Антифосфоліпідний синдром: що це, симптоми та причини, діагностика, лікування та наслідки. Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – сукупність клінічних та лабораторних ознак, викликаних наявністю в організмі антитіл до фосфоліпідів та фосфоліпідзв'язуючих білків. Фосфоліпіди – основа клітинної мембрани. Антитіла до них реагують із цими речовинами та ушкоджують клітинні оболонки. В результаті розвивається комплекс ознак, що включає:

• закупорку (тромбоз) вен чи артерій;
• невиношування вагітності та іншу акушерську патологію;
• зниження кількості тромбоцитів у крові (тромбоцитопенію).

Причини цього стану невідомі. Відзначається деякий взаємозв'язок із перенесеними інфекційними захворюваннями. Є спадкова схильність до розвитку АФС. Цей синдром може ускладнювати перебіг системного червоного вовчаку або, навпаки, передувати його розвитку.

Поговоримо про те, як пов'язані антифосфоліпідний синдром та вагітність.

Тромбоз глибоких вен у молодої жінки може бути ознакою антифосфоліпідного синдрому.

Досить часто лише мимовільні аборти, що повторюються, змушують запідозрити це важке захворювання. Розглянемо які симптоми можуть допомогти в діагностиці АФС до вагітності. Це необхідно, щоб вчасно розпочати лікування та не допустити загибелі плода.

Самий часта ознаказахворювання – . Найчастіше уражаються глибокі вени нижніх кінцівок. Але іноді страждають і поверхневі вени, а також судини печінки, надниркових залоз та інших органів. Тромбоз глибоких вен супроводжується болем та набряком кінцівки, підвищенням її температури. У цьому стані може розвинутися небезпечне ускладнення – . Вона може виявлятися наполегливим кашлем, кровохарканням, задишкою. У тяжких випадках виникає різкий біль у грудях, виражена задишка, ціаноз шкіри. Тромбоемболія легеневої артерії може призвести до загибелі хворого.

При розвитку молодої жінки інсульту, транзиторної ішемічної атаки, епізодів вираженого запаморочення, судом завжди потрібно виключати тромбоз мозкових артерій, викликаний АФС. У деяких випадках артеріальний тромбоз може виявитися мігрень або навіть гострими психічними розладами.

У пацієнток може уражатися серцево-судинна система. При ехокардіографії виявляється зміна клапанів із формуванням розростань – вегетацій. З'являються ознаки або . Поява у молодої жінки невмотивованої задишки, слабкості, набряків, прискореного серцебиття, а також має бути приводом для поглибленого обстеження та виключення АФС.

Досить характерним є ураження шкіри – сітчасте ліведо, шкірні виразки, пурпура, почервоніння підошв та долонь (еритема).

У крові хворих виявляють зниження кількості тромбоцитів. Досить часто тромбоцитопенія поєднується з гемолітичною анемією. Схильність до кровотеч нехарактерна і буває найчастіше при передозуванні.

Акушерська патологія при АФС

У жінок АФС може виявитися звичним невиношуванням вагітності, спонтанними рецидивними мимовільними абортами. Після трьох спонтанних абортів ризик переривання нової вагітності ранні терміни збільшується до 45%.

Розвивається затримка розвитку або внутрішньоутробна загибель плода, трапляються явища. Вагітність переривається найчастіше у ІІ та ІІІ триместрах. Без лікування такий сумний результат спостерігається у 90-95% пацієнток. За своєчасної правильної терапії ймовірність несприятливого розвитку вагітності становить до 30%.

Варіанти патології вагітності:

• незрозуміла смерть здорового плода протягом усієї вагітності;
• загибель здорового плода у зв'язку з прееклампсією, або плацентарною недостатністю на строк до 34 тижнів вагітності;
• щонайменше три спонтанні аборти в термін до 10 тижнів вагітності за відсутності хромосомних порушень у батьків, гормональних або анатомічних порушень статевих органів у матері.

Особливості ведення вагітності

У період планування вагітності жінка має бути ретельно обстежена у ревматолога, кардіолога та інших спеціалістів.

Протягом виношування потрібен щомісячний ультразвуковий контрольза розвитком плода. Плацентарний кровообіг має оцінюватись за допомогою доплерометрії. У III триместрі необхідно регулярно проводити кардіотокографію, щоб не пропустити початок кисневого голодування плода внаслідок плацентарної недостатності.

Визначення антитіл до фосфоліпідів проводиться на 6 тижні вагітності та перед планованими пологами.

Регулярно повинні визначатися показники системи згортання крові, у тому числі і після пологів. Це допоможе зменшити ризик виникнення тромботичних ускладнень.
При змінах, що свідчать про підвищену згортання крові, повинна бути збільшена доза гепарину, що отримується пацієнткою.

Гепарин, у тому числі низькомолекулярний, вимагає відмови від грудного вигодовування. Це той випадок, коли загроза здоров'ю та життю матері незрівнянно вища, ніж будь-які наслідки для дитини при штучному вигодовуванні.

Лікування антифосфоліпідного синдрому при вагітності

Якщо у жінки АФС діагностували ще до вагітності, клінічних проявівзахворювання немає, і воно проявляється лише лабораторними змінами, лікування може включати лише ацетилсаліцилову кислоту у дозі до 100 мг на добу, проте користь такої терапії остаточно не встановлена.

Інший варіант лікування безсимптомного АФС – застосування гідроксихлорохіну. Особливо цей препарат показаний за наявності у жінки супутніх хвороб сполучної тканини, у тому числі системного червоного вовчаку. При виникненні ризику тромбозу безсимптомних пацієнток (операція, тривала нерухомість) призначається гепарин у профілактичній дозі.

Важливими факторами попередження тромботичних ускладнень у безсимптомних пацієнток є відмова від куріння та нормалізація маси тіла.

Без вагітності основний засіб профілактики ускладнень АФС – варфарин, що перешкоджає розвитку тромбозів. Проте під час вагітності він протипоказаний. Його використання у цей період призводить до розвитку так званої варфаринової ембріопатії (ураження плода). Вона проявляється порушенням розвитку кісткової системи, носової перегородки, неврологічними розладами

У жінок із звичним невиношуванням вагітності показано лікування гепарином. У дослідженнях не показано жодних переваг низькомолекулярних гепаринів перед нефракціонованим. Проте низькомолекулярні гепарини зручніші, але дорожчі. Призначається лікування низькомолекулярними гепаринами у поєднанні з низькими дозами. ацетилсаліцилової кислоти. Така терапія вдвічі-втричі збільшує шанс на виношування вагітності та народження здорової дитини. Найчастіше застосовується еноксипарин у дозі 20 мг на добу підшкірно. Цей препарат не проникає через плаценту та не шкодить майбутній дитині.

Використання глюкокортикостероїдних гормонів із метою набагато менш ефективно. Однак багато вчених рекомендують використовувати додатково до препаратів гепарину низькі дози глюкокортикоїдів (5-10 мг у перерахунку на преднізолон).

Глюкокортикостероїди обов'язково використовуються для розвитку такого ускладнення під час вагітності, як катастрофічна мікроангіопатія. Одночасно призначаються антикоагулянти, плазмаферез, введення замороженої плазми та людського імуноглобуліну.

Проводиться медикаментозна терапіяспрямована на профілактику плацентарної недостатності

Після пологів жінці з АФС призначають довіку варфарином.

Вероніка Уланова, директор центру «Сімейне джерело» розповідає про те, як діагностувати та лікувати антифосфоліпідний синдром при вагітності:

Фосфоліпідний синдром – порівняно поширена патологія аутоімунного походження. На тлі хвороби часто спостерігаються ураження судин, нирок, кісток та інших органів. За відсутності терапії недуга може призвести до небезпечних ускладнень до смерті пацієнта. Більше того, часто захворювання виявляється у жінок під час вагітності, що ставить під загрозу здоров'я матері та дитини.

Звичайно, багато людей шукають додаткову інформацію, ставлячи питання про причини розвитку захворювання. На які симптоми слід звертати увагу? Чи існує аналіз на фосфоліпідний синдром? Чи може медицина запропонувати ефективні методикилікування?

Фосфоліпідний синдром: що це?

Вперше це захворювання було описано недавно. Офіційні відомостіпро нього було опубліковано у 1980-х роках. Оскільки працював над дослідженням англійський ревматолог Грем Хьюз, то недугу часто називають синдромом Хьюза. Є й інші назви — антифосфоліпідний синдром та синдром

Фосфоліпідний синдром - аутоімунне захворювання, при якому імунна система починає виробляти антитіла, які атакують власні фосфоліпіди організму. Оскільки ці речовини входять до складу мембранних стінок багатьох клітин, то й ураження при подібній недузі значні:

• Антитіла атакують здорові клітини ендотелію, знижуючи синтез факторів росту та простацикліну, який відповідає за розширення стінок судин. З огляду на захворювання спостерігається порушення агрегації тромбоцитів.
• Фосфоліпіди також містяться в стінках самих тромбоцитів, що призводить до посилення їх агрегації, а також швидкого руйнування.
• За наявності антитіл спостерігається ослаблення активності гепарину.
• Процес руйнування не оминає і нервові клітини.

Кров починається згортатися в судинах, утворюючи тромби, які порушують кровообіг, а отже, і функції різних органів саме так розвивається фосфоліпідний синдром. Причини та симптоми цієї недуги цікавлять багатьох людей. Адже чим раніше буде виявлена ​​хвороба, тим менше ускладнень розвинеться у пацієнта.

Основні причини розвитку недуги

Чому у людей розвивається фосфоліпідний синдром? Причини можуть бути різними. Відомо, що часто у пацієнтів є генетична схильність. Недуга розвивається у разі неправильної роботи імунної системи, яка з тієї чи іншої причини починає виробляти антитіла до клітин власного організму У будь-якому разі захворювання має бути чимось спровоковано. На сьогоднішній день вченим вдалося виділити кілька факторів ризику:

• Нерідко фосфоліпідний синдром розвивається на тлі мікроангіопатії, зокрема тробоцитопенії, гемолітико-уремічного синдрому.
• До факторів ризику можна віднести інші аутоімунні захворювання, наприклад червоний вовчак, васкуліт, склеродермію.
• Недуга часто розвивається за наявності злоякісних пухлин у організмі пацієнта.
• До факторів ризику відносять інфекційні захворювання. Особливу небезпеку становить інфекційний мононуклеозта СНІД.
• Антитіла можуть виникати при ДВС-синдромі.
• Відомо, що недуга може розвинутись на фоні прийому деяких лікарських препаратів, включаючи гормональні контрацептиви, психотропні засоби, "Новокаїнамід" і т.д.

Звичайно, важливо з'ясувати, чому саме у пацієнта розвинувся фосфоліпідний синдром. Діагностика та лікування повинні виявити та по можливості усунути першопричину захворювання.

Ураження серцево-судинної системи при фосфоліпідному синдромі

Кров і судини – ці перші «мішені», які вражає фосфоліпідний синдром. Симптоми його залежить від стадії розвитку захворювання. Тромби, як правило, спочатку утворюються у дрібних судинах кінцівок. Вони порушують кровообіг, що супроводжується ішемією тканин. Уражена кінцівка завжди холодніше на дотик, шкіра блідне, а м'язи поступово атрофуються. Тривале порушення живлення тканин веде до некрозу та наступної гангрени.

Можливий тромбоз глибоких вен кінцівок, що супроводжується появою набряків, болями, порушеннями рухливості. Фосфоліпідний синдром може бути ускладнений тромбофлебітом (запалення судинних стінок), що супроводжується лихоманкою, ознобом, почервонінням шкіри в області ураження та гострим, різким болем.

Утворення тромбів у великих судинах може призвести до розвитку наступних патологій:

• синдром аорти (супроводжується різким підвищеннямтиск у судинах верхньої частини тіла);
• синдром (для цього стану характерна набряклість, синюшність шкіри, кровотечі з носа, трахеї та стравоходу);
• (супроводжується порушенням кровообігу в нижній частині тіла, набряклістю кінцівок, болями в ногах, сідницях, черевної порожнинита паху).

Тромбоз позначається на роботі серця. Часто недуга супроводжується розвитком стенокардії, стійкою артеріальною гіпертензією, інфарктом міокарда.

Ураження нирок та основні симптоми

Утворення тромбів призводить до порушення кровообігу не тільки в кінцівках - страждають і внутрішні органи, зокрема нирки. За тривалого розвитку фосфоліпідного синдрому можливий так званий інфаркт нирки. Даний стан супроводжується болями в попереку, зниженням кількості сечі та наявністю в ній кров'яних домішок.

Тромб може перекривати ниркову артерію, що супроводжується різкими болями, нудотою та блюванням. Це небезпечний стан- за відсутності лікування можливий розвиток некротичного процесу. До небезпечних наслідків фосфоліпідного синдрому відносять ниркову мікроангіопатію, за якої маленькі тромби утворюються безпосередньо в ниркових клубочках. Подібний стан нерідко веде до розвитку хронічного ниркової недостатності.

Іноді спостерігається порушення кровообігу в надниркових залозах, що призводить до порушення гормонального фону.

Які ще органи можуть бути уражені?

Фосфоліпідний синдром - недуга, яка вражає багато органів. Як згадувалося, антитіла вражають оболонки нервових клітин, що може обійтися без наслідків. Багато пацієнтів скаржаться на постійні сильні головні болі, які часто супроводжуються запамороченням, нудотою та блюванням. Існує можливість розвитку різних психічних порушень.

У деяких пацієнтів тромби виявляються у судинах, що забезпечують кровопостачання. зорового аналізатора. Тривалий дефіцит кисню та поживних речовинведе до атрофії зорового нерва. Можливий тромбоз судин сітківки з подальшим крововиливом. Деякі з очних патологій, на жаль, є необоротними: порушення зору залишаються з пацієнтом на все життя.

У патологічний процес можуть бути залучені і кістки. У людей часто діагностується оборотний остеопороз, що супроводжується деформацією скелета та частими переломами. Небезпечнішим є асептичний некроз кістки.

Для недуги характерні і поразки шкіри. Часто на шкірі верхніх та нижніх кінцівок утворюються судинні зірочки. Іноді можна помітити дуже характерний висип, який нагадує дрібні, точкові крововиливи. У деяких пацієнтів розвивається еритема на підошвах ніг та долонях. Спостерігається часте утворення підшкірних гематом (без видимої причини) та крововиливу під нігтьову пластину. Тривале порушення трофіки тканин спричиняє появу виразок, які довго гояться і важко піддаються лікуванню.

Ми з'ясували, що є фосфоліпідним синдромом. Причини та симптоми захворювання – вкрай важливі питання. Адже саме від цих факторів залежатиме обрана лікарем схема лікування.

Фосфоліпідний синдром: діагностика

Зрозуміло, у разі дуже важливо вчасно виявити наявність захворювання. Запідозрити фосфоліпідний синдром лікар може ще під час збирання анамнезу. Наштовхнути на цю думку здатна наявність у пацієнта тромбозів та трофічних виразок, часті викидні, ознаки анемії. Зрозуміло, надалі проводяться додаткові обстеження.

Аналіз на фосфоліпідний синдром полягає у визначенні рівня антитіл до фосфоліпідів у крові пацієнтів. У загальному аналізі крові можна побачити зниження рівня тромбоцитів, підвищення ШОЕ, збільшення кількості лейкоцитів. Нерідко синдром супроводжується гемолітичною анемією, що можна побачити під час лабораторного дослідження.

Додатково проводиться кров. У пацієнтів спостерігається підвищення кількості гамма-глобулінів. Якщо на фоні патології була пошкоджена печінка, то в крові підвищується кількість білірубіну та лужної фосфатази. При наявності ниркових захворюваньможна спостерігати підвищення рівня креатиніну та сечовини.

Деяким пацієнтам рекомендують специфічні імунологічні аналізи крові. Наприклад, можуть бути проведені лабораторні дослідження на визначення ревматоїдного фактора та вовчакового коагулянту. При фосфоліпідному синдромі в крові можна виявити наявність антитіл до еритроцитів, підвищення рівня лімфоцитів. Якщо є підозри на наявність тяжких ушкоджень печінки, нирок, кісток, проводяться інструментальні обстеження, включаючи рентгенограму, УЗД, томографію.

З якими ускладненнями пов'язана хвороба?

За відсутності лікування фосфоліпідний синдром може призвести до вкрай небезпечних ускладнень. З огляду на захворювання в судинах утворюються тромби, що саме по собі небезпечно. Кров'яні згустки закупорюють судини, порушуючи нормальний кровообіг – тканини та органи не отримують достатньої кількості поживних речовин та кисню.

Нерідко на тлі недуги у пацієнтів розвивається інсульт та інфаркт міокарда. Закупорка судин кінцівок може призвести до розвитку гангрени. Як уже згадувалося вище, у пацієнтів спостерігаються порушення у роботі нирок та надниркових залоз. Найбільш небезпечним наслідкомє тромбоемболія легеневої артерії - ця патологія розвивається гостро, і далеко не завжди пацієнта вдається вчасно доставити в лікарню.

Вагітність у пацієнток із фосфоліпідним синдромом

Як згадувалося, діагностується фосфоліпідний синдром при вагітності. Чим небезпечна недуга і що робити в подібній ситуації?

Через фосфоліпідний синдром у судинах утворюються тромби, які закупорюють артерії, що несуть кров до плаценти. Ембріон не отримує достатньої кількості кисню та поживних речовин, у 95% випадків це веде до викидня. Навіть якщо вагітність не перервалася, існує ризик раннього відшарування плаценти та розвитку пізнього гестозу, що дуже небезпечно і для матері, і для дитини.

В ідеальному варіанті жінка має здати аналізи ще на стадії планування. Проте часто діагностується фосфоліпідний синдром при вагітності. У таких випадках дуже важливо вчасно помітити наявність недуги та вжити необхідних заходів. Для майбутньої матері може бути призначений прийом антикоагулянтів у невеликих дозах. Крім того, жінка повинна регулярно проходити обстеження, щоб лікар міг вчасно помітити початок відшарування плаценти. Кожні кілька місяців майбутні мами проходять курс загальнозміцнюючої терапії, приймаючи препарати, що містять вітаміни, мінерали та антиоксиданти. При правильному підході вагітність часто закінчується благополучно.

Яким є лікування?

Що робити, якщо у людини виявлено фосфоліпідний синдром? Лікування в даному випадку комплексне, причому воно залежить від наявності у пацієнта тих чи інших ускладнень. Оскільки на тлі захворювання утворюються тромби, терапія в першу чергу спрямована на розрідження крові. Схема лікування, як правило, включає застосування декількох груп препаратів:

• Насамперед призначаються антикоагулянти непрямої дії та антиагреганти ("Аспірин", "Варфарин").
• Часто терапія включає селективні протизапальні препарати нестероїдного походження, зокрема «Німесулід» або «Целекоксиб».
• Якщо недуга пов'язана із системним червоним вовчаком і деякими іншими аутоімунними захворюваннями, лікар може призначити прийом глюкокортикоїдів (гормональних протизапальних препаратів). Поряд з цим можуть бути використані ліки-імуносупресори, що пригнічують активність імунної системи та знижують вироблення небезпечних антитіл.
• Вагітним жінкам інколи внутрішньовенно вводять імуноглобулін.
• Пацієнти періодично приймають препарати, які містять вітаміни групи В.
• Для загального оздоровлення, захисту судин та клітинних мембран використовуються ліки-антиоксиданти, а також препарати, що містять комплекс поліненасичених жирних кислот («Омакор», «Мексикор»).

Корисно на стані пацієнта позначаються процедури електрофорезу. Якщо йдеться про вторинний фосфоліпідний синдром, то важливо контролювати первинне захворювання. Наприклад, пацієнти з васкулітом та вовчаком повинні отримувати адекватне лікування саме цих патологій. Важливо також вчасно виявляти інфекційні захворювання та проводити відповідну терапію до одужання (якщо це можливо).

Прогнози для пацієнтів

Якщо фосфоліпідний синдром діагностували вчасно і пацієнт отримав необхідну допомогу, то прогноз дуже сприятливий. Назавжди позбутися хвороби, на жаль, неможливо, але за допомогою медикаментів можна контролювати її загострення та проводити профілактичне лікування тромбозу. Небезпечними вважаються ситуації, при яких недуга пов'язана з тромбоцитопенією та підвищеним артеріальним тиском.

У будь-якому разі під контролем ревматолога повинні перебувати всі пацієнти з діагнозом «фосфоліпідний синдром». Через скільки повторюють аналіз, як часто потрібно проходити огляди в інших лікарів, які препарати потрібно приймати, як стежити за станом власного організму — про це розповість лікар.

При деяких захворюваннях системний червоний вовчак [у 70% випадків], системна склеродермія, ревматоїдний артрит, злоякісні пухлини, хронічні інфекції та ін) виробляються антитіла, здатні атакувати фосфоліпіди - компоненти клітинних мембран. Прикріплюючись до стінок судин, тромбоцитів, безпосередньо вступаючи в реакції зсідання крові, такі антитіла до фосфоліпідів призводять до розвитку тромбозів.

Крім того, деякі вчені вважають, що можливий безпосередній «токсичний» вплив цієї групи антитіл на тканини організму. Комплекс симптомів, що виявляються при цьому, отримав назву антифосфоліпідного синдрому (АФС), а 1994 року на міжнародному симпозіумі з антитіл до фосфоліпідів було запропоновано називати АФС синдромом Hughes(Хьюза) – на ім'я англійського ревматолога, який вперше описав його і зробив найбільший внесок у вивчення цієї проблеми.

Антитіл до фосфоліпідів існує безліч: антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт, b2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антитіла, антитіла до факторів згортання крові, антитіла до речовин, навпаки, що перешкоджають цьому процесу і багато інших. На практиці зазвичай найчастіше визначаються перші два - антитіла до кардіоліпіну, вовчаковий антикоагулянт.

Як виявляється?

Клінічна картина при антифосфоліпідному синдромі може бути різною і залежатиме від:

• розміру уражених судин (дрібні, середні, великі);
• швидкості закупорки судини (повільне закриття його просвіту тромбом, який у ньому виріс, або швидке - тромбом, що відірвався, який «мігрував» у цю посудину з іншої);
• їх функціонального призначення (артерії чи вени);
• місцезнаходження (мозок, легені, серце, шкіра, нирки, печінка).

Якщо тромбуються дрібні судини, це призводить до легких порушень функції органу. Так, при закупорці дрібних гілочок коронарних артерій у серці відбувається порушення здатності окремих ділянок серцевого м'яза скорочуватися, тоді як закриття просвіту основного ствола коронарної артерії викликає розвиток інфаркту міокарда.

При тромбозі симптоми частіше з'являються непомітно, поступово, порушення функції органу наростає поступово, імітуючи яке-небудь хронічне захворювання (цироз печінки, хвороба Альцгеймера). Закупорка судини тромбом, що відірвався, навпаки, призведе до розвитку «катастрофічних порушень» функцій органу. Так, тромбемболія легеневої артерії проявляється нападами ядухи, болями в грудній клітці, кашлем, в більшості випадків вона призводить до смерті

Антифосфоліпідний синдром може імітувати різні захворювання, але на деякі симптоми варто звернути окрему увагу.

Досить часто при антифосфоліпідному синдромі зустрічаються сітчасте ліведо (мереживна, тоненька сіточка судин на поверхні шкіри, яка стає краще видно на холоді), хронічні виразки гомілки, що важко піддаються лікуванню, периферична гангрена (омертвіння шкіри або навіть окремих пальців рук або ніг).

У чоловіків частіше, ніж у жінок, проявом антифосфоліпідного синдрому може бути інфаркт міокарда.

У жінок - це частіше порушення мозкового кровообігу (інсульт, особливо до 40 років, головний біль, що нагадують мігрень).

Ураження судин печінки може призвести до збільшення її розмірів, асциту (накопичення рідини в черевній порожнині), підвищення концентрації печінкових ферментів (аспартат- та аланінамінотрансферрази) у крові. Якщо уражені судини нирок, розвивається артеріальна гіпертензія(В цьому відношенні вимагають особливої ​​уваги люди, у яких тиск, особливо нижній, високий, часто змінюється протягом дня).

При тромбозі артерій плаценти може наступити внутрішньоутробна загибель плода або передчасні пологи. Саме з антифосфоліпідним синдромом пов'язано те, що жінки, хворі на системний червоний вовчак, не можуть «зберегти» свою вагітність, яка часто закінчується викиднем.

Як запідозрити?

Наявність антифосфоліпідного синдрому можна запідозрити у таких випадках:

• Якщо людина хворіє на системний червоний вовчак (частота розвитку антифосфоліпідного синдрому при даному захворюванні надзвичайно висока).
• Якщо у людини віком до 40 років виявляються ознаки тромбозу будь-яких судин.
• Якщо тромбуються судини, для яких це не дуже характерно, наприклад, судини, що кровопостачають кишечник. Їхня закупорка призводить до «черевної жаби». Така барвиста назва цього захворювання виникла за аналогією зі стенокардією – «грудною жабою». «Черевна жаба» характеризується появою давлячого, стискаючого болю в животі, що виникає після рясного прийому їжі. Чим більше людейз'їв, тим більше потрібно крові травному тракту, щоб переварити їжу Якщо просвіт судин звужений тромбом, то крові до органів черевної порожнини надходить недостатньо, їм не вистачає кисню, у них накопичуються продукти обміну речовин – утворюється біль.
• Якщо в крові знижено кількість тромбоцитів і при цьому немає гематологічної хвороби.
• Якщо жінка мала 2 і більше викидня, і гінекологи не можуть точно визначити їх причину.
• Якщо виник інфаркт міокарда у людини молодше 40 років.

Лікування

Насамперед, антифосфоліпідний синдром лікується лише під контролем лікаря-ревматолога.

Якщо антифосфоліпідний синдром розвинувся на тлі аутоімунного захворювання (наприклад, системного червоного вовчаку), потрібно лікувати це захворювання, намагаючись знизити його активність. Якщо вдасться цього досягти, у сироватці крові знижуватиметься кількість антитіл до фосфоліпідів. Чим нижчий їх вміст у крові, тим менша ймовірність тромбозу. Тому хворому важливо приймати призначену лікарем базисну терапію (глюкокортикоїди, цитостатики).

При дуже високому титрі (кількості, концентрації) антитіл може постати питання проведення плазмаферезу (очищення крові).

Можливо, лікар призначить будь-які препарати, які будуть знижувати ймовірність тромбозу, впливаючи безпосередньо на систему згортання крові. Для їх призначення потрібні суворі показання: користь має значно перевищувати побічні ефекти. Протипоказаннями до прийому цих препаратів є вагітність (можуть викликати порушення розвитку нервової системи у плода) та виразкові захворювання шлунково-кишкового тракту. Слід зважити всі "за" і "проти", якщо у хворого є ураження печінки або нирок.

Антималярійні препарати (наприклад, гідроксихлорохін) поєднують у собі протизапальну дію зі здатністю пригнічувати агрегацію (злипання) тромбоцитів, що також сприяє запобіганню розвитку тромбозів.

Жінкам з антифосфоліпідним синдромом слід почекати з вагітністю до нормалізації лабораторних показників. Якщо синдром розвинувся вже після зачаття, слід подумати над введенням імуноглобуліну або невеликих доз гепарину.

Прогноз багато в чому залежатиме від своєчасності розпочатого лікування та дисциплінованості хворого.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - це аутоімунне захворювання, що характеризується виробленням у великих кількостях антитіл до фосфоліпідів - хімічних структур, з яких побудовані частини клітини.

Антифосфоліпідний синдром зустрічається приблизно у 5% вагітних жінок. У 30% випадків АФС є основною причиною невиношування вагітності – найбільш актуальною проблемою сучасного акушерства. При недотриманні певних заходів, АФС може призвести до найбільш несприятливих та небезпечних для життя ускладнень під час вагітності та після пологів.

Причини АФС

До основних провокаційних факторів, що призводять до розвитку АФС, відносять:

Генетичну схильність;
- бактеріальні чи вірусні інфекції;
- аутоімунні захворювання -системний червоний вовчак (ВКВ), вузликовий періартеріїт;
- тривалий прийом лікарських засобів (гормональні контрацептиви, психотропні препарати);
- онкологічні захворювання.

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Як проявляється антифосфоліпідний синдром? Клінічні прояви захворювання різноманітні, але можуть взагалі бути відсутніми. Останнє зустрічається досить часто, коли на тлі абсолютного здоров'я у здорової жінкивідбуваються мимовільні викидні. І якщо не обстежитись, то діагноз АФС запідозрити досить складно. Основна причина невиношування при АФС - це підвищення активності системи згортання крові. З цієї причини відбувається тромбоз судин плаценти, що неминуче веде до переривання вагітності.

До "нешкідливих" симптомів АФС відносять появу підкресленого судинного малюнка на різних частинах тіла. Найчастіше судинний малюнок буває виражений на гомілках, стопах, стегнах.

У більш важких випадках, АФС може виявлятися у вигляді появи виразки на гомілки, гангрени пальців ніг (за рахунок хронічного погіршення кровопостачання). Підвищене тромбоутворення в судинах при АФС може призвести до тромбоемболії легеневої артерії (гостра закупорка судини тромбом), що є смертельно небезпечним!

До менш поширених симптомів АФС відносять раптове зниження зору, аж до появи сліпоти (через тромбозу артерій та вен сітківки); розвиток хронічної ниркової недостатності, що може виявлятися як підвищення артеріального тискута появи білка в сечі.

Сама по собі вагітність ще більше посилює прояви АФС, тому якщо вам вже поставили діагноз АФС-до акушера гінеколога слід звернутися ще до запланованої вагітності. За наявності вищеописаних симптомів слід зробити негайно!

Обстеження під час АФС

Для підтвердження діагнозу "Антифосфоліпідний синдром" необхідно здати аналіз крові з вени на маркери АФС-на вовчаковий антикоагулянт (ВА) і на антитіла до кардіоліпіну (аКЛ). Якщо аналіз виявився позитивним (тобто якщо виявили маркери АФС) його слід перездати повторно через 8-12 тижнів. І якщо повторний аналіз також виявився позитивним, то лікування призначається.

Для виявлення ступеня тяжкості захворювання обов'язково призначають загальний аналізкрові (при АФС відзначається зниження рівня тромбоцитів) і коагулограму (гемостазіораму) - аналіз крові на гемостаз (систему крові, що згортається). За наявності АФС коагулограма здається при вагітності щонайменше один раз на 2 тижні. У післяпологовому періоді цей аналіз здається на третю та п'яту добу після пологів.

УЗД та доплерометрія (дослідження кровотоку в системі "мати-плацента-плід") виконуються у вагітних з АФС частіше, ніж у вагітних без патологій. Починаючи з 20 тижнів дані дослідження проводять щомісяця, щоб вчасно передбачати і знизити ризик розвитку плацентарної недостатності (погіршення кровообігу в плаценті).

Для оцінки стану плода також застосовують КТГ (кардіотографію). Це дослідженнявиконується обов'язково, починаючи з 32 тижнів вагітності. За наявності хронічної гіпоксії плода, плацентарної недостатності (що часто буває при АФС) – КТГ проводять щодня.

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Яке лікування АФС призначається під час вагітності? Як вже було сказано, якщо ви знаєте про свій діагноз та обстежені, перед плануванням вагітності необхідно звернутися до акушера-гінеколога.

Для запобігання розвитку порушень з боку системи згортання крові, ще до вагітності призначають глюкокортикоїди в малих дозах (Преднізолон, Дексаметазон, Метипред). Далі, коли жінка вагітніє, вона продовжує приймати ці препарати до післяпологового періоду. Лише через два тижні після пологів ці препарати поступово скасовують.

У тих випадках, якщо діагноз АФС встановлюється при вагітності – тактика ведення та сама. Лікування глюкокортикоїдами призначається у будь-якому випадку, якщо є АФС, навіть якщо вагітність протікає абсолютно нормально!

Оскільки тривалий прийом глюкокортикоїдів призводить до ослаблення імунітету, паралельно призначають у маленьких дозах імуноглобулін.

Усього за вагітність імуноглобулін вводиться 3 рази – до 12 тижнів, у 24 тижні і безпосередньо перед пологами.

Обов'язково для корекції системи згортання крові призначають антиагреганти (Трентал, Курантил).

Лікування проводиться під контролем показників гемостазіограми. У деяких випадках додатково призначають Гепарин та Аспірин у малих дозах.

Додатково до основного лікування застосовують плазмаферез (очищення крові за рахунок видалення плазми). Це робиться для поліпшення реологічних властивостей крові, для підвищення імунітету, а також для підвищення чутливості до препаратів, що вводяться. При застосуванні плазмаферезу дози глюкокортикоїдів та антиагрегантів можна знизити. Це особливо актуально для вагітних, які погано переносять глюкокортикоїди.

Під час пологів здійснюється ретельний контроль за станом системи згортання крові. Пологи повинні обов'язково проводитися під контролем КТГ.

При своєчасній діагностиці, ретельному спостереженні та лікуванні, вагітність та пологи проходять сприятливо та завершуються народженням здорових дітей. Ризик післяпологових ускладнень буде мінімальним.

Якщо вам поставили діагноз АФС, не потрібно засмучуватися і позбавляти себе задоволення бути матір'ю. Навіть якщо стався викидень, не слід налаштовуватися на те, що наступного разу буде те саме. Завдяки можливостям сучасної медицини, АФС не є сьогодні вироком. Головне слідувати приписам лікаря і бути готовим до тривалого лікування і численним обстеженням, які робляться з єдиною метою - убезпечити вас і дитину, що ще не народилася, від вкрай неприємних ускладнень.

Ускладнення АФС

Ускладнення, наведені нижче, виникають у 95 зі 100 хворих на АФС за відсутності динамічного спостереження та лікування. До них відносять:
- невиношування вагітності (повторні викидні на ранніх термінахвагітності);
- затримка розвитку плода, гіпоксія плода (брак кисню);
- відшарування плаценти;
- розвиток тяжкого гестозу (ускладнення вагітності, що супроводжується підвищенням артеріального тиску, появою виражених набряків, білка в сечі). За відсутності лікування, гестоз може призвести не лише до загибелі плода, а й до матері;
- тромбоемболія легеневої артерії .

Профілактика антифосфоліпідного синдрому

Профілактика АФС включає обстеження до планованої вагітності на маркери АФС-вовчаковий антикоагулянт (ВА), антитіла до кардіоліпіну (аКЛ).

Консультація акушера-гінеколога з АФС

Питання: Чи можна за наявності АФС захищатись оральними контрацептивами?
Відповідь: У жодному разі! Прийом оральних контрацептивів посилить перебіг АФС.

Питання: Чи приводить АФС до безпліддя?
Відповідь: Ні.

Питання: Якщо вагітність протікає нормально, чи варто здавати для перестраховки на маркери АФС?
Відповідь: Ні, якщо коагулограм нормальна.

Питання: Як довго приймати антиагреганти при вагітності за наявності АФС?
Відповідь: Усю вагітність, без перерв.

Питання: Чи може поява АФС спровокувати куріння?
Відповідь: Малоймовірно, але якщо АФС вже є, куріння ще більше його посилює.

Питання: Як довго не можна вагітніти після викидня через АФС?
Відповідь: Мінімум 6 місяців. За цей час необхідно повністю обстежитись та почати приймати протитромботичні препарати.

Питання: Чи правда, що вагітним з АФС не можна робити кесарів?
Відповідь: І так, і ні. Сама собою операція збільшує ризик тромботичних ускладнень. Але якщо є показання (плацентарна недостатність, гіпоксія плода тощо), то операція є обов'язковою.

Акушер-гінеколог, к.м.н. Крістіна Фрамбос.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) належить до найбільш актуальних мультидисциплінарних проблем сучасної медицини і розглядається як унікальна модель аутоімунної тромботичної васкулопатії.

Початок вивчення АФС було покладено близько ста років тому у роботах A.Wassermann, присвячених лабораторним методомдіагностики сифілісу. При проведенні скринінгових досліджень стало очевидним, що позитивну реакцію Вассермана можна виявити у багатьох людей без клінічних ознак сифілітичної інфекції. Цей феномен отримав найменування «біологічна хибнопозитивна реакція Вассермана». Незабаром було встановлено, що основним антигенним компонентом реакції Вассермана є негативно заряджений фосфоліпід, названий кардіоліпіном. За сучасними уявленнями, антифосфоліпідні антитіла (аФЛ) - це гетерогенна популяція аутоантитіл, що вступають у взаємодію з негативно зарядженими, рідше нейтральними фосфоліпідами та/або фосфоліпідзв'язуючими сироватковими білками. Залежно від методу визначення, аФЛ умовно поділяються на три групи: виявляються за допомогою ІФМ з використанням кардіоліпіну, рідше інших фосфоліпідів; антитіла, що виявляються за допомогою функціональних тестів (вовчаковий антикоагулянт); антитіла, які не діагностуються за допомогою стандартних методів (антитіла до білка С, S, тромбомодуліну, гепарансульфату, ендотелію та ін.).

Наслідком пильного інтересу до вивчення ролі аФЛ та вдосконалення методів лабораторної діагностикистало висновок, що аФЛ є серологічним маркером своєрідного симптомокомплексу, що включає венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію, а також широкий спектр неврологічних, шкірних, серцево-судинних порушень. Починаючи з 1986 р. цей симптомокомплекс став позначатися як антифосфоліпідний синдром (АФС), а в 1994 р. на міжнародному симпозіумі по аФЛ було запропоновано також використовувати термін «синдром Hughes» - на ім'я англійського ревматолога, що вніс найбільший внесок у вивчення.

Істинна поширеність АФС у популяції досі невідома. Оскільки синтез аФЛ можливий і в нормі, низький рівень антитіл нерідко зустрічається в крові. здорових людей. За різними даними, частотове виведення аКЛ у популяції варіює від 0 до 14%, в середньому ж вона становить 2-4%, при цьому високі титри виявляються досить рідко - приблизно у 0,2% донорів. Дещо частіше аФЛ виявляються в осіб похилого віку. При цьому клінічне значення аФЛ у «здорових» осіб (тобто не мають явних симптомів захворювання) не цілком зрозуміло. Часто при повторних аналізах рівень підвищених у попередніх визначенняхантил нормалізується.

Наростання частоти народження АФЛ відзначено при деяких запальних, аутоімунних та інфекційних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, на фоні прийому лікарських препаратів (оральні контрацептиви, психотропні засоби та ін.). Є дані про імуногенетичну схильність до підвищеного синтезу аФЛ і більше

Доведено, що аФЛ не лише серологічний маркер, а й важливий «патогенетичний» медіатор, що викликає розвиток основних клінічних проявів АФС. Антифосфоліпідні антитіла мають здатність впливати на більшість процесів, що становлять основу регуляції гемостазу, порушення яких призводить до гіперкоагуляції. Клінічне значення аФЛ залежить від того, чи пов'язана їх наявність у сироватці крові з розвитком характерної симптоматики. Так, прояви АФС спостерігаються лише у 30% хворих з позитивним вовчаковий антикоагулянтом і у 30-50% хворих, які мають помірний або високий рівень аКЛ. Захворювання розвивається переважно в молодому віці, при цьому АФС може бути діагностовано у дітей і навіть у новонароджених. Як і інші аутоімунні ревматичні захворювання, даний симптомокомплекс частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 5:1).

Клінічні прояви

Найчастішими та характерними проявами АФС є венозні/або артеріальні тромбози та акушерська патологія. При АФС можуть уражатися судини будь-якого калібру і локалізації - від капілярів до великих венозних і артеріальних стовбурів. Тому спектр клінічних проявів надзвичайно різноманітний і залежить від локалізації тромбозу. сучасним уявленням, основу АФС складає своєрідна васкулопатія, обумовлена ​​незапальною та/або тромботичним ураженням судин і закінчується їх оклюзією. В рамках АФС описані патологія ЦНС, серцево-судинної системи, порушення функції нирок, печінки, ендокринних органів, шлунково-кишкового тракту З тромбозомсудин плаценти схильні пов'язувати розвиток деяких форм акушерської патології ( табл.1).

Венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, - найбільш типовий прояв АФС, у тому числі в дебюті захворювання. Характерні повторні емболії легеневих артерій, що може призводити до розвитку легеневої гіпертензії Описано випадки розвитку надниркової недостатності внаслідок тромбозу центральної вени надниркових залоз. Артеріальні тромбози в цілому зустрічаються приблизно в 2 рази рідше за венозні. Вони проявляються ішемією та інфарктами мозку, коронарних артерій, порушеннями периферичного кровообігу. Тромбозвнутримозгових артерій - найчастіша локалізація артеріального тромбозу при АФС. До рідкісних проявів відноситься тромбоз великих артерій, а також висхідного відділу аорти (з розвитком синдрому дугіаорти) та черевної аорти. Особливістю АФС є високий ризикрецидивування тромбозів При цьому у хворих з першим тромбозом у вартеріальному руслі повторні епізоди також розвиваються в артеріях. Якщо першим тромбозом був венозний, то повторні тромбози, як правило, відзначаються у венозному руслі.

Поразка нервової системи відноситься до найбільш тяжких (потенційносмертельних) проявів АФС і включає транзиторні ішемічні атаки, ішемічний інсульт, гостру ішемічну енцефалопатію, епісиндром, мігрень, хорею, поперечний мієліт, нейросенсорну приглухуватість та інші неврологічні та психі. Провідною причиною ураження ЦНС є ішемія мозку внаслідок тромбозу мозкових артерій, однак виділяють ряд неврологічних та нейропсихічних проявів, зумовлених іншими механізмами. Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) супроводжуються втратою зору, парестезіями, руховою слабкістю, запамороченням, транзиторною загальною амнезією і нерідко за багато тижнів навіть місяців передують інсульту. Рецидивування ТІА веде до мультиінфарктної деменції, яка проявляється когнітивними порушеннями, зниженням здатності до концентрації уваги і пам'яті та іншими неспецифічними для АФС симптомами. Тому її нерідко важко диференціювати від сенильної деменції, метаболічного (ілітоксического) ураження мозку та хвороби Альцгеймера. Іноді ішеміямозка пов'язана з тромбоемболією, джерелами якої служать клапани і порожнини серця або внутрішня сонна артерія. У цілому нині частотаішемічного інсульту вище в хворих із поразкою клапанів серця(особливо лівих відділів).

Головні болі зазвичай розглядаються як одне з найчастіших клінічних проявів АФС. Характер головного болю варіює від класичних інтермітуючих мігренозних до постійних, нестерпних болів. Є ряд інших симптомів (синдром Гійєна-Барре, ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, поперечний мієліт, паркінсонічний гіпертонус), розвиток яких також асоціюється ссинтез аФЛ. У хворих з АФС нерідко спостерігаються вено-оклюзивні захворювання очей. Однією з форм такої патології є минуща втрата зору (amaurosis fugax). Інший прояв - нейропатіязорового нерва належить до самих частих причинсліпоти при АФС.

Поразка серця представлена широким спектромпроявів, що включають інфаркт міокарда, ураження клапанного апарату серця, хронічну ішемічну кардіоміопатію, внутрішньосерцевий тромбоз, артеріальну та легеневу гіпертензію. Як у дорослих, так і у дітей тромбоз коронарних артерій є одним з основних локалізацій артеріальної оклюзії при гіперпродукції аФЛ. Інфаркт міокардарозвивається приблизно у 5% аФЛ-позитивних хворих, при цьому він, як правило, зустрічається у чоловіків молодше 50 років. Найчастішоюкардіологічною ознакою АФС є ураження клапанів серця. Оноваріює від мінімальних порушень, що виявляються лише при ехокардіографії (невелика регургітація, потовщення стулок клапанів), до пороку серця (стеноз або недостатність мітрального, ріжеаортального та трикуспідального клапанів). Незважаючи на велике поширення, клінічно значуща патологія, що веде до серцевої недостатності і потребує оперативного лікування, спостерігається рідко (5% хворих). Однак у деяких випадках може швидко розвиватися дуже важке ураження клапанів з вегетаціями, обумовленими тромботическими нашаруваннями, невідмінне від інфекційного ендокардиту. В рамках АФСописано розвиток серцевих тромбів, що імітують міксому.

Ниркова патологія дуже різноманітна. У більшості пацієнтів спостерігається тільки безсимптомна помірна протеїнурія (менше 2 г на добу), без порушення функції нирок, але може розвиватися гостра ниркованедостатність з вираженою протеїнурією (аж до нефротичного синдрому), активним сечовим осадком і артеріальною гіпертонією. Поразка нирок «ниркова тромботична мікроангіопатія».

Хворі з АФС мають яскраве і специфічне ураження шкіри, в першу чергу сітчасте ліведо (зустрічається більш ніж у 20% хворих), посттромбофлебітичні виразки, гангрену пальців рук і ніг, множинні геморагії в нігтьове ложе та інші прояви, обумовлені.

При АФС зустрічаються ураження печінки (синдром Бадда-Кіарі, вузлова регенераторна гіперплазія, портальна гіпертензія), шлунково-кишкового тракту (шлунково-кишкові кровотечі, інфарктселезенки, тромбоз мезентеріальних судин), опорно-рухового апарату.

До характерних проявів АФС належить акушерська патологія, частота якої може досягати 80%. Втрата плода може наступити в будь-який термін вагітності, але дещо частіше відзначається у ІІ та ІІІ триместрі. Крім того, синтез аФЛ асоціюється і з іншими проявами, у тому числі з пізнім гестозом, прееклампсією таеклампсією, затримкою внутрішньоутробного розвиткуплода, передчасними пологами. Описано розвиток тромботичних ускладнень у новонароджених від матерів з АФС, що свідчить про можливість трансплацентарної передачі антитіл.

Для АФС типова тромбоцитопенія. Зазвичай кількість тромбоцитів коливається від 70 до 100х109/л і не вимагає спеціального лікування. Розвиток геморагічних ускладнень спостерігається рідко і, як правило, пов'язане з супутнім дефектом специфічних факторівзгортання крові, патологією нирок або передозуванням антикоагулянтів. Нерідко спостерігається Кумбс-позитивна гемолітична анемія (10%), рідше зустрічається синдром Еванса (поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії).

Діагностичні критерії

Поліорганність симптоматики та необхідність проведення спеціальних підтверджуючих лабораторних тестів обумовлюють у ряді випадків труднощі у постановці діагнозу АФС. У зв'язку з цим у 1999 р. були запропоновані попередні класифікаційні критерії, відповідно до яких діагноз АФС вважається достовірним при поєднанні, принаймні, однієї клінічної та однієї лабораторної ознаки.

Клінічні критерії:

• Судинний тромбоз: один і більше епізодів тромбозу (артеріального, венозного, тромбозу дрібних судин). Тромбоз повинен бути підтверджений за допомогою інструментальних методівабо морфологічно (морфологія – без значного запалення судинної стінки).
• Патологія вагітності може мати один із трьох варіантів:

  - один і більше випадків внутрішньоутробної загибелі морфологічно нормального плода після 10 тижнів вагітності;

  - один і більше епізодів передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34 тижнів вагітності через виражену прееклампсію, або еклампсію, або виражену плацентарну недостатність;

  – три і більше послідовних випадків спонтанних абортів до 10 тижнів вагітності (за винятком анатомічних дефектів матки, гормональних порушень, материнських та батьківських хромосомних порушень).

Лабораторні критерії:

• позитивні аКЛ класу IgG або IgM у сироватці в середніх та високих титрах, визначені, принаймні, двічі, з інтервалом не менше 6 тижнів, за допомогою стандартизованого імуноферментного методу;
• позитивний вовчаковий антикоагулянт, що виявляється в плазмі, принаймні синтервалом не менше 6 тижнів стандартизованим методом.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика АФС проводиться з широким колом захворювань, що протікають із судинними порушеннями. Слід пам'ятати, що при АФС спостерігається дуже велика кількість клінічних проявів, які можуть імітувати різні захворювання: інфекційний ендокардит, пухлини серця, розсіяний склероз, гепатит, нефрит та ін. АФС у ряді випадків поєднується з системними васкулітами. цих патологічних станів. Його слід виключати при незрозумілому тромбозі у новонароджених, у випадках некрозу шкіри на фоні лікування непрямими антикоагулянтами та у хворих з подовженим активованим частковим тромбопластиновим часом при скринінговому дослідженні.

АФС спочатку був описаний як варіант системного червоного вовчаку (ВКВ). Проте дуже швидко було встановлено, що АФС може розвиватися і при інших аутоімунних ревматичних і неревматичних захворюваннях (вторинний АФС). Більше того, виявилося, що зв'язок між гіперпродукцією аФЛ та тромботичними порушеннями має більш універсальний характер і може спостерігатися за відсутності достовірних клінічних та серологічних ознак інших захворювань. Це послужило основою введення терміну «первинний АФС» (ПАФС). Вважають, що приблизно половина хворих на АФС страждають на первинну форму захворювання. Однак чи ПАФС самостійна нозологічною формоюдо кінця не зрозуміло. Звертає на себе увагу висока частота розвитку ПАФС серед чоловіків (співвідношенням чоловіків до жінок становить 2:1), що відрізняє ПАФС від інших аутоімунних ревматичних захворювань. Окремі клінічні прояви або їх поєднання зустрічаються у хворих з ПАФС з різною частотою, що, ймовірно, пов'язане з гетерогенністю самого синдрому. Зараз умовно виділяють три групи хворих на ПАФС:

• хворі з ідіопатичним тромбозом глибоких вен гомілки, який часто ускладнюється тромбоемболіями, насамперед у систему легеневої артерії, призводячи до розвитку легеневої гіпертензії;
• хворі молодого віку(до 45 років) з ідіопатичними інсультами, транзиторними ішемічними атаками, рідше оклюзією інших артерій, у тому числі коронарних; найбільш яскравим прикладом цього варіанта ПАФС є синдром Снеддона;
• жінки з акушерською патологією (повторні спонтанні аборти);

Перебіг АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень при цьому непередбачувані і здебільшого не корелюють зі зміною рівня аФЛ та активністю захворювання (при вторинному АФС). У деяких хворих АФС може виявлятися гострою, рецидивною коагулопатією, часто у поєднанні з васкулопатією, що зачіпає багато життєво важливих органів і систем. Це стало підставою виділення так званого «катастрофічного АФС» (КАФС). Для визначення цього стану пропонувалися назви «гостра дисемінована коагулопатія-васкулопатія» або «руйнівна незапальна васкулопатія», що також підкреслює гострий, фульмінантний характер цього варіанту АФС. Основним провокуючим фактором КАФС є інфекція. Рідше його розвиток пов'язаний зі скасуванням антикоагулянтів або прийомом деяких лікарських препаратів. КАФС зустрічається приблизно у 1% хворих на АФС, але незважаючи на терапію, що проводиться, в 50% випадків закінчується летальним результатом.

Лікування АФС

Профілактика та лікування АФС є складною проблемою. Це зумовлено неоднорідністю патогенетичних механізмів, поліморфізмом клінічних проявів, а також відсутністю достовірних клінічних ілабораторних показників, що дозволяють прогнозувати рецидивування тромботичних порушень. Не існує загальноприйнятих міжнародних стандартів лікування, а запропоновані рекомендації засновані головним чином на результатах відкритих випробувань лікарських препаратів або ретроспективного аналізу результатів захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами та цитотоксичними препаратами при АФС, як правило, неефективне, за винятком ситуацій, коли доцільність їх призначення продиктована активністю основного захворювання (наприклад, ВКВ).

Ведення хворих з АФС (як і з іншими тромбофіліями) ґрунтується на призначенні антикоагулянтів непрямої дії (варфарин, аценокумарол) та антиагрегантів (насамперед низьких дозацетилсаліцилової кислоти – АСК). Це пов'язано насамперед з тим, що для АФС характерний високий ризик повторних тромбозів, що значно перевищує такий при ідіопатичних венозних тромбозах. Вважають, що більшість хворих на АФС з тромбозами потребують профілактичної антиагрегантної та/або антикоагулянтної терапії протягом тривалого часу, а іноді й довічно. Крім того, ризик первинних і повторних тромбозів при АФС необхідно знижувати шляхом впливу на такі кориговані фактори ризику, як гіперліпідемія (статини: симвастин-симвастол, симло; ловастатин - ровакор, кардіостатин; правастатин -ліпостат; аторвастатин - авас, ліпримар; фенофібрат - нофібал, грофібрат; ципрофібрат - ліпанор), артеріальна гіпертензія ( інгібітори АПФ- капотен, синоприл, диротон, моекс; b-блокатори - атенолол, конкор, егілок, беталок ЗОК, дилатренд; антагоністи кальцію - амловас, норваск, нормодипін, лацидипін), гіпергомоцистеїнемія, малорухливий спосіб життя, куріння, прийоморальних контрацептивів та ін.

У хворих з високим рівнем аФЛ у сироватці, але без клінічних ознак АФС (у тому числі у вагітних жінок без акушерської патології в анамнезі) слід обмежитися призначенням невеликих доз АСК (50-100мг/сут). Найбільш переважні препарати аспірин кардіо, тромбо АСС, що мають ряд переваг (зручне дозування та наявність оболонки, стійкої до дії шлункового соку). Така форма дозволяє забезпечувати не тільки надійний антиагрегантний ефект, але й зменшити несприятливу дію на шлунок.

Хворі з клінічними ознакамиАФС (у першу чергу стромбозами) потребують більш агресивної антикоагулянтної терапії. Застосування антагоністів вітаміну До потребує ретельного клінічного ілабораторного контролю. По-перше, це пов'язано зі збільшенням ризику кровоточивості, а ризик розвитку даного ускладнення через його тяжкість перевершує користь від профілактики тромбозу. По-друге, у частини хворих рецидивування тромбозу відзначається після припинення терапії антикоагулянтами (особливо протягом перших 6 міс після відміни). Однак усе вищезгадане не повинно бути перешкодою для проведення активної антикоагулянтної терапії у тих хворих, яким вона життєво необхідна ( табл. 2).

Схема лікування варфарином полягає у призначенні насичуючої дози (5-10мг препарату на день) протягом перших двох днів, а потім у підборі оптимального дозування, що забезпечує підтримку цільового МНО. Всюди доцільно приймати в ранкові години, до визначення МНО. У осіб похилого віку для досягнення того ж рівня антикоагуляції слід використовувати нижчі дози варфарину, ніж у молодих. Необхідно мати на увазі, що варфарин взаємодіє з низкою лікарських препаратів, які при поєднаному призначенні як знижують (барбітурати, естрогени, антациди, протигрибкові та протитуберкульозні препарати), так і посилюють його антикоагулянтну дію (нестероїдні протизапальні засоби, антибіотичні препарати). Слід дати певні рекомендації щодо дієти, так як багата вітаміном К їжа (печінка, зелений чай, листові овочі -броколі, шпинат, брюссельська та качанна капуста, ріпа, салат-латук) сприяє розвитку резистентності до варфарину. Під час терапії варфарином виключається алкоголь.

При недостатній ефективності монотерапії варфарином можливе проведення комбінованої терапії непрямими антикоагулянтами та низькими дозами АСК (і/або дипіридамолом). Таке лікування найвиправданіше вулиць молодого віку без факторів ризику кровотеч.

У разі надмірної антикоагуляції (МНО>4) за відсутності кровотечі рекомендується тимчасово відмінити варфарин до повернення МНО до цільового рівня. У разі гіпокоагуляції, що супроводжується кровотечами, недостатньо призначення тільки вітаміну К (внаслідок відстроченого початку дії – через 12–24 год після введення); рекомендується свіжозаморожена плазмаабо (що краще) концентрат протромбінового комплексу.

Амінохінолінові препарати (гідроксихлорохін - плаквеніл, хлорохін -делагіл) можуть забезпечувати досить ефективну профілактику тромбозів (принаймні при вторинному АФС на фоні ВКВ). Поряд із протизапальною дією, гідроксихлорохін володіє певним антитромботичним (пригнічує агрегацію та адгезію тромбоцитів, зменшує розмір тромбу) та гіполіпідемічним ефектами.

Центральне місце в лікуванні гострих тромботичних ускладнень при АФС займають прямі антикоагулянти - гепарин і особливо препарати низькомолекулярного гепарину (фраксипарин, клексан). Тактика їх застосування не відрізняється від загальноприйнятої.

При КАФС використовується весь арсенал методів інтенсивної та протизапальної терапії, що застосовується при критичних станах упацієнтів із ревматичними захворюваннями. Ефективність лікування певною мірою залежить від можливості усунути фактори, що провокують його розвиток (інфекція, активність основного захворювання). Призначення високих доз глюкокортикоїдів при КАФС спрямоване не на лікування тромботичних порушень, але визначається необхідністю терапії синдрому системної запальної відповіді (поширений некроз, дистрес-синдром дорослих, надниркова недостатність та ін.). Зазвичай проводиться пульс-терапія за стандартною схемою (1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно на день протягом 3-5 днів) з наступним призначенням глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон) перорально (1-2 мг/кг/добу). внутрішньовенний імуноглобулін вводять у дозі 0,4 г/кг протягом 4-5 днів (особливо ефективний він при тромбоцитопенії).

КАФС є єдиним абсолютним показанням для проведення сеансів плазмаферезу, які слід поєднувати з максимальною інтенсивною антикоагулянтною терапією, використанням свіжозамороженої плазми та проведенням пульс-терапії глюкокортикоїдами та цитостатиками. Циклофосфамід (цитоксан, енд5 ВКВ та для запобігання «синдрому рикошету» після проведення сеансів плазмаферезу. Виправдано використання простацикліну (5 нг/кг/хв протягом 7 днів), проте з огляду на можливість розвитку «рикошетних» тромбозів лікування має проводитися обережністю.

Призначення глюкокортикоїдів жінкам з акушерською патологією в даний час не показано, у зв'язку з відсутністю даних про переваги такого виду терапії і через велику частоту побічних ефектів у матері (синдром Кушинга, діабет, артеріальна гіпертензія) і плода. Застосування глюкокортикоїдів виправдане тільки при вторинному АФС на фоні ВКВ, оскільки спрямоване на лікування основного захворювання.

Стандартом профілактики рецидивуючих втрат плода є малі дози АСК, які рекомендується приймати до, протягом вагітності і після народження дитини (принаймні, протягом 6 місяців). Під час вагітності малі дози АСК бажано комбінувати з препаратами низькомолекулярного гепарину. При розродженні за допомогою кесаревого розтину введення низькомолекулярних гепаринів скасовується за 2-3 дні і відновлюється в післяпологовому періоді з наступним переходом на прийомнепрямих антикоагулянтів. Тривала терапія гепарином у вагітних жінок може призводити до розвитку остеопорозу, тому для зменшення втрати кісткової маси необхідно рекомендувати прийом карбонату кальцію (1500 мг) у поєднанні з вітаміном D. Слід мати на увазі, що лікування низькомолекулярним гепарином рідше викликає остеопороз. Одним із обмежень до застосування низькомолекулярних гепаринів є небезпека розвитку епідуральної гематоми, тому, якщо існує ймовірність передчасного розродження, лікування низькомолекулярними гепаринами припиняється не пізніше 36 тижнів вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (0,4 г/кг протягом 5 днів щомісяця) не має переваг перед стандартним лікуваннямАСК і гепарином, і показаний лише при неефективності стандартної терапії.

Помірна тромбоцитопенія у хворих на АФС не вимагає спеціального лікування. При вторинному АФС тромбоцитопенія добре контролюється глюкокортикоїдами, амінохіноліновими препаратами та в деяких випадках - низькими дозами АСК. Тактика лікування резистентної тромбоцитопенії, що створює загрозу кровотеч, включає застосування глюкокортикоїдів у високих дозах та внутрішньовенного імуноглобуліну. У разі неефективності високих доз глюкокортикоїдів методом вибору є спленектомія.

В останні роки інтенсивно розробляються нові антитромботичні агенти, до яких відносять гепариноїди (гепароїд лікува, емеран, сулодексид - вессел дуе), інгібітори тромбоцитарних рецепторів (тіклопідін, тагрен, тиклопідін-ратіофарм, клопідогрель, препарат). Попередні клінічні дані свідчать про безперечну перспективність цих лікарських засобів.

Всі хворі на АФС повинні перебувати під тривалим диспансерним спостереженням, першочерговим завданням якого є оцінка ризику рецидивування тромбозів та їх профілактика. Необхідний контроль активності основного захворювання (при вторинному АФС), своєчасне виявлення та лікування супутньої патології, у тому числі інфекційних ускладнень, а також вплив на фактори, що коригуються ризикатромбозів. Встановлено, що прогностично несприятливими факторами щодо летальності при АФС є артеріальні тромбози, висока частота тромботичних ускладнень і тромбоцитопенія, а з лабораторних маркерів - наявність вовчакового антикоагулянту. Течія АФС, тяжкість і поширеність тромботичних ускладнень непередбачувані; універсальні схеми терапії, на жаль, відсутні. Вищезазначені факти, а також поліорганність симптоматики вимагають об'єднання лікарів різних спеціальностей для вирішення проблем, пов'язаних із веденням даної категорії хворих.

Н. Г. Клюквіна, кандидат медичних наук, доцент
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва