Перкусія та пальпація селезінки, діагностичне значення. Розміри селезінки: норма у дорослих, площа, розміри в мм Черговість проведення пальпації внутрішніх органів

Селезінка розташована в глибині лівої подребернойобласті латеральнее шлунка. Вона знаходиться безпосередньо під лівим куполом діафрагми і тому так само, як і печінку, володіє дихальної рухливістю. Селезінка має овоидную форми проектується на ліву бічну поверхню грудної клітиниміж IX і XI ребрами, причому довжині органу приблизно відповідає ходу X ребра.

Метод пальпації селезінки в основному аналогічний методу дослідження печінки. Пальпацію проводять спочатку в положенні хворого лежачи на спині. долоню пальпують правої рукирозташовують в лівому фланки живота назовні від краю прямого м'яза таким чином, щоб підстава долоні було направлено в сторону лобка, а кінчики зімкнутих та трохи зігнутих пальців знаходилися на одному рівні у краю лівої реберної дуги. При цьому кінчик середнього пальця повинен лежати в кутку між нижнім краєм X ребра і вільним кінцем XI ребра. Великий палецьправої руки в пальпації участі не бере. Долоню лівої руки кладуть в поперечному напрямку на бічній відділ лівої половини грудної клітини вздовж реберної дуги, щоб під час пальпації обмежувати її бічні руху при диханні і створювати умови для збільшення дихальних екскурсій лівого купола діафрагми, а відповідно, і селезінки. Під час пальпації лікар регулює дихання хворого.

Спочатку лікар пропонує хворому вдихнути "животом", а сам в цей час пальцями правої руки зміщує шкіру черевної стінки на 3-4 см в напрямку долоні, тобто в сторону, протилежну реберної дузі. Таким чином створюється запас шкіри під пальцями, щоб полегшити їх подальше просування в глибину черевної порожнини. Після цього хворий робить видих, а лікар, слідуючи за опускається черевної стінкою, плавно занурює пальці правої кисті в глиб живота і фіксує в такому положенні руку до кінця наступного вдиху.

Між реберної дугою і тильною поверхнею пальців має залишатися достатній простір, щоб пропустити нижній полюс селезінки. Потім хворому знову пропонують глибоко вдихнути "животом". В цей час лікар лівою долонею натискає на ліву реберну дугу, щоб обмежити її рухливість, а пальці правої руки утримує нерухомо в глибині живота, чинячи опір виштовхує руху черевної стінки (рис. 61).

Діафрагма на вдиху опускається і лівий купол її зміщує селезінку вниз. Якщо селезінка доступна для пальпації, її нижній полюс при цьому, опускаючись, проникає між пальцями і реберної дугою в кишеню, утворений від тиску пальців на черевну стінку, а потім, вислизаючи з нього, обходить кінчики пальців і таким чином обмацують.

Іноді селезінка не потрапляє в кишеню, а лише наштовхується своїм нижнім полюсом на кінчики пальців. У цьому випадку для того, щоб обмацати її, необхідно на вдиху кілька просунути праву руку вперед, випрямляючи пальці в зігнутих фалангах і здійснюючи ними погладжують зверху або піддягають знизу (як при пальпації печінки) руху. Однак пальпувати селезінку слід дуже обережно, щоб не пошкодити її.

Дослідження повторюють кілька разів, а крім того, проводять пальпацію в положенні хворого на правому боці (по Салі). При цьому права нога хворого повинна бути випрямлена, а ліва - зігнута в коліні і злегка приведена до тулуба. Обидві свої кисті, складені разом, хворий кладе під праву щоку. Лікар опускається у ліжку на праве коліно і проводить пальпацію селезінки, використовуючи ті ж прийоми, що і при пальпації в положенні хворого лежачи на спині (рис. 62).

При виявленні селезінки визначають ступінь її збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність хворобливості.

У нормі селезінка не пальпується. Якщо ж її вдається промацати, значить вона збільшена. При різко вираженому збільшенні селезінки (спленомегалія) значна її частина виступає з-під реберної дуги і може бути досліджена поверхневим обмацуванням без застосування описаного методу глибокої пальпації.

Для того, щоб збільшену селезінку відрізнити від збільшення нирки, необхідно додатково провести пальпацію в положенні стоячи: селезінка при цьому відходить назад і пальпація її утруднена, а нирка опускається вниз і тому стає більш доступною для обмацування. Крім того, при спленомегалії на передньому краї селезінки пальпуються характерні вирізки, в той час як нирка при обмацуванні має свої специфічні особливості.

Після пальпації селезінки визначають її перкуторний розміри по Курлову. Для цього спочатку знаходять верхню і нижню межі селезінки, а потім її передній і задній краї. Дослідження проводять в положенні хворого лежачи на правому боці, як при пальпації по Салі. Палець-плессіметр розташовують паралельно обумовленою кордоні органу. Перкусію проводять від області ясного (тимпанического) звуку до більш тупому, застосовуючи тихі перкуторні удари. Після кожної пари ударів палець-плессіметр зміщують на 0,5-1 см. Знайдену кордон відзначають по краю пальця-плессіметра, зверненого в бік ясного (тимпанического) звуку.

Слід мати на увазі, що при нормальних розмірахселезінки над нею визначається не тупий, а помірно притуплений перкуторний звук з тимпанічний відтінком внаслідок близького розташування повітряного "бульбашки" шлунка (простір Траубе) і містять газ кишок.

Спочатку визначають верхню і нижню межі селезінки. Для цього палець-плессіметр встановлюють в поперечному напрямку на ліву бічну поверхню грудної клітини на рівні V ребра. Середня фаланга пальця повинна лежати на середній пахвовій лінії і бути перпендикулярній їй. Перкутируют уздовж цієї лінії по ребрах і межреберьям, зберігаючи поперечне положення пальця-плессіметра, в напрямку крила лівої клубової кістки до виявлення межі переходу ясного легеневого звуку в притуплений. Ця межа відповідає верхній межі селезінки і в нормі розташована на IX ребрі (рахунок ребер ведуть від вільного кінця XII ребра).

Відзначивши знайдену кордон дермографом або фіксований її мізинцем лівої руки, встановлюють палець-плессіметр безпосередньо вище (проксимальніше) крила лівої клубової кістки і перкутируют по середній пахвовій лінії в протилежному напрямку (рис. Б3а). Кордон переходу тимпаніту в притуплений звук відповідає нижній межі селезінки і в нормі лежить на XI ребрі. Вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки. У нормі вона становить 4-7 см і називається шириною притуплення.

При визначенні переднього краю (передньонижні полюса) селезінки палець-плессіметр ставлять поздовжньо по передній серединній лінії живота так, щоб середня фаланга пальця перебувала на пупкової лініїі була перпендикулярна їй. Перкутируют в напрямку селезінки по лінії, що з'єднує пупок і точку перетину X лівого ребра з середньою пахвовій лінією (рис. 63а). Кордон переходу тимпанического звуку в притуплений відповідає переднього краю селезінки. У нормі він не виходить за межі передньої пахвовій лінії.

Для визначення заднього краю (задневерхней полюса) селезінки необхідно спочатку намацати ліве X ребро і знайти його задній кінець у хребта. Потім встановлюють палець-плессіметр уздовж лівої околопозвоночной лінії так, щоб його середня фаланга лежала на X ребрі і була перпендикулярна йому. Перкутируют по X ребру в напрямку селезінки, зберігаючи таке положення пальця-плессіметра (рис. 63б). Перехід тимпанического звуку в притуплений відповідає задньому краю селезінки. Відзначають це місце дермографом.

У нормі задній край селезінки не виступає за межі лівої лопатки лінії. Вимірявши відстань між переднім і заднім краями селезінки, знаходять довжину притуплення, яка в нормі дорівнює 6-8 см. При значному збільшенні селезінки передній край її може виступати з-під реберної дуги. В такому випадку додатково вимірюють виступаючу частину селезінки.
Розміри селезінки по Курлову реєструють в історії хвороби у вигляді дробу, наприклад:, де ціле число відповідає розмірам виходить за межі реберної дуги частини селезінки, чисельник - довжині притуплення, а знаменник - ширині притуплення.

Можна також використовувати ще один простий спосіб виявлення збільшення розмірів селезінки. Так, якщо в положенні хворого на правому боці (по Салі) при перкусії в місці перетину X лівого ребра з середньою пахвовій лінією виявляється тупий звук, схожий на перкуторний звук над печінкою, це свідчить про значне збільшення селезінки (симптом Рагози).

Збільшення розмірів селезінки є важливою діагностичною ознакою цілого ряду патологічних процесів. Зокрема, збільшення селезінки в поєднанні зі збільшенням розмірів печінки і периферичних лімфатичних вузлів визначається при деяких гострих і хронічних інфекціях, сепсисі, інфекційний ендокардит, Гемобластозах і системних иммунопатологических захворюваннях. Одночасне збільшення розмірів селезінки і печінки спостерігається у хворих хронічним активним гепатитом, цирозом печінки, гемолітичної анемії, хворобах накопичення (Гоше, Німана-Піка).

Ізольоване збільшення селезінки може бути викликано тромбозом селезінкової або ворітної вени, розвитком в селезінці пухлини, кісти і інших локальних патологічних процесів. при гострих інфекційних захворюванняхі септичних процесах консистенція її м'яка, тестова, тоді як при хронічних інфекціях, цирозі печінки, лейкозах, і особливо при амілоїдозі, вона зазвичай ущільнена. Найбільш виражене збільшення селезінки спостерігається при особливій формі хронічногомієлолейкозу - остеомієлофіброз. При цьому захворюванні селезінка іноді займає більшу частину черевної порожнини.

Хворобливість селезінки може бути пов'язана зі швидким збільшенням її обсягу, що призводить до розтягування капсули, або з періспленітом. Бугристость поверхні найчастіше вказує на перенесений інфаркт селезінки, однак іноді є наслідком її ехінококозу, сифілісу, абсцесу, кістозного або пухлинного ураження.

Пальпація печінки і селезінки при асциті нерідко буває утруднена. В цьому випадку обмацування печінки описаним методом глибокої пальпації слід додатково проводити в положенні хворого лежачи на лівому боці і стоячи з невеликим нахилом тулуба вперед, а селезінку краще пальпувати в положенні лежачи на правому боці (по Салі). При вираженому асциті для виявлення гепато- і спленомегалії застосовують метод балотуються пальпації. Дослідження проводять в положенні хворого лежачи на спині.

Лікар кінчиками зімкнутих і трохи зігнутих пальців правої руки, не відриваючи їх від шкіри, завдає короткі уривчасті толчкообразние удари по передній черевній стінці перпендикулярно передбачуваному нижньому краю досліджуваного органу, намагаючись натрапити на нього. Починає наносити таким чином поштовхи по відповідній половині живота на рівні лінії гребінця і поступово переміщує пальці в напрямку реберної дуги до отримання відчуття удару об тверде тіло, яке при цьому відходить в глибину черевної порожнини, а потім спливає і знову вдаряється об кінчики пальців (симптом " плаваючою крижинки "). У цей момент поверхню органу може бути обмацана.

В процесі глибокої пальпації органів черевної порожнини іноді вдається виявити додаткові патологічні утворення, зокрема пухлина або кісту. У цих випадках слід визначити точну локалізацію пальпируемого освіти в черевній порожнині, його форму, розміри, консистенцію, наявність флуктуації, характер поверхні, рухливість (зміщуваність), зв'язок з сусідніми органами, хворобливість. Освіта, безпосередньо пов'язане з передньої черевної стінкою, зазвичай помітно вже при огляді. Воно пальпується як при розслабленні, так і напрузі м'язів черевного преса, а при дихальних екскурсіях живота переміщується в передньо-задньому напрямку разом з черевної стінкою.

Внутрішньочеревний утвір візуально визначається тільки в разі, якщо воно досить великих розмірів. При довільному напрузі м'язів черевного преса пальпація внутрішньочеревного освіти утруднена, а при розслабленні м'язів живота може виявлятися рухливість такого освіти і його переміщення в верхненіжній напрямку при диханні. Однак слід враховувати, що зміщуваність внутрішньочеревного освіти залежить від природної рухливості органу, з якого воно виходить, а, якщо це утворення є пухлиною, то і від наявності проростання в сусідні органи. Забрюшинное освіту відрізняється глибоким розташуванням в черевній порожнині і тісним зв'язком з її задньою стінкою. Воно малоподвижно і, як правило, прикрите органами черевної порожнини, наприклад, кишкою або шлунком.

При діагностиці пацієнтів з підозрами на захворювання органів травної системи проводиться пальпація селезінки. Цей орган розташовується в підребер'ї з лівого боку. Якщо селезінка незначно збільшилася в розмірах, і вона легко непальпується, лікарі призначають ультразвукове дослідження, щоб підтвердити або спростувати попередній діагноз у дітей і дорослих.

Існує безліч методик тактильного обстеження, що не несе явного шкоди пацієнтові.

Зовнішній огляд живота

При появі підозрілих симптомів хворий повинен звернутися до лікаря. Перед проведенням огляду фахівець розпитує хворого і з'ясовує періодичність, інтенсивність і характер болів. Важливо брати до уваги, чи були у пацієнта травми і операції. Після цього починають оглядати живіт. Такий огляд дозволить визначити, чи є блідість шкірних покривів, збільшено чи потовиділення.

поверхнева пальпація

У разі якщо межі органу не відповідають нормі і він збільшився, то це легко визначається під час проведення поверхневій пальпації. Цей вид пальпації ще називають орієнтовним. За допомогою цієї методики можна перевірити м'язовий тонус стінки черевної порожнини у дорослих і дітей, опір м'язів промацуванню, болючі місця, розбіжність м'язів, розташованих навколо пупка, з прямими м'язами. Перед проведенням обстеження хворий повинен лягти на спину, покласти руки вздовж тіла і випрямити ноги. Визначити довжині, діаметр органу також можна за допомогою пальпації. Щоб дізнатися про стан длинника і діаметра, людини оглядають, коли він лежить на спині або на боці.

При цьому важливо, щоб ліжко була не дуже м'якою і з невисоким узголів'ям. Спеціаліст повинен сісти поруч з пацієнтом і повернутися до нього правим боком(Лівші слід сісти з лівого боку від лежачого). Разом з тим потрібно, щоб стілець, на якому сидить лікар, знаходився приблизно на одному рівні з тазостегновим суглобом хворого. У свою чергу, висота сидіння повинна бути однаковою з висотою ліжка. Необхідно, щоб руки фахівця під час пальпації селезінки або печінки були теплими, нігті - коротко обрізаними. Для розігріву кистей лікар може потерти їх або помити теплою водою.

Як правило, черевна порожнина і печінку пальпуються на голодний шлунок. При цьому кишечник повинен бути пустим. При проведенні процедури пацієнту слід дихати ротом, робити глибокі вдихи, але в той же час не перенапружувати стінку живота. Безпосередньо перед обстеженням печінки або селезінки лікар може покласти руку на черевну порожнину хворого, - це допоможе зменшити напругу м'язів. Одночасно потрібно звернути увагу на те, наскільки рівномірно беруть участь різні відділи черевної порожнини в процесі дихання. Крім цього, слід перевірити, чи вміє пацієнт дихати, задіявши діафрагму: при вдиху долоню фахівця, розташована на передній стінці живота, піднімається, при видиху - опускається.

Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско

Ця методика застосовується для визначення хвороб органів шлунково-кишкового тракту. В ході проведення дослідження пальпації піддаються підшлункова, селезінка. Одну з кишок (сигмовидную) слід промацувати в клубової області з лівого боку, сліпу перевіряють з правого боку, а поперечно-ободову вивчають на пару сантиметрів нижче пупа. Кишки мають щільну консистенцію, вони безболісні, не повинні бурчати. Апендикс під час процедури не прощупується. Кривизну черевної порожнини досліджують при проведенні процедури. Вона має форму складки, її товщина становить 1 сантиметр біля пупа. Мезентеріальні лімфовузли не досліджують під час огляду.

простукування селезінки

В ході обстеження роботи кровотворної системи перкусія селезінки (простукування) не грає важливої ​​ролі: до неї вдаються тільки для визначення приблизних розмірів печінки і селезінки у дітей і дорослих. Оскільки селезінку оточують порожнисті органи шлунково-кишкового тракту, в яких міститься повітря, при перкусії вони видають гучні звуки. Тому не можна точно встановити розміри і перкуторно межі селезінки за рахунок застосування цього методу. Визначення недуг за допомогою перкусії проводять, коли пацієнт стоїть або лежить на боці. Для досягнення кращого результату краще скористатися методом В. П. Образцова.

Простукування селезінки по М. Г. Курлову

Пацієнту слід лягти на правий бік. Спеціаліст перкутируют вниз по межреберью і ребрах (починають з V). За допомогою перкусії встановлюється верхня межа (в області притуплення). Після цього лікар встановлює палець на аналогічній лінії і перкутируют вгору, тим самим фіксуючи нижні межі. Потім вимірюють проміжок між обома межами. Щоб визначити чи в нормі кордону органу, необхідно знайти X ребро. Для цього необхідно перкутіровать перпендикулярно лінії пупка у напрямку до ребру і вище. Після цього знаходять задню і передню кордону. У свою чергу, обстеження печінки потрібно починати з позначення верхньої межі органу.

Печінка при перкусії дає тупий звук - тихий (неголосний), короткий (нетривалий) і високий за своїм тембром. Навколишні органи - зверху легкі, знизу шлунок і кишечник - містять повітря і при перкусії дають гучний, тривалий і низький за тембром звук, що позначається зверху як легеневий, а знизу як тимпанический.

Тому печінка зверху має два кордони - відносної і абсолютної тупості. Внизу переднє-нижній край печінки, будучи дуже тонким і дотичний з газовим міхуром шлунка і кишечником, також містить у своєму просвіті гази, утворює абсолютну тупість, яка спостерігається при дуже тихій перкусії.

Практично ж і визначають тільки абсолютну тупість печінки, тобто ту її частину, яка прилягає до внутрішньої поверхні черевної порожнини у правому підребер'ї і надчеревній ділянці для чого використовують тиху перкусію. Визначення верхньої межі печінки проводиться за трьома лініями: правою окологрудинной (L. parasternalis dextra), серединно-ключичній (L. medioclavicularis dextra) і передній пахвовій (L. axillaris anterior). По правій окологрудіннойлінії вона розташовується по верхньому краю шостого ребра, по правій серединно-ключичній - по нижньому краю шосте го ребра, а по правій передній пахвовій лінії - по нижньому краю сьомого ребра.

Мал. 67. Перкуторно визначення

меж абсолютної печінкової тупості

Нижня межа печінки, крім вищевказаних ліній, визначається також по передній серединній лінії (L. mediana anterior) і по лівій окологрудіннойлінії (L. parasternalis sinistra). По передній пахвовій лінії нижня межа печінки розташовується по нижньому краю десятого ребра, по правій серединно-ключичній лінії - по нижньому краю реберної дуги, по правій окологрудіннойлінії - на 2 см нижче краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини лінії, що з'єднує мечоподібний відросток і пупок, по лівій окологрудіннойлінії - по нижньому краю лівої реберної дуги (ріс.67).

Крім визначення місця розташування верхньої і нижньої меж печінки по правій передній пахвовій, правій серединно-ключичній і правої окологрудинной лініях визначається висота печінкової тупості по цим же лініях, складова, відповідно, см, 9-11 см і 8-10 см.

Вимірювання розмірів печінки проводиться за М.Г. Курлову. Для цього визначають по серединно-ключичній лінії верхню межу печінки (перша точка Курлова), нижню (2 точка Курлова), потім верхню межу по передній серединній лінії (третя точка Курлова). Місце розташування цього кордону визначається умовно, за рівнем розташування верхньої межі по правій серединно-ключичній лінії і нижню межу також по передній серединній лінії (четверта точка Курлова). Потім визначають нижню межу печінки по лівій реберної дузі (п'ята точка Курлова) для чого палець-плессіметр розташовують перпендикулярно лівій реберної дузі на рівні VІІІ-ІХ ребер і перкусію проводять по краю лівої реберної дуги по напрямку до точки верхньої межі по передній серединній лінії. Відстань між першою і другою точками Курлова, що позначається як вертикальний розмір печінки по правій серединно-ключичній лінії, в нормі одно в середньому 9 ± 1-2см. Відстань між третьою і четвертою точками позначається як вертикальний розмір печінки по передній серединній лінії, який в нормі становить у середньому 8 ± 1-2см. Відстань між третьою і п'ятою точками позначається як косою розмір печінки по Курлову, який в нормі дорівнює 7 ± 1-2см.

Пальпація печінки проводиться відповідно до принципів глибокої, ковзної, методичної, топографічної пальпації за методом В.П. Образцова, загальний зміст якої полягає в тому, що, використовуючи глибоке дихання хворого, пальці пальпують створюють під час видиху на передній черевній стінці кишеню, в який потрапляє печінку під час вдиху.

Хворий повинен лежати горизонтально на спині з витягнутими ногами і невисоким узголів'ям, його руки повинні бути зігнуті в ліктях і складені на передній частині грудної клітини, так як такий стан їх обмежує рухливість ребер в сторони, а печінки - вгору і вниз при глибокому диханні хворого ( ріс.68).

Перший момент пальпації: лівою рукою охоплюють праву половину грудної клітки хворого в нижніх відділах так, щоб великий палець лівої руки був розташований попереду, а чотири інші - ззаду грудної клітини. Це обмежує її рухливість, підсилює рух діафрагми і печінки. Кисть правої пальпують руки кладуть плазом на область правого підребер'я так, щоб другий-п'ятий пальці знаходилися на одній лінії, тобто були злегка зігнуті, розташовувалися між правій серединно-ключичній і окологрудинной лініями на 2-3см нижче вже знайденої нижньої межі печінки при перкусії. Другий і третій моменти - освіту шкірної складки і кишені шляхом відтягування шкіри вниз і занурення під час видиху пальпується пальців в глиб правого підребер'я. Четвертий момент - пальпація печінки: залишаючи праву руку в глибині правого підребер'я, хворого просять зробити глибокий вдих, під час якого пальпується пальці злегка розгинаються і роблять невеликий рух догори назустріч опускається під час вдиху печінки. Остання, потрапляючи в утворюється кишеню, виходить з нього при подальшому русі печінки, надаючи тактильне тиск на кінчики пальпується пальців правої руки.

Ріс.68. Пальпація нижнього краю печінки

У здорової людини печінку пальпується в 88% випадків, а нижній край її по правій серединно-ключичній лінії знаходиться на рівні реберної дуги, по правій окологрудіннойлінії - нижче останньої на 2см. При гепатитах, холангітах, амілоїдозі, раку печінки, лейкозах, гемолітичних анеміях нижній край печінки виявляється значно нижче.

Після визначення локалізації нижнього краю печінки визначають його форму, консистенцію, обриси і хворобливість. За формою край печінки у здорових людейгострий або закруглений, м'який, як консистенція мови, рівний і безболісний. При гепатитах він стає товщі, щільніше і більш чутливими, при цирозах печінки - більш загостреним (особливо при Мікронодулярний цирозі), досить щільним і не дуже болючим (чутливим він буває при макронодулярного і біліарному цирозі). При метаболічних ураженнях печінки (жировий гепатоз, амілоїдозі та ін.) Край печінки округлий, тугоеластіческой консистенції і безболісний.

У нормі край печінки рівний. При гепатитах він також найчастіше залишається рівним, але його обриси змінюються при цирозі і раку печінки, коли край її стає нерівним. Аналогічним чином змінюється і поверхня печінки, яку оцінюють після пальпації нижнього краю. Для цієї мети пальпується пальці правої руки укладають плиском на область правого підребер'я таким чином, щоб долоні поверхні кінцевих фаланг, що володіють найбільшою чутливістю, розташовувалися над поверхнею печінки, тобто вище місця розташування нижнього краю печінки. Потім повільно виробляють обертальні рухи над печінкою, оцінюючи всю доступну її поверхню. У здорових людей і при дифузних ураженнях печінки запальним процесом (гепатит) або метаболічного характеру (жировий гепатоз) поверхню печінки гладка, при макроноділярном цирозі печінки, ехінококозі, сифілісі і злоякісних новоутвореннях вона стає горбистої і величина горбів може коливатися від 1 до 5 см, а при мікронодулярний цирозі бугристость невелика (від 1 до 5 мм), але з великою поширеністю нерівності.

При значному скупченні рідини в черевній порожнині або метеоризмі пальпацію печінки доцільно проводити і в вертикальному положенніхворого, який повинен стояти, нахилившись вперед, і глибоко дихати. Методика пальпації печінки така ж, як і в лежачому положенні. При асциті для визначення місцезнаходження переднього краю печінки застосовують толчкообразних пальпацію. Технічно вона виконується наступним чином: кінчики другого-п'ятого пальців пальпують руки в злегка зігнутому стані встановлюють між правій серединно-ключичній і окологрудинной лініями трохи нижче краю реберної дуги і виробляють легкий поштовх вглиб правого підребер'я, залишаючи кінчики пальців на передній черевній стінці в очікуванні «відповідної реакції печінки ». При значному накопиченні рідини в черевній порожнині печінку, будучи фіксована з діафрагмою, перебуває ніби наплаву в вигляді крижини. При поштовху, якщо край печінки знаходиться навпроти пальців пальпують руки, печінку відходить назад, а потім повертається і б'є переднім краєм в кінчики пальців.

Толчкообразних пальпація може виконуватися і в горизонтальному положенні, але симптом «плаваючою крижинки» краще виявляється в вертикальному положенні хворого.

Зменшену в розмірах печінка при її сморщивании не вдається промацати, так як вона прихована за реберним краєм, але при перкусії її можна виявити по зменшенню висоти печінкової тупості.

При пальпації печінки необхідно звертати увагу і на її хворобливість в момент обмацування. Хворобливість печінки при пальпації найчастіше спостерігається при застої в ній крові, появі запальних змін в печінці, у внутрішньо-або позапечінкових жовчних ходах, при нападах жовчнокам'яної хвороби, А також при ураженні нервових закінчень неопластическим або перівісцеральним процесом. Вона болюча також при хронічному активному гепатиті, макронодулярного, первинному і вторинному біліарному цирозі печінки, при сифілітичному ураженні і ехінококнозе. У меншій мірі відзначається болючість при обмацуванні печінки у хворих на хронічний персистуючим гепатитом і Мікронодулярний цирозом печінки.

Пальпація жовчного міхура

Положення хворого при пальпації жовчного міхура таке ж, як і при пальпації печінки. «Зона проекції» жовчного міхура знаходиться на передній черевній стінці, на місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правої реберної дугою (так звана міхурна точка). Пальпаторне дослідження жовчного міхура проводиться з використанням дихальних рухів великим пальцемправої руки, який у своєму розпорядженні м'якоттю у напрямку вглиб правого підребер'я. Установку великого пальця правої руки в міхурово точці під реберної дугою виробляють під час видиху. Потім хворого просять зробити глибокий вдих і в цей момент печінку опускається, а жовчний міхур стикається з пальпується пальцем. Пальпація одним великим пальцем запропонована Гленар, але подібну пальпацію можна проводити одночасно двома «великими» пальцями, верхівки яких розташовані поруч один з одним.

До числа нестандартних методів пальпації жовчного міхура відноситься обмацування останнього в положенні хворого на лівому боці, коли лікар розташовується за спиною пацієнта, занурюючи напівзігнуті пальці правої руки вглиб правого підребер'я. При цьому тильна частина кисті знаходиться на нижню частини грудної клітки, а кінчики пальців рук - на правому підребер'ї (Chiray). Якщо жовчний міхур не прощупавается при класичному положенні хворого на спині і в не зовсім стандартному положенні на лівому боці, то можна спробувати прищепити його у хворого в стоячому положенні з легким нахилом тулуба вперед, коли досліджує особа стає за спиною хворого і занурює напівзігнуті пальці правої руки під реберну дугу (Glouzal).

При глибокої пальпації печінки нижче краю останньої іноді визначається збільшений жовчний міхур грушоподібної форми, еластичної консистенції з досить значною маятникоподібними смещаемостью по відношенню до осі досліджуваного органу. Це може бути при раку головки підшлункової залози (симптом Курвуазьє), водянці жовчного міхура при закупорці останнього каменем або вираженою гипотонической дискінезії жовчного міхура.

Вислуховування печінки проводиться в зоні її абсолютної тупості, тобто між L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При місцевому перитоніті, посттравматичному перігепатіт в цій зоні іноді вислуховується шум тертя очеревини.

Для визначення місця розташування селезінки і її розмірів (поперечного та поздовжнього) перкуторно знаходять чотири точки: 1 - верхня, 2 - нижня, 3 - передня і 4 - задня (ріс.69). Перша точка визначається шляхом перкусії з 3-4 міжребер'я по середній пахвовій лінії зліва (L. axillaris media sinistra) зверху вниз, йдучи від ясного легеневого звуку (по межреберьям) до тупого. У здорової людини верхня межа селезінки (1-я точка) розташовується по нижньому краю ІХ ребра, нижня (2-я точка) - по нижньому краю ХІ ребра. Місце розташування останньої визначають тихою перкусією так само по середній пахвовій лінії зліва, але йдучи знизу вгору від гребеня клубової лінії до появи тупого звуку. Відстань між 1-й і 2-й точками - це діаметр селезінки, він дорівнює 4-6 см. Далі визначають передню кордон селезінку (3-тя точка) для чого палець - плессіметр розташовують перпендикулярно Х ребру (на передній черевній стінці на середині відстані між пупком і лівійреберної дугою). Напрямок перкусії від пупка до Х ребру і далі по ньому до появи тупого звуку. У нормі 3-тя точка розташовується на 2 см назовні від передньої пахвовій лінії. Для визначення 4-й точки палець-плессіметр розташовується також перпендикулярно Х ребру в «районі» лопатки лінії. Перкусія проводиться по Х ребру в напрямку до селезінки до появи тупого звуку. У здорової людини 4-я точка розташовується по задній пахвовій лінії, а відстань між нею і 3-й точкою (довжині селезінки) становить 6-8см.

Мал. 69. Схема перкусії селезінкової тупості

Принцип пальпації селезінки аналогічний пальпаторне дослідження печінки.

Мал. 70. Пальпація селезінки.

Хворий повинен лежати на правому боці з дещо зігнутою лівою ногою і відведеної вперед лівою рукою. Лікар сидить на стільці праворуч біля ліжка хворого, обличчям до нього. Пальпація селезінки бімануальна: кисть лівої руки плазом укладається на нижню частину грудної клітки на ліву реберну дугу і злегка здавлює цю зону, щоб обмежити рух грудної клітини в сторони під час вдиху і посилити рух вниз діафрагми і селезінки. Кінцеві фаланги 2-5 пальців правої руки розташовують паралельно передньому краю селезінки на 3 см нижче його розташування, знайденого при перкусії. Другий і третій моменти пальпації - освіту шкірної складки і «кишень»: під час видиху, коли розслабляється передня черевна стінка, кінчики пальців пальпують руки відтягують шкіру у напрямку до пупка (освіта шкірної складки), а потім їх занурюють вглиб живота у напрямку до лівого підребер'я (утворення кишені). Четвертий момент - обмацування селезінки: по завершенню освіти «кишені», яке здійснюється в кінці видиху, хворого просять зробити глибокий вдих. Ліва рука в цей час злегка натискає на нижню частину грудної клітки і ліву реберну дугу, а пальці пальпують руки кілька розправляються і роблять невелике зустрічний рух у напрямку до селезінки. Якщо селезінка збільшена, то вона потрапляє в кишеню і дає певне тактильне відчуття (рис.70). У разі пальпації селезінки відзначають її локалізацію (в сантиметрах від краю реберної дуги), консистенцію, форму і хворобливість.

У здорової людини селезінка недоступна пальпації, оскільки передній її край знаходиться на 3-4 см вище реберної дуги, але якщо селезінка пальпується навіть у краю реберної дуги, вона вже збільшена в 1,5 рази.

Збільшення селезінки (спленомегалія) спостерігається при гепатитах, цирозі печінки, холангітах, тифах, малярії, лейкозах, гемолітичної анемії, тромбозі селезінкової вени та ін. При гострих інфекційних захворюваннях, наприклад, черевний тиф, або гострому застої крові в селезінці вона зберігає свою м'яку консистенцію , а при хронічних захворюваннях із залученням її в патологічний процес - стає щільною.

Край селезінки при її збільшенні найчастіше зберігає злегка закруглену форму і в переважній більшості випадків при пальпації безболісний. Больові відчуття з'являються при гострому розвиткупатологічного процесу у вигляді травматичного пошкодження селезінки або тромбоемболічного процесу.

Пальпаторне дослідження поверхні збільшеною селезінки виробляють легкими ковзаючими обертальними, або складаний-розгинати рухами над її поверхнею. Зазвичай поверхню селезінки гладка, але іноді буває нерівною через рубців від колишніх інфарктів або травматичних ушкоджень.

Вислуховування селезінки проводиться над зоною її проекції, яка визначається за допомогою перкусії. При цьому в деяких випадках над областю селезінки можна вислухати шум тертя очеревини, що з'являється при місцевому її запаленні у хворих на інфаркт селезінки внаслідок тромбоемболічних поразок її судин.

Перкусія та пальпація селезінки

Селезінка, будучи органом лімфатичної системиі виконуючи функції органу кровотворення, антителообразования, руйнування еритроцитів і тромбоцитів, не відноситься до травної системи. Однак відповідно до загальноприйнятої послідовністю дослідження органів черевної порожнини перкусія та пальпація селезінки проводиться після дослідження печінки і жовчного міхура.

· Положення хворого на правому боці.

· Визначають діаметр селезінкової тупості (в нормі - 4-6 см).Для цього по середній пахвовій лінії перкутируют від пахвовій ямки вниз до переходу ясного легеневого звуку в тупий (притуплений) і від низу до верху до переходу тимпанического звуку в тупий. При нормальних розмірах селезінки її верхня межа розташовується на IХ ребрі, а нижня - на ХI ребрі.

· Визначають длинник селезінкової тупості (в нормі - 6-8 см).Для цього перкутируютпо Х ребру вправо і вліво від середньої пахвовій лінії до переходу тупого звуку в тимпанический.

Пальпація селезінки (бімануальна)

Глибока методична ковзна пальпація селезінки проводиться в положенні хворого на спині або на правому боці. Хороші умови для пальпації створюються тоді, коли хворий не повністю повертається на правий бік, а знаходиться як би боком. Хворий укладає руки під голову. Праву ногу пацієнт витягає вільно, а ліву ногузгинає в колінному і тазостегновому суглобі, завдяки чому досягається краще розслаблення м'язів передньої черевної стінки.

Досліджує сідає на стілець праворуч від хворого і кладе свою руку на область VII-Х ребер по лівим пахвових лініях. За допомогою такої фіксації лівої половини грудної клітини хворого обмежується її дихальна екскурсія.

· Пальпація селезінки проводиться чотирма (II-V) злегка зігнутими пальцями правої руки, які мають у своєму розпорядженні приблизно навпроти Х ребра на 3-4 см нижче лівої реберної дуги (якщо при перкусії не було виявлено збільшення селезінки) паралельно їй.

· Шкіра передньої стінки живота злегка відтягується у напрямку до пупка.

· Пальці пальпують руки занурюються вглиб черевної порожнини, утворюючи своєрідний "кишеню" (аналогічно тому, як це мало місце при пальпації печінки).

При пальпації селезінки (якщо вона промацується) оцінюють розміри, форму, консистенцію, стан поверхні, рухливість, болючість.

У нормі селезінка не пальпується, тому що її передній край не доходить приблизно 3-4 см до краю реберної дуги. Спленомегалія (збільшення селезінки) спостерігається при хворобах крові, гепатитах, цирозах печінки та ін. Опущення селезінки зустрічається дуже рідко.

Перкусія та пальпація селезінки

При діагностиці пацієнтів з підозрами на захворювання органів травної системи проводиться пальпація селезінки. Цей орган розташовується в підребер'ї з лівого боку. Якщо селезінка незначно збільшилася в розмірах, і вона легко непальпується, лікарі призначають ультразвукове дослідження, щоб підтвердити або спростувати попередній діагноз у дітей і дорослих.

Зовнішній огляд живота

При появі підозрілих симптомів хворий повинен звернутися до лікаря. Перед проведенням огляду фахівець розпитує хворого і з'ясовує періодичність, інтенсивність і характер болів. Важливо брати до уваги, чи були у пацієнта травми і операції. Після цього починають оглядати живіт. Такий огляд дозволить визначити, чи є блідість шкірних покривів, збільшено чи потовиділення.

поверхнева пальпація

У разі якщо межі органу не відповідають нормі і він збільшився, то це легко визначається під час проведення поверхневій пальпації. Цей вид пальпації ще називають орієнтовним. За допомогою цієї методики можна перевірити м'язовий тонус стінки черевної порожнини у дорослих і дітей, опір м'язів промацуванню, болючі місця, розбіжність м'язів, розташованих навколо пупка, з прямими м'язами. Перед проведенням обстеження хворий повинен лягти на спину, покласти руки вздовж тіла і випрямити ноги. Визначити довжині, діаметр органу також можна за допомогою пальпації. Щоб дізнатися про стан длинника і діаметра, людини оглядають, коли він лежить на спині або на боці.

При цьому важливо, щоб ліжко була не дуже м'якою і з невисоким узголів'ям. Спеціаліст повинен сісти поруч з пацієнтом і повернутися до нього правою стороною (лівші слід сісти з лівого боку від лежачого). Разом з тим потрібно, щоб стілець, на якому сидить лікар, знаходився приблизно на одному рівні з тазостегновим суглобом хворого. У свою чергу, висота сидіння повинна бути однаковою з висотою ліжка. Необхідно, щоб руки фахівця під час пальпації селезінки або печінки були теплими, нігті - коротко обрізаними. Для розігріву кистей лікар може потерти їх або помити теплою водою.

Як правило, черевна порожнина і печінку пальпуються на голодний шлунок. При цьому кишечник повинен бути пустим. При проведенні процедури пацієнту слід дихати ротом, робити глибокі вдихи, але в той же час не перенапружувати стінку живота. Безпосередньо перед обстеженням печінки або селезінки лікар може покласти руку на черевну порожнину хворого, - це допоможе зменшити напругу м'язів. Одночасно потрібно звернути увагу на те, наскільки рівномірно беруть участь різні відділи черевної порожнини в процесі дихання. Крім цього, слід перевірити, чи вміє пацієнт дихати, задіявши діафрагму: при вдиху долоню фахівця, розташована на передній стінці живота, піднімається, при видиху - опускається.

Глибока методична пальпація по Образцову-Стражеско

Ця методика застосовується для визначення хвороб органів шлунково-кишкового тракту. В ході проведення дослідження пальпації піддаються підшлункова, селезінка. Одну з кишок (сигмовидную) слід промацувати в клубової області з лівого боку, сліпу перевіряють з правого боку, а поперечно-ободову вивчають на пару сантиметрів нижче пупа. Кишки мають щільну консистенцію, вони безболісні, не повинні бурчати. Апендикс під час процедури не прощупується. Кривизну черевної порожнини досліджують при проведенні процедури. Вона має форму складки, її товщина становить 1 сантиметр біля пупа. Мезентеріальні лімфовузли не досліджують під час огляду.

простукування селезінки

В ході обстеження роботи кровотворної системи перкусія селезінки (простукування) не грає важливої ​​ролі: до неї вдаються тільки для визначення приблизних розмірів печінки і селезінки у дітей і дорослих. Оскільки селезінку оточують порожнисті органи шлунково-кишкового тракту, в яких міститься повітря, при перкусії вони видають гучні звуки. Тому не можна точно встановити розміри і перкуторно межі селезінки за рахунок застосування цього методу. Визначення недуг за допомогою перкусії проводять, коли пацієнт стоїть або лежить на боці. Для досягнення кращого результату краще скористатися методом В. П. Образцова.

Простукування селезінки по М. Г. Курлову

Пацієнту слід лягти на правий бік. Спеціаліст перкутируют вниз по межреберью і ребрах (починають з V). За допомогою перкусії встановлюється верхня межа (в області притуплення). Після цього лікар встановлює палець на аналогічній лінії і перкутируют вгору, тим самим фіксуючи нижні межі. Потім вимірюють проміжок між обома межами. Щоб визначити чи в нормі кордону органу, необхідно знайти X ребро. Для цього необхідно перкутіровать перпендикулярно лінії пупка у напрямку до ребру і вище. Після цього знаходять задню і передню кордону. У свою чергу, обстеження печінки потрібно починати з позначення верхньої межі органу.

промацування селезінки

Пальпацію верхньої і нижньої меж органу необхідно проводити, коли хворий лежить на спині або на боці (з правого боку). Якщо пацієнт лежить на спині, він повинен витягнути руки і ноги. При цьому узголів'я ліжка має бути низьким. Якщо хворого оглядають на правому боці, то йому варто трохи нахилити голову вперед, а ліву руку зігнути. У той же час ліву ногу слід зігнути, а праву - витягнути. Таке положення тіла дозволить домогтися максимальної розслабленості преса, трохи змістити селезінку вперед. Таким чином лікаря легше визначити межі органу за допомогою пальпації, навіть якщо він незначно збільшений. Спеціаліст сідає з правого боку від пацієнта. Ліву кисть лікар кладе на груди з лівого боку між двома ребрами (Х і VII) і трохи здавлює грудну клітку, обмежуючи руху під час дихання.

Норми і патології

Норма має на увазі неможливість промацування селезінки. Орган стає відчутним при пальпації тільки при помітному опущенні і при явному збільшенні. У разі розвитку інфекційних недуг знижується щільність органу. Він стає м'яким, якщо людина хворіє сепсисом. при хронічних формахінфекційних хвороб, цирозі печінки, лейкозі щільність селезінки підвищується. При розвитку більшості недуг пальпація не викликає хворобливих відчуттів. Біль з'являється у випадках інфаркту і періспленіта.

УВАГА! Інформація на сайті представлена ​​виключно для ознайомлення! Жоден сайт не зможе заочно вирішити Вашу проблему. Рекомендуємо звернутися до лікаря за подальшої консультацією і лікуванням.

Пальпація селезінки: завдання зовнішнього огляду, методика виконання, норми

Селезінка є непарним паренхіматозним органом, який має овоидную форму і загострений нижній полюс.

Що знаходиться в самій глибині лівого підребер'я, передньою ділянкою своєї шлункової (вісцеральної) поверхні вона прилягає до шлунка, а задненижней ділянкою (ниркової поверхнею) - до надпочечнику і нирці. Знизу цікавий для нас орган стикається з вигином товстої кишки.

Будучи розташованої під лівим куполом діафрагми (між дев'ятим і одинадцятим ребром), селезінка наділена дихальної рухливістю. Її довга вісь (так званий «длинник») збігається в нормі з ходом десятого ребра.

У людей з астенічним статурою селезінка розташовується трохи нижче і більш вертикально, у володарів гиперстенического статури - більш високо і горизонтально.

завдання огляду

Пальпація селезінки переслідує відразу кілька завдань. З її допомогою можна:

• визначити форму досліджуваного органу;
• оцінити стан його поверхневих структур;
• встановити консистенцію тканин;
• оцінити ступінь рухливості органу;
• виявити наявність хворобливості і інших клінічних проявів, Що вказують на відхилення від норми.

Зовнішній огляд

Першим кроком в дослідженні селезінки є зовнішній огляд живота, що включає:

• оцінку його величини;
• встановлення симетричності правої і лівої половин;
• оцінку ступеня вираженості поглиблення, наявного в області краюреберної лівої дуги.

У здорової людини зовнішній виглядживота (його форма і величина) завжди відповідає підлозі, типу статури, рівню фізичного розвиткуі ступеня вгодованості.

Наявність патологічних процесів в селезінці неминуче провокує її збільшення, яке може бути і незначним, і колосальним (в найважчих випадках орган може досягти рівня клубової ямки).

Надмірне збільшення селезінки сприяє збільшенню розмірів живота, при якому він стає асиметричним (за рахунок явного вибухне лівої половини).

У хворого, який посів горизонтальне положення, крізь черевну стінку можна помітити обриси патологічно збільшеної селезінки. Більшою мірою це характерно для вкрай виснажених хворих, які страждають кахексией.

Збільшення живота супроводжується згладжуванням або зникненням поглиблення, яке у кожної здорової людини є з лівого краю реберної дуги. У деяких хворих може випинатися навіть нижня частина грудної клітини (з лівого боку).

перкусія

Кожен фахівець, який виконує перкусію (простукування) селезінки, знає про малих розмірах цього органу, розташованого в лівому підребер'ї настільки глибоко, що цієї маніпуляції може бути піддано лише дві третини її діафрагмальної поверхні, локалізованої під грудною стінкою.

Оскільки ділянка селезінки, доступний для простукування, оточений органами, що містять повітря (легкими, кишечником, шлунком), кращим варіантом її дослідження є безпосередня тиха перкусія по Яновському, що дає в результаті абсолютну тупість.

У разі виконання посередньої глибокої перкусії (цей варіант цілком можливий) фахівець визначить тільки притуплення, обумовлене залученням в перкуторно зону воздухосодержащіх тканин, що дають при простукуванні дзвінкі тимпанічнийзвук.

За допомогою тихої перкусії можна визначити приблизні розміри селезінки. Під час виконання маніпуляції хворий може:

• Прийняти вертикальне положення, витягнувши руки вперед.
• Лягти на правий бік, зігнувши ліву руку в ліктьовому суглобіі поклавши її на зовнішню поверхню грудей (його права рука повинна перебувати під головою). Права нога пацієнта повинна бути витягнута, а ліва - зігнута в коліні і в тазостегновому суглобі. Така поза сприяє максимальному розслабленню м'язів передньої стінки живота.

Саме в цих положеннях тіла досліджуваного відбувається зміщення рідкого шлункового вмісту вправо або вниз від селезінки, значно поліпшує умови і результати пальпації.

Щоб визначити верхню межу органу, палець, виконуючий роль плессіметра, встановлюють в місці перетину середньої пахвовій лінії і рівня шостого-сьомого межреберья і приступають до перкусії, переміщаючись по межреберьям вниз.

Щоб встановити нижню межу селезінки, палець-плессіметр повинен бути встановлений на середню пахвову лінію в напрямку, паралельному очікуваної кордоні (трохи нижче реберної дуги). Напрямок перкусії здійснюється від низу до верху: від ясного звуку до початку притуплення. Відмітка про проходження кордону робиться з боку ясного звуку.

Визначаючи передню кордон цікавить нас органу, палець-плессіметр ставлять на передню стінку живота (лівіше пупка, на рівні десятого міжребер'я) паралельно передбачуваної кордоні. Перкутіровать слід, просуваючись до поперечної осі селезінкової тупості до появи перших ознак притуплення.

Прикордонна відмітка ставиться з того боку, звідки доноситься ясний звук. Передня межа селезінки в нормі повинна проходити в одному-двох сантиметрах від передньої пахвовій лінії (лівіше її).

Для виявлення задньої кордону органу палець-плессіметр встановлюється перпендикулярно десятому ребру (напрямок перкусії має бути паралельно відшукувати кордоні). Рухаючись між двома лініями (заднійпахвовій і лопатки), здійснюють перкусію до виникнення трохи притупленного звуку (ззаду наперед).

Встановивши верхню і нижню межу досліджуваного органу, вимірюють відстань між ними, отримуючи в результаті довжину його діаметра, що знаходиться між дев'ятим і одинадцятим ребрами. Нормальною вважається довжина, складова від чотирьох до шести сантиметрів.

Вимірявши відстань, яка відділяє передню і задню кордон селезінки, отримують значення її длинника (у здорових людей воно становить від шести до восьми сантиметрів).

Збільшені значення поперечної і довгою осі селезінкової тупості є незаперечним свідченням збільшення цього органу, що виникає у пацієнтів, які страждають:

• хворобами органів кровотворення (гемолітичними анеміями, тромбоцитопенічна пурпура, лейкози, лімфогранулематоз);
• порушеннями обміну речовин (амілоїдозом, цукровий діабет та ін.);
• інфекційними хворобами (малярією, черевним, висипним і поворотним тифом, сепсисом, бруцельоз);
• розладами кровообігу (тромбозом ворітної або селезінкової вен);
• захворюваннями печінки (цирозу, гепатитами);
• ураженням селезінки (ехінококоз, запальним процесом, пухлиною, травматичним пошкодженням).

При наявності гострих інфекційних хвороб (особливо при сепсисі) селезінка набуває м'яку консистенцію. Виражене ущільнення органу спостерігається в випадках амілоїдозу, при хронічних інфекційних процесах, захворюваннях крові, онкологічних ураженнях, портальної гіпертензії.

Внаслідок кіст, інфарктів, сифілітичних гум, ехінококозу поверхню селезінки набуває нерівність. Хворобливість органу виникає в результаті його інфаркту, запалення, а також тромбозу селезінкової вени.

Як проводиться перкусія селезінки, розповідається в даному відео:

Норми у дітей і дорослих

У протоколі ультразвукового дослідження селезінки обов'язково повинні бути вказані конкретні величини трьох її лінійних розмірів (інформація про те, що орган збільшений, не підкріплена цифрами, є відпискою).

Нормальні розміри селезінки (в середньому) у дорослих пацієнтів представлені в наведеному нижче списку:

• її довжина може скласти від восьми до чотирнадцяти сантиметрів;
• ширина - від п'яти до семи сантиметрів;
• товщина - від трьох до п'яти сантиметрів.

Необхідно розуміти, що вищенаведені значення є усередненими, оскільки величина будь-яких внутрішніх органівіндивідуальна у кожної людини.

Параметри здорової селезінки у дітей весь час змінюються (в повній відповідності з віком і розмірами безперервно зростаючого тіла).

Усереднені показники розмірів органу для дітей, що відносяться до різних вікових категорій, вказані в списку:

• У новонароджених немовлят довжина селезінки - 40 мм, товщина - 20 мм, ширина - 38 мм.
• У дітей від одного року до трьох років довжина органу становить 68 мм, товщина - 30 мм, ширина - 50 мм.
• До семи років довжина селезінки збільшується до 80 мм, товщина - до 40 мм, ширина - до 55 мм.
• У дітей восьми-дванадцяти років довжина органу становить 90 мм, товщина - 45 мм, ширина - 60 мм.
• До п'ятнадцятирічного віку довжина може скласти від 100 до 120 мм, товщина - 55 мм, а ширина залишається на тому ж рівні.

Орієнтуючись на дані списку, можна встановити, чи є розміри селезінки, отримані в ході її ультразвукового дослідження, відповідними вікової норми.

У разі невідповідності показників лікар може запідозрити у маленького пацієнта наявність:

Методи пальпації селезінки

Пальпація (промацування) є одним з основних методів дослідження селезінки.

При виконанні поверхневої пальпації живота дослідженню області лівого підребер'я необхідно приділити особливу увагу, оскільки навіть незначне збільшення цього органу дозволяє намацати досить щільне конусовидное освіту, яка була біля краю реберної дуги.

Якщо ж у хворого спостерігається спленомегалія (яскраво виражене збільшення селезінки), що провокує вибухне більшої її частини з-під краю реберної дуги, у виконанні глибокої пальпації немає необхідності, оскільки в цьому випадку цілком достатньо поверхневого промацування.

Оскільки пальпація селезінки, здійснювана при вертикальному положенні хворого, в більшості випадків видається скрутній через сильний напруги мускулатури живота, її здійснюють:

• в положенні хворого на спині;
• в його диагональном (під кутом в 45 градусів) положенні на правому боці.

У той же самий час це положення пов'язане з деякими незручностями для лікаря. Щоб здійснити промацування селезінки, він повинен або сісти навпочіпки у кушетки, або встати на одне коліно поруч з нею.

• Спочатку виконують бімануального пальпації в положенні пацієнта, що лежить на спині на не надто м'якому ліжку на низьку подушку. Його ноги повинні бути витягнуті, а руки покладені уздовж тулуба. Наблизившись до ліжка з правого боку, доктор займає звичайне положення поруч з нею.

Кисть правої (пальпують) руки лікар плазом укладає на ліву частину живота таким чином, щоб її підстава було розгорнуто в сторону лобка, а кінцеві фаланги зімкнутих і трохи зігнутих пальців розташовувалися на одному рівні у самого краю реберної дуги (лівої).

Кінцева фаланга середнього пальця при цьому повинна розташовуватися в кутку, утвореному нижнім краєм десятого ребра і кінчиком одинадцятого ребра. Великий палець правої кисті в даній маніпуляції участі не бере.

Кисть лівої руки укладається на ліву частину грудної клітки хворого уздовж сьомого-десятого ребер на рівні передньої аксилярній (пахвовій) лінії. Її пальці повинні бути розгорнуті в бік хребетного стовпа.

Під час здійснення дихальних рухів ліва рука лікаря повинна трохи обмежувати бічні руху реберної дуги, створюючи умови для збільшення дихальної екскурсії діафрагми, що сприяє зсуву селезінки вниз. В процесі пальпації виконує її дослідник здійснює регуляцію дихання пацієнта.

Якщо в ході перкусії або поверхневої пальпації була отримана інформація про локалізацію нижньої межі селезінки, пальці пальпують кисті встановлюються одним-двома сантиметрами нижче її. Після цього лікар робить шкірну складку, змістивши шкірні покриви передньої стінки живота на три-чотири сантиметри в напрямку, протилежному реберної дузі.

Завдяки цьому прийому лікар створює під своїми пальцями запас шкіри, полегшує їх безпроблемне просування вглиб лівого підребер'я. Слідом за цим пацієнт робить видих, а виконує пальпацію фахівець разом з опусканням стінки живота обережно занурює пальці правої руки всередину черевної порожнини (під кутом вградусов), залишаючи руку в цьому положенні до закінчення наступного вдиху.

Простір, залишене між тильною поверхнею кисті і реберної дугою, має бути достатнім для проходження нижнього полюса селезінки. Запропонувавши пацієнту зробити глибокий і неквапливе дихальне рухживотом, лікар пальцями лівої руки натискає на ліву реберну дугу, кілька обмежуючи її рухливість.

У цей момент пальці пальпують руки, будучи нерухомими, залишаються в глибині черевної порожнини, надаючи протидію виштовхує руху стінки живота.

Іноді селезінка може не потрапити в кишеню, всього лише стикаючись нижнім своїм краєм з кінцевими фалангами пальців. У таких випадках фахівець, який прагне прищепити цей орган, повинен під час вдиху злегка просунути пальпується кисть вперед, випрямляючи пальці, роблячи ними або погладжують (зверху), або піддягають (знизу) руху.

Необхідно пам'ятати, що необережне виконання пальпації загрожує пошкодженням цього надзвичайно вразливого органу.

• Повторивши дослідження кілька разів (зазвичай протягом двох-трьох дихальних циклів), здійснюють пальпацію в положенні пацієнта на правому боці, названу на честь запропонував її швейцарського діагноста і клініциста Германа Салі.

Лягаючи на бік, пацієнт повинен розвернутися в праву сторону(Під кутом 45 градусів) до поверхні кушетки, підклавши складені разом долоні під праву щоку. Права нога хворого повинна бути витягнута, а ліва - щоб розслабити мускулатуру живота - полусогнута в колінному суглобі і трохи приведена до тулуба.

Спеціаліст може зайняти звичайну позицію, однак при наявності занадто низькою кушетки і недостатню гнучкість променезап'ясткових суглобів йому доведеться виконувати пальпацію сидячи навпочіпки або опустившись перед постіллю на праве коліно. Саме ця позиція дає можливість його правій руці плоско розташуватися на животі пацієнта.

Подальша методика пальпації селезінки по Салі практично не відрізняється від вищеописаного методу бимануального її дослідження, здійснюваного в положенні пацієнта, що лежить на спині.

• Для того щоб не сплутати збільшену селезінку зі збільшеною ниркою, потрібне додаткове проведення пальпації в положенні хворого стоячи. Це положення з одного боку провокує відходження селезінки вкінці, в зв'язку з чим процедура її пальпації виявляється утрудненою, а з іншого сприяє опускання нирки і полегшує промацування цього органу.

Спленомегалія дозволяє намацати на передньому краї цікавить нас органу наявність характерних вирізок, відсутніх у нирки, наділеною цілим рядом властивих тільки їй специфічних особливостей.

• При налічііасціта (скупчення вільної рідини в черевній порожнині) пальпація селезінки може бути утруднена. У таких випадках її промацування здійснюють в положенні хворого, лежачого на правому боці (як при дослідженні по Салі). Встановити наявність спленомегалії у пацієнтів з вираженим асцитом можна, застосувавши методику балотуються пальпації, виконувану в положенні лежачи на спині.

Спеціаліст, який здійснює маніпуляцію, кінцевими фалангами зведених разом і трохи зігнутих пальців пальпують руки виконує ряд коротких, уривчастих і толчкообразних ударів по передній стінці живота (пальці при цьому не відриваються від поверхні шкірних покривів).

Напрямок наносяться поштовхів, що вживаються з метою натрапити на досліджуваний орган, має бути перпендикулярно його очікуваного нижнього краю.

Це переміщення триває до тих пір, поки не виникне відчуття зіткнення з твердим тілом, Який відходить при цьому вглиб черевної порожнини, а потім спливаючих і знову вдаряється об кінцеві фаланги пальців дослідника.

Дане явище отримало назву симптому «плаваючою крижинки». Саме в моменти таких зіткнень обмацують поверхню досліджуваного органу.

Відео показує техніку пальпації селезінки:

Норми і патології

Селезінка, яка бере участь у формуванні імунної системи, В боротьбі з патологіями кісткового мозкуі крові, у всіх видах вуглеводного і ліпідного обміну, відіграє дуже важливу роль в організмі людини.

Саме тому навіть незначні збої в роботі цього органу (а тим більше збільшення його розмірів) є підставою для серйозного занепокоєння.

У цих випадках пацієнта направляють на ультразвукове дослідження. Показником норми є:

• Розташування селезінки з лівого боку, під нижньою частиноюдіафрагми. Середина здорового органу повинна прилягати до шлунку, а хвіст підшлункової залози - локалізуватися у центру воріт селезінки (так називають місце входження в неї нервів і артерій і виходу лімфатичних судин і вен).
• Наявність паренхіми, що має дрібнозернисту однорідну структуру.
• Діаметр селезінкової вени, що не перевищує 0,5 см.
• Наявність гомогенної ехоструктури.
• Повна відсутність будь-яких вкраплень.
• Наявність зовнішніх обрисів, що нагадують півмісяць.

Ознаки патології можуть бути представлені:

• Наявністю неоднорідної структури (як правило, до цього призводять доброякісні пухлини).
• Підвищеної ехогенності (винятком є ​​деякі онкологічні хвороби крові, які не супроводжуються підвищенням ехогенності, але обов'язково провокують виникнення спленомегалії).
• Наявністю вираженої спленомегалії - патологічного збільшення розмірів селезінки.
• Неправильною формою органу.

Виявлення навіть незначних відхилень від стандартних параметрів має важливе діагностичне значення, що вимагає обов'язкової консультації кваліфікованого фахівця.

перкусія селезінки

Перкусія селезінки застосовується для визначення її розмірів. Використовується тиха перкусія. Хворий при цьому може знаходитися у вертикальному положенні з витягнутими вперед руками або в горизонтальному, лежачи на правому боці, ліва рука його повинна бути зігнута в ліктьовому суглобі і вільно лежати на передній поверхні грудей, права рука - під головою, права нога витягнута, ліва нога зігнута в колінному і тазостегновому суглобах.

Для визначення верхньої межі селезінки палець-плессіметр (рис. 64, а) мають у своєму розпорядженні по середній пахвовій лінії в VI-VII межреберье і перкутируют вниз по межреберьям, поки яснийлегеневий звук не зміниться тупим. Відмітка кордону проводиться з боку ясного звуку.

Мал. 64. Перкусія селезінки:

а - положення пальця-плессіметра при визначенні верхньої і нижньої меж селезінки;

б - передній і задній кордонів.

Для встановлення нижньої межі селезінки палець-плессіметр (див. Рис. 64, а) встановлюють також по середній пахвовій лінії, паралельно передбачуваної кордоні, нижче реберної дуги і перкутируют від низу до верху від тимпанического звуку до притуплення. Позначку кордону проводять з боку тимпанического звуку.

Для визначення передньої межі селезінки (рис. 64, б) палець-плессіметр розташовують на передній черевній стінці, зліва від пупка, паралельно шуканої кордоні (приблизно на рівні X міжребер'я) і перкутируют у напрямку до поперечнику селезінкової тупості до появи притуплення. Позначку ставлять з боку ясного звуку. У нормі передня межа знаходиться на 1-2 см лівіше передній пахвовій лінії.

Мал. 65. Розміри нормальної селезінки.

Для знаходження задньої кордону селезінки палець-плессіметр (див. Рис. 64, б) встановлюють на X ребрі, перпендикулярно до нього, т. Е. Паралельно шуканої кордоні, між заднійпахвовій і лопатки лініями, і перкутируют ззаду наперед до появи притупленного звуку.

Далі вимірюють відстань між верхньою і нижньою межами селезінки, т. Е. Її діаметр, який розташовується між IX і XI ребрами і в нормі становить 4-6 см. Потім вимірюють відстань між передньою і задньої межамиселезінки, т. е. величину длинника, який в нормі становить 6-8 см (рис. 65).

Збільшення діаметра і длинника селезінкової тупості свідчить про збільшення селезінки. Це може спостерігатися при інфекційних захворюваннях (черевний, висипний, поворотний тиф, малярія, бруцельоз, сепсис і ін.), Хворобах кровотворної системи (лейкози, гемолітичні анемії, лимфогрануломатоз, тромбоцитопенічна пурпура та ін.), Хворобах печінки (гепатити, цирози), порушеннях обміну речовин ( цукровий діабет, Амілоїдоз та ін.), Розладах кровообігу (тромбоз селезінкової або ворітної вен), при ураженні селезінки (запальний процес, травматичне ушкодження, Пухлина, ехінококоз).

У разі гострих інфекційних захворювань селезінка має досить м'яку консистенцію (особливо при сепсисі). При хронічних інфекційних захворюваннях, хворобах крові, портальної гіпертензії вона ущільнюється, особливо при амілоїдозі, раку. При ехінококозі, кістах, сифілітичних гуммах, інфарктах селезінки поверхню її стає нерівною.

Хворобливість селезінки відзначається при її запаленні, інфаркті, а також при тромбозі селезінкової вени.

/ Пальпація і перкусія печінки і селезінки / Пальпація і перкусія печінки і селезінки

Поверхнева пальпація при захворюваннях печінки може виявити зону хворобливості в області правого підребер'я і епігастральній ділянці. Особливо сильна локальна болючість навіть при легкому дотику до передньої черевної стінки в зоні проекції жовчного міхура спостерігається при гострому холециститі і жовчної кольці. при хронічному холециститізазвичай визначається лише легка або помірна болючість в так званій точці жовчного міхура: вона відповідає проекції його дна на передню черевну стінку і в нормі в більшості випадків локалізується безпосередньо під правої реберної дугою по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота.

Пальпацію печінки проводять за методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальпується пальцях і потім, натикаючись на них і зсковзуючи з них, стає відчутним. Відомо, що печінка внаслідок безпосередній близькості до діафрагми володіє найбільшою дихальної рухливістю серед органів черевної порожнини. Отже, при пальпації печінки активна роль належить її власної дихальної рухливості, а не пальпується пальцях, як під час обмацування кишечника.

Пальпацію печінки та жовчного міхура роблять в положенні хворого стоячи або лежачи на спині (проте в окремих випадках промацування печінки полегшується при положенні хворого на лівому боці; при цьому печінку під дією сили тяжіння виходить з підребер'я і тоді легше прищепити її Ніжнепередняя край). Промацування печінки і жовчного міхура роблять за загальними правилами пальпації, причому найбільше звертають увагу на передньонижні край печінки, за властивостями якого (контури, форма, болючість, консистенція) судять про фізичний стан самої печінки, її положенні і формі. У багатьох випадках (особливо при опущенні або збільшенні органу), крім краюпечінки, який пальпаторно можна простежити часто від лівого підребер'я до правого, вдається промацати і верхнепереднюю поверхню печінки.

Досліджує сідає праворуч поруч з ліжком на стілець або на табурет особою до досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову область, а великим пальцем лівої руки натискає збоку і спереду на реберну дугу, що сприяє наближенню печінки до пальпують правій руці і, ускладнюючи розширення грудної клітки під час вдиху, допомагає посиленню екскурсій правого купола діафрагми. Долоню правої руки кладуть плазом, злегка зігнувши пальці, на живіт хворого безпосередньо під реберної дугою по серединно-ключичній лінії і злегка натискають кінчиками пальців на черевну стінку. Після такої установки рук досліджуваного пропонують зробити глибокий вдих; печінку, опускаючись, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і вислизає з-під пальців, т. е. прощупується. Рука досліджує весь час залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів.

Положення краю печінки може бути різним у залежності від різноманітних обставин, тому, щоб знати, де розташовувати пальці правої руки, корисно попередньо визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії.

За В. П. Образцову, нормальна печінка прощупується в 88% випадків. Пальпаторно відчуття, одержувані від нижнього краю печінки, дозволяють визначити його фізичні властивості (м'який, щільний, нерівний, гострий, заокруглений, чутливий і ін.). Край незміненій печінки, досліджуваний в кінці глибокого вдиху на 1 2 см нижче реберної дуги, м'який, гострий, легко подворачивающийся і нечутливий.

Нижній край нормальної печінки зазвичай прощупується по правій серединно-ключичній лінії; праворуч від неї печінку промацати не вдається, тому що вона прихована подреберной дугою, а зліва нерідко пальпація утруднена через вираженості черевних м'язів. При збільшенні і ущільненні печінки її вдається промацати по всіх лініях. Хворих із здуттям живота доцільно досліджувати натщесерце для полегшення пальпації. При скупченні рідини в черевній порожнині (асцит) пальпувати печінку в горизонтальному положенні хворого не завжди вдається. У цих випадках користуються зазначеної методикою, але пальпацію проводять у вертикальному положенні або в положенні хворого на лівому боці. При скупченні дуже великої кількості рідини її попередньо випускають за допомогою парацентеза. Якщо в черевній порожнині є велике скупчення рідини, печінку також промацують за допомогою толчкообразной балотуються пальпації. Для цього праву руку зі злегка зігнутими II IV пальцями встановлюють внизу правої половини живота, перпендикулярно передбачуваному нижньому краю печінки. Зімкнутими пальцями правої руки наносять толчкообразние удари по черевній стінці і пересувають в напрямку знизу вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом плаваючою крижинки).

Хворобливість характерна для запального ураження печінки з переходом запального процесуна капсулу печінки або для розтягування її (наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності).

Печінка здорової людини, якщо вона доступна пальпації, має м'яку консистенцію, при гепатитах, гепатоз, серцевої декомпенсації вона більш щільна. Особливо щільна печінку при її цирозі (при цьому край її гострий, а поверхня рівна або мелкобугристая), пухлинному ураженні множинних метастазах раку (в цих випадках іноді поверхня печінки грубо-горбиста відповідно поверхнево розташованим метастази, а нижній край нерівний), при амілоїдозі. Іноді вдається пропальпувати порівняно невелику за розмірами пухлина або кісти.

Вистояніе нижнього краю збільшеної печінки визначається по відношенню до реберної дузі по правій передній пахвовій, правої близько грудинной і лівої окологрудинной лініях. Дані пальпації уточнюють уявлення про розміри печінки, отримані методом перкусії.

Жовчний міхурв нормі не прощупується, гак як він м'який і практично не виступає з-під краю печінки. Але при збільшенні жовчного міхура (водянка, наповнення камінням, рак та ін.) Він стає доступним пальпації. Промацування міхура ведуть в тому ж положенні хворого, що і пальпацію 'печінки. Знаходять край печінки і безпосередньо під ним у зовнішнього краю правого прямого м'яза виробляють за правилами промацування самої печінки пальпацію жовчного міхура. Найлегше його можна виявити при русі пальців поперечно осі жовчного міхура. Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібної тіла різної величини, щільності і хворобливості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах (наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною ознака Курвуазьє - Тер'є; щільно- горбистий міхур при новоутвореннях в його стінці, при переповненні камінням, при запаленні стінки та ін.). Збільшений міхур рухливий при диханні і робить маятнікообразние руху. Рухливість жовчного міхура втрачається при запаленні покриває його очеревини перихолецистит. При холециститі і жовчнокам'яній хворобі різка хворобливість і рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я ускладнюють пальпацію.

Ця методика пальпації печінки і жовчного міхура найбільш проста, зручна і дає найкращі результати. Труднощі пальпації і в той же час свідомість, що тільки вона дозволяє отримати цінні дані для діагностики, змушували шукати найкращий метод пальпації. Запропоновано різні прийоми, що зводяться головним чином до різноманітних положень рук досліджує або зміни позиції досліджує по відношенню до хворого. Однак ніяких переваг ці методи при дослідженні печінки і жовчного міхура не мають. Справа не в розмаїтті прийомів, а в досвіді досліджує і систематичному проведенні ним плану дослідження черевної порожнини в цілому.

Метод перкусії дозволяє визначити межі, величину і конфігурацію печінки. Перкусією визначають верхню і нижню межі печінки. Розрізняють верхні межі двох видів печінкової тупості: відносної тупості, яка дає уявлення про справжню верхній межі печінки і абсолютної тупості, тобто верхній межі ділянки передньої поверхні печінки, який безпосередньо прилягає до грудної клітки і не прикритий легкими. На практиці обмежуються визначенням лише меж абсолютної тупості печінки, так як положення верхньої межі відносної тупості печінки непостійно і залежить від розмірів і форми грудної клітки, висоти стояння правого купола діафрагми. Крім того, верхній край печінки дуже глибоко прихований під легкими, і верхню межу відноси тельной тупості печінки важко визначити. На кінець, майже у всіх випадках збільшення печінки відбувається переважно донизу, про що судять по положенню її нижнього краю.

Перкусію печінки проводять з дотриманням загальних правил топографічноїперкусії. Для визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки застосовують тиху перкусію. Перкутируют зверху вниз по вертикальних лініях, як при визначенні нижніх меж правої легені. Межі знаходять по контрасту між ясним легеневим звуком і тупим від печінки. Знайдену кордон відзначають точками на шкірі по верхньому краю пальця-плессіметра по кожній вертикальній лінії. У нормі верхня межа абсолютної тупості печінки розташовується по правій окологрудіннойлінії у верхнього краю VI ребра, по правій серединно-ключичній лінії на VI ребрі і по правій передній пахвовій лінії на VII ребрі, т. Е. Верхня межа абсолютної тупості печінки відповідає положенню нижнього краю правої легені. Таким же способом можна встановити положення верхньої межі печінки і ззаду, проте зазвичай обмежуються визначенням тільки за вказаними трьома лініями.

Визначення нижньої межі абсолютної тупості печінки представляє деяку складність через близькість порожніх органів (шлунок, кишечник), що дають при перкусії високий тимпаніт, скрадає печінковий звук. З огляду на це, слід застосовувати Тишайшому перкусію, а ще краще, використовувати безпосередню перкусію одним пальцем по методу Образцова. Перкусію нижньої межі абсолютної тупості печінки по Образцову Стражеско починають в області правої половини живота по правій передній пахвовій лінії в горизонтальному положенні хворого. Палець-плессіметр встановлюють паралельно передбачуваному положенню нижнього краю печінки і на такому віддаленні від нього, щоб при нанесенні удару чувся тимпанічнийзвук (наприклад, на рівні пупка або нижче). Поступово пересуваючи палець-плессіметр вгору, доходять до межі переходу тимпанического звуку в абсолютно тупий. У цьому місці по кожній вертикальній лінії (права серединно-ключично лінія, права окологрудінная лінія, передня серединна лінія), а при значному збільшенні печінки і по лівій окологрудіннойлінії роблять позначку на шкірі але нижньому краю пальця-плессіметра

При визначенні лівої межі абсолютної тупості печінки палець-плессіметр встановлюють перпендикулярно краю лівої реберної дуги на рівні VIII IX ребер і перкутируют вправо безпосередньо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанического звуку (в області простору Траубе) в тупий.

У нормі нижня межа абсолютної тупості печінки в горизонтальному положенні хворого з нормостеніческой формою грудної клітини проходить в правій передній пахвовій лінії на Х ребрі, по серединно-ключичній лінії по нижньому краю правої реберної дуги, по правій окологрудіннойлінії на 2 см нижче нижнього краю правої реберної дуги, по передній серединній, лінії на 3 6 см від нижнього краю мечоподібного відростка(На межі верхньої третини відстані від підстави мечевидного відростка до пупка), зліва не заходить на задню серединну лінію. Положення нижнього краю печінки і в нормі може бути різним у залежності від форми грудної клітини, конституції людини, але це відбивається в основному лише на рівні його положення по передній серединній лінії. Так, при гиперстенической грудній клітці нижній край печінки розташовується трохи вище зазначеного рівня, а при астенічної грудній клітці нижче, приблизно на середині відстані від підстави мечевидного відростка до пупка. Зсув нижнього краю печінки вниз на 1 - 1.5 см відзначається в вертикальному положенні хворого. При збільшенні печінки межа розташування її нижнього краю вимірюється від краю реберної дуги і мечоподібного відростка; межа лівої частки печінки визначається по правій окологрудіннойлінії вниз від краю реберної дуги і вліво від цієї лінії (по ходу реберної дуги).

Отримані дані перкусії печінки дозволяють визначити висоту і розміри печінкової тупості. Для цього по вертикальних лініях вимірюють рас стояння між двома відповідними точками верхньої і нижньої меж абсолютної тупості печінки. Ця висота в нормі по правій передній пахвовій лінії равнасм. по правій серединно-ключичній лінії 9-11 см, а по правій окологрудіннойсм. Ззаду визначити перкуторно зону тупості печінки важко (вона зливається з зоною тупого звуку, утвореною товстим шаром м'язів попереку, нирками і підшлунковою залозою), але іноді вдається у вигляді смуги шириною 4-6 см. Це дозволяє уникнути помилково укладення про збільшення печінки в тих випадках, коли вона опущена і виходить з-під правої реберної дуги, а також кілька повернута навколо своєї осі наперед тоді смуга притупленного звуку ззаду стає вже.

Перкусія печінки по Курлову. При перкусії печінки по Курлову визначають наступні три її розміру: перший розмір по правій серединно-ключичній лінії від верхньої до нижній межі абсолютної тупості печінки (в нормі 9 11 см), другий розмір по передній серединній лінії від верхньої межі печінки до нижньої (в норме7 9 см), третій розмір по краю ребер ної дуги (в гаразд 6 8 см).

Визначення перкуторний меж печінки і її розмірів має діагностичне значення. Однак зсув верхньої межі (вгору або вниз) частіше пов'язане з позапечінковими змінами (високий або низький стояння діафрагми) наявність поддіафрагмальногоабсцесу, пневмотораксу, ексудативного плевриту). Тільки при ехінококозі і раку печінки верхня її межа може зміщуватися вгору. Зсув нижньої межі печінки вгору свідчить про зменшення її розмірів, але може відзначатися також при метеоризмі і асциті, відтісняють печінку вгору. Зсув нижньої межі печінки вниз спостерігається, як правило, при збільшенні органу в результаті різних патологічних процесів (гепатит, цироз, рак, ехінокок, застій крові при серцевій недостатності та ін.), Але іноді пояснюється низьким стоянням діафрагми. Систематичне спостереження за Перкуторно межі випікання зміною висоти печінкової тупості дозволяє судити про збільшення або зменшення цього органу в перебіг захворювання.

Жовчний міхур перкуторно зазвичай не визначається, однак при значному збільшенні його можна визначити за допомогою дуже тихою перкусії.

Перкусію застосовують не тільки для визначення розмірів печінки і жовчного міхура (топографічна перкусія), а й для оцінки їх стану: перкусія (обережна) по поверхні збільшеної печінки або над зоною розташування жовчного міхура викликає хворобливі відчуттяпри запальних процесах (гепатит, холецистит, перихолецистит і ін.). Биття (succusio) по правій реберної дузі також викликає біль при захворюваннях печінки і жовчних шляхів, особливо при жовчнокам'яній хворобі (симптом Ортнера).

Пальпацію селезінки проводять в положенні хворого лежачи на спині або на правому боці. У першому випадку хворий лежить на ліжку на низьку подушку, його руки витягнуті уздовж тулуба, ноги також витягнуті. У другому випадку хворого укладають на правий бік, голова його кілька нахилена вперед до грудної клітки, ліва рука, зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. У цьому положенні досягається максимальне розслаблення черевного преса і селезінка ближче зміщується вперед. Все це полегшує її визначення пальпацией навіть при незначному збільшенні. Лікар сидить праворуч від хворого обличчям до нього. ліву рукулікар має на лівій половині грудної клітини хворого між VII і Х ребрами по пахвових лініях і кілька здавлює її, обмежуючи її руху при диханні. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями лікар має на передньо поверхні черевної стінки хворого у краю реберної дуги, у місця з'єднання з нею кінця Х ребра, або, якщо дані огляду та попередньої перкусії дозволяють запідозрити збільшення селезінки, у передбачуваного розташування її передньонижні краю. Потім на видиху хворого правою рукою лікар злегка вдавлює черевну стінку, утворюючи кишеню; далі лікар пропонує хворому зробити глибокий вдих. У момент вдиху, якщо селезінка доступна пальпації і вона проводиться правильно, селезінка, зміщуючись вниз опускається діафрагмою, своїм передненижних краєм наближається до пальців правої руки лікаря, впирається в них і при подальшому своєму русі прослизає під ними. Цей прийом повторюють кілька разів, намагаючись досліджувати весь доступний пальпації край селезінки. При цьому звертають увагу на розміри, болючість, щільність (консистенцію), форму, рухливість селезінки, визначають наявність вирізок на передньому краї. Характерні для селезінки одна або кілька вирізок на передньому краї визначаються при великому її збільшенні. Вони дозволяють відрізнити селезінку від інших збільшених органів черевної порожнини, наприклад лівої нирки. При значному збільшенні селезінки вдається також дослідити її передню поверхню, що виходить з-під краю реберної дуги.

У нормі селезінка не прощупується. Вона стає доступною пальпації лише при значному опущенні (рідко при крайнього ступеняентероптоза), найчастіше при збільшенні. Збільшення селезінки спостерігається при деяких гострих і хронічних інфекційних захворюваннях (черевний і поворотні тифи, Хвороба Боткіна, сепсис, малярія та ін.), Цирозах печінки, тромбозі або стисненні селезінкової вени, а також при багатьох захворюваннях кровотворної системи (гемолітичні анемії, тромбоцитопенічна пурпура, гострі і хронічні лейкози). Значне збільшення селезінки носить назву спленомегалії (від грец. Splen - селезінка, megas - великий). Найбільше збільшення селезінки спостерігається в кінцевій стадііхроніческого миелолейкоза, при якому вона нерідко займає всю ліву половину живота, а своїм нижнім полюсом йде в малий таз.

При гострих інфекційних захворюваннях щільність селезінки невелика; особливо м'яка, тестоватойконсистенції селезінка при сепсисі. При хронічних інфекційних захворюваннях, цирозах печінки і лейкозах селезінка стає щільною; дуже щільна вона при амілоїдозі.

При більшості захворювань пальпація селезінки безболісна. Вона стає болючою при інфаркті селезінки, періспленіт, а також в разі швидкого збільшення через розтягнення капсули, наприклад при застої в ній венозної крові при тромбозі селезінкової вени. Поверхня селезінки зазвичай рівна, нерівність її краю і поверхні визначається при періспленіт і старих інфарктах (маються втягнення), горбистість її поверхні спостерігається при сифілітичних гуммах, ехінококкових та інших кістах і вкрай рідко зустрічаються пухлинах селезінки.

Рухливість селезінки зазвичай досить значна; вона обмежується пріперіспленіте. Різко збільшена селезінка при диханні залишається-рухомий, проте її зазвичай все ж вдається зміщувати рукою під час пальпації. Нерідко при лейкозі збільшується не тільки селезінка, а й печінку (внаслідок метаплазії), яку також досліджують пальпацією.

При дослідженні системи кровотворних органівперкусія має обмежене значення: вона використовується лише для орієнтовного визначення розмірів селезінки. Внаслідок того, що селезінка оточена порожніми органами (шлунок, кишечник), що містять повітря і дають при перкусії гучний тимпанічний звук, точно визначити її розміри та межі цим методом не можна.

Перкусію проводять в положенні хворого стоячи або лежачи на правому боці. Перкутіровать потрібно дуже тихо від ясного звуку до тупого; найкраще користуватися методом Образцова. Для визначення діаметра селезінкової тупості перкусію ведуть по лінії, що розташовується на 4 см латеральніше лівої реберно-суглобової лінії (ця лінія з'єднує грудино-ключично зчленування з вільним кінцем XI ребра). У нормі селезеночная тупість визначається між IX і XI ребрами: її размер 4 6 см. Довжині селезінки заходить медіальніше реберно-суглобової лінії; перкуторний розмір тупості длинника селезінки дорівнює 6-8 см

Для продовження скачування необхідно зібрати картинку.

Поверхнева пальпація при захворюваннях печінки може виявити зону хворобливості в області правого підребер'я і епігастральній ділянці. Особливо сильна локальна болючість навіть при легкому дотику до передньої черевної стінки в зоні проекції жовчного міхура спостерігається при гострому холециститі і жовчної кольці. При хронічному холециститі зазвичай визначається лише легка або помірна болючість в так званій точці жовчного міхура: вона відповідає проекції його дна на передню черевну стінку і в нормі в більшості випадків локалізується безпосередньо під правої реберної дугою по зовнішньому краю правого прямого м'яза живота.

Пальпацію печінки проводять за методом Образцова-Стражеско. Принцип методу полягає в тому, що при глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальпується пальцях і потім, натикаючись на них і зсковзуючи з них, стає відчутним. Відомо, що печінка внаслідок безпосередній близькості до діафрагми володіє найбільшою дихальної рухливістю серед органів черевної порожнини. Отже, при пальпації печінки активна роль належить її власної дихальної рухливості, а не пальпується пальцях, як під час обмацування кишечника.

Пальпацію печінки та жовчного міхура роблять в положенні хворого стоячи або лежачи на спині (проте в окремих випадках промацування печінки полегшується при положенні хворого на лівому боці; при цьому печінку під дією сили тяжіння виходить з підребер'я і тоді легше прищепити її Ніжнепередняя край). Промацування печінки і жовчного міхура роблять за загальними правилами пальпації, причому найбільше звертають увагу на передньонижні край печінки, за властивостями якого (контури, форма, болючість, консистенція) судять про фізичний стан самої печінки, її положенні і формі. У багатьох випадках (особливо при опущенні або збільшенні органу), крім краюпечінки, який пальпаторно можна простежити часто від лівого підребер'я до правого, вдається промацати і верхнепереднюю поверхню печінки.

Досліджує сідає праворуч поруч з ліжком на стілець або на табурет особою до досліджуваного, кладе долоню і чотири пальці лівої руки на праву поперекову область, а великим пальцем лівої руки натискає збоку і спереду на реберну дугу, що сприяє наближенню печінки до пальпують правій руці і, ускладнюючи розширення грудної клітки під час вдиху, допомагає посиленню екскурсій правого купола діафрагми. Долоню правої руки кладуть плазом, злегка зігнувши пальці, на живіт хворого безпосередньо під реберної дугою по серединно-ключичній лінії і злегка натискають кінчиками пальців на черевну стінку. Після такої установки рук досліджуваного пропонують зробити глибокий вдих; печінку, опускаючись, спочатку підходить до пальців, потім їх обходить і вислизає з-під пальців, т. е. прощупується. Рука досліджує весь час залишається нерухомою, прийом повторюють кілька разів.

Положення краю печінки може бути різним у залежності від різноманітних обставин, тому, щоб знати, де розташовувати пальці правої руки, корисно попередньо визначити положення нижнього краю печінки шляхом перкусії.

За В. П. Образцову, нормальна печінка прощупується в 88% випадків. Пальпаторно відчуття, одержувані від нижнього краю печінки, дозволяють визначити його фізичні властивості (м'який, щільний, нерівний, гострий, заокруглений, чутливий і ін.). Край незміненій печінки, досліджуваний в кінці глибокого вдиху на 1 2 см нижче реберної дуги, м'який, гострий, легко подворачивающийся і нечутливий.

Нижній край нормальної печінки зазвичай прощупується по правій серединно-ключичній лінії; праворуч від неї печінку промацати не вдається, тому що вона прихована подреберной дугою, а зліва нерідко пальпація утруднена через вираженості черевних м'язів. При збільшенні і ущільненні печінки її вдається промацати по всіх лініях. Хворих із здуттям живота доцільно досліджувати натщесерце для полегшення пальпації. При скупченні рідини в черевній порожнині (асцит) пальпувати печінку в горизонтальному положенні хворого не завжди вдається. У цих випадках користуються зазначеної методикою, але пальпацію проводять у вертикальному положенні або в положенні хворого на лівому боці. При скупченні дуже великої кількості рідини її попередньо випускають за допомогою парацентеза. Якщо в черевній порожнині є велике скупчення рідини, печінку також промацують за допомогою толчкообразной балотуються пальпації. Для цього праву руку зі злегка зігнутими II IV пальцями встановлюють внизу правої половини живота, перпендикулярно передбачуваному нижньому краю печінки. Зімкнутими пальцями правої руки наносять толчкообразние удари по черевній стінці і пересувають в напрямку знизу вгору до відчуття щільного тіла печінки, яка при ударі пальців спочатку відходить в глибину черевної порожнини, а потім вдаряється в них і стає відчутною (симптом плаваючою крижинки).

Хворобливість характерна для запального ураження печінки з переходом запального процесу на капсулу печінки або для розтягування її (наприклад, при застої крові в печінці внаслідок серцевої недостатності).

Печінка здорової людини, якщо вона доступна пальпації, має м'яку консистенцію, при гепатитах, гепатоз, серцевої декомпенсації вона більш щільна. Особливо щільна печінку при її цирозі (при цьому край її гострий, а поверхня рівна або мелкобугристая), пухлинному ураженні множинних метастазах раку (в цих випадках іноді поверхня печінки грубо-горбиста відповідно поверхнево розташованим метастази, а нижній край нерівний), при амілоїдозі. Іноді вдається пропальпувати порівняно невелику за розмірами пухлина або кісти.

Вистояніе нижнього краю збільшеної печінки визначається по відношенню до реберної дузі по правій передній пахвовій, правої близько грудинной і лівої окологрудинной лініях. Дані пальпації уточнюють уявлення про розміри печінки, отримані методом перкусії.

Жовчний міхур в нормі не прощупується, гак як він м'який і практично не виступає з-під краю печінки. Але при збільшенні жовчного міхура (водянка, наповнення камінням, рак та ін.) Він стає доступним пальпації. Промацування міхура ведуть в тому ж положенні хворого, що і пальпацію "печінки. Знаходять край печінки і безпосередньо під ним у зовнішнього краю правого прямого м'яза виробляють за правилами промацування самої печінки пальпацію жовчного міхура. Найлегше його можна виявити при русі пальців поперечно осі жовчного міхура . Жовчний міхур пальпаторно визначається у вигляді грушоподібної тіла різної величини, щільності і хворобливості в залежності від характеру патологічного процесу в ньому самому або в оточуючих його органах (наприклад, збільшений м'яко-еластичний міхур при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною ознака Курвуазьє - Тер'є; щільно -бугрістий міхур при новоутвореннях в його стінці, при переповненні камінням, при запаленні стінки та ін.). Збільшений міхур рухливий при диханні і робить маятнікообразние руху. Рухливість жовчного міхура втрачається при запаленні покриває його очеревини перихолецистит. при холециститі і жовчнокам'яній хворобі різка хворобливий ність і рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки в області правого підребер'я ускладнюють пальпацію.

Ця методика пальпації печінки і жовчного міхура найбільш проста, зручна і дає найкращі результати. Труднощі пальпації і в той же час свідомість, що тільки вона дозволяє отримати цінні дані для діагностики, змушували шукати найкращий метод пальпації. Запропоновано різні прийоми, що зводяться головним чином до різноманітних положень рук досліджує або зміни позиції досліджує по відношенню до хворого. Однак ніяких переваг ці методи при дослідженні печінки і жовчного міхура не мають. Справа не в розмаїтті прийомів, а в досвіді досліджує і систематичному проведенні ним плану дослідження черевної порожнини в цілому.

Селезінка - орган, що розташовується в області лівого підребер'я. Складається селезінка з пульпи, що утримується щільною сполучнотканинною капсулою, від якої всередину пульпи відходять трабекули (тяжі), які зміцнюють м'яку паренхиму.

У відповідність з гістологічним будовою, селезінка має два шари: білий і червоний. В основі червоної пульпи лежать опорні клітини, що переплетені між собою, а в утворених ними осередками містяться клітини, які поглинають пошкоджені еритроцити і чужорідні частинки. Даний шар густо пронизаний мережею дрібних капілярів, через які кров надходить до клітин пульпи.

Біла пульпа являє собою скупчення особливих клітин крові (білих тілець - лейкоцитів) і виглядає немов білі острівці на тлі червоних капілярів. Крім того, в білій пульпі знаходяться і численні лімфатичні дрібні вузлики.

для діагностики різних патологійоргану необхідно знати точні його розміри, які визначаються перкуторно або за допомогою УЗД. Розміри селезінки в нормі і при захворюваннях описані в даній статті.

топографія селезінки

Очеревина покриває орган повністю (крім воріт). Зовнішня площину селезінки прилягає до діафрагми (її реберної частини). Проектується орган на лівому диафрагмально-реберном синусе, між 9-м і 11-м ребрами по пахвовій середньої лінії.

Задня частина селезінки відстоїть на 4-6 см від хребта, на рівні 10-11-го хребців (грудних). Форма органу овальна або довгаста, може бути широкою і короткою у дітей або вузькою і довгою у дорослих. Селезінка має два полюси: закруглений задній, що звернений до хребта і загострений передній, що спрямований до ребер.

Крім того, розрізняють дві поверхні: діафрагмальну (зовнішню) і вісцеральний (внутрішню). На вісцеральної поверхні (по центру) розташовуються ворота органу.

Розміри органу можуть змінюватися при наявності патологій, а також віку пацієнта. Розміри селезінки у дорослої людини (норма): товщина 3-4 см, ширина до 10 см, довжина до 14 см.

Селезінка досить рухома внаслідок того, що вона пов'язана з шлунком і діафрагмою (тобто рухомими органами).

Розташування селезінки щодо інших органів

Селезінка розташована під легким, поруч з лівою ниркою, підшлункової та кишечником (товстим), а також діафрагмою.

Вісцелярна поверхню поцяткована безліччю нерівностей, утворених впливом на неї інших органів. Дані нерівності представляють собою ямки, названі у відповідність з органом, який чинить тиск на селезінку:

• увігнутість шлункова;
• ямка кишкова;
• ямка ниркова.

Крім цього, селезінка тісно пов'язана з іншими органами за допомогою кровоносних судин. Ось чому при наявність патологічних процесів, наприклад, в підшлунковій залозі, що складається з головки, тіла, хвоста, при розмірах, норми у дорослих, селезінка також може збільшуватися.

Близькість інших органів до селезінці визначає правила діагностики, так наприклад, при проведенні УЗД виконується комплексний огляд з визначенням розмірів і стану паренхіми печінки, підшлункової і так далі, а при проведенні первинного огляду, доктор послідовно пальпують кишечник, шлунок, печінку, підшлункову і селезінку, після чого за допомогою перкусії визначає розміри органів для виключення їх збільшення / зменшення.

функції

Основні функції органу наступні:

Селезінка - розміри. Норма у дорослих і дітей

Селезінковий вена в нормі має діаметр 5-6 (до 9) мм.

Розміри селезінки в нормі у дорослих, площа біля максимального зрізу дорівнює 40-45 см.

Обсяги органу визначають відповідно до формули Koga: 7.5 * площа - 77.56.

Нормальні розміри органа

Які розміри селезінки вважаються нормою у дорослих зазначено вище, маса ж здорового органу становить 150-170 г (до 250 г). У здорових людей селезінка повністю вкрита нижніми лівими ребрами і промацати її можна лише при значному збільшенні органу, коли його маса зростає до 400 м

У разі незначного збільшення для діагностики патології необхідна спеціалізована апаратура, на якій і проводиться обстеження, наприклад, УЗД.

Верхня межа розміру селезінки (норма у дорослих) при ультразвуковому дослідженні становить 5 * 11 см (відповідно - товщина і довжина). Однак певні за допомогою УЗД розміри слід співвідносити з масою і віком пацієнта.

Діагностика патологій селезінки

Визначити розміри і стан паренхіми органу (і, відповідно, зробити висновок про наявність / відсутність захворювань) дозволяють наступні методи:

• перкусія, пальпація;
• рентгенологічне дослідження;

перкусія селезінки

Для визначення розмірів органу при первинному оглядізастосовують перкусію. Перкусія при цьому повинна бути тихою. Пацієнт розташовується вертикально (руки витягнуті вперед) або горизонтально (на правому боці, з зігнутою в лікті або вільно лежить на грудях лівою рукою, права при цьому знаходиться під головою; ліву ногу розглянутий згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а праву витягує).

Перкуторно межі (розміри) селезінки

Після цього доктор вимірює відстань між нижньою і верхньою межами органу, тобто його діаметр, що в нормі дорівнює 4-6 см і знаходиться між 9 і 11 ребром. Слідом за цим необхідно визначити відстань між задньою і передньою межами, тобто довжині селезінки (в нормі дорівнює 6-8 см).

Селезінка розміри: норма у дорослих УЗД

Внаслідок того, що найбільш часто патології селезінки проявляються її збільшенням, то головне завдання даного дослідженняполягає у визначенні розмірів органу. Під час проведення УЗД визначають товщину, ширину і довжину органу. Так, норма розмірів селезінки у дорослого чоловіка: довжина 12 см, товщина 5 см, ширина 8 см. Однак розміри органу можуть варіюватися в межах 1-2 см, в залежності від конституції, статі і віку пацієнта.

Крім розмірів, сонолог визначає форму органу, яка також може мати деякі відмінності у різних пацієнтів. Якщо незначне збільшення визначається тільки по якомусь одному розміру, то це, як правило, варіант норми. Однак, якщо збільшені 2 або 3 розміру, підозрюють наявність спленомегалії.

Крім того, УЗД показує розташування селезінки щодо інших органів і визначає структуру тканини (тобто наявність / відсутність кіст, новоутворень і так далі) і діаметр судин: селезінкових вени (5-8 мм) і артерії (1-2 мм).

У деяких випадках на УЗД визначають площу косого максимального зрізу органу. Даний показник більш точно відображає ступінь збільшення / зменшення органу. Визначити площу досить просто: найменший розмір селезінки множиться на найбільший. Площа селезінки (розміри норми у дорослих) становить 15.5-23.5 см.

У разі необхідності обчислюють і обсяг органу.

трактування результатів

Відхилення в розмірах (збільшення довжини і ширини) органу вказує на спленомегалию, яка є наслідком різноманітних інфекцій (сепсис, поворотний, висипний, черевний тифи, бруцельоз, малярія), патологіях крові (пурпура тромбоцитопенічна, лейкози, лімфогранулематоз, анемії гемолитические), патологіях печінки (цирози, гепатози), обмінних порушень (амілоїдоз, діабет цукровий), порушень кровообігу (тромбози ворітної або селезінкової вен), патологій селезінки (травми, пухлини, запалення, ехінококоз).

При інфекційних гострих патологіях селезінка набуває досить м'яку консистенцію (частіше при сепсисі). У разі хронічних інфекцій, захворюваннях крові, гіпертензії портальної, новоутвореннях і амілоїдозі, орган ущільнюється. При наявності ехінококозу, кіст, гумм сифилитических, інфаркту селезінки, поверхня органу стає нерівною.

Болючою селезінка буває при інфарктах, запаленнях або тромбозах селезінкової вени.