Тактика обстеження та лікування хворих з парезом або паралічем гортані різної етіології. Поворотний гортанний нерв: симптоми та методи лікування запалення та парезу Голосовий нерв

Зазвичай біль у горлі, вусі та кашель асоціюється з інфекційними захворюваннямиЛОР-органів: тонзиліт, ангіна, ГРВІ, отит. В цьому випадку больові відчуттяу перші дні захворювання наростають, і потім, після призначення адекватного лікування стихають і не з'являються знову. Запальні захворюванняЛОР-органи супроводжуються загальною слабкістю, головним болем і підвищенням температури тіла.

Про неврогенну природу недуги

Якщо ж зазначені симптоми всі разом або окремо виникають раптово і періодично повторюються у вигляді нападів, не супроводжуючись підвищенням температури тіла і загальним нездужаннямварто задуматися про неврогенну природу явища. Незалежно від виду діагноз невралгія ставиться лише після виключення всіх можливих соматичних захворювань із подібними симптомами. Тому тим, хто підозрює у себе наявність невралгії, варто перед відвідуванням невропатолога пройти консультацію ЛОР-лікаря та стоматолога.

Якщо ми говоримо про невралгію, то давайте спочатку вивчимо структуру так званого блукаючого нерва (див. рисунок)

1 - дорсальне ядро ​​блукаючого нерва; 2 – ядро ​​одиночного шляху; 3 - ядро ​​спинномозкового шляху трійчастого нерва; 4 – подвійне ядро; 5 - краніальний корінець додаткового нерва; 6 - блукаючий нерв; 7 - яремний отвір; 8 - верхній вузол блукаючого нерва; 9 - нижній вузол блукаючого нерва; 10 - глоткові гілки блукаючого нерва; 11 - сполучна гілка блукаючого нерва до синусної гілки язикоглоткового нерва; 12 - ковткове сплетення; 13 – верхній гортанний нерв; 14 - внутрішня гілка верхнього гортанного нерва; 15 - зовнішня гілка верхнього гортанного нерва; 16 - верхня серцева гілка блукаючого нерва; 17 - нижня серцева гілка блукаючого нерва; 18 - лівий поворотний гортанний нерв; 19 - трахея; 20 - перснещитовидний м'яз; 21 – нижній констриктор глотки; 22 – середній констриктор глотки; 23 - шилоглотковий м'яз; 24 – верхній констриктор глотки; 25 - піднебінно-глоточний м'яз; 26 - м'яз, що піднімає піднебінну фіранку; 27 - слухова труба; 28 - вушна гілка блукаючого нерва; 29 - менінгеальна гілка блукаючого нерва; 30 - язикоглотковий нерв

Невралгія верхнього гортанного нерва

Поворотний гортанний нерв - одна з кінцевих гілок блукаючого нерва (X пара черепно-мозкових нервів). Він забезпечує чутливість і керує скороченням м'язів бічного стеку глотки, м'якого піднебіння і перснещитовидного м'яза гортані.

При ураженні зворотного гортанного нерва виникає типовий для невралгії больовий синдром: присутня, дуже сильний більвиникає при подразненні куркових зон у ділянці глотки або мигдаликів, що віддає в горло. Крім цього, напад супроводжується сухим кашлем і вираженою вегетативною симптоматикою аж до втрати свідомості.

Кашель, зміна частоти серцевих скорочень та порушення свідомості пов'язані з роздратуванням блукаючого нерва. Невралгія зворотного гортанного нерва поза нападом не супроводжується порушенням ковтання та звуковидобування. Поява цих симптомів свідчить про прогресування патологічних змінта переході невралгії в стадію невриту.

Невралгія язикоглоткового нерва

Мовковлотковий нерв – IX пара черепно-мозкових нервів забезпечує чутливість кореня та задньої третини язика, слизової оболонки середнього вуха та євстахієвої труби (що з'єднує порожнину вуха та горлянку), та м'язів глотки. Він також бере участь в іннервації каротидного синуса – важливої ​​рефлексогенної зони, яка розташовується по ходу сонної артерії та бере участь у регуляції артеріального тискута серцевої діяльності.

Невралгія язикоглоткового нерва проявляється нападами типового для цього захворювання болю: сильного, пекучого, приступоподібного в області основи мови, піднебіння та мигдалин, що віддає у вухо. Мовковлотковий нерв має загальні ядра і частково контактує з блукаючим, тому при його подразненні виникають вегетативні симптоми аналогічні невралгії поворотного нерва.

Невралгія барабанної струни

Барабанна струна містить кінцеві волокна лицьового, проміжного. язичного (трійчастого) та лицевого нерва. Він забезпечує чутливість середнього вуха, слухової труби та смакових рецепторівпередніх двох третин мови.

Невралгія барабанної струни (глибока невралгія обличчя) болем у зовнішньому слуховому проході, що віддає у горло та корінь язика, напад часто супроводжується слинотечею та парестезіями у вигляді першіння у горлі, що провокує кашель.

Цей синдром часто носить вторинний характер, причинами болю може бути здавлення нерва пухлиною або подразнення внаслідок запального процесу в області соскоподібного відростка та кам'янистої частини скроневої кістки. З появою подібних симптомів обов'язково проводиться повне обстеження з метою виявлення органічні причинизахворювання.

Невралгія вушного вузла

Вушний вузол прилягає зсередини до нижньощелепного нерва на місці його виходу з порожнини черепа. Крім основного ствола третьої гілки трійчастого він пов'язаний з вушно-скроневим нервом і гілкою середнього менінгеального сплетення. Він забезпечує чутливу та вегетативну іннервацію м'язів, що напружують барабанну перетинку, піднебінну фіранку та слинну залозу.

Основним симптомом невралгії вушного вузла є гострий нападоподібний поверхневий біль попереду вушної раковинита у скроневій ділянці. Болісні відчуттяможуть поширюватися на нижню щелепу, верхню третину шиї та вглиб у область вушного проходу. Приступ супроводжується закладеністю вуха та гіперсекрецією слинних залоз із ураженого боку.

Невралгія вушного вузла виникає як реакція на хронічне запаленняу прилеглих анатомічних структурах: глотці, мигдаликах, приносових пазухах і зубах і кістки нижньої щелепи.

Невралгія підщелепного та під'язикового вузла

Підщелепний вузол належить до однойменної слинної залози, розташованої під м'язами та слизовою оболонкою дна порожнини рота. Він сформований чутливими гілками язичного нерва, вегетативними – барабанної струни та симпатичного сплетення зовнішньої сонної артерії.

При невралгії підщелепного вузла відзначається постійна ниючий більу підщелепній ділянці, яка під час нападу різко посилюється і стає пекучою. Тривалість нападу – від кількох хвилин до години, у цей час відзначається також надлишкове слиновиділення або сухість у роті. Симптоми невралгії під'язикового вузла аналогічні до описаних, напад провокується переїданням.

Гортанний нерв: структурно-функціональні особливості

У статті буде розказано, що таке поворотний нерв, якою є його функція, ознаки його пошкодження та захворювання, що супроводжуються його дисфункцією.

Гортанний нерв відіграє важливу роль у житті кожної людини, тому що іннервує м'язи гортані, беручи участь тим самим у звукоутворенні. Далі розглянемо його особливості.

Трохи про анатомію

Нерв гортанний є гілкою Х пари черепно-мозкових нервів. Він містить у собі як рухові, і чутливі волокна. Назва йому – блукаючий нерв, який дає відгалуження до серця, гортані та голосового апарату ссавців, а також до інших вісцеральних одиниць організму.

Назва "поворотний" повністю характеризує його перебіг в організмі людини після виходу з черепної коробки. З кожного боку шиї підходить одна гілка блукаючого нерва, але їхній маршрут при цьому подібний. Цікаво, що вийшовши з порожнини черепа, зворотний нерв спочатку пролягає до грудної клітки, де, обходячи великі артерії, створює петлю навколо них, і лише потім повертається до шию, до гортані.

Для деяких такий маршрут може здаватися безглуздим, оскільки до повернення до гортані, він не виконує будь-якої функції. Насправді, цей нерв є найкращим доказом еволюції людини (докладніше – у відео).

Виявилося, що у риб даний нерв іннервує три останні пари зябер, проходячи до них під відповідними зябровими артеріями. Такий маршрут є для них цілком природним та найкоротшим. У ході еволюції у ссавців з'явилася шия, яка була раніше у риб, а тіло набуло великих розмірів.

Даний фактор сприяв подовженню також судин і нервових стовбурів, і появі, на перший погляд, їх нелогічних маршрутів. Можливо, зайві кілька сантиметрів петлі даного нерва у людей не мають функціональної значущості, але мають велику цінність для вчених.

Увага! Так само як у людини цей нерв біжить зайвий десяток сантиметрів, у жирафа такий же нерв пробігає зайві чотири метри.

Функціональна значимість

Крім власне моторних волокон у складі зворотного нерва, що йдуть до м'язів гортані, що забезпечують голосоутворювальну функцію, він дає також гілки до стравоходу, трахеї та серця. Дані гілки забезпечують іннервацію слизової та м'язової оболонок стравоходу, трахеї відповідно.

Верхній та нижній гортанний нерви здійснюють змішану іннервацію серця шляхом утворень нервових сплетень. До складу останніх входять чутливі та парасимпатичні волокна.

Клінічне значення

Особливо важливість даного нерва відчувається при випаданні його функції.

Коли таке може статися:

1. Інтраопераційне ушкодження нерва.В даному випадку найбільш важливі хірургічні втручання на щитовидній та паращитовидної залози, а також судинному пучку. Близькість топографічного розташування даних органів внутрішньої секреції та залягання гортанних нервів спричиняє підвищений ризик їх ушкодження.
2. Злоякісний процес.Ураження нерва на його протязі метастазами або власне пухлиною в процесі її зростання може виникнути, наприклад, при раку гортані або щитовидної залози.
3. Серцева патологіяДеякі вади, що супроводжуються значним збільшенням камер серця у розмірі, особливо передсердь, можуть спричинити таку патологію, як параліч гортанного нерва. До таких серцевих вад відносять зошит Фалло, важкий мітральний стеноз.
4. Інфекційний процес. У разі має місце невралгія верхнього гортанного нерва, чи неврит. Найчастіше етіологією є віруси.
5. Інші причини механічного здавлення. До таких відносять гематому, що утворилася під час травми, а також запальний інфільтрат у ділянці шиї. Гіпертрофія або гіперплазія тканини щитовидної залози є частою причиною, особливо в ендемічних районах йодного дефіциту.

Симптоматика

Параліч зворотного гортанного нерва має низку ознак:

• порушення дихальної функції виникає внаслідок нерухомості однієї чи обох голосових складок, що призводить до зменшення просвіту дихальних шляхівпо відношенню до потреб людини;
• захриплість, яка може мати різний ступінь прояву;
• звучний з відривом вдих;
• афонія (може виникнути як наслідок двостороннього процесу).

Всі перераховані вище критерії можуть бути охарактеризовані поняттям «симптом зворотного гортанного нерва».

Таким чином, при парезі гортанного нерва страждають усі три функції гортані – дихальна, звукоутворювальна та захисна. Ціна голосу найбільш відчутна за його втрати.

Важливо! Параліч гортані є складним станом, що є однією з причин стенозу верхніх дихальних шляхів через розлад рухової функції гортані у вигляді порушення або повної відсутності довільних рухів м'язів.

Ретельно зібраний анамнез життя та хвороби лікарем дозволить запідозрити правильний діагноз. На які фактори з біографії важливо звертати увагу під час консультації з лікарем, щоб своїми руками допомогти виставленню точного діагнозу:

• чи проводилися останнім часом чи раніше оперативні втручанняна органах шиї (можливо, має місце ушкодження гортанного нерва при операціях на шиї);
• швидкість появи симптомів;
• відомі вам патології з боку серцево-судинної системи, наявність шумів у серці, раніше встановлених лікарем;
• симптоми, що вказують на ймовірний онкологічний процес гортані – біль, що іррадіює у вухо, дискомфорт при ковтанні до дисфагії тощо.

Діагностика

Як повідомлялося вище, близько 80% інформації лікар при постановці діагнозу отримує з опитування пацієнта – його скарги, анамнез життя. Наприклад, людина, яка працює довгий час на заводі лакофарбних матеріалів, має підвищений ризик отримати пошкодження гортанного нерва внаслідок злоякісної пухлини гортані.

За наявності інспіраторної задишки (ускладненого дихання на вдиху) та захриплості важливим діагностичним прийомом є ларингоскопія. За її допомогою можна побачити власне голосові зв'язки та просвіт голосової щілини, і новоутворення даної галузі, якщо такі мають місце.

Крім іншого візуалізація нерухомої голосової зв'язки при односторонньому процесі повідомить, з якого боку дисфункція – чи був парез лівого зворотного гортанного нерва, чи правого.

Для підтвердження першопричини використовують такі методи як КТ, МРТ. Додаткові методи дослідження допомагають уточнити попередній діагноз процесу, зростання якого ускладнюється роздратуванням блукаючого або поворотного гортанного нерва.

Увага! У разі, якщо у пацієнта має місце тяжкий ступінь дихальної недостатності, спочатку проводиться необхідна терапевтична підтримка такого хворого і лише надалі після нормалізації стану – обстеження.

Для повної диференціальної діагностикивикористовують рентгенографію органів грудної клітки у двох проекціях та лабораторні дослідження– клінічний та біохімічний аналізи крові на першому етапі. Парез зворотно-гортанного нерва і лікування даного стану вимагає виключення всіх інших можливих причин.

Методи лікування

Безперечно, першим правилом ефективної терапіїє етіотропне лікування, тобто спрямоване специфічно на патологію, у поєднанні з патогенетичним лікуванням. Винятки становлять такі стани, як гострий двосторонній парез зворотного гортанного нерва та лікування якого необхідно надавати миттєво.

стани, загрозливі для життята здоров'ю пацієнта завжди вимагають невідкладних дій. Нерідко за відсутності симптомів гострої дихальної недостатності може бути призначено консервативне лікуванняпісля парезу зворотних гортанних нервів на тлі проведеної раніше структомії. Але й у разі все досить індивідуально.

Лікування після парезу зворотних гортанних нервів і його прогноз залежить від того, чи є парез тимчасовим або постійним. У більшості випадків при тимчасовій дисфункції даних нервів призначається антибактеріальна терапія широкого спектрута глюкокортикостероїди у малих дозах.

Важливо! Інструкція до цих препаратів повідомить вам про можливі протипоказання до їх застосування. Обов'язково прочитайте її.

Наприкінці важливо сказати, що поява раптової захриплості голосу завжди потребує перевірки. Іноді причиною може стати банальний вірусний фарингіт, але іноді цей симптом може бути ранньою ознакоютяжкого процесу.

Невралгія верхньогортанного нерва проявляється сильними пульсуючими, болісними односторонніми або двосторонніми приступовоподібними (пароксизмальними) болями, що продовжуються протягом декількох секунд і локалізованими в області гортані (звичайно на рівні верхньої частини щитовидного хряща або під'язичної язичної язичної язичної язичної , грудну клітину та надпліччя та супроводжуються гикавкою, гіперсалівацією, кашлем; невралгія посилюється в нічний час доби, не усувається анальгетиками. Провокуючими факторами неврологічних прострілів є ковтання, їда, позіхання, кашель, сморкання, рухи голови. Куркові зони не виявляються. Больові пароксизми найчастіше супроводжуються сильним кашлем, загальною слабкістю, нерідко непритомними станами На бічній поверхні шиї, вище за щитовидний хрящ (місце проходження гортанного нерва через щитоподібну мембрану) визначається хвороблива точка.

Відомі методи лікування цього захворювання шляхом новокаїнових блокад, алкоголізації верхньогортанного нерва у зоні гіотиреоїдної мембрани; також ефективний карбамазепін (або фінлепсин). У резистентних випадках вдаються до перетину нерва.

Ймовірною причиною невралгії верхнього гортанного нерва є здавлення його внутрішньої гілки при проходженні через щитопід'язичну мембрану. Також, згідно з даними З.Х. Шафієвої та Х.А. Аліметова (кафедра оториноларингології Казанського державного медичного університету) однією з причин невропатії верхнього гортанного нерва є шийний остеохондроз. Патологічна імпульсація з уражених остеохондрозом шийних хребетних рухових сегментів (ПДС) формує в зоні їх іннервації симптомокомплекс міофіксації, що виражається в напрузі та скороченні м'язів, зв'язок, фасцій, поява в них хворобливих м'язових ущільнень, зміщення.

Вказаними вище авторами було обстежено та проліковано 28 хворих з нейропатією верхнього гортанного нерва у віці від 32 до 76 років. Тривалість захворювання у них становила від 5 до 22 років. За цей час вони консультувалися та лікувалися у різних фахівців (ендокринолога, невропатолога, оториноларинголога, терапевта, психіатра та ін.), частіше безуспішно, а потім знову шукали «свого» лікаря. Неефективність проведеного лікування була причиною розвитку у них вторинного неврозу аж до госпіталізації до психоневрологічного стаціонару. Обстеження включало огляд глотки та гортані, пальпацію органів та м'язів шиї, рентгенографію та електроміографію, консультацію невролога. При ендофарингеальному пальцевому дослідженні у 4 хворих виявлено хворобливий тяж на рівні під'язикової кістки у проекції шилопід'язичного та заднього черевця двочеревного м'язів. При непрямій ларингоскопії у всіх 28 хворих виявлено звуження грушоподібної кишені на стороні ураження та відставання відповідної половини гортані під час фонації. Ознак запалення в глотці та гортані не було. Пальпаторно в усіх хворих виявлено різке скорочення щитоподъязычной відстані за прояви нейропатії верхньогортанного нерва. Під'язикова кістка при цьому приймала косо положення, що вказувало на бік, що отримує переважну больову імпульсацію з уражених шийних ПДС. У 10 хворих найболючіша точка перебувала в проекції верхнього рогу щитовидного хряща, у решти - кзади від нього, у щитопід'язичному проміжку. Електроміографія із застосуванням поверхневих (нашкірних) електродів підтвердила перевищення тонусу передніх м'язів гортані та шиї у 2-2,5 рази порівняно з нормою. Рентгенологічне дослідження також підтвердило наявність остеохондрозу шийного відділу хребта. Виразність клінічних проявів остеохондрозу не завжди відповідала вираженості рентгенологічних знахідок ПДС. на клінічні проявиЗахворювання більше впливають ступінь здавлення нервових стволів при виході з міжхребцевих отворів та запальні зміни навколо них. Стан хворих розцінено як вторинну невропатію верхнього гортанного нерва на тлі шийного остеохондрозу. Патогенез невропатії верхнього гортанного нерва, ймовірно, складається з 2 моментів: 1 - здавлення нерва в місці проходження його в горло через щитопід'язичну мембрану; 2 - утиск нерва в проміжку між верхнім краєм щитовидного хряща та під'язикової кісткою.

До плану лікування входили седативна терапія, масаж шийно-коміркової зони, постизометрична релаксація (ПІР) передніх м'язів гортані шиї та щитопід'язичної мембрани, новокаїнова блокада та пунктурна аналгезія хворобливих м'язових ущільнень (БМУ, тригери). Після проведення 8-10 сеансів ПІР стан хворих покращився, у 17 хворих локальний біль зник, у решти – зменшився. Через 1 рік у 2 хворих знову з'явилися болі колишнього характеру, у решти пацієнтів ремісія тривала від 2 до 5 років.

Аналізуючи вищевикладене автори дійшли висновку, що остеохондроз шийного відділу хребта та викликана ним асиметрична шийна м'язово-фасціальна патологія можуть бути причиною нейропатії верхньогортанного нерва, що підтверджується клінічними, рентгенологічними та електрофізіологічними методами дослідження.

Невралгія зворотного нерва

Код МКБ-10: G52.2

Невралгія верхнього гортанного нерва- один з локальних синдромів головного та лицьового болю, пов'язаних з ураженням одного нерва, як, наприклад, невралгія трійчастого або потиличного нерва.

а) Симптоми та клініка невралгії верхнього гортанного нерва. Епізодична колюча біль, зазвичай одностороння, що іррадіює у верхню частину щитовидного хряща, кут нижньої щелепи і нижню частинувуха. При натисканні на горло хворі відчувають біль у ділянці великого рогу під'язикової кістки або щитопід'язичної мембрани.

б) Причини та механізми розвитку. Причина невралгії незрозуміла, але може бути пов'язана з вірусною інфекцією, раніше перенесеною травмою (або хірургічною операцією) або травмою нерва, пов'язаної з анатомічними особливостями даної області (наприклад, під'язикової кістки).

Захворювання спостерігається в осіб віком 40-70 років. Тригерна зона розташовується в грушоподібній кишені і дратується при ковтанні, під час розмови, кашлі.

в) Лікування невралгії верхнього гортанного нерва. Для лікування невралгії виконують повторні блокади верхнього гортанного нерва. Розчин місцевого анестетикавводять у проміжок між великим рогом під'язикової кістки та верхнім рогом щитовидного хряща. Допомагає також лікування карбамазепіном.

Приклад із таністрофеусом навів д.б.н. Юрій Вікторович Чайковський у своїй монографії "Наука про розвиток життя".
Він навів його як ілюстрацію:
1. Біологічно недоцільною ознакою.
2. Можливості успішного виживання виду всуперечнаявності у нього біологічно недоцільних ознак.

Йдеться про викопний ящір (таністрофеус), останки якого датовані серединою тріасового періоду.
Таністрофеус – це тварина з найдовшою шиєю в історії Землі. І особливо примітно тут те, що ця величезна шия - погано гнулась, оскільки у шиї містилося лише 9 (або 10) хребців.
В результаті, таністрофеус був таким собі "колодою на ніжках":

Для порівняння, наприклад, у значної кількості водних плезіозаврів теж були довгі шиї. Але вони і "супроводжувалися" - великою кількістю хребців. Як мінімум, трьома десятками. А в деяких доходило і до 70 з лишком. Така кількість хребців забезпечувала шиям плезіозаврів чудову гнучкість (напевно).
Ось, наприклад, скелет еласмозавра:


Саме у нього – рекордна кількість хребців (понад 70).

У зв'язку з цим виникає питання – чиїм продуктом краще вважати таністрофеуса:
1. Продуктом еволюції під час природного відбору?
2. Або продуктом еволюції під час протиприродного відбору?
3. Чи продуктом дизайну (в рамках концепції різноманітності дизайну різних біологічних таксонів)?

Зазначимо, що сьогодні на Землі існує якась сучасна подібність "таністрофеуса" - африканський жираф.
На мій погляд, це одне з найкрасивіших ссавців Землі:

Незважаючи на те, що шия жирафа (з сімома шийними хребцями) суттєво коротша, ніж у викопного таністрофеуса, жираф має серйозний комплекс специфічних біологічних проблем, породжених саме довгою шиєю. І спеціальні "інженерні рішення", які ці проблеми вирішують.

Наприклад, проблема кровообігу (цитую з вікіпедії):
Високе зростання збільшує навантаження на систему кровообігу, особливо щодо постачання мозку. Тому серце у жирафів особливо сильне. Воно пропускає 60 л крові на хвилину, важить 12 кг і створює тиск, який утричі вищий, ніж у людини. Тим не менш, воно не змогло б винести перевантаження при різкому опусканні та піднятті голови жирафа. Для того, щоб такі рухи не викликали смерть тварини, кров жирафу густіша і має вдвічі вищу щільність кров'яних тілець, ніж у людини. Крім цього, у жирафа є особливі замикаючі клапани у великій шийній вені, що переривають потік крові таким чином, що зберігається тиск у головній артерії, що забезпечує мозок.

А ось так жираф змушений пити:)

P.s. Напевно, найбільше дивуються унікальному дизайну жирафа – креаціоністи (оскільки є прихильниками розумного задуму у створенні різних біологічних таксонів). Вони часто наводять жирафа як свідчення саме розумного дизайну, а не еволюції в ході природного (або протиприродного?) відборів.
Для тих, хто цікавиться, - науково-популярні посилання на цю тему.

Поразка зворотного нерва викликає дуже типове захворювання гортані - так звана свистяча задуха, або параліч гортані (Hemiplegia laringis).

Хвороба частіше зустрічається у коней, рідше у великої рогатої худоби та дуже рідко у собак.

Кастровані тварини хворіють найчастіше (71%), рідше хворіють лошата (20%) та кобили (8-10%). Найчастіше хворіють коні віком від 3 до 6 років, рідше старіші.

Як правило (близько 95%) уражається лівий поворотний нерв і відповідно виникає лівосторонній параліч (геміплегія). Двосторонній параліч зворотних нервів називають диплегією.

Поворотний нерв проходить в області відгалуження краніального гортанного нерва і в стовбурі блукаючого нерва, відокремлюючись від нього в грудній порожнині. Лівий поворотний нерв огинає зліва і ззаду дугу аорти, переходячи на неї праву поверхню, а правий огинає праворуч і ззаду підключичну артерію. По нижній поверхні трахеї вздовж сонної артерії зворотний нерв йде у зворотному напрямку до гортані, де і входить під перстневидно-щитовидний (м'яз, розгалужуючись у ньому, під назвою каудального гортанного нерва (А. Ф. Климов).

Етіологія. Постінфекційна природа хвороби досить точно встановлена. Клінічний досвід переконує в існуванні прямого зв'язку паралічів зворотного нерва з перехворюванням на мит, хронічний інфекційний бронхіт і ангіну, випадкову хворобу, інфлуєнцю.

Встановлено значення токсинів у виникненні дегенеративних змін у блукаючому нерві та його гілках.

Значний клінічний інтерес представляють дослідження, що встановлюють роль аневризми дуги аорти, що стискає лівий стволик поворотного нерва. У таких випадках лівий поворотний нерв стає плоским від тиску стінки постійно пульсуючої аорти.

Число нервових пучків в нерві зменшено, стовбур щільний, сірувато-червоного кольору і його не можна натягувати як правий, тому що він більш сплощений і слабкий (Люрс).

Роль спадкового нахилу у розвитку паралічів остаточно не з'ясована. Однак вважають, що воно має важливе значенняі має враховуватись у кіннозаводстві. Деякі автори навіть схильні розглядати геміплегію та диплегію гортані як наслідок сімейної патології (Вейсс, 1937; Шепер, 1939).

Порода також відіграє відому роль виникнення хвороби. Бельгійський лікар Наве (1940) виявив, що у важковозів атрофія м'язів гортані зустрічається у 50% випадків, у чистокровних та напівкровних англійських коней у 12,5% та у дрібних порід лише у 6,5% випадків.

Є спостереження лікарів-практиків про виникнення паралічів зворотного нерва на ґрунті пухлин щитовидної залози, причому екстирпація щитовидної залози сприяла одужанню, хоча й у невеликому відсотку випадків (Дорніс). Вермеулен та інші з 24 оперованих коней вилікували лише трьох, у чотирьох настало деяке поліпшення та 17 тварин не одужали.

Непрямими причинами усунення та здавлювання зворотного нерва як з лівої, так і з правої сторониможуть стати збільшені лімфатичні вузлив апертурі грудної клітки та у гирла аорти та трахеї, розширений стравохід, абсцеси в області шиї та ін.

Патогенез. Патологічний процес може розвиватися по-різному. Отрути, які потрапляють у центри блукаючого нерва внаслідок отруєння, вражають рухові ядра довгастого мозку. Так як зворотний нерв складається з чутливих і рухових волокон, то в початковому, прихованому періоді хвороби майже постійно спостерігається підвищення чутливості волокон ефекторних, внаслідок чого швидко розвивається параліч м'язів гортані. На початку хвороби завжди випадає функція м'язів, що розширюють горло, що супроводжується появою при вдиху шумів стенозу. Пізніше випадає функція всіх м'язів, що іннервуються поворотним нервом (за винятком кільцеподібно-щитовидної). Якщо зворотний нерв паралізується, то іннервація м'язів зовсім випадає і, що особливо важливо, стає неможливим піднімання черпалоподібного хряща. Останній при вдиху опускається (западає) у порожнину горла, а повітряна хвиля, ударяючись об хрящ, викликає досить гучний шум у вигляді свисту чи хрипу.

При атрофії та дегенерації поворотного нерва внаслідок його стискання аневризмою дуги аорти механізм патологічного процесу полягає в наступному. Розлад іннервації гортані позначається насамперед зміні руху голосової зв'язки за ураженого нерва. Вони стають млявими та неповними (млявий параліч), а потім взагалі активний рухприпиняється, внаслідок цього черпалоподібний хрящ, що утримується напругою черпалоподібного м'яза, при вдиху захоплюється разом із голосовим зв'язуванням у просвіт гортані і стає ніби клапаном. При видиху в результаті ослаблення тонусу голосової зв'язки та присмоктуючої дії повітря бічна (Морганієва) кишенька розширюється, а це, у свою чергу, сприяє ще більш значному зміщенню голосової зв'язки у бічному напрямку і навіть зміні всієї форми гортані, якщо хвороба розвивається у молодої тварини.

Звуження гортані при вдиху, чому також сприяє протинатягу протилежного голосового зв'язування та відповідних м'язів, різко посилюється при посиленому русі тварини. При двосторонньому ураженні нерва інспіраторні шуми досягають найбільшою мірою.

Часте ураження лівого нервового стовбура слід пояснити тим, що саме він огинає ззаду дугу аорти, а правий йде під час підключичної артерії.

Вважають, що запалення та дегенерація обумовлені тим, що лівий поворотний нерв згинається на стінці аорти так, що в результаті сильної пульсації при різких алюрах він поступово здавлюється, розвивається ішемія та запальний процесу нервових волокнах (Мартін, 1932). Постійне ковзання нерва по стінці аорти викликає спочатку його запалення, та був дегенерацію і параліч. У грудній частині поворотного нерва та у правому нервовому стовбурі описаних змін не знаходили (Томассен, 1941).

Патогістологічні дослідженняпоказали значні зміни м'язів гортані. Вони блідо-жовтого кольору, сплощені та атрофовані переважно на денервованій стороні. Виявляється асиметрія гортані та стоншення поворотного нерва.

При гістологічному дослідженні ділянок нервів, що розташовані поблизу дуги аорти, виявлено дегенеративно-атрофічні зміни окремих волокон. Такі перероджені нервові волокна можна знайти і в зоні прилягання нерва до дуги аорти, що пояснюється явищами валерівської дегенерації.

При свистячій ядусі, що розвинулася в результаті отруєння, уражаються не тільки поворотний нерв, але і моторні гілки лицьового, окорухового і нервів, що відводить (IV пара). Вермеулен одночасно спостерігав параліч лицьового нерва, птоз та звуження носового отвору на боці порушення. Поразка лівого поворотного нерва викликає звуження голосової щілини, що супроводжується сиплістю і порушенням фонації, але шуми свистячі відсутні. При двосторонній поразці внаслідок западання всередину обох черпалоподібних хрящів та голосових зв'язок кінь хрипить (Ю. Н. Давидов).

Якщо паралічі виникли внаслідок захворювання тварини інфекційною хворобою, то ознаки стенозу горла зазвичай розвиваються через 5-6 місяців і більше після перехворювання. При отруєнні чиною (латеризм) було знайдено переродження гангліозних клітин у вентральних рогах спинного мозкуі ядрах блукаючого нерва. Після перехворювання на випадкову хворобу виявляли атрофію нервових волокон, розростання строми нерва та явища дрібноклітинної інфільтрації.

клінічна картина. Характерні шуми стенозу гортані, що виразно чують тільки під час руху тварини. На початку руху шуми зазвичай не чути, помітна лише інспіраторна задишка. Поступово зі збільшенням часу пробігу з'являється шум, що хрипить або реве. Він зазвичай посилюється і досягає по висоті та тону відомого максимуму. Тому у німецькій літературі хвороба отримала назву Reren, що означає трубити. При різких алюрах свистячі і хриплячі шуми посилюються і так сильно утруднюється вдих, що тварина може впасти.

Розвиваються і супутні явища: ціаноз слизових оболонок, «запальний жолоб», емфізема легень.

Одночасно із шумом стенозу у коней з'являється інспіраторна задишка зі значним розширенням носових отворів та грудної клітки з поступовим розвитком ознак задухи. Після зупинки задишки припиняється, а через 3-5 хвилин відновлюється нормальне дихання. Випадки з гортанним свистом, що періодично виникає, спостерігаються рідко.

При односторонньому ураженні спостерігається розслаблення однієї будь-якої голосової зв'язки (частіше лівої), яка при вдиху сильно затягується всередину гортані. Голосова щілина асиметрична, оскільки її ліва половина вже правої, черпалоподібний хрящ звисає. Вершина надгортанника зміщена в лівий біктому конфігурація входу в гортань змінена. Після операції положення зв'язки відновлюється.

При двосторонньому паралічі зворотних нервів голосова щілина стає щілиноподібною, тому при вдиху голосові зв'язки стикаються. Якщо в нормі голосові зв'язки симетрично змінюють свою форму при вдиху та видиху, то паралізовану сторону легко визначити щодо зміни форми голосової зв'язки та черпалоподібного хряща.

У собаки двосторонній параліч характеризується звуженням голосової щілини та тремтінням голосових зв'язок при вдиху (Грацль, 1939).

Прогноз. У запущених випадках прогноз несприятливий, тому що уражені нерви регенерують пізніше, ніж наступають дегенеративно-атрофічні явища м'язів гортані і відбувається зміна її форми, що перешкоджає нормальній вентиляції легень. При постінфекційних паралічах у коней (митів, інфлуєнців) одужання можливе через 2-3 місяці. Паралічі гортані, що розвинулися у тварин, хворих на чуму, іноді зникають після одужання.

Токсична ураження зворотного нерва, що виникла після поїдання сочевиці (латеризм), рідко спостерігається як ізольоване захворювання, частіше поряд з симптомами ларингостенозу відзначається слабкість тазових кінцівок та хитка хода. Можливе значне почастішання серцевих скорочень, що пов'язують із ураженням ядер блукаючого нерва.

Діагноз. Діагностувати хворобу гортані можна ларингоскопічним дослідженням або оглядом у дрібних тварин, Риноларингоскоп вводять по нижньому ходу, висвітлюють вхід у горло і за розташуванням черпалоподібних хрящів і голосових зв'язок судять про характер патологічних змін. Л. Тарасевич рекомендував користуватись 20 мм гумовою трубкою. Її вводять у трахею по нижньому носовому ходу. Якщо черпалоподібні хрящі розташовані нормально, при вдиху вони стуляються і здавлюють трубку. При цьому чуються характерні звуки, що клацають. Якщо гортань уражена, відчувається лише утруднене дихання.

Важливі дані вдається отримати під час пальпації гортані. Натискаючи пальцем на лівий черпалоподібний хрящ і фіксуючи горло протилежною рукою, можна почути при вдиху стенозуючі шуми. Якщо ж одночасно натиснути на правий черпалоподібний хрящ, то можна викликати закриття голосової щілини та ознаки задухи.

На практиці часто вдається діагностувати геміплегію гортані щодо виникнення інспіраторного гортанного свисту, що посилюється при прискоренні руху коня.

У диференціальному відношенні слід враховувати стеноз верхнього відділу області носа, що іноді викликає шуми свисту при вдиху. Крім того, звуження носових ходів можуть викликати поліпи та пухлини носових ходів.

Тимчасові ознаки стенозу гортані можуть спричинити катаральне запалення гортані, набряки, фарингіт. Їх легко визначити при врахуванні анамнезу, швидкому розвитку та значній болючості при пальпації гортані.

Лікування. Поширений оперативний метод лікування, запропонований ще 1865 р. К. Гюнтером і вдосконалений Вільямсом (1906) та Еберлейном (1912). Техніка операції докладно описана І. І. Магда у підручнику «Оперативна хірургія свійських тварин» (1963). Ціль оперативного видалення бічного шлуночкаполягає в тому, що грануляційна тканина, що утворюється на місці операції, перетворюючись на рубець, стійко фіксує голосову зв'язку у внутрішньої бічної стінки гортані, чим забезпечується вільний рух повітря. Найбільший клінічний ефект отримувань після видалення обох бокових шлуночків. Щоб посилити дію екстирпації, рекомендується додатково зшивати кетгутом голосову зв'язку з краєм слизової оболонки екстирпованої голосової кишеньки (І. І. Магда).

Операція ефективна у 75% тварин. Однак зустрічаються коні (25%), що мають порівняно маленькі кишеньки, цим частково пояснюються негативні результати, що спостерігаються після операції (Б. М. Оливков).

Можливі рецидиви стенозу. Вони виникають у зв'язку з тим, що тканина, що рубцюється, на місці віддаленого бічного шлуночка притягує до себе здорову голосову зв'язку. Щоб цього не трапилося, рекомендують одночасно з видаленням шлуночка вирізати середні частини обох голосових зв'язок, щоб домогтися надійної та повної їх фіксації (Коко, 1939).

С. В. Іванов (1954, 1967) змінив техніку операції. Грунтуючись на тому, що існуючі способи Вільямса, Еберлейна завдають велику травму гортані, так як перетинається перстневидно-трахеальна зв'язка і перші кільця трахеї, а також потрібне проведення трахеотомії, а загоєння йде дуже довго, він запропонував видаляти гортанні кишеньки через остаточний виріз щитовидного хряща. Препарування бокової гортанної кишеньки проводиться тупим шляхом за допомогою двох лапчастих пінцетів. Кишеньку виводять у остаточний виріз і відсікають або підшивають. Рану припудрюють білим стрептоцидом, але в її краї накладають шви. Трахеотомію не роблять. Доступ до гортані здійснюється через серединний розріз тканин області гортані. Знеболення місцеве. Гортань знеболюють шляхом блокади краніального гортанного нерва 2% розчином новокаїну. Цей спосіб перевірено на 30 конях з експериментальним розсіченням зворотного нерва і, за спостереженнями автора, має переваги перед іншими методами.

У гострих випадках хвороби, коли є підстави припускати потенційну можливість регенерації поворотного нерва, рекомендують застосовувати вітамін В1 (аневрин) та В12 (кобаламін). Тварину необхідно звільнити від утомливої ​​роботи. Виникаючу небезпеку ядухи можна намагатися усунути закриванням однієї ніздрі, а в деяких випадках трахеотомією.

З метою створення умов відновлення регенерації поворотного нерва пропонувалися способи нейропластики; так, Мак-Дональд та інші автори провели імплантацію периферичного стовбура паралізованого поворотного нерва у коней у блукаючий нерв. Як повідомив Тага, у чотирьох випадках із п'яти можна було відзначити одужання. Серафіні та Уфредуці пересаджували пересічений периферичний стовбур зворотного нерва у собаки в блукаючий, а також під'язичний нерви.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Код МКБ-10: G52.2

На боці ураження нерва всі внутрішні (власні) м'язи гортанівиявляються паралізованими. Якщо зовнішній перснещитовидний м'яз, що іннервується зовнішньою гілкою верхнього гортанного нерва, зберігає активність, вона розтягує паралізовані голосові складки і відводить в парамедіанний стан.

При неповному паралічі м'язів, що приводять, парез єдиної відвідної. м'язи голосових складок(заднього перснечерпаловидного м'яза) превалює у картині поразки. Ця одно-або двостороння форма парезу відома як парез заднього м'яза (posticus paresis). При спостереженні хворих із паралічем голосових складок бажано використовувати також метод стробоскопії. Якщо в процесі спостереження з'являються коливання слизової оболонки, то це говорить про відновлення функції ураженого нерва, що почалося, яке є сприятливим прогностичним ознакою.

Односторонній парез поворотного нерва

а) Симптоми та клініка. Поразка зворотного нерва часто діагностується випадково і проявляється у гострій фазі помірною чи тяжкою дисфонією. Пізніше голос частково відновлюється. Серйозні ознаки обструкції дихальних шляхів зазвичай відсутні, з'являючись лише за важкого фізичного навантаження. Пацієнти не можуть брати високі ноти або підвищити голос.

б) Діагностика. При ларингоскопії виявляють нерухому голосову складку, що у парамедианном чи латеральному становищі однією стороні. Для встановлення причини ураження необхідне повне ларингоскопічне, фоніатричне, неврологічне та рентгенологічне дослідження.

в) Лікування. Якщо лікування захворювання, яке стало причиною паралічу голосової складки, не призводить до відновлення її функції, проводять голосову терапію, щоб відновити повноцінне змикання голосових складок за рахунок активації нервово-м'язових одиниць, що збереглися, на стороні ураження і стимуляції рухомої голосової складки на протилежному боці.

Двосторонній парез поворотного нерва

а) Симптоми та клініка:
Диспное та загроза асфіксії через звуження голосової щілини. При фізичній активності під час сну чи розмови з'являється інспіраторний стридор.
Спочатку з'являється дисфонія, яка має різну тривалість – від 4 до 8 тижнів. залежно від причини ураження зворотних нервів. Надалі голос стає слабким та хрипким. Мова переривається тривалими інспіраторними фазами.
Характерним симптомомє також слабке покашлювання.

б) Причини та механізми розвиткупредставлені у таблиці нижче.

в) Діагностика. Діагноз ґрунтується на результатах ларингоскопії. При двосторонньому ураженні зворотного гортанного нерва голосові складки розташовуються у парамедіанному положенні.

г) Лікування двостороннього паралічу зворотних нервів:

Відновлення нормальної прохідності дихальних шляхів має першорядне значення. До трахеотомії і запровадження канюлі з розмовним клапаном вдаються лише за важкому диспное, тобто. коли максимальний потік повітря, що видихається, досягає рівня нижче 40% від нормального для даного пацієнта. Багатьом хворим вдається уникнути трахеотомії завдяки помірності від фізичного навантаження, У спокої вони зазвичай справляються з диспное.

Якщо спонтанна ремісія не настає, показано хірургічне розширення надгортанника. Його можна виконати через 10-12 місяців. після появи картини парезу. До операції вдаються у хворих, які мають постійне диспное і обмежена фізична активністьабо якщо після накладеної трахеостоми пацієнт хоче позбавитися розмовного клапана. Хірургічну корекцію рекомендують виконувати шляхом часткової аритеноїдектомії та задньої хордектомії.

Принципи операції. Операцію виконують ендоскопічно за допомогою 2 -лазера. Частина голосового відростка менш рухомого черпаловидного хряща, що викликає обструкцію просвіту розташованого нижче перстневидного кільця, резецирують (часткова аритеноідектомія) і розсікають еластичний конус протягом до перстневидного хряща. Розсікають задню частинуголосової складки і резецирують частину голосового м'яза (задня хордектомія).

Нижню частину підскладкової слизової оболонкилатерально підшивають до дна шлуночка гортані (морганієв шлуночок) і складці присінка. Формування зяючого проміжку в задньому відділі голосової щілини та збереження передньої частини голосової складки дозволяє зберегти контакт голосових складок та можливість фонації.

P.S.Чим ширше проміжок часу в задньому відділі голосової щілини після операції, тим гірше відновлюється фонація.

Поряд з хірургічним втручанням проводиться корекція дефекту мови шляхом відновлення голосу лише на рівні голосової щілини чи складок переддень.

Післяопераційне порушення рухливості голосових складок (що складаються з голосового м'яза, голосової зв'язки і слизової оболонки, що її покриває) є «підводним каменем» хірургічної тиреоїдології. Частота такого грізного ускладнення залежить від того, наскільки його хочуть помітити і, на думку багатьох фахівців, дуже занижена. Більшість пошкоджень зворотних гортанних нервів (своєрідна ахіллесова п'ята в хірургії щитовидної залози [ЩЖ]) не діагностується хірургами інтраопераційно, а підозри з'являються лише при розвитку вираженої клінічної картини. Вищезгадане підтверджують дані літератури, в яких частота цього ускладнення (пошкодження поворотних гортанних нервів) значно варіює (залежно від того, хто і коли його діагностує: хірург або отоларинголог, на підставі лише клінічної картини або за допомогою інструментальних методівобстеження) та становить від 0,2 до 15%.

На думку багатьох авторів, частота пошкоджень зворотного гортанного нерва перебуває у прямій залежності від характеру ураження ЩЗ. Очевидно, що ймовірність пошкодження ВГН після великої операції, наприклад, щодо раку ЩЗ, значно вища. Однак зростання оперативної активності щодо неонкологічних хворих і як наслідок наростання числа ускладнень не може не спричинити стурбованості. Найбільш ризикованою у плані описуваного ускладнення (пошкодження зворотних гортанних нервів) є операція з приводу рецидивного. вузлового зоба. Так, паралічі гортані після проведення первинної операції при доброякісних ураженнях ЩЗ діагностуються у 0,5 – 3% хворих, при злоякісних – у 5 – 9% та при рецидивному зобі – у 11% хворих та більше. Порушення рухливості голосових складок після тиреоїдектомії виявляється у 1,1 – 4,3% спостережень, після субтотальної резекції – у 0,6 – 3%, після гемитиреоїдектомії – у 0,2 – 1,4% спостережень. І, так, розглянемо топографію гортанних нервів, яка (топографія) має важливе значення для хірурга, що обумовлено близькістю розташування гортанних нервів до ЩЗ, їх тісним зв'язком з верхньою та нижньою щитовидними артеріями, а також їх (гортанних нервів) варіабельністю будови.

Гортань іннервується верхніми та зворотними гортанними нервами (nervus laryngeus superior, nervus laryngeus recurrens), які відходять від блукаючого нерва (nervus vagus) і мають у своєму складі рухові, чутливі та парасимпатичні волокна.

Верхній гортанний нерв, відійшовши від блукаючого нерва, спускається вниз і вперед, позаду внутрішньої сонної артерії у напрямку гортані. Вище місця біфуркації загальної сонної артерії (в середньому 4 см) він ділиться на дві гілки:

1 . внутрішня гілка верхнього гортанного нерва (ВВВГН) йде поперечно по п'ятій фасції, разом з верхньою гортанною артерією прободає бічний відділ щитопід'язичної мембрани і розгалужується в гортані; ВВВГН містить чутливі та парасимпатичні волокна, іннервує слизову оболонку надгортанника, кореня язика та гортані вище голосових складок; цей нерв також несе волокна смакової чутливості від надгортанника та парасимпатичні волокна для залоз слизової оболонки;

2 . зовнішня гілка верхнього гортанного нерва (НВВГН) спускається вниз у дорсолатеральному напрямку від сонних артерій, потім перетинає їх і, пройшовши за верхньою щитовидною артерією, досягає гортані; НВВГН - руховий, іннервує м'язи-констриктори глотки та перстнещитовидний м'яз; топографічне відношення НВВГН до верхньої щитовидної артерії та верхнього полюса ЩЗ є ключовим моментом у її визначенні при операції; в даний час виділяють 4 типи таких відносин: 1) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію на відстані більше 2 см від верхнього полюса (42 - 62%); 2) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію на відстані менше 2 см від верхнього полюса7 %), 3) НВВГН перетинає верхню щитовидну артерію або її гілки нижче верхнього полюса (13 - 14%); 4) НВВГН не перетинає верхню щитовидну артерію, а супроводжує її аж до розпаду останньої на дрібні гілки у верхнього полюса %); привертає увагу той факт, що при великому зобі такий варіант будови зустрічається в 56% спостережень.

Зворотний гортанний нерв(ВГН) містить чутливі, рухові та парасимпатичні волокна; він забезпечує рухову іннервацію всіх м'язів гортані, крім перстнещитовидних, а також відповідає за чутливу іннервацію слизової оболонки гортані нижче за голосові складки. Поворотний гортанний нерв праворуч відходить від блукаючого нерва лише на рівні його перетину з подключичной артерією, зліва - з дугою аорти. Далі зліва, обігнувши дугу аорти біля lig. arteriosum, а справа - підключичну артерію, що піднімається вгору, між стравоходом і трахеєю, що зустрічається праворуч у 64%, зліва у 77% спостережень. Зліва ВДН проходить максимально медіально, праворуч - латеральніше і в косому напрямку. На рівні ЩЗ, поза її фасціальною оболонкою, ВГН піднімається вгору, проходить під зв'язкою Berry або в її товщі, під горбком Zuckerkandl, де і може бути виявлений при медіальному відведенні останнього (горбок Zuckerkandl - син. частка Welti - являє собою задній відросток частки ЩЖ , що виявляється з її внутрішньої сторони). У 40% спостережень кінцеве розгалуження нерва для м'язів гортані, що приводять і відводять, може відбуватися позагортанно, наприклад, у зв'язці Berry (бічна зв'язка ЩЗ). Обидва ВГН своєму шляху перетинають нижні щитовидні артерії, проходячи попереду, позаду неї чи переплітаючись із нею. Описано понад 30 варіантів взаємного розташування, проте завжди ВГН виявлявся за кілька міліметрів від нижньої щитовидної артерії в районі зв'язки Berry. Зліва ВГН зазвичай проходить позаду нижньої щитовидної артерії, праворуч - частіше попереду або переплітаючись з нею.

На підставі багаторічних досліджень (П.С. Ветшев, О.Ю. Карпова, К.Є. Чилінгаріді, М.Б. Саліба) було встановлено, що порушення рухливості обох голосових складок, що виникає в результаті операції на ЩЗ, може бути обумовлене не тільки двостороннім пошкодженням ВГН, а й (що зустрічається набагато частіше) одностороннім частковим його пошкодженням зі стійким або минущим рефлекторним спазмом голосової складки на протилежному боці. Це може імітувати картину двостороннього паралічу гортані.

На підставі комплексного обстеження(скарг, анамнезу, лабораторних та інструментальних даних) всі прояви пошкодження ВГН можна розділити так :

1 . односторонній параліч гортані: виражена захриплість, стомлюваність голосу, задишка при розмові, неможливість розмовляти довгими фразами, поперхивание при прийомі їжі, особливо рідкої, відчуття стороннього тілау горлі, іноді приступоподібний сухий кашель;

2 . двосторонній параліч гортані із виникненням справжнього двостороннього стенозупри цьому відразу після екстубації (видалення трубки після інтубації гортані або трахеї) виникає виражене утруднення дихання;

3 . стани, що імітують двосторонній стеноз гортанів результаті: 1) одностороннього пошкодження ВГН та виникнення стійкого рефлекторного спазму голосової складки на протилежному боці – після екстубації спостерігається помірна скрута дихання, афонія, неможливість відкашлятися, а також поперхування при прийомі їжі та рідини; 2) одностороннього пошкодження ВГН і виникнення минущого рефлекторного спазму голосової складки на протилежному боці - після екстубації з'являються афонія, незначне утруднення дихання, а також поперхування при прийомі рідкої їжі, часто сухий приступоподібний кашель, періодично ларингоспазм.

Виникненню стійкого рефлекторного спазму голосової складки також може сприяти зниження рівня іонізованого кальцію в крові (виявляється у всіх хворих із патологією ЩЗ, з приводу якої проводилося оперативне лікування), що, безперечно, є потужним тетаногенним фактором. Виникненню ж минущого рефлекторного спазму голосової складки можуть сприяти гіпервентиляційні прояви в осіб з лабільною нервовою системою, а також гіпервентиляція під час наркозу у поєднанні зі зниженням рівня іонізованого кальцію в крові (гіпервентиляція призводить до підвищення рН крові, яка у свою чергу призводить до зниження іонізованого кальцію в крові та відповідно до підвищення нервово-м'язової збудливості).

Можлива ситуація, коли після операції в області лише однієї частки ЩЗ у післяопераційному періодівиявляється порушення рухливості обох голосових складок. З сучасних позицій це можна пояснити так: на боці операції відбулася часткова травма ВГН, а на протилежному боці виник рефлекторний спазм голосової складки, що зумовлено частково перехресною іннервацією м'язів гортані.