 має враховуватися 10 бактеріовиділювачів, а при рівні захворюваності 70 - 14 бактеріовиділювачів. Серед результатів тестів на лікарську чутливість, що враховуються, частка позитивних для кожного регіону повинна зберігатися. Тобто, у першому районі при співвідношенні позитивних та негативних результатів тесту як 1:7 у квоту увійде 1 позитивний та 9 негативних результатів. У другому районі при співвідношенні позитивних та негативних результатів тесту як 3:16 у квоту увійде 3 позитивних та 11 негативних результатів. Тоді величина територіального показника лікарської чутливості, отримана з дотриманням принципу репрезентативності даних по районах, буде на третину більшою, ніж його оцінка на основі всіх зібраних результатів тестів. Такий підхід передбачає провідну роль оргметодвідділів федеральних та територіальних протитуберкульозних установ при організації моніторингу показників поширення лікарської стійкості збудника туберкульозу. Облік територіальної репрезентативності має проводитися з метою оцінки показника вперше виявлених хворих. Доцільність обліку територіальної репрезентативності при оцінці показника ЛП у раніше лікованих хворих має бути предметом окремого дослідження, оскільки набута стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів більшою мірою залежить від якості лікування, ніж є характеристикою епідеміологічної ситуації. Для бактеріологічних лабораторій також означає додатковий етап класифікації результатів. Слід додавати маркування тих результатів, які можуть бути включені оргметодвідділами у вторинну вибірку для розрахунку територіальних показників лікарської стійкості. До них відносяться лише ті результати, які відповідають вимогам забезпечення достовірності. лабораторних досліджень. Це означає дотримання таких правил:

Не включати результати лікарської чутливості при об'ємі зростання МБТ менше 5 ДЕЕ при первинному посіві, оскільки при такій кількості колоній, що виросли, результати стійкості мають недостатню точність і великій кількості випадків (від 10 до 30% залежно від препарату) не збігаються при повторному тесті на лікарську чутливість. .

Не включати результати лікарської чутливості у разі реєстрації критичної чутливості МБТ (коли зростання на пробірці з протитуберкульозним препаратом близьке до 20 КУО), що також веде до великих помилок при повторних тестах на лікарську чутливість (до 25%).

Репрезентативність даних означає не лише їхню контрольовану кількість, а й дотримання єдиного порядку їх отримання у всіх регіонах. Збір вихідних даних має здійснюватись у районних туберкульозних диспансерах та мікробіологічних лабораторіях, на базі яких проводиться лікування хворих. Дослідження лікарської чутливості МБТ для хворих з метою формування показників має здійснюватися переважно у центральних територіальних (регіональних) лабораторіях. Там же має проводитись видова ідентифікація культур для всіх хворих.

Система забезпечення достовірності лабораторних даних є багаторівневою, скоординованою системою контролю організаційних, лабораторних, статистичних методів. Вона полягає у контролі якості ведення документації, внутрішньолабораторному контролі якості досліджень, зовнішньому контролі якості досліджень, контролі оцінок статистичних показників. У нашій країні контролю якості ведення документації приділяється недостатньо уваги, хоча практика забезпечення якості даних прийнята у всьому світі. Вона включає як мінімум: проведення регулярної звірки облікової інформації, що збирається в організаційно-методичних відділах і бактеріологічних лабораторіях на територіальному рівні; як правило, 1 раз на 2 -4 тижні, залежно від обсягу даних; ведення територіального регістру всіх хворих з МЛУ та ШЛУ; вибірковий контроль даних, що передаються, на федеральному і регіональному рівнях (вибірковий контроль списків хворих з МЛУ і ШЛУ, а також деякої вибірки хворих з чутливими і стійкими культурами МБТ). Через відсутність твердих вимог до якості лабораторних досліджень, достовірність їх результатів у деяких випадках неможливо оцінити об'єктивно. Згідно з офіційними даними, понад 380 мікробіологічних лабораторій проводять аналізи на чутливість збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, але при цьому в різних лабораторіях застосовуються методики, результати яких можуть виявитися непорівнянними між собою. У багатьох випадках лабораторні дані про лікарську чутливість МБТ отримують без дотримання лабораторних стандартів. Крім формальних вимог до якості лабораторних досліджень необхідно враховувати особливості методик тестів, що проводяться, об'єктивно не дозволяють досягти необхідної точності досліджень (95%). Насамперед це стосується олігобацилярних хворих, яких необхідно виключати із розрахунку територіальних показників лікарської стійкості. За даними обстеження лабораторій, проведеного в ході кураторських візитів та анкетування, критичні концентрації препаратів, що використовуються в бактеріологічних лабораторіях, для визначення лікарської чутливості МБТ вдвічі відрізнялися як в одну, так і в іншу сторону від рекомендованих стандартів. Було з'ясовано, що правил розрахунків розведення препаратів для постановки тестів у більшості лабораторій не дотримуються, що веде до спотворення результатів. Щоб не перевищити помилку вимірювання, що задається, необхідно:

забезпечення точності результатів тестів на лікарську чутливість не менше 95% відповідності результатів тестів до ізоніазиду та рифампіцину і не менше 85% відповідності результатів тестів до етамбутолу та стрептоміцину, для чого необхідно забезпечити регулярну участь лабораторії в циклах зовнішньої оцінки якості на основі тест- МБТ;

мінімізація помилки лабораторного визначення ЛУ МБТ (трохи більше 5% для штамів МБТ з МЛУ) незалежно від методу, навіщо слід максимально централізувати дослідження на ЛУ МБТ. При цьому всі лабораторії повинні брати участь у циклах зовнішньої оцінки якості.

Вочевидь, що у всіх регіонах лабораторні тести на лікарську чутливість МБТ мають проводитися за єдиною стандартизованою методикою і, переважно, у головних територіальних лабораторіях ПТУ суб'єктів Федерації. p align="justify"> Значимість проблеми якості лабораторних досліджень визначається складністю методу визначення лікарської чутливості МБТ. Від процедури отримання мокротиння від хворого до укладання бактеріологічної лабораторії про чутливість чи стійкість виділеної культури МБТ виконується ряд окремих послідовних процедур. На кожній з них є можливість помилки. Накопичена помилка на момент отримання результату тесту нині становить близько 30%. У кращому разі при усуненні помилок, що залежать від якості лабораторної роботи, накопичена помилка становитиме 10%, насправді досяжним вважатимуться рівень помилки для різних протитуберкульозних препаратів від 12 до 17% (Табл. 4)

Таблиця 4

Формування накопиченої помилки визначення лікарської стійкості зразка від одного хворого

Розглянута ситуація наголошує на важливості проблеми забезпечення високої якості роботи бактеріологічних лабораторій та постановки ними тестів на лікарську чутливість мікобактерій. Для забезпечення якості лабораторних даних про лікарську чутливість у всіх регіонах країни потрібно створити гарантовану систему постійного контролю якості лабораторних досліджень для бактеріологічних лабораторій ПТУ. Контроль якості досліджень має здійснюватись на всіх рівнях. Усі бактеріологічні лабораторії повинні проводити тести внутрішньої та зовнішньої оцінки якості досліджень. Зовнішня оцінка якості досліджень у лабораторіях має проводитись як на основі єдиної референс-панелі штамів МБТ, так і у формі вибіркового контролю за культурами. За наявності незадовільних результатів зовнішньої оцінки якості досліджень розрахунок середньоросійських показників має проводитися двічі: з урахуванням і без урахування результатів досліджень у суб'єктах РФ, у яких були такі результати. Для забезпечення якості лабораторних досліджень на федеральному рівні необхідна система зовнішнього контролю якості, що постійно діє, інтегрована в міжнародну систему зовнішньої оцінки якості лабораторної діагностикитуберкульозу. Практика підготовки тест-панелі культур МБТ для ФСВОК, що склалася на сьогоднішній день, бактеріологами загального профілю, без достатнього досвіду у фтизіобактеріології, призводить до певних системних помилок в результаті використання інших методик визначення лікарської чутливості, недотримання правил підготовки поживних середовищ, пересіву культур МБТ і т.д. . До того ж, лабораторії, що курирують, позбавляються можливості надавати допомогу в цьому розділі робіт. Отже, задля забезпечення достовірності оцінки показника поширеності ЛУ МБТ необхідно суворе дотримання технології формування показника. На сьогодні це означає необхідність низки доповнень до організації протитуберкульозної служби. Необхідно запровадження додаткових функцій для оргметодвідділів і бактеріологічних лабораторій як у головних протитуберкульозних установах, і федеральних профільних НДІ. Правила збору репрезентативних даних повинні контролюватись оргметодвідділами головних протитуберкульозних установ суб'єктів РФ. Розробка та впровадження цих правил повинна здійснюватися профільними НДІ, що курують. Для координації діяльності окремих референс-лабораторій потрібний спеціальний єдиний методичний центр із зовнішньої оцінки якості досліджень. Доцільно організувати такий методичний центр при МОЗ РФ. Реалізація названих принципів організації моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу дозволить отримати репрезентативні дані поширення лікарсько стійких форм МБТ, що дозволить визначити можливість впровадження сучасних лікувальних технологій, розробити державну стратегію лікування хворих на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю збудника та створити передумови для використання в можливостей міжнародних організацій.

Профілактика розвитку лікарської стійкості.

Методи запобігання природним мутаціям, що ведуть до формування лікарської стійкості МБТ, невідомі. Однак продумане і адекватне лікування хворих на ТБ може звести до мінімуму селекцію стійких штамів МБТ, як у вперше початківців лікування, так і у пацієнтів, які його вже отримували. Крім вибору правильної схеми хіміотерапії, необхідно забезпечити дотримання режиму лікування. І нарешті, дуже важливим є запобігання поширенню МЛУ-ТБ серед тих, хто має контакти (або можливість таких) з хворими на МЛУ-ТБ.

Діагностика туберкульозу із множинною лікарською стійкістю. Єдиний спосіб підтвердити діагноз МЛУ-ТБ - це дослідити лікарську чутливість виділеної від пацієнта культури мікобактерій і довести її стійкість, як мінімум, до ізоніазиду та рифампіцину. Це забезпечить виявлення всіх хворих на МЛУ-ТБ. Якщо є можливість, то в первинний скринінг можна включити визначення чутливості і до інших препаратів, наприклад канаміцину, офлоксацину та етіонаміду. При виявленні МЛУ-ТБ може бути призначено дослідження чутливості до всіх препаратів другого ряду. Якщо у пацієнта на фоні лікування продовжується бактеріовиділення (за результатами мікроскопії або посіву мокротиння) або спостерігається клініко-рентгенологічне прогресування туберкульозного процесу, необхідно повторно дослідити лікарську чутливість МБТ. Якщо в якомусь регіоні ресурси для дослідження лікарської чутливості обмежені, то більш практичним є вибірковий підхід до досліджень лікарської чутливості на підставі індивідуальних показань. У таких випадках, на посів і подальше дослідження стійкості спрямовують зразки мокротиння тільки від хворих з підозрою на МЛУ-ТБ. Групи пацієнтів, у яких даний підхід може виявитися корисним:

Пацієнти, які раніше лікувалися з приводу ТБ

Пацієнти, які мали контакт із хворим з підтвердженим діагнозом МЛУ-ТБ.

Пацієнти, які мали контакт з хворими на ТБ, померли під час лікування під безпосереднім наглядом (DOT).

Працівники закладів охорони здоров'я.

Пацієнти, інфіковані ВІЛ

Пацієнти, у яких результати мікроскопії мокротиння зберігаються позитивними (або знову стають позитивними) після 4 місяців лікування.

Пацієнти, які перебували у місцях позбавлення волі

Достовірні результати дослідження лікарської чутливості МБТ є основою оптимального лікування МЛУ-ТБ. Багато регіональних лабораторій мають можливість досліджувати лікарську чутливість лише до препаратів першого ряду (Н, R, Е, S). Дослідження чутливості до препаратів другого ряду зазвичай проводять у спеціалізованих центрах чи міжнародних референс-лабораторіях. У всіх лабораторіях потрібний регулярний контроль якості результатів.

Список літератури.

Балабанова Я.М., Радді М., Грем К., Маломанова Н.А., Єлізарова Е.Д., Кузнєцов С.І., Гусарова Г.І., Захарова С.М., Мелентьєв А.С., Крюкова Е.Г., Федорін І.М., Голишевська В.І., Дорожкова І.Р., Шилова М.В., Єрохін В. В., Дробневський Ф. Аналіз факторів ризику виникнення лікарської стійкості у хворих на туберкульоз цивільного та пенітенціарного секторів у Самарській області Росії // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2005. – № 5. – С. 25-31.

Баранов А.А., Мар'яндишев А.О., Низовцева Н.І., Опаріна О.М., Преснова С.Е., Гвоздовська Л.А., Маркелов Ю.М., Трекін І.А., Тунгусова О . С., Маннсокер Т. Поширення первинної лікарської стійкості при туберкульозі в чотирьох адміністративних територіях Північно-Західного федерального округу Російської Федерації // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2006. - №12. – С. 9-12.

Біляков В.Д Епідемічний процес(теорія та метод вивчення). - Л.: Медицина, 1964. - 238 с.

Богородська Є. М., Стерликов С. А., Попов С. А. Проблеми формування епідеміологічних показників туберкульозу // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2008. – № 7. – C. 8-14.

Біглхол Р. Основи епідеміології. ВООЗ. Женева, 1994. - С.1-16.

Вишневський Б.І. Основні напрями роботи лабораторії мікробіології туберкульозу // Туберкульоз: проблеми діагностики, лікування та профілактики. – СПб., 2003. – С. 34-38.

Власов В.В. Епідеміологія в сучасної Росії//Міжнародний журнал медичної практики. - 2001, №2:. - С.27-29.

Власов В.В. Ефективність діагностичних досліджень. М: Медицина 1988. – 245 с.

Дорожкова І.Р., Попов С.А., Медведєва І.М. Моніторинг лікарської стійкості збудника туберкульозу Росії 1979-1998 гг. // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2000. - №5. -С.19-22

Дорожкова І.Р., Попов С.А., Медведєва І.М. Компоненти моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу з метою оцінки ефективності національної програми протитубркульозної допомоги населенню // Проблеми туберкульозу та хвороб легень.- 2001.- №2. -С.18-20.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Антонова Н.В., Козаков А.С. Основні проблеми регіональних бактеріологічних лабораторій протитуберкульозних установ // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2008. – № 5. – С. 29-35.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Богородська О.М. Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу в регіонах Російської Федерації // Інформаційний лист (направлено в суб'єкти за № 10-11/06-6013 від 18 травня 2007 р. Росздрав 2008). - 8с.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Шляхи оптимізації лабораторної діагностики туберкульозу // Довідник завідувача КДЛ, 2008 №12, С.17-28.

Наказ МОЗ РФ від 21.03.2003 р. № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів у Російській Федерації»

Посібник з епідеміології інфекційних хвороб. - Т. 1. За ред. В.І. Покровського. - М: Медицина, 1993. - 373 с.

Севастьянова Е.В., Петрова Л.В. Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу в Республіці Марій Ел // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2008. - №9. -С.13-26.

туберкульозу, наростання полірезистентності загрожує перетворити туберкульозу невиліковне...

1. Туберкульоз (9)

   Контрольна робота >> Медицина, здоров'я

   Організувати навіть ізоляцію хворих з лікарсько стійкимиформами туберкульозу", - констатував головний санітарний лікар... різноманіття методів профілактики, діагностики, лікуваннята реабілітації при туберкульоз, що передбачає розробку здійснення...

2. Туберкульозкишечника та Туберкульозбрижових лімфатичних вузлів

   Реферат Медицина, здоров'я

   Це пов'язано з наявністю лікарсько-стійкихмутантів мікобактерій. Для тривалих курсів хіміотерапії. Лікування туберкульозукишечника має проводитися в... найефективніших режимів лікування туберкульозукишечника є щоденний прийомізоніазиду та...

3. Лікарськерослинна сировина містить сапоніни

   Реферат >> Історія

   ... лікарськогосировини. Проблема застосування лікарськихрослин у виробництві лікарських ... призбовтуванні з водою, як і у разі присутності тритерпенових сапонінів, утворює стійку... використовуються при лікуваннісерцевої... придеяких формах туберкульозу ...

О.А. Воробйова (Іркутський інститут удосконалення лікарів)

Російська Федерація належить до країн із високим рівнем захворюваності на туберкульоз, хоча з 2003 року стала відзначатися деяка тенденція до стабілізації епідемічної ситуації. Найбільш неблагополучною туберкульозом була в 1999 році територія Західного Сибіру, де показники захворюваності посідали перше місце серед усіх суб'єктів Росії. Неухильне зростання показників захворюваності на туберкульоз представляє значну загрозу для суспільства.

Однак ще серйознішою для сучасної фтизіатрії є проблема лікарської стійкості (ЛУ) збудника туберкульозу, оскільки є одним із факторів, що обмежують ефективність антибактеріальної терапії. Лікарська стійкість – природна чи набута здатність збудника захворювання зберігати життєдіяльність при впливі на нього лікарських препаратів.

Згідно з класифікацією ВООЗ (1998), мікобактерії туберкульозу (МБП) можуть бути:

• монорезистентні- стійкі до одного протитуберкульозного препарату;
• полірезистентні- до двох та більше протитуберкульозних препаратів (ПТП);
• множино лікарсько-резистентні- стійкі як мінімум до поєднання ізоніазиду та рифампіцину, незалежно від наявності або відсутності стійкості до інших ПТП.

У міжнародній практиці виділяють поняття первинної та вторинної лікарської стійкості (ЛУ). У першому випадку це стійкість, обумовлена ​​інфікуванням штамом мікобактерій, виділених хворим з набутою стійкістю. У другому – стійкість, що виникла внаслідок нераціональної хіміотерапії. Вирізняють також поняття «істинної», «хибної», «прихованої» і «повної» лікарської стійкості. Справжня резистентність найчастіше виявляється у постійних бактеріовиділювачів. При справжній лікарській стійкості одна МБТ стійка до кількох антибактеріальним препаратам(АБП). Найчастіше спостерігається хибна резистентність, коли одні МБТ стійкі до одних препаратів, інші
- До інших.

Питання прихованої лікарської стійкостіпотребує подальшого вивчення. Достовірна ідентифікація цього виду лікарської стійкості можлива лише за мікробіологічному дослідженні каверн, т.к. при бактеріологічному дослідженні мокротиння у цих хворих виявляють лікарсько-чутливі МБТ. Останній вид лікарської стійкості зустрічається досить рідко. В даний час, коли для лікування застосовується багато нових резервних препаратів, необхідно пам'ятати про перехресну лікарську стійкість.

Поява перших антибіотико-резистентних штамів мікобактерій туберкульозу (МБТ)пов'язують із відкриттям у 1943 р. та широким застосуваннямстрептоміцину як ефективного протитуберкульозного препарату. Вже перші системні дані про поширеність первинної лікарської стійкості до ізоніазиду та стрептоміцину були отримані у 50-ті роки за кордоном під час проведення епідеміологічних досліджень. Були виділені країни з високим до 9,4% (Японія та Індія) та низьким – від 0,6 до 2,8% (США та Великобританія) рівнем лікарської стійкості до цих двох препаратів. При цьому показники стійкості до стрептоміцину були дещо вищими за стійкість до ізоніазиду.

У Росії подібні дослідження щодо вивчення рівня лікарської стійкості до стрептоміцину, ПАСК, препаратів групи ГІНК стали проводитися з середини 50-х років Центральним НДІ туберкульозу. Отримані за шестирічний період (1956-1963 рр.) дані свідчили про зміну за цей період структури лікарської стійкості у бік зменшення штамів МБТ, стійких до стрептоміцину, та збільшення частки резистентності до препаратів групи ГІНК, а також до 2 та 3 препаратів одночасно.

Відкриття та впровадження в практику нових протитуберкульозних препаратів (у 50-х роках - препарати групи ГІНК, піразинамід, циклосерин, етіонамід, канаміцин і капріоміцин; у 60-х - рифампіцин та етамбутол; у 80-х - препарати групи фторхінолів використання схем хіміотерапії, що включають одночасне застосування 4-5 ПТП, дозволяло хоча б тимчасово вирішувати проблему лікарської стійкості. Можливо, тому до кінця 80-х сумарні показники лікарської стійкості в Росії зберігалися на відносно невисокому рівні, а її коливання були незначними.

Великомасштабне вивчення тенденції розвитку лікарської стійкості в Росії за 20-річний період (1979-1998 рр.) до ПТП показало, що найвищий рівень ЛП за ці роки був зареєстрований до стрептоміцину (37%) та ізоніазиду (34%). Дещо нижчими були показники стійкості до рифампіцину (21%), канаміцину (19%), етіонаміду та етамбутолу (16%). Самий низький рівеньлікарської стійкості спостерігався до ПАСК (8%). Дані цього дослідження добре узгоджуються з тим, що такі препарати, як стрептоміцин та ізоніазид, що мають найвищі показники лікарської стійкості, мали найдовшу історію застосування, а ПАСК не входив у стандартні схеми хіміотерапії. Синтезований одним із останніх, етамбутол залишався найбільш «надійним» препаратом, до якого резистентність збудника трималася на відносно невисокому рівні.

Аналіз даних лікарської стійкості до стрептоміцину, ізоніазиду, рифампіцину та етамбутолу (1991-2001 рр.), що проводиться на Північному Заході Росії, показав, що рівень стійкості до останнього за цей період зріс більш ніж у 2 рази, хоча і продовжує залишатися нижче за порівняно з рештою препаратів. Рівень стійкості до рифампіцину лише трохи поступається стійкості ізоніазиду, а часта асоціація лікарської стійкості цих двох препаратів робить рифампіцин маркером множинної лікарської стійкості (МЛУ).

Будучи одним з основних препаратів, що впливають на фракцію МБТ, що активно розмножується, рифампіцин входить до складу всіх схем хіміотерапії, що застосовуються для лікування нововиявлених хворих на активний туберкульоз, що робить особливо актуальною проблему мультирезистентності. Обговорюються тривожні дані про спалахи мультирезистентного туберкульозу в тісних колективах. Зі збільшенням МЛУ пов'язують зростання смертності від туберкульозу у світі. Поряд з цим є відомості про те, що хворі, що виділяють мікобактерії, стійкі до ізоніазиду та рифампіцину, є менш заразними, ніж інші пацієнти.

Зростання загальної частоти лікарської стійкості, яке спостерігається при всіх локалізаціях туберкульозу, супроводжується значним обтяженням її структури за рахунок зниження монорезистентності та збільшення кількості полірезистентних форм. Показники лікарської стійкості МБТ розподілені нерівномірно по всій території Росії і коливаються досить широкому діапазоні. Вже з кінця 90-х років відзначено виразне збільшення частки показника первинної лікарської стійкості від 18 до 61% по різних регіонах Росії, показники ж вторинної лікарської стійкості практично повсюдно перевищують 50-70, досягаючи в окремих областях до 80-86%. p align="justify"> Резистентність МБТ до основних препаратів більш характерна для вперше виявлених хворих з обмеженою поширеністю процесу. Розвиток резистентності МБТ до поєднання основних та резервних препаратів - для рецидивів та хронічної течіїтуберкульозу легень.

Частота народження МЛУ у нововиявлених хворих є невисокою (2-10%), тому не може серйозно впливати на основні епідеміологічні показники туберкульозу. Більше епідеміологічного значення має вторинна резистентність. Вплив протитуберкульозних засобів рано чи пізно призводить до створення популяції високостійких до лікарського впливу бактерій. Існує досить велика ймовірність того, що масивне лікарський впливне призводить до повної елімінації патогену з організму людини, а є додатковим фактором спрямованої його еволюції.

Причини формування лікарської стійкості різні. В індустріально розвинених країнах це може бути пов'язане з лікарськими помилкамирозробки схем лікування; у слаборозвинених - з нестачею фінансування та застосуванням менш ефективних, більш дешевих лікарських препаратів. Групами ризику формування лікарсько-стійкого туберкульозу є хворі, які порушують режим лікування і переривають основний курс лікування самовільно, або через алергічні або токсичні ускладнення; зловживають алкоголем, наркотичними засобами; особи, які контактують з хворим на туберкульоз, що виділяє лікарсько-стійкі МБТ.

Лікарська стійкість формується внаслідок однієї або кількох спонтанних мутацій у незалежних генах МБТ, що відбуваються переважно при застосуванні неадекватних схем хіміотерапії. Емпіричне призначення стандартної комбінації хіміопрепаратів за наявності первинної лікарської стійкості з подальшою їх заміною, а також переривчасті курси терапії призводять до накопичення мутацій і є основною причиною розвитку мультирезистентності.

Подібні мутації можуть зустрічатися в мікобактеріальній популяції ще до контакту МБТ із протитуберкульозними препаратами. Частота виникнення спонтанних мутацій природних штамів МБТ, що спричиняють розвиток лікарської стійкості до антибактеріальних препаратів, варіабельна. У літературі описується феномен крос-резистентності - стану, при якому спостерігається лікарська стійкість, генетично обумовлена ​​до кількох препаратів одночасно. Крос-резистентність характерна для ізоніазиду та етіонаміду, рифампіцину та його похідних, а також стрептоміцину, канаміцину, амікацину. Бурхливий розвиток молекулярної генетики, що спостерігається останніми роками, відкрив можливості для вивчення генів МБТ, що контролюють лікарську стійкість та механізмів її розвитку. Найбільш повно вивчені гени та механізми формування лікарської стійкості до препаратів першого ряду.

Стійкість до ізоніазиду кодується кількома генами.: kat G - здійснює контроль клітинної каталазно-пероксидазної активності; inh A – контроль синтезу міколітичних кислот; kas A – контроль протеїнових взаємодій. Стійкість до рифампіцину пов'язують з єдиним геном rpo B, який контролює процес транскрипції (синтезу РНК). Rps L і rrs - гени, що кодують процеси трансляції та пов'язані із синтезом клітинного білка. Мутації в цих генах є ключовими при формуванні стійкості до стрептоміцину та канаміцину. Стійкість до етамбутолу кодується геном emb B, що контролює процес нормальної побудови клітинної стінки при конверсії глюкози в моносахариди. Ген pcn A – відповідає за роботу ферменту ензимпіразімідази, який здійснює трансформацію піразинаміду в активний комплекс (піразинодонову кислоту).

Потрапляючи в організм, препарат чи його метаболіти втручаються у цикл роботи мікобактеріальної клітини, порушуючи її нормальну життєдіяльність. Внаслідок придбання клітиною генів лікарської стійкості метаболіти препарату стають неактивними по відношенню до своїх мішеней, що призводить до розвитку картини лікарсько-стійкого туберкульозу.

Вплив характеру лікарської резистентності на перебіг та результат захворювання є безперечним. Гостро поточні форми туберкульозу легень у більшості випадків розвиваються на тлі множинної лікарської стійкості та супроводжуються великою поширеністю специфічного та неспецифічного запалення у легеневій тканині, відставанням темпів репарації вогнищ ураження та значними порушеннями в імунному статусі. Наявність резистентності до 1-2 препаратів практично не відбивається на результатах лікування. Стійкість до 3 та більше препаратів, а особливо МЛУ, ускладнює процес лікування та знижує його ефективність. Це виявляється у уповільненні темпів негативації мокротиння, розсмоктування інфільтративних та ліквідації деструктивних змін, у зв'язку з чим спостерігається велика потреба у хірургічному лікуванні.

Проблема підвищення ефективності профілактичних заходів для запобігання зараженню лікарсько-стійким туберкульозом викликає широкий інтерес. Захворюваність на туберкульоз контактних осіб у сім'ях хворих, що виділяють лікарсько-стійкі штами МБТ, у 2 рази вище порівняно із захворюваністю контактів у сім'ях бактеріовиділювачів лікарсько-чутливих МБТ.

Робляться спроби вдосконалення профілактичних та лікувальних заходів. Підтверджено збіг спектру лікарської стійкості МБТ хворих з контакту дітей та дорослих із джерелом інфекції. Робляться спроби розробки моделі хворого із лікарсько-стійким туберкульозом легень. Отримано тренд лінійності між віком та резистентністю. Подальше вивчення проблеми лікарської стійкості створює перспективні можливості обмеження туберкульозної інфекції.

2015-07-14 19:32:43

Запитує Антоніна:

Вітаю! У мене багато питань, на які я не можу знайти відповіді. Мій чоловік був абсолютно здоровою людиною, щорічно проходив мед.огляд, на одному з яких дізнався про те, що він хворий на туберкульоз. Діагноз було поставлено 2 роки тому лише на основі рентгену. Жодних симптомів хвороби не було. Аналіз крові, мокротиння нічого не показав. Після тривалого лікування осередки зарубцювали. Через деякий час трапився рецидив, тепер він має стійкий туберкульоз, тобто препарати першого ряду не діють. Діагноз звучить як "мультирезистентний туберкульоз".
Вперше ми довідалися про хворобу, коли я була на 2 місяці вагітності. Дитину ми планували, вели здоровий спосіб життя, про жодні контакти з туб хворими і мови бути не може. Звідки могла взятися ця гидота?
Якщо у пологовому будинку проводиться масова вакцинація дітей щепленням БЦЖ, то чому тоді стільки хворих на туберкульоз? Значить щеплення не діє? Адже останнім часом ця хвороба перестала бути соціальною, на неї хворіють пристойні люди, які ведуть спосіб життя, отже щеплення не захищає від хвороби? Чи може щеплення у дитинстві стати причиною виникнення хвороби у дорослому віці? Адже в організм дитини поселяють ослаблені мікобактерії, які можуть "сидіти і чекати" потрібного моменту, щоб активуватись при ослабленому імунітеті чи погіршенні якості життя.
Чи варто мені побоюватися за своє здоров'я та здоров'я дитини, адже закрита форма завжди може стати відкритою, а коли цей момент настане ніхто сказати точно не може.

Відповідає:

Здрастуйте, Антоніно! Зараження туберкульозом відбувається не внаслідок щеплення, а внаслідок контакту з хворим на туберкульоз. Причому від такого контакту, який може статися будь-якої миті в будь-якому громадському місці, не застрахована жодна людина. Активний сплеск захворюваності на туберкульоз пояснюється повним розвалом системи протитуберкульозної терапії, яка була дуже ефективною і добре працювала за часів СРСР, а також імунодефіцитами, які типові для сучасної людини. Мультирезистентність збудника - це наслідок використання некоректних схем лікування туберкульозу, недотримання хворими призначень лікаря та загальної ситуації з зростаючою стійкістю мікроорганізмів до сучасних хіміопрепаратів. Вакцинація проти туберкульозу - це організована зустріч організму людини з ослабленою туберкульозною бактерією, що дозволяє організму у сприятливих умовах сформувати протитуберкульозний імунітет, тому робити це щеплення (за відсутності протипоказань) треба обов'язково. Бережіть здоров'я!

2014-01-29 21:33:44

Запитує Оксана:

Вітаю!
Я лікуюся вже 18 місяців від МЛУ туберкульозу (стійкість до всього першого ряду, і до двох препаратів другого). Останній рентген: фіброз + ущільнені осередки (лікарі кажуть, що це варіант лікування). Лікування проходитиме ще 2 місяці. Мені 30 років (з благополучної родини), я вела та веду здоровий спосіб життя, не пропустила жодного прийому ліків. Так як інформації про вилікувані випадки такого виду туберкульозу дуже мало, цікавлять такі питання. Мій випадок – це повне вилікування, чи це йде мовалише про «втихання» хвороби, наскільки високі випадки рецидивів? Яка статистика одужання таких хворих? Через скільки часу я зможу знову працювати адміністратором у санаторних закладах після закінчення лікування (чи є тепер у мене обмеження за місцем роботи)? Чи можу я народити дитину, чи це великий ризик знову захворіти? Підкажіть, який саме лікар в Україні має великий досвід із хворими на МЛУ-ТВ (до кого можна звернутись)? Вибачте за багато питань, але я не можу отримати відповіді від своїх лікарів.
Кожна відповідь для мене дуже важлива, а конкретної інформації з вилікованого стійкого туберкульозу (за умови суворо виконання всіх рекомендацій майже немає). Буду дуже вдячна за Вашу увагу, час і відповіді.

Відповідає Гордєєв Микола Павлович:

Здрастуйте, Оксано. Ваш випадок – це і те, й інше, поясню: це варіант одужання, але не найкращий. Цей варіант передбачає ущільнення всіх ділянок запалення та відмежування від здорових тканин грубої сполучною тканиною. Поганий він тим, що в цих ділянках ущільнення залишається багато живих мікобактерій. І потрібно пройти 2-3 курси протирецидивної терапії, щоб погасити інфекцію. А надалі від Вас залежить 80% Вашого здоров'я на ТБ. Працювати з людьми, як і народжувати, Ви зможете повноцінно десь за 12 міс. за умови, що не буде рецидивів і Ви регулярно проходитимете повноцінне обстеження. Жодного фахівця з МЛУ Вам зараз не потрібно. Ви вже практично здорова по ТБ людина. Здоров'я вам.

2012-01-25 10:35:58

Запитує Дар'я :

Доброго дня! Якщо можна, хотілося б отримати відповіді на запитання від старшого наукового співробітника Національного інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, м. Київ, Стриж Віри Олександрівни. Мого чоловіка 17.11.11 поставили діагноз дисемінований туберкульоз правої легені, без розпаду, БК -. Самопочуття було нормальним, думка рентгенологів розділилася, деякі вважали, що на знімку залишкові зміни після перенесеної 5 років тому пневмонії та плевриту. Проте ВКК поставила діагноз туберкульоз. Було призначено лікування амбулаторно:
Ізоніазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампіцин (0.6 – 4 капсули)
Піразинамід (2.0 - 3 таблетки)
Етамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Піридоксин (вітамін В6) – 1 таблетка.
Через два місяці було зроблено кілька контрольних знімків. Думка рентгенологів знову була не однозначною, сумнівалися їсти розпад чи ні. Лікар сказав, що з'явився розпад. Що послужило погіршенню при дотриманні терапії? Чи означає це, що чоловік має стійкий туберкульоз? Всі мазки і посіви у чоловіка були негативні, перевірити на чутливість не вдалося. Чоловік майже не кашляє і мокротиння не виділяється. Зараз лікар призначив ін'єкції стрептоміцину, чи це вірно? Чи не потрібно додати антибіотики другого ряду? Чи можна приїхати на консультацію, лікування до Вас до інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, чи обов'язково мати напрямок? Спасибі за відповідь.

Відповідає Стриж Віра Олександрівна:

Здрастуйте, Дар'я! Чому Ви вирішили, що настало погіршення? Поява розпаду могла виникнути внаслідок розсмоктування частини інфільтративних змін, за якими раніше порожнини не бачили. Другий варіант є хіміорезистентність. Приїхати на консультацію Ви можете, проте необхідно привезти рентгенограми та витяг з історії захворювання. Про подробиці пишіть мені на пошту.

2011-10-24 13:05:29

Запитує Тимур :

Я третій рік хворію на туберкульоз, лікування за цей час переривалася і відновлювалося неодноразово. лікувався препаратами першого та другого ряду. можна дізнатися на які препарати паличка кохо стійка? і після зараження від хворого із стійким туберкульозом стійкість зберігається?

Відповідає Медичний консультант порталу «сайт»:

Здрастуйте, Тимуре! Спочатку збудник туберкульозу чутливий до всіх представників групи протитуберкульозних препаратів. Стійкість до антибіотиків – це якість, що формується під впливом зовнішніх умов у процесі мутацій мікроорганізму, вона формується довільно та включає несприйнятливість збудника до різних препаратів. Якщо відбувається зараження стійким штамом туберкульозної палички – несприйнятливість палички Шкіра до лікарським препаратамзберігається і в нового господаря. Бережіть здоров'я!

2009-12-01 19:28:27

Запитує Кеті:

Здрастуйте. Я працюю в туб диспансері міста Зугдіді, Грузія та представляю організацію "Лікарі Без ГраніЦ".
Цікаво як проводяться лікування лікарсько стійкого туберкульозу і чи приймаєте ви систему DOT?
Якщо у вас теж будуть якісь питання Я буду дуже раді на них відповідати.

Відповідає Стриж Віра Олександрівна:

Здрастуйте, Кеті! Дякуємо за участь та пропозицію. Поважаю Грузію та грузинів – прекрасний красивий і сильний народ. А як співають та танцюють… DOTS-стратегія неприйнятна для наших країн у тому варіанті, в якому було запропоновано ВООЗ. Цю програму розробляли для жебраків 3-го світу, де відсутня чи не розвинена інфраструктура фтизіатричної служби. Більше того, дана стратегія є абсолютно неприйнятною для дитячого туберкульозу, бо побудована на бактеріоскопічному методі діагностики і не передбачає можливості раннього (етапу інфікування) виявлення туберкульозу. У дітей палички в харкотинні з'являються, коли руйнується більшість легень і бронхів, що неприпустимо. Для лікування лікарсько стійкого туберкульозу в нашому інституті розроблено інтенсивні комбіновані режими хіміотерапії, розширено арсенал хіміопрепаратів з антимікотичною активністю. Моя поштова адреса є в інформації про спеціаліста.

2008-11-10 18:55:16

Запитує Альона:

Вітаю! Дуже непокоїть питання лікарсько-стійкого туберкульозу! Лікар відмахується, а більше звернутися нема куди. Будь ласка допоможіть!
Мені 26 років. Близько півтора місяця тому мені поставили діагноз: осередковий туберкульоз правої легені ф. інфільтрації. Призначили лікування: рифампіцин, піразинамід, ізоніазид та етамбутол. За день до початку лікування, 7.10.2008, я здала біохімічний аналіз крові, оскільки маю синдром Жильбера. Проте лікування розпочато без результатів аналізів. Через півтора тижні, коли я прийшла на прийом до фтизіатра, з'ясувалося, що в тому аналізі підвищено АЛАТ (3,2 при нормі до 0,68 ммоль/гл) та АСАТ (3,0 при нормі до 0,68 ммоль/гл) . Білірубін при цьому в нормі. У цей період мене турбувала нудота. Аналіз я повторила через два тижні (лікування, природно, вже йшло повним ходом), 22.10.2008. Ферменти стали ще вищими: АЛАТ 10,6 та АСАТ 8,0. Підозри на гепатити А, В та С не підтвердилися. Новий аналіз здала ще за півтора тижні - 1.11.2008. Там показники в інших одиницях: АЛАТ – 115,5 од. (норма до 34), АСАТ – 62 (норма 31). Мені поставили: токсичний (лікарський) гепатит. Але нудота раптом минула, нічого не турбує. Крім того, мені виписали Урсосан (хоча я і раніше приймала Есенціалі).
Однак після цього аналізу, оскільки норми все одно перевищені, фтизіатр на три дні скасувала 3 із чотирьох препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід), і я пила лише етамбутол. Потім одного дня я відновила прийом всіх препаратів, а після цього лікар скасувала мені рифампіцин. Після тієї триденної перерви я не приймаю рифампіцин, а лише три препарати – ізоніазид, піразинамід та етамбутол – вже шість днів, що разом із тими трьома днями перерви становить уже дев'ять днів. Ще роблю інгаляції із амікацином. Лікар поки що не збирається знову призначити рифампіцин. Я дуже хвилююся, що з мінімальних двох місяців прийому рифампіцину (мінімум 60 доз, як мені сказали) я прийняла лише місяць. І дуже боюся розвитку лікарсько-стійкого туберкульозу через це скасування. Невідомо, чи лікуватимусь рифампіцином далі чи ні. Раптом скасують зовсім? Лікар відмахується, каже, через печінку можу стати інвалідом, що й трьох препаратів достатньо плюс інгаляції. А якщо достатньо, навіщо взагалі було призначати рифампіцин спочатку?! І що краще: стати інвалідом по печінці або померти від невиліковного туберкульозу?
Питання: наскільки небезпечною є перерва в 10-15 днів у прийомі одного з протитуберкульозних препаратів (рифампіцину), якщо при цьому приймаю інші? Наскільки небезпечним є повне його скасування (якщо скасують), якщо до цього пропило його близько місяця? І чи справді так вже страшно перевищено норми АЛАТ та АСАТ у останньому аналізі, від 1.11.2008, що була необхідність скасовувати прийом рифампіцину? Будь ласка дайте відповідь мені!

Відповідає Стриж Віра Олександрівна:

У разі гепатотоксичних реакцій потрібна корекція режиму хіміотерапії. Тобто, на думку лікаря, замінюють винний препарат або змінюють шлях його введення: таблетки можна замінити внутрішньовенним або внутрішньом'язовим введенням, щоб ліки досягали легень, минаючи печінку (але тільки після нормалізації всіх печінкових проб!). Для лікування токсичного гепатиту сьогодні є потужний препарат Гептрал, обов'язково використання сорбентів, внутрішньовенних інфузій глюкози, сольових розчинів, есенціалі та багато іншого. Рифампіцин найчастіше буває причиною жовтяниці без лабораторних ознак гепатиту. У разі поєднання ознак гепатиту та жовтяниці протипоказаний піразинамід. На час, поки трансамінази не досягнуть норми, всі препарати скасовують або тимчасово лікують тільки стрептоміцином та етамбутолом на тлі терапії гепатиту. . Схема терапії може бути такою: 2 місяці. SHE + 10 міс. HE. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, знову намагаються поступово запроваджувати необхідні протитуберкульозні хіміопрепарати.

2016-05-01 22:21:19

Запитує Анна:

У чоловіка відкрита форма туберкульозу лікується у стаціонарі. але їздить додому кожні вихідні. каже що пішло на мінус після трьох місяців лікування стійкої палички. чи може він нас заразити

Відповідає Медичний консультант порталу «сайт»:

Здрастуйте, Ганно! Детальну інформацію про ризики інфікування при контактах з хворим на туберкульоз Ви знайдете у статті на нашому медичному порталі. Бережіть здоров'я!

2016-05-01 13:09:08

Запитує галина:

Привіт мені 67 років захворіла на туберкульоз але сказали що я стійка до ліків і ось пропила в лікарні місяць сильні лікиа слабкість не йде і ще додалося в шлунку слабкість і повітря загалом весь кишечник у повітрі і що робити може це лікарський диспактеріоз

Відповідає Медичний консультант порталу «сайт»:

Здрастуйте, Галино! Протитуберкульозні препарати можуть викликати побічні явищау вигляді різних порушень у роботі шлунково-кишковий трактта травних залоз. З іншого боку, у Вашому віці у багатьох людей є хронічні шлунково-кишкові захворювання, які можуть давати схожу картину Щоб розоритися в ситуації та підібрати адекватне лікування, Вам слід звернутися на очний прийом до свого фтизіатра та гастроентеролога та пройти обстеження. Бережіть здоров'я!

2015-11-24 15:22:36

Запитує Анатолій:

Добридень. У мого тата знайшли відкриту форму туберкульозу. Пили це бутол, піразинамід, ізоніазид, рифампіцин. Спочатку він пив ліки вдома, але ефекту це не дало. Зараз його направляють у туб диспансер і кажуть що лікуватимуть іншими ліками так у нього або стійка форма, або він не вчасно не дотримувався режиму, загалом ці ліки не діють і лікуватимуть іншими. У нього також численні повітряні були. Томограф виявив кісти печінки. Начебто затемнення тільки верхньої частини лівого легкого. 1Скажіть які його шанси вилікуватиметься і чи не є ті препарати, які застосовуються в таких випадках, сильно токсичними? 2Я впевнений що я теж захворів, є кашель, але на знімках майже нічого немає тільки фтизіатр щось помітив і виписав мені увагу ліки від запалення легень!? Крім того, у мене не взяли мокротиння! Це правильно? 3 чим я можу допомогти своєму батькові, поки він лежатиме?

Відповідає Агабабов Ернест Данієлович:

Доброго дня, Анатолію, який прогноз із захворювання можна буде сказати лише оцінивши як він "відповідатиме" на терапію в стаціонарі, відсутність у Вас типових ознак на рентгенографії достатньо для виключення захворювання, дотримуйтесь рекомендацій лікаря.

Популярні статті на тему: стійкий туберкульоз

Випадковий контакт носієм туберкульозної палички є безпечним: він не є джерелом інфекції. А от при тривалому та регулярному спілкуванні з власником відкритої форми туберкульозу заразитися можна напевно. Уникнути хвороби допоможе профілактика.

Туберкульоз – це інфекційне захворювання, яке викликається збудником – мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), і характеризується утворенням специфічних грануль у різних органах та тканинах.

Інфекції та алергія – патологічні процеси, що часто переплітаються і потенціюють один одного. Адже нерідко маршрут бронхіальної астминаступний: грип, бронхіт, пневмонія, обструктивний синдром, напади астматичної ядухи.

Сьогодні можна говорити про те, що в усіх країнах світу, в тому числі і в Україні, інфекційні захворюваннянижніх дихальних шляхів, в першу чергу пневмонія та бактеріальні загострення хронічного бронхіту, представляють важливу медико-соціальну...

Кокцидіоїдоз – ендемічний контагіозний системний мікоз, що проявляється первинною легеневою інфекцією, або прогресуючими гранулематозними ураженнями шкіри, кісток, суглобів, внутрішніх органів, мозкові оболонки.

Незважаючи на високий рівень розвитку сучасної фармакології та медицини, людству так і не вдається перемогти туберкульоз. Звичайну форму захворювання навчилися успішно лікувати, аж до повного одужання. Але через здатність бактерії мутувати вона часто стає нечутливою до антибіотиків. Така форма захворювання отримала назву "туберкульоз МЛУ".

Туберкульоз є інфекційним бактеріальним захворюванням. У схему лікування обов'язково входить кілька антибіотиків. Якщо провести лікування до кінця, можливе повне лікування від недуги.

Множинна лікарська стійкість туберкульозу – це набута стійкість мікобактерій палички Коха до протитуберкульозних препаратів першого ряду.Ізоніазид і ріфампіцин вважаються найефективнішими медикаментами у боротьбі з туберкульозом. Тривалість лікування цих препаратів становить більше 6 місяців.

Види ЛУ туберкульозу

Якщо пройти лікування до кінця, не роблячи перерви і не припиняючи прийом медикаментів, часто вдається повністю усунути цю недугу, але в деяких випадках частіше при неправильній схемі терапії бактерія стає нечутливою до цих засобів.

Загалом симптоми захворювання не відрізняються від звичайного туберкульозу. Він може протікати як у закритій, так і у відкритій формі, можливо прихована течія. Можливе утворення каверн та інфільтрація бактерією всього органу. У поодиноких випадках можлива позалегкова форма туберкульозу МЛО. Але лікування цього захворювання буде в рази довшим і важчим.

Незважаючи на втрату чутливості до двох антибіотиків, ТБ-МЛУ вдається лікувати рядом препаратів другого ряду. Вони, незважаючи на тривалість лікування та множинні побічна дія, здатні придушити та знищити патогенну флору.

Існує важча форма захворювання – туберкульоз ШЛУ. Дане захворювання з широкою лікарською стійкістю викликає величезні труднощі у лікуванні. У разі спектр препаратів, якого у палички розвинулася стійкість, значно розширюється. Найчастіше попередником цього захворювання є туберкульоз МЛУ.

Причини та прояви

Однією з основних причин виникнення стійкості до препаратів є недостатнє повне дотримання лікарських рекомендаційзокрема припинення не доведеного до кінця курсу лікування. Часто це відбувається через значне покращення стану, і пацієнт приймає цей «період благополуччя» за повне одужання.

Насправді, це не так. Не знищена до кінця бактерія, яка зазнала впливу препарату, починає зазнавати генних мутацій, спрямованих на її захист від впливу препарату. Це відбувається не з усіма бактеріями, але змінені бактерії незабаром витіснять нестійкі мікроорганізми.

Через деякий час захворювання знову почне себе проявляти, в деяких випадках його перебіг буде прихований. Але препарати, які застосовувалися у попередній схемі терапії, вже не працюватимуть.

ШЛУ - це наслідок не до кінця доведеного лікування множинного туберкульозу. У разі стійкість інфекції спостерігається до препаратів, які підібрали для терапії МЛУ. Таким чином, кількість ефективних препаратівзначно зменшується після кожного зриву лікування.

Також множинний туберкульоз може спричинити повторне зараження після одужання. Найчастіше це виникає у людей із групи ризику. З кожним зараженням список стійких препаратів може збільшуватися. Можливе зараження вже стійкою до ліків бактерією. Це відбувається при контакті з хворим на відкриту форму МЛУ або ШЛУ. Паличка Коха у таких пацієнтів передається людям вже із стійкістю до ліків.

Виходячи з вищевикладених причин виникнення, можна виділити фактори, що сприяють виникненню стійкості до антибіотиків. Більш схильні до розвитку МЛУ такі люди:

Часто стійкість виникає через прийом препаратів низької якості(Підробок). В даному випадку надходження діючої речовиниприпиняється з незалежних від пацієнта причин. Подібні події є сьогодні досить поширеними, незважаючи на ретельний контроль фармакологічних установ.

Іноді прийом препаратів припиняється через відсутність ліків у регіоні чи країні. Це відбувається, коли препарат перебуває на перереєстрації або з якихось інших причин.

Велику небезпеку несуть люди, які хворіють на відкриту форму стійкого туберкульозу. Зараження від них відбувається несприйнятливою до лікування інфекцією. Через це рекомендується лікувати даних пацієнтів у ізольованих палатах інфекційних лікарень.

Це захворювання найчастіше протікає як звичайний туберкульоз. Воно супроводжується втратою ваги, підвищенням температури, кашлем довше 2 тижнів, кровохарканням та іншими симптомами. Відмінністю є несприйнятливість до стандартному лікуваннюта подальше прогресування захворювання. Найчастіше, на тлі прийому медикаментів пацієнт починає почуватися значно краще ще після першого місяця лікування. При МЛУ симптоматика лише посилюватиметься, а стан погіршуватиметься.

Особливості діагностики та лікування

Часто наявність ТБ-МЛУ починають підозрювати після відсутності позитивного ефекту від терапії. Для виявлення стійкості можна використовувати старі методи, які мають на увазі посів на живильні середовища з різними антибіотиками.

Залежно від антибіотика, у якому відбуватиметься зростання бактерії, визначають антибіотик, якого вона не сприйнятлива. Це дослідженняпроводиться кілька днів.

В даний час для встановлення діагнозу використовують спеціальні тести, що швидко визначають чутливість бактерії. Вони можуть бути молекулярними та культуральними. Найбільш швидкий результат дають молекулярні випробування – від 2 годин до 1-2 днів. Незважаючи на високу ефективність, вони не вимагають великих фінансових вкладень, що дає змогу використовувати їх навіть у бідних регіонах.

У разі первинного інфікування спочатку застосовують стандартні способи діагностики:

• проба Манту;
• флюорографія;
• рентгенографія;
• мікроскопічне дослідження харкотиння.

При виявленні туберкульозу використовують вищеописані методи моніторингу ефективності терапії.

Якщо у пацієнта виявляється стійкий туберкульоз легень, лікування його стає вкрай скрутним. Обов'язковою є психологічна робота з пацієнтом, оскільки тривала терапія негативно впливає на психічне здоров'я хворого.

Через неможливість застосовувати менш небезпечні препарати першого вибору необхідно приймати препарати другої лінії, більш небезпечні для всього організму:

1. Хіноліни.
2. Циклосерін.
3. Лінезолід.
4. Протионамід/Етіонамід.

Багато лікарів порівнюють терапію даними препаратами з хіміотерапією, яка застосовується в терапії онкологічних хвороб. Препарати викликають найсильніші шлункові розлади, болі в животі, нудоту, сильні м'язові та суглобові болі.

Через токсичність страждають печінка, нирки, серце та інші органи. Необхідно обов'язково застосовувати препарати, що їх захищають. У деяких випадках можливі порушення психіки пацієнта, аж до спроб суїциду. Незважаючи на це, слід дотримуватися призначеної схеми лікування, так як це єдиний варіантлікування ТБ-МЛУ

Ризики та прогнози

Через відсутність безпечного лікування можливе виникнення поліорганної недостатності як на тлі захворювання, так і через токсичність захворювання. Хвороба може призвести до розвитку туберкульозного менінгіту, можливе поширення інфекції по всьому організму.

Принципи терапії туберкульозу

Захворювання вкрай небезпечне суспільству. Інфекція, що характеризується стійкістю, важко піддається терапії.

Найбільшу небезпеку становить бактерія, що виробила стійкість до препаратів другого ряду.Дані препарати є останніми медикаментами, що працюють. Фармакологія, незважаючи на постійні розробки, ще не розробила препарати, які зуміли б швидко та ефективно лікувати це захворювання.

Незважаючи на лікування, виникає безліч труднощів з усуненням даної інфекції. Багато пацієнтів через тяжкі побічні ефекти не витримують лікування. Через тривалий перебіг хвороби, в організмі виникає безліч функціональних і морфологічних змін, які надалі неможливо відновити.

У разі лікування людини від інфекції часто вона залишається інвалідом. Також можливе повторне інфікування. Часто захворювання закінчується летальним кінцем.

Запобігання розвитку патології

Для запобігання переходу звичайного туберкульозу у стійкий необхідно чітко та сумлінно дотримуватись лікувальної схеми. Значне покращення стану в перші місяці терапії не є ознакою знищення інфекції та потребує продовження прийому препаратів.

Для зниження кількості передачі інфекції від її джерел рекомендується ізолювати пацієнтів із відкритою формою МЛУ та ШЛУ. Але ці заходи не завжди вдається застосовувати, багато пацієнтів, частіше з асоціальних верств населення, відмовляються від госпіталізації та терапії.

Слід намагатися уникати повторного інфікування. Якщо є фактори, що сприяють зараженню, необхідно їх усувати. Обов'язковими є своєчасні діагностичні заходи, створені задля раннє виявлення захворювання. Важливу роль відіграє суспільна пропаганда діагностики захворювання.

Обов'язковою для профілактики є відмова від шкідливих звичок, особливо куріння.

Необхідно вести здоровий спосіб життя з повноцінним харчуванням та фізичними вправами. У період загострення недуги у носіїв (весна, осінь) слід уникати багатолюдних місць, особливо у закритому приміщенні.

Дане захворювання є наслідком безвідповідальності, насамперед пацієнтів. Вчені зробили величезний прорив у терапії туберкульозної інфекції. Якщо раніше від неї у 100% випадків вмирали – зараз вдається повністю вилікувати хворих людей.

Але якщо надалі кількість курсів лікування, що перериваються, не знизиться – існує величезний ризик прогресування МЛУ та ШЛУ в суспільстві, аж до розвитку стійкості бактерії до всіх існуючих препаратів. У такому разі лікування цієї патології буде неможливим.