Стратегії профілактики. Організація медичної профілактики ССЗ у клінічній практиці

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ Росії з медичної профілактики, директор Державного науково-дослідного центру профілактичної медицини Сергій Бойцов розповів АіФ.ru про те, наскільки важлива диспансеризація, яку часто критикують, і про те, чому не скрізь вона проводиться сумлінно.

— Сергію Анатолійовичу, всі знають, що таке профілактика, але наскільки вона ефективно працює?

- Профілактика - це ефективний спосібпопередження розвитку захворювання чи його загострення.

Профілактичні заходи на рівні первинної ланки вже давно довели свою ефективність. Завдяки активним профілактичним заходам, що проводяться на лікарській ділянці, протягом 10 років можна досягти значного зниження захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця. Це підтверджується досвідом наших лікарів: у 80-ті роки. у поліклініках Черемушкинського району Москви було організовано диспансерне спостереження хворих із серцево-судинними захворюваннями, внаслідок чого смертність на цих ділянках знизилася майже в 1,5 раза, порівняно із загальною практикою. Навіть після закінчення дослідження ефект зберігався протягом 10 років.
— То були якісь унікальні методики? У чому вони полягали?

— Загалом у реалізації профілактичних заходів виділяються три стратегії: популяційна, стратегія високого ризику та стратегія вторинної профілактики.

Популяційна стратегія передбачає формування здорового життя за рахунок інформування населення про чинники ризику. Реалізація цієї стратегії виходить за межі діяльності системи охорони здоров'я – тут важливу роль відіграють ЗМІ, освіта, культура.

Важливо створити комфортні умови для людей, які вирішили змінити спосіб життя: наприклад, людина, яка кинула палити, повинна мати можливість потрапити до бездимного середовища. Для цього МОЗ Росії ініційовано розробку регіональних та муніципальних програм, спрямованих на вдосконалення системи профілактики неінфекційних захворювань та формування здорового способу життя для населення суб'єктів РФ, включаючи будівництво спортивних споруд, доступність корисних продуктів.

- Що таке стратегія високого ризику? У чому вона полягає?

— Вона полягає у своєчасному виявленні людей з підвищеним рівнем факторів ризику розвитку неінфекційних захворювань: хвороб системи кровообігу, цукрового діабету, онкології, бронхолегеневих хвороб Ця стратегія реалізується з допомогою системи охорони здоров'я. Найбільш дієвий інструмент – диспансеризація у первинній ланці.

До речі, сучасний спосіб диспансеризації суттєво відрізняється від того, що практикувався в нашій країні раніше. Тоді лікарі намагалися знайти всі хвороби без цільових установок, ми ж шукаємо насамперед ті захворювання, від яких люди найчастіше вмирають. Наприклад, перелічені мною хвороби є причиною смерті 75% населення. Нині в основі лежить диспансеризації метод скринінгу: за рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров'я, скринінгові програми містять тести на раннє виявлення факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань, які є основними причинами смерті населення.
Третя стратегія – вторинна профілактика. Вона реалізується в амбулаторній та стаціонарній ланці. Наприклад, кожен дільничний терапевт повинен брати до уваги кожного гіпертоніка за підсумками проведеної диспансеризації.

— Маю, а чи бере насправді? Звідки з'являється така інформація про приписки в регіонах?

— Так, зараз низка ЗМІ критикує диспансеризацію, і справді, в окремих випадках вона проводиться недостатньо сумлінно. Це призводить до розкиду показників – статистика смертності та статистика виявлення злоякісних новоутворень часом різняться у рази. Навіть у рамках одного району можна побачити різний рівень якості проведення диспансеризації. Проте більшість лікарів підтримують ідею профілактичних оглядів — це справді ефективний спосіб запобігання захворюванням.
— Як можна змінити цю ситуацію?

— Важливо відстежувати якість надання медичної допомоги у первинній ланці. Наприклад, для оцінки ситуації МОЗ вперше в історії запустило проект з публічного рейтингу поліклінік Росії, де можна оцінити кожну медустанову за цілою низкою об'єктивних показників.

На місцях необхідно, щоб лікарі краще володіли порядком проведення диспансеризації. Крім того, необхідно зміцнювати спеціальні структури – відділення та кабінети медичної профілактики. Для їх роботи достатньо підключити двох лікарів або фельдшера та лікаря. Ці організації повинні взяти на себе відповідальність за оформлення всієї документації. До обов'язків дільничного терапевта має входити лише підбиття підсумку першого етапу — це постановка діагнозу та визначення групи здоров'я. Для цього вистачає 10-12 хвилин. Такі відділення та кабінети вже працюють у регіонах, допомагаючи у тому числі отримати допомогу з позбавлення таких залежностей, як тютюнопаління, отримати консультації щодо здорового харчування.
— Як мотивувати населення своєчасною вакцинацією?

— Тут має вестись популяційна робота із залученням ЗМІ та соціальної реклами. Зараз вакцинація активно розвивається – сучасна медицина розробляє щеплення навіть для лікування таких захворювань, як атеросклероз чи артеріальна гіпертонія.

Основними провідниками ідеї вакцинації, безумовно, мають бути лікарі первинної ланки. Важливо розуміти, що щеплення це не просто спосіб уникнути хвороби. Наприклад, вакцина від грипу знижує ризик серцево-судинних хвороб. Щеплення від пневмококової інфекції суттєво знижує смертність людей похилого віку.
— Все, що ви перерахували, можуть робити та роблять лікарі. А що може зробити сама людина з метою профілактики?

— Загальновідомо, що основні причини розвитку захворювань — куріння, зловживання алкоголем, нераціональне харчування, низька фізична активністьа як наслідок - надлишкова маса тіла або ожиріння, а далі артеріальна гіпертонія та атеросклероз з подальшим розвитком інфаркту міокарда або інсульту. Тому відмова від куріння, контроль артеріального тиску, раціональне харчування, достатній рівень фізичної активності, обмеження вживання алкоголю, нормалізація маси тіла – найважливіші умови підтримки здоров'я.

— Чи є захворювання, для яких профілактика є марною?

- На жаль, є. Ці хвороби генетично визначені, і поки що не виявлено факторів ризику, що впливають на їх розвиток. Як приклад наведу дифузні хвороби сполучної тканини.

— Онкологічні захворювання теж одна з найгостріших тем у сучасній медицині. Чи є спосіб захиститися від раку? Які методи профілактики є ефективними? І в якому віці варто замислитись над цим питанням?

– Найефективніший спосіб захисту – це профілактика виникнення хвороби та її діагностика на ранніх етапах. Зараз рання активна виявлення на 1-2 стадії раку в рамках диспансеризації може досягати 70% від усіх випадків, тоді як у звичайній практиці це трохи більше 50%. Тільки за раків репродуктивної сфери у жінок це дозволило зберегти 15 тис. життів. Обстеження важливо проходити регулярно, для жінок обов'язкова мамографія та цитологічні дослідження мазка шийки матки, для чоловіків – своєчасна діагностика стану передміхурової залози, для всіх – аналіз калу на приховану кров.
— Яких помилок найчастіше припускаються люди, намагаючись захиститися від хвороб?

— Помилки здебільшого спостерігаються у способах зниження маси тіла та загартовування.

Я — противник масового «моржування», бо вважаю, що купання в крижаній воді частіше призводить до ускладнень, ніж оздоровлення. Нарощування загартовування має бути поступовим, ці процедури можуть полягати у прийомі холодного душу.

Щодо дієт, то тут важливо не спровокувати анорексію. Метод контролю маси тіла має стати нормою життя. Хоч би які способи схуднення вигадували, все зводиться до скорочення кількості калорій і, відповідно, кількості їжі. У раціоні має бути чіткого поділу — не можна вживати лише білки чи лише вуглеводи. Будь-які монодієти є вкрай незбалансованими та призводять до порушень здоров'я.

- Як ви можете прокоментувати захоплення населення БАДами?

- Біологічно активні добавки збагачують харчовий раціон, забезпечуючи організм необхідними мікроелементами. Однак їх виробники не завжди дотримуються правильної концентрації речовин. В результаті прийом деяких БАДів може завдати істотної шкоди здоров'ю. Щоб зменшити ризики, це питання необхідно вирішити на рівні законодавства. У нас існує регулювання фармацевтичного ринку — на мою думку, подібну процедуру необхідно поширити і на ринок біологічно активних добавок.
— Що Ви можете сказати про зростання смертності, яке широко обговорюється у ЗМІ?

— Я хотів би уточнити, що оцінювати демографічні процеси за півроку чи рік не так. Статистика може бути пов'язана з попередніми демографічними процесами, що відбулися кілька десятиліть тому.

У нас зростає кількість людей похилого віку, і це впливає на показники. Ще один фактор, який міг вплинути на показники, — смертність, «відсунута» медичними втручаннями. Це пацієнти з тяжкими формами онкологічних захворювань, чиє життя вдалося продовжити

Важливо пам'ятати, що медицина визначає лише невелику частину смертності. Внесок соціальних факторів набагато суттєвіший.

— Що зараз робиться для того, щоб звести ці негативні процеси до мінімуму?

— Важливо розуміти, що наука не стоїть дома. Збільшується тривалість життя, якість життя людей похилого віку, розвивається геріатричне спрямування. Удосконалюються методики лікування та збереження здоров'я.

Що стосується профілактики, то загалом зростає кількість людей, охоплених профілактичними оглядами. Зараз у широкомасштабній програмі диспансеризації взяла участь вже більша половина населення країни — понад 92,4 млн осіб. У 2014 році диспансеризацію та профілактичні заходи пройшли 40,3 млн осіб, у тому числі 25,5 млн дорослих та 14,8 млн дітей. Дедалі більше людей отримує високотехнологічну медичну допомогу — минулого року більше, ніж 2013 року, на 42%.

І особливо важливо, що з 2013 року диспансеризація стала частиною програми обов'язкового медичного страхування — це означає, що профілактичні огляди є повністю безкоштовними для кожного громадянина. Але, крім нас самих, ніхто не зможе зберегти наше здоров'я. Тому особливо важливо уникати факторів ризику, що дозволить прожити довге та здорове життя.

Catad_tema Атеросклероз - статті

Стратегії профілактики. Організація медичної профілактики ССЗ у клінічній практиці

Всеросійське наукове товариство кардіологів. Москва 2011

2. Стратегії профілактики

Концепція ФР, розроблена у 60-х роках минулого століття, заклала наукову основу профілактики ССЗ. Відповідно до цієї концепції існують три стратегії профілактики: популяційна, стратегія високого ризику та вторинна профілактика.

1. Популяційна стратегія спрямовано населення загалом. Вона включає масову пропаганду ЗВЖ, підвищення рівня медичної поінформованості населення та формування у громадян відповідального ставлення до свого здоров'я. p align="justify"> Найважливішим обставиною успішності популяційної стратегії є створення умов для її реалізації на основі залучення в цей процес законодавчих, державних, економічних і громадських механізмів. Популяційна стратегія має ключове значення для зниження кардіоваскулярної захворюваності та смертності, оскільки забезпечує зниження рівня ФР у популяції без істотних витрат на медичне обслуговування.

2. Стратегія високого ризику фокусується на виявленні у популяції осіб з високим ризиком ССЗ та проведення у них активних профілактичних заходів, у тому числі за допомогою медичних заходів (включаючи медикаментозні). Насамперед це стосується здорових осіб із ознаками доклінічного атеросклерозу. Ця стратегія, як і популяційна, спрямовано запобігання нових випадків ССЗ (первинну профілактику).

3. Вторинна профілактика – раніше виявлення, корекція ФР та лікування пацієнтів, які вже мають ССЗ. У цій категорії осіб профілактичні заходи мають проводитися найбільш агресивно, з метою попередження ускладнень та смертельних випадків.

Необхідно відзначити, що поділ на первинну та вторинну профілактику достатньо умовно. Справа в тому, що прогрес візуалізаційних методик останніми роками дозволяє діагностувати атеросклероз у осіб, яких прийнято вважати "практично здоровими". У цьому сумарний ризик сприймається як безперервна характеристика – континуум.

Найбільший медичний та соціально-економічний ефект досягається при поєднаному застосуванні всіх трьох профілактичних стратегій. Основна роль у реалізації стратегії високого ризику та вторинної профілактики належить медичним працівникам первинної ланки охорони здоров'я, які постійно контактують з пацієнтами та можуть вплинути на ОЖ своїх хворих. Ступінь цього впливу значною мірою залежить від наявності у лікарів та медичних сестер навичок профілактичного консультування, а також механізмів, що стимулюють медичних працівниківдо включення профілактичних заходів до практичної роботи. Ефективність профілактичних заходів у клінічній практиці підвищується під час навчання медичних працівників методам профілактики захворювань у межах післядипломної освіти.

Для реалізації популяційної стратегії потрібна участь держави, урядових структур усіх рівнів (федеральних, регіональних, муніципальних), здійснення міжсекторального співробітництва (охорона здоров'я, соціальні служби, освіта, засоби масової інформації, харчова промисловість, громадське харчування тощо), партнерства з неурядовими організаціями (професійними спілками), приватним сектором, інститутами громадянського суспільства. Масштабні профілактичні програми вимагають політичних рішень, націлених на створення сприятливого довкілля та формування у населення нових пріоритетів щодо здоров'я та ЗОЖ (Додаток 1). У ряді дієвих заходів – прийняття законодавчо-правових актів, таких як: заборона на вживання тютюнових виробів та алкоголю громадських місцях(за винятком спеціально відведених); заборона на продаж тютюнової та алкогольної продукції особам, які не досягли 18 років; заборона реклами тютюнових виробів, алкоголю, не здорового харчуванняу ЗМІ; підвищення цін на тютюнову та алкогольну продукцію за рахунок податково-акцизних заходів; уніфікація упаковки та маркування продуктів харчування із зазначенням усіх інгредієнтів продукту у чіткому та правдивому вигляді та ін.

Популяційна стратегія може здійснюватися і на міждержавному рівні за участю багатьох країн. Наочним прикладом може бути Московська декларація, прийнята за підсумками роботи Першої глобальної міністерської конференції з ЗОЖ та НИЗ (квітень 2011р.). У прийнятому документі наголошується, що ефективна профілактика та контроль НДЗ вимагають узгоджених “дій урядів” на всіх рівнях (національному, субнаціональному та місцевому) у цілій низці секторів, таких як охорона здоров'я, освіта, енергетика, сільське господарство, спорт, транспорт та містобудування, екологія , праця, промисловість та торгівля, фінанси та економічний розвиток. Приклади економічно ефективних заходів щодо зниження ризику НІЗ, які доступні для країн з низьким рівнем доходу і можуть запобігти мільйонам передчасних смертей на рік, включають заходи боротьби з тютюном, зниження споживання солі та припинення зловживання алкоголем. Особлива увага повинна приділятися пропаганді здорового харчування (низького споживання насичених жирів, трансжирів, солі та цукру, значного споживання фруктів та овочів) та фізичної активності у первинній та вторинній профілактиці.

Для навчання населення принципам ЗОЖ у багатьох країнах успішно застосовуються принципи соціального маркетингу. Суть його полягає у підвищенні привабливості для населення ЗОЖ, як соціально бажаної моделі поведінки (за активної участі ЗМІ) та створення соціального оточення, що підтримує ЗОЖ, у якому, наприклад, куріння чи надмірне споживання алкоголю вважається вкрай небажаним.

Нині у Росії реалізується державна інформаційно-комунікаційна кампанія з формування ЗОЖ “Здорова Росія”, метою якої є виховання відповідального ставлення громадян до свого здоров'я та здоров'я членів сім'ї, інформування про важливість дотримання ЗОЖ та відмовитися від хворих поведінкових звичок. Центральним елементом інформаційно-комунікаційної кампанії став Інтернет-портал www.takzdorovo.ru, що містить великий контент ЗОЖ (наприклад, функціонує програма-помічник з відмови від куріння). Масштабна інформаційна кампанія проходить також на телебаченні, радіо, зовнішніх та Інтернет-носіях.

Організація медичної профілактики ССЗ у клінічній практиці

Профілактика НДЗ, у тому числі ССЗ, у медичних організаціях, які надають первинну медико-санітарну допомогу, на індивідуальному та груповому рівнях здійснюється при зверненні до них громадян з приводу будь-якого НДЗ, при проведенні профілактичних та інших медичних оглядів, диспансеризації, заходів, спрямованих на збереження життя та здоров'я працівників у процесі їх трудової діяльності, а також при зверненні з метою визначення факторів та ступеня ризику розвитку НІЗ та їх ускладнень, а також отримання консультації щодо методів їх профілактики та ЗЗЖ.

Виявлення ФР та оцінка ступеня ризику розвитку НІЗ проводиться у всіх осіб, оцінка ризику ССЗ атеросклеротичного генезу – у осіб старше 30 років, які звернулися вперше в поточному році з приводу медичною допомогоюабо консультацією до лікаря-терапевта, лікаря-терапевта-дільничного, лікаря загальної практики(сімейному лікареві) амбулаторії, підприємства та організації, поліклініки, поліклінічного відділення медичних організацій, офісів, лікарю-кардіологу поліклініки, лікарям інших спеціальностей та іншим фахівцям, які працюють у відділеннях (кабінетах) медичної профілактики, центрах здоров'я та центрах медичної профілактики, а також фельдшеру здравпункта, фельдшеру-акушеру фельдшерсько-акушерського пункту. Інформація про наявність, ступінь виразності основних ФР розвитку НІЗ, про дані пацієнту рекомендації та результати їх виконання вноситься медичним персоналом у аркуш контролю ФР розвитку хронічних НІЗ.

В ефективному контролі хронічних неінфекційних захворювань велике значеннямають взаємовідносини, що складаються у тріаді «лікар – хворий – хвороба», такий розподіл відповідальності сприяє формуванню партнерства у довгостроковому контролі захворювання.

Ключовою ланкою для реалізації концепції партнерства стає навчання хворого через профілактичне індивідуальне чи групове консультування з урахуванням особливостей навчання дорослих та формування мотивації до зміни поведінки у бік оздоровлення.

Ці особливості принципово відрізняють процес профілактичного консультування від методів санітарної освіти; методи профілактичного консультування є найважливішими напрямами лікування захворювання та можуть бути віднесені до поведінкової терапії. Тому від того, наскільки фахівець-консультант має основні навички ефективного спілкування, залежить ефективність консультування. Важливо враховувати ці питання і в системі безперервного медичної освітиособливо на післядипломному рівні, коли лікар вже має власний досвід практичної роботиі у нього складаються погляди на міжособистісні взаємини з пацієнтами.

Інформованість про здоров'я визначає поведінковий профіль та готовність брати участь у профілактичних програмах. Важливість дослідження поінформованості здоров'я у популяції обумовлена ​​тим, що негативна самооцінка пов'язані з великим ризиком ССЗ . На думку багатьох дослідників, які займаються проблемами профілактики, заходи щодо первинної профілактики ССЗ необхідно починати з підвищення рівня знань населення з цієї проблеми.

За даними В.В. Гафарова, в умовах психологічних труднощів, високих рівнів негативних психосоціальних факторів та соціальної депривації населення має більш високу поширеність поведінкових факторів ризику: куріння, нераціонального харчування та низької фізичної активності. Встановлено, що у період соціально-економічної кризи 1988-1994 років. високий відсоток жінок оцінювали своє здоров'я як «не зовсім здоровий» і «хворий» і відзначали високу ймовірність захворіти на серйозну хворобу протягом 5-10 років (56%). Динаміка ставлення жінок до факторів ризику (1988-1994 рр.) свідчить про значне збільшення курців серед жіночого населення (19,5%); зменшенні частки пацієнток з відсутністю такого ФР як НФА на тлі значного поширення стресу в сім'ї та на робочому місці, порівняно до 1988 р .

На тлі цього, хороша самооцінка здоров'я пов'язана з кращою виживаністю та меншими показниками захворюваності, вже на початку 1980-х самооцінка здоров'я розглядалася як сильний предиктор смертності, навіть незалежно від об'єктивних параметрів здоров'я. З того часу зв'язки між самооцінкою здоров'я та об'єктивними кінцевими наслідками для здоров'я були підтверджені десятками популяційних досліджень та в різних культурних середовищах. Сучасні дані свідчать, що висока частота низької самооцінки здоров'я серед жінок характерна для країн, що розвиваються.

Самооцінка здоров'я є сильним і "дозазалежним" предиктором смертності, асоціація значною мірою незалежна від коваріат і залишається значущою протягом десятиліть. Проведені у Великобританії дослідження показали, що самооцінка здоров'я, є сильним предиктором фатальних інцидентів і не смертельних серцево-судинних подій у цій здоровій, середнього віку населення. Деякі з асоціацій пояснюється способом життя, але самооцінка здоров'я залишається сильним предиктором після поправки на соціально-демографічні, клінічні та поведінкові ФР та після десяти років спостереження.

З цього можна дійти невтішного висновку, що самооцінка здоров'я тісно інтегрована у стан здоров'я популяції незалежно від класичних ФР і безпосередньо захворювань які стосуються розряду окремих нозологічних одиниць . Отримані дані дозволяють використовувати цей захід стану здоров'я, що піддається досить простому виміру на рівні первинної ланки охорони здоров'я, як один з важливих індикаторів індивідуального та популяційного здоров'я.

Певною мірою процес профілактичного консультування полегшується при групових методах, прикладом яких можуть бути школи здоров'я, наприклад, для пацієнтів з артеріальною гіпертензією, модифікованими та немодикованими ФР та ін., які в останні роки все активніше впроваджуються в реальну практику охорони здоров'я.

Змінити поведінку та поведінкові звички, особливо з превентивною метою, дорослій людині вкрай складно. Психологічні чинники та особисті якості лікаря відіграють важливу роль в ефективному профілактичному консультуванні і можуть, як підвищувати його результативність, так і створювати бар'єр для сприйняття пацієнтом рекомендацій. Згідно з рекомендаціями Європейського Товариства Кардіологів 2007 року бажано, щоб у таких випадках навчання проходили і родичі хворого, що підвищує не тільки прихильність пацієнта до виконання лікарських призначень, але й створює необхідну соціальну підтримку.

Забезпечити ефективну реалізацію цих концептуальних основ профілактичного консультування практично повною мірою дозволяє навчання пацієнтів як школі здоров'я, і ​​формі групового профілактичного консультування , заснованого на принципах ефективного навчання. Однак і за індивідуального профілактичного консультування необхідно володіти основами ефективного профілактичного консультування, викладеними вище.

Історія створення Шкіл для пацієнтів із різними хронічними захворюваннями налічує в Росії ~ 10 років. Накопичено досить багатий досвід проведення навчання пацієнтів у Школах при різних захворюваннях: цукровий діабет, артеріальна гіпертонія, бронхіальній астмі, коронарної хвороби серця та ін.

В даний час єдині типові вимоги до побудови алгоритмів профілактичного консультування Російської Федераціївідсутні. Разом з тим, потреба в уніфікації технології консультування є очевидною і диктується концептуальним принципом необхідності комплексної технології профілактичного консультування – «інформування-навчання мотивування», «надання диференційованої медичної допомоги та підтримки».

p align="justify"> Серед багатьох проблем профілактики ХНІЗ, що знаходяться в компетенції та зоні відповідальності системи охорони здоров'я, міжособистісні відносини лікаря і пацієнта незалежно від наявних проблем зі здоров'ям виступають як ключові, т.к. можуть бути основним рушійним початком реальних і успішних превентивних заходів за умови базування на концептуальних принципах ефективного профілактичного консультування. У той же час, якщо ці принципи не враховуються, важко очікувати партнерських узгоджених дій лікаря та пацієнта в оздоровленні поведінкових звичок, що лежать в основі багатьох ФР ХНІЗ.

Скринінгові обстеження дозволяють виявляти осіб з «передгіпертонією», а також осіб з первинною вегетативною дисфункцією, функціональною нестабільністю міокарда та субклінічним атеросклеротичним ураженням артерій. нижніх кінцівок. Тому всі пацієнти, у яких було визначено ризик розвитку ССЗ, потребують модифікації способу життя, додаткового лабораторного та інструментального обстеження з метою виявлення ураження органів-мішеней та вирішення питання про доцільність призначення патогенетичної терапії.

При дослідженні уявлень лікарів про ризик підвищеного артеріального тиску та ставлення лікарів до профілактики артеріальної гіпертонії трьох областей Російської Федерації з допомогою одномоментного анонімного анкетування встановлено, що у половини лікарів виявлено систему застарілих професійних поглядів прогнозування і профілактику ускладнень АГ. Прогнозування ризику та профілактика АГ засновані у даного контингенту лікарів на традиційній моделі захворювання: фахівці не сприймають підвищення АТ як ФР, прогнозують ймовірність розвитку ускладнень АГ на підставі суб'єктивних скарг хворих, скептично ставляться до запобігання розвитку уражень органів-мішеней, обмежують профілактичні заходи попередженням гіпертонічних. кризів, що може бути бар'єром на шляху профілактики АГ і визначає необхідність активного навчання даної категорії клініцистів для усунення у них неправильних установок та посилення прихильності до превентивних стратегій.

На думку О.М. Бритова, планування та реалізація популяційних профілактичних програм вимагає враховувати як рівень захворюваності і традиційні ФР, а й психосоціальні особливості відповідних груп населення. Цей висновок випливає з отриманих результатів психологічного аналізу, у якому було виявлено придушення, проекція, заміщення; у респондентів виявився слабо сформований навичка вирішувати конфліктну ситуацію з урахуванням особистої моделі поведінки у конфлікті, спостерігається нереалізований моральний потенціал, помічено тенденцію до егоцентризму.

Результати дослідження EURIKA (багатоцентрове, міжнародне, перехресне дослідження за участю 12 країн) показують, що головним суб'єктом профілактичних заходів є жінки раннього пенсійного віку, які страждають на АГ з низьким і помірним сумарним серцево-судинним ризиком за SCORE і активно звертаються за медичною допомогою. У той же час, на жаль, та частина населення країни, яка найбільше схильна до ризиків серцево-судинних ускладнень, а саме чоловіки > 40 років працездатного віку, які мають інші особливості структури ФР, вкрай рідко активно звертаються за медичною допомогою і тому фактично не потрапляють до цієї системи заходів профілактики ССЗ. Результати даних досліджень свідчать, що існуюча система медичної профілактики ССЗ в Росії потребує вдосконалення, особливо це стосується профілактичної роботи спрямованої на корекцію ФР ХНІЗ у популяції чоловіків молодого віку.

1.4. Диспансеризація як модель управління високим кардіометаболічним ризиком

Соціальні та економічні реформи в країні після розпаду СРСР призвели до скорочення профілактичних програм, що призвело до значного скорочення тривалості життя та зростання захворюваності, у тому числі БСК. В даний час профілактика захворювань та зміцнення здоров'я населення розглядається як найважливіший напрямок розвитку охорони здоров'я Російської Федерації. Активізація профілактичної роботи відбулася після початку модернізації охорони здоров'я під час реалізації пріоритетного національного проекту "Здоров'я", одним із основних напрямків якого є вдосконалення первинної медико-санітарної допомоги, і зокрема – запровадження нового напряму – додаткової диспансеризації населення. Диспансерний медичний огляд- медичний скринінг з метою раннього виявлення та попередження розвитку захворювань з використанням своєчасних профілактичних та реабілітаційних заходів. Серед контингентів, що підлягають диспансеризації, особливу роль завжди відводили працюючому населенню.

Профілактична робота у системі охорони здоров'я проводиться переважно муніципальними лікувально-профілактичними установами лише на рівні первинної медико-санітарної допомоги. В даний час основною організаційно-структурною формою з координації та проведення профілактичних заходів є центри та відділення (кабінети) медичної профілактики амбулаторно-поліклінічної установи або спеціалізованого диспансеру, які здійснюють свою діяльність відповідно до «Положення про відділення (кабінет) профілактики», затвердженого Наказом МОЗ РФ №455 від 23.09.2003 р. «Про вдосконалення діяльності органів прокуратури та установ охорони здоров'я з профілактики захворювань на РФ» .

Значимість профілактичної роботи у справі збереження та зміцнення здоров'я населення, збільшення тривалості життя наголошується і на програмному документі з модернізації охорони здоров'я. Вирішення цієї глобальної проблеми багато в чому залежить від розробки та реалізації заходів щодо формування здорового способу життя, корекції факторів ризику, раннього виявлення найбільш поширених та соціально значущих захворювань.

З 2006 р. додаткова диспансеризація проводилася серед працюючого населення віком від 35 до 55 років, зайнятого у бюджетній сфері, надалі вікові обмеження було знято. Порядок та обсяг проведення додаткової диспансеризації визначено нормативними документами Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації та включає огляди фахівців (терапевта, ендокринолога, хірурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для чоловічого населення, акушера-гінеколога), а також лабораторні клінічні аналізи крові та сечі, дослідження в крові рівнів цукру, холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів, електрокардіографію, флюорографію, мамографію – для жінок старше 40; ).

У зв'язку з цим важливо отримати науково обґрунтований доказ того, що формування у самого лікаря чи медичної сестри/фельдшера профілактично орієнтованого ставлення до збереження власного здоров'я та оздоровлення свого способу життя вплине на його професійні навички, зокрема, на ставлення до профілактики ССЗ, корекції ФР та активність профілактичного консультування пацієнтів.

Інтерес представляє вивчення поширеності ФР та ступеня їх корекції серед самих лікарів. Такому завданню було присвячено кілька великих досліджень у Європі, Індії, Китаї.

У наукових дослідженнях останніх років отримано переконливі докази клінічної та соціально-економічної ефективності навчальних програм для пацієнтів, зокрема пацієнтів з артеріальною гіпертензією, що проводяться як в амбулаторно-поліклінічних умовах, так і в організованих колективах, на робочому місці.

Навчання медичних працівників практичним навичкам профілактики та корекції основних ФР серцево-судинних захворюваньщодо збереження власного здоров'я дозволило як підвищити їх інформованість і знизити рівні чинників ризику, а й підвищити у 95,5% частоту профілактичного консультування, що сприяло розширенню профілактичної допомоги населенню, зокрема і з участю середнього медичного персоналу .

Виконане дослідження серед лікарів терапевтичного профілю в різних регіонах РФ, показало, що, незважаючи на відносно непогані знання основних принципів, пов'язаних з оцінкою ризику СЗГ, при вирішенні питання про тактику лікування в результаті оцінки РСР у конкретних клінічних ситуаціях лікарі відчували значні труднощі. Можливо, цим і пояснюється той факт, що ефективність медикаментозної корекції ФР у обстежуваних лікарів була недостатньою, при цьому включені до дослідження лікарі часто недооцінювали власний серцево-судинний ризик.

Виявлений недостатній рівень поінформованості лікарів первинної ланки в галузі кардіоваскулярної профілактики та їх навичок у сфері профілактичного консультування диктує необхідність проведення циклів тематичного вдосконалення чи освітніх семінарів у цій галузі.

В даний час запропоновані критерії та методичні прийомиоцінки ефективності діяльності центрів та відділень (кабінетів) медичної профілактики, наведено принцип оплати праці, орієнтованого на результат, для персоналу установ медичної профілактики. Уточнено основні напрямки розвитку та вдосконалення профілактики, засновані на системі економічної мотивації даного напряму роботи.

Використання програми з діагностики та корекції рівня вживання алкоголю та проблем, пов'язаних із вживанням алкоголю, у комплексній роботі кабінету медичної профілактики лікувально-профілактичного закладу з організованим виробничим колективом дозволяє значно посилити ефективність профілактичних заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я та збереження професійної діяльності.

У дослідженнях Н.П. Федорова, при оцінці ефективності програми лікування тютюнової залежності в умовах кабінету профілактики тютюнопаління на базі Центру здоров'я пацієнтам з низьким ступенем залежності пропонувалась немедикаментозна відмова від куріння, основу лікування склали поведінкова терапія, індивідуальні бесіди та групові заняття в умовах шкіл здоров'я. Особами із середнім та високим ступенем тютюнової залежності було запропоновано антинікотинову терапію спільно з індивідуальними бесідами та груповими заняттями у школах здоров'я. Через 6 місяців число успішних відмов від куріння у першій групі склало 35,5%, у 2-й та 3-й групах – до 65,0%, приблизно у половини з них настав рецидив на тлі стресових ситуаційУ 2/3 випадків це були чоловіки. Отримані дані свідчать, що створення в умовах центрів здоров'я окремих кабінетів профілактики тютюнопаління є ефективним заходом допомоги пацієнтам, що палять.

Великий досвід дослідників щодо узагальнення досвіду роботи кабінетів профілактики АГ м. Санкт-Петербурга показав, що створення кабінету профілактики захворювання дало можливість налагодити систему навчання пацієнтів з такими ФР, як АГ та куріння, розроблені цілеспрямовані комплексні програми навчання в кабінеті профілактики артеріальної гіпертензії формують активну життєву позицію у пацієнта, що покращує мотивацію до виконання профілактичних заходів. Впровадження навчання хворих з артеріальною гіпертензією в систему їхнього медико-соціального забезпечення дозволяє вже протягом року досягти значної ефективності, що визначає сприятливий прогноз перебігу захворювання. З огляду на цього сучасні тенденції профілактичної роботи такі, що економічний чинник перестає вважатися головною перешкодою до виконання лікувальних рекомендацій . Дослідження Лаврова А.Н. щодо аналізу медико-соціальної та економічної ефективності комплексу профілактичних заходів для пацієнтів з АГ також показали значну ефективність цих заходів.

Отримані Петровим Д.В. результати свідчать на користь широкого застосуванняшкали суб'єктивного благополуччя як скринінгової методики оцінки ризику захворюваності (у широкому, неспецифічному значенні) та насамперед загрози психічної дезадаптації. Використання шкали суб'єктивного благополуччя в комплексному обстеженні пацієнтів у кабінеті медичної профілактики дозволяє не лише значно покращити якість оцінки індивідуального здоров'я, а й суттєво підвищити можливості лікаря у плануванні індивідуальних профілактичних втручань.

При проведенні порівняльного аналізу технологічного змісту двох організаційних форм індивідуальної профілактики – Центрів здоров'я та кабінетів оздоровчо-профілактичного консультування, показано переваги технології нозологічного ризику порівняно з технологією інтегрального ризику.

За підсумками проведеного О.П. Щепиним у 2011 році дослідження ролі диспансеризації населення у профілактиці захворювань на муніципальному рівні показано, що потребує зміни правова база диспансерної роботи, форми обліково-звітної документації. Необхідно повернути до системи диспансеризації оглядові кабінети та опитувальні листи з метою персоніфікованого обліку поширеності ФР серед населення, затвердити перелік найбільш інформативно значущих для діагностики лабораторних та інструментальних видів обстеження, розвивати експрес-діагностику, індивідуальні та популяційні оздоровчі технології, інформаційну системуу охороні здоров'я.

У порівняльному контрольованому багаторічному дослідженні виконаному в Інституті профілактичної медицини показано, що Школа здоров'я, що проводиться на робочому місці та орієнтована на конкретні фактори ризику та готовність до їх корекції дозволяє знизити середні рівні підвищеного артеріального тиску, загального холестерину та вираженість психемоційних.

З 2013 р. у Російській Федерації здійснюється проведення загальної диспансеризації населення. При цьому ключовою організуючою структурою є установи амбулаторно-поліклінічної, а відповідальність за процес лягає на відділення або кабінет медичної профілактики та на лікаря-терапевта дільничного. МОЗ Росії вже затверджено низку нормативних актів, що регламентують організацію заходів щодо диспансеризації дорослого населення.

Аналіз наукових публікацій у http://elibrary.ru/ з ключовими словами «диспансеризація працюючого населення» представляє 57 наукових праць присвячених цьому питанню. При цьому більшість з них демонструють або результати одномоментного поперечного дослідження в певному регіоні РФ, або динаміку захворюваності протягом декількох років, і зниження даних параметрів, а також зміна поширеності факторів ризику хронічних неінфекційних захворювань сприймається як критерій ефективності профілактичних заходів. Нам не зустрілося жодної роботи з вивчення динаміки ФР ХНІЗ на тлі роботи кабінету та/або відділення профілактики в муніципальному закладі первинної ланки охорони здоров'я з проспективним та/або ретроспективним спостереженням окремо взятих індивідуумів чоловічої статі працездатного віку, можливо, основним фактором детермінування докладного аналізу ФР, що визначило мету та завдання справжнього дослідження.

Для цитування:Емберсон Д., Вінкап П., Морріс Р., Волкер М., Ебраїм Ш. Роль популяційної стратегії та стратегії високого ризику в первинній профілактиці серцево-судинних захворювань // РМЗ. 2008. №20. С. 1320

Вступ

Вступ

Існують дві основні стратегії первинної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) - так звана «стратегія високого ризику», відповідно до якої профілактичні заходи проводяться серед осіб з високим ризиком захворювання, та «популяційна стратегія», яка має на увазі вплив на фактори ризику у всій популяції. Для лікарів, які мають у своїй практиці з випадками захворювань у конкретних пацієнтів, природнішою є стратегія високого ризику. Але частіше ССЗ виникають не в невеликій когорті максимального ризику, а серед набагато численнішої групи осіб з не таким високим ризиком, і тут актуальною стає популяційна стратегія. З того часу, як обидва підходи були сформульовані, їх потенційна значимість зазнала змін. Так, стратегія високого ризику дозволяє, з одного боку, оцінити абсолютний ризик ССЗ (а не єдиний фактор ризику, як це прийнято традиційно) і, з іншого боку, підібрати кілька схем лікування, кожна з яких забезпечить помітне і (напевно) ) незалежне зменшення ймовірності ССЗ у когорті пацієнтів високого ризику . Проте тепер очевидно, що раніше ефективність популяційної стратегії недооцінювалася. Це пов'язано з тим, що не враховувалося усунення регресії за рахунок розведення (недооцінка значущості факторів ризику, що виникає при використанні в ході аналізу вихідних значень), і в результаті навіть незначне зниження рівня ключових факторів ризику ССЗ (таких як вміст холестерину в крові та величина артеріального тиску) у всій популяції може призвести до несподівано різкого зменшення частоти ССЗ.

В даний час в багатьох європейських країнах для первинної профілактики ССЗ частіше обирають стратегію високого ризику, а не популяційну стратегію. Наприклад, у Великій Британії особливе значення надається виявленню осіб із прогнозованим 10-річним ризиком ССЗ 30% і більше (відповідно до формули розрахунку ризику ССЗ, використаної у Фрамінгемському дослідженні). Зниженню ж рівня холестерину в крові та АТ у популяції в цілому, навпаки, приділяється зовсім небагато уваги. Однак поки що лише деякі дослідники намагалися оцінити потенційне значення різних стратегій високого ризику та популяційної стратегії, враховуючи як переваги превентивного лікування ССЗ, так і недооцінку популяційної стратегії, пов'язану зі зміщенням регресії за рахунок розведення. Нижче проводиться аналіз та порівняння потенційної ефективності стратегії високого ризику (спрямованих як на контроль індивідуальних факторів ризику, зокрема, рівня холестерину в крові та величини АТ, так і на виявлення осіб з високим сумарним ризиком ССЗ) та популяційної стратегії (мета якої – контроль за величиною АТ та рівнем холестерину в крові) у репрезентативній вибірці британців середнього віку. Оскільки акцент зроблено на первинній профілактиці, з дослідження виключили пацієнтів з верифікованими ССЗ, які майже напевно отримували фармакотерапію, а ризик подальших серцево-судинних явищ у них був особливо високий.

Щоб розглянути вплив популяційної стратегії та стратегії високого ризику на частоту народження першої основної серцево-судинної події (інфаркт міокарда (ІМ) або інсульт зі смертельним наслідком або без нього) у чоловіків середнього віку без попередніх ССЗ та їх симптомів, ми взяли дані проспективного обсерваційного за ССЗ (Британське регіональне дослідження серця) та піддані мета-аналізу результати рандомізованих клінічних випробувань щодо зменшення відносного ризику ССЗ.

Стратегії профілактики ССЗ

Розглянуто кілька стратегій профілактики високого ризику:(1) виявлення індивідуальних факторів ризику та контроль за ними: (а) визначення порогового рівня холестерину в крові та лікування статинами; (б) визначення порогового рівня АТ та лікування β-блокаторами або діуретиками; (2) визначення порогової величини показника 10-річного ризику за даними Фрамінгемського дослідження (згідно з рекомендаціями у Великобританії вона становить ≥30%, а в Європі - ≥20%) та лікування (а) статинами, (б) β-блокаторами або діуретиками, (В) ацетилсаліциловою кислотою(АСК) у комбінації з β-блокатором або діуретиком, інгібітором АПФ та статином. У ході допоміжного аналізу оцінювали можливу ефективність схеми профілактики, відповідно до якої, залежно від віку, призначали комбіноване лікуванняАСК, β-блокатором або діуретиком, інгібітором АПФ та статином. І хоча все більше вчених схиляються до того, що розрахунки за формулами Фрамінгемського дослідження завищують реальні показники ризику серед європейців, при проведенні цього дослідження були використані саме ці початкові формули, щоб результати були зрозумілі з позицій сучасних посібників (корекція завищених показників призведе до зменшення чисельності групи високого ризику, а це, у свою чергу, зменшить очікувану ефективність стратегії високого ризику). На підставі даних найбільш важливих клінічних випробувань та мета-аналізу результатів досліджень зроблено висновок про те, що зниження рівня холестерину в крові на фоні терапії статинами зменшує ризик ІМ на 31%, а інсульту – на 24%. Зниження величини АТ на фоні прийому гіпотензивних препаратів першого ряду (діуретики або β-блокатори) зменшує ризик ІМ на 18%, а інсульту – на 38%. Серед осіб із високою сумою балів за Фрамінгемською шкалою ризику лікування АСК зменшує ризик ІМ та інсульту на 26 та 22% відповідно, а лікування інгібіторами АПФ – на 20 та 32% відповідно. Якщо припустити, що співвідношення між частотою народження перших епізодів ІМ та інсульту в середньому віці становить 4:1 (у перші 10 років дослідження, що проводиться нами), то шляхом обчислення середнього зваженого між значеннями зменшення двох різних показників відносного ризику (тобто 4/ 5 зменшення відносного ризику (ІМ плюс 1/5 зменшення відносного ризику інсульту) можна підрахувати, на скільки зменшуються показники відносного ризику комбінованих результатів ССЗ. Ефективність лікування посилюється, і зрештою комбіноване зменшення відносного ризику на фоні прийому АСК, статинів, інгібіторів АПФ і β-блокаторів/ді-уретиків становить 68% (1-0,75 [ АСК]×0,70 [ статини]×0,78 [ інгібітори АПФ]×0,78 [β-блокатори/діуретики]) . Зниження частоти народження основних ССЗ у разі використання стратегії високого ризику можна порівняти з таким у разі застосування трьох різних популяційних підходів: (а) зменшення середнього рівня холестерину в популяції в цілому; (б) зменшення середньої величини АТ у популяції загалом; (в) поєднане зменшення середнього рівня холестерину та середньої величини АТ у популяції загалом.

Британське регіональне
дослідження серця

Британське регіональне дослідження серця ( BRHS) - це проспективне дослідження з ССЗ, яке проводилося лише на рівні лікарів загальної практики у 24 британських містах з 1978 по 1980 р. . У дослідження були включені пацієнти віком 40-59 років. Простежувалися показники загальної смертності та структурної захворюваності по ССЗ; вибуло з випробувань менше 1% учасників. Вихідні дані фізикального обстеження та біохімічних аналізів представлені докладно раніше. У двох містах (з високими та низькими показникамипацієнтів повторно оглядали через 16 та 20 років спостереження, при цьому вимірювали АТ та оцінювали рівень ліпідів у крові. Це дозволило оцінити вплив внутрішньоперсональних відхилень (коефіцієнт усунення регресії з допомогою розведення) на результати цього дослідження.

Вихідна оцінка анамнезу ССЗ

У ході початкового огляду піддослідних опитували щодо наявності в анамнезі ІМ, інсульту або стенокардії, а також виражених болів у грудній клітцітривалістю не менше 30 хвилин, які б змусили звернутися до лікаря. Крім того, пацієнти заповнювали опитувальник ВООЗ (опитувальник Роуза) по стенокардії, що дозволяло виявити явні або приховані симптомистенокардії. Особ з наявністю в анамнезі ІМ, стенокардії або інсульту, виражених болів у грудній клітці, явної або прихованої симптоматики стенокардії за результатами відповідей на запитання анкети Роуза виключали з дослідження.

Аналіз випадків ССЗ

Для збору інформації про час та причину смерті використовували стандартну процедуру «мічення», передбачену реєстрами Державної служби охорони здоров'я Саутпорта (Англія та Уельс) та Едін-бур-га (Шотландія). Коронарні явища зі смертельними наслідками визначали як смерть на тлі ішемічної хвороби серця (основна причина), включаючи випадки раптової смертіімовірно, через проблеми з серцем (МКБ-9 410-414), а інсульти зі смертельним наслідком - як смерть на тлі захворювань з кодами 430-438 по МКБ-9. Дані за частотою серцевих нападів та інсультів без смертельного результату були отримані на підставі відомостей, наданих лікарями, і доповнені результатами систематичних оглядів раз на 2 роки аж до кінця випробувань. Діагноз серцевого нападу без смертельного результату ставився виходячи з критеріїв, затверджених ВООЗ. До інсультів без смертельного результату відносили всі цереброваскулярні явища, що супроводжувалися розвитком неврологічного дефіциту, який зберігався понад 24 години. Щодо справжньої роботи, то до групи основних ССЗ були включені смертельні наслідки внаслідок коронарної хвороби серця чи інсульту, а також ІМ та інсульти без смертельного наслідку.

Методи статистичної
обробки результатів

Кореляцію експозиції вихідного ризику та 10-річного ризику основних ССЗ вивчали за допомогою логістичної регресії; в ході аналізу робили поправки на вік, рівень холестерину в крові, величину АТ, статус куріння (нині, в минулому, ніколи), індекс маси тіла, рівень фізичної активності (відсутність, епізодична, незначна, помірна), наявність/відсутність цукрового діабету та місце проживання (південні графства, центральні графства та Уельс, північні графства, Шотландія). Асоціативний вплив рівня холестерину в крові (загальний холестерин та коефіцієнт холестерин/ЛПЗЩ), а також величини систолічного (АТ сист.) та діастолічного (АТ діаст.) АТ на прогнозування ризику основних ССЗ оцінювали в повністю скоригованій моделі щодо правдоподібності χ 2 (зміст ЛПВЩ при цьому не брали до уваги, оскільки його вимірювали тільки в 18 містах з 24). Було зроблено припущення, що рівень холестерину та величина АТ вимірювалися з помилкою, а з часом ці показники зазнавали внутрішньоперсональних відхилень. Ефекти цих відхилень аналізували протягом 4 років (використовуючи дані спостережень через 16 і 20 років) для того, щоб описати справжні кореляції в перші 10 років спостережень у порівнянні з емпіричними «вихідними» кореляціями (для обчислення звичайного очікуваного рівня експозиції та справжніх значень коефіцієнтів проводили її калібрування).

З урахуванням найбільшої інформативності рівня холестерину в крові та величини АТ для прогнозування ризику ССЗ (і після введення поправки коефіцієнтів регресії на її зміщення за рахунок розведення) потенційну інформативність кожної із стратегій профілактики високого ризику прогнозували за допомогою логістичної регресії (результати вимірювань рівня холе величини АТ піддавали повторному калібрування). Якщо прогноз для вибірки робився на підставі даних, отриманих у тих самих осіб, у обчисленнях різниці показників ризику могли виникати помилки (і часом досить суттєві). Тому ризик прогнозували з використанням т.зв. методу "складного ножа", що дозволяв усунути ці помилки. Середні показники прогнозованого ризику були очікуваним абсолютним 10-річним ризиком ССЗ у популяції до впровадження стратегії профілактики (який точно відповідає емпіричному показнику ризику ССЗ). У тих випадках, коли емпіричний рівень експозиції ризику виявлявся досить високим для прийняття позитивного рішення про початок превентивного лікування (тобто у групі високого ризику), проводили перерахунок показників прогнозованого ризику з урахуванням ефектів терапії. Потім обчислювали середнє показники прогнозованого ризику після впровадження стратегії профілактики, що дозволяло отримати величину очікуваного зменшення ризику основних ССЗ внаслідок реалізації стратегії профілактики високого ризику. Що стосується популяційних стратегій, то очікуване зниження частоти народження основних ССЗ за 10 років аналізували шляхом порівняння прогнозованих показників ризику ССЗ у досліджуваній вибірці з аналогічними показниками випробуваних тієї ж самої вибірки після абсолютного зменшення рівня холестерину в крові та АТ. У разі застосування цих стратегій скорочення частоти народження основних ССЗ відповідало прогнозованому зменшенню, яке відбувалося б, якщо вміст холестерину в крові і значення АТ в осіб даної вибірки залишалися зниженими все життя.

Результати

З 7735 чоловіків, відібраних у ході базового скринінгу, у 1186 (15,3%) було виявлено вихідні ознаки ССЗ, а ще 210 осіб спочатку приймали гіпотензивні або гіполіпідемічні препарати. Для 5997 пацієнтів (з решти) мали повний набір даних за факторами ризику. Вихідні характеристики цих піддослідних представлені в таблиці 1. У 165 осіб без вихідної симптоматики ССЗ, які не приймали жодних гіпотензивних або гіполіпідемічних препаратів на момент обстеження через 16 або 20 років, були результати повторних вимірювань рівня холестерину та АТ протягом 4 років (між 16 і 20 роками). Коефіцієнт усунення регресії за рахунок розведення для загального холестерину становив 0,79; для логарифму співвідношення холестерин/ЛПЗЩ - 0,88; для АТ сист.- 0,75; для АТ діаст. - 0,65.

У перші десять років спостережень у 450 чоловіків (7,5%) виник епізод основного ССЗ. «Відносну інформативність» впливу різних рівнів холестерину та АТ на прогнозований ризик ССЗ оцінювали у повністю скоригованій логістичній регресійній моделі щодо правдоподібності χ 2. У порівнянні із вмістом загального холестерину в сироватці крові коефіцієнт ЛПВЩ/холестерин виявився меншим за з АТ сист.та АТ діаст.– на 67%. Тому для прогнозування ризику ССЗ найбільш інформативними були визнані два критерії – вміст загального холестерину та АТ сист..

Ефективність стратегії
профілактики високого ризику

У таблиці 2 представлені дані щодо передбачуваної ефективності кожної схеми профілактики високого ризику в залежності від специфічних порогових значень, при досягненні яких починають лікування, а на малюнку 1 відображено взаємозв'язок між цими пороговими значеннями, ефективністю терапії та часткою осіб у популяції, які отримували лікування відповідно до обраною схемою. Коли поріг знижується (тобто зростає частка пролікованих осіб), очікуване зниження частоти ССЗ в популяції стає більш помітним. Якщо говорити про окремо взятий вид лікування, то ефективність виявлення на підставі ризику захворювання в цілому (обчислення показника рівняння ризику Фрамінгемського дослідження) вище, ніж при виявленні на підставі єдиного фактора ризику, і в міру зменшення порога ця різниця стає більш очевидною. З позицій профілактики комбінована терапія приносить набагато більше переваг порівняно з призначенням гіпотензивних або гіполіпідемічних препаратів. Однак навіть при прийомі кількох лікарських засобівзниження частоти першого епізоду основних ССЗ, очікуване на тлі реалізації стратегії профілактики при пороговому значенні ≥30% (обчисленому за рівнянням ризику Фрамінгемського дослідження і рекомендованому у Великобританії), не перевищує 11%. Якщо зменшити поріг 10-річного ризику до ≥20% (згідно з рекомендаціями Об'єднаного Європейського комітету з коронарної профілактики), то зниження частоти народження першого епізоду основних ССЗ складе 34%, а при зменшенні до ≥15% - 49% . Таким чином, при цих порогових значеннях одна чверть і половина населення без симптоматики ССЗ, відповідно, має отримувати комбіноване профілактичне лікування.

Підбір терапії лише на підставі віку

З 450 пацієнтів, у яких протягом 10 років спостереження виник перший епізод ССЗ, 296 (65,8%) виявилися старшими за 55 років на момент розвитку явища. Якщо з 55 років випробувані з профілактичною метою почнуть приймати 4 препарати, можна буде запобігти 201 перший епізод ССЗ (296x 0,68). Отже, приблизно 45% всіх перших епізодів основних ССЗ протягом 10 років (201/450) можна запобігти шляхом впровадження даної конкретної стратегії профілактики високого ризику (при 100% частоті призначення та максимально строгому дотриманні схеми прийому препаратів, як у ході клінічних випробувань). Якщо здійснювати профілактичну терапію з 50 років, частка таких осіб зросте до 60% (399x 0,68/450).

Ефективність популяційної
стратегії профілактики

На малюнку 2 та таблиці 2 відбито прогнозована ефективність кожного з популяційних підходів. Зниження загального вмісту холестерину в сироватці крові та систолічного АТ на 5% (на 0,3 ммоль/л і 7 мм рт.ст. відповідно) протягом тривалого часу обумовлює зменшення частоти народження першого епізоду основних ССЗ протягом 10 років на 26%, а зниження значень цих показників на 10% – на 45%.

Вплив усунення регресії
за рахунок розведення

Зміщення регресії з допомогою розведення не впливає на очікувану ефективність стратегій високого ризику, тоді як її впливом геть ефективність популяційних підходів значно. Скориговані показники, представлені в таблиці 2 і малюнку 2, виявилися на 20-30% вище, ніж нескоректовані.

Обговорення

Аналізуючи потенційну ефективність різних стратегій первинної профілактики ССЗ високого ризику та популяційних стратегій, необхідно брати до уваги неточності, що виникають при вимірі рівня холестерину в крові та АТ, а також внутрішньоперсональні відхилення (зміщення регресії за рахунок розведення). Отримані в цьому дослідженні дані свідчать про те, що відчутна зміна частоти ССЗ відбувається лише на тлі широкого впровадження стратегій первинної профілактики високого ризику, що передбачають комбіновану терапію (на рівні менше 3% очікуваного ризику на рік згідно прийнятим у Великобританії рекомендаціям і менше 2%). ризику на рік згідно з прийнятими в Європі рекомендаціями). Потенційно відносно невелике скорочення двох ключових факторів ризику (вміст холестерину в крові і величина АТ) у масштабах всієї популяції може призвести до значного зниження частоти народження основних ССЗ.

Припущення

Обґрунтованість припущень щодо стратегій високого ризику визначається гіпотетичною ефективністю лікування та правомірністю застосування цих стратегій. Про ефективність статинів, АСК та гіпотензивних препаратів першого ряду можна судити на підставі мета-аналізу результатів рандомізованих контрольованих випробувань, а інгібіторів АПФ – специфічного великомасштабного контрольованого випробування лікарських засобів цього класу. У ході проведення дослідження частіше використовували ці розрахунки, а не обчислення, зроблені в процесі аналізу когорти, оскільки аналіз когорти дозволяє оцінити вплив різниці між показниками ризику, що виникає внаслідок тривалих змін рівня експозиції ризику, тоді як клінічні випробування дають змогу виявити, наскільки оборотні на тлі терапії такі епідеміологічні кореляції. Крім того, в ході клінічних випробувань під час проведення підрахунків береться до уваги і недотримання плану лікування, оскільки ці результати отримують відповідно до т.зв. «принципом призначеного лікування» (хоча у повсякденному лікарської практикиреальна ефективність препаратів може переоцінюватися, оскільки найчастіше випробуваних, які не дотримуються схеми прийому лікарських засобів, виключали в процесі підготовчої фази досліджень, а спостереження за пацієнтами ведеться більш уважно). Як правило, ефективність терапії, що проводиться, вивчають у групі осіб високого ризику (у тому числі і у хворих з ССЗ в анамнезі), і тому екстраполювання цих даних на випробовуваних без попередніх ССЗ також веде до переоцінки ефективності стратегії високого ризику. Це справедливо, зокрема, для інгібіторів АПФ, інформація про ефективність яких базується переважно на результатах досліджень, які проводяться у пацієнтів із верифікованим діагнозом ССЗ. При призначенні статинів та АСК це припущення виглядає обґрунтованішим, т.к. показники відносного ризику знижуються досить стабільно у широкому діапазоні груп хворих. Далі, якщо припустити, що лікування має багатофакторний вплив, тобто ймовірність переоцінити сукупні ефекти від прийому всіх чотирьох препаратів (наприклад, інгібітори АПФ можуть бути менш ефективними в комбінації з АСК). Використовуючи різні комбінації лікарських засобів (у тому числі кілька препаратів у малій дозі), можна очікувати більш відчутного зниження ризику ССЗ порівняно з тими даними, які наведені в цій статті, але навіть якщо це дійсно так, навряд чи це припущення серйозно вплине на результати нашого дослідження (наприклад, якщо на фоні прийому комбінованої таблетки зменшення істинного відносного ризику становить 85%, то лікування пацієнтів з ≥30% ризиком за формулою Фрамінгемського дослідження знизить частоту народження основних ССЗ на 14% порівняно зі значенням в 11%, наведеному в таблиці 2).

Ефективність популяційних стратегій профілактики залежить насамперед від виразності змін у масштабах всієї популяції, яких можна домогтися практично. Зменшення середнього рівня загального холестерину та АТ у діапазоні від 5 до 15% у масштабах усієї популяції (табл. 2) дуже незначне; на аналогічну величину значення цих показників можуть знизитися за дотримання певної дієти. Якщо говорити про зміст загального холестерину, то в ході дослідження на острові Маврикій було встановлено, що після переходу на споживання соєвої (а не пальмової) олії та впровадження програм, спрямованих на пропаганду здорового способу життя, за 5 років рівень загального холестерину в популяції загалом знизився на 15%. Мета-аналіз результатів досліджень, що проводяться у т.зв. метаболічній палаті, свідчить про те, що якщо 60% споживаних насичених жирів замінити на інші жири, а кількість холестерину, що надходить з їжею, скоротити на 60%, то можна домогтися такого ж зменшення значень показників. Обмеження споживання солі обумовлює зниження АТ в масштабах всієї популяції приблизно на 10%, хоча в клінічній практиці цей підхід виявляється менш ефективним. І хоча при порівнянні з різницею у вмісті холестерину та рівні АТ у різних популяціях з'ясовується, що значення цих показників у популяції загалом зменшуються незначно, наша оцінка потенційної ефективності популяційних стратегій досить безпечна. Довго-часові тренди рівня АТ також схильні до виражених коливань протягом досить коротких проміжків часу; так, у період з 1948 по 1968 р. середня величина систолічного АТ у студентів Глазго знизилася на 9 мм рт.ст. , і незалежно від гіпотензивної терапії ті ж дані були отримані за результатами диспансеризації в Англії . Нарешті, реалізація схем профілактики, спрямованих на зменшення в популяції вмісту холестерину та величини АТ, надає додатковий позитивний вплив щодо інших факторів кардіоваскулярного ризику, таких як індекс маси тіла та рівень фізичної активності.

У цьому дослідженні йшлося переважно про вміст холестерину, рівень АТ і відповідні методи фармакологічної корекції цих показників, а питання, що стосуються впливу куріння на ризик ССЗ, порушені не були. Якщо брати до уваги і цей аспект, то ефективність як стратегій високого ризику, так і популяційних стратегій стає ще очевиднішою (так, скорочення числа смертельних випадків на тлі ССЗ за останні два десятиліття приблизно на одну третину пов'язують саме з відмовою від куріння). Але навіть з урахуванням куріння співвідношення потенційної ефективності обох стратегій профілактики залишається незмінним.

Вплив усунення регресії
за рахунок розведення

У результаті аналізу робилися поправки зміщення регресії з допомогою розведення (недооцінка кореляції між рівнем нормальних чинників ризику та ризику захворювання, обумовлена ​​внутриперсональными відхиленнями). У разі реалізації стратегії високого ризику цей феномен не впливав на ефективність підходу (оскільки дані про ефективність лікування брали результати клінічних випробувань), проте при впровадженні популяційної стратегії такий вплив виявлявся помітним. Така різниця пояснюється тим, що справжнє зрушення розподілу величин експозиції щодо коливань її рівня виявляється вищим у порівнянні з ситуацією, коли внутрішньоперсональні відхилення не беруться до уваги. Отже, під час аналізу ефективності популяційних стратегій дуже важливо вносити поправки зміщення регресії з допомогою розведення. В іншому випадку велика ймовірність того, що ефективність підходу буде значною мірою недооцінена.

Практичне
застосування результатів

Отримані результати свідчать, що вплив на якийсь один фактор ризику надає обмежений вплив на частоту ССЗу популяції. При врахуванні кількох факторів показник ризику, що прогнозується за формулою Фрамінгемського дослідження, в цілому забезпечує більш точну оцінку, на підставі якої підбирають схему лікування, ніж розрахунки, зроблені з урахуванням єдиного фактора ризику, наприклад, вмісту загального холестерину або рівня АТ (хоча ці відмінності виявляються лише тому випадку, коли терапію проводять у достатній за обсягом вибірці; Наведені факти не суперечать опублікованим раніше даними, що стосуються впливу гіпотензивного та гіполіпідемічного лікування на ризик ССЗ. Але навіть якщо для зниження ризику ССЗ лікарські засобипризначають у комбінації, вплив стратегії первинної фармакологічної профілактики високого ризику все одно буде лімітованим доти, доки ці стратегії не почнуть впроваджуватися набагато активніше, ніж зараз (відповідно, наприклад, до рекомендацій, прийнятих у Великій Британії). Щоб отримати переваги, порівняні з тими, яких дозволяє досягти зниження рівня холестерину та АТ на 10% у масштабах усієї популяції, необхідно пролікувати всіма 4 препаратами більше третини чоловіків середнього віку без клінічної симптоматики ССЗ. Про те саме йде мовата у переглянутій доповіді Третього об'єднаного комітету з профілактики ССЗ, згідно з положеннями якої ключову увагу слід приділяти пацієнтам із показником 10-річного ризику розвитку ССЗ зі смертельним наслідком не менше 5% (за результатами проекту SCORE); за такого значення цього критерію 36% учасників дослідження BHRS вихідно потрапляють у групу високого ризику. Однак проведення лікування в такій численній групі клінічно здорових осіб є дуже витратним, і в результаті економічна ефективність фармакотерапії як складової частини стратегії профілактики високого ризику знижується, оскільки зменшується поріг абсолютного ризику. У той же час популяційні стратегії високоефективні в економічному плані, а крім того (що ще важливіше), вони акцентовані не просто на усуненні факторів ризику, а на виявленні детермінант їх розподілу. Популяційні підходи більшою мірою дозволяють зупинити прогресування атеросклерозу, тоді як стратегії високого ризику забезпечують пролонгування лікування у пацієнтів середнього віку, які потребують проведення фармакотерапії.

Наведені дані вказують на відчутну гіпотетичну перевагу популяційних стратегій профілактики високого ризику. Порівняно з міжнародними стандартами середній рівень загального холестерину та АТ серед мешканців Великобританії залишається високим, і за останнє десятиліття значення цих показників знизилися дуже незначно. Політика національної охорони здоров'я щодо профілактики ССЗ, що проводиться нині у Великій Британії, лише мінімальною мірою враховує необхідність зменшувати вміст загального холестерину та рівень АТ у масштабах усієї популяції і не надає вирішального значення діям урядових структур, як ключовому інструменту впливу на ці зміни (що могло б виражатися, наприклад, у прийнятті закону про обмеження вмісту солі та жирів у бакалійній продукції). Мабуть, якщо віддавати пріоритет популяційним підходам до зниження рівня холестерину і АТ, то вдасться зберегти ті помітні успіхи, які були досягнуті у профілактиці ССЗ за останні два десятиліття, особливо з урахуванням різко збільшеної частоти народження ожиріння і цукрового діабету, а також малорухливого способу життя.

Реферат підготовлений О.Б. Третяк
за матеріалами статті
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high-risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Література
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985; 14:32-8.
3. Rose G. Strategy of prevention: Lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Стратегії з приводу випробування: впливу на небезпеку вимірювання ризику факторів на виявленні "високих ризиків" і "population-based", що сприяють тому, щоб сприяти cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW та ін. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Дві деканди з прогресу в ході основного захворювання. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Національний Service Framework для коронного серця disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O та ін. Prevention of coronary heart disease in clinic practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson та ін. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM та ін. An updated coronary risk profile. A statement for health profesionales. Circulation 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003; 326: 1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H та ін. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of Framingham коронарний ризик гри в англійському слові: propective cohort study. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Діяльність статей на ризик коронарного захворювання: meta-analysis randomized controlled trials. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M та ін. Різні ефекти lipidlowering therapies на stroke prevention: meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. На metaanalysis окремих пацієнтів дані з randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis randomised trials antiplatelet therapy для prevention death, myocardial infarction, і stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Ефекти angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, на cardiovascular events в high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M та ін. British Regional Heart Study. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L та ін. Twenty year follow-up of cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000; 22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW та ін. Re-assessing contribution of serum total cholesterol, pressure blood and cigarette smoking to aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Розповсюджені відмінності в глибині тиску: специфічні observational studies correctod for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG та ін. Відмінність пацієнта-переказу лікаря-діагностованого шерсть атаки і stroke: a postal questionnaire і record review comparison. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ та ін. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Відповідність логістичної регресії відносно ризику амбіцій і конфіденційності термінів для вимірювання аварії: у випадку множинних covariates встановлена ​​з помилкою. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Ризик скорочується з логічного регресу: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. Jackknife, bootstrap і інші re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study cholesterol сідаючи з simvastatin в 20,536 високих ризиків окремих осіб: randomised placebo-контрольований тріал. Lancet 2002; 360: 7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M та ін. Ефекти тривалого терміну дії з angiotensin-converting-enzyme inhibitors in presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Значення низьких dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003; 326: 1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: systematic review of sustained effects of no-farmacological interventions. J Pub Health Med 1998; 20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to low blood total cholesterol in free-living subjects BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG та ін. Зміни в population cholesterol concentrations і інші cardiovascular risk factors рівнів після 5 років безнекомунального захворювання intervention programme в Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R та ін. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis з metabolic ward studies. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991; 302: 819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002; 325: 628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Ecological analysis of asociation between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994; 23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Зміни в глибині pressure серед школярів, вивчаючи Glasgow University між 1948 і 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors для cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW та ін. Ефективність і витрати на intervention в низку systolic blood pressure and cholesterol: Global і Regional Analysis на зменшенні cardiovascular-disease risk. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinic practice: Third Joint Task Force of European andther Society on Cardiovascular disease prevention in clinic practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Використання останнього року ризику глибокого cardiovascular disease в Європі: SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Здоров'я людини багато в чому визначається її поведінковими звичками та реакцією суспільства на поведінку особи щодо здоров'я. Втручання, спрямоване зміну норм поведінки, може мобілізувати величезні ресурси і одна із найефективніших шляхів поліпшення здоров'я.

Зниження рівня захворюваності можна досягти шляхом використання кількох підходів. Медичний підхідспрямований на хворого, його мета – запобігання загостренню захворювання (наприклад, невідкладна допомогадля хворих на ІХС). Підхід, орієнтований групу високого ризику , виявляє індивідуумів з високим ризиком і забезпечує інтенсивну профілактику в цій групі (наприклад, скринінг на артеріальну гіпертоніюта подальше лікування). Первинна профілактикає спробою знизити захворюваність завдяки впливу на велику кількість людей з відносно низьким рівнем ризику (наприклад, популяризація дієти з низьким вмістом жиру). Індивідуальний підхідреалізується при безпосередньому контакті з пацієнтом з питань способу життя та охоплює весь спектр проблем (харчування, фізична активність та ін.).

Використання безлічі стратегійпідвищує ефективність профілактичних програм. Для забезпечення системних та індивідуальних змін необхідні різні підходи. Використання лише однієї стратегії недостатньо, оскільки здоров'я впливають безліч чинників.

Основними стратегіямив галузі профілактики захворювань та зміцнення здоров'я є:

- зміна умовта соціальних норм (участь преси, місцевих організацій, лідерів);

Посилення політики зміцнення здоров'я(заборона куріння, забезпечення безпеки на робочому місці та ін.);

- економічні стимули(Податки на цигарки, штрафи за порушення правил безпеки на робочому місці та ін.);

- підвищення рівня знань та навичок(освітні кампанії, скринінг та подальше спостереження);

Система охорони здоров'я ( освіта населенняз питань здоров'я з використанням розроблених рекомендацій);

- навчальні заклади, робочі місця (програми навчання дітей та дорослих з питань здорового способу життя);

- громадські організації (організують зустрічі, збори, виступи у пресі з питань охорони та зміцнення здоров'я);

Інші можливості.

Застосування різних програм не обходиться без участі в них професійних медиківтому у медичних сестер/фельдшерівповинні бути сформовані основні уявлення про можливі масштаби програм та роль у них медичних працівників. Медичні сестри/фельдшера для участі у програмах мають бути підготовлені з питань зміцнення та охорони здоров'я, психології, комунікації, особлива увага приділяється таким питанням, як планування, майстерність спілкування.

Досвід реалізації багатьох програм у різних країнах продемонстрував ефективність профілактикиу зниженні захворюваності та покращенні здоров'я населення.

Для Росії було розроблено документ “ До здорової Росії:Політика та стратегія профілактики неінфекційних захворювань” (М., 1994 р.), у якому представлено аналіз стану здоров'я населення за даними офіційної статистики, подано рекомендації щодо профілактики захворювань для різних груп населення. У документі зазначено, що навчання населення здоровому способу життямає здійснюватися за допомогою диференційованих інформаційних програм, адресованих та адаптованих до певних груп населення, з урахуванням віку, освіти, соціального стану та інших характеристик.

Міжнародна група експертів розробила та адаптувала для Росії керівництво “Профілактика через первинну охорону здоров'я”,в якому подає матеріал з різних досліджень у галузі факторів, що впливають на здоров'я, а також містить рекомендації, які необхідно враховувати при роботі з населенням. Дані рекомендації публікуються у журналі “Профілактика захворювань та зміцнення здоров'я” (науково-практичний журнал).

Фактори ризику

ФАКТОР РИЗИКУ(Risk factor) - характерна ознака, Такий як звичка людини (наприклад, куріння) або вплив присутніх у навколишньому середовищі шкідливих речовин, в результаті якого збільшується ймовірність розвитку у людини будь-якого захворювання. Цей зв'язок є лише однією з можливих причинрозвитку захворювання, тому її слід відрізняти від причинного фактора. (Великий тлумачний медичний словник. 2001)

Причина

1) підстава, прийменник для будь-яких дій

Приклад: Поважна причина; Сміятися без причини; Через те..; тому що..,союз (книжн.) - через те, що.

2) явище, що викликає, що зумовлює виникнення іншого явища

Приклад: Причина пожежі; Причина поспіху в тому, що не вистачає часу.

Концепція про фактори ризику - один із найважливіших принципів, що лежать в основі сучасних уявленьпро можливості та напрямки профілактичної медицини. Очевидно, чинниками ризику слід називати такі чинники, що асоціюються з великою частотою тих чи інших захворювань. Це такі фактори, боротьба з якими спрямована на зменшення частоти виникнення хвороб, зниження виразності чи усунення тих чи інших хворобливих процесів. З величезної кількості факторів, мабуть, доцільно виділити дві основні групи факторів ризику, що мають важливе значеннящодо профілактичних заходів.

До першої групи соціально-культурних факторів ризику можна віднести:

1. сидячий (малоактивний) спосіб життя, у тому числі у вільний від роботи час;
2. насичені стресами та конфліктами умови сучасного життя;
3. нераціональне харчування;
4. екологічний дисбаланс;
5. нездоровий образжиття, у тому числі шкідливі звички.

Друга група - внутрішні чинники ризику є ті чи інші фізіологічні та біохімічні зрушення в організмі людини (ожиріння, підвищене артеріальний тиск, збільшення вмісту холестерину в крові та ін). Прояв багатьох із цих внутрішніх факторівможе бути пов'язане з генетичними особливостями (спадкова схильність).

Деякі особливості факторів ризику:

1. їх вплив на організм людини залежить від ступеня, вираженості та тривалості дії кожного з них та від реактивності самого організму;
2. частина з факторів ризику перебуває у причинно-наслідкових зв'язках для формування хвороб. Наприклад, нераціональне харчування, будучи фактором ризику, сприяє виникненню іншого фактора ризику – ожиріння;
3. багато факторів ризику починають впливати на дитячому віці. Тому профілактичні заходи слід проводити якомога раніше;
4. ймовірність розвитку хвороби значно підвищується при комбінованому вплив факторів ризику. Приклад: якщо куріння підвищує ймовірність онкологічних захворювань у 1,5 рази, а зловживання алкоголем – у 1,2, то поєднане їхнє вплив – у 5,7 раза;
5. виявлення факторів ризику - одне з основних завдань профілактичної медицини, мета якої усунути існуючий фактор ризику або послабити його вплив на організм людини;
6. зазвичай в однієї й тієї ж людини є не один, а комбінація факторів ризику, у зв'язку з чим досить часто йдеться про багатофакторну профілактику.

Факторів ризику чимало. Деякі їх специфічні у розвиток певних хвороб, наприклад, надлишок кухонної соліпри гіпертонічній хворобі або надлишкове висококалорійне харчування продуктами, багатими на холестерин, при атеросклерозі. До найбільш практично значущих факторів ризику відносять:

1. спадковість;
2. стресові дії;
3. нераціональне харчування;
4. низька фізична активність;
5. екологічний дисбаланс;
6. хворий спосіб життя;
7. шкідливі звички;
8. ожиріння.

Фактори ризику захворюваньце чинники, які збільшують ймовірність виникнення тієї чи іншої захворювання. Основні чинники ризику наведено у табл. 1.