Ритуксимаб за тромбоцитопения. тромбоцитопения

ЖОВТЕН - гърди 2008 r

За N кохематология

Ритуксимаб (MabThera) в комбинация с дексаметазон при лечение на хронична идиопатична тромбоцитопения

М. О. Волкова

За допълнителни материали на пресконференцията и пленарната сесия на Американското дружество по хематология 7 гърди 2008 г. Сан Франциско

През последните няколко години имаше новина за приема на ритуксимаб (MabThera, анти-С020-анти-антитяло) в терапията на автоимунна анемия и тромбоцитопения. По -често автоимунното ускорява по време на хронична лимфоцитна левкемия, Ridsche Mabthera спечели в терапията на автоимунни пациенти с лимфоми, невинни - със сърдечни заболявания и ревматоидни проблеми. Є Някога за успеха на анти-С020 антителата срещу хронична тромбоцитопенична пурпура при деца. Всички публикации на доси бяха преплетени с данни за налепването на болестите.

На 50 -ия конгрес на американската хематологична суспензия в Сан Франциско резултатите от рандомизирано, рандомизирано изпитване на дексаметазон или дексаметазон в случая на MabThera за първи път бяха докладвани в голяма група настойници. Представено от компанията Roche. Досега MabThera не е одобрен за лечение на автоимунна тромбоцитопенична пурпура в САЩ.

Допълнителна информация от уикипедия д -р Франческо Зая (м. Удине, Италия) за голям интерес. Допълнителна информация беше представена в две: 6 -тата гърда на рока от 2008 г. на пресконференцията и 7 -мата рок от 2008 г. на пленарната сесия на конгреса, а престъплението беше насилствено пред всички по -важни.

През последните няколко дни бяха включени 101 заболявания с автоимунна и идиопатична тромбоцитопенична пурпура с броя на тромбоцитите, но не 20 x 109 / l. От чуждестранните случаи на заболявания 52 кучета са рандомизирани за лечение с дексаметазон, 49 - с дексаметазон в присъствието на Мабтера. Всички заболявания се лекуват с дексаметазон в доза от 40 mg на доза в продължение на 4 дни. Болести, рандомизирани да отхвърлят комбинираната терапия, с изключение на предписаната доза дексаметазон, са лекувани с MabThera в доза 375 mg / m2 1 път на ден в продължение на 4 дни. (7, 14, 21 и 28 дни). В резултат на това увеличаването на броя на тромбоцитите е не по -малко от 50 x 109 / l за един месец и се спестява за най -малко 6 месеца. pislya papinennya lykuvannya. За час са налични допълнителни резултати и 6 ms. оценени при 26 заболявания, които са приемали комбинираната терапия, а при 38 - само дексаметазон. Устойчив ефект от достигане на заболявания при 22 (85%) от 26 заболявания в група, която е елиминирала комбинирана терапия, и при 15 (39%) от 38 заболявания в група, която е имала само дексаметазон (p< 0,001). При этом число тромбоцитов более 100 х 109/л устойчиво сохранялось у 37 % больных, получавших дексаметазон, и у 77 % - дексаметазон в сочетании с Мабтерой (р < 0,001).

Заболявания от групата, която приема само дексаметазон, когато те имат ефект, продължаващ 30 дни на ухо терапия (броят на тромбоцитите не е повече от 20 x 109 / l), те приемат Mabthera в такъв

най -голяма доза, както и пациенти от групата на комбинираната терапия. При 59% от циховете със заболявания нарастването на броя на тромбоцитите е достигнато до ниво над 50 x 109 / l.

Авторът mali namir включи в броя 198 заболявания, като общо добави 101 заболявания в списъка, някои анализи на резултатите от първите 50 заболявания показаха 52% от разликата между групите при комбинирана терапия срещу морбили. Нямаше и следа от някакъв знак, който да позволи прехвърлянето на ефекта от гореспоменатото харесване. Концентрацията на Mabteria в кръвта на заболяванията, които са приемали комбинираната терапия, не корелира със стъпката на достигане на дефекта.

Д -р Zaja pidkresliv, че комбинираната терапия е виновна, но тя се спира, докато (често) се замени спленектомията, особено при болни хора, които могат да имат голям риск за оперативно ускорение... Предослидницата на групата на манамир при дадена оценка на ефективността на най -малката доза Mabteri е 100 mg / m2.

Ръководителят на пресконференцията, професор по медицина, Университета в Сан Диего, д -р Каушански и ръководител на пленума, професор по медицина, Университета в Оклахоми, д -р Джеймс Джордж, отбелязаха важността на доклада. Имунната тромбоцитопенична пурпура се среща с честота 7 на 100 000 население и преди това не е била обект на рандомизирани дози. Тривиален и многократен застой на кортикостероиди чрез предизвикване на нестабилен ефект, който да се произведе преди болното да е богато на страничните ефекти на такава измама и по -важно от проявата на самото заболяване. За това постигането на устойчив ефект при по -голям брой заболявания, когато Mabteria е включена в терапията, е важен резултат при лечението на заболявания.

Ритуксимаб - синтетичен, химерен моноклонален , Виведени за допълнително генно инженерство на Миша / хора. Rechovina за своя структурен бюджет е представен преди имуноглобулин IgG1 капа ... Основата на молекулата е постоянен човешки сегмент, върху който са се увеличили променливи фрагменти от важни и бели дробове antityl .

Искаме да се запасим с 2 важни (451 аминокиселина ) I 2 бели дроба (213 аминокиселини ) Ланцюгив, його молекулно тегло = 145 CD.

Фармакологична дия

Прототип.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Реката звъни специално антиген CD20 , Yaky разглобяване на повърхността на растежа и пре-В-лимфоцити ... Този ден е про-в-клетки , Здрави клетки на растящи тъкани, стовбурой хематопоетични и нормални плазмени клетки. DC20 Участвам активно във всички етапи на съзряване В-лимфоцити , Є регулаторът на струму йонния калций през полунепроницаема клетъчна мембрана. За това молекулата на як антиген наречен s чрез реч, Потвърдено, че не се плъзга в космоса, не в кръвта на виглиад и не се интернизира.

антинеопластично действие з’є антиген CD-20 на повърхността и индукуват имунологични реакции , Яки произвеждат до лизис В-клитин . clitinniy lisis вижте два механизма: AZTST і KZCT ... Допълково Ритуксимаб до апоптоза клитин човешка вътрешна канцеларска лимфоцит на линията DHL-4 .

Инжектирането е включено лимфоиднитимус клитини , Периферна кръв, далак ( била пулпа ), лимфни университети .

средно число В-клитин подновен до кочан ryvn чрез ric, изпратен до likarsky zasoba. антихимерни антитела хора виявили при 1% от пациентите, лекувани с ритуксимаб. При 3 от 356 души е възможно да се отложи активен клиничен отговор на терапията.

Вътрешната инфузия на lykarskiy се насърчава пропорционално на нарастването на максималната концентрация и периода от време. Очевидна е отрицателната корелация на syrovatkovy ravnív с размера на chubi. Ритуксимаб се натрупва в тялото и може да се появи в организма в продължение на 3-6 месеца след прилагане на последната доза.

Були проведе клинично изпитване, в което взеха участие на децата стъпка по стъпказемно притегляне неходжкинова лимфомия и vikorystovuvalysya диаграми на лечение.

По време на терапията с кочани, 4 седмици седмично, 42% от пациентите са имали частична ремисия, а 6% са имали рецидив. Тялото е започнало да се връща към лекарството в средата на 50 -ия ден, като изпраща кочан към препарата. Zahvoryuvannya възобнови напредъка за 11,2 месеца. При 23% от неразположенията на кочана по време на експеримента е имало налични признаци и симптоми на заболяване, а при 64% от тях са мирисали.

С калдъръмената терапия и викорстанна схема на лечение за 8 инжекции скраб, показателите за начало бяха пощадени: частична ремисия - 43%, повтаряща се ремисия - 14%, прогресия на неразположенията - след 13,4 месеца. Яшо обаче пухлинна маса насилник с размер по -голям от 10 см, или ако се повтори отново, тогава тези показатели ще бъдат по -ниски.

Пациентите, които са били отвлечени при отвлечено дете, не са имали промени в честотата и тежестта на страничните ефекти, честотата на ремисия и рецидив.

Показани за смучене

Смучещ ритуксимаб:

• за lykuvannya фоликуларен или ниско ниво на злото В класическа неходжинова лимфа ;
• с повтарящи се или химически стабилна V-клерикална лимфомия ;
• за харесване на другите видове limfomi в склада на комплексна терапия;
• в активна форма, както и методите на лечение се оказаха недостатъчно ефективни.

Прототип

Побична диая

Около час от 12 години преди да се достигне първата инфузия на лекарството, характерни за синдром на лизис пухлини : хиперкалицемия, хиперурикемия , Zboi в роботизиран nirok, хипокалциемия, хиперфосфатемия .

Също така, след час реч, имаше сериозна реакция отстрани на лигавиците и шкири: перанеопластичен прах , Синдром на Стивънс-Джонсън , токсична епидермална некролиза .

За развитието на фатални инфузионни реакции преди първия ден на въвеждане. Фатален резултат , Инфилтрациев леген, синдром на респираторен дистрес, кардиогенен шок i. Повечето от фаталните реакции са причинени от първата инфузия.

Виждал съм и за развитието на vipad гост ниркова липса , Яка вимагала проводимост, неридко странични реакциитози вид е доведен до смъртта на пациент.

Могат да възникнат следните нежелани реакции (тя е спазмирана за час, когато се провежда монотерапия с лекарството):

• , Развитие на вторични инфекции, сметката за главата, болка в гърба, втрисане , астения ;
• загрява кръвта , Регулиране или намаляване AT ;
• блус, запек , Nudota;
• анемия , левкопения, тромбоцитопения ;
• неутропения, лимфопения, хипергликемия;
• насипи по периферията, артралгия, миалгия ;
• тревожност, разваляне и кашлица;
• диспнея , Pitlivist, sverbіzh на shkіrі;
• ангиодем, бронхоспазъм , Регулиране на активността на чернодробните ензими.

Съобщава се, че 8 дози алкохол са били прилагани на ден за развитието на странични реакции.

Първо, за първи път да разбера:

• треска, втрисане, tremtinnya от tilu ;
• свербиж, нудота, астения, глава b_l, редукция AT ;
• перчина в гърлото, мъртъв , Блус, хипертония, кропивянка .

Симптомите на Pererakhovani vische продължават дори след 30 hilines - 2 години след вътрешно въвеждане и преминават времето за повторна инфузия. Показани са важни випадки симптоматична терапия, Вътрешно въведение физ. разлика , і .

За един час монотерапия може да има и някои хематологични странични ефекти: хипоплазия на кистозния мозък , пизня неутропения , продължителна панцитопения .

Likarskiy zasib за намаляване, visnazhennya В-клитин , Зменшена Ривня, лимфопения ... При 31% от пациентите, лекувани с лекарството, се наблюдава развитие на бактериални инфекции, гъбични инфекции и зимни заболявания.

При хора, които са болни преди диагнозата или от началото на часа, въвеждането на лекарството трябва с уважение да следва робота на сърцето.

Регистрирано повторно активиране vypodaty, написано за края на процеса. Отравянето е настъпило 4 месеца след първата инфузия или 1 месец след прилагането на последната доза ритуксимаб.

Бях в ракета увеите , зелен нефрит ,системен васкулит ,плеврит , syrovatkovoihvorobi , .

По час на постмаркетинговата информация или регистрация на випадък виникненя прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия .

Ритуксимаб

Схемата на lykuvannya показва, че lykar е изпаднал в стадия на болестта и вида на пълничка.

ликуване на ритуксимаб

инжектирайте лекарството вътрешно, на капки .

Преди наместническата реч е необходимо да се разтвори в инфузионно саше или флакони с 9% разтвор или 5% воден разтвор глюкоза до концентрация от 1 до 4 mg на ml.

Въведете lykarskiy zasib на капки от 375 mg на квадратен метър повърхност. Дозата може да се прилага 1 до 8 пъти на ден. Ако една инфузия се извърши за 7 дни, курсът на лечение става един месец.

Течност на инфузията - 50 mg годишно при първата инжекция. Ефективността може да се увеличава стъпка по стъпка с 50 mg годишно, кожата 30 хилин. Максималната течливост е 400 mg годишно. При затъмняване на инфузиите скоростта на инжектиране на кочана е 100 mg на час.

Предозиране

В ключовите умове прекаляването не е обезкуражено. Максималният брой думи, които се прилагат на пациенти наведнъж, не надвишава 500 mg на квадратен метър повърхност.

vzaêmodiya

Лекарството Ритуксимаб не е възможно с моноклонални антитела , Има много важни алергични реакции.

Likas, как да се регулира функцията на кръвообразуването на кистозния мозък, за да се увеличи рискът от развитие mієlosupresії .

Имайте предвид продажбата

Изисква се рецепта.

Umovi zberigannya

Реката е обезопасена в откраднатия достъп директно от заспалите хребети на града, с температурен режим от 2 до 8 градуса по Целзий. Не е възможно да се позволи замразяването на препарата.

Срок на закрепване

30 месеца.

специални искания

Ефективност и наследяване имунизация не е провеждана терапия с ритуксимаб в продължение на час.

Infusії slіd да провежда в съзнанието на болницата за визуална хематолози или онколози , Нямах достатъчно информация за данните. Преди часа на терапията, особено при първото въвеждане, е необходимо да се отреже притежанието за реанимация. 12 години преди кочана терапията трябва да се затегне антихипертензивни лекарства .

За първата година преди откриването се показва премедикация: фебрилни, фебрилни, антихистамини, кортикостероиди зад шоуто.

Likas не може да се инжектира вътрешно чрез болус.

Веднага след като се направи въвеждането на речта, е лесно да се избегнат странични реакции, скоростта на въвеждането трябва да бъде намалена.

Ако размерът на пилетата е 10 см или броят на циркулиращите злокачествени клинове е повече от 25 000 на мм3, тогава един час ще отнеме малко повече грижи, можете да спечелите синдром на lizisu pukhlini ... Синдромът може да бъде фатален. Когато влезете, се препоръчва да отмъстите, за да спонсорирате болен човек, да проведете лабораторно наблюдение, да контролирате функцията на нирок и ривня електролитив при кръвта.

Препарати, в които отмъщението (аналози)

Likas, ние сме активни в речта на такъв е Rituximab: , Acellbia, Rituximab .

IAT - задръствания, които се характеризират с изолирано намаляване на броя на тромбоцитите в периферната кръв (по -малко от 150x10 * 9 / l) поради реакцията на автоантитилите с антигени на тромбоцитите, особено в селските райони

Епидемиология.
Честотата на населението на IAT става средно 60 на 1 милион население. Жените боледуват по -често от холовиците.

Етиологияне е инсталирано.
Връзката на диагнозата IAT е показана с вирус abo, rіdsche, бактериална инфекция.

Патогенеза.
IAT - антиимунно (автоимунно) и имунокомплексно (хетероимунно) заболяване. Развива се в резултат на инфузията на антитромбоцитен АТ върху тромбоцитите, която е отнесена към Fg клас G.
Основните мишки на антитромбонатен АТ е далакът.
Vona ще служи като основно средство за прилагане на АТ тромбоцити.
Срок на живот на тромбоцитите с IAT със скорост до децилкох години, като тояк в нормата става 8-10 дни.

Клиничен спектакъл Хеморагична болест от петехиално-плазмен тип се развива с тромбоцитопения по-малка от 30x10 * 9 / l.
Характерно е, че по кожата и лигавиците на безболезнено се появяват хеморагични визипани с малки точки-петехии и (или) плямистихи (около 1-2 см в диаметър), които не са стресирани, но не са „подути хеморагични тъкани“; без признаци на изгаряне.
Може да има няколко повтарящи се кръвотечения от носа, кървене от чревния тракт, маточно кървене, Хематурия, кръвоизлив в очния пояс от второто око и кръвоизлив в мозъка и th мембраната, във вътрешния кръвоизлив.
Типична локализация на хеморагични висипани на долни кинцивкии долната половина на тулуба, рангът на главата на предната повърхност на черепното стъбло. Особено често кръвоизливи се стискат за първи път на места като триене на шкири с мазни.
IAT може да бъде гост (често с деца) и хроничен (по -възрастен).

Диагностика.
Покажете хеморагична болест от петехиално-пирамидален тип. Периферно убежище: за наличието на IAT няма да има намаляване на броя на тромбоцитите без никакви промени в броя на тромбоцитите в кръвта, често намаляване на броя на тромбоцитите.
При голяма загуба на кръв може да се развие ретикулоцитоза и хипохромна (микроцитна) анемия.
SHOE пристрастен.
Тривиалността на кървенето по вина на Дюк.
Един час загуба на кръв по метода Лий-Уайт е между нормите. Отдръпването на кръвния съсирек е добро.
Необходимо е да се помни за възможността за псевдотромбоцитопения (артефакт) с автоматично увеличаване на броя на тромбоцитите в анализатора от теста EDTA.

Откриването на циркулиращи автоантитела се появява при по -малко от 50% от пациентите.
Скоростта на антителата преди тромбоцитите не определя диагнозата на IAT.
За остатъчна проверка е необходима диагнозата морфологична дозакистозен мозък и имунологично предписание.

Патоморфологиякистозен мозък: хиперплазия на мегакариоцитни елементи без признаци на дисплазия.
През деня смяната на еритроидните и малките парни бани
Броят на възрастните мегакариоцити се увеличава, в средата им те преминават през клетки с голямо ядро ​​и широка цитоплазма, тъй като тромбоцитите активно се „отделят“.
При ИТ с броя на тромбоцитите по-малък от (20-10) x10 * 9 / L, мегакариоцитите се трансплантират в кистозния мозък без признака на активен „видим“, който е свързан не с нарушената функция на мегакариоцитите, а с ефект на увеличения гръбначен мозък.

Диференциална диагностика.
Диагнозата на IAT се поставя на етапа на тромбоцитопения, дори ако всички те каквато и да е причинапобеди:
1. Потомство неимунна тромбоцитопения.
2. Вторична автоимунна тромбоцитопения при HIV инфекция, автоимунни заболявания(Colagenosi, особено VKV, HAG), хронични лимфопролиферации, на базата на наркотици, Индуцират автоимунна тромбоцитопения (хепарин-индуцирана тромбоцитопения).
3. Допълнителна имунна тромбоцитопения (посттрансфузионна тромбоцитопения, индуцирана от медикаменти, - кинин, кинидин, злато, сулфаниламиди, дигитоксин, тиазиди и др.).
4. Добавяне на неимунна тромбоцитопения (важни инфекции, тромботична тромбоцитопенична пурпура, дисеминирана интраваскуларна коагулация, ухапване от змия, хипоксия, сърдечни дефекти, опиоиди, хиперспленизъм, близане).
5. Тромбоцитопения при листни въшки при злокачествени заболявания.

Ликуване.
Необходими услуги и саниране на инфекции.
Пациентите с ниво на тромбоцити 30x10 * 9 / l не се нуждаят от питие, тъй като вонята не влиза в предвид бързото развитие на кървене (операция, екстракция на зъби, завеси).

Приемливи тромбоцити в случай на ранно засягане:
1. Зъболечение - големи 10х10 * 9 / л
2. Екстракция на зъба - повече от 30x10 * 9 / l
3. Малки операции - понад 50х10 * 9 / л
4. Страхотни операции - понад 80х10 * 9 / л.
Въпреки това, vikoristovuchi perahovanі vische критерии, е необходимо да vrahovuvati ИНДИВИДУАЛНА ПИДИДАпреди пациента и проявата на хеморагична болест.

В качеството на препаратите в първата линия се използва GCS - перорален преднизолон в доза 2 mg / kg маса за 2-4 дни. Признаци за ефективността на терапията е появата на нови хеморагични симптоми и (или) кървене. Промяната на тромбоцитите започва да се движи на 5-6-ия ден след хвърлянето на кочана.

За нормализиране на показателите в периферната кръв, дозата преднизолон трябва да се ремонтира възможно най -често.
Когато се прилага парентерално, дозата на GCS е виновна за увеличаване (когато се прилага интравенозната доза, дозата се увеличава три пъти пропорционално на дозата, приета през устата).
In / m метод на приложение на всякакви лекарствени препарати за тромбоцитопения от всякаква етиология е неприемлив чрез високо ризикуразвитие на вътрешни хематоми.
Въпреки че определенията на термините не подкрепят ефекта от терапията или резултатът не е задоволителен, дозата на пренизолон ще бъде увеличена два пъти или два пъти.
Ако ефектът е постигнат - спуснете го на друг изглед.
При 2/3 от пациентите терапията с GCS може да се справи с повече промени.
Веднага след като приемете лекарството или ако се опитате да намалите дозата, ще трябва да се повторите, трябва да го превърнете в по -висока или по -висока доза хормони.
Терапията с кортикостероиди е виновна, но е използвана при пациенти през 4 -ия ден от терапията.

В случай на необоснован абнормен ефект от GCS терапията с участък от 3 или 4 месеца, той се показва преди друга линия на терапия - спленектомия, която дава много положителен ефект от 3/4.

Прогностично с приятелско запознаване с ефективността на спленектомията е добър, макар и нестабилен ефект от GCS терапията.
Разна спленектомия в IAT терапията в датски час е spirnim. Клиентите от Bagatma splenectomy както и по -рано бяха победители в другата линия на терапия при пациенти, резистентни към GCS терапия или ранни рецидиви на GCS.

Други автори вазаят за по -красива победоносна спленектомия в качеството на третия и четвъртия ред на писане за победоносните Mabteria и имуноглобулин.
Спленектомия се наблюдава в случай на нива на тромбоцити 30x10 * 9 / l и храна.
За пациенти с големи слабо представянее необходима кортикостероидна терапия (преднизолон 1-2 mg / kg / ден или дексаметазон 40 mg / ден x 4 дни) или интравенозен имуноглобулин.

В някои случаи е необходимо да се промени терапията с тромбоцитна суспензия или замразена плазма преди часа на операцията.

При спленектомия нивото на тромбоцитите на практика се посочва веднага чрез прилагане на лигатура върху съдовете на далака, а в първите дни на спленектомията често се диагностицира тромбоцитоза, която е много прогностична.

Имуноглобулин.
В някои страни имуноглобулините в комбинираните кортикостероиди стагнират в първата линия на терапия.
Показани са също и имуноглобулинови победи в друга линия.
Интравенозният имуноглобулин е ефективен при 75% от пациентите, за съжаление, ефектът от монотерапията с имуноглобулини при повечето пациенти не се променя в 3-4 случая, поради което основните индикации са преди дадената терапия и са необходими

Ритуксимаб (мабтера) - MCA към антигена В -лимфоцити CD20, през този час той все по -често е порочен в друга или трета линия на доспленектомия: 375 mg / m2 i / v капка 1 път за нула време до 4 инфузии.
Терапията на пациенти с повтаряща се IAT по време на спленектомия, или ако има доказателства за противопоказания (vidmovu) преди спленектомия, включва:
1. Високи дози кортикостероиди
А. Дексаметазон 40 mg х 4 дни перорално за кожа 28 дни х 6 курса. Б. Метилпреднизолон 30 mg / kg / ден IV x 3 дни с по -нататъшно намаляване на дозата до 20 mg / kg / ден за 4 дни; 5 mg / kg / ден x 1 сироп; 2 mg / kg / ден x 1 сироп; 1 mg / kg / ден x 1 суспензия.
Нивата на тромбоцитите се увеличават за 3-5 дни при всички пациенти, но тривиалността на ефекта не променя броя на забавянията и имуноглобулините могат да бъдат измерени.
Препоръчва се за бързо преходно регулиране на тромбоцитите.

2. Високи дози интравенозен имуноглобулин: 1 g / kg на ден x 2 дни, често в присъствието на кортикостероиди.
Вътрешни анти-D имуноглобулинови индикации само за пациенти с Rh + и с ниво на тромбоцити в 79-90% от зрелите заболявания.

3. Алкалоидни еризипели (винкристин, винбластин).
Винкристин 1 mg IV 1 път на ден x 4-6 седмици.
Винбластин 5-10 mg интравенозна течност х 4-6 седмици.

4. Даназол 200 mg х 2-4 пъти на ден не по-малко от 2 ms.
Приблизително 60% от пациентите трябва да бъдат насърчавани да го правят.
В случай на непрекъснато приемане на риска от ремисия е възможно да се вземе решение за приемане на лекарството.
При стагнация от 6 месеца и по -малко настъпва част от рецидив.
5. Имуносупресори: азатиоприн 2 mg / kg (максимум 150 mg / ден) или циклофосфамид 200-400 mg / ден в курсова доза 6-8 m
Циклоспорин А; дапсон - 75-100 mg / ден перорално, което изглежда е по -разпространено при 50% от пациентите.

6. Интерферон-а.
7. Ритуксимаб (мабтера) MCA до CD20.
8. Campath (campath-lH) MCA до CD 56.
9. Sell-sept (Мекофенолатен мофетил).

Могат да се извършат и имуноадсорбция и лазмофереза.
симптоматично лечениехеморагичната болест е включена в основната мисцеви засоби: Хемостатична гъба, криотерапия, електрокоагулация, тампон с е-аминокапронова киселина.
В редица випади е възможно да се використоват препарати, които могат да нарисуват агрегати от тромбоцити, - етамзилат или дицинон.

Преливането на тромбоцити трябва да се извършва само след като са посочени суворими, като например заплахата от кървене в мозъка или значението на неконтролирано кървене.

Тромбоцитната маса, елиминирана по метода на апаратната тромбоцитафереза ​​в резултат на минималния брой донори, трябва да бъде силно пречистена от периферните кръвни клетки.

Прогноза.
При адекватна терапия прогнозата за заболявания с IAT е благоприятна. Смъртността е близо 10%.
Основната причина за изкривяването на неразположенията е кръвта в мозъка.
Предотвратяване. Ефективната профилактика на IAT не е лудост.
Rizik развитието на IAT като продължение на приема на лекарства може да бъде сведено до рационални победи в такива случаи. побична диая, Як IAT.

Кузмич А.

9 -та Минска градска клинична болница, Беларус

Съвременни методи за лечение на имунна тромбоцитопения

Резюме.Дадена е кратка критична оценка на доказателствената база за ефективността и безопасността на първата и други линии на терапия. имунна тромбоцитопения(I T.P). Има много информация за необходимостта от нови стратегии за лекарства за най -красивия профил на ефективност / безопасност, въз основа на активната информация, приета в някои от докладите в класната стая. Представени са скорошни данни за резултатите от клиничната ваксинация в случай на ИТП на иновативно перорално активно лекарство с уникален механизъм на действие (агонист на тромбопоетиновия рецептор) - елтромбопаг. Той е предназначен за тези, които са елтромбопаг, което е с висока ефективност и приятелски профил на безопасност, както и нови възможности за кратки и нови години живот за деца от ИТ, което е включено в първия

Ключови думи:хронична имунна тромбоцитопения, клинична ефективност, безопасност, елтромбопаг, ритуксимаб, спленектомия, доказана медицина.

Резюме.Прегледът е посветен на основните проблеми и начините за подобряване на лечебната програма при хронична имунна тромбоцитопения (ХИТ) при възрастни пациенти. Има кратка оценка на доказателствената база за ефективността и безопасността на методите на лечение, използвани за първична и вторична терапия на CIT. Направен е извод за важността на въвеждането на новите стратегии за лечение с по -добър профил на ефективност / безопасност. Тези стратегии трябва да се основават на обективна информация, получена в клиничните изследвания. Дадени са съвременни данни за резултатите от клиничното проучване на иновативно перорално активно лекарство с уникален механизъм на действие (антагонист на тромбопоетиновия рецептор) - елтромбопаг. Доказано е, че елтромбопаг е много ефективно и безопасно лекарство. Той отваря нови възможности при лечението на пациенти с ХИТ, което означава евентуално включване на елтромбопаг в националните стандарти за управление на ХИТ.

Ключови думи:хронична имунна тромбоцитопения, клинична ефективност, безопасност, елтромбопаг, ритуксимаб, спленектомия, лекарство, основано на доказателства.

Медицински новости. - 2014. - N3. - С. 11-14.

Хронична имунна (идиопатична) тромбоцитопения. Като цяло в Европа ще бъдат преструктурирани близо 50 нови ITP vipadkiv на милион cholovik.

Виждам първата диагностика на ITP, постоянна (от 3 до 12 месеца) и хронична, тъй като тя се появява повече от 12 месеца от момента на поставяне на диагнозата. При 50-60% от пациентите с ИТП тромбоцитите са свързани с антитела - имуноглобулини от клас G (IgG), които развиват едно от тях на повърхността на тромбоцитната мембрана. Обвързани с антитела, тромбоцитите се активират от рецепторите на тъканни макрофаги, в които в резултат те се фагоцитират. Реагирането с тромбоцитни автоантигени Т- и В-лимфоцитите могат да бъдат открити в периферната кръв и спленоза на пациенти с ИТП, както и е доказано производството на автоантитела от клетки на далака и мозъчните кръвни клетки. Въвеждането на жизнения цикъл на тромбоцитите при пациенти с ИТП често показва нормално необичайно бързо производство на тромбоцити. Ще Ви информираме за монтажа на продуктите, както и за подобряването на разрушаването на тромбоцитите. скорошно издание инвитропоказа намаляване на производството и дозировката на мегакариоцити в присъствието на плазми на ИТП на пациента, които, ymovirno, показват на индуцирани от канела антитела потискане на мегакариоцитите.

Диагнозата на първичния ІТП ще бъде установена по пътя на Деня на победата. При вземане на анамнеза е необходимо да се изключат инфекцията с вируса, имунодефицитът на хората и / или вирусният хепатит С, пролапсът на тромбоцитопения, посттрансфузионната пурпура, а също и тромбозата, която би могла да бъде приета от лекарството. ITP може да се развие при пациенти за системен червоний вовчак, антифосфолипиден синдром, Вътреклетъчни пухлини, както и при пациенти, претърпели автоложна трансплантация на хематопоетични клетки от стовбъри.

Антитромбоцитни антитела, ако е необходимо ризни мисли... Vikorisovvani за откриване на антитромбоцитни антитела, антиген специфични методи могат да покажат чувствителност от приблизително 49-66%, специфичност 78-92% и диагностична стойност от 80-83% за диагностицирани пациенти в здраве и уелнес. Положителният антиген-специфичен анализ недвусмислено потвърждава диагнозата имунна тромбоцитопения, проте отрицателен тестне може да бъдеш по -рано.

Действителнипроблеми старателнопрограма lykuvannyaІ Т.П

Основната терапевтична мета за ITP се съхранява в минимално необходимите терапевтични посещения за развитие на достатъчно ниво на тромбоцити (повече от 30'10 9 / l) за намаляване на хеморагичния синдром (повече от 30'10 9 / l) за най -малък брой случаи В основата на Американското дружество на хематолозите, броят на тромбоцитите е 30-50'10 9 / L, без другите фактори да рискуват да се вземат предвид достатъчно за предотвратяване на тежка забавена ИТП (интрамускулна тромбоза и значението на хеморагичната / чревни) »За здравето на инвазивните.

В хода на терапията първата линия на развитие на пред-стари групи и клинични критерии препоръчват глюкокортикостероиди (GCS). Преднизолон 0,5-2 mg / kg / ден е с приета начална доза за пациенти с ITP. За това, тъй като броят на тромбоцитите достига 50'10 9 / l, се препоръчва дозата да се намали до минимално ефективната, достатъчна за откриване на тромбоцити на ниво 30-50'10 9 / l. От един до няколко цикъла 40 mg дексаметазон / добавка за 4 дни е с важен режим на GCS при равна скорост от 50-80% при по-възрастни пациенти с известна диагноза ITP. Той е добре известен на международния консенсус, приписан на предишната линия на терапия, преднизолон, дексаметазон и метилпреднизолон. При резистентност към кортикостероиди тривиалността на терапията не е виновна за промяната на 4.

Интравенозният имуноглобулин и антирезусният имуноглобулин (анти-D) са ефективни за намаляване на броя на тромбоцитите; Тези препарати се препоръчват в терапията от първа линия в извънредни ситуации.

За пациенти с хронична ИТП, които не са диагностицирани с кортикостероиди или имат сериозни странични ефекти, спленектомията се признава като терапия от друга линия. Приблизително 15-20% от пациентите не са диагностицирани със спленектомия, а 15-20% от респондентите развиват рецидиви по време на бременност, злополуки. В допълнение, много пациенти с хронична ИТП се наблюдават от спленектомия до щастливТакова кървене, инфекция, тромбоза и рискът от летален резултат (0,2-1,0%), както и инфекция (свидетелство на угов).

Онкологична информация за приема на винкристин, циклофосфамид, азатиоприн, дапсон, циклоспорин А, микофенолат мофетил и ритуксимаб при пациенти с рефрактерна на спленектомия, повтарящи се симптоми хирургично ангажиране... Нивото на растеж в случай на застой на хранителни видове терапия е от 20 до 80%. Въпреки това, голям брой доклади от оценката на ефективността на имуносупресивните лекарства не са рандомизирани, а да посочат, че има доказана основа за ефективността и безопасността на такъв признак на дефицит. Освен това, тривиалното тяхно стасуване може да бъде контролирано от сериозни странични ефекти, Искрящо с развитието на вторични пухчета и инфекциозни ускорени такива.

По този начин, в проспективно клинично изпитване на II фаза, пациентите с ИТП, получаващи ритуксимаб в доза 375 mg / m 2 за продължителност от 4 години, позволиха да достигнат 50 тромбоцити при една трета от пациентите при една трета от пациентите. От водещата Н. Купър и спивавт. Беше установено, че стабилна обща или частична ремисия е постигната при една трета от пациентите, но тривиалният период без рецидив не е регистриран. Ритуксимаб в датски час не е регистриран за лечение на хронична ИТП. Zgіdno на danimi Fianchi spívavt i., Mauger Rituximab viklikati fulmіnantny nosіїv хепатит при хепатит В, че Yogo zastosuvannya protipokazano patsіêntam на активния хепатит B. krím nízh около 50 vipadkah progresuyuyuíu и системна червония вовчак. Първата стъпка е да го препоръчате в качеството на стандартна ITP терапия, необходимо е да коригирате резултатите от допълнителни дози от оценката за неговата ефективност и безопасност в случай на някаква патология.

Възлагането на проблеми и полов акт в управлението на пациентите от ITP направи възможно увеличаването на нуждата от нови хора lykarsky zasobivс най -добрия профил на подобрена ефективност и безопасност, включително въз основа на нови патофизиологични и фармакологични подходи.

От резултатите от числената диагностика е очевидно, че загубата на производство на тромбоцити е по -вероятно да настъпи при пациенти с ИТП. В допълнение, стимулирането на мегакариоцитопоезата на тромбопоетини от тромбопоетин-подобни агенти може да бъде патогенетично подготвено при лечение на ITP. Удължаване на рекомбинантния тромбопоетин, демонстриращ възможността за увеличаване на броя на тромбоцитите при пациенти с ИТП, без връзка с производството на автоантигенен тромбопоетин, което води до неутрализиране на значението на тромбоцитите

В началото на 2000-те години два агониста на тромбопоетиновия рецептор (TPO-R), ромиплостим (Nplate; Amgen) и елтромбопаг (Revolade, Promacta; GlaxoSmithKline), бяха лицензирани за лечение на хроничен ITP. Съгласно препоръките на най -популярния международен консенсус, агонията на тромбопоетиновите рецептори е показана за рецидиви при спленектомирани пациенти с хроничен ИТП, резистентни към други видове терапия, анормални хипертонични разстройства

Елтромбопаг- първи орален нискомолекулен синтетичен непептиден агонист на тромбопоетиновия рецептор, регистриран в Bilorus. Лекарството има добра бионаличност в случай на перорално поглъщане с пикова концентрация в кръвната плазма след 2-6 години и за периода от 21-32 години. Механизъм на елтромбопаг полиагите в възможното производство на тромбоцити по начин на индуциране на пролиферация и диференциация на цистоцитни клетки по отношение на мегакариоцитната линия. Спечелете висок процент спори на човешката плазмена жлъчка (> 99%). Въз основа на естествения тромбопоетин, който се свързва с латералния домейн на тромбопоетиновия рецептор, елтромбопагът вибрира в трансмембранната област на рецептора и не се конкурира с ендогенните тромбопоетини. Лекарството за показания за спленектомирани пациенти с ИТП, неотстраними до инхибиране на ликвидация (например GCS, имуноглобулин). Препоръчителната начална доза елтромбопаг е 50 mg веднъж дневно. Веднага след като има ежедневно повишаване на нивото на тромбоцитите за 2-3 дни, дозата може да се увеличи. Когато се достигне дозата на тромбоцитите, дозата е виновна, но е оценена до най -ниското ниво с повишаване на нивото на тромбоцитите близо до 50'10 9 / L с минимални хеморагични прояви.

къс Огледай се основното клиентела дослиджен На смучене елтромбопаг при І Т.П

Клиничната ефикасност на елтромбопаг при хронична ИТП се оценява в 6-дневна ранна детска възраст, 6-месечна и 6-месечна ранна терапия на фаза III, пред-ранна терапия за възрастни, 3-дневно забавяне

Използвайки първата 6-степенна доза, беше определена оптималната ефективна доза елтромбопаг. Общо 118 пациенти с хроничен ITP buli бяха рандомизирани в групата на хотири: 30 mg, 50 mg, 75 mg елтромбопаг или плацебо бяха взети за 6 дни. Според критериите за включване в букетите за предварително лечение, появата на пациенти с ИТП за продължителност от 6 месеца и основното ниво на тромбоцитите е 30'10 9 / l. Анамнестично, пациентите не са приемали усъвършенствана терапия, включително спленектомия, или заболяването се повтаря в продължение на 3 месеца по време на предната терапия. Основният метод за елтромбопаг е, че нивото на тромбоцитите е по -голямо от 50'10 9 / l. В средата, на 43 -ия ден, броят на тромбоцитите при пациенти с доза елтромбопаг 50 и 75 mg / ден е бил 128'10 9 / L и 183'10 9 / L, очевидно в групата на плацебо - 16 ' 10 9 / Л. Цената на увеличаването на броя на тромбоцитите в групите на елтромбопагус беше придружена от значителни симптоми на бързо кървене. Еквивалентни були тромбопоетин в нормалните граници и в двете групи (54-57 ng / l) и бяха оставени без значение по време на терапията с елтромбопаг.

Получените данни послужиха за основа за планирането на 6-дневната фаза III на изпитанието, в която 114 пациенти бяха рандомизирани в съотношение 2: 1 в групата на терапия с елтромбопаг 50 mg / добавка или плацебо за викарийните условия. Значително повече пациенти от групата на елтромбопаг (n = 73) показват увеличение на тромбоцитите с повече от 50'10 9 / L на ден при пациенти от групата на плацебо (n = 37) (59% срещу 16%; p<0,0001). У 34 пациентов, получавших элтромбопаг, дозировка была увеличена до 75 мг/сут после 22-го дня лечения при отсутствии ответа на дозировку 50 мг/сут. Из них 10 пациентов (29%) на 43-й день достигли количества тромбоцитов более 50´10 9 /л. У пациентов, получавших элтромбопаг, риск кровотечения был ниже по сравнению с пациентами из группы плацебо (p=0,029) .

И при двете 6-годишни деца има съмнение за терапия с елтромбопагус, независимо от спленектомията в анамнезата, както и за съпътстващата терапия на ИТП и ниво на тромбоцити на 9/9 години. При пациентите, приети на терапия, броят на тромбоцитите се възстановява през първия период и достига максимума през втория период.

При подчинен сляп, рандомизиран, плацебо-контролиран 6-месечен пред-стадий III RAISE е оценена безопасността и ефективността на тривиалното елиминиране на тромбопагуса при пациенти с ITP. Общо 197 пациенти с насилници бяха рандомизирани в съотношение 2: 1 в лечебната група с елтромбопаг 50 mg / dobu (n = 135) или плацебо (n = 62). Приблизително 80% от пациентите в групите на плацебо и елтромбопаг са получили два метода на лечение, а повече от 50% от групата на кожата са приемали три или повече метода на лечение. В резултат на това пациентите, които са елиминирали елтромбопаг, Мали 8 пъти повече от броя на тромбоцитите в 50 и 400'10 9 / L при пациенти от групата<0,001). В группе плацебо количество тромбоцитов не превысило 30´10 9 /л. Среднее число тромбоцитов в группе элтромбопага повысилось до 36´10 9 /л после 1-й недели приема и оставалось на уровне 52-91´10 9 /л до окончания исследования. С 15-го дня приема препарата у пациентов в группе элтромбопага был менее выражен геморрагический синдром по сравнению с пациентами из группы плацебо (79 против 93%). В общей сложности 59% пациентов, получавших элтромбопаг, уменьшили или прекратили прием сопутствующих препаратов (в группе плацебо - 32%) (p=0,02).

По метода на многоцентровия тривиален протокол от тестове EXTEND беше направена оценка на най -съвременната безопасност и преносимост на елтромбопаг въз основа на данните от клиничните лабораторни тестове и честотата на страничните ефекти. Наличният анализ на 299 пациенти, които могат да приемат терапия с елтромбопаг, е тривиален до 3 години. Честотата на достигане на нивото на тромбоцитите е 50'10 9 / L и повече от средата на спленектомирани и неспленектомирани пациенти са 80 и 88% от общия брой. Ефектът на Дание в случай на предконструктивна стаза на елтромбопагус стана стабилен, но позволи на някои пациенти (69 от 100 бяха обезкуражени от предварителната терапия) да се опитат да намалят или намалят дозите от 65% от тези в по-голямата част . Честотата на симптомите на кървене, яка става 56%, когато е включена в периода преди лечението, намалява до 20% след 2 заболявания на лечението, и до 11% - след 3 случая на лечение.

Несравнимата доза REPEAT за оценка на честия прием на елтромбопаг були включва пациенти с предварително лекувана хронична ИТП и изходен брой тромбоцити 20-50'10 9 / L (n = 66). Пациентите са приемали 3 цикъла на елтромбопаг в доза 50 mg / ден в продължение на до 6 месеца с прекъсвания на терапията до 4 месеца. Помислете за терапията на нивото на тромбоцитите над 50'10 9 / l. Пациентите, които не са били допуснати до терапия в първия цикъл, се разболяват дълго време. До края на деня стойността на осъзнаването на закономерността е запазването на живота на детето, което се е случило през 1 -ви цикъл и също се е случило през 2 -ри и 3 -ти цикъл. Общо 80% от пациентите са приети в цикъл 1 и побойникът е допуснат до напреднало участие в предварителния прием, 87% от респондентите в първия цикъл също са приети в цикъл 2 или 3. Средният брой на тромбоцитите в цикъл 2 или 3 Средният брой на тромбоцитите в цикъл 2 или 3. Средният брой на тромбоцитите в цикъла от 70 дни е 9/9 елтромбопаг и през трите цикъла.

13 от 301 пациенти (4,5%) са имали тривиална ремисия (в средата на 50 години) без допълнителна терапия и ITP в периода преди приема, проведен от G. Cheng, 13 от 301 пациенти (4,5%) са били лекувани за получавате елтромбопаг.

Огледай семлад класическизначителни един до другефективенелтромбопаг

Приблизително 10% от пациентите, които са елиминирали елтромбопаг в предварително анализирана храна, но три пъти в съответствие с горната гранична норма на ALAT (в случай на група> 0,05%). В случай на много деца, нивата на ALAT се нормализират за един час, когато те получават елтромбопаг, например, без сделка. В миналото приемането на EXTEND в билирубин се е наричало непряка фракция, но не и индикатор за важна чернодробна функция.

В такъв ранг, в Дания, няма ключови доказателства, че елтромбопаг в препоръчителната доза може да доведе до серозна нелетлива чернодробна недостатъчност. Въпреки това, функционалните тестове за вина се провеждат редовно и при наличието на прогресивно подобряване на сироватните аминотрансферази, лекарството е виновно за разфасовки.

При пациенти преди RAISE при трима пациенти (2%), които са елиминирали елтромбопаг, се развиват тромбоемболични шушулки и се свързват с терапията. И при трите пациенти факторът на развитие на венозна тромбоза и броят на тромбоцитите в периода на тромботични събития е по -малък от 50'10 9 / l. При пациенти преди EXTEND 16 пациенти (5%) развиват 20 допълнителни тромбоемболични шушулки; glib венозна тромбоза (n = 9) и цереброваскуларна тромбоза (n = 5) boule назална дилатация. Всички 16 пациенти са имали един от факторите в риска от тромбоза, като артериална хипертония или затлъстяване. Честотата на тромбоемболични събития при пациенти, лекувани с елтромбопаг в периода преди ПРОДЪЛЖИТЕЛЕН период, е сходна в популацията от пациенти с ИТП.

В такъв ранг детските данове не позволяват развитието на висновок за развитието на тромбоемболичен ревматизъм в случай на застой на елтромбопагус. Въпреки това, при пациенти с рискови фактори за тромбоза, елтромбопагусът е виновен, че се пази от тромбопагус, с релационен контрол на броя на тромбоцитите и постигане на минимално ниво на тромбоцитите, достатъчно за хематопоетичен синдром.

Ê теоретично разбиране за възможността за коригиране на риска от свързване на ретикулинови влакна в кистозния мозък в присъствието на агонизиращи рецептори в тромбопоетина. През последните няколко дни на EXTEND бяха анализирани 147 клетки в кистозния мозък, от които повече от 100 пациенти бяха подложени на тривиална терапия с елтромбопаг. Не са разкрити свръх объркани признаци за развитието или прогреса на фиброзата.

visnovok

Според данните на децата, оценката на новите методи в лечението на пациенти с хронична ИТП, има само два метода, които са доведени до висока степен на ефективност: спленектомия на тромбоза и консервативно лечение на рецепторната агония. Рискът от оперативно участие, развитието на инфекцията, развитието на инфекцията обаче ще бъде заобиколен от съхранение на спленектомия. По този начин елтромбопаг е първият представител на агониста на тромбопоетиновите рецептори, регистрации в Република Беларус и препоръки за терапия на хронична ИТП при пациенти с липса на представа за ранната терапия, са индикация за новата ера на медицината.

Ръководителят на консервативното лечение с елтромбопаг - клиничната ефективност (до 80%) и високото без печене, включително през деня на имуносупресивни или малко доказателства за ранен живот В допълнение, поради важните положителни сили на новата стратегия за администриране на ITP е възможността за перорален прием веднъж дневно, поетапно подобрение или намаляване на дозата в случай на критична нужда, в наличието на определени предимства. Въпреки това, на огледа Високо vartіst danogo нови фармацевтични pіdhodu, provіdnі svіtovі ЕКСПЕРТ и farmakoekonomіchnimi mіrkuvan rekomenduyut іndivіdualny pіdhіd за тактиката на patsієntіv в ІTP на osnovі retelnoї otsіnki klіnіchnoї situatsії аз изисквам patsієnta, на urahuvannyam novіtnіh NAUKOVO danih аз rozglyadu vsіh Suchasnyj mozhlivostey lіkuvannya , включително рецепторна агония в тромбопоетин.

В zv'yazku на CIM hotіlosya б zvernuti fahіvtsіv uwagi, Scho в bіlshostі patsієntіv Scho vіdpovіdayut на terapіyu eltrombopagom, Брой trombotsitіv pochinaє zbіlshuvatisya pіslya Perche tizhnya terapії аз dosyagaє pіku на друг tizhnі, tobto даден strategіya не Да zasobom nadannya nevіdkladnoї взаимопомощ, в което ekstrenoї terapії. .. В същия час елтромбопаг може да закупи використи за индукционни ремонти по време на подготовката на пациенти с хронична ИТП в продължение на 2 дни преди планираното хирургично право.

Настоящата научна информация е представена, за да позволи приемането на изплакно решение за включване на иновативен Likarsky eltrombopag (Revolide) в националните стандарти за предотвратяване и подобряване на нови разработки

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Ченг Г.// Тер. Адв. Хематол. - 2012. - Т. 3 (3). - С.155-164.

2. Frederiksen H., Schmidt K... // Кръв. -1999. - Т.94. - С.909-913.

3. Родегиеро Ф., Стаси Р .., Гернсхаймер Т.и др. // Кръв. - 2008. - Том.113. - P.2386-2393.

4.Макмилън Р.// Семин. Хематол. - 2000. - Т. 37. - P.239-248.

5. Kuwana K., Kaburaki J., Ikeda Y.// J. Clin. Инвестирам. - 1998. - Т. 102. - P.1393-1402.

6. Кувана М., Оказаки Ю., Кабураки Дж.и др. // J. Immunol. - 2003. - Т. 168. - P.3675-3682.

7. McMillan R., Yelenosky R. J., Longmire R. L.Производство на антитромбоцитни антитела от далака и костния мозък при имунна тромбоцитопенична пурпура / Имуноаспекти на далака, изд. J.R.Battisto, J.W. Streinlein. - Амстердам: Северна Холандия Biomed. - 1976. - С.227-237.

8. Stoll D., Cines D.B., Aster R.H... и др. // Кръв. - 1985. - Т. 65. - P.584-588.

9. Макмилън Р., Уанг Л., Томер А.и др. // Кръв. - 2004. - Т. 103. - P.1364-1369.

10. Neylon A.J., Saunders P.W.G., Howard M.R.и др. // Бр. J. Haematol. - 2003. - Том.122. - С. 966-974.

11.Drachman J.G.// Кръв. - 2004. - Т. 103. - P.390-398.

12. Brighton T.A., Evans S., Castaldi P.A.и др. // Кръв. - 1996. - Т.88. - P.194-201.

13. Warner M.N., Moore J.C., Warkentin T.E.и др. // Бр. J. Haematol. - 1999. - Т. 104. - P.442-447.

14. McMillan R., Wang L., Tani P... // Дж. Томбос. Хемостас. - 2003. - Т. 1. - P.485-491.

15. Provan D., Stasi R., Newland A.C.и др. // Кръв. - 2010. - Т. 115 (2). - P.168-186.

16. Джордж J.N.// Разцепен. Clin. J. Med. - 2004. - Т. 71 (4). - P.277-278.

17.Cines D.B., Blanchette V.S.// Н. Енгл. J. Med. - 2002. - Т. 346. - С.995-1008.

18. Cheng Y., Wong R.S., Soo Y.O.и др. // Н. Енгл. J. Med. - 2003. - Т. 349. - С. 831-836.

19. Mazzucconi M.G., Fazi P., Bernasconi S.и др. // Кръв. - 2007. - Т. 109. - P.1401-1407.

20. George J.N., Raskob G.E., Vesely S.K. et al // Am. J. Hematol. - 2003. - Т. 74. - P.161-169.

21. Spahr J.E., Rodgers G.M.// Am. J. Hematol. - 2008. - Т. 83. - С.122-125.

22.Schwartz J., Leber M.D., Gillis S.и др. // Am. J. Hematol. - 2003. - Т.72. - С.94-98.

23.Kojouri K., Vesely S.K., Terrell D.R., George J.N... // Кръв. - 2004. - Т. 104. - P.2623-2634.

24. Хернá ndez F., Linares M., Colomina P.и др. // Бр. J. Haematol. - 1995. - Т. 90. - P.473-475.

25.Reiner A., ​​Gernsheimer T., Slichter S.J.// Кръв. - 1995. - Т. 85. - P.351-358.

26. Kappers-Klunne M.C., van't Veer M.B... // Бр. J. Haematol. - 2001. - Том.114. - С.121-125.

27. Малоазел Ф., Андрес Е., Цимер Дж.и др. // Am. J. Med. - 2004. - Т. 116. - С.590-594.

28. Kotb R., Pinganaud C., Trichet C.... и др. // Евро. J. Haematol. - 2005. - Т. 75. - С.60-64.

29. Боручов Д.М., Гуруранган С., Дрискол М.Ц., Бъсел Ж.Б.// Кръв. - 2007. - Т. 110. - P.3526-3531.

30. Godeau B., Porcher R., Fain O.// Кръв. - 2008. - Том.112. - С.999-1004.

31. Cooper N., Heddle N.M., Haas M.и др. // Бр. J. Haematol. - 2004. - Т. 124. - P.511-518.

32. Fianchi L., Rossi E., Murri R.// Ан. Хематол. - 2007. - Т.86. - P.225-226.

33. Carson K.R., Evens AM, Richey E.A.// Кръв. - 2009. - Том.113. - P.4834-4840.

34.Houwerzijl E.J., Blom N.R., van der Want J.J.и др. // Кръв. - 2004. - Т. 103. - P.500-506.

35. Номура С., Дан К., Хотта Т.и др. // Кръв. - 2002. - Т. 100. - С. 728-730.

36. Zhao Y.Q., Wang Q.Y., Zhai M... и др. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2004. - Т. 43. - С. 608-610.

37.Li J., Yang C., Xia Y.и др. // Кръв. - 2001. - Т. 98. - P.3241-3248.

38. Бассер Р. Л., О'Флахърти Е., Грийн М.// Кръв. - 2002. - Т.99. - P.2599-2602.

39. Wang B., Nichol J.L., Sullivan J.T.// Clin. Фармакол. Ther. - 2004. - Т. 76. - P.628-638.

40. Erickson-Miller C.L., DeLorme E., Tian S.S.// Exp. Хематол. - 2005. - Т. 33. - С.85-93.

41. Promacta (таблетки елтромбопаг): информация за предписване в САЩ. Наличен вhttp://us.gsk.com/products/assets/us_promacta.pdf

42. Bussel J.B., Cheng G., Saleh M.N.и др. // Н. Енгл. J. Med. - 2007. - Т. 357. - P.2237-2247.

43. Bussel J.B., Provan D., Shamsi T.и др. // Ланцетът. - 2009. - Т. 373. - P.641-648.

44. Cheng G., Saleh M., Marcher C.// Ланцетът. - 2011. - Т. 377. - P.393-402.

45.Saleh M., Bussel J., Cheng G.и др. // Кръв. - 2013. - Т. 121. - P.537-545.

46. Bussel J., Psaila B., Saleh M... и др. // Кръв. - 2008. - Том.112. - P.1176.

47. Ченг Г., Федериксен Х., Бакши К.и др. // Haematologica. - 2011. - Т. 96 (Доп. 2). - P.331.

48.Sarpatwari A., Bennett D., Logie J.W.и др. // Haematologica. - 2010. - Т. 95. - P.1167-1175.

49.Дъглас В., Талман М., Cripe L., Peterson L. C... // Am. J. Clin. Патол. -2002 г. - Т. 117. - С. 844-850.

Медицински новини. - 2014. - No3. - С. 11-14.

Увага!Статията е адресирана до likar-fakhivtsy. Преди ръцете на дадените статии или фрагменти в Интернет без хиперсила да гледат за първи път, авторските права са били нарушени

RCHRH (Републикански център за развитие на опазването на здравето на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г.

Идиопатична тромбоцитопенична пурпура (D69.3)

онкохематология

Главна информация

Кратко описание

препоръчително
експертна радост
RSE на REM "Републикански център
пазете здравето си "
Министерство на здравеопазването
и социалното развитие
Република Казахстан
vid "9" lipnya 2015 рок
Протокол No 6

Класификация

КЛАСИФИКАЦИЯ НА КЛИНИКАТА:

КласификацияАмериканско общество по хематология, 2013 .

Подол имунна тромбоцитопения:
· Предна диагностика (до 3 месеца);
Устойчив (3-12 месеца);
Хронична (12 месеца).
Поради имунна тромбоцитопения, привърженикът на IWG не е официално утвърден и не се препоръчва за регистрация и избор на тактика на лечение.
Устойчив ITP преди кортикостероидна терапия - поява на симптоми след 3 кортикостероидна терапия (преднизолон 0,5-2 mg / kg / dobu).
Огнеупорен ITP - видимостта на външния вид (тромбоцитите по -малки от 30x10 9 / l) по време на спленектомия.

диагностика

Превключване на основните и допълнителни диагностични записи:
Основната (обовязковая) диагностика на състоянието, която се извършва амбулаторно:
OAC (тромбоцитен подрахунок, ретикулоцити в намазка).

Допълнителна диагностика на ситуацията, която се извършва амбулаторно:
OAM;
· Коагулограма;


· Антиядрен фактор;
· Цианокобаламин, фолиева киселина;
Биохимичен анализ на кръвта (извънклетъчни кръвни клетки, албумин, извънклетъчен билирубин, директен билирубин, креатинин, сечовина, ALT, AST, глюкоза, LDH, С-реактивна клетка, локва фосфатаза);

· IPA върху маркера VIL;
· IPA за вирусни маркери;

· Антиядрен фактор;
· Цитологична доза на кистозния мозък;
ЕКГ;


· FGDS;
· Резервоар за засяване на Helicobacterpylori.

Минимална промяна на ситуацията, която трябва да се извърши, когато бъде насочена към планираната хоспитализация:
UAC (тромбоцитен подрахунок, ретикулоцити в намазка);
· Syrovatkovy zaliza, феритин;
· IPA за маркери на вирусен хепатит;
· IPA върху маркера VIL;
· IPA за маркери на вируси херпес - групи;
ЕКГ;
· Кръвна група и резус фактор;
Биохимичен анализ на кръвта (зален билирубин, албумин, загален билирубин, директен билирубин, креатинин, сечовина, ALT, AST, глюкоза, LDH, С-реактивен билок);
· Ултразвуково изследване на органи в червея и далака;
· Ултразвуково изследване на тазовите органи - за жени;
· Рентгенография на органите на гърдата.

Основната (обовязковая) диагностика на ситуацията, която се извършва на стационарна станция:
UAC (тромбоцити и ретикулоцити в намазка);
· Кръвна група и резус фактор;
· Директен тест на Coombs;
· Хаптоглобин;
Биохимичен анализ на кръвта (блок, албумин, ALT, AST, билирубин, лузен фосфатаза, креатинин, сечовина, сечовинова киселина, LDH, глюкоза, С - реактивен блок);
· Коагулограма;
OAM;
· IPA за маркери на вирусен хепатит (HbsAg);
· IPA за маркери на вирусен хепатит HCV;
· IPA на VIL маркери.

Допълнителна диагностика на ситуацията, която се извършва в стационарна болница:
· Миелограма;
· Биохимичен анализ: GGTP, електроенергия;
· Цитологично дозиране на биологичен материал;
Цианокобаламин, фолиева киселина
· IPA за антитромботични антитела;

· Имунограма;
· Gistologicheskie prelidzhennya биопсия (далак, лимфовузол, гребен на клубната кистка);
· Стандартна цитогенетична доза;
· Имунофенотипиране на клетки от периферна кръв;
Антифосфолипидни антитела;
· Антитека към естествена и денатурирана ДНК;
· Бактериологичен напредък на биологичен материал;
PLR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, херпес симплекс вирус, вирус на Епщайн-Бар, вирус на варицела / зостер);
· Ехокардиография;
Ултразвуково изследване на органи в черно празно (печинка, спленка, пидшлункова злоза, жовчен мичур, лимфни университети, нирки), при женски - малък таз;
· Рентгенография на органите на гърдата;
· Рентгенография на кисти и захарни петна;
· КТ на гръдния сегмент, черепния сегмент, главата, малкия таз;
· ЯМР на гръдния сегмент, напречния сегмент, главата, малкия таз;
· FGDS;
· Резервоар за засяване на Helicobacterpylori;
· УЗДГ судин;
· Бронхоскопия;
· Колоноскопия;
· Dobove монитори AT;
· Над мониторинг на EHC.

Влизат диагностики, които ще се извършват на етапа на медицинска помощ:
· Zbir skarg и история на болестта;
· Физическа регулация.

Диагностични критерии за диагностика:
Първичната имунна тромбоцитопения се диагностицира с намалени тромбоцити под 100 × 10 9 / l в случай на други причини за тромбоцитопения. ...

skargi на:
· Повишено кървене от лигавиците;
· Хеморагична видимост при вигляди петечии и екхимоси на шкири;
· Слабост;
· Blіdіst;
· Стомалуванизъм.

анамнеза: плъзна зверско уважение към:
· Носове, кървене от пепел;
· Менораги, метро състезания;
· Кръв в склерата;
· Кръв в мозъка;
· Хематурия;
· Кървене от чревния тракт (кърваво повръщане, мелена);
· Хеморагична видимост при viglyadi petechii и ekkhimosi in shkiri.

Физическа охрана [2 - 4 ]:
· Хеморагична вишипаня - петехи, екхимози;
· Blіdіst shkіrnykh криви;
· Задишка;
· Тахикардия.

Лаборатория Дослидженя:
· загален кръвен анализ:іmunna trombotsitopenіya harakterizuєtsya zmenshennyam kіlkostі trombotsitіv в periferichnoї krovіvplot да odinichnih при нормално АВО navіt pіdvischenomu rіvnі megakarіotsіtov.Morfologіcheskіe zmіni в тромбоцити: zbіlshennya їh rozmіrіv появи malozernіstih Blakytny klіtin, takozh їh пойкилоцитоза и zmenshennya Метод trombotsіtov.Anemіya форми на krovotech цифри;
· милограма:увеличаване на броя на мегакариоцитите, появата на малък брой тромбоцити в легнало положение, появата на подуване (признак на подуване) в кистозния мозък;
· коагулограма:хипокоагулацията не е характерна;
· Имунологично дослиждане:откриване на антитромбоцитни тромбоцитоасоциирани (TpA-IgG) антитромбоцити в кръвта.

инструментална дослигения :
· FGDS: Доказателства за кървене от джерела, признаци на езофагит, гастрит, булбит, дуоденит (повърхностни, катарални, ерозивни, зачервени).
· бронхоскопия:разкривайки кървене от джерела.

Показани за консултации на университетски факултети:
· Likar за рентгенова ендоваскуларна диагностика и ликуване - инсталиране на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
· Хепатолог - за диагностика и лечение на вирусен хепатит;
· Гинеколог - вагина, метро, ​​менора, консултации при предписани комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - синдром на Шкирни
· Инфекциозни заболявания - съмнение за вирусни инфекции;
· Кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, нарушен сърдечен ритъм и проводимост;
· Невропатолог ГОСТРЕ увредено мозъчно кръвообращение, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· Неврохирургично-гострен колапс на мозъчното кръвообращение, дислокационен синдром;
· Нефролог (ЕФЕРЕНТОЛОГ) - липса на ниркова;
· Онколог - дрема на твърда брадичка;
· Оториноларинголог - за диагностика и лечение на магнитни заболявания на параназалните синуси и средния въздух;
· Офталмолог - осквернено зору, запалено зоруване на очите и придатъците;
· Проктолог - анален трищина, парапроктит;
· Психиатър -психозия;
· Психолог - Депресия, анорексия и др .;
· Реаниматолог - лечение на важен сепсис, септичен шок, синдром на тежко легарно ухо при синдром на диференциация и терминална стагнация, инсталиране на централни венозни катетри.
· Ревматолог - синдром на Sweet;
· Торакална хирургия - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· Трансфузиолог - за избор на трансфузионни среди с положителен непряк антиглобулинов тест, неефективност на преливането, враждебна загуба на кръв;
· Уролог - инфекциозно и магнитно заболяване на сехидната система;
Phthyziatr - доза за туберкулоза;
· Хирургично-хирургично ускорение (инфекция, хеморагично);
· Хирургия с шамар и лице-инфекциозно запалващо заболяване на системата за зъбни процепи.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:
Диференциална диагноза при имунна тромбоцитопения предаване на други състояния на тромбоцитопения. Включва апластична анемия, пароксизмална нехемоглобинурия (болест на Markiafavi-Mikeli), космено-клетъчна левкемия, мегалобластна анемия, милодиспластичен синдром, синдром на TAR, тромботична тромбоцитопенична пурпура. Пароксизмална нична хемоглобинурия.За PNH, характерната хемосидеринурия, хемоглобинурия, ивниви билирибу, LDH, намаляване на обема на хаптоглобина. Кървенето рядко е податливо, типична хиперкоагулация (активиране на индуктори на агрегация). Когато APG е наличен, клонингът трябва да следва резултатите от IFT.
апластична анемияв кръвни намазки, тромбоцитопения се изолира често глибока до появата на единични кръвни плочи. Аспират на кистозния мозък с ядрени елементи. Общият процент се намалява вместо елементите на класната стая. В хистологичните препарати трепанобиоптат на клубни кисти аплазия на кистозния мозък със заместители на мастна тъкан, виключа ІТП. Zmіst zlіzo е нормално за аларми.
Миелодиспластични синдроми.За MDS има характерни признаци на диспоеза, излишък от бласти в кистозния мозък, хромозомни аберации и цитокинеза.
Космена левкемия.При дебюта на болестта може да се диагностицира панцитопения и хеморагичен синдром. Резултати от поточна цитометрия, имуностохастична, хистологична предварително диагностицирана цитометрична церебрална цитометрия ІТП.
TAR-синдром.Характеристиката на появата на взаимозаменяеми кисти, патологията на мегакариоцитите и тромбоцитите от тяхната хипоплазия и дисфункция, причинявайки им кървене. Децата със заболявания най -често страдат от вродени аномалии на органите (често сърдечни дефекти).
Мегалобластна анемия.Основният диагностичен метод е оценката на витамини В12 и фолиева киселина. Непреки признаци, характерни за мегалобластните анемии, са увеличаването на средния хемоглобин в еритроцитите, увеличаването на средния обем на еритроцитите, мегалобластният тип образуване на кръв за тези микрограми. Въз основа на ИТП с мегалобластни анемии, тромбоцитопенията не се влияе от хеморагичния синдром.
Тромботична тромбоцитопенична пурпура.За да станете податливи на проява на неврологични симптоми, множество кръвни съсиреци, синдром на бучки, често нарушения на черния дроб и далака.

Ликуване отвъд кордона

Вземете lykuvannya в Корея, Израил, Нимеччин, САЩ

Открийте консултацията по медитуризъм

lykuvannya

Cіlі lіkuvannya:
Достигане и намаляване на нивото на тромбоцитите, необходимо за подготовката на адекватна хемостаза.

тактика на пристрастяване:
Лечение без лекарства:
режим:обща защита, уникална травма.
диета:№ 15.

Медикаментозно лечение:
Vibir на терапията е виновен за преговори с пациента и vrahovuvati може да бъде включен оперативно, мога да победя избора на лекарства и обвързан със здравето на живота.

Likuvannya за първи път диагностика на ITP:
Likuvannya на пациенти за първи път диагностициран с ITP се извършва с тромбоцити по -малко от 30 × 10 9 / l.

Първата линия на терапия
Преди първата линия на терапия приемайте глюкокортикоиди, човешки анти-D имуноглобулин и вътрешна кръвна плазма на хора ( ниво на доказванед).

Глюкокортикостероиди. Назначаване на кортикостероиди за стандартно клинично лечение на пациенти с имунна тромбоцитопения.

Хирургично ликуване:

Спленектомия.Въз основа на педиатрични пациенти не се планира извършването на спленектомия по -рано от 12 месеца по време на поставянето на диагнозата, за по -възрастните пациенти, когато има продължаващо заболяване, се препоръчва терапия. ... Лапароскопската и лапаротомичната спленектомия обаче са еднакво ефективни, тъй като се актуализират в оперативния период повече, отколкото при лапароскопската спленектомия. (Ниво на доказателства В)

Препарати (като реч), които могат да стагнат в застой по време на лечението

Група лекарства при липса на АТС,

хоспитализация

Показани за хоспитализация:
Показано за спешна болница:
· Открити са имунна тромбоцитопения и / или наличие на хеморагичен синдром.

Показано за планирана хоспитализация:
· Извършване на спленектомия.

профилактика

Влизат профилактични средства:тъп.

информация

Джерела и литература

1. Протоколи за изпращане на експерта в името на RCHRH MHSD RK, 2015 г.
   1. Списък на победоносната литература: 1. Шотландска мрежа за междуколегиални насоки (SIGN). ЗНАК 50: наръчник за разработчици на насоки. Единбург: ЗНАК; 2014. (Публикация на ЗНАК № 50). ... Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Американското дружество по хематология 2011, основано на доказателства практическо ръководство за имунна тромбоцитопения Синди Нойнерт, Уенди Лим, Марк Кроутер, Алън Коен, Лорънс Солберг, младши и Марк А. Кроутър 2011; 16: 4198-4204 3. Хематология; Нов помощник. Прочетете вътрешната редакция на доктора на медицинските науки. Професори К.М. Абдулкадирова. Москва: Видавничество Ексмо; Санкт Петербург: Видавничество Сова, 2004; 414-422. 4. Mashhadi MA, Kaykhaei MA, Sepehri Z, Miri-Moghaddam E. Еднократният курс на високи дози дексаметазон е по-ефективен от конвенционалната преднизолонова терапия при лечението на първично нано диагностицирана имунна тромбоцитопения. Дару. 2012 28 август; 20 (1): 7.doi: 10.1186 / 2008-2231-20-7 5. Nakazaki K, Hosoi M, Hangaishi A, Ichikawa M, Nannya Y, Kurokawa M Сравнение между импулсна висока доза дексаметазон и ежедневна кортикостероидна терапия за възрастни първична имунна тромбоцитопения: ретроспективно проучване. Стажант Мед. 2012 г .; 51 (8): 859-63. Epub 2012, 15 април. 6. Van der Meer JW, van Beem RT, Robak T, Deptala A, Strengers PF Ефикасността и безопасността на нанофилтриран течен интравенозен имуноглобулинов продукт при пациенти с първичен имунодефицит и идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Vox Sang. Август 2011 г .; 101 (2): 138-46. doi: 10.1111 / j.1423-0410.2011.01476.x. Epub 2011, 29 март. 7. Robak T, Mainau C, Pyringer B, Chojnowski K, Warzocha K, Dmoszynska A, Straub J, Imbach P. Ефикасност и безопасност на нова интравенозна имуноглобулинова 10% формула (октагам® 10%) при пациенти с имунна тромбоцитопения. Хематология. 2010 г. 15 (5): 351-9. doi: 10.1179 / 102453310X12719010991867. 8. Montalvo J1, Velazquez D, Pantoja JP, Sierra M, López-Karpovitch X, Herrera MF. Лапароскопска спленектомия за първична имунна тромбоцитопения: клиничен резултат и прогностични фактори. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 юли; 24 (7): 466-70. doi: 10.1089 / обиколка.2013.0267. Epub 2014, юни 6. 9. Moulis G1, Lapeyre-Mestre M, Mahévas M, Montastruc JL, Sailler L. Необходимост от подобрена степен на ваксинация при пациенти с първична имунна тромбоцитопения, изложени на ритуксимаб или спленектомия. Национално проучване, основано на населението във Франция. Am J Hematol, 2015 г., април; 90 (4): 301-5. doi: 10.1002 / ajh.23930. Epub 2015 март 2. 10. Carpenedo M, Cantoni S, Coccini V, Fedele M, Morra E, Pogliani EM. Възможност за преустановяване на ромиплостим при възрастни пациенти, отговарящи на агонисти на тромбопоетин-рецептор с първична имунна тромбоцитопения: ретроспективен доклад в клиничната практика в реалния живот. Хематол Реп. 2015 г. 24 февруари; 7 (1): 5673.doi: 10.4081 / hr.2015.5673. eCollection 2015.11 Mahévas M1, Fain O, Ebbo M, Roudot-Thoraval F, Limal N, Khellaf M, Schleinitz N, Bierling P, Languille L, Godeau B, Michel M. Временната употреба на агонисти на тромбопоетиновите рецептори предизвиква продължителна ремисия при хронична имунна тромбоцитопения при възрастни. Резултати от френско наблюдателно изследване. Br J Haematol. 2014 юни; 165 (6): 865-9. doi: 10.1111 / bjh.12888. Epub 2014 12 април 12. Decroocq J1, Marcellin L, Le Ray C, Willems L. Спасителна терапия с ромиплостим за рефрактерна първична имунна тромбоцитопения по време на бременност. Obstet Gynecol. Август 2014 г .; 124 (2 Pt 2 Suppl 1): 481-3. doi: 10.1097 / AOG.0000000000000371 13. Песен Т.Б. и др. // Fetal Diagn Ther. 1999. Т. 14 (4) стр. 216-219.

информация

Списък на производствата в протокола от ценностите на качествените почит:

1) Кемайкина Вадим Матвийович - кандидат на медицинските науки, АТ „Национален научен център по онкология и трансплантология“, ръководител онкохематология и кистозна трансплантация на мозък.
2) Клодзински Антон Анатолийович - кандидат на медицинските науки, АТ „Национален научен център по онкология и трансплантология“, хематолог в областта на онкохематологията и трансплантацията на кистозния мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор на АТ "Казахски медицински университет за непрекъснато образование", ръководещ хода на хематологията.
4) Gabbasova Sauli Telembaevna - Републиканско държавно предприятие на REM "Казахстански предшестващ науката институт по онкология и радиология" в зависимост от определението за хемобластози.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE в РГП "Казахстански предшестващ науката институт по онкология и радиология" е водещият научен специалист по диагностика на хемобластоза.
6) TABARI Адлет Берикболович - началник на катедрата по иновационен мениджмънт на RSE по REM „Licarnia към Медицинския център на Службата вдясно на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог.
7) Рапилбекова Гулмира Курбановна, доктор на медицинските науки. АТ "Национален научен център по майчинство и детство" - началник на акушерските отделения №1.

Поръчка за наличие на конфликт на интереси:Відсутнє.

рецензент:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Научния и праславянски институт за детска онкология, хематология и трансплантология, Р.М. Горбачово, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология на Държавната бюджетна образователна фондация на Първия Санкт Петербургски държавен медицински университет. I.P. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнар Аяпбекизи - доктор на медицинските науки, професор, АТ "Национален научен медицински център", керивник виддилу.
3) Пивоварова Ирина Алексиевна - лекар по медицина, магистър по бизнес администрация, главен аспирант хематолог на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Оставете умовете да погледнат протокола:преразглеждане на протокола по 3 начина и / или с появата на нови методи за диагностика и / аликуване с по-високо ниво на доказателство.

Прикачени файлове

Увага!

• Занимавайте се със самообслужване, можете да създадете нездравословен шкоди вашето здраве.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните добавки „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болест: асистент на терапевта“, не мога и нямам вина, че съм я заменил с консултация. Obov'yazkovo zvertata към лечебното заведение за проява на някои заболявания или симптоми.
• Vibir на lykarsky zasobіv и ihkh dozuvannya, е виновен за преговори с фахивците. Тилки ликар може да обозначава нуждите на нечестивите и третата доза до желанието да се разболеят и да станат организъм на болните.
• Сайт на MedElement и мобилни добавки "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болест: асистент на терапевта" е с информация и информационни ресурси. Информацията, разпространена на този сайт, не е виновна за vikoristovuvatisya за самостоятелно промяна на знака на ликар.
• Редакционната колегия на MedElement не носи никакви доказателства дали е здравословна или материална, защото е победила в резултат на този сайт.